임상추론에 대한 이해와 평가를 개선하기 위한 가정 명확화(Acad Med, 2013)

임상추론에 대한 이해와 평가를 개선하기 위한 가정 명확화(Acad Med, 2013)

Clarifying Assumptions to Enhance Our Understanding and Assessment of Clinical Reasoning

Steven J. Durning, MD, PhD, Anthony R. Artino, Jr, PhD, Lambert Schuwirth, MD, PhD,

and Cees van der Vleuten, PhD

진단을 결정하고 치료 전략을 세우는 것은 의료의 기본이다. 느슨하게 "임상추론"라고 하는 이러한 과정에서의 역량 개발이 의사에게 필수적이라는 것에는 의심의 여지가 없다.

Deciding on a diagnosis and instituting a treatment strategy are foundational to the practice of medicine. There is no question that developing competence in these processes, which are referred to loosely as “clinical reasoning,” is essential for physician success.

많은 연구에서 다음을 다루었다.

• 의사들이 가설-연역적 추론을 통해 가설을 만들고 검증하는 방법

• 케이스 특이성, 상황의 고유한 특성을 설명하기 위한 것으로, 나중에 상황의 고유한 특성 및 진단용 팩트 그 이상을 위하여 "맥락 특이성"으로 이름이 바뀜. 

• 이중 프로세스 이론: 분석 및 비분석적 추론(또는 패턴 인식)과 관련된 6 

• 스크립트 이론.7,8

research include insights into 

• how physicians generate and test hypotheses through hypothetical-deductive reasoning1; 

• case specificity, which has been subsequently renamed “context-specificity” to account for the unique nature of the situation or encounter beyond the facts in the diagnosis portrayed2–4; 

• dual process theory, which pertains to analytic and nonanalytic reasoning (or pattern recognition),5 including its use in novices6; and 

• script theory.7,8

임상 추론에 관한 많은 연구에도 불구하고, 임상 추론이 포함하는 내용이 무엇인지 여전히 명확한 합의가 존재하지 않으며, 임상 추론이 어떻게 가장 잘 가르치고 평가될 수 있는지에 대해서는 말할 것도 없다.9

Notwithstanding the many publications on clinical reasoning, there still exists no clear consensus regarding what clinical reasoning entails, let alone how it might best be taught and assessed, as well as the research and practice implications therein.9

인식론

Epistemology

인식론은 한 사람(또는 한 집단의) 지식의 성격, 범위, 구성 및 한계에 대한 연구를 포함한다. 그것은 "지식이란 무엇인가?"와 같은 질문에 답하는 것을 목표로 한다. 우리는 우리가 아는 것을 어떻게 아는가?

Epistemology involves the study of the nature, scope, construction, and limitations of a person’s (or a group’s) knowledge. It aims to answer questions such as, What is knowledge? How is it acquired? How do we know what we know?

두 가지 주요 인식론적 관점:

two main epistemological perspectives:

객관주의적(또는 논리적/실증주의적)의 관점에서 볼 때, 어느 영역에 대해서든(이 경우, 임상적 추론에 대해서), 밝혀지거나 발견될 수 있는 유일한 진리가 있다.11 따라서 가르침이란 이 유일한 진리를 전달하는 과정으로 생각할 수 있으며, 배움이란 이 유일한 진리를 발견해나가는 지식을 습득하는 과정으로 생각할 수 있다. (발견해야 할 진실이 유일하기 때문에) 경험은 덜 중요하게 여겨지고, 이와 같이, 전문가들에 의해 진실에 대한 생각을 전달하는 강의는 가장 넌리 사용되는 교육방법이자 효과적인 학습 수단으로 간주된다.

From the objectivist (or logical/positivist) perspective, for whichever domain is being considered (in this case, clinical reasoning), there is one truth that is revealed or can be discovered.11 Thus, from this viewpoint, teaching can be thought of as the process of conveying this one truth, and learning can be thought of as the process of acquiring knowledge so that one can discover this one truth. Experience is seen as less important (because there is one truth to be discovered), and, as such, lectures, whereby experts convey their ideas on the truth, are seen as a pervading instructional method and an effective means of learning.

구성주의적 관점에서 "지식은 인간이 만든 구성"이며12—"지식이란 객관적 진리의 중립적 발견이 아니다."13 이 인식론적 관점에서 학습자에게 정적인 사실을 제공하는 것만으로는 학습에 불충분하다. 학습자가 의미를 형성할 수 있는 경험을 제공하는 것이 중요하다.

From the constructivist viewpoint, “knowledge is a compilation of human- made constructions”12—“not the neutral discovery of an objective truth.”13 From this epistemological viewpoint, merely providing learners with static facts is insufficient for learning. Providing experiences whereby learners can construct meaning is key.

문제는, 임상적 추론이 하나의 진리로 이루어진 구인construct인가, 아니면 상황의 구체적, 특히 "구성constructing"을 하는 사람의 바탕에 따라 달라지는 구인인가 하는 것이다. 즉 임상적 추론은 특성인가, 상태인가(상황에 따라 달라짐) 아니면 둘의 결합인가?

The question becomes, is clinical reasoning a construct with one truth, or is it a construct that varies on the basis of the specifics of the situation and, notably, on the basis of the person doing the “constructing”? In other words, is clinical reasoning a trait or a state (varies with the situation), or a combination of the two?

구성주의에서는 지식을 사회적 상호 작용과 사회적 협상을 통해 개인들 사이에 형성되는 것으로 본다. 이 독특한 관계에 대한 각 개인의 건설은 다를 것이다. 그것은 유일한 "진리"의 구성construction이 아니다.

Constructivism views knowledge as accruing between individuals by means of social interactions and social negotiation. Each individual’s construction of this idiosyncratic relationship would be different—It is not the construction of one “truth.”

어떤 관점을 삼느냐에 따라 오류 분산 또는 노이즈의 개념이 다를 것이다.

These two viewpoints would have different notions of error variance, or noise.

예를 들어 임상 추론이 trait(하나의 진실)인 경우, 장소마다의 임상 추론이 달라지는 것은 예상치 못한 오류로 간주되는 반면, 임상 추론을 하나의 state상태로 생각할 경우, 위치마다의 변동성variability가 없을 경우 임상 추론의 평가의 정확성에 의문이 제기될 수 있다.

Take, for example, the physical location for the clinical reasoning event. If clinical reasoning is a trait (one truth), then variation in clinical reasoning from location to location would be unexpected and considered error, whereas if clinical reasoning is thought of as a state, then lack of variation from location to location could raise questions about the accuracy of the assessment of clinical reasoning.

학습과 평가에 대한 이론적 관점들

Theoretical Viewpoints of Learning and Assessment

학습을 이해하는 네 가지 주요 이론들

Below are four common theories used by medical educators to understand learning (and, by extension, teaching and assessment).

행동주의

Behaviorism

가장 순수한 형태의 행동주의는, 오직 행동(관찰 가능한 행동)만을 의미 있는 것으로 간주한다. 따라서 이러한 이론적 관점을 가진 사람은 임상적 추론을 임상적 조우에서 "직접 볼 수 있는 것"으로만 국한하여 생각할 것이다.

Behaviorism,14 in its purest form, considers only behaviors (observable actions) as meaningful. A person with this theoretical perspective would thus consider clinical reasoning as incorporating only what can be directly seen in the clinical encounter.

엄격한 행동주의적 관점에서(참고: 행동주의 관점에 대한 스펙트럼이 있다), 임상의사의 사고 과정과 감정 상태는 추론 과정의 중요한 부분으로 간주되지 않을 것이다. 행동주의는 임상적 추론은 행동 수정을 통해 배운다고 주장한다. 즉, 우리가 받는 조건부 보상과 처벌에 근거하여 추론을 배운다. 그러나 행동주의에 대한 보다 확장된 시각에서는, 사람은 다른 사람들이 보상받거나 처벌을 받는 것을 보면서, [대리적]으로 추론을 배울 수 있다.

From the strict behaviorist viewpoint (Note: There is a continuum of behaviorist perspectives), the clinician’s thought processes and emotional state would not be considered important parts of the reasoning process. Behaviorism argues that clinical reasoning is learned through behavioral modification; that is, we learn to reason on the basis of the contingent rewards and punishments we receive. Or, in an expanded view of behaviorism, we can also learn reasoning vicariously by watching others be rewarded and/ or punished for their behaviors in clinical practice.

신-행동주의자들은 이전의 경험에서 비롯된 생각과 감정 상태를 자극과 관련된 개인의 행동의 중요한 측면으로 볼 것이다.15 특히, 이러한 신-행동주의자들은 생각과 감정이 이전의 자극에 의해 형성되고 반응을 형성할 수 있다는 점에서만 중요하다고 주장한다. 이들이 강조하는 것은 자극에 대한 반응이지, 인간의 생각과 감정을 이해하는 것이 아니다. 따라서 이러한 관점에서 보면 ( 자극에 대응하는) 사람의 행동은, 행동의 결과로 사상과 감정의 내실화(內 internal化)로 이어지고, 이는 자극에 대한 후속 반응에 영향을 미친다; 생각과 감정은 행동의 원인이 아니라, 행동에 대한 반응이다.

Neobehaviorists, on the other hand, would view thoughts and emotional states, which result from prior experiences, as important aspects of an individual’s behavior in relation to a stimulus.15 Notably, however, these proponents would hold that thoughts and emotions are shaped by prior stimuli and are important only in that they can shape responses to future stimuli. The emphasis is on responses to stimuli, not on understanding human thoughts and emotions. Thus, from this perspective, one’s behavior (in response to a stimulus) leads to internalization of thoughts and feelings as a result of behavior, which influences subsequent responses to stimuli; thoughts and feelings are not the origin of behavior but the response to behavior.

행동주의자의 관점에서, 학습, 가르침, 평가는 (자극에 대한 개인의 반응에 가장 관심이 있기 때문에) 관찰가능한 행동을 수반해야 한다.

From the behaviorist perspective, learning, teaching, and assessment should entail observable actions because we are most interested in an individual’s response to stimuli.

예를 들어, 저명한 행동주의자(스키너)는 순전히 보상과 처벌의 과정으로서 언어 발달에 접근했다.14 이를 반박하며, 촘스키(신행동주의자)는 그러한 견해는 우리가 들어보지 못한 문장을 만들어내는 우리의 능력을 설명할 수 없다고 언급했다. 종합하자면, 임상적 추론을 이해하는 것은 행동주의 관점의 초점이 아니다. 행동주의 이론적 관점의 구성 요소는 의학교육의 성과(행동)와 역량바탕의학교육에 초점을 둔다는 것이 자명evident하다.

For example, a prominent behaviorist (Skinner) approached language development purely as a process of reward and punishment.14 In rebuttal, Chomsky15 (a neobehaviorist) noted that such a view could not account for our ability to produce sentences that we have never heard. In sum, understanding clinical reasoning is not a focus of the behaviorist perspective. components of the behaviorist theoretical perspective are evident in the focus on medical education outcomes (the behavior) and competency-based medical education

이러한 프레임워크에서 원하는 것은 "행동"(능력)을 보여주는 것이며, 어떻게 그러한 능력을 얻게 되었는지를 이해하는 것은 그다지 관심의 대상이 아니다. 행동주의는 대부분 객관적 인식론에서 나타났다는 것을 인식하는 것이 중요하다.

What is desired in these frameworks is displaying the “behavior” (competency), whereas understanding how one obtains the competency is not so much the focus. It is important to recognize that behaviorism emerged, in large part, from an objectivist epistemology

정보처리이론

Information processing theory

정보처리 이론은 오늘날 의학 교육에 만연해 있는 관점이다. 정보처리이론에 속하는 것에는 예를 들어 스크립트 이론 7,8 및 이중 프로세스 이론.5가 포함된다. 스크립트와 이 이중 프로세스(분석적 프로세스와 비분석적 프로세스)가 어떻게 상호 작용하는지는 완전히 이해되지 않는다. 패턴인식의 과정(빠른 과정)도 잘 이해되는 현상은 아니다.6

Information processing theory is a pervading perspective in medical education today. Theories that fall under information processing include, for example, script theory7,8 and dual process theory.5 How scripts and these two processes (analytic and nonanalytic) interact is not fully understood. Even the process of pattern recognition (the fast process) is not a well-understood phenomenon.6

인지 부하 이론(Cognitive Load 이론)16은 임상 추론을 설명하기 위해 일부에서 사용했던 정보 처리 이론이다.17 CLT는 우리의 인지 아키텍처의 한계를 언급하고 주어진 시간에 제한된 수의 정보 "청크" 또는 단위를 보유할 수 있음을 시사한다. 청크는 9개 이하인 것으로 추정된다. 또한 CLT는 다른 유형의 인지 부하를 지정한다.16 

Cognitive load theory (CLT)16 is another important, and more contemporary, information processing theory that some have used to help explain clinical reasoning.17 CLT refers to limitations in our cognitive architecture and suggests that we can hold (or process) only a finite number of informational “chunks,” or units, at a given time; the number of chunks is assumed to be no more than nine. CLT also specifies different types of cognitive load.16 

행동주의 접근법과 달리 정보처리 이론은 의사의 (관찰할 수 없는)정신적 과정에 더 큰 가치를 둔다; 관찰할 수 있는 행동(행동주의자 접근법)을 예측하기 위한 모델보다는, 구인(여기서는 임상적 추론)를 이해하는 데 중점을 둔다. 이 두 이론적 관점이 어떻게 충돌할 수 있는지 알 수 있다. 행동주의가 관찰과 예측이라면, 정보처리이론은 이해에 중점을 둔다.

Unlike the behaviorist approach, information processing theory places greater value on a physician’s mental processes (that are not observable); the emphasis is on understanding the construct (here, clinical reasoning) rather than coming up with a model to predict the observable behavior (behaviorist approach). One can see how these two theoretical viewpoints can conflict—understanding as opposed to observation and prediction.

정보처리 관점에서, 임상추론은 의사가 임상 상황에 접근할 때 사용하는 내적 정신 과정(관찰 가능한 행동과 대조됨)으로 정의할 수 있다.

From the information processing viewpoint, clinical reasoning can be defined as the internal mental processes (versus observable behaviors) that a physician uses when approaching clinical situations.

더욱이, 정보처리 이론가들은 정신 과정mental process에 중점을 두고 있기 때문에, 임상 추론을 가르치는 방법으로, [체계적이고 점진적으로 정보를 제공하고, 임상추론 퍼포먼스를 향상시킬 수 있는 개별적 정보의 조각을 변화시킴]으로써 가르칠 수 있다고 믿는다. 그러나 내적 정신 과정으로서 임상 추론을 강조하게 될 경우, 임상 추론을 배우는 것은 꽤나 어려운 일이 된다. 즉, 경험(정비를 통한 지식)도 이러한 관점에서는 중요한 역할을 하지만, 잘 짜여진 지식의 획득이 더 중요하다.

Furthermore, as the emphasis is on mental processes, information processing theorists believe that clinical reasoning can be taught by giving trainees organized, incremental pieces of information and/or varying the individual pieces of information that lead to subsequent improved clinical reasoning performance. However, the emphasis on clinical reasoning as an internal mental process makes learning clinical reasoning challenging. That is, the emphasis is on acquisition of well-organized knowledge, although experience (through refining knowledge) also plays an important role in this viewpoint.

그러나 정보처리 이론가의 관점에서는 임상환경 및 환자와 의사 사이의 상호작용과 같은 상황 특이적 요인은 가치가 낮은 것으로 생각된다.18 이러한 상황 특이적 요인은 대체로 이론과 무관한 것으로 보며, variation을 일으키는 원치 않는unwanted 소스로 간주된다.(즉, 상황 요인은 관심 대상이 아니라 측정의 오류artifact이다) 즉, 정보처리이론은 임상적 맥락을 명시적으로 다루지 않는다.

However, from the information processing theorist’s perspective, specific situational factors— the environment of the clinical encounter and the interactions between patients and physicians—are believed to be of less value.18 These specific situational factors are largely seen as theory-unrelated and, therefore, are considered to be unwanted sources of variation (i.e., situational factors are artifacts of the measurement method and not the focus of study). In other words, information processing theory does not explicitly address the clinical context

교육의 관점에서, 교육은 굳이 임상환경에서 이뤄질 필요가 없으며, 실제로 CLT는 적어도 초기 단계에서 임상추론교육은 낮은 충실도 또는 낮은 authenticity 방법(즉, 진단이나 치료의 기본 구성요소에 대한 종이 사례)을 포함해야 한다고 주장할 것이다.

From an instructional perspective, the format of instruction does not need to be in a clinical setting, and indeed CLT would argue that, at least at first, this teaching should involve low-fidelity or low-authenticity methods (i.e., paper cases of basic components of the diagnosis or therapy).

더욱이,

• 외적 부하: (교육 방법 자체에 의해 부과되는 하중)은 가능한 한 최소화되어야 한다. 

• 내적 부하: (콘텐츠의 복잡성과 관련된 부하)에 초점을 맞추어 

• 본유적 부하: 더 많은 학습 노력을 유도할 수 있다. 

CLT의 관점에서 학습은 먼저 nonauthentic 환경에서 잘 정의된 문제부터 시작하여, 문제의 복잡성(즉, 학습 환경의 진위)이 점진적으로 증가해야 한다고 주장되어 왔다.

Furthermore, 

• extraneous load (that which is imposed by the teaching method itself) should be minimized as much as possible, 

• with a focus on the intrinsic load (that which is related to the complexity of the content) 

• that can lead to more learning effort (germane load). 

It has been argued from the CLT perspective that learning should start with well- defined problems, first in nonauthentic settings, and followed by gradual increases in the complexity of the problems (i.e., the authenticity of the learning environment).

이 이론에서는 지식의 습득에 우선순위를 두며, 교사들은 학습자가 자신의 질병 스크립트 만들 수 있도록 지식 구조와 조직을 제공하는 콘텐츠 전문가가 되어야 한다고 강조한다.

This theory places a priority on acquisition of knowledge and the notion that teachers should be content experts who primarily provide knowledge structure and organization to trainees so that they can build their illness scripts.

정보처리 관점에서 독자를 돕기 위한 지나치게 단순화된(그러나 우리는 유용하다고 믿는) 비유는 전문가의 마음에서 수련자의 정신으로 정보를 "전송하거나 운반하는" 아이디어다.18 이 관점에서 강의는 학습에 매우 유용한 접근방식이 될 수 있다.

From the information processing perspective, an oversimplified (but, we believe, useful) analogy to help the reader is the idea of “transferring or transporting” information from the mind of the expert into the mind of the trainee.18 From this viewpoint, lectures could be a very useful approach to learning.

의학교육 사례에는 구두 프레젠테이션과 관련된 객관적 구조 임상 시험(OSCE) 스테이션을 포함할 수 있다. 

• 정보처리 이론의 관점에서는, 학습자의 지식 구조를 이해하는 것에 중점을 둘 것이고, 따라서 평가와 피드백은 지식 구축과 조직으로 향할 것이다. 

• 행동주의자의 관점에서는, 행동을 보여주고 미래의 시험에서의 수행능력을 예측하는 것에 중점을 둘 것이며, 따라서 평가와 피드백을 강조하는 것은 관찰할 수 있는 행동에 중점을 둘 것이며, 정신 과정을 이해하는 데 훨씬 덜 중점을 둘 것이다.

A medical education example might involve an objective structured clinical exam (OSCE) station pertaining to the oral presentation. 

• From an information processing theory perspective, the emphasis would be on understanding the trainee’s knowledge structures, and thus assessment and feedback would be directed toward knowledge construction and organization. 

• From a behaviorist perspective, the emphasis would be on the behavior displayed and predicting performance in future iterations of the oral presentation, and therefore the emphasis for evaluation and feedback would be on the observable actions, with far less emphasis on understanding mental processes.

일반적으로 말하면 행동주의와 정보처리론(또는 인지주의)은 모두 객관주의적, 즉 실증주의적 인식론의 산하에 속한다. 두 접근방식의 주된 목표는 학습자에게 가장 효율적이고 효과적인 방법으로 지식을 전달하거나 전달할 수 있는 것이다. 이 관점에서 효율성과 효과성의 중요한 열쇠 중 하나는 복잡한 프로세스와 아이디어를 관련된 모든 사람들이 합의하는 기본적인 요소들로 분해하거나 단순화할 수 있다는 개념이다.

Generally speaking, both behaviorism and information processing theory (or cognitivism) fall under the umbrella of objectivist, or positivist, epistemology. The primary goal with both approaches is being able to communicate or transfer knowledge to learners in the most efficient and effective manner. One important key to efficiency and effectiveness is the notion that complex processes and ideas can be broken down, or simplified, into basic components that are agreed on by all involved.

심리측정이론

Psychometric theories

심리측정이론은 신뢰할 수 있고 타당한 방법으로 측정할 수 있는 영역으로서의 임상 추론의 개념을 다루고 있다.

These theories address the concept of clinical reasoning as a domain that can be measured in a reliable and valid way

심리측정이론은 임상적 추론과 관련하여 어떤 특정한 주장을 하지는 않으며(그들은 이론 자체를 배우는 것이 아니다), 따라서 모든 구조에 대해서 다 적용된다.

Psychometric theories do not make any specific claims with respect to clinical reasoning (they are not learning theories, per se), and so what we discuss applies to any construct viewed through these theories.

심리측정관점에서, 우리는 임상 추리 능력처럼 잠재(관측할 수 없는) 구조latent construct를 측정하려고 시도하고 있다. 이러한 관점에서 우리가 포착하고자 하는 객관적 진리가 있다(즉, 이것은 객관주의적, 즉 실증주의적, 인식론). 그러한 많은 이론들은 임상적 추론과 같은 잠재된 구인를 trait(state가 아니라)로 본다.

From the psychometric perspective, we are attempting to measure a latent (unobservable) construct like clinical reasoning ability. From this perspective, there is an objective truth we are trying to capture (i.e., this is an objectivist, or positivist, epistemology). Many such theories view latent constructs like clinical reasoning as traits (versus states)

만약 추론을 신뢰할 수 있고 타당한 방법으로 포착할 수 없다면, 추론의 구조는 믿을 수 없으며, 적어도 보다 정교하게 다듬을 필요가 있다. 이건 행동주의자의 시각과 매우 비슷한 관점이다. 만약 무엇인가를 그것을 보거나 측정할 수 없다면, 그것은 아마도 relevant하지 않을 것이다.

If reasoning cannot be captured in a reliable and valid manner, then the construct of reasoning is questionable or, at least, is in need of refinement. This is a view much like the behaviorist perspective—If you can’t see or measure it, it probably is not relevant.

더 나아가서 행동주의처럼, 심리측정적 관점은 관찰할 수 있는 것에 중점을 두지만, 더 나아가서 정량화할 수 있는 것에 더욱 더 중점을 두고, 반복 가능한 방법으로 미래의 성과를 예측하는 데 이용된다. 이러한 관점에서, construct와 outcome 행동을 신뢰성 있고 유효한 방식으로 명확하게 정의할 수 없는 한, 임상추론이 측정할 수 있는 것인지는 알 수 없는 것이 된다(이것을 확장하자면, can be measured 뿐만 아니라 can be learned인지도 불확실하다)

Further, like behaviorism, the psychometric viewpoint puts emphasis on what is observable, but it goes even further, placing even more emphasis on what can be quantified, in a repeatable way, and used to predict future performance. From this perspective, it is not known whether reasoning can be measured (and, as an extension, learned, which is a topic of debate in the medical education literature today) unless the construct and outcome behavior can be clearly defined, both in a reliable and valid fashion.

따라서 평가는 구인이 명확하게 정의되어야만 가능한 것이다. 심리측정학자는 [임상 추론을 가르치고 평가하는 데 사용될 수 있는] 잘 개발된 측정 도구를 사용하여 신뢰할 수 있고 타당한 점수를 구성하는 데 연구가 집중된다. 위에서 언급한 구두 프레젠테이션 OSCE 스테이션 예제로 돌아가자면, 퍼포먼스를 신뢰할 수 있고 타당한 방식으로 수량화할 수 없는 경우, 이는 평가 중인 구인에 의문이 제기되는 것이다.

Assessments can be created once the construct is clearly defined, per the guidelines above. For psychometricians, research is focused on constructing reliable and valid scores using well-developed measurement tools, which may be used to teach and assess clinical reasoning. Returning to our oral presentation OSCE station example mentioned above, if the performance cannot be quantified in a reliable and valid fashion, this calls into question the construct being assessed.

상황성 이론

Situativity theory

상황성 이론18은 임상추론이 (행동주의처럼) 구체적인 상황에 뿌리를 두고 있다고 주장한다. 두 가지 선도적인 이론은 상황성 인식과 생태 심리학이다.18 

• 상황성 인식은 사고(인식 또는 추론)가 경험 속에 nested되어있다고 주장하며, 추론을 한다는 것은 것은 상황과 경험의 세부사항을 이해하는 것을 의미한다. 

• 생태심리학에서는 추론이 정보가 풍부한 환경에서 상호작용하는 목표지향적인 사람의 결과라고 제안한다. 

이 두 이론 모두, 환경 또는 의료환경과 의사, 환자 및 의료 팀 간의 상호 작용이 중요하다.

Situativity theory18 argues that clinical reasoning is rooted in the specific situation (as does behaviorism). Two leading theories are situated cognition and ecological psychology.18 

• Situated cognition argues that thinking (cognition or reasoning) is nested in experience, and to understand reasoning means to understand the particulars of the situation and experience. 

• Ecological psychology proposes that reasoning is the result of a goal-driven person interacting in an information-rich environment. 

In both of these theories, the environment, or practice setting, and the interactions between the physician, the patient, and the health care team are critical.

상황성situated의 관점에서, 환경과 상호작용은 소음이나 측정 오차가 아닌 측정 현상 또는 실제 분산의 일부로 간주된다. 의사는 최종 진단과 치료를 담당하지만 이러한 다른 요인(환경과 참여자)에 의해 의미 있는 영향을 받는다. 이 관점에서 임상추론은 환자의 진단과 치료에 특별히 관련된 임상적 조우에서 [발생하는 모든 것]을 나타낸다.

from a situated perspective, the environment and the interaction are seen as part of the measurement phenomenon, or true variance, as opposed to noise or measurement error. The physician is responsible for the final diagnosis and therapy, but she or he is influenced meaningfully by these other factors (environment and participants). From this viewpoint, clinical reasoning represents all that occurs in the clinical encounter that specifically pertains to the diagnosis and therapy of the patient.

더욱이 상황성 이론은 임상추론이 비선형적일 가능성이 높다고 주장할 것이고, 따라서 임상 추론을 측정하고 비교하기 위한 우리의 통계적 방법은 이 구성의 분산을 완전히 포착하지 못할 수도 있다고 본다. 다른 이론들도 비선형성을 하나의 가능성으로 인정할 수 있지만, 상황성 이론은 비선형성이 가장 가능성이 높은 모델이라고 본다는 점이 다르다.18 상황성의 관점에서 선형성은 직설적인 표현, 전형적인 질병 및/또는 증명되지 않은 실험실(연구) 설정에서만 발생할 수 있다.18

Furthermore, situativity theory would argue that clinical reasoning is likely nonlinear, and thus our statistical methods to measure and compare clinical reasoning may not fully capture the variance in this construct. And whereas other theories may acknowledge nonlinearity as a possibility, situativity theory proposes that nonlinearity is the most likely model.18 From a situated perspective, linearity is likely to occur only in straightforward presentations, typical diseases, and/or inauthentic laboratory (study) settings.18

교육 측면에서, 상황 이론들은 근무지 평가의 필요성을 강조한다. 교육은 또한 authentic 교육 형식을 강조해야 한다. 평가에는 encounter 또는 setting에 관계된 모든 사람의 관점을 포함해야 한다. 이러한 이론은 행동과 정보 처리(예: 스크립트, 이중 프로세스 및 인지 부하)가 모두 임상 추론의 일부지만, 별도로 가장 간단한 경우를 제외한 모든 경우에 대해 불완전한 설명을 나타낸다는 데 동의한다.

In terms of instruction, situativity theories stress the need for workplace assessment. Teaching should also emphasize authentic instructional formats. Assessments should include the views of all participants in the encounter and the setting. These theories would agree that behaviors and information processing (i.e., scripts, dual process, and cognitive load) are all part of clinical reasoning but that, separately, they represent an incomplete description for all but the most straightforward cases.

실제적 함의

Practical Implications and Future Directions

그래서 우리는 자신의 접근방식에 융통성이 있다고 믿는다. 그러므로 알프레드 코르지브스키가 유명한 것처럼 "지도는 영토가 아니다."21(p190) 즉, 어떤 지도도 그것이 묘사하는 물리적 지형을 완전하고 정확하게 나타낼 수 없듯이, 어떤 학습(혹은 추론)에 관한 이론도 복잡한 인지 지형의 기본 메커니즘을 완전하고 정확하게 나타낼 수 없다. 이론이란 추상화된 것이며, 본질적으로 좀 더 복잡한 (그리고 완전히 이해되지 않는) 현상의 단순화된 버전이다.

so we believe that flexibility in one’s approach is warranted. Thus, it is important to recognize, as Alfred Korzybski famously stated, that “the map is not the territory.”21(p190) That is, just as no single map can completely and accurately represent the physical terrain it depicts, no single theory of learning (or reasoning) can fully and accurately represent the underlying mechanisms of complex cognitive processes. As abstractions, theories, by their very nature, are simplified versions of some more complicated (and not fully understood) phenomenon.

지도를 영토와 혼동하지 않는 것이 중요하다. 즉, 현실의 이론적 모델과 현실 그 자체를 혼동하지 않는 것이다. 대신에, 우리는 각각의 이론이 현실을 보는 다른 방법을 제공한다는 것을 인정해야 하고, 따라서 실제로 일어나고 있는 일의 다른 측면에 대해 우리에게 깨우쳐 주어야 한다. 그러므로 우리는 이론들이 본질적으로 구성주의적이라고 주장할 것이다.

it is important that we do not confuse maps with territories—that is, that we do not confuse our theoretical models of reality with reality itself. Instead, we should acknowledge that each theory provides a different way of viewing reality and, as such, enlightens us about different aspects of what is actually happening. We therefore would argue that theories are inherently constructivist in nature.

다양한 관점: 통합된 임상추론 이론을 향하여

Multiple Perspectives: Toward a More Unified Clinical Reasoning Theory

우리는 임상적 추론이 진단과 치료적 결정의 측면에서 보여지는 행동뿐만 아니라 정신적 과정mental process 모두를 포괄한다고 믿는다.

We believe that clinical reasoning encompasses both the mental processes as well as the behavior exhibited in terms of diagnostic and therapeutic decisions

분명히, 이러한 이론들 중 어느 것도 혼자서는 충분하지 않으며, 따라서 우리는 하나의 모델을 제안한다(그림 1 참조).

Clearly, none of these theories is sufficient alone, and thus we propose a model (illustrated in Figure 1)

• 행동주의("경험"이라는 굵은 단어로 표시됨), 

• 위치 인식(원 및 화살표로 표시됨) 

• 정보처리 이론(이탤릭체로 표시됨)

• behaviorism (indicated by the bolded word “experience”), 

• situated cognition (indicated by the circles and arrows), 

• information processing theories (indicated by the italicized words),

또한, 우리는 위에서 검토한 이론들이 초기 임상 학습자를 다룰 때 특히 불완전하다고 믿는다. 예를 들어 행동주의가 주로 사고 과정과 감정 상태를 무시한 채 임상적 만남에서 직접 볼 수 있는 것에만 초점을 맞추고 있는 것은 임상 추론의 중요한 특징들을 배제한다.

Further, we believe that the theories reviewed above are particularly incomplete when addressing the early clinical learner. For example, behaviorism’s focus on only what can be directly seen in the clinical encounter, largely ignoring thought processes and emotional states, excludes important features of clinical reasoning.

정보처리 이론은 대부분 전문가들의 연구와 이해로부터 개발되었다. 우리는 정보처리 이론이 더 어린 학습자들에게 어떤 일이 일어나고 있는지 설명하는데 부족하다고 생각한다. 그것은 한 명의 의사의 머리 속의 지식과 구조화에 초점을 맞추고 있기 때문이며, 또한 맥락을 효율적으로 고려하지 않는다. 정보처리이론은 그림 1의 "의사적 요인" 서클에서 지식 및 인지 부하로 확인된다.

Information processing theory was developed largely from the study and understanding of experts; we believe that it falls short in explaining what may be going on in the more junior learner. With its focus on knowledge and its organization in the physician, it also does not efficiently take context into account. Information processing theory is identified as knowledge and cognitive load in the “physician factors” circle of Figure 1.

심리측정이론은 임상 추론의 구조를 측정할 때 정밀도의 필요성에 초점을 맞춘다. 실제로, 우리는 의학교육자들이 우리의 모델(의사, 환자 및 환경)의 기초가 되는 요소나 요소의 측정 정밀도(신뢰성 및 유효성)를 향상시키기 위해 노력해야 한다고 믿는다. 그러나, 여러 요소들 중 하나에만 초점을 맞추면, 실제 임상적 만남 동안 실제로 일어나는 일에서 많은 것을 잃게 된다.

Psychometric theory focuses on the need for precision in measuring the construct of clinical reasoning. Indeed, we believe that medical educators should strive to improve the measurement precision (reliability and validity) of the components or factors underlying our model (physician, patient, and environment); however, by solely focusing on one of these factors, much is lost in what is actually going on during a real clinical encounter

각 구성 부품에 대한 신뢰할 수 있고 타당한 측정에 대한 관심은 그림 1에 연결된 세 개의 원으로 표시된다.

Attention to reliable and valid measures of each of the component parts is represented in Figure 1 by the three connected circles.

우리는 상황성 이론이 임상 추론에 대한 유용한 중요한 관점을 제공한다고 믿는다. 이러한 이론은 의사, 환자 및 설정(및 이들의 상호작용)에 특정한 임상 추론 및 개요 요인에 사회적 관점을 가져오고, 이는 우리에게 임상 추론(즉, "병리적"을 보는 중요한 추가 방법)의 측면에서 무엇이 일어나고 있는지를 보다 포괄적으로 볼 수 있게 해준다. 그러나 이러한 이론들은 상호작용을 일으키는 것은 말할 것도 없고, 이 세 가지 요소 각각에 대한 "구성요소 부분components parts"을 명시하지 않는다(그림의 양방향 화살표). 다른 이론들은 구체적인 요소들을 결정하거나 형성하는데 도움을 줄 수 있다.

We believe that situativity theories provide a useful overarching view of clinical reasoning. These theories bring a social perspective to clinical reasoning and outline factors specific to the physician, patient, and setting (and their interactions), which gives us a more inclusive view of what is occurring in terms of clinical reasoning (i.e., an important additional way of viewing the “territory”). But these theories do not specify the “component parts” of each of these three factors, let alone what drives the interactions (bidirectional arrows in the figure). The other theories can help determine or shape the specific factors.

그림에 표현된 중요한 함축은 비선형성의 개념이다.

An important implication expressed in the figure is the notion of nonlinearity.

앞의 모든 이론들은 상황성을 제외하고 비선형성의 가능성에 대해 논쟁할 것이다. 이것은 [모든 임상적 조우]들이 비선형적으로 진행된다는 것을 의미하는 것이 아니라, 임상추론이라는 현상이 비선형적 속성을 가지고 있다는 것을 의미한다.

All of the preceding theories, with the exception of situativity, would argue against the possibility of nonlinearity. This does not mean that every clinical encounter will proceed nonlinearly but only that the phenomenon of clinical reasoning possesses nonlinear attributes

선형성과 비선형성: 운전에 대한 비유

Linearity and nonlinearity: A metaphor of driving a car

교통 체증은 비선형적인 사건을 나타낸다. 

• 교통 체증에서 개별 차량의 이동(또는 그 결여)은 교통 흐름(사고를 포함)에 단순합산이상의(그리고 실제로 심오한) 영향을 미칠 수 있다. 

• 교통 체증에 빠진 운전자는 잼을 성공적으로 탐색하기 위해 다른 구성 부품(즉, 다른 자동차)에 세심한 주의를 기울여야 한다. 

• 이것은 아무 교통체증 없이 고속도로를 따라 차를 운전하는 것과 달리, 이것은 선형적인 사건이나 세심하게 구조화된 실험실 실험을 비유하는 것이다. 

• 그 다음에는 물론, 선형적이거나 잠재적으로 비선형적일 수 있는 "간격" 상황(교통량 변동)이 있다. 

• 확실히, 선형 사건에서의 운전 기술 또한 비선형 상황에서 중요하다. 

• 그러나 전 상황(선형 주행 이벤트)에서의 기술(비선형 주행 이벤트)이 후자에 필요한 모든 것을 반드시 설명하지는 않는다. 

• 졸음운전, 라디오 소리, 교통 체증이 없을 때 시끄러운 대화로 운전을 성공적으로 할 수 있다. 

• 교통체증 속에서 이러한 상황에서 성공적으로 항해하는 것은 훨씬 더 어렵다.

A traffic jam represents a nonlinear event; that is, 

• the movements (or lack thereof) of individual cars in a traffic jam can have nonadditive (and indeed profound) effects on the flow of traffic (to include accidents). 

• A driver in a traffic jam must pay close attention to component parts (i.e., the other cars) to successfully navigate the jam. 

• This is unlike driving one’s car down a highway without any traffic, which is a metaphor for a linear event or a carefully structured laboratory experiment. 

• Then, of course, there are the “in-between” situations (varying degrees of traffic), which can be linear or potentially nonlinear. 

• Certainly, one’s driving skills in linear events are also important in nonlinear situations; 

• however, the skills in the former situation (linear driving event) do not necessarily account for all that is needed in the latter (nonlinear driving event). 

• One can successfully drive with drowsiness, a blaring radio, and/or a loud conversation when there is no traffic; 

• it is far more difficult to successfully navigate under these circumstances in a traffic jam.

함의

Implications

우리는 교육과 평가가 조우( encounter)를 통한 단일 최적 경로에만 초점을 두기보다는, 조우( encounter)의 "경계" 및 수용 가능한 수행 범위를 비롯하여, 맥락에 더 초점을 맞추어야 한다고 주장할 것이다.

We would argue that education and assessment should focus less on the single best route through an encounter and focus more on the context as well as the “boundaries” or range of acceptable performance in an encounter.

심리측정, 정보처리, 행동주의 관점과 달리, 정답에 대한 유일한 "진실"이나 정확한 경로만 존재하는 것은 아니며, 동등하게 수용가능한 경로가 다수 있는 경우도 있다. 전문지식expertise을 정의하는 것은 일련의 경계 조건 내의 성과다.

In contrast to psychometric, information processing, and behaviorist perspectives, there is not one “true” or correct path to the answer; there are often multiple, equally acceptable paths. What defines expertise is performance within a set of boundary conditions.

이것이 학습에 대해 가지는 함의는 맥락과 구성 요소에 대한 것이다. 이것의 예로는 자기 조절 학습 이론이 있다. SRL에는 task에 종사하기 전에 수행된 활동, task를 수행하는 동안의 활동, 그리고 task 진행 중 또는 종료 후의 성찰을 포괄하는 3중 루프가 있다. 이 세 가지 영역의 특정 활동은 환경 및 참여자를 포함하는 활동의 맥락에 따라 달라진다.

Implications for learning entail focusing on the context and component parts. An example of this is self-regulated learning theory, a triadic, reciprocal loop that encompasses activities undertaken before engaging in a task, activities while engaging in a task, and reflection during or after engaging in a task. The specific activities in these three domains are dependent on the context of the activity, which includes the environment and the participants.

또 다른 교육적 함의는 참가자와 환경에 초점을 맞춰야 한다는 것이다. 우리의 모델은 팀워크, 학제간 교육, 그리고 환자의 관점을 훨씬 더 강조할 것이다. 그러한 접근방식은 또한 진단 내용 또는 "스크립트" 이외의 정보가 선악의 의사결정에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 강조한다.

Further educational implications of this model include focusing more on the participants and the environment. Our model would place a much greater emphasis on the importance of teamwork, interdisciplinary education, and the patient’s perspective. Such an approach also stresses how information other than the content or “script” of the diagnosis can affect decision making for good or ill.

또한 비선형성의 가능성을 고려해야 한다. 다행히도, 그러한 모델들이 존재하고, 25 그리고 의학의 모델과 유사한 상황에서, 이 비선형적 모델들은 선형적인 방법보다 관심 결과의 분산을 더 많이 설명한다.2.2 질적 방법과 혼합된 방법mixed method은 특히 비선형성의 존재를 조명할 수 있으며, 우리가 제시하는 프레임워크에 대한 정보를 주고, 그것을 더 revise하는 데 사용될 수 있다. 실제로 혼합 방법론mixed method은 아마도 우리의 이론적 프레임워크가 actual practice을 반영한다는 것을 시험하거나 증명하는 최선의 방법을 나타낸다.

Challenges to the model include the potential for nonlinearity. Fortunately, such models exist,25 and in situations similar to those of medicine, these models explain more of the variance in the outcome of interest than do linear methods.25 Qualitative methods and mixed methods can be particularly illuminating of the existence of nonlinearity and could be used to inform/revise the framework we present. Indeed, mixed methodology probably represents the best way to test or demonstrate that our theoretical framework reflects actual practice.

마지막 비유로, 스트라이크를 일관되게 던질 수 있지만( 스트라이크 존이 경계를 나타냄) 모든 공을 정확히 같은 위치에 던지는 것은 바람직하지 않다(또는 가능하지도 않다). 우리는 그러한 관점이 많은 변수가 상호작용을 할 수 있고, 종종 상호작용을 하는 자연주의적 환경(예: 임상적 만남)에 특히 도움이 된다고 믿는다. 그러한 설정에서 임상에 있어서 static behavior만을 예측하거나 관찰하는 것(행동주의 및 심리측정적 관점), 또는 환경이나 상호작용을 고려하지 않고 의사의 마음에서 일어나는 일을 이해한다는 것(정보 처리 이론)은 그다지 성과가 없을 가능성이 높다.

As a final metaphor, take a major league baseball player who can consistently throw strikes (the strike zone represents the boundaries) but for whom throwing the ball in exactly the same location from one pitch to the next is not desirable (or possible). We believe such a perspective is particularly helpful in naturalistic settings (such as the clinical encounter), where so many variables can, and often do, interact. In such settings, predicting or observing for a static behavior (behaviorist and psychometric theoretical perspectives) or for understanding what is going on in a physician’s mind without taking into account the environment or interactions (information processing theory) is likely to be not very fruitful.

24 Durning SJ, Artino AR, Boulet JR, Dorrance K, van der Vleuten C, Schuwirth L. The impact of selected contextual factors on experts’ clinical reasoning performance (does context impact clinical reasoning performance in experts?). Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012;17:65–79.

---

Acad Med. 2013 Apr;88(4):442-8. doi: 10.1097/ACM.0b013e3182851b5b.

Clarifying assumptions to enhance our understanding and assessment of clinical reasoning.

Durning SJ1, Artino AR Jr, Schuwirth L, van der Vleuten C.

Author information

1

Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland 20814, USA. steven.durning@usuhs.edu

Abstract

Deciding on a diagnosis and treatment is essential to the practice of medicine. Developing competence in these clinical reasoning processes, commonly referred to as diagnostic and therapeutic reasoning, respectively, is required for physician success. Clinical reasoning has been a topic of research for several decades, and much has been learned. However, there still exists no clear consensus regarding what clinicalreasoning entails, let alone how it might best be taught, how it should be assessed, and the research and practice implications therein.In this article, the authors first discuss two contrasting epistemological views of clinical reasoning and related conceptual frameworks. They then outline four different theoretical frameworks held by medical educators that the authors believe guide educators' views on the topic, knowingly or not. Within each theoretical framework, the authors begin with a definition of clinical reasoning (from that viewpoint) and then discuss learning, assessment, and research implications. The authors believe these epistemologies and four theoretical frameworks also apply to other concepts (or "competencies") in medical education.The authors also maintain that clinical reasoning encompasses the mental processes and behaviors that are shared (or evolve) between the patient, physician, and the environment (i.e., practice setting). Clinicalreasoning thus incorporates components of all three factors (patient, physician, environment). The authors conclude by outlining practical implications and potential future areas for research.

PMID:

 

23425980

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e3182851b5b