만약 위임에서의 '신뢰'가 사회적 판단이라면? (Med Educ, 2015)

만약 위임에서의 '신뢰'가 사회적 판단이라면? (Med Educ, 2015)

What if the ‘trust’ in entrustable were a social judgement?

Andrea Gingerich

Hauer 등 1명은 다음과 같이 결론짓는다: '우리의 발견은 신뢰를 발전시키는 경험이 아마도 이정표로 세분화될 수 없는 합성적이고 전체적인 판단을 수반할 수 있음을 시사한다.' 그러나 신뢰는 효과적인 평가 시스템의 핵심 부분으로 점점 공식화되고 있다.2 우리가 우리의 가장 영향력 있는 사회적 판단인 신뢰와 그것을 의학 교육에서 공식적인 평가 시스템의 기초로 사용한다면 어떤 결과가 나타날까? 확실히 신뢰성은 사회적 추론이며 역량처럼 '객관적'은 아니다. 그러나 무엇보다도 신뢰는 우리가 다른 사람들에게서 가장 중요하게 여기는 특성이다.3 실제로, 사회 심리학의 근거에 따르면, [다른 사람의 도덕적 특성인 정직, 성실, 신뢰성에 관한 정보를 찾는 것]이 우리의 가장 흔한 사회적 판단을 반영한다고 말한다.

Hauer et al.1 conclude: ‘...our findings suggest that the experience of developing trust can involve a synthetic, holistic judgement that perhaps cannot be fragmented into milestones.’ Yet, trust is increasingly formalised as a key part of an effective assessment system.2 What might be the outcome if we were to take our most influential social judgement – trust – and use it as the foundation of a formal assessment system in medical education?Certainly, trustworthiness is a social inference and not as ‘objective’ as things like competencies. However, it is, above all, the trait we value most in others.3 In fact, there is evidence from social psychology to suggest that the search for information regarding others’ moral characteristics – honesty, sincerity, trustworthiness – reflects  the social judgements we most commonly make.4

'면밀한 감독관들은 

• 언제 훈련생들이 중요한 결정을 내리도록 신뢰할 수 있을지, 

• 언제 훈련생들이 독립적으로 중요한 의료 절차를 수행할 수 있을지, 

• 언제 훈련생들에게 가까운 감독이나 관찰이 필요한지

...를 감지하는 경우가 많다고 한다. 따라서 이러한 자연적 경향을 억제하고 우리의 공식적인 평가 시스템에서 '객관적'적 조치들로 대체하려고 하기보다는, 감독관의 신뢰 판단을 이용하고 '평가 목적으로 신뢰성에 대한 이러한 직감들을 완전히 이용하는 것이 더 낫지 않을까? 이는 케이트가 위임 가능한 전문 활동(EPA) 개념을 처음 도입했을 때의 제안을 반영한 것이다.2

It has been said that ‘...conscientious supervisors often sense when they can either trust trainees to make critical decisions or perform critical medical procedures independently, or when close supervision or observation will be necessary’2 [my emphasis]. So, rather than trying to suppress these natural tendencies and to supplant them with ‘objective’ measures in our formal assessment systems, might it not be more prudent to take advantage of supervisors’ trust judgements and ‘fully exploit these gut feelings about trustworthiness for assessment purposes’?7 This reflects ten Cate’s proposal when he first introduced the concept of entrustable professional activities (EPAs).2

인상 형성의 "모든" 단계에서 타인의 신뢰성에 대한 우리의 결정이 그들의 사교성이나 능력에 관한 정보보다 타인에 대한 우리의 판단에 더 큰 영향을 미친다는 것이 밝혀졌다.5 또한 신뢰성 판단의 이러한 만능성은 단순히 사회적 현상일 뿐만 아니라 이러한 것들이 우리의 의료 훈련 모델에 깊이 자리 잡고 있다는 주장도 제기될 수 있다. 지금도 모든 곳의 수련자들이 직접적인 관찰 없이 임상 활동을 수행할 수 있도록 신뢰받고 있으며, (특별히 우려할만한 이유를 정당화할 구체적인 징후가 없는 상황에서조차) 경험 많은 감독자들은  임상 진단과 관리에 대한 경계심을 높이기 위해 직감, 직감, 불안감 등을 이용하고 있다.n.6

It has been shown that, in ALL stages of impression formation, our determination of another’s trustworthiness is more influential in our judgements of other people than information pertaining to their sociability or their competence.5 Further, it could be argued that the omnipresence of judgements of trustworthiness is not merely a social phenomenon, but that these are also deeply entrenched in our medical training model. Right now, trainees everywhere are being trusted to perform clinical activities without direct observation and experienced supervisors are using their gut feelings, intuitions and senses of uneasiness to increase their vigilance in clinical diagnosis and management even in situations in which there are no specific indications to justify such concern.6

그렇다면, 우리는 평가 시스템의 기초로서 '전문직 활동'보다는 EPA의 '신뢰가능성' 측면에 더 초점을 맞춘다면 어떨까? 이러한 초점의 변화는 평가 설계에 어떤 영향을 미칠 수 있는가?

What, then, if for argument’s sake, we were to focus more on the ‘entrustable’ aspect of EPAs than on the ‘professional activities’ as the basis for an assessment system? How might that shift in focus affect the assessment design?

만일 '신뢰라는 개념은 [관찰된 능력]을 훨씬 넘어서는 '역량'까지도 반영한다'라고 본다면, 우리가 이것(EPA의 위임가능/신뢰가능)을 잘 할 수 있으려면, [신뢰의 사회적 판단]을 더 잘 활용하고, 신뢰를 다른 역량처럼 취급하려는 유혹에 어떻게 저항할 것인가에 대해 매우 다르게 생각할 필요가 있을 것이다.7

To be able to do this well, we may need to think very differently about how to best utilise the social judgement of trust and resist the temptation to treat it in the same way we treat other competencies, especially if ‘the idea of trust reflects a dimension of competence that reaches further than observed ability’.7

우선, 우리는 신뢰 판단이 인지적 요소뿐만 아니라 정서적 요소를 가지고 있다는 생각을 설명할 필요가 있을 것이다. 좀 더 구체적으로, 신뢰는 [희망과 자신감과 같은 감정, 기꺼이 취약해지려는 의지, 바람직한 결과에 대한 기대]와 관련이 있다. 이와는 대조적으로 불신은 공포, 회의, 냉소, 망설임, 신중함, 조심성 그리고 경계와 관련이 있다.8 이러한 감정(및 인식)을 고려해본다면, 신뢰는 위험을 감수하는 활동이다. 즉, trainee를 감독함에 있어서 그들의 임상역량의 한계까지 밀고 나가는 것은 관리자가 위험을 감수하는 것이다.

For a start, we would need to account for the idea that trust judgements have an affective as well as a cognitive component. More specifically, trust is associated with the emotions of hope and confidence, with a willingness to be vulnerable and with expectations of favourable outcomes. By contrast, distrust is associated with fear, scepticism, cynicism, hesitance and increased wariness, watchfulness and vigilance.8 These emotions (and cognitions) fit with the idea that trusting is a risk-taking activity, and certainly overseeing trainees as they push towards the limits of their clinical competency is a risktaking activity for supervisors,9

또한 타인에 대한 신뢰도 감시와 함께 경계심을 유지하고 가능한 위협을 탐지하는 것은 우리가 의식적인 생각 없이도 빠르고 심지어는 신속하게 할 수 있는 일임을 고려해야 한다.10 위임결정에 대해 anchor되어있는 평가 시스템은 신뢰라는 것이 의식적이면서도deliberate 동시에 자동적인automatic 사회적 인지 과정임을 모두 고려할 필요가 있다. 더 중요한 것은, 이 시스템은 의사의 임시적인 주관적 신뢰와 신뢰성에 대한 판단을 존중하고 지원할 필요가 있을 것이다12,13 왜냐하면 신뢰라는 것은 [추정될 수 있고, 암시될 수 있고, 느껴질 수 있고, 창조될 수 있고, 발견될 수 있고, 얻어질 수 있거나 잃을 수 있지만] 관찰되지는 않기 때문이다.

We should also consider that maintaining vigilance and detecting possible threats along with monitoring trustworthiness in others is something we can do rapidly and even without conscious thought.10 An assessment system anchored in entrustment decisions would need to grapple with the fact that trust judgements incorporate both deliberate and automatic social cognition processes.11 More importantly, this system would need to respect and support physicians’ ad hoc subjective judgements of trust and trustworthiness12,13 because trust can be assumed, inferred, felt, created, discovered, earned and lost, but not observed.

신뢰도 평가에서 이러한 요소들을 고려할 때, 문서화해야 할 것은 행동이 아닐 수 있다.

Given these factors in the assessment of trustworthiness, behaviours may not be the most appropriate performance feature to document.

이 시스템에서는 trainee가 수행한 퍼포먼스의 품질을 설명하기보다는, 임상적 관리감독 및 감독자 개입에 대한 유동성과 맥락 특이적의 설명이 더 중요할 수 있다. 예를 들면 '내가 단계 X부터는 procedure를 인계받아야 했다' 또는 '나는 이중 점검해야 한다고 느꼈다'와 같은 기술이 그것이다. 이와 같은 평가시스템은 우리가 감독관들에게 '알고 있다' 또는 '인식한다'와 같은 순수한 인지 활동에 초점을 맞추도록 지시하는 것에서 '보면서 불안했다' 또는 '안정적이었고, 확신을 주었다'와 같은 신뢰와 더 일치된 감정을 보고하도록 격려하는 것으로 전환하도록 요구한다.

Rather than describing the quality of their clinical performance, this system might value descriptions of the fluidity and context-specificity of clinical oversight and supervisor intervention,12–14 which might be evidenced in comments like, ‘I needed to take over the procedure at step X’ or ‘I felt compelled to double-check...’9,15,16 Such an assessment system would require us to shift from directing supervisors to focus on purely cognitive activities such as ‘knowing’ or ‘recognising’ to encouraging them to report feelings more congruent with trust such as ‘being on edge while observing’ or ‘feeling calm and reassured during the procedure’.

이러한 노력은 우리로 하여금 [관측 가능하고 행동적이며(객관적인) 수행 결정을 기반으로 수행할 수 있는 '전문적 활동']에 더 많은 초점을 맞추도록 했다. 그러한 노력을 통해, EPA의 구성은 기능적으로 역량 평가로 축소된다. 그러나, trainee의 학습과 환자 안전의 균형을 맞추기 위해 우리의 임상 감독자들에게 매 순간마다 기대하는 '신뢰'는 이것보다 훨씬 더 역동적이고, 문맥적이며, 덧없고, 주관적이다. 그렇긴 하지만, 주관성에도 불구하고 이것은 '진짜'이다.

This effort has led us to place greater focus on the ‘professional activities’ a learner is able to perform based on observable, behavioural (objective) determinations of performance. Through such an effort, the construct of EPAs is functionally reduced to assessments of competence. However, the ‘trust’ we expect our clinical supervisors to wield with such skill from moment to moment in order to balance trainee learning and patient safety is substantially more dynamic, more contextual, more ephemeral, and more subjective than this. That said, it is no less ‘real’ for its subjectivity.

EFA를 미니-역량으로 줄이기 보다는, 이러한 신뢰 판단을 최대한 활용하는 보완적 평가 시스템을 설계하는 것이 더 유용하지 않을까?

rather than reducing EPAs to mini-competencies , might it not be more useful to design a complementary assessment system that takes full advantage of these trust judge-ments? 

13 Hauer KE, ten Cate O, Boscardin C, Irby DM, Iobst W, O’Sullivan PS. Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2014;19 (3):435–56.

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Med Educ. 2015 Aug;49(8):750-2. doi: 10.1111/medu.12772.

What if the 'trust' in entrustable were a social judgement?

Gingerich A1.

Author information

1

Prince George, British Columbia, Canada.

Comment on

• How clinical supervisors develop trust in their trainees: a qualitative study. [Med Educ. 2015]

PMID:

 

26152484

 

DOI:

 

10.1111/medu.12772

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