임상적 TRIAD교육의 위험성(Med Educ, 2019)

임상적 TRIAD교육의 위험성(Med Educ, 2019)

The perils of teaching medical triads

Fizza Manzoor1 & Donald A Redelmeier1,2,3

과포화된 커리큘럼과 증거 기반 교육의 환경에서, Medical Triad(MT)는 비록 전통적인 가르침의 한 특징임에도 불구하고 최근의 변화에서도 살아남았다. MT는 특정한 constellation에서 동시에 함께 발생하는 세 가지 임상적 특징의 그룹으로 정의되며, 진단 정확도가 triangular geometry의 법칙에 따를 수 있다고 가정한다.

In a setting of overhauled curricula and evidence-based education, however, one aspect of traditional teaching has survived recent transformations: namely, the medical triad. A medical triad is defined as a group of three clinical features that occur together in a specific constellation, and presumes that diagnostic accuracy might obey the laws of triangular geometry.

MT는 여전히 의과대학에서 가르치고 있는 영원한 전통을 나타낸다. 쿠싱의 Triad같은 것이다.

The triad represents a lasting tradition that is still taught in medical schools. Consider Cushing’s triad,

3종류의 변화는 CREST 증후군과 같은 테트라드와 5종류까지도 확장될 수 있다.

Variations of triads may extend to tetrads and pentads such as the CREST syndrome

특정 질병에 대한 특징을 함께 묶으면 그 상태에 대한 원형이 생성되기 때문에 의료 3종류는 단순한 소형 교습 보조기구가 아니다. 그러나 모든 환자가 전형적인 세 가지가 모두 확인되는 것은 아니다. 실제로, 어떤 환자들은 3가지 징후를 전혀 보이지 않는다. 그 결과, triad는 혼란을 야기하고, 학생들의 common presentation에 대한 이해를 왜곡시킬 수 있다.

Medical triads are not merely compact teaching aids because grouping features together for a specific disease creates an archetype for the condition. However, not every patient will have the classic findings. Indeed, some patients exhibit none of the signs in a triad. The net result creates confusion and can skew students’ understanding of common presentations.

또한 Triad는 진단에 대한 과도한 자신감을 유발할 수 있다. 이러한 오류를 피하기 위해, 교육자들은 종종 학생들에게 감별진단을 광범위하게 실시하도록 권장한다. 그러나, 한 연구에 따르면 의대생들은 1/4의 사례에서는 상충하는 추가 정보를 제공하였음에도 초기 진단을 재고하지 않았다는 것을 보여주었다.3 따라서 3종류는 지나친 자신감과 진단의 조기 종결premature closure를 초래하는 피상적인 패턴인식을 장려할 수 있다. 

Triads may also lead to overconfident diagnostic reasoning. To avoid this error, educators often encourage students to brainstorm a broad differential diagnosis; however, one study showed that in almost one in fourcases, medical students did not reconsider their initial diagnosis even when provided with conflicting additional information.3 Therefore, triads may encourage superficial patternrecognition that results in overconfidence and premature closure. 

MT는 다른 인지적 편견을 조장할 수도 있다.4 Triad는 발병 가능성을 판단할 때 질병의 전반적인 유병률을 무시함으로써 base rate를 생각하지 않는 결과로 이어질 수 있다. 예를 들어 [환자가 두통, 두근거림, 땀]이 날 때, 의대생들은 Triad가 더 흔하게 나올 수 있는 것(예: 공황발작)은 생각하지 않고 pheochromocytoma를 고려할 수 있다. 또한, Triad는 가장 덜 흔한 한 가지 feature보다도 세가지가 조합으로 나타날 가능성을 과대평가하게 하여 conjunction fallacy에 빠지게 한다. 따라서 의료 3종류는 잘못된 확률 판단과 잠재적 오진으로 이어질 수 있다.

Medical triads may also foster other cognitive biases.4 Triads can lead to base rate neglect by ignoring the overall prevalence of a disease when judging its likelihood. When a patient presents with headaches, palpitations and sweating, a medical student might instantly consider pheochromocytoma instead of a common condition that lacks a popular triad (e.g. panic attacks). Additionally, triads may lead to the conjunction fallacy by implying that a joint combination (triad) is more likely than the least common individual feature. Thus, medical triads may lead to faulty probability judgements and potential misdiagnoses.

MT의 사용에 찬성하는 한 가지 논쟁은 그것들이 앞으로 궁극적으로 임상 노출을 통해 더 발전할 학습자들에게 단지 일시적인 보조 도구 역할만을 한다는 것이다. 그러나 수많은 연구들은 unlearning이란 대단히 어려운 것이어서, 경험의 양이 엄청나게 늘더라도, 원래 하던 불완전한 추리에 대한 면역이 생기지 않는다는 것을 입증했다.6 Traid를 지지하는 또 다른 진술은 MT가 진단의 유일한 기준을 형성하는 경우가 거의 없으며, 그저 대부분 confirmatory testing을  안내하는 역할을 한다는 것이다. 그렇다고 하더라도 불행하게도 specificity가 결여된 triad는 불필요한 시험과 급격한 비용상승을 촉진할 수 있다.

One argument in favour of the use of medical triads is that they serve as temporary aids for learners who will ultimately progress further by clinical exposure. However, numerous studies have demonstrated that extensive experience does not immunise clinicians against faulty reasoning because unlearning is so difficult.6 Another statement cited in defence of triads is that medical triads rarely form the sole basis of a diagnosis and mostly serve to guide confirmatory testing. Unfortunately, triads that lack specificity may promote unnecessary testing and steep financial costs.

비록 일부 교육자들이 학생들에게 triad의 한계에 대해 주의를 주지만, 종종 시험에 있어서, 그리고 교수들에게 triad는 종종 그 가치가 과대평가된다. 의사라는 휴머니티를 깊이 중시하는 전문직에 있어, 학습자들이 분별없는 triad를 설파하게 가르치기보다는, 신중한 성찰적 사고를 할 수 있또록 돕는 데 더 신경을 써야 할 것이다.

Although some educators caution students about the limitations of triads, their value is often overstated in examinations and teaching rounds. A profession that values humanity so deeply might do more to help learners become cautious reflective thinkers rather than mindless triad preachers.

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Med Educ. 2019 Feb;53(2):110-112. doi: 10.1111/medu.13637. Epub 2018 Nov 26.

The perils of teaching medical triads.

Manzoor F1, Redelmeier DA1,2,3.

Author information

1

Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

2

Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Ontario, Canada.

3

Evaluative Clinical Sciences, Sunnybrook Research Institute, Toronto, Ontario, Canada.

PMID:

 

30478908

 

DOI:

 

10.1111/medu.13637