맥락과 임상추론: 전문가의 관점에서 이해(Med Educ, 2011)

맥락과 임상추론: 전문가의 관점에서 이해(Med Educ, 2011)

Context and clinical reasoning: understanding the perspective of the expert’s voice

Steven Durning1, Anthony R Artino Jr.1, Louis Pangaro1, Cees PM van der Vleuten2 & Lambert Schuwirth2

도입

INTRODUCTION

임상적 추론은 진단을 확립하는 것(진단적 추론)과 환자의 상황과 선호에 특정한 행동 계획을 결정하는 것(치료적 추론) 모두를 포함한다.

Clinical reasoning involves both establishing the diagnosis (diagnostic reasoning) and deciding on a plan for action that is specific to the patient’s circumstances and preferences (therapeutic reasoning).

임상 추론은 의사들이 특정한 상황이나 맥락에서 가장 잘 판단되는 행동을 선택함으로써 '현명한' 행동을 취할 수 있게 한다.3,4

Clinical reasoning enables doctors to take ‘wise’ action by selecting the best-judged action in a specific situation or context.3,4

임상 추론의 복잡한 성질은 앞에서 설명한 바 있다.2 추론에는 판단, 통찰, 경험이 필요하며, 이 모든 것은 부분적으로 암묵적인 지식에 의존한다. 암묵적 지식은 눈에 보이지도 않고 유형도 없으며, 평가하기도 어렵다.5 게다가, 연구에 따르면 지식, 경험, 추론을 분리하는 것은 쉬운 일이 아니다.6-8 더 나아가 의사는 상황(또는 사례)마다 서로 다른  퍼포먼스를 보여준다. 이것은 종종 맥락 특이성의 문제라고 언급된다.17 실제로 많은 학자들은 임상 추론은 행동을 통해서만 드러난다고 주장해왔다. 9,10 그리고 그러한 행동은 반드시 개별 임상상황에 고유한 맥락에 잠재적으로 영향 받게 된다.

The complex nature of clinical reasoning has been previously described.2 Reasoning involves judgement, insight and experience, all of which depend, in part, on tacit knowledge. Tacit knowledge is neither visible nor tangible, and is difficult to evaluate.5 Additionally, studies have found it challenging to disentangle knowledge, experience and reasoning.6–8 Further, doctor performance across situations (or cases) has been shown to vary; this is often referred to as a problem of context specificity.1,7 Indeed, many scholars have argued that clinical reasoning is revealed only in action9,10 and that such action necessarily incorporates the potential influence of the unique context of the clinical encounter.

맥락특이성은 우선 임상 추론에 대한 우리의 이해에 도전을 제기한다. 실제 세계에서의 추론은 매우 복잡하고 특정 환자의 문제와 환자를 진료하는 세팅에 따라 달라질 수 있다. 의료 이외의 분야의 연구 결과에 따르면, 그러한 authentic한 상황에서 추론은 상당부분 환경에 의존한다는 것을 발견했다.11,12

Context specificity poses challenges to our understanding of clinical reasoning Firstly, reasoning in the real world (versus a controlled experimental setting) can be highly complex and dependent upon the specific patient’s problems and the setting in which the patient is evaluated. Work outside medicine has found that reasoning in such authentic situations places significant reliance on the environment.11,12

더욱이, 최근의 연구는 의사마다 동일한 임상 사건에 대해 유사하지만 약간씩은 다른 해석을 할 수 있다는 것을 보여주었다.13 이 발견은 또한 맥락이 임상 추론에 매우 중요하다는 것을 암시한다.

What is more, recent work has shown that different participant groups can have similar, yet slightly different, interpretations of the same clinical event.13 This finding also suggests that context is critically important to clinical reasoning.

상황의존적 인지situated cognition과 생태 심리학이라는 두 개의 현대 심리 이론은 교육과 임상적 모두에서 맥락을 고려하는데 유용한 프레임워크를 제안한다.12,15–17 이 이론들은 지식, 추론, 학습이 모두 경험에 situated or located 되어있다고 주장한다. '경험'은 참가자들뿐만 아니라, 물리적 환경이나 환경도 가리킨다.

Two contemporary psychological theories, situated cognition and ecological psychology, propose frameworks for considering context in both education and the clinical encounter.12,15–17 These theories argue that knowledge, reasoning and learning are situated, or located, in experience. Experience refers to not only the participants, but also to the physical environment or setting.

Situated cognition은 개별 의사와 환자 성과(이 경우 환자 치료) 사이에 복잡한 상호작용이 있다고 주장한다. 임상상황의 구성요소를 의사, 환자, 상황 요인으로 나누는 것은 이들 요인 사이의 잠재적 복잡한 상호작용을 조명하는 데 도움이 될 수 있다.

Situated cognition argues that there are complex interactions between the individual participants and the outcome (in this case, patient care) in the medical encounter. Dividing components of the clinical encounter into doctor, patient and setting factors, as supported by situated cognition, can help to illuminate the potential complex interactions between these factors.

생태심리학에서는 어포던스(Aff, 환경이 제공하는 것)과 이펙티비티(Eff, 참여자가 해당 환경에서 잠재적으로 할 수 있는 것) 측면에서 주체(의사)-환경 상호작용의 개념을 제안한다. Aff와 Eff는 (상호 의존적이기 때문에) 완전히 분리될 수 없으며, 구체적인 상황에 따라 달라진다. 예를 들어, 성인은 차에 대한 Eff가 있기 때문에 운전이 가능하지만, 어린 아이는 Eff가 부족하므로 운전을 할 수 없다.

ecological psychology proposes agent (participant)– environment interaction in terms of affordances (what the environment provides) and effectivities (what the participant can potentially do in that environment). Affordances and effectivities cannot be completely separated (as they are interdependent) and are predicated on the specific situation. For example, a car is drivable by an adult because the adult has the necessary effectivities, but a car is not drivable by a young child who lacks these effectivities.

마지막으로, 이 두 이론은 "환경"이란 최소화하고 일반적으로 무시해야 하는 '소음'의 일부라기보다는 측정할 신호signal, 즉 의미 있는 분산의 하나라고 제안한다. 즉, 추론이 당면한 경험의 세부사항(참여자, 세팅, 이 둘의 상호 작용)에 따라 달라지기 때문에 그 발생 상황이나 맥락을 고려하지 않고서 임상추론을 충분히 평가할 수 없다.

Finally, these two theories propose that the environment is a part of the signal, or meaningful variance, to be measured, rather than part of the ‘noise’, which is to be minimised and generally ignored. In other words, we cannot fully appreciate clinical reasoning without considering the context or situation in which it occurs because reasoning is located in the details of the experience at hand (participants, setting and their interactions).

(그림 1).

(Fig. 1).

본 연구에서는 선택된 상황 요인이 임상 추론에 어떤 영향을 미쳤는지와 관련하여 이사회 인증을 받은 내과전문의(전문가)의 구두적 관점을 탐구하였다.

In this study, we explored the verbalised views of board-certified internists (experts) in relation to how selected contextual factors influenced their clinical reasoning.

METHODS

참여자

Participants

설계

Design

임상 추론에 대한 맥락의 영향을 풀기 위해 정성적 분석적 접근법을 사용했다.

To untangle the influence of context on clinical reasoning, we used a qualitative analytic approach.

우리는 선택된 환자와 접점 요인(표 1)을 수정하여 전문가의 진단 및 치료 추론에 대한 컨텍스트의 영향을 탐구하였다. 우리는 특별히 두 가지 환자 요인을 변화시켰다. 

• (i) 정서적 변동성(의사 자격 증명에 도전하는 것으로 입증됨) 및 

• (ii) 영어 능력의 수준 또한 다음과 같은 두 가지 접점 요인을 명시적으로 탐구했다. 

• (i) 잘못된 진단 또는 치료(잘못된 제안)를 제안하는 환자 

• (ii) 일반적인 조건 대 비정상적인 상태 표시.

We modified selected patient and encounter factors (Table 1) to explore the influence of context on experts’ diagnostic and therapeutic reasoning. We specifically varied two patient factors: 

(i) emotional volatility (manifested as challenging the doctor’s credentials), and 

(ii) level of English language proficiency. We also explicitly explored two encounter factors: 

(i) the patient suggesting an incorrect diagnosis or therapy (incorrect suggestion), and 

(ii) a typical versus atypical presentation of the condition.

따라서 환자 요인 비디오테이프의 경우, 비디오 1은 의사의 자격 증명에 도전하는 환자를, 비디오 2는 환자의 낮은 영어 실력을, 비디오 3은 의사의 자격 증명에 도전하는 것과 낮은 영어 실력을 모두 묘사했다(표 1).

Thus, for patient factor videotapes, video 1 depicted a patient challenging the doctor’s credentials, video 2 depicted low English proficiency of the patient, and video 3 depicted both challenging the doctor’s credentials and low English proficiency (Table 1).

참가자들은 비디오테이프를 시청한 후, 진단 및 관리 계획을 적어 종전에 검증된 PEF를 완성했다.13,18 PEF를 작성한 직후, 참가자들은 연구 보조원이 지원하는 사고-알람 프로토콜을 사용하여 동일한 비디오 테이프 조회를 검토했다. 비디오 테이프 모두에 대한 PEF와 think-aloud (T-A) 프로토콜을 마친 후,  참가자들은 선택된 환자의 영향과 비디오 테이프에서 수정된 요인에 대해서 성찰하도록 하는 설문 조사(개방형 질문)를 완료했다. 그러나, 참가자들은 이러한 요소들이 연구에서 수정되었다는 것을 듣지 못했다.

Participants watched a videotape and then completed a previously validated post-encounter form by writing down their diagnosis and management plan.13,18 Immediately after completing the post-encounter form, participants reviewed the same videotape encounter using a think-aloud protocol facilitated by a research assistant.6 After completing the post-encounter forms and think-aloud protocols for all three videotapes, participants completed a survey (open-ended questions) in which they were asked to reflect on the influence of the selected patient and encounter factors modified in the videotapes. However, the participants were not told that these factors were modified in the study.

• 요인 x(예: 영어 실력이 낮은 환자)가 진단 결정에 영향을 미치는지 여부에 대해 어떻게 생각하십니까? 왜 또는 왜 아닌가? 

• 요인 x(예: 잘못된 진단을 제안하는 환자)가 치료 결정에 영향을 미치는지에 대한 당신의 생각은 무엇인가? 왜 그런가요? 혹은 왜 그렇지 않은가요?

• What are your thoughts about whether factor x (e.g. a patient with low English proficiency) influences your diagnostic decisions? Why or why not? 

• What are your thoughts about whether factor x (e.g. a patient who suggests an incorrect diagnosis) influences your therapeutic decisions? Why or why not?

자료 분석

Data analysis

결과

RESULTS

맥락요인의 영향에 영향을 주는 요인

Components influencing the impact of contextual factors

"추가 자원 필요"라는 주제에 따르면, 네 가지 상황적 요인의 존재(표 1)에 따라 참가자가 진단을 확립하거나 치료를 제공하기 위해 추가 시간, 추가 면담, 추가 테스트의 필요성을 구두로 설명하는 방법에 포함되었다. 특히, 참여자들은 추가 자원의 사용을 초래한 germane 또는 더 많은 peripheral 문제(표 2)를 구두로 표현했다.

The requirement for additional resources theme pertained to how the presence of the four contextual factors under study (Table 1) often led the participant to verbalise the need for additional time, additional consultation or additional testing to establish the diagnosis or provide therapy. Notably, participants verbalised either germane or more peripheral issues (Table 2) that led to their use of additional resources;

Germane 이슈란 문제는 진단 또는 치료의 확립과 직접 관련된 문제를 말한다

Germane issues were those that were directly related to establishing the diagnosis or treatment:

'이 환자는 쉽지 않았다. 나는 내 최종 진단은 추가 workup에 따라 크게 달라질 것이다.' (생각할 만한 해설; 비정형적인 프레젠테이션)

‘This one is tough, and I am not sure so my final diagnosis would rest heavily on additional workup.’ (Think-aloud comment; atypical presentation)

주변 문제는 진단이나 치료의 달성에 필수적이지는 않지만, 여전히 추가적인 자원 사용으로 이어지는 이슈이다. Volatility와 잘못된 제안은 종종 주변적인 문제가 발생시켜 리소스 사용을 증가시켰다.

Peripheral issues referred to issues that were deemed not to be essential to achieving a diagnosis or therapy, but that still led to additional resource use. Volatility and incorrect suggestion often resulted in a peripheral issue that led to increased resource use:

특히, 연구된 네 가지 상황적 요인은 모두 자원 사용 증가로 이어지는 germane 또는 peripheral 문제를 야기할 수 있다.

Notably, all four of the contextual factors studied could result in either germane or peripheral issues leading to increased resource use.

"맥락 요인을 무시하거나 사용하는 것"은 맥락적 요인을 다루는 방법과 관련된 하위 주제 중 하나였다(표 2). 여기의 subtheme에는 

• 상황적 요인의 출처에 대한 신뢰도, 

• 맥락적 요인에 의해 유발된 감정, 

• 환자면담의 목표였다.

Dismissing or using the contextual factor was a theme in which experts also voiced several sub-themes related to how they deal with the contextual factor (Table 2). These sub-themes were: 

• credibility of the source of the contextual factor; 

• emotions invoked by the contextual factor, and 

• goals for the appointment.

예를 들어, 환자가 잘못된 진단을 제안하는 경우 출처의 신뢰성을 판단하였다.

For example, participants did not fully agree on the credibility of the source of the incorrect diagnostic suggestion:

'환자 진단 또는 치료사상이 WebMD와 같은 유효한 외부 기관이나 의사 가족 구성원 또는 친구로부터 온 경우, 제공된 정보를 고려할 가능성이 높다.')

‘When the patient’s diagnostic or therapeutic ideas are from a valid external authority such as WebMD or physician family member or friend, I am more likely to consider the information provided.’ (Free-text comment)

맥락적 요인은 진료에 도움이 되거나 문제가 될 수 있다.

Using one of the four contextual factors could be either beneficial to the encounter or potentially problematic:

'포기하고 싶었다' (자유 텍스트 코멘트, volatility, 문제적 사용)

‘I want to give up…’ (Free-text comment; volatility, problematic use)

맥락적 요인을 무시하는 경우도 관찰되었다.

Dismissing or disregarding the contextual factor was also observed in both analyses:

참가자들은 면담 상황의 다양한 목표를 언급했다. 두 가지 범주였는데, 하나는 실용적 목표가 있었고, 다른 하나는 학습 지향적 목표가 있었다.

Participants verbalised different goals for the appointment in both think-aloud and free-text material (Table 2). Verbalised goals fell into two categories according to whether they were pragmatic or oriented toward learning:

환자를 어떤 상황에서 만나느냐도 영향을 주었다. 환자를 만난 상황이 volatility에 대한 인식을 약화시키거나 확대시킬 수 있는 것으로 나타났다.

The influence of the encounter setting (Table 2) was evident only in think-aloud material. it appeared that encounter setting could dampen or magnify the participant’s perception of volatility:

'환자가 응급실에 있기 때문에 더욱 주의를 기울인다. 환자에게 더 신경을 써야 한다.' (생각하는 듯한 논평, 변동성)

‘It gets more of my attention because the patient is in the emergency room – it must be more concerning to the patient…’ (Think-aloud comment; volatility)

맥락적 요인을 해결하는 기전

Mechanisms for addressing contextual factors

참가자들은 이러한 네 가지 상황적 요인을 다루기 위한 메커니즘으로 두 가지 주제를 제시했다(표). 하나는 명시적 접근법(환자와 의사의 목적의 균형)에 관한 것이고, 다른 하나는 때때로 암묵적(요인의 상호작용)인 것처럼 보였다.

Participants voiced two themes that pertain to general mechanisms for addressing these four contextual factors (Table 2). One concerned an explicit approach (balancing the goals of the patient and doctor) and the other appeared to be at times implicit (interaction of factors).

예를 들어, 가능성이 낮은 진단에 대해서도 workup을 고려하는 것은 아마도 환자와의 치료적 동맹(목표)을 확립하는 수단일 것이다. 의사와 환자의 목표의 균형을 맞추는 이 주제는 일부 참가자들에 의해 분명히 언급되었다.

For example, giving consideration to a workup for an unlikely diagnosis is perhaps a means of establishing a therapeutic alliance (a goal) with the patient. This theme of balancing doctor and patient goals was explicitly mentioned by some participants:

'이러한 [환경적 요인]이 내 사고과정에 미치는 영향은... 나는 나의 목표와 그들의 목표 사이에서 균형을 맞춰야 하며, 결국 종종 어딘가에서 중간지점에서 만나는 것을 발견한다.' 라고 말했다.

‘With these [contextual factors], their influence on my thinking depends… I need to balance my goals and their goals and I often find myself meeting somewhere in the middle.’ (Think-aloud comment)

'나는 진료를 보러 온 환자들의 목표를 알기 전에는 환자의 생각이나 요청에 어떻게 반응할지 알 수 없다. 그러나 알게 되면 그에 따라 조정하면 된다. 환자들의 목표들은 예측할 수 없고, 진료가 진행되면서 종종 바뀌는 것 같다.' (생각하는 듯한 논평)

‘I don’t know how I will respond to a patient’s ideas or requests until I know what their goals for the appointment are and I will adjust my goals accordingly…these goals are unpredictable and often seem to change as the appointment goes on.’ (Think-aloud comment)

"요인 간의 상호작용"이라는 주제는 상황적 요인을 다루는 두 번째 일반적인 메커니즘이었다. 상황 요인의 상호작용이 어떻게 우리의 네 가지 상황 요인을 다루기 위한 일반적인 메커니즘이 되는지를 보여주었다.

The theme of interaction among factors was a second general mechanism for addressing contextual factors. Multiple examples from both the free-text responses as well as the think-aloud data demonstrated how contextual factors’ interactions represent a general mechanism for addressing our four contextual factors.

'그래서 환자는 전형적이지 않았으며, 의사에 대한 의구심을 표하며 10,000가지 일을 짧은 시간에 처리하기를 원했다... 여러가지 요구들이 서로 경쟁상태에 있을 때, 모든 것에 집중하는 것은 어렵다. 이러한 상황에서는 오히려 중요한 것이 혼란스러워질 수 있다. (자유 텍스트 코멘트)

‘So the patient presents in non-classic fashion and wants 10 000 things done in a short appointment time while challenging your credentials…it’s hard to get everything done and focus when people have all these competing demands – important things can, and do, get confused when this happens.’ (Free-text comment)

환자 진료에 대한 맥락적 요인의 영향

Consequences of contextual factors for patient care

데이터에서 두 가지 주제, 즉 핵심 발견의 누락과 보정(표 2)이 나왔다. 주요 발견을 간과하는 것은 참가자들이 사상적 자료에서 4가지 상황적 요인 중 2개 이상의 존재를 인정할 때 특히 발생할 가능성이 높았다. 중요한 것은, 사소한 finding만 누락되는 것은 아니라는 것이다. 대신에, 핵심 진단 정보나 치료 정보도 꾸준히 누락되었다.

Two themes emerged from the data: the missing of key findings, and calibration (Table 2). The overlooking of key findings was particularly likely to occur when participants acknowledged the presence of two or more of the four contextual factors in thinkaloud material. Importantly, the missed data did not pertain to trivial findings; instead, the data consistently represented key diagnostic or therapeutic information, which the participant acknowledged when watching the video (the second time) in the think-aloud activity.

'처음에 타키프노아, 저산소증을 놓쳤다...'

‘I missed the tachycardia, tachypnoea, and hypoxia the first time…’

이러한 데이터는 여러 상황적 요인을 인식하는 것이 내과전문의의 집중력에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 예측에 부합하지 않는 방식으로 요인이 나타날 경우, 맥락 요인은 더 어려운 것이 되어서, 처리하는 데 더 많은 노력을 들여야 했다.

These data suggest that recognising multiple contextual factors can influence the attention of the expert internist. This was supported by the finding that participants found the contextual factor more difficult when the factor presented in a way that did not meet their expectations, a circumstance that may invoke more effortful processing:

'이런 [요인]은 환자가 일반적인 패턴이나 나의 기대에 맞지 않을 때 특히 다루기 어렵다. 예를 들어, 영어 실력이 낮은 고학력 환자와 같은 경우.... (자유 텍스트 코멘트)

‘I find these [contextual factors] particularly difficult to deal with when the patient doesn’t fit the usual pattern for the factor or my expectation… for example, a very educated patient with low English proficiency…’ (Free-text comment)

Calibration이라는 주제(표 2)는 환자 치료에 대한 맥락적 요인의 영향에 대한 practitioner의 의견을 말한다. 이에 따른 영향은 치료에 유익하거나 환자 치료에 대한 장벽이 되었다. 특히, 두 개 이상의 맥락적 요인이 존재할 때, 둘 다 유익하지 않았다. 이는 단독으로 존재하는 요인일 경우에 잠재적으로 유익했던 경우에도 발생한다. 따라서, 복수의 요인의 존재는 지속적으로 전문 내과 의사들에 의해 효과적인 환자 치료의 제공에 문제를 일으키는 것으로 간주되었다.

The theme of calibration (Table 2) referred to the practitioner’s opinion of the impact of the contextual factor on patient care. The perceived impact was described as either beneficial to care or as a barrier against or problematic for patient care. Notably, when more than one contextual factor was described, none of them were viewed as beneficial. This occurred even when a specific participant mentioned one of those factors as being potentially beneficial when it was the only contextual factor present. Thus, the presence of multiple factors was consistently viewed by expert internists as problematic to the provision of effective patient care.

의사들은 환자의 부정확한 진단 제안보다 부정확한 치료 제안서을 더 무시하였다. 이는 불필요한 workup으로 인해 생길 수 있는 위험이 부적절한 치료에 의한 위험보다 적다는 가정에 근거할 수 있다. 또한, 참가자들은 환자가 잘못된 진단을 제안하더라도 그것을 pursue할 가능성이 매우 낮으며, 환자가 잘못된 진단을 제안했을 때 1차 진단 고려사항을 변경하지 않았다고 말했다.

Participants were less likely to incorporate the patient’s incorrect treatment suggestions than diagnostic suggestions. This may be based on the assumption that the risk to the patient of an unneeded workup is often less than that of inappropriate treatment. In addition, participants stated that they were ‘less likely to very unlikely’ to pursue a suggested incorrect diagnosis and did not change their primary diagnostic consideration when the patient suggested an incorrect diagnosis:

'그 진단 아이디어는 내 차이에 비해 낮지만 좀 더 탐구하고 싶다...' (생각-알람된 논평)

‘I’d like to explore that diagnostic idea further though it’s low on my differential…’ (Think-aloud comment)

인지 부하 이론에 따르면 작동 메모리에서 정보를 처리할 수 있는 우리의 능력이 제한되어 있다

the cognitive load theory notion that our capacity to process information in working memory is limited

두 개 이상의 요인이 있을 때, calibration은 (도움이 되는 것이 아니라) 환자 진료에 대한 장벽으로 간주되었다. 예를 들어, 네 가지 요소 중 두 개 이상의 존재가 특히 문제였으며, 종종 추가 workup을 촉발할 수 있다는 의견이 제시되었다.

when more than one factor was present, the themes were viewed as a barrier to patient care (as opposed to being helpful). For example, several comments suggested that the presence of more than one of these four factors was particularly problematic and would often trigger additional workup:

또한, 환자가 진단을 제안하게 되면, goal-free problem이 goal-specific problem으로 바뀐다. 인지 부하 이론에 따르면, GSP가 되면 인지 부하가 상당히 증가한다.20,21

Further, the suggestion of a diagnosis changes a goalfree problem into a goal-specific problem. The principles of cognitive load theory predict that changing to a goal-specific problem results in a significant increase in cognitive load.20,21

앞에서 설명한 모델의 일반화를 지지한다고 믿는 몇 가지 결과가 나왔다. 첫째, 우리의 구체적인 맥락 요인은 지속적으로 구두로 표현되었고, 내과의사 실무에서 일반적이거나 널리 퍼져있다.

Several findings emerged that we believe support the generalisability of the model described above. Firstly, our specific contextual factors were consistently verbalised as being common or prevalent in internal medicine practice:

두 번째 발견은, 때때로 이러한 상황별 이슈를 다루기 어렵다는 것을 반영했다.

A second finding reflected the difficulty, at times, of dealing with these contextual issues:

세 번째 결과는, 네 가지 상황 요인이 임상 추론에 미칠 수 있는 부정적인 일반적인 영향에 대한 것이다.

A third finding referred to the negative general influence the four contextual factors can have on clinical reasoning.

'...진단의 딜레마로 이어질 수 있다...' (자유 텍스트 코멘트, 잘못된 제안)

‘…can lead to diagnostic dilemmas…’ (Free-text comment; incorrect suggestion)

DISCUSSION

우리의 분석에서 4가지 중요한 발견이 나왔다. 

Four major findings emerged from our analysis.

첫째, 맥락적 요인들은 서로 상호작용할 수 있으며, 이러한 상호작용이 맥락적 요인이 임상 추론에 영향을 미치는 방식을 결정하는 중요한 메커니즘이다. 이러한 상호작용은 주요 데이터를 누락시키거나 calibration하도록 하며, 또는 극성을 유발한다(인자를 유익한 것 또는 진료의 장애물로 인식하게 함). 또한, 우리의 데이터는 calibration은 둘 이상의 요인이 존재한다면 변화할 수 있으며, 실제로 변화함을 시사한다. 맥락적 요인 간의 상호작용 개념은 situated cognition및 생태 심리학 이론의 핵심 개념과 일치한다(그림 1). 예를 들어, 의사들이 T-A 활동에서 둘 이상의 요인을 식별했을 때, 이러한 요소들은 언제나 문제가 되는 것으로 생각했으며, 결코 환자 치료에 이로운 것이 아니라고 간주하였다. 그러나 이것은 의사가 T-A 활동에서 복수의 요인을 인식했다고 말한 경우에만 사실이었다. 즉, 둘 이상의 요인을 묘사하는 비디오 테이프에서, 의사가 하나의 요인만을 인식했을 경우, 이 요인은 환자 치료에 유익하다고 여겨지기도 하였다.

 Firstly, contextual factors can interact and this interaction is an important mechanism determining how contextual factors influence clinical reasoning. This interaction can result in either the missing of key data or in calibration or polarity (the perception of the factor as beneficial or a barrier to care). Further, our data suggest that calibration can and does change based on the presence of more than one factor. This notion of interaction among contextual factors is consistent with core tenets of situated cognition and ecological psychology theories (Fig. 1). For example, when participants identified more than one factor in the think-aloud activity, these factors were consistently seen as problematic and never as beneficial to patient care. However, this was true only when the participant voiced the presence of multiple factors in the think-aloud activity; on videotapes portraying more than one factor (but for which the participant acknowledged only a single factor), the verbalised factor could be seen as beneficial to patient care.

복수의 요인이 함께 존재할 경우, 요인들은 긍정적으로 인식되지 않았는데, 왜냐하면 요인들에 의해 유발되는 인지 부하가 증가하기 때문이다. 복수의 요인이 존재하는 상황은 우선 부정적인 인식(참가자가 인지 부하를 인지할 수 있는 경우)으로 이어질 수 있으며, 이 요인이 해결되지 않으면, 나중에 (인식 자원이 과부하될 때) 주요 데이터를 놓치게 만들 수 있다.

factors are not viewed as positive when multiple factors are known to coexist because of the increased cognitive load induced by these factors. This situation may first lead to a negative perception (when the participant may be aware of cognitive load), which, if not addressed, may subsequently lead to the missing of key data in the encounter (when cognitive resources are overloaded).

중요한 함의; 장기 기억에 스키마가 덜 발달된 novice들은 이러한 현상에 훨씬 더 취약할 것이다.

important implications ; non-experts may be even more susceptible to this phenomenon because the schemas they hold in long-term memory are less developed. 

의사들이 임상 상황에서 작업기억 자원이 한계에 도달했음을 인지하도록 돕는 것은 이러한 상황 요인 효과의 부정적인 결과를 줄이거나 예방하는 데 도움이 될 수 있다. [근무시간 규정에 따라 적절한 길이로 진료를 보장하고, 인지보조장치(즉, 임상 검색 엔진에 접근할 수 있는 컴퓨터)를 설정하는 것과 같은] 실질적인 조치는 인지 부하를 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 또한 '속도를 늦춰야 할 때 속도를 늦추는' 결정을 내리면 얻을 수 있는 잠재적 이득이 있다.22

Helping doctors to recognise when working memory resources are being stressed in the clinical situation might help to reduce or prevent the negative consequences of this contextual factor effect. Practical measures such as ensuring appointments are of adequate length, following duty hour regulations and setting aides (i.e. computers with access to clinical search engines) may help to reduce cognitive load. In addition, the potential benefits of ‘slowing down’ decision making ‘when you should’ have been discussed elsewhere.22

둘째로, 우리의 결과는 상황 요인이 임상 추론 성과에 영향을 미친다는 것을 시사하며, 전문가들은 역시 이러한 영향을 알고 있는 것 같다. 한 가지 관점에서 보면, 의사들이 이러한 요소들 중 많은 것들이 그들의 임상적 추론에 영향을 미칠 수 있는 정도를 알고 있는 것처럼 보인다는 것을 알게 되면 안심이 된다. 그러나 반대로, 의사에게 복수의 상황적 요인이 존재하면 주요 정보를 놓치는 결과로 이어질 수 있다는 것을 인식하지 못하는 것은 걱정스러운 점이다

Secondly, our results suggest that contextual factors influence clinical reasoning performance – and experts seem to be aware of this influence . From one perspective, it is reassuring to find that doctors appear to be aware of the extent to which many of these factors may influence their clinical reasoning. By contrast, it is concerning that participants did not recognise that the presence of one or more factors might lead to themissing of key presenting information. 

이러한 결과는 자기평가 분야의 결과와 유사하며, 이는 능력 없는 의사들도 자신의 어려움을 덜 인식하는 경향이 있다는 것을 보여준다.23,24 다시 말해서, 우리의 데이터에 따르면, 높은 인지부하가 발생하면, 의사들은 스스로의 어려움과 관련하여 이용가능한 퍼포먼스 데이터를 '놓칠' 수 있음을 시사한다. 이러한 발견은 비전문가들(즉, 레지던트나 의대생) 사이에 데이터가 누락되는 행위가 훨씬 더 만연할 수 있다는 것을 의미한다.

This finding is similar to outcomes in the field of self-assessment, which have shown that doctors who are not competent also tend to be less aware of their difficulties.23,24 In other words, our data would suggest that doctors may ‘miss’ available performance data regarding their own difficulties (a potential reason for being less aware of their own difficulties) as a result of high cognitive load. This finding implies that the act of missing data may be even more prevalent among non-experts (i.e. residents or medical students).

또한, 우리는 전문가들이, 후향적으로, 자기가 데이터를 놓친 것을 깨달을 수 있으며, 상황을 혼란스럽게 만드는 맥락적 요인을 명확히 할 수 있다는 것을 발견했다. 따라서, 우리는 trainee가 임상사례를 발표할 때 이러한 요소를 이상을 명확히 인지하는 연습을 통해 전문지식을 개발할 수 있다는 가설을 제시한다. 추가 탐색을 통한 질문을 통해, 수습자의 임상 감독자는 연습자가 핵심 정보를 놓치지 않을 가능성을 개선할 수 있다.

Further, we have found that experts can articulate, in retrospect, their awareness of having overlooked data and of confounding contextual factors. Therefore, we would hypothesise that a trainee’s explicit awareness of one or more of these factors during their presentations may be a manifestation of developing expertise. Through the use of additional probing questions, a trainee’s clinical supervisor could improve the chances that the trainee will not miss key information.

셋째로, 조작한 네 가지 요소 각각이 유사한 주제로 이어졌음에, 우리의 데이터는 또한 요인별로 테마의 '패턴'이 다를 수 있음을 시사한다. 예를 들어, "자료의 신뢰성"이라는 요인은 잘못된 제안과 volatility에서만 나타난 주제였다.

Thirdly, although each of the four manipulated factors resulted in the generation of similar themes, our data also suggest that the ‘pattern’ of the themes can differ by factor. For example, credibility of the source of the factor was a theme unique to incorrect suggestion and volatility.

넷째, 주어진 맥락적 요소에 대한 전문가들의 견해는 복잡해 보인다. 잠재적으로 시사하는 바는 이러한 다양한 관점이 교수개발을 통해 수정될 수 있다는 것이다. 예를 들면, 

• 상황별 요인의 잠재적 영향에 대한 인식 증대 (예: 연습생 회의를 통해) 

• 이러한 요인을 처리하기 위한 효과적인 전략 제공 및 교육 (예: 연습생을 가르칠 때 스크립트로 작성된 케이스를 사용하여), 

• 의료행위 전반에 걸쳐 자기조절의 중요성 강화 (예: 감독자 모델링)

Fourthly, experts’ views of a given contextual factor appear complex. A potential implication is that these views of the contextual factor may be modifiable by faculty development efforts. Practical implications could include 

• improving awareness of the potential impact of contextual factors (e.g. through trainee conferences), 

• providing and teaching effective strategies for dealing with these factors (e.g. by using scripted cases while precepting trainees), and 

• reinforcing the importance of self-regulation throughout a doctor’s practice (e.g. by supervisor modelling)

예를 들어, [인식의 향상]에 관해서, 모든 전문가가 맥락적 요인의 존재를 인식하는 것은 아니다. 실제로 특정 상황에 대한 인식recognition 뿐만 아니라 그에 대한 반응reaction은 그 상황에 특이적인 다른 요인에 크게 의존하는 것으로 보인다. 즉, 이는 맥락이 오늘날의 환자 치료에 복잡하고 중요한 역할을 한다는 개념을 확증한다.

For example, with regard to improving awareness, not all experts recognise when a contextual factor is present. Indeed, an expert’s recognition of as well as reaction to a particular contextual factor appear to be highly dependent upon other factors unique to the particular situation, corroborating the notion that context plays a complex and significant role in day-today patient care:

우리의 데이터는 또한 수면 부족과 피로와 같이 인식을 방해할 수 있는 의사 요인을 다루는 이니셔티브가 상황 요인에 대한 처리능력을 개선할 뿐만 아니라, 상황 요인에 대한 인식능력을 개선할 수 있다는 것을 시사한다.

Our data would also suggest that initiatives addressing doctor factors that may hinder awareness, such as sleep deprivation and burnout, might not only improve doctor processing of contextual factors, but might also improve doctor recognition of contextual factors.

또한, 임상상황이 벌어지는 setting이 중요하다. 예를 들어, 우리의 연구결과에 따르면, 동일한 진단에 대해서도, 의사들은 클리닉에서는 심각성을 과소평가하고, 응급실에서의 심각성을 과대평가할 수 있다는 것을 시사한다. 이 주제는 의료에서 원치 않는 variance의 근원이 될 수 있다. 이러한 맥락적 현상이 임상 추론에 미치는 잠재적 영향에 대해 의사들에게 교육시키면 그 효과가 완화될 수 있다.

Additionally, the voiced influence of the encounter setting has important implications. For example, our findings would suggest that, for a given diagnosis, doctors may underestimate the seriousness of a presentation in the clinic and overestimate its seriousness in the emergency department; this theme may represent a source of unwanted variance in medical care. Educating doctors on the potential influence of this contextual phenomenon on clinical reasoning may mitigate its effect.

임상추론과 맥락의 이론을 향하여

Toward a theory of context and clinical reasoning

전반적으로, 이러한 발견들은 전문가의 이러한 요소들에 대한 견해가 상황에 매우 구체적이며, 만남의 참가자들, 그들의 목표와 설정에 영향을 받는다는 것을 암시한다.

In all, these findings suggest that an expert’s view of these factors is very specific to the situation and is influenced by the participants in the encounter, their goals and the setting.

이번 연구 결과가 임상 추론 맥락특이성을 뒷받침하는 잠재적 메커니즘에 대한 이해를 증진시킨다고 믿는다. 생태 심리학은 의사가 상황 요인의 영향을 인지하고 있을 때의 행동을 설명할 근거를 제공한다. 또한 [사람들이 여러 가지, 종종 경쟁적인 목표를 어떻게 균형을 맞추는지], [주어진 맥락에서 임상의사가 인식하는 Aff and Eff에 기반하여, 이러한 목표가 어떻게 변할 수 있는지]를 설명해준다. 또한 이러한 Aff와 Eff는 [개별 의사의 특성]과 [상황에 대한 추가 세부사항]에 따라 달라질 것으로 예상된다(그림 1).

We believe our findings enhance our understanding of potential mechanisms underpinning clinical reasoning context specificity. Ecological psychology provides a rationale to describe behaviour when a doctor is aware of the influence of contextual factors and elucidates how people balance multiple, often competing goals and how these goals can change based on affordances and effectivities perceived by the clinician in the context of the current environment, which includes the clinician’s interactions with other participants in the environment. Further, these affordances and effectivities would be anticipated to differ according to the characteristics of the individual doctor and additional specifics of the situation (Fig. 1).

인지 부하 이론은 의사가 상황 요인의 영향을 알지 못할 때(핵심 정보의 누락과 상호작용의 메커니즘이 존재할 때) 어떤 일이 일어나는지에 대한 근거를 제공한다. 인지적 부하 이론은 또한 상황적 요인을 germane 또는 peripheral 문제로 해석할 수 있다는 개념과 일치하며, 이는 [추가 자원의 필요성]이라는 theme으로 이어진다. 인지 부하 이론은 세 가지 형태의 부하를 제안한다. 이 중 두 가지(germane 및 extraneous)는 각각 germane 및 peripheral 문제에 관한 우리의 조사 결과와 일치한다.20,21

Cognitive load theory provides a rationale for what happens when the doctor is unaware of the influence of contextual factors (through the missing of key information and at times when the mechanism of interaction is present). Cognitive load theory is also consistent with the notion that contextual factors may be interpreted as germane or peripheral issues, which leads to the theme concerning the requirement for resources. Cognitive load theory proposes three forms of load; two of these (germane and extraneous) are consistent with our findings regarding germane and peripheral issues, respectively.20,21

전문가 수준의 체스 마스터가 체스판을 빨리 평가하고, 중요한 패턴을 확인하며, 따라서 비전문가보다 더 나은 움직임을 할 수 있는 것처럼, clinical encounter의 전문가인 의사는 특정 의사, 환자, 조우자의 nesting을 더 잘 인식하고 적절하게 주의를 기울일 수 있다고 본다. 요인과 그 상호작용은 합리적인 진단과 치료 계획에 더 잘 도달할 수 있다.

We would suggest that just as a chess master who demonstrates expert performance is able to quickly assess the chess board, identify important patterns and thus make better moves than a non-expert,6 an expert doctor in a clinical encounter is better able to recognise and appropriately attend to the nesting of specific doctor, patient and encounter factors and their interactions and thus is better able to arrive at reasonable diagnostic and therapeutic plans.

우리의 연구결과는 

• 전문의들이 임상적 추론을 특정한 상황에 situated된 것으로 봄을 시사한다. 

• 우리의 결과는 또한 특정한 환자와 임상 요인들이 의사의 임상 추론 과정에 영향을 미칠 수 있고, 실제로 영향을 미친다는 것을 보여준다.

• 또한, 우리의 자료에 따르면 특정 요인이 의사에게 미치는 영향은 균일하지 않으며, 복수의 요인의 존재는 임상 추론에 영향을 미치는 복잡한 상호작용을 초래할 수 있다. 

• 또한, 임상적 조우에 적용되는 situated cognition, ecological psychology, CLT의 개념을 뒷받침할 수 있는 증거를 찾아냈고, 맥락이 임상 추론에 영향을 미칠 수 있는 방법에 대한 모델을 제안했다. 

마지막으로, 우리의 데이터는 다음을 보여준다.

• 의사가 종종 이러한 영향을 인지하고 있으며, 가끔은 그렇지 않은 경우도 있다. 

• 목표가 상충하게 되면 이러한 요소들이 임상적 추론에 영향을 미치는 방식에 중요한 역할을 할 수 있다.

• our findings suggest that expert doctors see clinical reasoning as situated in a specific situation. 

• Our results also suggest that specific patient and encounter factors can and do influence the doctor’s clinical reasoning process. 

• Further, our data suggest that the influence of factors on any given doctor is not uniform, andthe presence of multiple factors may lead to complex interactions which impact on clinical reasoning. 

• Additionally, we found evidence to support tenets of situated cognition, ecological psychology and cognitive load theories as applied to the clinical encounter, and we have proposed a model based on how context may influence clinical reasoning. 

• Finally, our data suggest 

• that sometimes the doctor is aware of this influence (themes seen in both the think-aloud and free-text analyses) and sometimes he or she is not (as evident in the themes of overlooked key data and calibration), and 

• that competing goals may play an important role in how these factors impact on the clinical reasoning of experts.

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Med Educ. 2011 Sep;45(9):927-38. doi: 10.1111/j.1365-2923.2011.04053.x.

Context and clinical reasoning: understanding the perspective of the expert's voice.

Durning S1, Artino AR Jr, Pangaro L, van der Vleuten CP, Schuwirth L.

Author information

1

Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS), 4301 JonesBridge Road, Bethesda, MD 20814, USA. sdurning@usuhs.mil

Abstract

OBJECTIVES:

Prior work has found that a doctor's clinical reasoning performance varies on a case-by-case (situation) basis; this is often referred to as 'context specificity'. To explore the influence of context on diagnostic and therapeutic clinical reasoning, we constructed a series of videotapes to which doctors were asked to respond, modifying different contextual factors (patient, doctor, setting). We explored how these contextual factors, as displayed by videotape encounters, may have influenced the clinical reasoning of board-certified internists (experts). Our purpose was to clarify the influence of context on reasoning, to build upon education theory and to generate implications for education practice.

METHODS:

Qualitative data about experts were gathered from two sources: think-aloud protocols reflecting concurrent thought processes that occurred while board-certified internists viewed videotape encounters, and free-text responses to queries that explicitly asked these experts to comment on the influence of selected contextual factors on their clinical reasoning processes. These data sources provided both actual performance data (think-aloud responses) and opinions on reflection (free-text answers) regarding the influence of context on reasoning. Results for each data source were analysed for emergent themes and then combined into a unified theoretical model.

RESULTS:

Several themes emerged from our data and were broadly classified as components influencing the impact of contextual factors, mechanisms for addressing contextual factors, and consequences of contextual factors for patient care. Themes from both data sources had good overlap, indicating that experts are somewhat cognisant of the potential influences of context on their reasoning processes; notable exceptions concerned the themes of missed key findings, balancing of goals and the influence of encounter setting, which emerged in the think-aloud but not the free-text analysis.

CONCLUSIONS:

Our unified model is consistent with the tenets of cognitive load, situated cognition and ecological psychology theories. A number of potentially modifiable influences on clinical reasoning were identified. Implications for doctor training and practice are discussed.

© Blackwell Publishing Ltd 2011.

Comment in

• Getting closer to the real thing. [Med Educ. 2011]