신뢰할 시간: LIC와 EPA(Acad Med, 2014)

신뢰할 시간: LIC와 EPA(Acad Med, 2014)

Time to Trust: Longitudinal Integrated Clerkships and Entrustable Professional Activities

David A. Hirsh, MD, Eric S. Holmboe, MD, and Olle ten Cate, PhD

환자는 유능하고 숙련된 임상의가 치료하기를 기대하며, 이 표준을 충족하지 않는 의사는 최소한 자격을 갖춘 동료의 감독을 받아야 한다. 학생과 레지던트들은 '훈련자'라는 딱지가 붙어 있는 한 적절한 감독을 받아야 한다.

Patients expect to be treated by competent, experienced clinicians, and any physician not meeting these standards should, in the very least, be supervised by qualified colleagues. Students and residents must receive appropriate supervision as long as they are labeled as “trainees.”

대부분의 젊은 의사들은 아직 감독되지 않은 의료행위에 대하여 [완전한 책임에 가까운 그 어떤 것]도 경험하지 못했다. 레지던트 훈련 중에도 일부 영역에서는 완전히 독립적으로 의료행위를 할 수 있도록 완전히 신뢰받지는 않는다.

most young physicians have not yet experienced anything close to full responsibility for unsupervised practice. Even during residency training, in some domains, trainees are not completely trusted to practice fully independently.

그러나 [훈련 중 환자에 대한 돌봄 책임을 온전히 부담할 수 있는 기회]를 제한한다면, registration이후에 안전한, 고품잊릐 의료행위에 대한 어려움을 겪을 수 있다.

Limiting opportunities for trainees to experience full responsibility for care during their training could lead to difficulties after registration in their provision of safe and high quality care.

방어적 의료의 구조

Structures of Defensiveness

"방어적 의료행위"라는 것이 의사가 [환자가 의료과오 소송을 거는 것을 막기 위해서] 과연 가치있는지 [의심스러운 검사, 프로시져, 상담을 수행하는 것]이라고 한다면, 같은 맥락에서 "방어적 수련"도 존재할 수 있고, 이것은 교육 설계에도 영향을 미칠 수 있다고 생각한다. 방어적 수련은 품질과 안전의 실수lapse를 피하기 위한 시도로서, 과도한 슈퍼비전을 초래할 수 있다. 이러한 상황에서 "과도한-감독"을 받는 것은 수련을 더 길게, 고비용으로, 비효율적으로 만들고, 연습생의 완전한 책무성 개발을 저해한다.

If “defensive medicine” is the practice of ordering medical tests, procedures, or consultations of doubtful clinical value to protect the prescribing physician from malpractice suits, we suggest that, in the same spirit, “defensive training” may also exist and may affect educational design. Defensive training may lead to the practice of abundant supervision in an attempt to avoid lapses in quality and safety. In this circumstance, the “over-oversight” makes training lengthy, costly, and inefficient and undermines the trainees’ development of full responsibility.

방어적 수련은 교육에 불필요한 중복성을 유발한다. 연습생의 결정적 약점을 놓치지 않기 위해 과잉된 불필요한 구조가 발생한다.

Defensive training also drives unnecessary redundancy in education because close oversight may be lacking. Redundant structures arise to ensure that a trainee’s critical weaknesses are not missed.

필요한 Redundancy는 그렇다고 치더라도, 과도한 redundancy는 그것이 효율성이 부족하고 비용이 증가로 이어진다면 문제가 된다.

Necessary redundancy aside, excessive redundancy should be worrisome, especially if it lacks efficacy and increases cost.

LIC

Longitudinal Integrated Clerkships

LIC는 전통적인 로테이션 임상실습의 대안으로 의대생들이 시간에 따라 환자의 종합적인 치료에 참여할 수 있도록 한다.

As alternatives to traditional rotation-based clerkships, LICs allow medical students to participate in the comprehensive care of patients over time

LIC는 전통적인 짧은 로테이션 방식의 약점을 다루기 위해 설계되었다.

LICs were designed to address weaknesses of traditional short- block rotations.

교육적 연속성과 퀄리티

Educational Continuity and Quality

LIC 모델은 교육적 연속성을 회복한다.6 이것은 Trainee-환자 관계와 Trainee-감독자 관계 둘 다에 대해서 그렇다. LIC의 교육적 연속성은 또한 trainee-trainee 팀워크와 trainee-system work에 대해서도 보다 강력한 종단적 효과를 가지며, 이는 의료 퀄리티와 환자안전의 핵심이다.

LIC models restore educational continuity,6 both in trainee–patient relationships and trainee–supervisor relationships. The educational continuity in LICs should also foster more robust longitudinal trainee–trainee teamwork and trainee–system work—cornerstones of quality and safety.1,7 

UME 임상실습과 많은 레지던트 프로그램에 널리 퍼져 있는 전통적인 단기 로테이션식 의료 교육 방식은 일련의 의료 분야에서 "dwell time드웰 타임"을 기반으로 짜여진 훈련이 가장 원만한 의사를 배출할 것이라는 믿음에 근거를 두고 있다.8 그러나 이러한 믿음은 교육 이론과 증가하는 경험적 증거에 의해 심각하게 도전받고 있다.8,9 무엇보다도, 전문성 개발을 위해서는 종단적 평가와 피드백을 제공할 수 있는 코치 및 멘토와의 지속적인 관계가 중요하다.10

The traditional short-rotation approach to medical education, which is prevalent in UME clinical clerkships and many residency programs, is grounded in the belief that training organized in “dwell time” experiences in a series of medical disciplines will produce the most well-rounded physician.8 However, this belief is seriously challenged by both educational theory and growing empiric evidence.8,9 First and foremost, ongoing relationships with coaches and mentors able to provide longitudinal assessment and feedback are critical for development of expertise.10

둘째, 이제 환자에게 안전하고 양질의 치료를 제공하는 데 있어 전문직 간 팀워크의 중요성을 명확히 인식한다.12 교사-훈련자-실습자-환자 연속성 외에, trainee-interprofessional team의 연속성도 중요하다.113,14

Second, there is now a clear recognition of the importance of interprofessional teamwork in delivering safe and high- quality care to patients.1,12 In addition to teacher–trainee and trainee–patient continuity, trainee–interprofessional team continuity is also important.1,13,14

한 연구에서 베르나베오와 동료11은 세 개의 내과 레지던스에서의 로테이션 trainsition을 조사했다. 그들은 간호사, 의료원, 케이스 매니저를 포함한 레지던트와 비의사 직원이 관계의 중요성에 대해 인정하면서도, 새로운 로테이션이 시작될 때 레지던트와 비의사 직원이 모두 [거의 공식적으로 소개가 없었고 서로 고립되었다]고 느꼈으며, 뭔가 되게 하려면 불필요하게 dysfunctional work-around를 해야 한다는 것을 인정했다11 이러한 현 상황은 전문직간 업무에 필요한 효과적인 사회적 정체성 형성의 기회를 감소시킨다.8 

In one study, Bernabeo and colleagues11 examined rotational transitions in three internal medicine residencies. They found that residents and nonphysician staff, including nurses, medical clerks, and case managers, acknowledged the critical importance of relationships yet admitted that residents and nonphysician staff were rarely formally introduced at the start of new rotations, felt isolated from each other, and often had to engage in dysfunctional work-arounds to get things done.11 This current state of affairs diminishes the opportunity for effective social identity formation needed for interprofessional work.8 

아마도 베르나베오와 동료들이 발견한 가장 심각한 사실은, 교수를 제외하면(교수는 rotational transition의 영향을 가장 인지하지 못한 집단이었다), 모두가 로테이션 시기의 환자 치료가 고통받았다는 것을 인식했다는 것이다. 이것은 우리의 전통적인 전문성과 "적어도 해는 가하지 말아라"라는 윤리관에 대한 anathema일 뿐만 아니라, (위에서 언급된) 대중의 기대와도 정면으로 충돌한다. 레지던트들은 로테이션 중에 일이 잘못될 것을 예상하고 받아들이고 있으며, 이 스트레스를 어떻게 적응하고 처리하는지를 배웠다는 것을 분명히 공유했다.11

Perhaps the most sobering finding from Bernabeo and colleagues11 was that all participants except faculty, who admitted to being the least aware of the effects of rotational transitions, recognized that in many instances patient care suffered during rotational transitions. This is not only anathema to our traditional views of professionalism and “primum non nocere” ethic but is also in direct conflict with the expectations of the public noted above. Residents explicitly shared that they expect and accept that things go wrong during transitions and that they have learned how to adapt and deal with this stress.11

역량이란 것을 [감독supervision이 점차 줄어드는 상황에서의 발달적 progression]으로 본다면, 현재 임상 훈련의 짧은 로테이션 구조는 [성과에 초점을 맞춘 역량 기반 교육 모델의 목표]와 전혀 효과적으로 일치하지 않는다. 기관 환경과 프로그램 커리큘럼은 훈련생들에게 적절한 수준의 의사에 대한 평가와 정확한 결정을 용이하게 하기 위해 어느 정도의 의미 있는 환자, 교사, 대인 관계 및 전문 팀간 연속성을 제공해야 한다. 그렇게 함으로써 우리는 환자들이 안전하고 양질의 진료를 받을 수 있도록 보장해야 한다.

If competence is viewed as a developmental progression under decreasing levels of supervision, then it is hard to envision how the current short-rotation structure of clinical training can effectively align with the goals of competency- based educational models that focus on outcomes.9 The institutional environment and program curriculum have to provide for the trainees some level of meaningful patient, teacher, interpersonal, and interprofessional team continuity to facilitate assessment and the accurate determination of the appropriate level of entrustment. in doing so we must ensure that patients receive safe and high-quality care.

EPA

Entrustable Professional Activities

EPA는 교육자가 적절한 능력을 획득한 후, 교직원이 훈련생에게 감독 받지 않고 실행하도록 위임하는 전문 관행의 단위다.

EPAs are units of professional practice that faculty entrust to a trainee to execute unsupervised, once he or she has obtained adequate competence to do so.

감독자가 타당한 위임 결정을 내리기 위해서 중요한 요소는 preceptor와 trainee가 충분히 서로를 아는 것이다. 교육자가 수련자를 잘 알지 못하는 경우, 수련자가 능력이 있다고 한다 하더라도 환자에게 감독받지 않고 일하는 것을 쉽게 신뢰하지 않을 수 있다.18 짧은 로테이션에 기초한 임상실습은 감독의사가 학생 사이에서 [위임 결정에 필요한 장점과 한계를 인식할 만큼의 충분한 관계]를 구축하지 못하게 할 수 있다.

For supervisors to make valid entrustment decisions, a critical factor is sufficient acquaintance of preceptors with their trainees. If preceptors do not know their trainees well, they may not readily trust them to work unsupervised with patients, even if the trainees are reportedly competent.18 It follows that short rotation-based clerkships may not allow clinicians to build sufficient relationships with students to acknowledge their strengths and limitations, which is essential for entrustment decisions.11

임상 훈련에서 효율적인 역량 기반 진행을 가능하게 하기 위한 책임의 점진적 증가는 연습생과 그 감독관 사이의 상호 지지가 필요하다. 교육적으로 제한적이고 단편적인 감시는 임상 훈련의 전통적인 순환형식의 구조에 내재된 약점이다.8 종방향 참여는 EFA와의 역량 기반 교육에 더 도움이 된다.

 The gradual increase of responsibility to enable efficient competency-based progression in clinical training requires mutual acquaintance between trainees and their supervisors. Educationally, limited and fragmented oversight is an inherent weakness of the structure of the traditional rotation format of clinical training.8 Longitudinal engagement is more conducive to competency-based education with EPAs.

이제는 신뢰할 시간

Time to Trust

훈련의 어느 시점에서는 훈련생에 대한 자신감과 신뢰를 쌓기 위해 감독을 점차 줄여야 한다. 짧은 로테이션은 가장 진지한 위탁 결정을 내릴 수 있는 감독자의 능력을 약화시킨다. 감독관은 연습생을 신뢰하는 시간이 필요하고, 연습생은 신뢰받을 수 있는 시간이 필요하다.

At some point in training, supervision must gradually decrease to build self-confidence and trustworthiness in trainees. Short rotations undermine supervisors’ capacity to make serious entrustment decisions. Supervisors need time to trust trainees, and trainees need time to be trusted.

지금의 시간은 보다 효과적인 전문 개발에 필수적인 결정적 연속적 관계 개선을 위하여, 더 효과적으로 배분되고, 더 나아가 근본적으로 재설계되어야 한다.6, 8,10 의사-환자 연속성이 품질을 향상시킨다는 점을 고려할 때, 그리고 코칭과 피드백이 전문적 발전에 필수적이라는 것을 고려한다면, 교직원-훈련자의 연속성이 매우 중요하다는 것은 지극히 논리적이다.

The current time available needs to be better distributed and radically redesigned to enhance the critical continuity relationships essential to more effective professional development.6,8,10 Given that physician– patient continuity enhances quality,19 and that coaching and feedback are essential to professional development, it is logical that faculty–trainee continuity is critically important.6,10

종단적 관계는, 시간을 보다 효과적으로 활용하게 만든다. 짧은 로테이션이 겉으로는 시간을 절약하는 것처럼 보이지만, 종단적 관계가 초기의 신뢰 개발을 가능하게 할 수 있다.

Longitudinal relationships, by design, proportion time more effectively and thus may enable the earlier development of trust, compared with short rotations that superficially appear to save time.

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Acad Med. 2014 Feb;89(2):201-4. doi: 10.1097/ACM.0000000000000111.

Time to trust: longitudinal integrated clerkships and entrustable professional activities.

Hirsh DA1, Holmboe ES, ten Cate O.

Author information

1

Dr. Hirsh is associate professor in medicine and cofounder and director, Cambridge Integrated Clerkship, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. Dr. Holmboe is chief medical officer and senior vice president, American Board of Internal Medicine, Philadelphia, Pennsylvania. Dr. ten Cate is professor of medical education and director, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Netherlands.

Abstract

Medical education shaped by the learning sciences can better serve medical students, residents, faculty, health care institutions, and patients. With increasing innovation in undergraduate and graduate medical education and more focused attention on educational principles and how people learn, this era of educational transformation offers promise. Principles manifest in "educational continuity" are informing changes in educational structures and venues and are enriching new discourse in educational pedagogy, assessment, and scholarship. The articles by Myhre and colleagues and Woloschuk and colleagues in this issue, along with mounting evidence preceding these works, should reassure that principle-driven innovation in medical education is not only possible but can be achieved safely. In this commentary, the authors draw from these works and the wider literature on longitudinal integrated educational design. They suggest that the confluences of movements for longitudinal integrated clerkships and entrustable professional activities open new possibilities for other educational and practice advancements in quality and safety. With the advent of competency-based education, explicit milestones, and improved assessment regimens, overseers will increasingly evaluate students, trainees, and other learners on their ability rather than relying solely on time spent in an activity. The authors suggest that, for such oversight to have the most value, assessors and learners need adequate oversight time, and redesign of educational models will serve this operational imperative. As education leaders are reassessing old medical school and training models, rotational blocks, and other barriers to progress, the authors explore the dynamic interplay between longitudinal integrated learning models and entrustment.

Comment in

• Entrustable professional activities. [Educ Prim Care. 2016]

Comment on

• Comparing the performance in family medicine residencies of graduates from longitudinal integrated clerkships and rotation-based clerkships.[Acad Med. 2014]
• Academic performance of longitudinal integrated clerkship versus rotation-based clerkship students: a matched-cohort study. [Acad Med. 2014]

PMID:

 

24362396

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000111