의학적 의사결정에서 무의식적 편견: 줄이기 위해서 무엇을 할 수 있을까? (Med Educ, 2011)

의학적 의사결정에서 무의식적 편견: 줄이기 위해서 무엇을 할 수 있을까? (Med Educ, 2011)

Non-conscious bias in medical decision making: what can be done to reduce it?

Jeff Stone1 & Gordon B Moskowitz2

INTRODUCTION

질병의 진단, 치료, 생존 및 예방에 있어서의 인종적, 민족적 불균형이 광범위하게 기록되어 있다.1-6 그러한 불균형의 원인은 

(1) 유전적 또는 생물학적 선행요소, 

(2) 사회 경제적 예측자, 

(3) 집단간 편견을 일으키는 심리적 과정 

..등 세 가지 광범위한 요인과 관련이 있다.

Racial and ethnic disparities in the diagnosis, treatment, survival and prevention of disease are widely documented.1–6 The causes of such disparities are linked to three broad factors: genetic or biological antecedents; socio-economic predictors, and psychological processes that contribute to intergroup bias.

수백 개의 실험에서 고정관념과 편견은 심지어 평등주의적인 일반인들의 판단과 행동에까지 영향을 미친다는 것을 밝혀냈다7 그리고 몇몇 연구는 이제 의료 전문가들이 소수 집단 환자들을 진단하고 치료하는 방법에 편견과 고정관념이 영향을 미친다는 것을 보여준다.8,9

Hundreds of experiments have revealed that stereotypes and prejudices influence the judgement and behaviour of even egalitarian lay people without their knowledge7 and several studies now reveal that prejudice and stereotyping impacts on how medical professionals diagnose and treat minority group patients.8,9

문화적 역량을 갖춘 의료인을 양성하는 것은 [소수 집단 환자의 건강 서비스 이용을 저해하는 불감증 행위]를 줄이고 [소수 집단 환자들이 필요하고 정당한 치료를 받지 못하게 하는 의도하지 않은 차별 행위]를 줄이는 데 중요한 역할을 할 것이다.

Training health care providers in cultural competence will play an important role in reducing the acts of insensitivity that discourage minority group patients from using health services and in decreasing the unintentional acts of discrimination that prevent minority group patients from obtaining the care they need and deserve.10–12

무의식적 고정관념과 인종적 편견의 심리학

THE PSYCHOLOGY OF NON-CONSCIOUS STEREOTYPING AND RACIAL BIAS

고정관념이란 '인간집단에 대한 한 사람perceiver의 지식, 신념, 기대를 담고 있는 인지구조'라는 정신적 표현이다.18 사람들은 고정관념을 획득함으로써, 이용가능한 정신적 에너지와 시간 면에서 [효율적이고 경제적인 방법으로 정보를 처리하고 저장고자 하는 목표]를 충족시키는 데 이득을 얻게 된다.

A stereotype is a mental representation, ‘a cognitive structure that contains the perceiver’s knowledge, beliefs, and expectations about a human group’.18 People acquire stereotypes to help them satisfy the goal of processing and storing information in a manner that is efficient and economical in terms of the mental energy and time they have available.

고정관념에 대한 거의 한 세기 동안의 경험적 연구를 통해, [고정관념의 반복적인 사용]은 [고정관념을 더 강화시킬 뿐만 아니라], [고정관념 그 자체가 무의식으로 가라앉아서 (그것에 의존하는 사람들은 보지 못하는) 암묵적 심리체계를 만들어 낸다]는 공감대가 형성되었다. 연구에 따르면, 개인이 집단에 대해 의식적인 부정적인 감정을 갖지 않고, 문화적 다양성에 대해 교육을 받고, 의식적으로 고정관념의 사용을 억압하려고 할 때조차 이렇게 된다는 것이 사실이라고 한다.19

Almost a century’s worth of empirical investigation on stereotypes has led to the consensus that the repeated use of stereotypes creates a psychological system in which both the goals that promote stereotyping and the act of stereotyping itself recede from consciousness so that stereotyping becomes implicit (invisible to those who rely on it). Research shows that this is true even when an individual has no conscious negative feelings toward the group, is educated in cultural diversity, and consciously attempts to suppress his or her use of stereotypes.19

고정관념의 과정은 뚜렷하게 구분되는 두 단계의 인지 과정을 통해 발생한다: 

• 1단계는 고정관념 활성화 여부를 결정하는 인지 과정으로 구성되며, 

• 2단계는 다른 사람에 대한 평가, 판단, 행동에 고정관념의 사용여부를 결정하는 인지 과정으로 구성된다.13,20

The process of stereotyping occurs through two phases with dissociable and distinct sets of cognitive processes: 

• phase 1 comprises cognitive processes that determine stereotype activation, and 

• phase 2 comprises cognitive processes that determine whether stereotypes are used in evaluation, judgement and action toward others.13,20

첫 번째 단계에서, 고정관념의 활성화는 사람들이 한 개인을 사회 집단의 구성원으로 분류할 때 일어난다. 일단 어떤 개인이 분류되면, 사람들은 해당 집단의 구성원들이 어떤 사람인지에 대한 신념을 떠올리게 되고, 이것이 곧 고정관념이다. 시간이 지남에 따라 이와 같은 분류는 노력, 인식, 의도 없이 자동적으로 고정관념을 활성화시킬 수 있다.

In the first phase, activation of a stereotype occurs when people categorise an individual as a member of a social group. Once that individual has been categorised, people bring to mind their beliefs about what members of that group are like: their stereotypes. Over time, categorisation can activate stereotypes without effort, awareness or intent.

두 번째 단계에서, 사람들은 어떤 개인에 대한 인상을 형성하고 상호작용할 때 활성화된 믿음을 사용한다. 활성화와 마찬가지로, 우리가 정보를 수집하고 처리하는 방법에 대한 가이드로서 고정관념을 사용하는 것은 의식적인 노력이나 주의를 필요로 하지 않는다. 그러나, 만약 사람들이 적절하게 동기부여되고 그들의 반응을 조절할 능력이 있다면, 이 두 단계 모두 통제될 수 있다.

In the second phase of the process, people use activated beliefs as they form an impression of and interact with the target individual. As with activation, using a stereotype as a guide in how we collect information and process it does not require conscious effort or attention. However, both of these phases can be controlled if people are properly motivated and have the ability to regulate their responses.

연구 결과에 따르면 의료인은 위에서 설명한 프로세스의 1단계에서 소수 집단 구성원에 대한 부정적인 고정관념을 자동으로 활성화한다. 예를 들어, 아프리카계 미국인 환자에 대한 노출은 자동적으로 백인 의사들에 의한 부정적인 고정관념을 활성화시킨다(G. B. Boskowitz, A. Childs 및 J. Stone, 미발표 데이터).

Research indicates that health care providers automatically activate negative stereotypes about minority group members during phase 1 of the process described above. For example, exposure to African-American patients automatically activates negative stereotypes held by White doctors (G. BMoskowitz, A. Childs and J. Stone, unpublished data).

이것은 가난과 범죄와 연관된 아프리카계 미국인들에 대한 부정적인 고정관념이, 의사들로 하여금 이러한 단어들을 의학적 용어로 인식하게끔 파고들었음leak을 시사한다. 

This suggests that negative stereotypes about African-Americans that are linked to poverty and crime leaked into the doctor’s ability to recognise these words as medical terms. 

스테레오타입 활성화는 또한 소수 집단 환자의 임상 진단과 치료 동안 고정관념 과정의 2단계에서 자신의 존재를 드러내는 것으로 나타났다. 아프리카계 미국인들에 대한 의식 없는 부정적 감정 – 암묵적인 편견 –은 의료 제공자들이 아프리카계 미국인 환자를 진단하고 치료하는 방식에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.

Stereotype activation has also been shown to manifest itself in phase 2 of the stereotyping process during the clinical diagnosis and treatment of minority group patients. Non-conscious negative feelings – implicit prejudice – against African-Americans can negatively impact the way health care providers diagnose and treat an African-American patient.

이러한 발견의 중요성은, 고정관념이 활성화되었을 때, 암묵적인 부정적 태도와 고정관념은 의사가 소수 집단 환자들을 평가하고 행동하는 방식을 편향시킬 수 있으며, 이것은 의사의 진료행위에서 환자들을 불편하게 할 수 있다는 것이다.

The importance of these findings for medical professionals is that, when activated, implicit negative attitudes and stereotypes can bias the way they evaluate and behave toward minority group patients, which can make such patients uncomfortable when they seek care.

[명시적 태도와 신념]에 의해 [겉으로 드러나는 행동]만 영향을 받는 것은 아니다. [상대방에 대한 신념, 그 자신의 행동에 대한 신념, 상호작용의 방식에 대한 대한 신념] 등도 대상 집단에 대한 명시적이거나 의식적인 태도explicit or conscious attiudes와 신념에 의해 영향을 받을 수 있다.21

It is not only explicit behaviours that are likely to be guided by explicit attitudes and beliefs; a perceiver’s beliefs about the target person, beliefs about his or her own behaviour and beliefs about how the interaction is going are also likely to be guided by his or her explicit or conscious attitudes toward and beliefs about the target group.21

문제는 사람들이 특정 개인에게 어떻게 반응하는지에 영향을 주는 [암묵적인 태도와 믿음]을 가지고 있다는 것이다. 사람들은 자신의 노골적인 편견을 통제하는 데 집중하지만, 이미 그들의 암묵적인 태도와 신념은 소수 집단 환자에 대한 비호감이나 불편함을 내포하는 눈 접촉, 언어 오류 및 기타 미묘한 회피 행동과 같은 비언어적 행동을 통해 새어나갈 수 있다.21,22 그러므로, 암묵적인 형태의 차별은 암묵적인 태도와 신념에 의해 이끌리기 쉽다. 결국 이러한 방식으로 [의도하지 않은 형태의 편견이 의료 전문가들이 소수 집단 환자와 소통하고 치료하는 방식으로 스며드는 것]이다.

The problem is that people also have implicit attitudes and beliefs that contribute to how they respond to target individuals. While their attention is focused on controlling their explicit biases, their implicit attitudes and beliefs can leak out through non-verbal behaviours, such as eye contact, speech errors and other subtle avoidance behaviours that convey dislike or unease in the presence of minority group patients.21,22 Thus, implicit forms of discrimination are more likely to be guided by implicit attitudes and beliefs, thus indicating the path by which unintentional forms of bias seep into the way medical professionals communicate with and treat a minority group patient.

통신 양식이 서로 일치하지 않을 때(예: 암묵적 언어가 명시적 행동 반응과 일치하지 않는 경우), 또는 명시적 언어가 암묵적 행동 반응과 일치하지 않을 때, 이러한 불일치는 소수 집단 개인에 의해 감지될 수 있으며, 이것은 그들로 하여금 의사나 간호사가 자신들에 대해 편견을 가지고 있다는 것을 인식하게 한다.

When communication modalities are inconsistent with one another, such as when the implicit verbal is inconsistent with the explicit behavioural response, and when the explicit verbal is inconsistent with the implicit behavioural response, this inconsistency can be detected by minority group individuals and this leads them to perceive that the doctor or nurse is biased against them.

도비디오 외 연구진 21은 이 과정의 극적인 예를 보고했다.

Dovidio et al.21 reported a dramatic example of this process.

편견의 명시적 척도는 명시적인 언어 행동을 예측하였지만, 암시적 척도는 다른 것을 예측하였다. 오히려 편견의 암시적 척도는 암묵적인 비언어적 행동을 예측하였으며, 편견의 명시적 척도는 이것을 예측하지 못하였다. 즉, 암시적 태도는 매너리즘, 눈맞춤, 말실수와 같은 비언어적 형태의 편견에 영향을 미친 반면, 명시적 태도는 대화의 내용과 같은 명시적 형태의 편견에 영향을 미쳤다.

The explicit measures of prejudice predicted explicit verbal behaviours, whereas implicit measures did not. Implicit measures of prejudice predicted implicit, non-verbal behaviours, whereas explicit measures of prejudice did not. Thus, implicit attitudes influenced non-verbal forms of bias, like mannerisms, eye contact and speech errors, whereas explicit attitudes influenced explicit forms of bias, such as the content of the conversation.

아프리카계 미국인들에 대한 결과도 있다. 이것은 암묵적인 인종적 편견이 의료 전문가의 소수 집단 환자에 대한 행동뿐만 아니라 소수 집단 환자가 제공자와의 상호 작용에 대해 어떻게 느끼는가에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 그러나 제공자는 환자가 왜 다시 의사를 찾지 않았는지, 왜 의료 조언을 주었는데 받아들이지 않았는지를 결코 깨닫지 못할 수도 있다.

There were also consequences for the African-Americans. This suggests that implicit racial biases can impact on not only a medical professional’s behaviour toward a minority group patient, but also on how the minority group patient feels about the interaction with the provider; however, the provider may never come to realise why the patient failed to return or to take the medical advice he or she was given.

그러나 현재의 문화적 역량 훈련이 의료전문가들에 의한 편견의 자동적 활성화와 사용에 얼마나 잘 대처하는지에 대해서는 결정적 한계가 있을 수 있다.

However, there may be important limitations to how well current training in cultural competence addresses the automatic activation and use of bias by medical professionals.

문화적 역량 훈련의 함정

THE PITFALLS OF TRAINING IN CULTURAL COMPETENCE

가장 광범위한 수준에서 [문화적 역량]이란 [다양한 가치, 신념 및 행동을 가진 환자에게 의료를 제공하는 시스템의 능력]을 말하며, 여기에는 환자의 사회적, 문화적, 언어적 필요에 맞춰서 의료행위를 적절히 조정하는 것을 포함한다.23 개인차원에서 이는 다음과 같은 능력을 말한다.

• 모든 사람들 사이의 다양성과 유사성을 중시한다. 

• 개인 및 조직 차원의 문화적 자기 평가에 참여한다. 

• 문화적 차이를 이해하고 효과적으로 대응한다. 

• 특정 소수 집단의 문화 스크립트를 수용하도록 서비스 전달 및 지원 활성화 조정.10,12,25

At the broadest level, cultural competence describes the ability of systems to provide care to patients with diverse values, beliefs and behaviours, including their tailoring of delivery to meet patients’ social, cultural and linguistic needs.23 At the individual level, it refers to the ability of health care providers to 

• value diversity and similarities among all peoples, 

• engage in cultural self-assessment at the individual and organisational levels, 

• understand and effectively respond to cultural differences, and 

• adjust the delivery of services and enabling supports to accommodate the cultural scripts of specific minority groups.10,12,25

의료 사업자가 이러한 목표를 달성하도록 돕기 위해, 미국 소인 보건국(Office of Minority Health, Office of Minority Health, Office of Minority Health, DHHHS-OMH)은 의료 서비스에서 문화 및 언어학적으로 적절한 서비스(CLAS)에 대한 국가 표준을 만들었다.24,25

To help health care providers achieve these goals, the US Department of Health and Human Services, Office of Minority Health (DHHS-OMH) created the National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) in Health Care.24,25

히스패닉 문화에서 흔히 볼 수 있는 세 가지 건강 관련 전통으로는 

• 패밀리스모(의료 의사 결정에 가족 참여, 환자의 치료와 진로에 대한 환자의 통제를 감소시키는), 

• 마키스모(남성에게 가족 내 여성을 위한 의학적 의사 결정을 할 수 있는 힘을 주는 성 역할), 그리고 

• 파탈리스모(건강과 질병은 운명으로 정해진 것이며, 통제할 수 없다.)

Three health-related traditions common in Hispanic culture include 

• familismo (family involvement in medical decision making, which reduces the patient’s control over the treatment and course of illness), 

• machismo (gender roles that give males the power to make medical decisions for females in the family) and 

• fatalismo (the belief that health and illness are preordained and, therefore, beyond control).

CLAS 표준은 문화 역량에서의 훈련의 중요성, 그리고 전문가들이 보건의료에서 인종과 민족성의 역할에 대해 알아야 할 것에 대한 포괄적이고 포괄적인 지침을 제공하지만, 여기서는 이 표준들이 어떻게 가르쳐져야 하는지에 대해서는 명시하지 않으며 자료의 내용 역시 구체적이지 않다.

Although the CLAS standards provide a sweeping and comprehensive set of guidelines about the importance of training in cultural competence, and about what professionals should know about the roles of race and ethnicity in health care, they do not specify how these standards should be taught and are not specific about the content of the materials.

의학전문가가 문화적 지식의 활성화와 고정관념의 사용 사이의 간극thin line을 걷는 것을 돕기 위해, 소수 집단 환자와 상호작용할 때 문화적 차이를 지나치게 일반화하지 않도록 주의를 기울이는 것은 직관적으로 이치에 맞을 수 있다. 그러나, 고정관념에 대한 연구는 [사람들에게 명시적인 편견을 피하는 방법을 가르치는 것]이 상호작용의 특정 지점에서는 효과가 있을지 몰라도, [아이러니하게도, 고정관념을 활성화하고, 자신도 모르게 초기의 인상 형성 및 상호작용 과정에 이것을 사용될 가능성을 증가시킬 수 있다]는 것을 발견한다. 

To help the medical professional walk the thin line between the activation of cultural knowledge and the use of stereotypes, it might make intuitive sense to caution against overgeneralising cultural differences when he or she interacts with minority group patients. However, research on stereotyping finds that although teaching people how to avoid explicit bias may control it at certain points in an interaction, it may also, ironically, increase the likelihood that stereotypes are activated and unknowingly used early in the impression formation and interaction process. 

이는 고정관념을 억누르려는 의식적인 시도가 더 큰 암묵적 활성화로 이어지는 반등 효과의 결과일 수도 있고, 또는 상호작용 중 상대에 대한 기본적인 가정을 갖고 있을 때 민족적, 인종적 차이에 대한 정보를 사용해야 하는 필요성 때문에 발생할 수도 있다. 그러므로 문화적 역량에 대한 정보주기식well-informed 훈련이 '하향적' 형태의 편견을 축소할 수는 있지만, 상호 작용의 초기 단계에서 고정관념이 외부인식이 활성화되는 것을 막지 못할 수 있다.

This can occur either as a result of rebound effects, whereby conscious attempts to suppress stereotypes lead to their greater implicit activation,27,28 or as a result of the necessity of using information about ethnic and racial differences in making basic assumptions during an interaction. Thus, although well-informed training in cultural competence may curtail ‘downstream’ forms of bias, it may fail to prevent stereotypes from becoming activated outside awareness at the outset of an interaction.

역설적이게도, 이는 문화적 역량 훈련이 고정관념 활성화를 촉진하고 의료 전문가들이 소수 집단 환자와 어떻게 상호작용하는지에 자신도 모르게 영향을 미칠 가능성을 열어준다. 구체적으로, 의사나 간호사가 새로운 환자와 초기 인터뷰를 할 때 소수 민족과 인종에 대한 부정적인 고정관념이 암묵적으로 활성화된다면, 고정관념은 질문의 종류에 영향을 미칠 수 있다. 이는 결국 취득하여 기록한 정보에 영향을 미치며, 눈의 접촉, 얼굴 표정, 신체적 접촉과 같은 비언어적 행동들은 환자의 편안함과 반응에도 영향을 미칠 수 있다.

This opens the door to the possibility that cultural competency training will promote stereotype activation and unknowingly influence how medical professionals interact with minority group patients. Specifically, if negative stereotypes about ethnic and racial minorities are implicitly activated when a doctor or nurse meets and conducts an initial intake interview with a new patient, the stereotypes may influence the types of questions that are asked, the information that is acquired and recorded, and nonverbal behaviours like eye contact, facial expressions and physical contact, which may impact on the comfort and responses of the patient.

문화적 역량 향상을 위한 암묵적 편견 대응 훈련

TRAINING IN IMPLICIT BIAS CAN ENHANCE CULTURAL COMPETENCE

워크숍의 주요 초점은 [의료인이 고정관념과 태도를 억제하는 것으로 알려진 전략을 사용하도록 교육]하여 인종과 인종의 관련 특성이 진단 결정에 도움이 필요한 지점에서 제공자-환자 상호작용에서만 제한적으로 도입되도록 하는 것이다. 

A major focus of the workshop is to train health care professionals in strategies known to inhibit stereotypes and attitudes so that attributes linked to ethnicity and race will only be introduced during the provider–patient interaction at points at which they are required to aid in diagnostic decisions, rather than being introduced unknowingly at times when the provider would desire greater accuracy and individuating information about the patient.

암묵적 편견에 대해 배우기

Learning about implicit bias

워크숍은 학생들에게 집단간 편견의 성격을 조심스럽게 소개하는 것으로 시작된다. 이것은 많은 사람들에게 민감한 주제인데, 연구 결과는 누구든 정면으로 confronting하는 것은 화를 유발하고 정보에 대한 저항력을 자극하는 경향이 있다는 것을 보여주기 때문이다.30–32 따라서 워크숍은 편견의 심리적 구성 요소와 그것이 판단과 상호작용에 어떻게 영향을 미치는가에 대한 광범위한 논의로 시작한다. 강사 또는 조력자는 편견, 고정관념 및 차별의 개념을 정의하는 것으로 시작하여, 이것들이 서로 개념적으로는 구분되지만, 서로 상호작용하여 인식/감정/행동에 영향을 준다는 것을 이야기해야 한다. 이해를 용이하게 하는 좋은 방법은 뉴스, 인터넷 또는 다른 매체에 나타나는 예를 보여줌으로써 각 구성의 토론을 통해 수업을 이끄는 것이다. 이 토론은 또한 강사들이 전체적인 관심 수준을 측정하고 주제와 관련하여 특히 불편한 개인들을 주의 깊게 관찰할 수 있다.

The workshop starts by carefully introducing students to the nature of intergroup bias. This is a delicate topic for many and research shows that confronting people right off the bat tends to cause anger and motivate resistance to the information.30–32 Thus, the workshop begins with a broad discussion of the psychological building blocks of bias and how it impacts judgement and interaction. The instructor or facilitator should begin by defining the concepts of prejudice, stereotyping and discrimination, and by talking about how they are conceptually distinct but interact with one another to influence cognition, emotion and behaviour. A good way to facilitate comprehension is to lead the class through a discussion of each construct by showing them examples that appear in the news, Internet or other media. The discussion also allows instructors to gauge the overall level of concern and to attend to individuals who may be especially uncomfortable talking about the topic.

워크숍의 다음 섹션에서는 학생들에게 암묵적 인식과 암묵적 형태의 편견의 개념을 소개한다. 수업 내용으로는 

• 암묵적 고정관념과 명시적 고정관념과 편견의 차이, 

• 암묵적 편견이 어떻게 발달하게 되며, 그것의 기능은 무엇인지에 대한 이론적 관점, 

• 마지막으로 그것들이 어떻게 측정되는가에 초점을 맞춘다.

The next section of the workshop introduces students to the concept of implicit cognition and implicit forms of bias. The materials focus 

• on the difference between implicit and explicit stereotypes and prejudice, 

• on theoretical perspectives on how implicit biases are developed and the functions they serve, and, finally, 

• on how they are measured.

암묵적 편견 경험하기

Experiencing implicit bias

다음으로, 참가자들은 고정관념의 활성화로 지각에 오류가 생기는 방법을 보여주는 일화를 포함하여 고정관념과 편견의 암묵적인 성격을 보여주는 몇 가지 교실 사례를 통해 이끌어진다. 그런 다음 학습자들은 잘 문서화된 IAT(Implicit Association Test)의 학급 내 시연에 참여한다.33,34 컴퓨터 자원이 이용 가능하다면 학생들은 점수를 받기 위해 인종적 또는 인종적 편견의 많은 IAT 척도 중 하나를 완성한다. 그리고 나서 이것들은 공유되고 논의된다. 

Next, participants are led through several classroom examples that demonstrate the implicit nature of stereotypes and prejudice, including illustrations of how the activation of stereotypes creates errors in perception. Learners then participate in an in-class demonstration of the well-documented Implicit Associations Test (IAT).33,34 If computer resources are available, students complete one of the many IAT measures of racial or ethnic bias to receive a score. These are then shared and discussed. 

편견을 보여주는 또 다른 강력한 방법은 학생들이 짝짓기에 반응하여 다리에 박수를 치는 IAT의 동급 버전 연습을 하는 것이다. 이 demonstration은 고정관념에 부합하는 짝(예: 남성-과학)와 비교하여 고정관념에 맞지 않는 짝(예: 여성-과학)에 대응하는 상대적인 어려움을 '느끼게' 할 수 있을 뿐만 아니라, 일관성에 대하여 청중들의 높고 낮은 반응을 '잘 들리게 하는' 의미도 있다. 우리의 경험에 따르면, 이러한 수업 내 연습은 덜 위협적이며 작업장 참가자들 사이에서 상당한 논의를 야기한다.

Another powerful way to demonstrate the bias is to performan in-class version of the IAT in which students clap on their legs in response to pairings. This demonstration allows the audience to not only ‘feel’ the relative difficulty of responding to stereotype-inconsistent pairings (e.g. female–science) compared with stereotype-consistent pairings (e.g. male–science), but also to ‘hear’ the relative low versus high variability of responses in the audience to the consistent versus inconsistent pairings. In our experience, the in-class demonstration is less intimidating and generates considerable discussion among workshop participants.

연습의 요점을 강화하기 위해서는, 암묵적 편견과 고정관념에 대한 실험의 데이터를 제시하는 것으로 데모를 끝내는 것이 중요하다. 즉, 의료전문가를 포함한 모든 사람들은 소수의 집단 환자와 상호작용할 때 자신의 판단과 행동에 '파고드는' 암묵적 편견을 가지고 있다.9 학생들에게 그들의 암묵적인 편견을 염두에 두게mindful 함으로써, 평등주의 목표와 이러한 목표 달성에 필요한 정보를 습득하고자 하는 욕구를 활성화시키기 위한 것이다. 그런 다음 그들은 다음 절에서 제공하는 편견을 줄이기 위한 전략을 처리, 유지 및 사용하도록 특별히 동기를 부여해야 한다.

It is important to end the demonstration with a presentation of data from experiments on implicit prejudice and stereotyping in order to reinforce the main point of the exercises: all people harbour implicit biases that ‘leak’ into their judgements and behaviours, including health care professionals when they interact with minority group patients.9 Making students mindful of their implicit biases is designed to activate their egalitarian goals and their desire for information relevant to achieving these goals. They should then be especially motivated to process, retain and use the strategies for reducing bias that are provided in the next section.

암묵적 편견을 예방하기 위한 전략

Strategies for preventing implicit bias

워크숍의 마지막 섹션은 참가자들에게 소수 집단 환자에 대한 판단과 상호작용에서 [암묵적 편견의 활성화와 사용]을 줄이는 방법을 가르친다. 최근의 연구는 암묵적 인지 시스템과 명시적 인지 시스템은 서로 연결되어 있고, 사람들이 그들의 암묵적 반응을 변화시키고 통제하기 위해 명시적인 과정을 이용할 수 있다는 것을 보여준다.16,17,35 이 목표를 달성하기 위해 학생들은 어떻게 암묵적 편견을 줄일 수 있는 강한 잠재력을 보여주는 네 가지 전략을 사용하는지에 대해 배울 수 있다: 평등주의적 목표 추구; 이상공통 아이덴티티, 역강화 및 관점 확보.36,37

The final section of the workshop teaches participants how to reduce the activation and use of implicit bias in their judgement of and interaction with minority group patients. Emerging research shows that the implicit and explicit cognition systems are connected and that people can use explicit processes to change and control their implicit responses.16,17,35 To accomplish this goal, students can learn about how to use four strategies that show strong potential for reducing implicit bias: 

• pursuing egalitarian goals; 

• identifying common identities; 

• counter-stereotyping, and 

• perspective taking.36,37

암묵적 고정관념을 통제하기 위한 한 가지 전략은 소수 집단을 공정성과 평등을 촉진하는 목표와 연관시키는 것을 배우는 것이다.38 평등주의적인 목표가 활성화되면 고정관념 활성화의 암묵적인 성격을 훼손하고 상쇄함으로써 고정관념을 억제하여 고정관념을 생각하기에 앞서 단절시킨다. 참가자들에게 평등주의 목표를 추구하도록 가르치는 것은 대다수의 의료 전문가들에게 이미 존재하는 항구적chronic 가치와 믿음을 활용한다. 이 전략의 목표는 환자의 민족성이 고정관념을 유발하는 것이 아니라, 그들의 평등주의 목표를 (환자를 만나고 인터뷰하는 것과 같은) 일상 업무와 어떻게 연관시켜야 하는지를 보여주는 것이다. 이를 통해 임무를 수행할 때 자동적으로 목표를 추구함에 있어 정확하고 공정하며 편견 없이 능숙하게 하도록 유도하는 것이다.

One strategy for controlling implicit stereotypes is to learn to associate minority groups with goals that promote fairness and equality.38 When activated, egalitarian goals inhibit stereotypes by undermining and counteracting the implicit nature of stereotype activation, thereby cutting stereotypes off before they are brought to mind. Teaching participants to pursue egalitarian goals capitalises on the chronic values and beliefs already present in the majority of health care professionals. The objective is to show them how to associate their egalitarian goals with everyday tasks, such as meeting and interviewing a patient, so that performing such a task automatically triggers pursuit of the goal to be accurate, fair, unbiased and skilled in its performance, rather than letting the ethnicity of the patient trigger a stereotype.

의료전문가가 이 기술을 개발하도록 도와주는 핵심은 평등주의 목표를 더 잘 표현할 수 있도록 하고articulate, 환자를 [다른 사람들을 돕는다는 목표를 추구할 수 있는 기회]로서 인식하도록 훈련시키는 것이다.39 의료전문가가 소수 집단 환자들을 만날 때마다, 그 환자는 평등주의의 목표와 전략을 추구할 수 있도록 trigger하는 단서가 될 수 있다. 이렇게 한다면 [환자로부터 보다 정확한 응답을 얻을 뿐만 아니라], [의료인이 자기자신의 본질적 인센티브가 무엇인지 상기할 수 있는] 두 가지 이득을 얻을 수 있다.

The key to supporting health care professionals in developing this skill is to help them better articulate their egalitarian goals and train them to identify patients as representing opportunities to pursue their goals of helping others.39 Each time the health care professional encounters a minority group patient, that patient can serve as a cue to trigger the pursuit of goals and strategies that have the double benefit of obtaining more accurate responses and reminding the provider of his or her primary incentive.

이 전략에서, 첫 번째 단계는 학생들에게 평등주의가 무엇을 의미하고 그것이 직장에서의 건강 관리 활동과 어떻게 관련되는지 정의하게 하는 것이다. 강사는 참가자가 도출한 응답을 사용하여, 목표와 그것을 구현하는 방식에 제약이 되는 부정확성을 확인하고 해결할 수 있다. 다음으로, 단순히 의식적으로만 평등주의 목표를 형성하는 것이 암묵적 편견을 줄이기에는 충분하지 않을 수 있다는 것을 보여주는 것이 중요하다. 이를 설명하기 위해 참여자에게 소수 집단 환자와 상호작용하면서 그 목표에 따라 행동하지 못한 최근의 예를 한 가지 떠올려볼 것을 요구할 수 있다. 학생들이 평등주의 목표를 사용하여 암묵적 편견의 가능성을 줄이도록 돕기 위해서, 강사는 사람들이 어떻게 그들의 단점을 그들의 평등주의 목표를 추구하기 위한 단서로 사용할 수 있는지를 보여주는 이론과 연구를 제시할 수 있다.

The first step is to have students define what egalitarianism means and how it relates to their health care activities at work. The instructor can use the responses participants generate to identify and address inaccuracies in how they construe the goal and its implementation. Next, it is important to show themthat simply forming conscious egalitarian goals may be insufficient to reduce implicit bias. To illustrate this, participants are asked to reflect on one example from the recent past in which they failed to act according to those goals while interacting with a minority group patient. To help students use their egalitarian goals to reduce the potential for implicit bias, the instructor can then present theory and research showing how people can use their shortcomings as cues to trigger their pursuit of their egalitarian goals.

암묵적 형태의 편견을 줄이는 또 다른 메커니즘은 환자들을 분류하는 방법을 변화시키는 것인데, 이것은 공유되고 공통된 정체성에 초점을 맞춤으로써 이루어질 수 있다.41 연구에 따르면, 사람들이 다양한 사회 집단에 속해 있기 때문에, 한 사람의 인상을 형성하는 과정에서, 한 집단의 정체성을 촉발하는 행위가 다른 정체성의 활성화를 억제하고, 마찬가지로 다른 정체성과 관련된 고정관념을 억제한다. 이 재범주화를 위한 한 가지 전략은 의료인과 환자가 공유하고 있는 그룹 또는 다른 사회적 신분, 관심 및 활동에 대해 질문하는 것이다. 환자의 인종이나 민족성에서 다른 범주(성인, 직업, 취미 등)로 주의를 옮기는 것은 암묵적 부정적 고정관념의 활성화를 억제할 수 있다. 물론 문화적 역량은 환자의 인종적, 민족적 집단 구성원 자격을 고려해야 하지만, 적절한 의학적 결정을 하는데 절대적으로 필요할 때까지 의료 전문가들은 그러한 분류를 유보하도록 가르칠 수 있다.

Another mechanism for reducing implicit forms of bias is to change the way patients are categorised, which can be accomplished by focusing on a shared, common identity.41 Research finds that, because people belong to a variety of social groups, in the process of forming an impression of a person, the act of triggering one group identity inhibits the activation of other identities and also inhibits the stereotypes associated with the other identities. One strategy for this re-categorisation requires the professional to ask questions about group or other social identities, interests and activities that he or she may share with the patient. Shifting attention from the patient’s race or ethnicity to some other category (gender, occupation, hobby, etc.) can inhibit the activation of implicit negative stereotypes. Of course, cultural competency requires that the racial and ethnic group membership of the patient should be considered, but medical professionals could be taught to reserve such categorisation until it is absolutely necessary for making appropriate medical decisions.

반-고정관념적 특성과 행동에 대한 정보를 수집하는 것 역시 암묵적 고정관념의 활성화를 완화시킬 수 있다. 반-고정관념화란 문화적 고정관념과 반대되는 정보를 제공하는 것을 포함한다. 연구에 따르면, 어떤 사람이 정형화된 집단에 속하는 것으로 분류되더라도, 인식자가 그 집단에 대한 새로운 연관성을 발달시키면 고정관념이 억제될 수 있다.36 따라서 제공자가 자신이 소수의 집단에 대해 가지고 있는 특정한 부정적인 신념에 반하는 정보를 수집하는 방법을 배울 수 있다면, 결국 그러한 counter-stereotypical한 연관성이 그 그룹과 연결되게 되고, 해당 그룹의 환자를 만날 때 자동으로 활성화될 것이다. 참가자들이 새로운 소수 집단 환자에 대한 반직관적, 반고정관념적 정보를 얻는 것을 돕기 위해, 참가자들은 그들이 환자의 개별화된 속성과 행동을 드러낼 가능성이 있는 질문을 개발하고, 그 질문을 사용하는 것을 돕기 위한 목적으로 개발된 연습을 수행할 수 있다.

Collecting information about counter-stereotypical attributes and behaviours can also mitigate the activation of implicit stereotypes. Counter-stereotyping involves providing information that is opposite to the cultural stereotypes about a group. Research shows that even when a person is categorised as belonging to a stereotyped group, the stereotype can be inhibited if the perceiver develops new associations to that group.36 Thus, if a provider can learn how to acquire information that is counter to the specific negative beliefs he or she holds about a minority group, eventually the counter-stereotypical associations become linked to the group and automatically activated when the provider meets a patient from the group. To help them acquire counterstereotypical information about a new minority group patient, participants can perform exercises designed to help them develop and ask questions that are likely to reveal the patient’s individualised attributes and behaviours.

마지막으로, 암묵적 고정관념의 활성화를 줄이기 위한 네 번째 전략은 소수 집단 환자의 관점을 취하는 것이다. 연구에 따르면, 사람들은 오명을 쓴 개인이나 집단이 직면하는 어려운 상황을 상상하고 감상하도록 장려될 때, 

• 그룹에 대한 부정적인 고정관념을 활성화할 가능성이 적으며, 

• 자기와 타인의 공통점을 더 잘 느낄 수 있고 

• 곤궁에 처한 집단이 마주한 불의에 공감하고, 

• 결과적으로 더 좋은 인상을 갖게 된다.

Finally, a fourth strategy for reducing the activation of implicit stereotypes involves taking the perspective of the minority group patient. Research shows that when perceivers are encouraged to imagine and appreciate the difficult situation faced by a stigmatised individual or group, they are 

less likely to activate negative stereotypes about the group and 

better able to feel more self–other overlap, 

empathise with the injustice in the group’s plight, and 

adopt a more favourable impression as a result.42–44 

워크숍 참가자들이 소수 집단 환자의 관점을 취하는 것을 배우도록 돕기 위해, Trainee에게 소수 집단 남성 또는 여성 환자의 사진을 보고 그 환자의 일생에서 하루의 간략한 이야기를 쓰는 연습을 해보도록 요구할 수 있다. 그런 다음, 그들은 그 사람의 건강 관리에 대한 그룹의 관점을 보다 완전하게 그려내는 데 도움을 주기 위해 학급과 이야기를 나눌 수 있다.

To help workshop participants learn to take the perspective of their minority group patients, they are asked to complete an exercise in which they view a picture of a minority group male or female patient and write a brief story about a day in the life of that patient. They can then share their stories with the class to help paint a more complete picture of the group’s perspective on that person’s health care.

결론

CONCLUSIONS

암묵적 편견은 의료인이 소수 집단 환자에 대한 정보를 획득하고 진단하고 치료하는 방식에 스며든다. 그러나 의료 사업자를 훈련시켜 암묵적 편견을 통제하게 하면 암묵적 편견의 영향을 완화할 수 있다.

Thus, implicit biases may leak into the way health professionals acquire information on and diagnose and treat minority group patients. However, training health care providers to control their implicit biases can mitigate the impact of implicit bias.

---

Med Educ. 2011 Aug;45(8):768-76. doi: 10.1111/j.1365-2923.2011.04026.x.

Non-conscious bias in medical decision making: what can be done to reduce it?

Stone J1, Moskowitz GB.

Author information

1

Department of Psychology, School of Mind, Brain & Behavior, College of Science, University of Arizona, Tucson, AZ 85721, USA. jeffs@email.arizona.edu

Abstract

CONTEXT:

Non-conscious stereotyping and prejudice contribute to racial and ethnic disparities in health care. Contemporary training in cultural competence is insufficient to reduce these problems because even educated, culturally sensitive, egalitarian individuals can activate and use their biases without being aware they are doing so. However, these problems can be reduced by workshops and learning modules that focus on the psychology of non-conscious bias. THE PSYCHOLOGY OF NON-CONSCIOUS BIAS: Research in social psychology shows that over time stereotypes and prejudices become invisible to those who rely on them. Automatic categorisation of an individual as a member of a social group can unconsciously trigger the thoughts (stereotypes) and feelings (prejudices) associated with that group, even if these reactions are explicitly denied and rejected. This implies that, when activated, implicit negative attitudes and stereotypes shape how medical professionals evaluate and interact with minority group patients. This creates differential diagnosis and treatment, makes minority group patients uncomfortable and discourages them from seeking or complying with treatment.

PITFALLS IN CULTURAL COMPETENCE TRAINING:

Cultural competence training involves teaching students to use race and ethnicity to diagnose and treat minority group patients, but to avoid stereotyping them by over-generalising cultural knowledge to individuals. However, the Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) standards do not specify how these goals should be accomplished and psychological research shows that common approaches like stereotype suppression are ineffective for reducing non-conscious bias. To effectively address bias in health care, training in cultural competence should incorporate research on the psychology of non-consciousstereotyping and prejudice.

TRAINING IN IMPLICIT BIAS ENHANCES CULTURAL COMPETENCE:

Workshops or other learning modules that help medical professionals learn about non-conscious processes can provide them with skills that reduce bias when they interact with minority group patients. Examples of such skills in action include automatically activating egalitarian goals, looking for common identities and counter-stereotypical information, and taking the perspective of the minority group patient.

© Blackwell Publishing Ltd 2011.

Comment in

• Reducing bias in decision making improves care and influences medical student education. [Med Educ. 2011]
• Moving beyond the limits of cultural competency training. [Med Educ. 2011]

PMID:

 

21752073

 

DOI:

 

10.1111/j.1365-2923.2011.04026.x