배우고, 보고, 해보고, 증명하고, 하고, 유지하기: 근거기반 스킬훈련 프레임워크(Acad Med, 2015)

배우고, 보고, 해보고, 증명하고, 하고, 유지하기: 근거기반 스킬훈련 프레임워크(Acad Med, 2015)

Learn, See, Practice, Prove, Do, Maintain: An Evidence-Based Pedagogical Framework for Procedural Skill Training in Medicine

Taylor Sawyer, DO, MEd, Marjorie White, MD, MPPM, MEd, Pavan Zaveri, MD, MEd, Todd Chang, MD, Anne Ades, MD, Heather French, MD, JoDee Anderson, MD, MEd, Marc Auerbach, MD, MSCI, Lindsay Johnston, MD, and David Kessler, MD, MSCI

잘 알려진 할스테디안 만트라(Halstedian mantra)인 "하나를 보고, 하나를 하고, 하나를 가르친다"는 의학에서 절차적 기술을 가르치는 전통적인 패러다임이다. 이 패러다임에서 절차적 숙련도 훈련은 직접 환자 진료를 통해 수행되며, 연습생은 의료 견습 모델의 일부로 환자에게 프로시져procedures를 연습한다.

The well-known Halstedian mantra “see one, do one, teach one” is the traditional paradigm for teaching procedural skills in medicine. In this paradigm, procedural skill training is accomplished through direct patient care, with trainees practicing procedures on patients as part of a medical apprenticeship model.

시뮬레이션 기반 의학교육을 통해 "하나를 보고, 하나를 하고, 하나를 가르친다" 시대의 종말이 제안되었다.2

an end to the “see one, do one, teach one” era, through the use of simulation-based medical education, has been proposed.2

시뮬레이션 기반 의료교육은 훈련자가 환자에게 해를 끼치지 않고 안전하게 절차적 기술력을 습득할 수 있도록 하는 교육 기법이다. 그것의 사용은 더 나은 환자 치료와 환자 안전 개선과 관련이 있다.3–9

Simulation-based medical education is an instructional technique that enables trainees to safely gain competency in procedural skills without harm to patients. Its use has been associated with better patient care and improved patient safety.3–9

문헌 고찰과 통합

Literature Review and Synthesis

비체계적 중요 합성 접근방식에 따라, 두 단계에서 검토된 논문은 서술적/내러티브 보고서, 실험 및 준 실험 방법을 모두 사용한 정성적 및 정량적 연구, 문학 검토, 체계적 검토 및 메타 분석을 포함한 광범위한 자료를 구성했다.

In keeping with a nonsystematic critical synthesis approach, articles reviewed in both phases comprised a broad range of materials, including descriptive/narrative reports; qualitative and quantitative studies using both experimental and quasi- experimental methods; literature reviews; systematic reviews; and meta-analyses.

의학에서 절차적 기술을 가르치기 위한 가장 좋은  프레임워크는?

What is the best framework for teaching procedural skills in medicine?

절차적 스킬 발달

Procedural Skill Development

Procedural skill는 "Manual task 수행에 필요한 정신적, 운동적 활동"을 포함하는 것으로 정의한다.14 뇌수막 기술은 종기 배수 등 간단한 작업부터 기관내 삽관 같은 복잡한 작업에 이르기까지 다양하다. 하지만, 우리는 단순한 절차든 복잡한 절차든 배우는 것이 동일한 근본적인 과정을 따른다고 믿는다.

We define procedural skills to include “the mental and motor activities required to execute a manual task.”14 Procedural skills can range from simple tasks, such as drainage of an abscess, to complex tasks, such as endotracheal intubation. However, we believe that learning any procedure follows the same fundamental process,

"드레이퍼스 모델"은 초보자, 고급 초보자, 유능자, 숙련자, 전문가 등 5단계로 이어지는 의료 제공자의 시야 범위와 능력 범위를 상세히 기술하고 있다.15

The “Dreyfus model” details the development of a medical provider’s scope of vision and range of capabilities along a continuum of five stages: novice, advanced beginner, competent, proficient, and expert.15

심슨의 16과 Harrow's 17 정신운동영역의 분류법은 5단계의 연속을 통한 절차적 기술 발달의 진행을 설명한다.

Simpson’s16 and Harrow’s17 taxonomy of the psychomotor domain describes a progression of procedural skill development through a continuum of five stages:

1. Guided response은 기술을 배우는 데 있어 가장 이른 단계를 나타내며, 주로 모방과 시행착오를 포함한다.

1. Guided response indicates the earliest stage in learning a skill, and primarily includes imitation and trial and error.

2. 메커니즘은 기술 학습의 중간 단계로서 학습된 반응이 습관화되어 어느 정도 능숙하고 자신 있게 기술과 관련된 동작을 수행할 수 있는 상태를 기술한다.

2. Mechanism is an intermediate stage in skill learning and describes a state wherein learned responses have become habitual and the movements associated with the skill can be performed with some proficiency and confidence.

3. Complex overt response은 신속하고 정확하며 고도로 조정된 퍼포먼스로 절차를 능숙하게 수행할 수 있는 단계다. 이 단계에서 학습자는 절차와 함께 "유능한" 것으로 간주될 것이다.

3. Complex overt response is a stage at which a procedure can be performed competently with quick, accurate, and highly coordinated performance. At this stage the learner would be considered “competent” with the procedure.

4. 적응은 기술이 매우 잘 발달되어 있어서 어려운 상황에 맞게 움직임 패턴을 수정할 수 있다는 것을 나타낸다.

4. Adaptation indicates that skills are so well developed that the individual can modify movement patterns to fit difficult situations.

5. 창출Originating은 기술 개발의 마지막 단계로, 특정 상황이나 고유한 문제에 맞게 새로운 움직임 패턴을 만들 수 있을 정도로 기술이 숙달된 단계를 정의한다.

5. Originating, the final step in skill development, defines a phase in which the skill has been mastered to such an extent that new movement patterns can be created to fit a particular situation or unique problem.

Figure 1

근거기반 교육 프레임워크

An Evidence-Based Pedagogical Framework

우리는 Kovacs18에 의해 제공된 패러다임이 최고의 접근법 중 하나이며, 정신운동 학습 이론의 기초에 기초한 높은 타당도를 가진다고 보았다. 코박스에 따르면, 절차적 기술 훈련은 다음 네 단계를 포함해야 한다.

we felt the paradigm provided by Kovacs18 provided one of the best approaches and possessed a high degree of validity based in its foundation in psychomotor learning theory. According to Kovacs, procedural skill training should encompass four steps:

1. 배우기: 수련자는 절차에 대해 배우고 필요한 인지 지식을 습득해야 한다.

1. Learn: A trainee should learn about the procedure and acquire the requisite cognitive knowledge.

2. 보기: 학습자는 강사 또는 교관이 수행하는 절차를 확인해야 한다.

2. See: The trainee should then see the procedure performed by an instructor or preceptor.

3. 연습: 시술법을 익히고 수행되는 것을 관찰한 후에 수련자는 시술법을 연습해야 한다.

3. Practice: After learning the procedure and observing it being performed, the trainee should practice the procedure.

4. 하기: 마지막으로 수련자는 환자에게 시술하여 계속 연습해야 한다.

4. Do: Finally, the trainee should continue to practice the procedure by performing it on patients.

제안된 프레임워크는 학습, 보기, 실행, 입증, 실행, 유지 관리 입니다.

Our proposed framework is Learn, See, Practice, Prove, Do, Maintain.

교육학적 프레임워크의 개요는 그림 2에 제시되어 있다.

An overview of the pedagogical framework is presented in Figure 2

배우기

Learn

procedural skill을 가르치고 배우는 것은 인지 단계와 정신운동 단계라는 두 단계로 나눌 수 있다.18 인지 단계는 절차에 대해 학습하고 indication, contraindication을 이해하고, 필요한 motor action을 배우는 기간이다. 일부 복잡한 절차에는 상당한 인지 요소가 필요할 수 있지만, 단순한 절차 기술에는 최소한의 인식이 필요할 수 있다.

Teaching and learning procedural skills can be divided into two phases: the cognitive phase and the psychomotor phase.18 The cognitive phase is the period devoted to learning about the procedure and developing an understanding of the indications, contraindications, and motor actions involved. Some complex procedures may require a significant cognitive component, whereas simple procedural skills may require minimal cognition.

인지 단계는 개념화와 시각화라는 두 가지 하위 단계로 구성되었다.18

The cognitive phase comprised two subphases: conceptualization and visualization.18

절차적 기술 훈련의 첫 번째 단계에는 절차적 기술에 대한 필요한 인지적 지식을 얻는 것이 포함된다. 이 학습 단계는 개념화에 초점을 맞춘다.

the first phase of procedural skill training involves acquiring the required cognitive knowledge about the procedural skill. This Learn step focuses on conceptualization.

이 단계는 asynchronous or synchronous 모달리티를 통해 개별적 또는 그룹으로 수행할 수 있다. 인지지식의 검증은 표준화된 시험으로 할 수 있다.

This step can be conducted individually, or in a group, through either asynchronous or synchronous modalities. Verification of cognitive knowledge can be done with a standardized test,

보기

See

인지 단계가 완료된 후, 다음 단계인 procedural skill 교육은 강사가 학습자를 위한 절차를 시연하고 있다. '보기' 단계는 시각화에 초점을 맞춘다.18

After the cognitive phase has been completed, the next phase of procedural skill training involves an instructor demonstrating and modeling the procedure for the learner. The See step focuses on visualization.18

Skill의 시연에는 비언어적 지침과 언어적 지침이 모두 포함됨.26,30 

• 비언어적 지침은 설명 없이 처음부터 끝까지 절차에 대한 데모를 포함한다. 

• 언어적 지침은 Peyton에 의해 "해체"라고 불린 것으로, 절차의 각 단계에 대한 설명과 함께 시연하는 것을 포함한다. 

이러한 시연은 직접 교육 또는 비디오 시연에서 제공할 수 있다.28,29 

• 세 번째 단계는 학습자가 각 단계를 설명하면 교사가 그것에 따라 절차를 수행하는 단계가 될 수 있다.

The demonstration of a skill is optimized by including both nonverbal and verbal instruction.26,30 The nonverbal instruction includes a demonstration of the procedure from start to finish without commentary. The verbal instruction, referred to as “deconstruction” by Peyton,30 includes a demonstration of each step in the procedure with accompanying verbal description. These demonstrations can be presented either through in-person training or in a video demonstration.28,29 A third step may involve the learner explaining each step of the procedure with the teacher following the instructions.30

적절한 시연을 위해서 필요한 것은 이상적인 수행 방법에 대한 합의를 도출하고, 절차의 주요 단계를 식별하는 것이다. 이는 Delphi 방법을 통해 검증된 절차 체크리스트의 개발을 통해 달성될 수 있다.34–40

A requirement for the proper demonstration of a procedure is to come to a consensus on the way the procedure is best performed and to identify the key steps of the procedure. This can be accomplished through the development of a validated procedural checklist via a Delphi method.34–40

연습하기

Practice

연습 단계는 신중한 연습DP을 통해 최적화된다. 에릭슨 외 연구진에서 정의한 바와 같이, 41–43의 DP는 전문가로서의 퍼포먼스를 습득하는 과정을 최적화하기 위해서 설계한 "effortful activity"의 regimen이다. DP의 주요 특징은 

• 동기 부여된 학습자, 

• 잘 정의된 학습 목표, 

• 집중적이고 반복적인 연습, 

• 정확한 성과 측정 및 

• 형성적 피드백이다.

The Practice step is optimized by using deliberate practice. As defined by Ericsson et al,41–43 deliberate practice describes a regimen of effortful activity designed to optimize improvements in the acquisition of expert performance. The key features of deliberate practice are 

• motivated learners, 

• well-defined learning objectives, 

• focused and repetitive practice, 

• precise measurements of performance, and 

• formative feedback.

연습 중 형성적 피드백의 목표는 성과를 개선하는 것이다. 형성적 피드백 중요성은 아담스의 44,45 폐쇄 루프 이론(그림 3 참조)에서도 나타나며, 여기서 피드백은 학습자의 결과 지식knowledge of results을 향상시키고 오류의 탐지 및 수정을 용이하게 한다.

The goal of formative feedback during practice is to improve performance. The importance of formative feedback is supported by Adams’s44,45 closed-loop theory (see Figure 3), wherein the feedback improves a learner’s knowledge of results and facilitates the detection and correction of errors.

이 단계에서의 평가는 본질적으로 형성적이며 성능을 극대화하기 위해 개선 및 수정을 위한 영역을 정의하는 것을 지시한다.

Evaluation at this phase is formative in nature and directed at defining areas for improvement and modification to maximize performance.

절차적 성능 향상에 대한 의도적인 실천요강의 이점을 설명하는 수많은 보고서가 의학 문헌에 존재한다.46–49 기타 지침 설계 특징은 다음과 같다. 

• 다양한 범위의 난이도

• 분산 연습, 

• 더 긴 연습 시간, 

• 여러 가지 학습 전략 사용

• 임상적으로 다양한 상황, 

• 개인화된 학습 

• 숙달 학습

Numerous reports exist in the medical literature describing the benefits of deliberate practice at improving procedural performance.46–49 Other instructional design features include 

• a range of difficulty, 

• distributed practice, 

• longer practice time, 

• using multiple learning strategies, 

• introducing clinical variation, 

• individualized learning, and 

• mastery learning.27

증명하기

Prove

입증 단계에서 학습자는 환자에게 절차를 수행하기 전에 절차적 역량이 달성되었는지 확인하기 위해 시뮬레이터를 활용하여 객관적 기술 평가를 수행한다. 

In the Prove step of our proposed framework, the learner undergoes objective skills assessment on a simulator, to ensure that procedural competency has been achieved, prior to performing the procedure on a patient. 

Prove 단계는 시뮬레이션 기반 마스터링 학습(SBML)을 사용한다. SBML의 7가지 주요 특징은 다음과 같다. 

The Prove step uses simulation-based mastery learning (SBML). The seven key characteristics of SBML include 

(1) 명확한 학습 목표 

(2) Baseline 기술 평가 

(3) 사전에 결정된 최소 합격 표준(예: "수도원 수준")을 가진 타당한 평가 도구 

(4) 숙련수준의 성과에 도달하는 데 초점을 맞춘 연습 

(5) 숙련수준의 성과 달성을 평가하기 위한 숙련도 시험, 

(6) 필요에 따라 마스터 레벨의 성과를 달성할 때까지 계속 연습

(7) 숙달된 표준이 달성된 후에 한하여 다음 단계의 훈련으로 진행.4

(1) clear learning objectives; 

(2) baseline skill assessment; 

(3) a valid assessment tool with a predetermined minimal passing standard (e.g., “mastery- level”); 

(4) practice that is focused on reaching mastery-level performance; 

(5) skill testing to assess achievement of mastery-level performance; 

(6) continued practice, as needed, until the mastery-level performance is achieved; and 

(7) progression to the next level of training only after achievement of the mastery standard.4

숙달된 학습은 숙달성을 정의하는 명확하게 기술된 수행 수준과 학습자가 숙달된 성과를 달성할 때까지 지속적인 연습에 대한 요구 사항을 추가함으로써 DP를 강화한다.51 이 사전 정의된 숙달 수준 성과는 학습자에게 제공되는 피드백에 대하여 많은 정보를 제공하고, knowledge of result를 명확히하는 것을 도와준다.

Mastery learning augments deliberate practice through the addition of a clearly delineated level of performance that defines mastery, and the requirement for continuous practice until the learner achieves mastery-level performance.51 This predefined mastery- level performance greatly informs the feedback provided to the learner and may assist with clarifying the knowledge of results, as defined by Adams.44,45

의료 시뮬레이션을 사용한 역량 기반 평가는 (환자 안전을 위한 modality로서) 시뮬레이션의 가장 중요한 역할 중 하나이다.152 이러한 유형의 "환자 전 교육"은 현재 많은 의료 훈련 프로그램에서 사용되고 있다.

Competency-based assessment using medical simulation, prior to the performance of the procedure on a patient, is one of the most important roles of simulation as a patient safety modality.1,52 This type of “pre-patient training” is currently used in many medical training programs.11,24,52

숙련된 수준의 성능을 평가하려면 높은 수준의 타당도 및 신뢰성을 갖춘 평가 도구가 필요하다. 절차적 기술에 대한 평가 도구는 일반적으로 체크리스트 또는 global rating scale의 형태를 취한다.20 체크리스트와 전 세계 등급 척도 모두 장점과 단점이 있다. 

The ability to evaluate mastery-level performance requires an assessment tool with a high level of validity and reliability. Assessment tools for procedural skills commonly take the form of either checklists or global rating scales.20 Both checklists and global rating scales have benefits and drawbacks. 

체크리스트의 이점은 구체적이고 객관적인 성격을 포함한다. 일반적으로 각 단계 옆에 간단한 "완료" 또는 "완료되지 않음" 확인란이 있는 절차의 순차적인 일련의 단계를 포함한다.65 체크리스트의 단점은 체크리스트만으로는 더 중요한 단계와 덜 중요한 단계의 차이를 전달하지 못할 수 있다는 사실이다. 그리고 어떤 절차를 성공적으로 완료하기 위해 체크리스트의 모든 단계가 필요한 것은 아니다.20

Benefits of checklists include their specific and objective nature, typically involving a sequential series of steps in the procedure with a simple “done” or “not done” check box next to each step.65 Drawbacks of checklists include the fact that sequential checklists may not convey a differentiation in status of critical versus less important steps, and that sometimes not all steps of a checklist are required to successfully complete a procedure.20

GRS는 절차적 역량에 대한 보다 광범위한 평가를 제공한다. 일반적으로 리커트형 척도를 포함하는 글로벌 등급 척도는 절차적 기술의 글로벌 등급(예: 1 = 초보, 3 = 유능, 5 = 전문가)을 제공하는 데 사용된다. 특정 행동 앵커를 사용하여 각 기술 수준을 나타내는 행동의 명확한 예를 제공하여 BARS로 알려진 GRS를 산출할 수 있다. GRS의 장점은 숙련도를 결정하기 위하여 사전에 정의된 단계에 의존하기보다는, 역량의 포괄적 인상으로 평가한다는 점이다.20 한계에는 세분성 상실과 잘못된 단계에 기초한 특정 피드백을 제공할 수 없는 능력이 포함된다.20

Global rating scales provide a more broad-based assessment of procedural competency. Global rating scales, typically involving a Likert-type scale, are used to provide a global rating of procedural skill (e.g., 1 = novice, 3 = competent, 5 = expert). Specific behavioral anchors can be used to provide explicit examples of the behaviors that are indicative of each skill level, yielding a type of global rating scale known as a behaviorally anchored rating scale. A benefit of a global rating scale is the comprehensive impression of competency it provides, without reliance on predefined steps to determine proficiency.20 Limitations include the loss of granularity and inability to provide specific feedback based on incorrect steps.20

체크리스트와 글로벌 평가 척도를 모두 포함하는 하이브리드 평가 도구를 권장한다.

we recommend a hybrid assessment tool that includes both a checklist and a global rating scale

그러한 하이브리드 절차 기술 점검표의 예시 템플릿은 부록 1에 제시되어 있다.

An example template of such a hybrid procedural skills checklist is provided in Appendix 1.

하기

Do

절차적 기술 교육을 결국 시뮬레이션 영역으로부터 임상 영역으로 이동해야 한다.

The teaching of procedural skills must eventually move from the simulation realm to the clinical realm.

연습생이 시뮬레이터에서 유능하다고 간주된 후에야 현장에서 실제 환자에게 시술 기술 개발 과정을 이어갈 수 있다.

only after a trainee is deemed competent on a simulator can he or she continue the process of procedural skill development on real patients in the workplace.

시뮬레이션과 실제 임상 사례 간의 내재적 차이 때문에, 시뮬레이션에서 보여준 능력이 authentic한 임상 역량의 증거로 간주되어서는 안 된다. Rethans 등 67은 역량 기반 평가를 테스트 상황(예: 시뮬레이션)에서 의사가 수행하는 작업의 척도로 정의했다. 그리고 이와 별개로 performance-based assessment를 언급하여, "의사가 실제로 수행하는 작업의 척도라고 하였다. PBA는 직접적인 감독 없이 독립적으로 절차를 수행할 수 있도록 학습자를 신뢰하기 위하여 필요하다.

Because of the inherent differences between simulation and real-life clinical practice, competency during simulation should never be considered adequate evidence of true clinical competency. Rethans et al67 defined competency- based assessment as measures of what doctors do in testing situations (e.g., simulation), and “performance-based assessment as measures of what doctors do in practice.”67 Performance-based assessment is required to ensure that the learner can be trusted to perform the procedure independently and without direct supervision.

제안된 프레임워크에서, 더 이상 감독받지 않아도 된다는 "졸업"이 Do 단계 동안 발생하며, 결국 위임을 거쳐 Maintenance 단계에서 지속적인 기술 유지보수로 이어진다.

In our proposed framework, graduated supervision occurs during the Do step, leading eventually to entrustment, and then to ongoing skill maintenance in the Maintain step.

Do 단계를 성공적으로 수행하려면 초기에는 학습자가 환자에게 시술하는 동안 직접 감독해야 하며, 기술에 대한 실시간 평가와 피드백을 받아야 한다. 이러한 유형의 직접적인 관찰은 "작업장 기반 평가", "실적 평가", 또는 "감독된 학습 이벤트"라고 언급되어 왔다. 이러한 평가는 성격상 형성적이며, 훈련자가 [환자에게 harm하지 않으면서 절차적 기술과 환자 결과를 최적화하도록] 훈련자에게 직접적인 피드백을 제공할 수 있는 기회를 제공한다.

For the Do step to be successful—and safe—the learner must initially be directly supervised during the performance of a procedure on a patient and receive real-time assessment and feedback on technique. This type of direct observation has been referred to as “workplace-based assessment,” “assessment of performance,” or a “supervised learning event.”70,71 These assessments are formative in nature and provide an opportunity for a preceptor to give direct feedback to a trainee to  optimize procedural skills and patient outcomes while avoiding harm.

절차적 기술에 대한 임상 역량을 결정하는 것은 어렵지만, 여러 가지 방법이 개별화된 선별 과정을 포함하여 임상 역량의 결정에 도움이 될 수 있다.

The determination of clinical competency with a procedural skill is challenging, but several methods may help determine clinical competency, including an 

• individualized screening process, 

• tracking the number of procedures performed by a trainee, and 

• statistical analysis of procedural success and failure rates.

Rethans 등이 기술한 바와 같이, 임상 치료 중 절차적 역량에 대한 평가에는 모든 연습생이 참여하는 스크리닝 요소가 포함되어야 한다. 스크리닝 통과자에 대해서는 CQI 사이클이 필요하고, 스크리닝에서 제대로 수행하지 못하는 사람에 대한 진단 조사 및 후속 조치가 포함되어야 한다. 스크리닝 과정을 촉진하고 절차적 역량에 대한 정확한 평가를 제공하기 위해, Do 단계에서 사용된 동일한 체크리스트 또는 평가 도구를 사용할 수 있다. 이번에는 시뮬레이터가 아닌 환자에 대한 절차적 기술을 평가하기 위한 것이다.

As described by Rethans et al,67 assessment of procedural competency during clinical care should include a general screening component in which all trainees participate, followed by either a continuous quality improvement cycle for those who pass the screen, or a diagnostic investigation and follow-up for those who perform poorly on the screen. To facilitate the screening process and provide an accurate assessment of procedural competency, the same checklist or assessment tool used in the Prove step can be used in the Do step—this time to evaluate procedural skill on a patient, rather than a simulator.

미국에서는 여러 ACGME 전공의 검토 위원회가 전문 분야에 대한 구체적인 "key index procedure"를 개괄적으로 설명했으며, 졸업 전에 레지던트가 수행해야 하는 이러한 절차의 최소 숫자에 대한 지침을 발표하였다.77–80

In the United States, several ACGME resident review committees have outlined specific “key index procedures” for their specialty and have published guidelines on the minimum numbers of these procedures that a resident must perform prior to graduation.77–80

이 방법의 장점은 사례 로그라고도 하는 절차 로그를 사용하여 평가를 수행할 수 있는 상대적 용이성을 포함한다. 분명한 단점은 정해진 수의 절차의 수행이 역량의 달성에 대한 결정적인 증거를 제공하지 않는다는 것이다.

Benefits of this method include the relative ease with which the assessment can be done using procedure logs, also referred to as case logs. A clear drawback is that performance of a set number of procedures does not provide definitive evidence of achievement of competency

통계 관리도의 일종인 누적 종합(CUSUM) 분석은 특정 학습자 그룹 간의 역량 달성에 필요한 개별 능력과 평균 절차 수에 대한 객관적 정보를 얻기 위한 방법으로 탐구되었다.

Cumulative summative (CUSUM) analysis, a type of statistical control chart, has been explored as a method of obtaining objective information on both individual competency and the average number of procedures that are required to achieve competence amongst a given learner group.

유지하기

Maintain

일단 Do 단계까지 달성하였더라도, 절차를 정기적으로 수행하지 않으면 역량이 시간에 따라 저하될 것이다. "디 스킬링"이라는 용어는 빈번하지 않은 실습을 통한 점진적인 기술 저하를 의미하는 단어이다.84 초보 의사의 경우 이러한 디 스킬링이 더 빠른 속도로 발생할 가능성이 높다. 숙련된 제공자에서는, deskilling은 더 느리게 발생할 수 있다. 그러나 학습자 그룹과 경험에 기초한 절차적 능력의 저하 곡선은 아직 정의되지 않았다.

Once achieved, competency with a procedural skill will degrade with time if the procedure is not practiced regularly. The term “de-skilling” has been applied to the gradual loss of skills through infrequent practice.84 In novice providers, this de-skilling will likely occur rapidly. In experienced providers, de-skilling may occur more slowly. However, degradation curves for procedural skills, based on learner groups and experience, have yet to be defined.

그림 4와 같이, 기술 유지보수는 임상 실습과 시뮬레이션을 모두 포함할 수 있으며, 시뮬레이션은 자주 수행되지 않는 절차에 대한 보충 교육으로 작용하거나 임상 실습이 중단된 후 새로 고침 교육으로 작용할 수 있다.85 절차 추적(예: 절차 로그 포함) 또는 CUSUM 분석을 개별의 일부로 포함할 수 있다. 시뮬레이션 기반 리프레셔 교육의 잠재적 필요성에 대한 객관적인 정보를 제공하기 위한 지속적인 품질 개선 시뮬레이션 기반 유지관리 교육을 제공하기 위해 몇 가지 방법이 사용됨: "드레스 리허설", "롤링 리프레셔", "Just-in-Time" 교육 및 "booster" 교육.

As shown in Figure 4, skill maintenance could include both clinical practice and simulation, with simulation acting as supplemental training for infrequently performed procedures or as refresher training after breaks in clinical practice.85 Tracking of procedures (e.g., with procedure logs) or CUSUM analysis could be included as part of individual continuous quality improvement to provide objective information on the potential need for simulation-based refresher training. Several methods have been used to provide simulation-based maintenance training: “dress rehearsals,” “rolling  refreshers,” “just-in-time” training, and “booster” training.9,86–89 

Summary

62 Cook D, Beckman T. Current concepts in validity and reliability for psychomotor instruments: Theory and application. Am J Med. 2006;119:e7–e16.

63 Jelovsek JE, Kow N, Diwadkar GB. Tools for the direct observation and assessment of psychomotor skills in medical trainees: A systematic review. Med Educ. 2013;47:650–673. XXX

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Acad Med. 2015 Aug;90(8):1025-33. doi: 10.1097/ACM.0000000000000734.

Learn, see, practice, prove, do, maintain: an evidence-based pedagogical framework for procedural skill training in medicine.

Sawyer T1, White M, Zaveri P, Chang T, Ades A, French H, Anderson J, Auerbach M, Johnston L, Kessler D.

Author information

1

T. Sawyer is assistant professor, Department of Pediatrics, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington. M. White is assistant professor, Department of Pediatrics, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama. P. Zaveri is assistant professor, Division of Emergency Medicine, Children's National Health System, Washington, DC. T. Chang is assistant professor, Division of Emergency Medicine and Transport, Children's Hospital Los Angeles, Los Angeles, California. A. Ades is associate professor, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania. H. French is assistant professor, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania. J. Anderson is associate professor, Department of Pediatrics, Oregon Health Sciences University, Portland, Oregon. M. Auerbach is assistant professor, Department of Pediatrics, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut. L. Johnston is assistant professor, Department of Pediatrics, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut. D. Kessler is assistant professor, Department of Pediatrics, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York.

Abstract

Acquisition of competency in procedural skills is a fundamental goal of medical training. In this Perspective, the authors propose an evidence-based pedagogical framework for procedural skill training. The framework was developed based on a review of the literature using a critical synthesis approach and builds on earlier models of procedural skill training in medicine. The authors begin by describing the fundamentals of procedural skill development. Then, a six-step pedagogical framework for procedural skills training is presented: Learn, See, Practice, Prove, Do, and Maintain. In this framework, procedural skill training begins with the learner acquiring requisite cognitive knowledge through didactic education (Learn) and observation of the procedure (See). The learner then progresses to the stage of psychomotor skill acquisition and is allowed to deliberately practice the procedure on a simulator (Practice). Simulation-based mastery learning is employed to allow the trainee to prove competency prior to performing the procedure on a patient (Prove). Once competency is demonstrated on a simulator, the trainee is allowed to perform the procedure on patients with direct supervision, until he or she can be entrusted to perform the procedure independently (Do). Maintenance of the skill is ensured through continued clinical practice, supplemented by simulation-based training as needed (Maintain). Evidence in support of each component of the framework is presented. Implementation of the proposed framework presents a paradigm shift in procedural skill training. However, the authors believe that adoption of the framework will improve procedural skill trainingand patient safety.

PMID:

 

25881645

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000734