졸업생을 전공의로 신뢰하려면: 무엇이 필요한가? (J Grad Med Educ. 2014)

졸업생을 전공의로 신뢰하려면: 무엇이 필요한가? (J Grad Med Educ. 2014)

Trusting Graduates to Enter Residency: What Does It Take? 

Olle ten Cate, PhD

이 논문의 제목에 있는 간단한 질문은 학부 의학교육(UME)의 기본적 기능을 반영한다. 지난 세기 동안, 의료 훈련의 목적은 독립적인 의료행위에 대한 준비에서 전공의 수련에 대한 준비로 옮겨갔다. 이를 위해서는 UME에서의 전환을 위한 새로운 벤치마크가 필요하다.

The simple question in the title of this piece reflects the fundamental function of undergraduate medical education (UME). In the past century, the purpose of medical training has moved from readiness for independent medical practice to readiness for postgraduate training. This requires a new benchmark for the transition from UME.

여러 전공의 프로그램이 역량을 소위 위임 가능한 전문 활동(EPA)과 관련시키고 있다.

An increasing number of postgraduate programs have now started to link competencies to so-called entrustable professional activities (EPAs),1–4

전공의 교육이 훈련 후 첫날부터 감독되지 않은 연습을 준비하는 경우, 학부 훈련에서는 무엇을 준비해야 하는가? 대부분의 학부 훈련은 일터에 기반을 두고 있으며 다음과 같은 추론을 사용하는 것은 논리적인 생각이다. 레지던트 첫날부터 직장에서 의사가 어떤 책임을 져야 하는가? 그것은 '의과대학 학생들이 이론 및 실기 시험에서 반드시 어떤 성적을 얻었어야 하는가?'와 같은 질문이 아니다. 레지던트가 슈퍼비전이 제한적인 상황(즉, 시행되고 있는 모든 것을 검사하지 않음)에서 하는 의료행위를 신뢰하는 것은 환자 안전에 영향을 미치는 숙고적deliberate 결정이다.

If postgraduate training prepares for unsupervised practice from the first day after training, for what does undergraduate training prepare? Much of undergraduate training is workplace-based and it is a logical thought to use the same reasoning: What responsibilities are expected of the physician in the workplace from the first day of residency? That is not the same question as ‘‘What grades must medical students have attained in their theoretical and practical exams?’’ Trusting residents to work with limited supervision (ie, not checking everything that is being done) is a deliberate decision that affects patient safety.

지난 수십 년 동안 많은 문서들은 의사가 학부 의료훈련이 끝날 때 어떤 자질과 역량을 보유해야 하는지를 설명하려고 시도했다.7–9 하지만, 훈련 첫날부터 정확히 레지던트가 안전하게 무엇을 해야 하는지를 살펴보는 것은 일반적인 방법이 아니었다.

Many documents during the past decades have attempted to describe what qualities or competencies physicians should possess at the end of undergraduate medical training.7–9 However, looking at what exactly residents are expected to do safely from the first day of training has not been the general method,

"전공의 진입을 위한 핵심 전문 활동" (CEPAER)

‘‘Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency’’ (CEPAER),

저자들은 여러 가지 이유로 이 시책에 대해 칭찬을 받아야 한다.

The authors are to be commended on this initiative for several reasons.

첫째는 그것의 일반적 특성 때문이다. 전공의 교육을 위해 정의된 EPA 개념이 UME에서 대두되고 있기 때문에 각 의과대학들은 이것들을 스스로 정의하기 시작할 수 있다. 그러나 훨씬 더 좋은 전략은 모든 학부 및 대학원 프로그램의 국가 및 국제 표준으로 학교 전체에 걸쳐 일반화가 가능한 EPA를 정의하기 위한 공동의 노력이다.

The first is its generalized nature. As the EPA concept, defined for postgraduate education, is now emerging in UME, schools may start defining these by themselves. However, a much better strategy is a concerted effort to define generalizable EPAs across schools, as a clear benchmark for any undergraduate and postgraduate program nationally and internationally.

둘째, EPA의 수가 제한적이다. 상세 활동의 긴 목록은 체크리스트로 변환되어 그 위력을 상실하는 경향이 있다. 의대생들에게 훈련을 마칠 때까지 제한된 감독으로 할 수 있는 가장 중요하고 포괄적인 행동에 초점을 맞추는 것은 현명한 결정이다.

Second, the number of EPAs is limited. Long lists of detailed activities tend to transform to checklists and lose power. It is a wise decision to focus on the most important and comprehensive acts medical students should be entitled to do with limited supervision by the end of training.

셋째, 핵심 EPA를 정의하는 것은 선택적 EPA를 위한 여지가 있음을 암시한다. 커리큘럼의 국지적 차이를 위한 공간을 제공하는 것 외에도, 그것은 [고정된 시간과 유연한 표준]에서 [고정된 표준과 유연한 시간]으로 이동하고 있는 현재의 교육 이니셔티브의 유연한 역량 기반 특성을 매우 많이 반영한다.12

Third, defining core EPAs implies there is room for elective EPAs. Next to providing space for local differences in curricula, it also very much reflects the flexible competency-based nature of current training initiatives, which are moving from fixed time and flexible standards to fixed standards and flexible time.12

a. 모든 EPA가 그 자체로 EPA가 되는가?

a. Are All EPAs Really Stand-Alone EPAs?

EPA는 trainee에게 (UME EPA라고 본다면) 간접적인 감독만 받고도 수행할 수 있는 업무를 명확히 하도록 설계되어야 한다. EPA는 시작과 끝을 가진 전문적인 행위로서, 구체적인 지식과 기술을 요구한다. 감독 수준을 낮추기 위한 위임결정은 훈련을 위해 EPA를 사용하는 데 있어 핵심이다. 또한 EPA는 독립적으로 실행 가능해야 한다(예: 더 큰 EPA의 필수 부분이 아님). 이러한 개념은 제안된 EPA가 그러한 역할을 할 수 있는지 여부를 결정하는 데 유용해야 한다. 

EPAs should be designed to make clear what trainees are entitled to do with—for UME EPAs—indirect supervision only. EPAs are professional acts with a beginning and an end, and require specific knowledge and skills. Entrustment decisions to decrease the level of supervision are key in using EPAs for training. In addition, an EPA should be independently executable (eg, not be a necessary part of a bigger EPA). These notions should be helpful to determine whether the suggested EPAs can serve as such. 

예를 들어, 검사를 오더하는 것과 처방전을 쓰는 것(EPA 4)은 두 개의 EPA를 정당화할 수 있을 정도로 다른 것일 수 있다. 반대로, 검사를 권고하는 것(EPA 3)은 검사를 오더하는 것(EPA 4)과 쉽게 분리하지 못할 수 있다. 또한 검사를 권고하는 것은 진정한 EPA가 아닐 수 있는데, 왜냐하면 이러한 '권고하는 행위'는 "환자 치료에 대한 책임"을 포함하지 않을 수 있기 때문이다. 일반인이나 심지어 환자조차 검사를 "권고"할 수는 있지만, 간접적인 슈퍼비전 상태에서도 이를 책임지고 수행할 수 있는 것이어야 EPA라 할 수 있다.

Ordering diagnostic tests and writing prescriptions (EPA 4), for instance, may be such different things that they may justify 2 EPAs. Conversely, recommending diagnostic tests (EPA 3) may not be easily separable from ordering tests (EPA 4). Further, recommending tests (EPA 3) may not be a true EPA if it does not include a responsibility for patient care with only indirect supervision. A layperson or patient could also recommend a test, but only the responsibility to do this with only indirect supervision makes it an EPA.

EPA 10은 "긴급하거나 긴급한 치료가 필요한 환자의 평가 및 치료"로 수정한다면 그 자체로 훌륭한 EPA가 될 것이다." 물론 현재 기술된 EPA에서 recognition을 하는 부분은 매우 중요하며, 도움을 언제 구해야 하는지를 인정하는 것고 마찬가지이다. 그러나 이러한 세부 사항은 EPA가 아니라 EPA의 설명에 속한다.

EPA 10 would be an excellent stand-alone EPA if formulated as ‘‘initiating evaluation and treatment in patients requiring urgent or emergent care.’’ Of course the recognition part of this EPA is crucial, as well as acknowledging the need to seek help in most cases. This level of detail belongs to the description of the EPA rather than to its title.

b. 모든 EPA에 대해서 간접적 감독만으로 충분한가?

b. Is Acting With Indirect Supervision Adequate for All of the EPAs?

"간접적 감독indirect supervision"은 13개 모든 EPA의 초점이다. '간접적 감독'이란 것은 [감독관이 patient encounter의 장소와 물리적으로는 떨어져있지만, 즉시 병원에서나 전화나 다른 매체를 통해 물리적으로 available한 감독]으로 정의된다. 다만 불확실 한 것은, 이 때 [간접적 감독]이란 것이 의료행위 후에 그 일을 모두 점검해야 한다는 것을 의미하는지, 아니면 일부sample만을 점검해도 되는지 여부이다. 일부 EPA의 경우, 특히 시험(EPA 3 및 EPA 4), 의약품 처방(EPA 4) 및 수행 절차(EPA 12)에 대해서는, 이것이 명확히 기술되길 권한다.

‘‘Indirect supervision’’ is the focus of all 13 EPAs. This is defined as supervision that is away from the site of the patient encounter, but immediately available physically in the hospital or by telephone or other media. Not stated is whether indirect supervision means that a supervisor should check the work afterward, or a sample of it. For some EPAs, notably recommending and ordering tests (EPA 3 and EPA 4), prescribing medication (EPA 4), and performing procedures (EPA 12), I suggest that this must be specifically addressed.

c. 이 EPA의 한계는 무엇인가?

c. What Are the Limitations of These EPAs?

대부분의 EPA에 대한 설명은 그들의 범위를 정확히 밝히지 않는다. 예를 들어 EPA 3에서 언급된 "공통 테스트"와 EPA 12의 "일반 절차"는 어느 것인가? EPA 4도 마찬가지다. 전공의는 어떤 시험, 처방 및 치료법을 오더할 수 있어야 하며 그렇지 못하는 것은 무엇인가? 투명성을 위해서라면, 모든 관련 검사와 프로시져의 목록을 이 EPA의 설명에 포함시키는 것이 중요하다.

The descriptions of most EPAs do not exactly reveal their scope. For instance, which are the ‘‘common tests’’ mentioned in EPA 3 or the ‘‘general procedures’’ in EPA 12? The same holds for EPA 4: Which tests, prescriptions, and therapies may the graduate order and which not? It is important for the sake of transparency to include listings of all relevant tests and procedures in the description of these EPAs.

d. 의미와 간결성

d. Sense and Simplicity

교육의 복잡성과 반드시 단순화되지는 않는 많은 유용한 이론과 운영에도 불구하고, 만약 무언가가 교사들에게 울림을 주고, 기억될 수 있는 단순하고 명확한 용어로 제시될 수 있다면, 많은 혁신의 힘은 크게 증대될 것이다. 이것은 또한 EPA에도 적용된다.

Despite the complexity of education and many useful theories and operations that are not necessarily simplistic, the power of many innovations is greatly enhanced if they can be presented in simple and clear terms that resonate with teachers and can be remembered. This will also hold true for EPAs.

"1일차 인턴이 감독 없이 수행하거나 주문할 것으로 예상되는 테스트 및/또는 절차에 대한 사전 통보된 동의 획득" (EPA 11)은 "검사와 프로시져에 대한 informed consent 획득"이라고 수정할 수 있다.

One example, ‘‘Obtain informed consent for tests and/or procedures that the day 1 intern is expected to perform or order without supervision’’ (EPA 11), could just as well be called ‘‘Obtain informed consent for tests and procedures,’’

또한 EPA에 걸쳐 언어를 정렬align하는 것은 단순성을 제공할 수 있다. 예를 들어, "clinical encounter"(EPA 5)가 "patient encounter"(EPA 6)가 서로 다른 단어일 필요가 없다.

Aligning language across EPAs would also serve simplicity, for example, ‘‘clinical encounter’’ (EPA 5) or ‘‘patient encounter’’ (EPA 6) don’t need to be different words.

UME EPA 제목은 다음과 같이 간단히 읽을 수 있다: 

UME EPA titles could simply read as follows: 

• standard history and physical examination (EPA 1); 

• prioritized differential diagnosis following a patient encounter (EPA 2); 

• ordering and prescribing tests and therapies (EPAs 3 and 4); 

• documentation of clinical encounters in the patient’s record (EPA 5); 

• oral patient presentation (EPA 6); 

• giving and receiving patient handovers (EPA 8); 

• initiating evaluation and treatment in patients requiring urgent or emergent care (EPA 10); 

• obtaining informed consent for tests and procedures (EPA 11); and 

• general medical procedures (EPA 12).

몇 가지 일반적 관찰 

Some General Observations

현재 EPA 설명은 장황하다.

The EPA descriptions are lengthy.

나의 권고는 EPA를 짧게 유지하고, 무엇이 포함되고 무엇이 포함되지 않은지 명확히 설명하고, 대부분의 텍스트는 지식/술기/태도의 rubric을 가지고 "활동에 대한 설명description of the activity"아래로 옮기는 것이다.

My recommendations are to keep the EPAs short, clearly state what is included and what is not, and move most of the text under ‘‘description of the activity’’ to a rubric of Knowledge Skills and Attitude (or ‘‘curriculum’’).6

마지막으로, 언어에 대해서 한 마디만 하겠다. 이 문서의 저자들은 'entrustable'이라는 단어의 의미를 확장했다. EPA 문헌에서 entrustable이라는 단어는 연습생이나 전문가에게 위임되는 속성을 가지는 [업무나 책임]을 묘사하는 형용사로 사용되어 왔다. 사람에 대해서 trustworthy할 수 있지만, 사람을 entrustable하거나 pre-entrustable할 수는 없다. 나는 trustworthy를 entrustable로 대체하려는 강한 경향을 이해한다. trustworthy하지 않다는 것은 dishonesty를 함축하기 때문이다. Pre-entrustable은 not yet trustworthy보다 더 친근하게 들린다.

Finally, a word about language. The authors of this document have extended the meaning of the word entrustable. In the EPA literature, the term has been used as an adjective that pertains to tasks or responsibilities that have the property of being entrusted to trainees or professionals. People themselves may be trustworthy, but not entrustable or pre-entrustable. I understand the strong tendency to replace trustworthy with entrustable, as being not trustworthy connotes dishonesty. Pre-entrustable may sound friendlier than not yet trustworthy.

그러나 trustworthiness는 단순히 정직함honesty그 이상이다. 캠브리지의 철학자 오노라 오닐15는 최근 [신뢰성trustworthiness은 역량, 정직, 신뢰성의 세 가지 특징을 필요로 한다]고 설명했다. 케네디와 동료16은 기본적으로 의학 연수생들에게 동일한 특징, 즉 지식/기술, 진실성, 양심성, 그리고 한계를 분별하는 것을 발견했다. 따라서, honest하고 reliable한 사람조차도 EPA에 대해서는 아직 trustworthy하지 않을 수 있다.

Trustworthiness, however, is more that honesty. Cambridge philosopher Onora O’Neill15 recently explained that trustworthiness requires 3 features: competence, honesty, and reliability. Kennedy and colleagues16 found basically the same features for medical trainees: knowledge/skills, truthfulness, conscientiousness, and also discernment of limitations. Thus, even honest and reliable persons may not yet be trustworthy for an EPA.

당연히, 이러한 각 EPA에 대해 무엇이 포함되고 무엇이 제한되는지 명시해야 한다. 임상 질문을 작성하고, 전문가 간 작업을 하며, 환자 안전에 기여하는 것은 그 자체로 EPA가 아니라 중요한 EPA의 일부일 수 있다.

Naturally, for each of these EPAs it must be specified what is included and what are its limitations. Forming clinical questions, working interprofessionally, and contributing to patient safety may be part of important EPAs rather than EPAs in their own right.

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J Grad Med Educ. 2014 Mar;6(1):7-10. doi: 10.4300/JGME-D-13-00436.1.

Trusting graduates to enter residency: what does it take?

Ten Cate O.

PMID:

 

24701302

 

PMCID:

 

PMC3963798

 

DOI:

 

10.4300/JGME-D-13-00436.1