임상에서 복잡한 의사결정: 실천적 지혜를 키우는 데 핵심적 내적 외적 영향(Med Educ, 2019)

임상에서 복잡한 의사결정: 실천적 지혜를 키우는 데 핵심적 내적 외적 영향(Med Educ, 2019)

Complex decision making in medical training: key internal and external influences in developing practical wisdom

Paul Paes,1,2 David Leat3 & Jane Stewart1

도입

INTRODUCTION

복잡한 임상 의사결정에는 지식과 지성이 있어야 적절한 결정이 무엇인지 이해할 수 있다. '일반적으로 옳은 일'과 '이 특정한 경우에 가장 좋은 일' 사이의 결정을 위해서는 실천적 지혜가 필요하다. 실천적 지혜(처음 아리스토텔레스가 '프론시스'로 간주하고 카1에 의해 상세히 기술됨)는 서로 다른 상황에서 무엇을 해야 하는지에 대한 심의, 반성, 판단을 통합한 윤리적 추론의 형태에 주어지는 용어다.

Complex clinical decision making requires knowledge and intellect to understand what an appropriate decision would be. Practical wisdom adds to decide between ‘the right thing to do generally’ and ‘the best thing to do in this specific case’. Practical wisdom (first considered by Aristotle as ‘phronesis’ and elaborated on by Carr1) is the term given to a form of ethical reasoning that incorporates deliberation, reflection and judgement of what to do in different situations.

의사로서의 가치와 도덕적 나침반에 의해 mediate되는 의사는, 문제를 프레임화하고, 상황을 평가하고, 맥락적으로 민감한 타당한 결정을 할 수 있어야 한다.3

Mediated by the doctor’s values and moral compass, the clinician must be able to frame problems, assess situations and make sound decisions that are contextually sensitive.3

EBM을 향한 drive는 [암묵적 지식, 임상 경험 및 전문적인 판단의 역할을 강조하는 의사 결정에 대한 보다 직관적인 접근]과 상충되는 것으로 보일 수 있다.4

The drive towards evidence-based medicine may appear to be at odds with a more intuitive approach to decision making, stressing the role of tacit knowledge, clinical experience and professional judgement.4

이러한 disjunct는 공식적인 훈련과 일상적인 시스템에 대한 상당한 투자와 개발에도 불구하고 환자 안전이 명확하게 개선되지 않은 이유를 부분적으로 설명할 수 있다5

This disjunct may partly explain why, despite considerable investment in and development of formal training and routine systems, there has been no clear improvement in patient safety5

여러 연구에서 개인의 의사 결정의 많은 측면에서 약점을 밝혀냈다. 더 적지만 더 강도 높은 시간, 로테이션 단축,  역량에 기반한 학습, 훈련 내 독립성 감소는 의사결정 기술 개발에 더 큰 영향을 미칠 수 있다.

investigations have identified weaknesses in many aspects of an individual’s decision making. Fewer but more intense hours,5 shorter rotations,7 competency- based learning8 and less independence within training9 may further impact upon the development of decision-making skills.

의사들은 복잡한 임상 상황을 관리하기 위해 어떻게 실용적인 지혜를 개발하는가?

how doctors approach and develop practical wisdom, to manage complex clinical situations.

방법

METHODS

이 연구의 인식론적 틀은 해석주의적 패러다임 내의 사회적 구성주의였다. 조사적인 의사결정은 그 과정의 암묵적이고 다면적인 성격 때문에 어렵다. 이는 대규모의 실천요강 탐색을 시도하기 전에 작은 실천요강을 분석한 후 보다 넓은 실천요강에 대한 핵심 이슈를 이해하기 위해 분석을 개시함으로써 더 잘 고려된다.11 이 원칙은 탐구 전 특정 상황에서 개별 의사의 실천요강에 초점을 맞추어 연구의 설계에 적용되었다.더 큰 결과를 가져오게 될 겁니다 이 방법론은 이 분야에서 독창적이며, 주제에 관여하기 위한 구체적인 실천에 사람들의 마음을 집중시키기 위해 고안되었다.

The epistemological frame for this study was social constructivism within an interpretivist paradigm. Investigating decision making is challenging because of the tacit and multifaceted nature of the process. This is better considered by analysing a small piece of practice than attempting a large-scale exploration of practice, before then opening up the analysis to understand core issues about wider practice.11 This principle was applied in the design of the study by focusing on the practice of an individual doctor in specific circumstances before exploring the wider consequences. This methodology was original in this area and was designed to focus people’s minds on a specific piece of practice to engage with the topic.

인터뷰는 디지털로 기록되고 기록되었다. 분석은 Charmaz의 접근에 기초한 데이터 수집과 얽힌 반복적인 방식으로 이루어지는 구성주의 기반 이론 접근법과 일관되었다.12 공개 코딩은 라인별로 수행되었고, 카테고리가 무엇을 나타내고 무엇을 포함하고 있는지를 메모하여 카테고리 개발에 집중하였다. 저자의 회의(PP, DL, JS)는 아이디어를 공유하고, 성적표와 새로운 아이디어를 보고, '맹점'을 확인함으로써 품질 보증을 제공했다. 또한 주 수사관(PP)이 의학적 교육에 매우 관여하였기 때문에, 데이터에 대한 관여를 통해 이론화가 개발되었는지 확인하는 것도 중요했다. 이론적 충분성에 도달할 때까지 데이터 수집 및 분석은 계속되었다.13 12명의 의사가 인터뷰했다.

• Interviews were digitally recorded and transcribed. 

• Analysis was consistent with a constructivist grounded theory approach, taking place in an iterative way, intertwined with data collection based on the approach of Charmaz.12 

• Open coding was carried out line by line and focused on developing categories, with memos of what the categories represented and contained. 

• Meetings of the authors (PP, DL and JS) provided quality assurance by sharing ideas, looking at transcripts and emerging ideas, and checking for any ‘blind spots’. 

• It was also important to make sure theorising was developed through engagement with the data, because the main investigator (PP) was very involved in medical education. 

• Data collection and analysis continued until theoretical sufficiency was reached.13 

• Twelve doctors were interviewed:

결과

RESULTS

'실용적 지혜'의 개발을 형성하는 요소들을 하나의 모델로 개념화하였다(그림 1): 수련자의 특징('내적 영향')은 수련자가 일하는 문화와 학습환경('외적 영향')에 영향을 받았으며, 궁극적으로는 '경험 쌓기'를 통해 발전하였다.

The factors shaping the development of ‘practical wisdom’ were conceptualised diagrammatically into a model (Fig. 1): features of the trainees (‘internal influences’) were impacted upon by the culture and learning environment in which the trainees worked (‘external influences’) and developed through ‘gaining experience’.

내적 영향

Internal influences

(i) 책임지기

(ii) 회복탄력성과 자존감

(iii) 의사 결정 

(iv) 레토릭 

(v) 공간 만들기 

(vi) 고차원적 사고, 

(vii) 메타 인식 

(viii) 포스트스크립트(그림 1).

(i) taking responsibility; 

(ii) resilience and self-esteem; 

(iii) making decisions; 

(iv) rhetoric; 

(v) creating space; 

(vi) higher thinking; 

(vii) meta- awareness; and 

(viii) post-script (Fig. 1).

• 수련자는 학습기회를 만들거나 활용함으로써 학습에 대한 책임을 지는 데 관여할 필요가 있었다. 이것은 연습생들에게 자신의 개인적인 훈련 의제agenda가 자신의 직책에 어떻게 들어맞을 것인지에 대해 단호하고 명확해야 했다. 

• 경험에 대한 긍정적인 접근법을 채택한다는 것은 불확실성을 용인하고 인내할 필요가 있다는 것을 의미했고, 긍정적이고 부정적인 경험으로부터 배울 때 자존감을 유지할 수 있는 능력이 필요했다(회복과 자존감) . 

• 그들은 또한 현실적이든 투사적이든 결정을 내릴 상황에 처할 필요가 있었다. 

• 그들이 그들의 사고 과정을 설명하고, 합리화하며, 정당화시킬 수 있는 올바른 언어(레토릭)를 발견했을 때, 그들은 감독자들로부터 더 나은 반응을 받았다.

The trainee needed to be involved in taking responsibility for their learning by creating or taking advantage of learning opportunities. This required trainees to be assertive and have clarity in terms of their personal training agenda and how it would fit within their post. To adopt a positive approach to an experience meant they needed to tolerate uncertainty and persevere, necessitating an ability to maintain self-esteem when learning from both positive and negative experiences (resilience and self- esteem). They also needed to put themselves in situations where they would be making decisions, either real or projected. When they found the right language (rhetoric) to explain, rationalise and justify their thought processes they received a better response from supervisors.

• 종종 단지 몇 분이라도, 시간이 필요했고, 더 명확한 생각이나 숙고를 위한 공간을 만들고 압력을 줄이는 것을 포함했다. 

• 이것은 그들이 더 정교하거나 더 높은 수준의 인식을 사용하고 더 복잡한 결정을 할 수 있게 해주었다(고차원적 사고). 

• 자신의 가치와 의사결정이 다른 사람들에게 미치는 영향을 인식함으로써 환자 중심의 의사결정을 위한 더 큰 기회를 얻을 수 있었다(메타인지). 

• 동료, 노인, 환자, 가족과 어려운 사례를 통해 이야기를 나누는 것은 폐쇄에 도달하고 계속 나아가는 데 도움이 되었다(post-script).

Time, often just minutes, involved creating space for clearer thinking or deliberation and reduced pressure. This allowed them to use more sophisticated or higher levels of cognition (higher thinking) and make more complex decisions. Being aware of their own values and the impact their decision making had on others, allowed for greater opportunity for patient-centred decision making (meta-awareness). Talking through difficult cases with peers, seniors, patients and families helped reach closure and move on (post-script).

내부적인 영향은 각각의 학습 만남에서 자신에 대한 신념을 형성했고, 또한 그러한 사건을 긍정적이든 부정적이든 간에 어떻게 프레임할지도 형성했다. 놀랄 것도 없이, 경험은 의사마다 서로 다른 영향을 끼쳤다.

The internal influences shaped the trainees’ beliefs about themselves within each learning encounter and how they framed those events either positively or negatively. Unsurprisingly, experiences had different impacts for individual doctors.

외부 영향

External influences

(i) 감독 

(ii) 학습 환경, 

(iii) 통제된 자유 

(iv) 임상 대화 

(v) 피드백 

(vi) 역할 모델(그림 1).

(i) supervision; 

(ii) learning environment; 

(iii) controlled freedom; 

(iv) clinical conversations; 

(v) feedback; and 

(vi) role models (Fig.1).

• 감독관은 시기적절하고 격려할 때 trainee를 성장시켰고, 조우encounter에 가치를 더했다. 

• 팀 리더는 팀이 목적을 잃지 않고 학습 환경 내에서 토론, 질문 및 토론을 할 수 있도록 충분한 자신감을 갖춰야 했고, 훈련에 헌신할 필요가 있었다. 

• 팀원들은 의사 결정 과정에 참여하기 위해 안전함을 느낄 필요가 있었다. 감독관들의 참여 부족은 훈련생들에게 부정적인 반응을 보이는 어떤 위협도 막아줬지만, 또한 발전의 기회도 막버렸다. 

• 연습생에 대한 자유 조절은 trainer가 환자 요구와 그들 자신의 압력으로 개별 연습생들의 필요를 균형 있게 조정한다는 것을 의미했다. 처음에, trainer는 'hands on'해야 했지만, 계속 그렇게 하면 trainee 발달을 막을 수도 있었다

Supervision, when timely and encouraging, stretched the trainee and added value to the encounter. Team leaders needed to have enough self- confidence and commitment to training to allow debate, questioning and discussion within the learning environment without the teams losing purpose. Team members needed to feel safe to take part in the decision-making process. A lack of engagement by supervisors stopped any threat to trainees of a negative response, but also stopped the opportunities for development. Controlled freedom for the trainee meant the trainer balanced the needs of the individual trainee with patient needs and their own pressures. Initially, the trainer needed to be ‘hands on’, but to remain so stifled trainee development.

• 사례 토론과 같은 임상적 대화는 의사결정의 뒤에 있는 생각을 명확히 하고 토론하는 장을 제공했다. 

• 종합평가는 형성평가와 대조적으로 발달적 이득을 거의 나타내지 않았다. 그러나 형성적 피드백은 [피드백이 구체적이고 긍정적이며 stretching하지 않은 경우] 학습에 지나치게 informal할 수 있다. 

• 피드백 외에도, 역할 모델은 연습생들이 자신과 연관될 수 있고 닮기를 열망하는 트레이너를 식별함에 따라 강력한 영향을 미쳤다.

Clinical conversations such as case discussion provided a forum to articulate and discuss thinking behind decisions. Summative assessment presented little developmental benefit, by contrast with formative assessment processes. The formative feedback, however, could be too informal to learn from unless the feedback was specific, affirmative and stretching. In addition to feedback, role models had a powerful influence as trainees identified trainers they could relate to and aspire to be like.

외부적인 영향은 연습생들이 마주치는 learning encounter를 shape했다. learning encounter가 긍정적일지 부정적일지에는 큰 차이가 있었다. 여기에는 주로 trainee가 상호작용하는 능력, 임상환경으로부터 배워내는 능력에 달려 있었으며, 외부적 임상 학습 환경의 교육적 풍토와도 관련되어 있었다. 따라서 연습생들이 얼마나 성공적으로 progress하는가를 결정하는 것은 마주친 외부 환경과 내부 영향의 조합이었다.

The external influences shaped the learning encounters that the trainees faced. There was significant variation in whether these were positive or negative experiences, depending on the ability of the doctor to interact with and get the most out of the clinical setting they found themselves in, combined with the educational climate of the external clinical learning environment. It was therefore the combination of the external environment encountered and the internal influences that determined how successful trainees were at progressing.

'경험 쌓기'

‘Gaining experience’

(i) 일상적인 의사 결정 

(ii) 사례를 장기간 추적하는 것. 

(iii) 복잡한 의사 결정 

(iv) 의사결정에 대한 교육 

(v) 결정적(또는 대표적) 사례 

(vi) 이전 경험의 재활성화 

(vii) 프로토콜로부터의 이탈(그림 1).

(i) routine decision making; 

(ii) following cases through; 

(iii) complex decision making; 

(iv) teaching about decision making; 

(v) critical (or seminal) cases; 

(vi) reactivating prior experiences; and 

(vii) deviating from protocols (Fig. 1).

이 과정은 대부분 시간 연속체를 따랐다. 

• 다양한 사례를 많이 경험함으로서 일상적인 의사결정을 내리는 것. 이 때 명확한straightforward한 결정을 내려볼 기회가 있으며, 패턴을 인식하고, 즉각적 피드백을 받을 수 있다. 

• 의사결정의 영향을 확인하기 위해 장기간에 걸쳐 더 복잡한 환자를 지속적으로 관리할 수 있는 사례 추적. 

• 복잡한 의사 결정의 일부가 되는 것. 진짜 결정을 내리든, 결정을 내리도록 기대anticipated받든, 안전하게 서포트되는 방식으로 더 어려운 의사 결정을 수행하는 것

• 의사결정에 대해 연습생들에게 가르치는 것. 자신의 의사결정을 인식하고 설명해야 한다.

This process largely followed a time continuum: 

• routine decision making by seeing a large volume of varied cases, with the opportunity to make straightforward decisions, recognise patterns and get immediate feedback; 

• following cases through, which ensured continuity in managing more complicated patients over a longer period to see the impact of decisions; 

• being part of complex decision making and taking on more challenging decision making (real or anticipated) in a safe supported way; and 

• teaching about decision making, where one needs to recognise and explain one’s decision- making rationales to trainees.

실용적인 지혜를 위한 다른 foundation은 훈련 연속체의 일부가 아니었다. 

• 결정적(대표적) 사례들은 그들의 기억에 새겨졌고 그들의 미래 반응과 결정을 형성했다. 중요한 것은, 많은 사례들을 접함으로써 얻은 사례 간의 유사성 또는 차이를 인식함으로써 이전의 경험을 재기동reactivate하는 것이었다. 

• 프로토콜에서 벗어난 경우, trainee들은 기존에 사용하던 자명했던 관리 계획을 그대로 실행할 수 없었으며, 특정한 환자 상황을 고려해야 했다. 이 때 의사결정을 안전하게 하기 위해서는, 정보를 공유하여 의사결정을 하고, 위험을 저울질하고, 결정에 편안해야 한다는 것을 의미했다.

Other foundations for practical wisdom were not part of a training continuum: critical (or seminal) cases were etched on their memories and shaped their future responses and decisions. A crucial element was reactivating prior experiences by recognising similarity or differences across cases, gained through encountering many cases. By deviating from protocols, trainees were challenged and prevented from implementing obvious management plans, having to take into account specific patient circumstances. For them to do so safely, meant sharing information to inform decision making, weighing up risks and being comfortable with the decision.

핵심 인에이블러

Key enablers

개인이 경험을 쌓을 때 내부 및 외부 영향을 완화한 두 가지 요소:

Two elements moderated the internal and external influences as individuals gained experience:

1 자기효능감: 특정 상황에서 성공할 수 있는 능력에 대한 개인의 신념.

1 Self-efficacy: an individual’s belief in their ability to succeed in a particular situation.

2 관계적 주체성: 타인과의 관계를 구축하여 타인으로부터 도움을 줄 뿐 아니라 도움을 받을 수 있는 능력(그림 1).

2 Relational agency: the ability to build relationships with others to gain from them as well as helping them (Fig. 1).

더 큰 자기효능감을 가진 훈련생 의사들은 외부 임상 학습 환경(구조)을 이용하여 다른 의사들과의 관계적 주체성을 통해 그들의 성장을 가속화할 수 있었다. 

• 일부 의사들은 주요 관계를 형성하고, 관계로부터 기회를 인식하고, 그것을 이용할 수 있었다. 

• 또 어떤 이들은 이러한 상황을 '위협적'으로 인식하고 회피했다. 

그러므로 자기 효율성과 관계적 주체성은 개인이 이용 가능한 기회를 최대한 활용하는 데 크게 책임이 있었다.

Trainee doctors who possessed greater self-efficacy were able to accelerate their progress by taking advantage of the external clinical learning environment (structure), through their relational agency with others. Some doctors were able to form key relationships, recognise the opportunities they presented and take advantage of them. Others avoided these situations because they were perceived as ‘threatening’. Self-efficacy and relational agency were therefore largely responsible for individuals getting the most from the opportunities available.

자기효능감이 높고 관계적 주체성이 높은 수련생 의사가 긍정적인 임상학습 환경을 접하게 되자 학습이 가속되는 듯 했다. '위협'을 인식하는 사람들에게 임상감독관은 tone을 설정하고, 토론을 장려하며, 수습 의사의 결정 뒤에 숨겨진 사고 과정에 대해 이해하는 것이 중요했다. 의사들은 새로운 사람들이 참여하도록 장려되고, 실수를 저지를 수 있고, 다른 사람들에게 질문할 수 있을 때 학습적 구조를 깨닫게 되었다. 반대로 감독관들이 [논쟁을 방해하고, 자신의 생각을 설명하지 않고, 모든 결정을 내려서] 토론과 개발을 억누르는 환경도 있었다.

When a trainee doctor with high self-efficacy and relational agency encountered a positive clinical learning environment, learning appeared to accelerate. For those who perceived ‘threat’, clinical supervisors were important in setting the tone, encouraging discussion and seeking an understanding of the thought processes behind a trainee doctor’s decisions. The doctors found learning structures where newcomers were encouraged to participate, could risk mistakes and question others. There were also environments that stifled discussion and development because supervisors discouraged debate, did not explain their thinking or made all the decisions.

더 큰 자기효능감과 관계적 주체성을 가진 의사들은 '경험의 획득'을 가속화하여 자기자신과 학습 환경 모두에서 더 많은 것을 추출했다. 내부 또는 외부적 영향력이 강하거나 이상적으로 둘 다 있으면 진보를 가속화한다. 반대로, 부정적인 영향은 발달을 늦추거나 반대로 할 수 있다.

Those doctors with greater self-efficacy and relational agency accelerated their ‘gaining of experience’, extracting more from both themselves and their learning environment. Having strong internal or external influences, or ideally both, accelerates progress. Conversely, negative influences could slow down development or reverse it.

고찰

DISCUSSION

본 연구의 독창성은 다음을 기반으로 한다.

The originality of the study is based on:

1 이 방법론은 주제를 탐구하고 실천 내에서 종종 암묵적이거나 암묵적인 것을 드러내는데 사용된다. 여기서는 수습 의사들의 평가와 사례의 논의를 이용한 의사결정 과정에 모델을 사용했고, 스텦의 발달에서 모델을 이용하여, 그들 자신의 사고를 자극하는 데 유용할 수 있다.

1 The methodology used to explore the subject and making overt what is often tacit or implicit within practice. This may be useful in the assessment of trainee doctors and their decision-making processes using discussion of cases, and in the development of staff members, using the model to stimulate their own thinking.

이 네러티브적 접근법은 경험으로부터 현실을 구성하는 수단으로서의 패러다임적 인식paradigmatic cognition과 대조된다;16 두 가지 학습 방식이 중요하며 전문가들은 둘을 연결할 수 있어야 한다.

This narrative approach contrasts with paradigmatic cognition as a means of constructing reality from experience;16 both modes of learning are important and professionals need to be able to connect the two.

자기효능감과 관계적 주체성은 개인이 자신에게 주어진 자원을 사용하고 환경을 최대한 활용할 수 있도록 지원하는 dynamic enabler이다. 

• 낮은 자기효능감은, in practice에서 이뤄지는 학습의 성격을 고려할 때, 상황의 회피로 이어질 수 있고 따라서 개발 기회에 영향을 미칠 수 있기 때문에 문제가 있다.17 자기효능감이 낮은 사람들은 어려움에 직면하면 쉽게 노력이 무의미하다고 생각한다. 

• 자기효능감이 높은 사람들은 장애를 극복할 수 있고, 역경에 탄력적으로 남아 있으며, 대개는 자기 조절적학습자로서, 목표를 향해 자신의 행동을 감시, 지시, 조절함하는 방식으로 학습과 행동을 통제한다.20 

Self-efficacy and relational agency are considered to be dynamic enablers through which individuals use their own resources and are supported to get the most out of their environment. 

• Given the nature of learning in practice, low self-efficacy is problematic as it can lead to avoidance of situations and therefore impact upon development opportunities.17 People with self-efficacy are easily convinced of the futility of effort in the face of difficulties. 

• Those with a sense of high self-efficacy view impediments as surmountable, remaining resilient to adversity,18 and are usually self-regulated learners19 taking control of their own learning and behaviours through monitoring, directing and regulating action towards their goals.20 

그 영향을 고려할 때, 자기효능감이 성과와 강하게 관련되어 있다는 것은 의심의 여지가 없다.21 그러나 그것은 고정된 것이 아니며, 시간이 지남에 따라, 또는 개입으로 개선될 수 있다.17

Given its impact, it is unsurprising that self-efficacy is strongly related to performance.21 However, it is not fixed and can be improved over time or with interventions.17

자기효능감이 높아지면 자신의 의지에 따라 더 많이 행동하고 더 많은 것을 성취할 수 있다면, 관계적 주체성은 자신의 환경 내에서 행동할 수 있는 능력에 관한 것이다. 이처럼 훈련생과 훈련 환경 사이의 locus of power는 중요하다.

Although a higher sense of self-efficacy enables someone to act more on their own will and achieve more, relational agency is about the capacity of a person to act within his or her environment. As such, the locus of power between the trainee and training environment is an important one. 

관계적 주체성은 '실무상의 문제를 해석하고, 그러한 해석에 대응하기 위해 자신의 생각과 행동을 다른 사람의 생각과 행동을 일치시킬 수 있는 능력'이다.22 관계적 주체성이란, 다른 사람과의 engagement를 통한 역동적 상호작용으로서, 새로운 관점을 발견하고, 그러한 관점을 자신의 실천에 통합하는 것이다.

Relational agency is ‘the capacity to align one’s thought and actions with those of others in order to interpret problems of practice and to respond to those interpretations’.22 It is a dynamic interaction between engagement with others to discover new perspectives and integrating those perspectives into one’s practice.23

훈련생들은 새로운 환경을 자주 경험한다. 새로운 장소의 일상적인 요소에 익숙해지게 되면 다른 기술의 발전을 늦출 수 있다(그 물건은 어디에 보관하는가?). New placement를 시작하는 것이 중요함을 활용하여, 임상훈련에서 이러한 '비판적으로 강렬한 학습 기간'을 관리하는 데 도움이 될 수 있다.24

Trainees experience new environments frequently. Getting used to the more mundane elements of new placements (where do they keep ...?) might slow down the development of other skills. Recognising the significance of starting new placements can help training settings manage these ‘critically intense learning periods’.24

수습 의사는 복수의 실천공동체 또는 'landscapes of practice'에 속하기 때문에, 임상팀은 신입자를 환영하고 지원하는 환경을 조성해야 한다. 멘토링이나 induction는 팀의 새로운 구성원의 학습 곡선을 줄일 수 있다.26 특정 문제 및 개별 환자에 대한 동기, 가치 및 범주(전문 언어)를 드러낼 수 있는 충분한 깊이의 전문가 간의 토론 기회가 필요하다. 이러한 기회를 통해서 의사들이 관련 정보를 교정하고 특정한 시나리오에서 가장 중요한 것의 균형을 맞출 수 있게 한다.

As trainee doctors are part of multiple communities of practice or ‘landscapes of practice’,25 clinical teams must create an environment that welcomes and supports newcomers. Mentoring or induction can lessen the learning curve of new members of a team.26 Opportunities for discussions between professionals of sufficient depth to reveal motives, values and categories (professional language) regarding particular issues and individual patients27 enable doctors to calibrate relevant information and balance what matters most in particular scenarios.

보다 일상적인 의사결정은 물론 어려운 케이스에 대해서도 논의를 가능하게 하는 정기적인 임상 대화의 중요성이 강조되었다. 수습 의사들의 경우 이러한 대화는 판단을 받는다는 두려움, 신뢰도를 떨어뜨릴 것이라는 두려움, 자신이 능력없어 보일 것이라는 두려움이 없는 조건에서 이뤄져야 한다.30 그렇지 않으면, 수습 의사는 자신을 보호하기 위해 이러한 상황을 피한다.

The importance of regular clinical conversations to enable case discussion has been emphasised, both for more routine decision making and when it is difficult. For trainee doctors, these conversations need to happen without fear of judgement,29 undermining of credibility28 or lowered perceptions of their competence.30 Otherwise, trainee doctors avoid these situations in order to protect themselves.

결과적으로, 구조나 임상 학습 환경이 중요하다. 의사결정에 있어 '경험을 쌓기' 위해서는, 초기 몇 년 동안에는 [즉각적인 피드백]을 통해 많은 경험을 쌓는 것이 도움이 되는 반면, 시간이 지나면later, 환자 관리와 감독 둘 다에 대해서 연속성continuity을 갖는 것이 더 복잡한 의사결정을 개발하는 데 도움이 된다. '통제된 자유'31과 '점진적 독립'은 환자 안전을 고려하여 우선순위를 정할 필요가 있다. 선배의 존재는 숨이 막히지 않는 한 학습에 도움이 된다.

Consequently, the structure or clinical learning environment is important. To ‘gain experience’ in decision making, in the early years of training a volume of experience with instant feedback is helpful, whereas later having continuity of both patient care and supervision helps to develop more complex decision making. ‘Controlled freedom’31 and ‘progressive independence’32 need to be prioritised alongside patient safety. A senior presence is helpful in learning, as long as it does not become stifling.

연습생들의 독립성을 높일 수 있는 피드백과 기회는 일상 작업의 일부가 될 수 있으며, 이 연구의 결과는 그들이 필수적이라는 것을 암시한다. 에라우트는 적절한 자극과 피드백을 제공하면서, 동시에 사람들이 지나치게 overstretched되는 것을 피하는 학습 환경의 중요성을 강조했다. 성장을 위한 도전에는 자극과 스트레칭이 필요하지만, 닿을 수 없는 정도여서는 안 되며, 학습자가 혼자서는 할 수는 없지만 guidance가 있으면 할 수 있는 활동을 포함하는 'ZPD'라는 아이디어와 일치한다.33 비공식적 기회, 시간 및 공간은 동료 지원 및 사례 개발에서 중요하다.

Feedback and opportunities for greater trainee independence can be part of everyday working and the results of this study suggest they are imperative. Eraut14 highlighted the importance of a learning environment that provides appropriate stimulus and feedback but avoids people being overstretched. The level of challenge needs to be stimulating and stretching, but not unachievable, consistent with the idea of learning within the ‘zone of proximal development’, which includes activities that learners cannot do on their own but can with guidance.33 Regarding informal opportunities, time and spaces are important for peer support and case development.

Supervisor에 대한 관심도 중요하다. 교육을 우선시하고, 교육에 필요한 적절한 기술을 갖추어야 한다. Supervision의 특징이 중요하다. 다음이 핵심 특징이다.

• 다가기기 쉽고 접근하기 쉬운 것

• 생각을 표현할 수 있는 능력을 갖추는 것

• 안전과 개방의 환경을 조성하는 것

• 융통성이 있는 것

Greater attention needs to be given to training supervisors, prioritising the teaching elements of the senior doctor role, to ensure they have the appropriate skills. The nature of supervision is important: 

• being approachable and accessible, 

• having the ability to articulate thinking, 

• being able to create a climate of safety and openness and 

• being flexible seem to be key traits.

Trainee가 성장함에 따라, Supervision의 역할은 Coaching의 역할로 전환하고, Trainee가 스스로를 개발하도록 서포트하는 것이 필요하다. 

Developing the role of supervision into more of a coaching role, supporting trainee doctors to develop themselves, is likely to be crucial as training evolves. 

리드는 'co-configuration'의 중요성을 고려하는데, 여기서 트레이너는 co-configuration의 agent로 활동하며, 

• 커리큘럼을 해석하는 데 있어 전문성을 개발하고, 

• 학습자가 전문가 지식과 지원에 접근하기 위해 필요한 관계를 파악하고, 

• 학습자의 필요에 따라 학습을 조정한다.34

Reid considers the importance of ‘co-configuration’, where trainers act as agents of co-configuration, 

• developing expertise in interpreting the curriculum, 

• brokering the relationships learners need to access specialist knowledge and support, and 

• tailoring learning to the needs of the learner.34

개별 의사의 목표와 임상 학습 환경의 목표를 동일하게 일치시키는 것은 매우 중요하다. 이는 예를 들어, 평가 프로세스를 바람직한 교육과정과 일치하도록 만드는 것이며, 이 때 임상 환경을 반영하고, 이것이 궁극적으로 개별 의사의 열망과 일치해야 한다.

Aligning the individual doctor and the clinical learning environment with the same goals is of crucial importance. This means, for example, having assessment processes consistent with the desired curriculum, reflected in the clinical setting, which in turn fits with the aspirations of the individual doctor.

결론

CONCLUSIONS

이 모델에서는 lived experience를 해체함으로써, 트레이너와 연습생들은 통찰력을 얻고 그들의 영향권 내에서 인식된 약점을 다루기 위한 행동 계획을 세울 수 있다.

From deconstructing the lived experiences against the model, trainers and trainees may gain insights and form action plans to address the perceived weaknesses within their sphere of influence.

둘 사이의 인터페이스와 둘 모두에 주의를 기울이는 것은 매우 중요하다. 훈련생 의사들이 그들 자신의 자기효능감과 관계적 주체성 때문에 그것을 이용할 수 없다면 세계에서 가장 좋은 학습 환경조차 비효율적일 것이다.

Paying attention to both and the interface between the two is crucially important. The best learning environment in the world will be ineffective if trainee doctors cannot take advantage of it because of their own self-efficacy and relational agency.

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Med Educ. 2019 Feb;53(2):165-174. doi: 10.1111/medu.13767. Epub 2018 Nov 25.

Complex decision making in medical training: key internal and external influences in developingpractical wisdom.

Paes P1,2, Leat D3, Stewart J1.

Author information

1

School of Medical Education, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK.

2

Palliative Care, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, North Shields, UK.

3

School of Education, Communication and Language Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK.

Abstract

CONTEXT:

Good judgement and the ability to make complex decisions are key attributes of a skilled professional. There has been limited study of doctors and their decision making, particularly in relation to making complex decisions. The study aims were to understand how trainee doctors develop practical wisdom through investigating their approach to difficult decision making, understanding the influences on the development of practical wisdom, and identifying potential interventions that may help develop this further.

METHODS:

Constructing an understanding of the process of developing practical wisdom was analysed within a social constructivist frame. The study investigated trainee doctors at different stages of their careers. Qualitative semi-structured interviews were used to explore the approaches doctors take to difficult decision making, as well as the key training influences in learning these skills. Constant comparative analysis was carried out within a grounded theory approach.

RESULTS:

Key elements emerged from the data regarding the doctors themselves and the environments they worked in that assisted in developing decision making. This led to the construction of a conceptual model setting out the development of practical wisdom among trainee doctors. The model describes a process of gaining experience in decision making, moderated by key external and internal influences. The important roles of self-efficacy and agency (relational) are highlighted as key enablers of the process.

DISCUSSION:

The implications of this model are considered in relation to postgraduate training of doctors. The importance of training doctors to be self-regulated learners in learning environments that support their development is highlighted. Aspects of the clinical learning environment (structure) such as rotation structures, the culture, supervision and feedback can all be enhanced. Self-efficacy and relational agency, alongside other internal influences, are key factors in accelerating development of practical wisdom. Other studies have shown that these factors can be improved with targeted interventions.

© 2018 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

PMID:

 

30474254

 

DOI:

 

10.1111/medu.13767