임상적 의사소통의 생각, 우려, 기대에 대한 비판적 고찰(Med Educ, 2022)

임상적 의사소통의 생각, 우려, 기대에 대한 비판적 고찰(Med Educ, 2022)
A critical look at ideas, concerns and expectations in clinical communication
Ged M. Murtagh

1 서론
1 INTRODUCTION

의대생이 받는 커뮤니케이션 기술 교육의 핵심에는 두 가지 기본 요구사항이 포함됩니다.

• [관련 의료 정보를 이끌어내는 것]
• [환자의 상황에 대한 관점을 파악하는 것]

이 두 가지 데이터 소스는 통합되어야 문제의 각 '버전'(의사와 환자)이 양 당사자에게 포괄적이고 의미 있는 정보가 될 수 있습니다1, 2 두 데이터 소스는 상호 배타적이지 않습니다.

• [의학적 징후와 증상에 대한 정보를 수집하는 것]은 분명히 중요합니다.
• 그럼에도 불구하고 [환자의 관점과 환자에게 가장 중요한 것]이 무엇인지 알지 못하면 상담은 기껏해야 차선책일 뿐이며 최악의 경우 낭비입니다.1 

A central part of the communication skills teaching medical students receive involves two fundamental requirements:

• to elicit relevant medical information and
• to capture the patient's perspective about their situation.

These two sources of data need to be integrated so that each ‘version’ of the problem (the doctor's and the patient's) is comprehensive and meaningful for both parties1, 2 Both sources of data are not mutually exclusive.

• Gathering information on the medical signs and symptoms is clearly important.
• Nevertheless, without knowledge of the patient's perspective and what matters to them most, the consultation is, at best, suboptimal, at worst, wasteful.1

환자가 생각하는 바를 파악하고 이를 반영하여 이러한 관점을 효과적으로 파악하는 것은 환자 중심 치료를 제공하는 데 필수적이며,3,4 종종 의학적으로 관련된 주제에 대한 논의에 관련 맥락을 제공합니다.1 이러한 주제에는 환자의 증상 경험, 사물을 보는 방식, 가족력 및 사회력과 같은 특정 주제에 대한 기타 보다 실질적인 정보가 포함될 수 있습니다. 일반적으로 의료 정보를 이끌어내는 작업은 비교적 간단합니다. 그러나 환자의 관점을 알아내려고 할 때 어려움이 발생할 수 있습니다.1 이 문제를 해결하는 데 도움이 되는 실용적인 해결책이자 의과대학에서 의사소통 기술 교육의 일환으로 널리 가르치는 것은 환자의 생각, 우려 및 기대 또는 더 일반적으로 언급되는 ICE에 대해 문의하는 것입니다. 
Effectively capturing that perspective by finding out and incorporating what the patient thinks is also integral to the delivery of patient-centred care,3, 4 often providing the relevant context for discussions of medically relevant topics.1 Such topics might include the patient's experience of their symptoms, how they see things and other more substantive information on specific topics such as Family History and Social History. Typically, the task of eliciting medical information is relatively straightforward. Difficulties can arise, however, when trying to find out about the patient's perspective.1 A practical solution to help with this problem, and something that is taught widely in medical schools as part of communication skills training, is to inquire into the patient's ideas, concerns and expectations or ICE as it is more commonly referred to.

상담의 핵심 요소로 ICE를 도입한 것은 1980년대에 데이비드 펜들턴, 피터 테이트 등5이 수행한 일반의 상담에 대한 광범위한 조사 결과에서 비롯되었습니다. 펜들턴 등은 이러한 상담을 조사하는 과정에서 환자와의 상호작용에 대해 다른 접근 방식을 취하는 소수의 GP를 발견했습니다. 이들은 이러한 일반의가 단순히 진단적 조사에 집중하기보다는 환자의 질병 경험에 대해 알아내는 데 훨씬 더 집중하고 있다는 점에 주목했습니다. 환자의 경험에 대한 이러한 초점은 환자의 아이디어, 우려 및 기대를 이끌어내는 것이 특징이며이 하위 그룹과 나머지 그룹 간의 차이는 상당히 뚜렷했습니다 .5

• '이것은 그들이보다 미묘하고 전체적인 진단 공식을 만들 수있게 해줄뿐만 아니라 그들 앞에있는 사람에게 설명과 조언을 맞춤화 할 수있었습니다'. (휘태커 2021: 1).

The introduction of ICE as a key element of the consultation emerged out of extensive examination of GP consultations conducted by David Pendleton, Peter Tate et al.5 back in the 1980s. In the examination of these consultations, Pendleton et al. identified a small number of GPs who were taking a different approach to their interactions with patients. They noted that these GPs were much more focused on finding out about the patient's experience of their illness rather than simply pursuing a diagnostic investigation. This focus on the patient's experience was characterised around eliciting the patient's ideas, their concerns and expectations and the difference between this subgroup and the rest of the group was quite stark.5 

• ‘Not only did this equip them to make more nuanced and holistic diagnostic formulations, they were also able to tailor their explanations and advice to the person in front of them’. (Whitaker 2021: 1).

환자 중심 접근 방식의 일환으로 ICE에 대한 문의의 실질적인 수입은 곧 대서양 양쪽에서 경험적 추진력을 얻기 시작했습니다. 미국에서는 환자의 더 넓은 사회적 맥락에 대한 질문의 중요성과 이것이 건강 결과와의 관계를 강조하는 연구가 시작되었습니다.6 영국에서는 이 주제에 대한 연구를 통해 환자의 우려를 이끌어내는 것의 중요성과 이것이 환자의 이해 수준 및 환자 순응도와의 관계가 밝혀졌습니다.7, 8 의사 소통 기술로서의 ICE 사용은 의사 소통 기술 교육 프로그램의 공식화의 일환으로 GP 상담실에서 의과 대학의 강의실로 천천히 퍼져 나갔습니다.
The practical import of inquiries into ICE as part of a patient-centred approach soon began to gain empirical momentum on both sides of the Atlantic. In the United States, research started to highlight the importance of inquiring into the patient's wider social context and the relation of this to health outcomes.6 In the United Kingdom, studies on this topic revealed the importance of eliciting the patient's concerns and the relation of this to levels of patient understanding and patient adherence.7, 8 The use of ICE, as a communication technique, slowly spread from the GP consulting room to the lecture theatres of medical schools as part of the formalisation of programmes of communication skills teaching.

이제 [환자의 ICE를 다루는 것]은 환자 중심 접근 방식의 일환으로 환자와 상호 작용할 때 새 의대생에게 기대되는 표준의 필수적인 부분입니다.9 매우 중요한 의미에서 ICE 유형의 질문과 그것이 나타내는 것은 단순히 직업 에티켓과 관련된 것이 아니라 의료 거래에 필수적인 환자 관점의 중요성을 실질적으로 인정하는 의료 행위의 패러다임 전환을 형성하는 데 도움을 주었습니다.
Addressing a patient's ICE is now an integral part of the standards expected of new medical graduates when interacting with patients as part of a patient-centred approach.9 In a very important sense, ICE type inquiries and what they represent has helped shape a paradigmatic shift in medical practice not simply one connected to professional etiquette but one that tangibly acknowledges the importance of the patient's perspective as integral to the transaction of medical care.

그러나 상담 시 ICE에 대한 문의의 중요성을 뒷받침하는 증거가 반드시 이 기법을 효과적으로 구현하는 방법에 대한 증거를 뒷받침하는 것은 아닙니다. 그럼에도 불구하고 이 기법을 효과적으로 구현하는 데 어려움이 종종 발생합니다. 이러한 어려움의 주요 원인은 의도하지 않았음에도 불구하고 [ICE에 대한 탐색]을 [의사소통 문제를 해결하기 위한 기술적 장치], 즉 환자의 관점을 파악하는 것으로 취급하기 때문입니다. '기술적 해결'로 활용될 경우, 의사소통 과정10에서 주의를 돌리게 되고, 결과적으로 ICE에 대한 문의가 실제로 환자 중심적인 방식으로 어떻게 사용될 수 있는지에 대한 관심이 멀어집니다.3 
However, evidence to support the importance of inquiries into ICE within the consultation is not necessarily supporting evidence for how to implement this technique effectively. Nevertheless, it is with effectively implementing this technique, where difficulties often arise. The primary driver of these difficulties is the treatment (albeit unintended) of inquiries into ICE as a technical device to fix a communication problem, namely, capturing the patient's perspective. When utilised as a ‘technical fix’ attention is diverted away from the communication process10 and, consequently, how inquiries into ICE can be used in practice in a more patient centred way.3

이 논문은 학생이나 실무자가 환자의 생각, 우려 및 기대에 대해 문의할 때 겪을 수 있는 상호 작용상의 어려움을 명확히 하고 해결하고자 합니다. 이 문제를 해결하기 위해 실용적인 지식과 이론적 지식 간의 시너지 효과를 제안합니다. 일반 대화 및 의사-환자 상호작용에 대한 대화 분석 연구 결과는 덜 공식적인 방식으로 환자의 관점을 이끌어내는 접근법을 알려주는 데 사용됩니다. 마지막으로, 의대생을 위한 의사소통 기술 교육 및 평가와 관련하여 제시된 주장의 함의를 고려합니다. 
This paper attempts to clarify and address the interactional difficulties students or practitioners may find themselves in when inquiring into a patient's ideas, concerns and expectations. A synergy between practical and theoretical knowledge is proposed to address this matter. Findings from Conversation Analytical studies of ordinary and doctor–patient interaction are used to inform approaches to eliciting the patient's perspective in less formulaic ways. Finally, the implications of the argument presented are considered in relation to the teaching and assessment of communication skills for medical students.

2 아이디어, 우려 및 기대에 대한 어려움
2 DIFFICULTIES WITH IDEAS, CONCERNS AND EXPECTATIONS

상담에 환자의 ICE를 통합하는 데는 분명한 잠재력이 있습니다.

• 환자의 ICE에 참여하는 것은 처방,11,12 공동 의사 결정,13 병력 청취 및 환자 이해 수준을 긍정적으로 형성하는 것으로 나타났습니다.7
• 또한 각 구성 요소는 상담 내에서 특정한 의미를 가질 수 있습니다. 예를 들어, 환자의 생각과 기대에 대한 질문은 [질병 경험에 대한 탐색과 이해]보다 [파트너십 구축]과 더 밀접한 관련이 있습니다.8

There are clear potentialities to incorporating the patient's ICE within the consultation.

• Engaging with the patient's ICE has been shown to positively shape levels of prescribing,11, 12 shared decision making,13 history taking and patient understanding.7 
• Moreover, each component part can hold specific implications within the consultation. For example, inquiries into a patient's ideas and expectations have been more closely associated with partnership building than with exploration and understanding of the illness experience.8 

상담 내에서 이 기법의 가치를 고려할 때, 이 기법을 효과적으로 구현하는 방법에 대한 지식은 분명히 중요하지만, 이 부분에서 어려움이 시작됩니다. 엘윈 등13은 이 기법을 효과적으로 구현하는 방법에 대한 몇 가지 지침을 제공합니다. 그들은 '완화 된 문구를 사용하고, 잠시 멈추고, 언어적 및 비언어적 신호에 민감 해짐으로써 ... 환자의 기여에 개방적이되면 질문이 수사적이라는 인상을 주지 않고 이러한 문제를 탐색 할 수 있습니다'(Elwyn 외., 2000: 894)라고 제안합니다. 이 지침은 ICE 유형의 문의에 대한 면밀한 조사를 제공하지만, 다소 불투명합니다. 예를 들어, 이러한 '완화된 문구'가 어떻게 생겼는지 또는 실제로 수사적이라는 인상을 피하는 방법이 무엇인지 불분명합니다.

Given its value within the consultation, knowledge of how to implement this technique effectively is clearly critical, but this is where some of the difficulties begin. Elwyn et al.13 provide some guidance on how to effectively implement this technique. They suggest that by ‘being open to the patient's contributions … by using mitigated phrases, deploying pauses, and becoming sensitive to both verbal and non-verbal signals, it is possible to explore these issues without causing the impression that the enquiries are rhetorical’ (Elwyn et al., 2000: 894). Although offering some closer scrutiny of ICE type inquiries, this guidance is a little opaque. It is unclear, for example, what these ‘mitigated phrases’ look like or indeed how one avoids the impression of being rhetorical.

몇몇 임상 커뮤니케이션 기술 텍스트도 [구체적인 지침이 부족]합니다. 일부 텍스트는 불만 사항을 제시한 병력에 따라 상담 초기에 환자의 ICE에 대한 문의를 해야 한다고 암시합니다.14 일부 텍스트는 환자와의 관계 형성을 다루면서 예시 질문과 문구를 제공합니다.15 다른 텍스트는 해당 주제를 상당히 광범위하게 다루고 있지만 실제로 상담 내에서 이러한 주제를 언제 다루어야 하는지에 대한 명시적인 지침을 제공하지 않습니다.16
Several clinical communication skills texts are also short on specific guidance. Some texts imply that inquiries into the patient's ICE should be made early on in the consultation following the history of the presenting complaint.14 Some texts provide example questions and phrases as they address building a connection with the patient.15 Others, although they cover the topic quite extensively, do not really provide any explicit guidance on when these topics should be addressed within the consultation.16

상담에서 환자의 관점을 파악하는 것이 중요하다는 점을 고려할 때, 정확하고 상세한 지침은 의대생이 배우는 것뿐만 아니라 의사소통 능력에 대한 역량도 평가받는다는 점에서 매우 중요합니다. ICE는 일반적으로 약어로 학습됩니다. 의학의 다른 약어들은 모두 체크리스트의 성격을 띠는 경우가 많은데, 예를 들어 SBAR 또는 SOCRATES는 약어의 순차적인 순서대로 정보를 전달하거나 수집하는 것을 안내하는 데 목적이 있습니다. 이로 인해 의도하지 않은 결과 중 하나는 ICE가 학생의 머릿속에 '기술적 해결책' 상태를 강화하는 체크리스트로 고착화되는 경향이 있다는 것입니다. 

• 여기서 문제는 체크리스트가 일반적으로 친밀감을 형성하도록 설계되지 않았으며, 상호작용에 체크리스트 형식으로 ICE에 대한 질문이 도입되면 환자에게 부정적인 반향을 일으킬 가능성이 높다는 것입니다.10, 17
• 이러한 '기술적 해결책' 상태가 평가 환경으로 넘어가면 역량을 입증하고 임상진료시험의 병력 청취 스테이션을 통과하는 데 너무 쉽게 사용됩니다.3

Given the import of capturing the patient's perspective within the consultation, accurate and detailed guidance is key if only for the fact that medical students learn but are also assessed on their competence with communication skills. ICE is, and is typically learned as, an acronym. All other acronyms in medicine tend to be checklist in nature, e.g. SBAR or SOCRATES, both of which serve the purpose of guiding either the delivery or collection of information in the sequential order of the acronym. One unintended consequence of this is that ICE tends to get fixed in the mind of the student as a checklist reinforcing its ‘technical fix’ status.

• The problem here is that checklists are not typically designed to build rapport, and when inquiries into ICE are introduced in checklist form into the interaction, it is likely to resonate negatively with the patient.10, 17 
• When this ‘technical fix’ status passes over into the assessment environment, it is all too readily used to demonstrate competence and pass the history taking stations of clinical examinations.3 

결과적으로, 의사소통 행동에 대한 상세하고 정확한 지침이 없으면 학생들은 ICE에 대한 탐구를 '모든 상담에서 통과하기 위해 짜 맞춰야 하는 공식적인 행동'으로 간주하기 시작합니다(Neighbour, 2022: 66). 이로 인해 학습된 '부주의성 청각 장애'18가 발생할 수 있는데, 이는 환자의 관점에 대한 질문이 대화 순서에 항상 맞는 것이 아님에도 '짜 맞추기' 위한 것입니다. 때때로 이러한 '끼워 넣기'는 환자에게 의미가 없을 수도 있습니다.10,17 특히 이러한 질문이 환자의 느슨한 '즉흥적' 발언이나 환자가 '시작 발언에서 언급하지 않은 내용'과 연결되지 않는 경우,5 그 결과 ICE 문의의 성공을 이끌 수 있는 중요한 의사소통 행동이 일반적으로 환자의 관점에 대한 전체적인 그림과 함께 시야에서 사라지게 됩니다.
Consequently, without detailed and accurate guidance on communication behaviours, students start to view inquiries into ICE as a ‘formulaic piece of behaviour they have to squeeze into every consultation in order to pass’ (Neighbour, 2022: 66). This can result in a learned ‘inattentional deafness’18 where questions about the patient's perspective do not always fit the sequence of talk, for want of ‘squeezing’ them in. On occasion this ‘squeezing in’ may not even make sense to the patient.10, 17 particularly when these questions are disconnected from a loose ‘off the cuff’ remark by the patient or something the patient mentions ‘unprompted in their opening remarks,’5 The result is that critical communication behaviours, which can drive the success of inquiries into ICE, typically get lost from view along with a fuller picture of the patient's perspective.

3 잠재적 해결책: 질문 유형
3 POTENTIAL SOLUTIONS: TYPES OF QUESTION

'기술적 해결'로만 접근하다 보면 ICE로의 탐색을 유도하는 메커니즘(질문의 유형과 질문의 위치)을 제대로 고려하지 못하는 경우가 너무 많습니다. 이 문제를 해결하려면 학생/연수생에게 질문의 문구, 위치 및 실행에 대한 사고의 방향을 제시하여 환자의 관점을 보다 의미 있게 바라볼 수 있는 방식으로 잘 활용되도록 하는 것이 필요합니다. 이러한 문제와 관련하여 대화 분석(CA)을 사용한 연구에서 중요한 방향을 제시합니다. 여기에서는 이 방법에 대해 간략하게 설명하지만, 보다 자세한 내용은 다른 곳에서 찾아볼 수 있습니다.19 CA는 [순차적으로 조직화된 현상으로서 사회적 상호 작용의 역학]에 대한 [상세하고 미묘한 통찰력]을 제공하는 데 사용되는 방법입니다. 의사와 환자의 만남을 포함한 다양한 맥락에서 사회적 상호작용의 구조적, 순차적 측면을 파악하기 위해 의사가 사회적 상호작용의 사례를 자세히 기록하고 분석한 결과,20,21,22 이 글에서 제시하는 주장과 관련성이 있습니다. 
When treated as a ‘technical fix’, all too often the mechanisms driving inquiries into ICE (types of question and the positioning of those questions) are not really attended to. To address this issue, thought needs to be given to providing students/trainees with some direction in thinking about the phraseology, positioning and execution of those questions to ensure they are put to good work in a way that will encourage a more meaningful view of the patient's perspective. In relation to these matters, important direction is provided by research studies using Conversation Analysis (CA). A brief account of this method is presented here, but a fuller and more detailed account can be found elsewhere.19 CA is a method used to provide detailed and nuanced insights into the dynamics of social interaction as a sequentially organised phenomenon. Detailed transcription and analysis of instances of social interaction by its practitioners has identified structural and sequential aspects of social interaction in different contexts,20 including the doctor-patient encounter,21, 22 which hold relevance for the argument presented here.

질문-응답 시퀀스는 [대화 분석]에서의 핵심 분석 단위이며, 연구에 따르면

• 질문은 특정한 상호작용 제약을 구현합니다.23, 24
• 질문은 의제, 즉 답변이 다루어야 할 주제를 설정합니다.25 또한
• 질문은 수신자의 응답에 영향을 미치고 형성할 수 있는 전제를 구현합니다.26

환자의 생각에 관한 가장 기본적인 질문인 '이 문제의 원인에 대해 어떤 생각이 있으신가요'를 생각해 봅시다. 이 질문은 수신자 응답의 매개변수를 좁히는 양극형 질문입니다.25 양극형 질문은 '예' 또는 '아니오' 중 하나가 응답의 첫 부분으로 나와야 하는 '예'/'아니오' 응답의 틀을 설정하기 때문입니다.23, 27
Question–answer sequences are a core unit of analysis for Conversation Analysts whose studies reveal that

• questions embody specific interactional constraints.23, 24 
• Questions set agendas, i.e. the topic to which the answer should be addressed.25 
• They also embody presuppositions that can influence and shape the recipient's response.26 

Consider the most basic question concerning the patient's ideas, ‘Do you have any ideas as to what might be causing this’? This question is a polar type of question, which narrows the parameters of the recipient's response.25 This is because the polar type of question sets up the frame for a ‘yes’/‘no’ response in which either ‘yes’ or ‘no’ should occur as the first part of the response.23, 27

따라서 이미 이 질문의 설계는 환자가 자신의 관점을 제시할 기회에 잠재적으로 제한적인 영향을 미칩니다. 여기서 위험은 환자가 막연한 생각을 가지고 있더라도 질문 설계가 '아니오'라고 대답할 가능성을 열어두어 학생이 이끌어내려는 정보의 질을 제한할 수 있다는 것입니다. '아니오'의 가능성은 환자가 일반적으로 학생/의사를 지식이 풍부한 전문가로 간주하고 질문에 응답할 때 지식 차이28,29를 예민하게 인식한다는 사실에 의해 강화됩니다. 우려 사항과 기대 사항을 같은 방식으로 문의할 때도 비슷한 문제가 발생합니다. 이러한 질문은 모두 올바른 방향으로 나아가는 유효한 질문이지만, 환자의 관점을 포착하는 데 있어 잠재적으로 제한적인 효과를 낳을 수 있습니다. 
So already the design of this question has a potentially limiting impact on the opportunity for the patient to present their perspective. The danger here is that even if the patient has a vague idea, the question design leaves open the possibility for them to answer ‘no’, thus limiting the quality of information the student is attempting to elicit. The possibility of a ‘no’ is reinforced by the fact that patients typically see the student/doctor as the knowledgeable expert and are acutely aware of the knowledge differential28, 29 when responding to questions. Similar problems remain when concerns and expectations are inquired into in the same way. Although these are all valid questions in the right direction of travel, their design creates a potentially limiting effect capturing the patient's perspective.

'이 증상의 원인에 대한 생각이 있나요?"라는 질문 대신 '이에 대해 어떤 생각을 해보셨나요/이것에 대해 어떻게 생각하십니까?"라는 질문으로 대체하는 것이 더 효과적일 수 있습니다. 그 이유 중 하나는 이 질문이 '말하는 질문'으로 확인된 질문 범주에 속하기 때문입니다.30 '말하는 질문'(대부분 'wh'로 시작)의 설계는 일반적으로 일련의 상호 작용(예: 환자가 증상을 설명하는 것)이 끝난 후 이어지며, 특정 대화 주제에 집중하도록 유도하는 역할을 합니다.31 '어떤 생각을 했습니까'라는 질문은 '있습니까'라는 질문과 마찬가지로 주제 의제(환자의 생각)를 설정하지만 매개변수가 더 넓어졌습니다.26 이는 환자가 어떤 일에 대해 생각을 했다는 질문의 전제 내용이 '예'/'아니오' 대답의 가능성을 없애고 환자의 생각이 가치가 있음을 강력하게 나타내므로 환자의 관점을 파악하고 파트너십을 구축할 수 있는 상호작용 범위를 더 많이 제공하기 때문입니다.8
Replacing the question ‘Do you have any ideas what might be causing this?’ with, for example, the question ‘What thoughts have you had about this/What are your thoughts on this?’ is likely to be more effective. One of the reasons for this is that this question belongs to a category of questions that have been identified as ‘telling questions’.30 The design of telling questions (many of which are ‘wh’-prefaced) usually follow the closure of a sequence of interaction (e.g. the patient describing their symptoms) and work to encourage a particular focus on a topic of talk.31 The telling question ‘what thoughts have you had’ as with the ‘do you have’ question sets the topical agenda (the patient's thoughts) but the parameters are now wider.26 This is because the presuppositional content of the question, that the patient has had thoughts about what has been happening, eliminates the possibility of a ‘yes’/‘no’ answer and strongly indicates that the patient's thoughts are of value, thus providing more interactional scope for capturing the patient's perspective and building partnership.8

엄밀히 말하면 'wh' 유형의 질문에는 환자의 답변을 유도(leading)하는 것이 포함될 수 있는데, 이는 일반적으로 의사소통 기술 교육에서 꺼려하는 질문입니다. 그러나 이러한 유도(leading)은 악의적인 의미보다는 긍정적인 의미가 더 큽니다. 그 이면의 원칙은 포메란츠32가 '후보 답변 제공'으로 규정한 것과 유사합니다. 이는 질문에 내재된 가능한 대답을 제공하는 연습을 말합니다. 이는 정보를 이끌어내는 동시에 수신자에게 필요한 정보에 대한 지침을 제공하는 데 사용할 수 있는 전략입니다. 위의 예에서 '어떤 생각을 했나요'는 환자가 상황에 대해 어떻게 생각하는지에 대한 정보를 제공하도록 안내합니다. 이와 관련하여 후보 답변을 제공하는 것은 '보다 협력적인 방식으로 상황의 본질에 반응하고 형성하는 데 도움이 된다'(Pomerantz 1988: 366)고 할 수 있습니다. 이러한 기본 조사 결과는 '이 증상에 대해 걱정되는 것은 무엇입니까' '상담을 통해 무엇을 얻고자 하나요'와 같은 우려와 기대에 대한 질문을 재설계하는 데에도 활용될 수 있습니다.
Technically the ‘wh’ type of question may involve leading the patient, something which is generally frowned upon within communication skills training. However, this leading has benign rather than malign implications. The principles behind this parallel what Pomerantz32 has identified as ‘offering a candidate answer’. This refers to the practice of providing a possible answer, which is built into the question. It is a strategy that can be used to elicit information whilst at the same time provide the recipient with some guidance as to the information that is required. In the example above ‘What thoughts have you had’ guides the patient to providing information on what they think about the situation. In this regard offering a candidate answer is ‘both responsive to, and helps shape, the nature of the situation’ (Pomerantz 1988: 366) in a way that is more collaborative. These basic findings could also be utilised to re-design questions about concerns and expectations as well, for example, ‘What worries you about these symptoms’ ‘What do you hope to get from the consultation?’

4 포지셔닝 및 순서
4 POSITIONING AND SEQUENCING

학생들이 '기술적 해결' 모드에 빠지지 않도록 하려면 질문의 문구에 대한 인식을 키우는 것이 중요합니다. 그러나 목표는 항상 '반응형 모드' 또는 '적응형 전문 지식'을 반영하는 방식으로 ICE 문의를 통합하는 것이어야 합니다.33, 34 ICE 문의는 보다 [명시적인 직접 문의]가 아닌 보다 [미묘한 간접적인 방식]으로 거의 레이더망 아래에서 진행되어야 합니다. 이러한 문의는 의미 있는 방식으로 상호 작용에 순차적으로 연결되어야 합니다. 이를 위해서는 이러한 [질문의 위치]에 대한 성찰과 함께 자연스러운 호기심을 키우는 것의 중요성이 필요합니다. CA는 언어적 커뮤니케이션과 비언어적 커뮤니케이션 간의 관계를 분석하여 중요한 통찰력을 제시하는 중요한 지침을 제공하지만35,36 덜 기술적이고 효과적인 다른 접근법도 있습니다.

• 예를 들어, 로저 네이보어3는 '받은대로 돌려주기'라는 기법을 말하는데, 이는 환자가 이미 말한 내용에 질문을 연결시키는 것입니다.
• 이 기법은 ICE 유형 또는 '관점 찾기' 질문이 눈에 띄지 않게 하는 동시에 환자가 자신의 생각을 말하도록 유도하는 효과적인 방법입니다.
• 예를 들어, '어머니의 심장 문제를 언급하셨는데(받은대로), 이에 대해 어떤 생각을 해보셨나요?'(돌려주기).

In the effort to avoid students falling into a ‘technical fix’ mode, cultivating an awareness of the wording of questions is important. However, the goal should always be to integrate ICE inquiries in such a way that reflects a ‘responsive mode’ or ‘adaptive expertise’.33, 34 ICE inquiries should almost fly under the radar in a more subtle indirect way as opposed to more explicit direct inquiries. They should be sequentially connected to the interaction in a meaningful way. This requires reflection on the positioning of these questions as well as the importance of cultivating a natural curiosity in finding things out. CA offers important guidance here also where analyses of the relation between verbal and non-verbal communication reveal important insights35, 36 but there are other less technical and just as effective approaches.

• Roger Neighbour,3 for example, refers to the technique of ‘turning a receipt’, which is simply linking your question to something the patient has already told you.
• This is an effective way of ensuring the ICE type or ‘perspective seeking’ question, flies under the radar whilst at the same time encouraging the patient to tell you what they think.
• For example, ‘you mentioned your mother's heart problems (Receipt), what thoughts have you had about that?’ (Turn).

질문 설계, 순서 및 위치, 수신자의 응답 방식에 대한 의미에 대한 주의에도 불구하고 질문을 할 때는 항상 협상적인 요소가 있습니다.37 예를 들어, 다음에 주의하지 않고 'WH' 유형의 질문을 사용하는 경우 '부주의한 청각 장애'의 위험이 여전히 남아있습니다. 1

• 환자가 질문에 저항할 가능성(예: '무슨 뜻이세요?')을 고려하지 않거나
• 언어적 또는 비언어적 단서 또는 환자가 이미 공개한 내용에 주의하지 않거나

그러나 'WH' 유형의 질문을 설계하면 학생과 환자 간의 대화 가능성이 높아져 학생의 높은 수준의 응답을 유도할 수 있기 때문에 이러한 가능성이 줄어든다는 점이 중요합니다. 그러나 궁극적으로 질문 유형과 질문의 위치 및 순서에 주의를 기울이는 것만으로도 학생은 환자와 상호작용 전반에 훨씬 더 많은 주의를 기울이게 되며, 이는 그 자체로 환자의 관점을 파악하는 데 매우 중요합니다. 
Notwithstanding attention to question design, sequencing and positioning and the implications for how the recipient responds, there is always an element of negotiability when questions are asked.37 If, for example, the use of ‘wh’ type questions are used

• without attending to the possibility of the patient resisting the question (e.g. ‘What do you mean?’) or
• without attending to verbal or non-verbal cues or what the patient has already disclosed,

then the risk of ‘inattentional deafness’ still remains. 1 The point is, however, that the design of the ‘wh’ type of question makes this less likely since it creates more possibility for dialogue between student and patient encouraging a higher level of responsiveness from the student. Ultimately, however, attending to question type and the positioning and sequencing of questions is already getting the student to pay much more attention to the patient and the interaction overall, which in itself is critical to capturing the patient's perspective.

5 호기심
5 CURIOSITY

위에서 설명한 방식으로 ICE에 대한 질문에 접근하면 이러한 유형의 질문의 효과를 개선할 뿐만 아니라 학생/임상의가 기본적인 역량을 입증하기 위해서가 아니라 단순히 답을 알고 싶어서34 질문을 하는 자연스러운 호기심에 대한 인식을 키우는 데 도움이 됩니다. 환자의 생각을 알아내기 위해 학생의 호기심34을 활용하도록 장려하면 상호 작용에 도움이 될 뿐만 아니라 현대 의료 행위에서 요구되는 두 가지 핵심 특성인 자기 성찰과 상황 인식을 심화하는 데도 도움이 될 것입니다. 이러한 호기심을 장려하는 것은 거창한 목표로 볼 필요는 없지만, 환자의 말을 경청하는 데 학생의 주의를 환기시킴으로써 아주 초기에 개발할 수 있습니다38 여기서 경청에는 환자가 방출하는 행동, 언어 및 비언어적 신호를 적극적으로 모니터링하여 인정하고 반응하고 참여하는 것이 포함됩니다. 이는 환자의 관점을 파악하는 데 핵심적인 공감적 반응의 토대가 될 것입니다.
Approaching inquiries into ICE in the way described above should not only improve the effectiveness of these types of inquiries but also help students/clinicians cultivate an awareness of their natural curiosity34 where questions are asked simply because the student really wants to know the answer3 not because they want to demonstrate a basic competence. Encouraging the use of the student's curiosity34 to find out what the patient thinks, will not only assist the interaction but will also encourage a deepened sense of self-reflection and situational awareness, both key attributes for the demands of modern medical practice. Encouraging this curiosity needn't be viewed as an aspirational objective but can be developed very early on by drawing the student's attention to listening to the patient38 where listening involves actively monitoring acknowledging, responding and engaging, with behavioural, verbal and non-verbal cues emitted by the patient. This in turn will provide the basis for a greater degree of empathic responsiveness, also key to capturing the patient's perspective.

6 평등, 다양성 및 포용
6 EQUALITY, DIVERSITY AND INCLUSION

질문-답변 순서, 특히 양극형 질문의 기본 구조는 문화에 관계없이 비교적 안정적이며,39 여기에 설명된 질문의 전제 내용에 대한 조정은 다른 문화권의 의사와 환자 간 만남에서도 발견되었습니다.40 그러나 문화적 차이는 잠재적으로 이러한 접근 방식을 이해하는 학생의 능력을 형성하는 실제 요인이 될 수 있습니다. 궁극적으로 이 백서에 제시된 아이디어는 [환자 중심주의]라는 개념에 기반하고 있는데, 이는 그 자체로 [인종 중심적인 개념]이며 다른 문화적 배경을 가진 학생들에게는 배타적인 개념이 될 수 있습니다. 따라서 환자의 관점을 이해하고 탐구해야 한다는 요구사항은 일부 학생 그룹에게는 다른 학생 그룹보다 더 큰 도전이 될 수 있으며, 이는 의과대학 커리큘럼 내에서 추가적인 지원이 필요할 수 있습니다.41
The basic structure of question–answer sequences particularly polar type questions is relatively stable across cultures,39 and adjustments to the presuppositional content of questions (of the kind described here) has also been found in doctor patient encounters in other cultures.40 However, cultural differences can potentially be a real factor shaping students' abilities to grasp these approaches. Ultimately, the ideas presented in this paper are driven by the notion of patient centredness, which itself is an ethnocentric concept and, potentially, an exclusionary one at that for those students from different cultural backgrounds. Consequently, the requirement to grasp and explore the patient's perspective may prove to be a bigger challenge to some groups of students than others, a challenge that may require extra support within medical school curricula.41

7 결론
7 CONCLUSION

교육과 평가의 관점에서 볼 때, ICE에 대한 질문은 [면담의 개별적인 부분]이 아니라 [환자의 말을 효과적으로 경청함으로써 학생/임상의와 환자의 상호작용을 통해 엮어지는 것]으로 보아야 하며,10,17 환자의 생각을 알고자 하는 [진정한 관심]에 의해 형성된 경청입니다.3 앞서 언급했듯이 ICE는 단순히 직업 에티켓과 관련된 것이 아니라 의료 행위의 거래에 필수적인 환자의 관점의 중요성을 실질적으로 인정하는 의료 행위의 패러다임적 변화를 나타냅니다. 좋은 의사소통의 여러 측면과 마찬가지로, 학생들에게 환자의 관점을 파악하는 방법을 가르칠 때 개념적 및 행동적 이해가 뒷받침될 때 학습 효과가 더 커집니다.34
From the point of view of both teaching and assessment, inquiries into ICE should not be seen as a discrete part of the interview, but rather as something that is woven through the patient's interaction with the student/clinician by effectively listening to the patient,10, 17 a listening shaped by a genuine interest in wanting to find out what the patient thinks.3 As mentioned earlier, ICE represented a paradigmatic shift in medical practice not simply one connected to professional etiquette but, one that tangibly acknowledged the importance of the patient's perspective as integral to the transaction of medical care. Like many aspects of good communication, teaching students how to capture the patient's perspective takes greater effect if the learning is underpinned by conceptual and behavioural understandings.34

이러한 심층적인 접근 방식을 취하면 첫째, 상담의 흐름 내에서 환자의 관점을 파악하는 것이 순차적으로 얼마나 중요한지에 대한 인식을 키울 수 있습니다. 둘째, 학생들이 적응적 전문성을 발휘할 수 있는 더 많은 범위를 제공할 것이며, 이는 기본적이고 복잡한 의사소통 문제 모두에 매우 중요한 기술입니다.33 이는 가능하며, 의학교육자는 맥락에 대한 민감성, 상호작용 내 순서와 위치, 질문 유형, 자연스러운 호기심을 특징으로 하는 보다 '반응적인' 의사소통 방식을 개발하는 데 집중할 수 있고, 실제로 그렇게 할 가능성이 높습니다. 그러나 '전문성'이라는 일반적인 기치 아래 의사소통을 평가하는 실제 시험에서 환자의 관점을 파악하는 이러한 사고의 전환이 반영되고 강화되지 않는다면, 작지만 중요한 문화 변화의 시도는 달성하기 어려울 것입니다.

Taking this more in-depth approach will firstly cultivate an appreciation of the sequential relevance of capturing the patient's perspective within the flow of the consultation. Secondly, it will provide students with more scope to exercise adaptive expertise, a skill which is invaluable for both basic and more complex communication challenges.33 This is possible and medical educators can (and most likely do) focus on developing a more ‘responsive mode’ of communication characterised by sensitivity to context, sequencing and positioning within the interaction, types of question and a natural curiosity. However, if this re-thinking of capturing the patient's perspective is not reflected and reinforced in practical examinations where all too often communication is assessed under a general banner of ‘professionalism’, this small but significant attempt at culture change will be difficult to attain.

 

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Med Educ. 2023 Apr;57(4):331-336. doi: 10.1111/medu.14975. Epub 2022 Dec 7.

A critical look at ideas, concerns and expectations in clinical communication

Ged M Murtagh 1

Affiliations collapse

Affiliation

1Department of Surgery and Cancer, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK.

PMID: 36408805

DOI: 10.1111/medu.14975

Abstract

Background: For medical students and doctors, capturing the patient's perspective is critical if the consultation is to be meaningful for both parties. Medical students are taught the import of this in their communication skills training aided by inquiring into the patient's ideas, concerns and expectations (ICE) during the consultation. Ensuring the effectiveness of those inquiries can be a challenge for different reasons. Yet apart from a handful of papers on the subject, there is little guidance on the efficacy of ICE as a communication technique and specifically how to successfully blend questions about ICE within the interaction between doctor and patient.

Proposal: This paper takes a closer look at this communication technique and explores some of the interactional features of inquiries into ICE. First, the background to ICE and its emergence within the field of medical education is considered. Next the argument considers some of the contextual and pedagogical issues that inquiries into ICE gives rise to. The discussion then goes on to explore some conceptual underpinnings drawing on findings from Conversation Analysis, which provide some direction in approaching questions about what the patient thinks. Finally, the implications of the argument presented are considered in relation to the teaching and assessment of medical students with a short proposal for next steps.

Conclusion: Capturing the patient's perspective through an exploration of their ideas, concerns and expectations remains a valuable approach in communication skills training in medical education. It is important, however, that ICE type inquiries are used carefully and responsively if they are to be used to improve communication with patients.

© 2022 The Author. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.