임상현장에서 피훈련자 감독과 학습의 필수요소로서 신뢰(Adv in Health Sci Educ, 2013)

임상현장에서 피훈련자 감독과 학습의 필수요소로서 신뢰(Adv in Health Sci Educ, 2013)

Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace

Karen E. Hauer • Olle ten Cate • Christy Boscardin • David M. Irby • William Iobst • Patricia S. O’Sullivan

임상 교사들은 매일 환자 치료를 위해 연습생들에게 얼마나 많은 자율성을 부여해야 하는지를 놓고 씨름한다.

Clinical teachers wrestle daily with how much autonomy to grant trainees for patient care.

[환자 관리]와 [학습]을 일치시키는 데 있어 중요한 변수 중 하나는 지도 의사와 trainee 사이의 신뢰다. 우리는 신뢰가 학습자의 참여와 책임을 점진적으로 높이는 것에 대한 문지기 역할을 한다고 주장한다.

One key variable in aligning the goals of patient care and learning is trust between the supervising physician and trainee. We argue that trust acts as a gatekeeper to the learner’s increasing level of participation and responsibility in the workplace.

• 신뢰는 누군가를 믿거나 신뢰하는 것을 수반한다(Oxford Dictories n.d., a). 

• 개인에게 어떤 것을 위임하는 것은 '누군가에게 어떤 것을 보살피게 하거나 책임을 할당하거나 것'이다.(Oxford Dictories n.d, b) 

• 신뢰는 감독자와 피훈련자 사이에서 발생하며, 일종의 "emergent state"이다. 여기에는 상호 작용, 맥락, 상황이 영향을 줄 뿐만 아니라, 개개인의 정보처리방식, 사고, 동기도 영향을 준다.

• Trust entails believing or having confidence in someone or something (Oxford Dictionaries n.d., a). 

• To entrust an individual with something is to ‘‘assign a responsibility to or put something into someone’s care.’’ (Oxford Dictionaries n.d., b) 

• Trust develops between supervisor and trainee as ‘‘an emergent state’’ influenced by the interactions, context, and situation (Burke et al. 2007), as well as individuals’ information processing, thoughts, and motivations.

비록 의학은 역사적으로 환자 진료에 대한 개인의 자율성을 중시했지만(Cruess and Cruess 1997; Pont 2000), 임상 훈련 환경에서 감독자 의사는 훈련생들과 환자 돌봄 활동에 대해서 공유할 뿐만 아니라, 심지어 책임의 일부는 포기해야 한다. Trainee에게 위임하기 위해서는 연습생들의 역량을 인정해야 할 뿐만 아니라, 미래의 임상 상황에서 어떻게 행동할지를 예측하게 해주는 내면의 습관habit of mind과 전문직업성도 인정해야 한다(Dijksterhuis 등). 2009).

Although medicine as a profession historically has valued individual autonomy in service to one’s patients (Cruess and Cruess 1997; Pont 2000), clinical training environments necessitate that supervising physicians share and even relinquish some autonomous responsibility to trainees for patient care activities. Entrustment recognizes not only trainees’ competence, but also their habits of mind and professional traits that predict how they will behave in future clinical situations (Dijksterhuis et al. 2009).

훈련생마다 경험하는 감독관의 유형도 다르고, 감독관이 unsupervised activities에 대해서 신뢰하는 정도도 다르다(Kennedy 등, 2007; Wimmers 등, 2006). 

• 신뢰받지 못한다면, 연습생들은 영구히 보조적 또는 관찰적 역할로 소외될 수 있으며, 궁극적으로 수행해야 하는 unsupervised practice에 대비할 수 없다. 

• 과잉신뢰는, 어떤 사람을 적정 수준 이상으로 더 신뢰하는 경우를 말하는데, 이것은 trainee의 능력에 대한 부정확한 평가가 지속되게 하며, 안전하지 않은 환자 관리로 이어질 수 있다(Goel et al. 2005).

Trainees experience variation in how they are supervised and the amount of trust their supervisors have in them for unsupervised activities (Kennedy et al. 2007; Wimmers et al. 2006). 

• Without trust, trainees can be perpetually marginalized to an assisting or observational role and left unprepared for eventual unsupervised practice. 

• Over-trust, which occurs when someone trusts an individual more than is appropriate for the situation, can perpetuate inaccurate assessment of trainee ability and risk unsafe patient care (Goel et al. 2005).

감독자-훈련자 사이의 역동과 그들 사이의 신뢰는 사회문화 이론이라는 이론적 렌즈와 실천 공동체에서의 [합법적인 주변적 참여]를 통해 보다 잘 살펴볼 수 있다(Lave and Wenger 1991). 

• 근무지 학습은 [학습자가 다른 의료 팀 구성원과 함께 환자관리를 advance하는 authentic한 역할]을 맡을 때 발생한다(Dornan et al. 2007). 

• 근무지에서 참여도가 높아질수록 학습자는 지식을 쌓게 되고, 환경 및 여러 관계자와 친숙해지며, 다양한 범위의 과제와 문제에 노출될 수 있다(Billett 2000). 

• 학습자가 근무지에서 필요한 지식을 습득함에 따라, 감독자들은 그들에게 더 독립적인 책임을 맡길 수 있다.

The supervisor–trainee dynamic and the trust between them can be productively examined through the theoretical lens of sociocultural theory and legitimate peripheral participation in communities of practice (Lave and Wenger 1991). Workplace learning occurs as learners assume authentic roles that advance patients’ care together with other health care team members (Dornan et al. 2007). Participating in the workplace builds knowledge, familiarizes learners with the setting and people involved, and provides exposure to the range of tasks and problems (Billett 2000). As learners acquire workplace knowledge, supervisors can afford them more independent responsibility.

두 개의 연구에서 독립적으로 의료 훈련생에 대한 감독자의 신뢰에 영향을 미치는 네 가지 광범위한 요인을 식별했다. 즉, 

• 감독자, 

• 피훈련자, 

• 상황 

• 직무(Stterksterhuis et al. 2010; Dijksterhuis et al. 2009). 

Two studies have independently identified four broad factors that influence supervisors’ trust in medical trainees: supervisor, trainee, context, and task (Sterkenburg et al. 2010; Dijksterhuis et al. 2009). 

임상수련의 경우, 감독자와의 상호작용과 관계는 학습에 중요한 요소로서, 이러한 직장 관계의 맥락 안에서 신뢰가 형성된다.

For clinical trainees, interactions and relationships with supervisors are critical ingredients for learning, and trust is formed within the context of these workplace relationships.

우리는 신뢰가 감독자, 수습자, 감독자-훈련자 관계, 상황 및 과제 등 다섯 가지 요소를 통해 임상 참여를 가능하게 하는 방법을 설명하는 모델을 제안한다(그림 1).

We propose a model that explains how trust enables clinical participation through these five factors—supervisor, trainee, supervisor–trainee relationship, context and task (Fig. 1).

(Table 1)

의학 교육, 간호, 심리학, 비즈니스 환경에서의 신뢰에 관한 연구에 초점을 맞춘 영문학을 비체계적인 문헌 검색을 실시했다.

We conducted a non-systematic literature search of the English-language literature focused on studies of trust in medical education, nursing, psychology, and business settings.

감독자의 기여

Supervisor contributions to trust

임상 감독자는 학습 기회를 찾아내서, Trainee가 학습을 할 수 있도록 점진적으로 책임 수준을 높여주는 empowering을 한다. 그러나, [훈련생에게 얼마나 더 많은 자율적 의료행위에 대한 책임]을 지우도록 신뢰할 것인가에 대해서는 감독의사마다 threshold에 차이가 있다(Stterkenburg et al. 2010).

The clinical supervisor identifies learning opportunities and empowers the trainee to take on increasing levels of responsibility to enable learning. However, supervising clinicians vary in their threshold for trusting trainees with responsibility for more autonomous practice (Sterkenburg et al. 2010).

전문성

Expertise

감독자 자신의 임상적 역량과 경험이 피훈련자의 임상적 기술에 대한 평가(Kogan et al. 2010)에 영향을 미치며, 이것은 결과적으로 피훈련자에 대한 신뢰에 영향을 미친다. 

• 초보 감독자는 행동을 (해석하기 보다는) 보고reporting하는 것에 초점을 두는데 비하여, 

• 경험이 많은 감독자들은 추론을 하고, 맥락적 요인을 통합하여서 위임 결정에 필요한 인상과 판단을 내린다(Govaerts et al. 2011).

Supervisors’ own clinical competence and experience influence their rating of trainees’ clinical skills (Kogan et al. 2010), and in turn their trust in those trainees. 

• Compared with novice supervisors, who focus on reporting rather than interpreting discrete behaviors, 

• experienced supervisors make inferences and incorporate contextual factors into impressions and judgments that can inform entrustment decisions (Govaerts et al. 2011).

감독자가 학습자의 역량 수준을 얼마나 잘 진단할 수 있는지가 학습자의 발달을 이해하고 다음 단계를 계획하는 데 필수적이다(Irrby 1994). 훈련자의 행동을 해석하는 이 능력은 (임상 추론과정과 마찬가지로) 감독자의 이전 경험에서 도출된다(Govaerts et al. 2011).

Supervisors’ skill in diagnosing a learner’s level of competence is essential for understanding performance and planning next steps in the learner’s development (Irby 1994). This ability to interpret the trainee’s actions is derived from the supervisor’s prior experience, similar to the process of clinical reasoning (Govaerts et al. 2011).

감독자가 연습생을 관찰할 때, 보통 자신의 예상 또는 미리 결정된 기대치와 비교하여 성과를 분석한다(Irby 1992). 그들은 

• 분석적이고 체크리스트적인 접근법[예: miniCEX(Holmboe et al. 2003)]을 사용하기도 하고, 

• 임상 진단에서 패턴 인식과 유사한 인상을 기반으로 하는 전체적인 접근법, 그리고 전문 평가자의 총체적 인상을 활용한다(Norman et al. 2007).

Supervisors observing trainees analyze performance against their own or predetermined and validated expectations (Irby 1992). They use either 

• an analytical, checklist approach [e.g. miniCEX (Holmboe et al. 2003)] or, as described in a review of several studies, 

• a holistic approach based on impressions analogous to pattern recognition in clinical diagnosis and the global impression of expert raters (Norman et al. 2007).

경험

Experience

교육 및 헬스케어 시스템에서 감독자의 역할도 감독자의 행동과 학습자의 기대에 영향을 미친다(Biddle 1996).

Supervisors’ roles in the educational and heath care system also affect their supervisory behaviors and expectations of learners (Biddle 1996).

감독자들은 [연습생들의 퍼포먼스에 대한 직접적인 지식]과 [graded levels of supervision에 대한 자신의 지식]을 결합하여, 학습자의 발달적 요구 맞도록 학습 기회를 조절한다(Ashton 2004; Irby 1994). 이상적으로는, 감독자들은 일work을 통한 학습을 촉진하기 위해 [적절하게 도전적인 작업]이 무엇인지 식별해야 한다. 그러나 때로는 환자 진료에는 도움이 되지만, 학습자의 발달 요구에는 그다지 적합하지 않은 업무를 우선해야 한다는 부담을 느낄 수 있다(Deketelaere et al. 2006; Billett 1996).

Supervisors combine direct knowledge of trainees’ performance with their knowledge about graded levels of supervision to adapt learning opportunities to learners’ developmental needs (Ashton 2004; Irby 1994). Supervisors ideally identify appropriately challenging tasks to promote learning through work. At times, though, they may feel pressure to prioritize work tasks that help advance patient care but are less optimally suited to learners’ developmental needs (Deketelaere et al. 2006; Billett 1996).

감독자가 어떤 맥락을 처음 접하게 되면 학습자를 효과적으로 감독하는 기술을 습득하는 데 지원이 필요하다. 초보 교사들은 [학습자에게 얼마나 많은 통제력을 발휘해야 하는지에 대한 자신의 가르침과 결정]을 자신있게 내리는데 고군분투하고 있다. 임상 환경에서는 경험이 적은 감독자일수록 이미 자격을 갖춘 훈련생에게조차 책임을 위임하는 것을 주저할 수 있다. 'resintern'(인턴 일을 하는 레지던트) 또는 'resattending(레지던트 일을 하는 주치의)'이라는 용어는 상급 의사로서 하급 의사에게 맡겨져야 할 일을 하게되는지를 묘사하는 용어이다.

Supervisors new to a context need support to gain skill in supervising learners effectively. Novice teachers struggle with self-confidence in their teaching and decisions about how much control to try to exert over their learners (Onafowora 2004). In clinical settings, more junior supervisors may hesitate to relinquish responsibilities to even qualified trainees. The terms ‘resintern’ (resident doing intern work) or ‘resattending’ (attending doing resident work) pejoratively describe how more senior physicians can do the work that should be entrusted to more junior team members.

새로운 감독자들은 파트너쉽을 통해 이익을 얻을 수 있다. 예를 들어, 주니어 교사와 시니어 교사는 협업을 통해 더 나은 학습 성과를 달성할 수 있다. (Johnson 등, 2001년) 또한 임상 감독자는 [학습자에 대한 지역적 기대, 의료인 사이의 상호작용 패턴, 감독자에게 필요한 규범]이 익숙한 환경일수록 훈련자의 신뢰도에 대해서 더 잘 평가할 수 있다.

New supervisors may benefit from being partnered; for example, collaboration between junior and senior schoolteachers achieves better learner outcomes (Johnson et al. 2001). Clinical supervisors might also be expected to assess more capably trainees’ trustworthiness in a work environment where they are familiar with local expectations of learners, patterns of interaction among care providers, and norms around supervision.

태도/습관

Attitude/Habits

감독자가 trainee를 신뢰하고자 하는 성향은 의지의 문제이며, 대체로 어느 정도는 타고나는 특성이다(Costa et al. 2001). 이러한 성격은 경험과 문화의 영향을 받아 신뢰에 대한 경향성을 형성한다. 교육 및 진료에 대해 긍정적인 태도와 열정을 보여주는 감독자일수록 trainee가 교육자와 안전한 관계를 형성하고 발전시킬 수 있는 긍정적인 학습 환경을 조성한다(Irby 1978; Skeff 등 1992).Sutkinetal.2008).

Propensity to trust is the willingness to trust, which is largely a dispositional characteristic (Costa et al. 2001). Personality, along with influences of experience and culture, shapes propensity to trust. Supervisors who impart positive attitudes and enthusiasm toward teaching and clinical care create positive learning environments that allow trainees to thrive and develop secure relationships with them (Irby 1978; Skeff et al. 1992;Sutkinetal.2008).

자신의 행동의 영향에 대한 인식을 나타내는 성찰을 보여주고, 의문을 공유함으로써 개방성을 보여주는 것은 훈련자들로 하여금 비슷한 태도와 습관을 기르게 도와주며, 이로써 감독자의 신뢰를 얻을 수 있게 된다.

Demonstrating reflection, awareness of the impact of one’s actions, and openness to sharing one’s questions can enable trainees to develop similar attitudes and habits that will earn supervisors’ trust.

책무성

Accountability

임상 감독자는 [환자 안전]과 [점진적 학습자 자율성 증대]라는 두 가지 목표를 균형 있게 조정해가며 위임 결정을 내려야 한다(Ulmer 등 2008). 궁극적으로, 관리자들은 양질의, 안전한 진료를 희생하지 않는(보다 바람직하게는 이것을 증진시키는) 학습 환경을 만들어야 한다.

Clinical supervisors modulate their entrustment decisions by balancing goals for patientsafety with progressively greater learner autonomy (Ulmer et al. 2008). Ultimately,supervisors aim to create a learning environment that does not sacrifice, and ideally enhances, high quality, safe patient care. 

[연습생과 환자에 대한 위임의 의미]를 충분히 이해하지 못할 경우, 연습생의 약점을 정직하게 판단하고자 하는 감독자의 동기가 감소하게 된다(Dudek et al. 2005; Cleland et al. 2008). 예를 들어, 감독자는 trainee의 반발에도 불구하고 수행능력 중 문제가 되는 부분을 지적하는 것보다, 그냥 'pass'를 줘버리는 것이 더 손쉬운 길임을 알게 될 것이다. 물론 trainee의 문제를 해결하는 것이 미래의 환자 진료를 위해서 필요함은 말할 것도 없다.

Insufficient appreciation of the implications of entrustment for trainees and patients can diminish a supervisor’s motivation to render honest judgments about a trainee’s weaknesses (Dudek et al. 2005; Cleland et al. 2008). For instance, a supervisor may find it simpler to ‘pass’ a trainee than to call out a major performance concern against trainee protests, even though addressing the concern would clearly prepare the trainee to provide better patient care in the future.

연습생이 어떤 직무를 잘 수행하는지/수행할 능력이 되는지/적정 수준의 감독이 필요한지에 대한 명확한 이해가 부족하면 학습을 저해시킬 수 있다(Babbott 2010). 반대로 책임질 수 없는 사람에 대한 과도한 신뢰는 오류에 취약한 불안정한 상황을 만든다(Burke et al. 2007).

Supervisors who lack clarity about the tasks the trainee is performing or is capable of performing, and the appropriate level of supervision needed, can hinder learning (Babbott 2010). Conversely, high trust in others with low accountability creates a precarious situation vulnerable to errors (Burke et al. 2007).

교수개발은 교수들로 하여금 unsupervised activity에 대한 신뢰를 유의미하게 평가할 수 있는 표준을 명시해준다(표 2).

Faculty development that articulates expected performance standards can guide faculty members in implementing meaningful assessment of learners’ trustworthiness for unsupervised activity (Table 2),

피훈련자의 기여

Trainee contributions to trust

근무지 학습과 합법적인 주변적 참여의 관점으로 연습생들의 참여를 바라본다면, trainee의 engagement란 참여를 위한 그들의 노력을 나타내며, trainee의 기술과 태도는 그들에게 참여의 추가적인 기회를 준다(Billett 2001; Lave and Wenger 1991).

Through the lens of workplace learning and legitimate peripheral participation, trainees’ engagement represents their efforts to participate, and their skills and attitudes earn them additional opportunities for participation (Billett 2001; Lave and Wenger 1991).

역량

Competence

Trainee의 역량, 즉 적성, 사전 경험, 임상 추론 등이 모두 위임 결정에 도움이 된다(Kennedy 등, 2008; 10 Cate 등, 2010). 비지니스 및 심리분야에서의여러 연구에 따르면, Trainee의 역량은 감독자로부터의 신뢰를 키워나가는 데 중요한 것으로 확인되었다(Brower 등). 2000, 2009; McAllister 1995; Mayer et al. 1995). 자율적으로, 그리고 성공적으로 행동할 수 있음을 trainee가 입증할 때 더 높은 신뢰가 생긴다(Brower et al. 2009년, Seppa ̈la ̈la et al. 2011).

Trainees’ competence, which encompasses their aptitude, prior experience, and clinical reasoning, informs entrustment (Kennedy et al. 2008; ten Cate et al. 2010). Trustees’ competence has been identified as critical to development of trust from a supervisor across the fields of business and psychology (Brower et al. 2000, 2009; McAllister 1995; Mayer et al. 1995). Trainees’ demonstrated ability to act autonomously and successfully engenders trust (Brower et al. 2009, Seppa¨la¨ et al. 2011).

태도/습관

Attitudes/habits

훈련자의 마음가짐과 습관은 감독자가 trainee를 얼마나 신뢰할지에 영향을 미치는 professional formation의 필수 요소이다(Cooke et al. 2010). 위임을 위해 중요한 다른 professional qualities에는 자기 인식과 평생학습의 습관이 있다. 예측적 성찰, 행동 중 성찰, 행동 후 성찰 등은 훈련과정을 통해서, 그리고 훈련 이후에도 지속적으로 발달시켜야 하는 자기 모니터링 습관이다(Sargeant et al. 2010).

Trainees’ attitudes and habits of mind are essential elements of professional formation (Cooke et al. 2010) that influence supervisors’ willingness to trust them with clinical work. Other professional qualities important for entrustment include self-awareness and habits of lifelong learning. Anticipatory reflection, reflection-in-action and reflection-on-action are habits of self-monitoring that should develop during training and continue into clinical practice (Sargeant et al. 2010).

태도와 습관이 올바른 trainee라면, 표준화된 실제 환자(Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008)를 사용한 교육에서 함께 더 나은 성과를 낼 것이다. 피드백을 적극적으로 구하는 훈련자는 [피드백이 학습에 유익]하며 [performance goal보다 learning goal에 더 중점]을 둔다(Tunissen et al. 2009). 반대로 피드백과 자기반성을 회피하며, 경험으로부터 배우지 못하는 학습자는 면허를 잃을 확률이 높아진다(Papadakis et al. 2005). 감독자들은 자기자신의 강점과 한계에 대한 통찰력을 보이는 trainee일수록 도전적인 상황에서 도움을 구하기를 주저하지 않으며, 피드백을 더 잘 수용할 것이라고 추측한다(Ginsburg et al. 2010).

Trainees exhibiting these behaviors perform better with standardized and actual patients (Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008) Trainees who seek feedback perceive that it benefits their learning and are more oriented toward learning than performance goals (Teunissen et al. 2009). Conversely, trainees who avoid feedback and self-reflection and fail to learn from experience are subsequently more likely to lose their license (Papadakis et al. 2005). Supervisors infer that trainees who show insight into personal strengths and limitations will more readily seek help in challenging situations and incorporate feedback (Ginsburg et al. 2010).

연습생들은 스스로에 대한 신뢰도를 유지하고자 하는 욕구가 있으므로, [적절한 supervisory support를 요청하도록 trainee를 engage시키는 학습환경]은 신뢰도를 더욱 향상시킬 것이다(Kennedy 등). 2009). 신뢰를 얻을 수 있는 기회 자체가 (자율적이고 수행에 대한 자신감과 전문직으로의 성숙을 비롯한) 바람직한 성과 달성을 위한 동기부여로 작동한다(Dornan et al. 2007; 10 Cate et al. 2011).

Given trainees’ desire to maintain their own credibility, educational climates that engage trainees in appropriate requests for supervisory support may enhance their trustworthiness (Kennedy et al. 2009). The opportunity to earn trust itself motivates desired outcomes of training, including confidence in performing autonomously and professional maturation (Dornan et al. 2007; ten Cate et al. 2011).

자신감

Self-confidence

훈련생들의 자신감과 자기조절학습은 학습자들로 하여금 도전을 수용하게 만들고, 익숙하지 않거나 불리한 상황에서도 자신 있게 접근하도록 동기를 부여하며, 이 모든 것들이 감독자의 신뢰를 얻는데 도움이 된다(Be'nabou and Tirole 2003; Bandura 2001; Grant and Dweck 2003). 연습생들의 두려움이나 과신은 감독관의 신뢰를 얻는 데 장애가 될 수 있다.

Trainees’ self-confidence and self-regulation of their learning motivate them to embrace new challenges and approach unfamiliar or adverse situations with confidence, all of which can earn them supervisors’ trust (Be´nabou and Tirole 2003; Bandura 2001; Grant and Dweck 2003). Barriers to earning supervisors’ trust can stem from trainees’ fear and/or overconfidence.

[평가의 결과에 대한 두려움]이나 [평가자의 의도에 대한 부정적 인식]은 trainee에게 의심, 타인의 시선의식, 소극적 자세를 유발할 수 있으며, 이 모든 것이 trainee에 대한 신뢰를 낮추는 요인이 된다(Kramer 1998). Trainee는 [건설적인 피드백]이 발전을 촉진하기 보다는 미래의 기회를 방해할 것이라고 우려할 수 있다(Bing-You and Trowbridge 2009; Mann et al. 2011). 문헌을 검토한 결과, 지나치게 자신만만한 연습생들은 

• 특정 정보를 무시하거나 

• 도움을 구하지 못하거나 

• 충분한 정보의 수집 및 통합에 실패하거나 anchoring으로 인하여 임상 진단에서 인지적 편견을 겪을 수 있으며, 이 모든 것은 신뢰 형성을 감소시킬 수 있다(크로스커리 2003).

Fear of the consequences of assessment or a perception of negative intent of evaluators can prompt trainee suspicion, self-consciousness, and withdrawal, all of which would lead a supervisor to deem the trainee untrustworthy (Kramer 1998). Trainees may worry that constructive feedback will inhibit future opportunities rather than facilitate development (Bing-You and Trowbridge 2009; Mann et al. 2011). A reviewof the literature shows that over-confident trainees may 

• ignore certain information, 

• fail to seek help, or 

• suffer cognitive biases in clinical diagnosis such as failing to gather or incorporate sufficient information and anchoring, 

all of which can also diminish trust formation (Croskerry 2003).

감독자와 피훈련자의 관계의 기여

Relationship between supervisor and trainee contributions to trust

효과적인 감독에는 반드시 감독자와 연습생 사이의 신뢰 관계의 개발이 포함되며, 이는 상대방의 말이나 행동에 대한 믿음과 행동에 기초한 행동 의지로 정의된다(Severinsson과 Borgenhammar 1997; Hosmer 1995; Chambers and Long 1995).

Effective supervision necessarily involves development of a trusting relationship between supervisor and trainee, defined as belief in the other’s word and willingness to act based on that individual’s words or actions (Severinsson and Borgenhammar 1997; Hosmer 1995; Chambers and Long 1995).

대인관계 역학

Interpersonal dynamic

감독자-훈련자 관계는 위임을 용이하게 하거나 방해할 수 있다. 관계형 신호 이론은 [연습생이 보내고 감독자가 받는 신호(통신과 행동)]가 어떻게 [공동의 목표를 향한 정렬]을 통해 [관계를 형성하고 유지하려는 욕구]를 전달하는지 설명한다(Six and Skinner 2010). 환자를 돌보는 공동의 목표는 감독자와 수습자 둘 다 환자의 이익을 위해 행동하도록 이끈다.

The supervisor–trainee relationship can either facilitate or impede entrustment. Relational signaling theory explains how signals (communications and actions) from trainee to supervisor convey a desire to form and sustain a relationship through alignment toward shared goals (Six and Skinner 2010). The shared goal of caring for patients leads supervisor and trainee both to act in the best interest of the patient.

관계 신호는 감독자와 수습자의 서로에 대한 반응에 영향을 미치는데, 이상적으로는 

• 서로의 관점에 감사하고, 

• 진실성을 보여주며, 

• 필요할 때 유연성을 보여주는 

...등의 신뢰구축행위로 작용한다. 

Relational signaling also influences the supervisor’s and trainee’s response to each other, ideally with trust-building behaviors such as 

• appreciating each other’s perspectives, 

• showing integrity, and 

• demonstrating flexibility when indicated. 

감독자들은 아마도 자신과 유사한 방식으로 임상 의학에 접근하는 연습생들을 칭찬하고, 신뢰하게 될 것이다(Ginsburg et al. 2010). 신뢰는 [개인적 감정이 강력한 상황]이나 [transference가 강력한 상황에서처럼] 인지적 요소를 완전히 압도할 수 있는 감정적 요소와도 관련되어 있다(Lewicki et al. 2006).

Supervisors are more likely to praise, and perhaps trust, trainees who approach clinical medicine in similar fashion to their own (Ginsburg et al. 2010). Trust entails an affective component that can potentially overwhelm the cognitive component of entrustment, as in the situation of intense personal feelings or transference (Lewicki et al. 2006).

강한 관계는 또한 진솔한 의사소통을 방해하거나 편견을 불러일으킴으로써 강력한 판단을 방해할 수 있다(Govaerts et al. 2011; Cavalcanti and Detsky 2011). [역량 개발을 촉진하는 advocate나 coach로서의 역할]과 [수행능력을 판단하는 평가자로서의 역할] 사이에 모호함이 존재할 경우, 미래 성과를 예측하려는 의지에 영향을 미칠 수 있다(Cavalcanti 및 Detsky 2011; Regehr et al. 2007). 학습자는 감독자가 가지는 이러한 역할 충돌에 대해 (Deketelaere et al. 2006). 감독자는 학습자에게 좋은 인상을 남기고 싶으며, 감독자로서의 역할갈등을 회피하고 싶기 때문에 struggling learner를 찾는 것을 벗어나려고 한다. (Dudek et al. 2005)

A strong relationship can also hinder a robust judgment by impeding honest communication or introducing bias (Govaerts et al. 2011; Cavalcanti and Detsky 2011). Ambiguity regarding the supervisor’s role as advocate or coach who promotes development of competence versus evaluator who judges performance can influence willingness to predict future performance (Cavalcanti and Detsky 2011; Regehr et al. 2007). Learners are particularly sensitive to this role conflict in their supervisors (Deketelaere et al. 2006). Supervisors may wish to be viewed favorably by learners and avoid the consequences, both interpersonal and legal, from identification of struggling learners. (Dudek et al. 2005).

상호 부합도

Concordance

[수행 과제의 필요성]과 [수행 과제의 환자 치료와의 관련성]에 대한 학습자와 감독자 사이의 기대치가 공유되어있는 경우 신뢰의 기반을 확립할 수 있다(Kramer 1998; Landy et al. 1978; Webb 1997). 문헌검토에서 보듯이, 이러한 기대치에 근거하여 [학습자를 피드백과 재평가의 반복적인 과정에 참여시키는 감독자]는 학습자가 [경험을 통해 배우는, 신뢰할 수 있는 전문가]로 발전하게끔 유도한다(Smith and Irby 1997).

Shared understanding of expectations between learners and supervisors regarding requirements of the activity being performed and its relevance to patient care establishes a foundation for trust (Kramer 1998; Landy et al. 1978; Webb 1997). As shown in a literature review, supervisors who engage learners in an iterative process of feedback and reassessment based on those expectations promote learners’ development into trustworthy professionals who learn through their experiences (Smith and Irby 1997).

부적절하게 표현된 피드백의 한 가지 원인은 감독자가 개별 학습자의 성과 수준 또는 훈련 단계에 대한 expectation에 익숙하지 못하기 때문일 수 있다(Stterkenburg et al. 2010).

One cause for inadequately articulated feedback can be supervisors’ lack of familiarity with individual learners’ performance level or expectations for their stage of training (Sterkenburg et al. 2010).

접촉량

Amount of contact

연습생과 감독자 사이의 접촉량은 의료 교육에서 정확하고 성공적인 평가를 위한 종종 권장되는 요인이다(Hauer 등). 2009). 감독자가 특정 연습생에 대해 얼마나 친숙한지는 [거의 지식이 없는 상태]에서 [약간의 인상을 기반으로 한 평가], 그리고 [광범위한extensive 지식]에 이르는 연속체에 놓여있다. 연습생과 상호작용한 지 몇 분 안에, 감독관은 인상을 형성하기 시작하며, 이러한 인상은 trainee의 특성과 함께 맡은 work의 특성에 영향을 받는다. 

The amount of contact between trainee and supervisor is an oft-cited ingredient for accurate, successful assessment in medical education (Hauer et al. 2009). Supervisor familiarity with a trainee falls on a continuum from almost no knowledge, with assessment based on brief impressions, to extensive knowledge. Within minutes of interacting with a trainee, a supervisor begins to form impressions influenced by trainee characteristics and the nature of their work together. 

초기 인상이 중요한 판단을 구성할 수 있다. 예를 들어, 처음 3분 내에 나타난 역사 인식 행동은 15분 간의 조우에서 임상 추론의 global 등급과 관련이 있다(Hasnain et al. 2001). 심리학 분야에서 훈련받은 또는 훈련받지 않은 관찰자들은 3분간의 의사소통 관찰에서 나타난 영향을 바탕으로 6년 동안 결혼의 결과를 예측했다(Carrerere와 Gottman 1999).

Initial impressions may constitute important judgments; for example, history-taking behaviors manifested within the first 3 min correlate with global ratings of clinical reasoning over a 15-min encounter (Hasnain et al. 2001). In the psychology field, trained and untrained observers predicted outcomes of marriages over a 6-year period based on affect manifested in 3-min observations of communication (Carre`re and Gottman 1999).

반대로, [연습생에 대한 지속적인 지식]을 가진 감독자는 종적 관계가 신뢰를 쌓는데 필요한 정보 변화시키기 때문에 판단을 다르게 해야 한다(Hafferty 1998). 관계 초기에 신뢰 형성은 종종 두 개인 간의 인구학적 유사성을 인식하는 것에 기초한다. 시간이 지나면서, 신뢰 형성은 공유된 경험과 지식에 영향을 받는다(Levin et al. 2006). 

Conversely, supervisors with ongoing knowledge of their trainees render judgments differently, as longitudinal relationships change the information that informs trust (Hafferty 1998). Early in a relationship, trust formation is often based on recognition of demographic similarities between two individuals; over time, shared experiences and knowledge inform trust formation (Levin et al. 2006). 

지속적인 관계는 [과거의 성과]와 [개선이 필요한 분야를 대상으로 한 상세한 형성적 피드백]를 중심으로 trainee의 성과를 해석하게 도와준다. LIC모델과 같이 충분한 형성적 피드백이 제공되는 종단적 접촉은 [친숙성 결여]로 인한 평가의 우려를 완화시켜준다(Mazotti et al. 2011).

An ongoing relationship allows interpretation of trainee performance in relation to past performance and detailed formative feedback targeted to areas needing improvement. Longitudinal integrated clerkships model such a system where longitudinal contact (and hence relationship) with ample formative feedback mitigate evaluation concerns stemming from lack of familiarity (Mazotti et al. 2011).

맥락의 기여

Context contributions to trust

근무지 어포던스

Workplace affordances

[작업장이 진정한 업무 활동에 참여할 기회를 제공하는 정도]는 학습(Billett 2001), 성과 및 감독자의 성과 평가에 강력하게 영향을 미친다. 감독자들이 trustworthiness를 판단하기 위해서는 연습생들의 직장 내 합법적인 참여와 자율성을 판단할 수 있는 기회가 필요하다(Billett 2001; Govaerts et al. 2011; Lave and Wenger 1991; Grant and Dweck 2003).

The degree to which the workplace affords or offers opportunities for participation in authentic work activities powerfully affects learning (Billett 2001), performance, and supervisors’ assessment of that performance. Opportunities for trainees’ legitimate participation and autonomy in the workplace are necessary for supervisors to judge trustworthiness (Billett 2001; Govaerts et al. 2011; Lave and Wenger 1991; Grant and Dweck 2003).

근무 환경

Work environment

작업 환경도 신뢰 형성을 가능케 하거나 저지할 수 있다. 인프라나 인력이 부족한 저자원 임상 환경은 [연습자가 임상 업무를 완수하지 못하게] 하거나, 또는 [연습자가 더 높은 수준의 책임을 갖고 수행하도록] 요구할 수 있다(Gourevitch et al. 2008).

The work environment can enable or deter trust formation. An under-resourced clinical environment with insufficient infrastructure or personnel could impede trainees’ completion of clinical tasks, or alternatively require the trainee to perform at higher levels of responsibility (Gourevitch et al. 2008).

예를 들어, 밤에 혼자 병원에 있는 동안 연습생은 현장 감독관 없이 독립적으로 불안정한 환자를 돌보게 될 수도 있다. 이 시나리오에서, 감독자가 연습생이 그러한 신뢰를 얻었다고 의식적으로 결정한 적이 없을지라도 신뢰는 제공된다. 어느 정도 이러한 상황에서 스트레스를 받으면 성능이 향상될 수 있지만, independence가 excessive하게 되면 너무 overwhelming하여 퍼포먼스 퀄리티를 떨어뜨릴 수 있다(Wilkerson and Doyle 2011).

For example, while alone in a hospital at night, a trainee might manage an unstable patient independently without an on-site supervisor. In this scenario, trust is afforded even though a supervisor may never have consciously decided that the trainee earned that trust. To a point, the stress in these situations may enhance performance, but excessive independence can become overwhelming and reduce performance quality (Wilkerson and Doyle 2011).

더 잘 정비된 의료 시스템에서, 일부 작업은 다른 사람에 의해 완료되기도 하며, 이렇게 되면 학습자가 잠재적으로 그것을 수행할 기회를 박탈하는 것일 수 있지만, 반대로 연습자가 더 어려운 작업에 시간을 할애할 수 있도록 해주기도 한다. 예를 들어, ancillary staff가 항상 도와줄 수 있는 상황이라면, 연습생들은 venipuncture를 배우지 못할 수도 있다.

In more well-resourced health care systems, some tasks are completed by others, potentially depriving the learner of those opportunities or alternatively enabling the trainee to spend time on more challenging tasks. For instance, trainees may not learn to do venipuncture if ancillary staff are always available to do so.

감독자는 작업 수행에 대한 연습생의 신뢰도를 판단하기 때문에 다른 설정으로 위탁이 일반화하는 정도를 결정해야 한다(Tjosvold 및 Tao 1989). 따라서 위임은 맥락적이지만, 연습생들은 궁극적으로 다양한 환경에서 이론적 지식과 실제적 지식을 모두 적용할 수 있어야 한다.

As supervisors judge trainees’ trustworthiness to perform tasks, they must determine the extent to which the entrustment generalizes to other settings (Tjosvold and Tsao 1989). Entrustment is thus contextual, but trainees must ultimately be able to apply both theoretical and practical knowledge across a range of settings.

시스템 문제

Systems issues

맥락에 익숙해지면 의료 시스템과 마이크로 시스템에 대한 연습생의 미묘한 이해가 형성되고, 강력한 팀워크와 학제간 의사소통이 촉진된다(Hauer 등). 2009; Hirsh 등 2007). 그러나 연습생은 오늘날의 임상 환경에서 빈번한 전환에 신속하게 적응해야 한다(Bernabeo et al. 2011).

Familiarity with a context builds trainees’ nuanced understanding of the healthcare system and microsystems, and promotes robust teamwork and interdisciplinary communication (Hauer et al. 2009; Hirsh et al. 2007). Yet, trainees must adapt quickly to frequent transitions in today’s clinical environment (Bernabeo et al. 2011).

미국에서 major transition은 매년 7월 미국의 의료 훈련생들이 동시에 더 상위 수련단계로 진출할 때 발생한다. 한 최근 리뷰는 이 시기에 환자 성과와 치료 효율이 얼마나 떨어지는지를 보여준다(Young et al. 2011). 감독관들은 연수생들이 아직 위임을 위해 평가와 평가를 받지 않았기 때문에 더 많은 감독이 필요할 것으로 기대하고 있다.

A major transition occurs each July when United States medical trainees simultaneously advance to higher levels of responsibility, and a recent review shows how patient outcomes and care efficiency can suffer (Young et al. 2011). Supervisors expect that more supervision will be required because trainees have not yet been assessed and evaluated for entrustment.

업무량

Workload

trainee의 근무시간과 작업부하로 인해 과도한 근무 시간 및 복수의 야간 교대 근무는 피로와 피로와 관련이 있으며, 이는 성능을 저하시킬 수 있다는 것을 보여주는 연구가 보고된 바 있다(Dyrby et al. 2010). 진료 스케줄은 위임 여부를 결정하는 데 필요한 훈련생에 대한 감독자의 관찰을 용이하게 할 수도, 방해할 수도 있다. 자주 관찰하고 적시에 평가하면 역량에 대해 더 잘 결정내릴 수 있다. 잦은 handoffs와 staggered shift(엇갈린 교대)는 팀 구성원들이 서로의 작업을 거의 보지 못한다는 것을 의미할 수 있다.

Trainees’ work hours and workload have prompted studies showing that working excessive hours and/or multiple night shifts is associated with fatigue and burnout that can compromise performance (Dyrbye et al. 2010). Clinical schedules may facilitate or impede supervisors’ observations of trainees that are necessary to determine entrustment. Frequent observations and timely ratings enable determination of competence; frequent handoffs and staggered shifts can mean that team members rarely see each other’s work.

직장 문화

Workplace culture

특정 직장 문화 내에서 신뢰가 생긴다. 숨겨진 커리큘럼은 감독관들과 연습생들의 전문적인 행동과 받아들일 수 있는 의사소통 방법에 대한 이해를 알려준다.

Entrustment occurs within a particular workplace culture. The hidden curriculum informs supervisors’ and trainees’ understanding of professional behavior and acceptable methods of communication.

감독자들은 연습생들이 집단규범, 가치관, 행동을 준수하는지 여부를 모델링하고 관찰하며(Stern and Papadakis 2006), 집단기준 위반은 위탁을 감소시킬 것이다.

Supervisors both model and observe whether trainees adhere to group norms, values, and behaviors (Stern and Papadakis 2006), and violations of group standards will diminish entrustment.

과제의 기여

Task contributions to trust

순서, 복잡성 및 위험에 기초한 직무 선택은 훈련자의 참여와 위탁 판단을 용이하게 하도록 설계될 수 있다.

Task selection based on sequencing, complexity and risk can be designed to facilitate trainees’ participation and a judgment of entrustment.

순서

Sequencing

성공적인 근무지 학습이 되려면 supported and guided 참여가 필요하다. 즉, 연습생은 자신에게 주어진 작업에 적극적으로 참여할 수 있어야 하며, 감독자는 trainee를 점진적으로 더 높은 수준의 직무를 수행하도록 도전하게 해주어야 한다(Dornan et al. 2007). Trainee가 수행할 과제는 임상 사례의 의미 있는 부분이어야 하며, 자주 일어나는 것이든 가끔 일어나는 것이든 환자 치료 결과에 큰 영향을 미치는 것이어야 한다.

Successful workplace learning requires supported and guided participation, such that trainees can actively engage in the tasks afforded to them, and their supervisors can challenge them to perform at successively higher levels (Dornan et al. 2007). Tasks to be performed and judged should be meaningful parts of clinical practice that arise frequently or, for infrequently occurring activities, have high impact on patient care outcomes.

학습이란 학습자가 점진적으로 참여 기회를 높여가는 발달적 과정일 때 이상적이다. 과제는 ZPD 범위에 들어가야 해서, [독립적으로 수행할 수 있는 과제]와 [도움을 받아야만 수행할 수 있는 과제] 사이에 속해야 한다. 이 영역 내에서의 직무 수행은 점진적 skill building에 기여할 수 있다(Vygotzsky 1978).

Learning is optimized as a developmental process in which learners have graded opportunities for participation. A task can fall within a zone of proximal development, between tasks that they can perform independently and tasks they are only able to perform with assistance. Within this zone, task performance can contribute to progressive skill building (Vygotzsky 1978).

정의된 역량과 이정표는 개발적으로 순서화된 학습 활동 및 평가를 안내할 수 있다(Carraccio 등, 2002; Green 등). 2009) (표 2)

Defined competencies and milestones can guide developmentally sequenced learning activities and assessments (Carraccio et al. 2002; Green et al. 2009) (Table 2).

과제 복잡성

Task complexity

Trainee에게 할당된 작업의 [인지적 및 심리운동적 복잡성]은 Trainee가 과제를 수행할 준비가 얼마나 되어있는지에 맞아야 하며, 이를 통해 더 많은 신뢰를 얻어야 한다. 직선적 상황에서 간단한 작업을 성공적으로 실행할 경우, 감독자는 trainee가 해당 작업을 앞으로도 반복해서 해도 된다는 평가 판단을 쉽게 내릴 수 있다. 그러나 더 복잡한 과제의 수행에 대한 판단은 더 많은 관찰과 정보를 필요로 할 것이다(Moloy and Parasuraman 1996; Lee and See 2004).

The cognitive and psychomotor complexity of the task assigned to the trainee should align with the trainee’s readiness to perform the task and earn further trust. Successful execution of a simple task in a straightforward situation could readily prompt an evaluator to render a judgment to trust the trainee to repeat that task. However, a judgment about performance with a more complex task would likely require more observation and information (Molloy and Parasuraman 1996; Lee and See 2004).

리스크

Risk

임상의 task는 언제나 환자에게 일정 수준의 위험을 수반하며, 감독자는 연습생이 고위험 절차와 활동을 수행할 수 있는 수준의 높은 신뢰를 원할 것이다(Stterkenburg et al. 2010). 복잡한 정신사회적 또는 의학적 임상표현을 보이는 환자들은 trainee가 가진 대인관계 기술(잭슨과 크런케 1999)의 경계를 시험해볼 기회로서, 위임 결정을 복잡하게 만든다. 생명을 위협하는 질병을 앓고 있는 high-acuity 환자는 더 발전된 학습자를 위한 별도의 위탁 결정 범주로 구성될 수 있다(Quirke et al. 2011).

A task carries a certain degree of risk for the patient, and supervisors will want higher degrees of trust to allow trainees to perform high-risk procedures and activities (Sterkenburg et al. 2010). Patients with complex psychosocial or medical presentations may test the boundaries of a trainee’s interpersonal skills (Jackson and Kroenke 1999) and complicate entrustment decisions. High-acuity patients with life-threatening illness may comprise a separate category of entrustment decision for more advanced learners (Quirke et al. 2011).

위임 결정을 서포트하기 위한 설계 원칙

Design principles to support entrustment decisions

신뢰는 덜 감독되고 자율적인 작업장 활동에 대한 훈련생들의 준비 상태에 관한 판단에 필수적이다.

Trust is essential for informing judgments regarding trainees’ readiness for less supervised, autonomous workplace activity.

위임은 학습자에게 바람직한 행동과 태도에 대한 동기를 부여할 수 있다. 환자 치료에 참여하는 경험을 통해 학습에 어려움을 겪는 훈련생들은 업무 성취에 기여한 보상을 경험하게 될 것이다. [신뢰를 얻을 수 있는 기회]는 전략적으로 [더 많은 신뢰를 얻을 수 있는 방식]으로 수행하게 학습자를 동기부여하며, 의료행위라는 역동적이고 상황적인 맥락에서 교육자는 위임을 획득한 연습생들이 unsupervised practice에 필요한 새로운 기회를 경험하게 해주는 것을 목표로 해야 한다.

For learners, entrustment can motivate desirable behaviors and attitudes. Trainees who are challenged to learn through the experience of participating in patient care will experience the rewards of contributing to work accomplishment. The opportunity to earn trust can strategically motivate learners to perform in ways that earn them further trust, and in the dynamic and highly situational context of medical practice, educators should aim to ensure that trainees who earn entrustment can experience new opportunities for unsupervised practice afterward.

그러므로 위임에 초점을 맞추면 현재와 미래의 학습과 환자 치료에 대한 공동의 목표에 초점을 맞춘 협력적인 감독 관계를 촉진한다.

A focus on entrustment therefore promotes collaborative supervisory relationships focused on shared goals for learning and patient care in the present and future.

임상적 전문성과 감독자로서의 전문성을 가진 의사는 미래 의료를 위한 [책무성의 맥락] 속에서 위임 결정 프레임에 대한 책임이 있다. 훈련생들은 점진적으로 자신의 장점을 인식하고 반성하고 필요에 따라 감독을 하도록 유도하는 환경에서 마음의 습관을 기르면서 개인의 기술 수준에 맞춘 더 큰 독립적 책임을 떠맡는다. 훈련생들은 (환자와 동료의 신뢰를 얻어야 하는 의사라는 전문직이 필요로 하는) 전문직업성을 주입하는 커리큘럼을 통해 "신뢰할 수 있는" 임상의로 발전하는 것의 가치를 배운다(Cruess et al. 2010).

Faculty with clinical and supervisory expertise prepared to assume responsibility for entrustment decisions frame this decision-making in the context of accountability for future patient care. Trainees progressively assume greater independent responsibility aligned with their individual skill levels while developing habits of mind, in a climate that prompts them to recognize and reflect on their own strengths and invite supervision as needed. Trainees learn the value of developing into ‘‘trustworthy’’ clinicians through a curriculum that inculcates the professionalism necessary for a career that entails earning the trust of patients and colleagues (Cruess et al. 2010).

Wijnen-Meijer, M., van der Schaaf, M., Nillessen, K., Harendza, S., & ten Cate, O. (in press). Essential facets of competence that enable trust in medical graduates: A ranking study among physician educators in two countries. Perspectives on Medical Education. XXX

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2014 Aug;19(3):435-56. doi: 10.1007/s10459-013-9474-4. Epub 2013 Jul 27.

Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace.

Hauer KE1, Ten Cate O, Boscardin C, Irby DM, Iobst W, O'Sullivan PS.

Author information

1

Department of Medicine, School of Medicine, University of California at San Francisco, 505 Parnassus Ave, M1078, Box 0120, San Francisco, CA, 94143-0120, USA, karen.hauer@ucsf.edu.

Abstract

Clinical supervision requires that supervisors make decisions about how much independence to allow their trainees for patient care tasks. The simultaneous goals of ensuring quality patient care and affording trainees appropriate and progressively greater responsibility require that the supervising physician trusts the trainee. Trust allows the trainee to experience increasing levels of participation and responsibility in the workplace in a way that builds competence for future practice. The factors influencing a supervisor's trust in a trainee are related to the supervisor, trainee, the supervisor-trainee relationship, task, and context. This literature-based overview of these five factors informs design principles for clinical education that support the granting of entrustment. Entrustable professional activities offer promise as an example of a novel supervision and assessment strategy based on trust. Informed by the design principles offered here, entrustment can support supervisors' accountability for the outcomes of training by maintaining focus on future patient care outcomes.

PMID:

 

23892689

 

DOI:

 

10.1007/s10459-013-9474-4