멀고 숨겨진 존재: 환자를 EPA의 개발, 내용, 도입의 전면에 두기(Acad Med, 2021)

멀고 숨겨진 존재: 환자를 EPA의 개발, 내용, 도입의 전면에 두기(Acad Med, 2021)
Distant and Hidden Figures: Foregrounding Patients in the Development, Content, and Implementation of Entrustable Professional Activities 
Stefanie S. Sebok-Syer, PhD, Andrea Gingerich, ND, MMed, PhD, Eric S. Holmboe, MD, Lorelei Lingard, PhD, David A. Turner, MD, and Daniel J. Schumacher, MD, PhD, MEd 

 

역량 기반 의료 교육(CBME)은 개별 환자, 가족 및 지역사회의 의료 요구를 충족하기 위해 수련의가 습득해야 하는 능력을 강조함으로써 결과에 초점을 맞춘 학습자 중심 프레임워크입니다. 1 결과를 목표로 하는 CBME는 학습자에 대한 더 나은 교육과 평가를 통해 환자 치료를 개선하고자 합니다. 2 CBME에 대한 접근 방식으로서, 위임 가능한 전문 활동(EPA)은 자격을 갖춘 전문가가 환자에게 안전하고 효과적인 진료를 제공하기 위해 수행할 수 있어야 하는 활동을 설명합니다. 따라서 EPA는 환자 치료의 결과를 직장에서 전문가의 임상적 행동 및 결정과 연결할 수 있습니다. 3-5 이 논문에서는 EPA가 환자 중심주의에 대한 약속을 어느 정도 이행하는지 살펴봅니다. 
Competency-based medical education (CBME) is a learner-centered framework that focuses on outcomes by emphasizing the abilities a trainee must acquire to meet the health care needs of individual patients, families, and their communities. 1 By targeting outcomes, CBME seeks to enhance patient care through better teaching and assessment of learners. 2 As an approach to CBME, entrustable professional activities (EPAs) describe activities that qualified professionals must be able to perform to deliver safe and effective care to patients. Thus, EPAs can link outcomes of patient care with clinical actions and decisions of professionals in the workplace. 3–5 In this paper, we examine the extent to which EPAs deliver on their promise of patient-centeredness.

최근의 문헌은 환자를 평가 방정식에 포함시킬 수 있는 EPA가 제공하는 기회에 대해 이야기합니다. 6,7 EPA는 [학습자 결과]에만 초점을 맞추지 않고 [환자 결과]를 고려하는 최초의 평가 프레임워크입니다. EPA의 전문적 활동 측면은 커리큘럼을 개발하는 데 사용될 수 있으며, 이를 사용하여 내린 위임 결정은 확실히 평가에 사용될 수 있지만, 환자 중심의 교육 접근 방식을 달성하려면 환자의 요구에서 시작하여 이러한 요구를 충족하는 커리큘럼과 평가를 설계하는 것이 필요합니다. 8 이 작업은 말처럼 간단하지 않을 수 있습니다.

• 한 가지 접근 방식은 EPA 개발에 환자를 포함하는 것입니다. 9
• 또 다른 접근 방식은 EPA 실행에 환자를 치료의 공동 생산자로 포함시키는 것을 목표로 의도적으로 EPA를 개발하는 것입니다. 10

Recent literature speaks to the opportunities afforded by EPAs that allow us to bring the patient into the assessment equation. 6,7 EPAs are the first assessment framework to consider patient outcomes rather than focus solely on learner outcomes. The professional activity aspect of EPAs can be used to develop curricula, and entrustment decisions made using them can certainly be used for assessment, but achieving a patient-centered approach to education necessitates starting with the needs of the patient and designing curricula and assessments to meet those needs. 8 This undertaking may not be as simple as it sounds.

• One approach is to include patients in the development of EPAs. 9 
• Another approach is to intentionally develop EPAs with the goal of including patients as co-producers of their care when the EPA is executed. 10 

환자에게 보다 명시적으로 초점을 맞추기 위한 이러한 변화로 인해 우리는 다음과 같은 질문을 탐구하게 되었습니다: 환자를 수련의 및 감독자의 초점과 함께 전면에 내세우면 EPA 개발, 내용 및 실행에 어떤 변화가 있을까요? 
This shift toward focusing more explicitly on the patient led us to explore the question: What happens to EPA development, content, and implementation when we foreground the patient alongside trainee and supervisor foci?

먼저 우리 주장의 중요한 전제를 확립하는 것으로 시작하겠습니다: EPA는 (종종 그렇게 사용되기는 하지만) 단순한 평가 프레임워크가 아닙니다. 오히려 환자에게 필요한 것이 무엇인지 파악하는 것에서 시작하여, 그 정보를 사용하여 이러한 요구를 충족할 수 있는 커리큘럼과 평가 접근법을 개발하는 CBME를 설계하고 구현하는 접근 방식입니다. EPA를 평가 프레임워크로만 바라보는 것은 거의 전적으로 교육생에 초점을 맞추는 것입니다. 이렇게 교육생에게만 초점을 맞추면 환자는 그늘에 가려질 수 있습니다. 교육과 환자 결과를 성공적으로 연결하려면 평가 프레임워크의 관점을 넘어 EPA에 대한 관점을 넓혀서 교육 과정과 평가를 모두 대표하는 것으로 EPA를 고려해야 합니다. 그렇게 함으로써 환자에게 주의를 환기하고 수련의 중심 접근법과 환자 중심 접근법을 모두 지원하는 방식으로 수련의의 요구를 해결할 수 있습니다. 11 
Let us begin by establishing an important premise of our argument: EPAs are not simply an assessment framework, despite the fact that they are often used as such. Rather, they are an approach to designing and implementing CBME, which begins with determining what patients need and then uses that information to develop curricula and approaches to assessment that ensure those needs can be met. Viewing EPAs solely as an assessment framework foregrounds, almost exclusively, the trainee. Casting this spotlight on the trainee may leave the patient in the shadows. If we want to successfully link educational and patient outcomes, we need to broaden our perspective of EPAs beyond that of an assessment framework and consider EPAs as representative of both curricula and assessment. In doing so, we can return our attention to the patient and also address the needs of our trainees in a way that supports both trainee-focused and patient-centered approaches. 11

EPA에 환자를 포함해야 한다는 데 이의를 제기하는 사람은 거의 없지만, 그 여부와 방법을 조사한 경험적 연구는 거의 없습니다. EPA를 수련의에게 맡겨야 할 일련의 활동 이상으로 생각하면 환자의 역할에 대해 더 풍부한 질문을 할 수 있습니다. 최근의 한 논문이 이러한 이점을 잘 보여줍니다. El-Haddad와 동료 9는 질적 방법론을 사용하여 EPA 개발에서 환자의 역할을 조사했습니다. 이들의 연구는 EPA에서 환자의 역할을 스케치하기 시작하여 환자가 의사를 보완하는 고유한 관점을 제공하며, 진정한 환자 중심의 방식으로 기대치와 임상 실습을 조정하는 데 도움이 될 수 있다는 결론을 내렸습니다. 9 연구 결과에 따르면 의사와 환자는 수련의가 임상 진료를 제공할 때 무엇을 알고 어떻게 해야 하는지, 그리고 그러한 지식과 기술이 왜 중요한지 파악하는 데 중요한 역할을 합니다. 이 연구는 의사와 환자의 상호의존성을 어떻게 바라보는지에 대한 정보를 제공하고 EPA의 개발과 실행에 있어 환자에 대한 이해를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.  
While few would disagree that we should include patients in EPAs, little empirical research has explored whether and how this occurs. If we think about EPAs as more than a set of activities to be entrusted to trainees, we can ask richer questions about the role of patients. A recent paper illustrates this benefit. El-Haddad and colleagues 9 used qualitative methodology to examine the role of patients in EPA development. Their work begins to sketch the role of patients in EPAs and concludes that patients offer a unique perspective, which is complementary to physicians, and can help align both expectations and clinical practice in a way that is truly patient centered. 9 Their findings demonstrate that physicians and patients are vital in identifying both what is important for a trainee to know and do in the context of providing clinical care and why that knowledge and those skills matter. This work can help inform how we view physician–patient interdependence and guide our understanding of patients in the development and implementation of EPAs.

그러나 의사-환자 상호의존성을 고려할 때, EPA가 수행되는 임상 현장에서 의사 수련의는 한 개인에게 성과를 쉽게 돌릴 수 없는 협업 팀의 일원이라는 점도 기억해야 합니다. 12

• 수련의는 수퍼바이저와 불가분의 관계에 있으며,13 이러한 수퍼바이저와 수련의의 상호의존성 때문에 어떤 환자 결과가 특정 수련의, 수퍼바이저 또는 조직적 맥락과 같은 다른 측면에 기인하는지를 식별하는 것이 특히 어렵습니다. 14,15
• 또한, 수퍼비전은 일부 수련자에 대한 책임 부여를 공식화한 위임 결정에 의해 EPA 프레임워크에 포함되었습니다. 16,17
• 이러한 척도는 또한 수퍼바이저가 생각하는 방식에 맞춰 구성되도록 설계되어 있어,18 수퍼바이저-수련생-환자의 상호의존성을 삼원적으로 만듭니다.

따라서 우리는 EPA에 존재하는 상호 의존성을 환자, 수련의, 감독자라는 세 가지 독립된 주체의 삼중적 관계로 특징짓습니다. 
As we consider physician–patient interdependence, however, we need to also remember that in the clinical workplace where EPAs are carried out, physician trainees are part of a collaborative team where performance often cannot be easily attributed to a single individual. 12 

• Trainees are inseparably tied to their supervisors, 13 and this supervisor–trainee interdependence makes discerning which patient outcomes can be attributed to specific trainees, supervisors, or other aspects such as organizational context particularly challenging. 14,15 
• Furthermore, supervision is baked into the EPA framework by virtue of entrustment decisions that some have formalized with statements of awarded responsibility for the trainee. 16,17 
• These scales are also designed to be construct aligned with how supervisors think, 18 which makes the supervisor–trainee–patient interdependence triadic.

Thus, we characterize the interdependence that exists in EPAs as a triad of 3 distinct entities: patient, trainee, and supervisor.

EPA에서 '환자' 검색하기
Searching for “the Patient” in EPAs

이러한 프레임을 염두에 두고, 저희는 3개 전문 분야(소아과, 응급의학과, 정신과)와 4개 국가(미국, 캐나다, 호주, 뉴질랜드)의 EPA를 검토하여 현재 환자가 이 세 가지 영역의 일부로 표현되는 다양한 방식을 종합적으로 살펴보기 시작했습니다. 우리가 식별하고 선정한 특정 EPA는 개발 및 시행에 관련된 프로세스 및 개인에 대한 우리 팀의 지식과 친숙함을 기반으로 합니다. 선택된 EPA는 편의상 소규모 표본을 반영한 것으로, 의학의 모든 전문 분야 또는 EPA를 사용하는 국가를 대표하기 위한 것이 아니라 현재 사용되는 일부 EPA에서 환자를 어떻게 설명할 수 있는지를 엿볼 수 있도록 하기 위한 것입니다. 표본은 작지만, 관찰과 해석을 통해 주목과 논의가 필요한 패턴이 드러나며, 특히 이러한 패턴은 이 백서의 표본 외에서도 관찰되었기 때문에 더욱 그러합니다. 
With this framing in mind, we collectively set out to explore the various ways that patients are currently represented as part of this triad by reviewing EPAs from 3 different specialties (i.e., pediatrics, emergency medicine, and psychiatry) and 4 different countries (i.e., the United States, Canada, Australia, and New Zealand). The particular EPAs we identified and selected were based upon our team’s knowledge and familiarity with the processes and individuals involved in their development and implementation. The selected EPAs reflect a small convenience sample, not intended to be representative of all specialties within medicine or countries that employ EPAs, but rather to offer a glimpse into how patients can be described in some currently used EPAs. Although the sample is small, we expect that our observations and interpretations reveal patterns that warrant attention and discussion, especially since these patterns have been observed outside our sampling for this paper.

소아과(미국), 응급의학과(캐나다) 19, 20, 정신과(호주/뉴질랜드) 21의 EPA를 하나의 문서로 통합하여 검토할 수 있도록 했습니다. 각 전문 분야의 EPA는 한 쌍의 저자(소아과: D.A.T. 및 D.J.S.; 응급의학: S.S.-S. 및 E.S.H.; 정신과: A.G. 및 L.L.)를 통해 환자의 상태를 분석했습니다. 이러한 EPA의 분석과 해석에 참여한 팀은 환자와 직접적으로 상호작용할 뿐만 아니라 수련의의 환자와의 상호작용을 감독하는 의사(E.S.H., D.A.T., D.J.S.)와 감독 및 평가 전문가인 연구 과학자(S.S.-S., A.G., L.L., D.J.S.)로 구성되어 다양한 시각과 경험을 대변합니다. 또한 CBME 인가 및 인증 영역에서 일하는 개인(E.S.H., D.A.T.)도 있었습니다. 
EPAs from pediatrics (USA), 19 emergency medicine (CAN), 20 and psychiatry (AUS/NZ) 21 were consolidated into one document for our team to review. Each specialty’s EPAs were assigned to a pair of authors (pediatrics: D.A.T. and D.J.S.; emergency medicine: S.S.S.-S. and E.S.H.; psychiatry: A.G. and L.L.) for analysis of how the patient was represented. The team involved in the analysis and interpretation of these EPAs represent diverse perspectives and experiences, consisting of physicians who not only directly interact with patients but also supervise trainees’ interactions with patients (E.S.H., D.A.T., D.J.S.) as well as research scientists who are experts in supervision and assessment (S.S.S.-S., A.G., L.L., D.J.S.). We also had individuals who work within the CBME accreditation and certification realm (E.S.H., D.A.T.).

연구팀의 정기 회의는 3단계로 진행되었습니다: EPA와 관련 교육 문서 및 활동에서 환자가 묘사되는 방식에 대한 일반적인 논의, 할당된 EPA의 짝 분석, 짝 분석에서 분석 범주를 논의하고 구체화하는 전체 그룹 회의가 있었습니다. 또한 S.S.-S.와 E.S.H.는 문헌에 존재하는 일반적인 EPA 평가 척도(예: EQual, 22 O-SCORE, 23 및 Chen 감독 척도24)를 검토하여 '환자'를 찾고 '환자' 대신 '임상 치료'라는 문구가 더 자주 사용되었으며, 환자가 언급된 경우에도 주체가 아닌 객체로 위치하는 경우가 더 많았다는 점에 주목했습니다. 예를 들어, 정신과 EPA의 "정신분열증/정신병 환자에게 항정신병 약물 사용"에서는 교육생이 동사의 주어(즉, 행위의 주체)로 암시되어 있어 환자는 간접 목적어(약물은 직접 목적어이므로)의 역할에 그치고 있습니다. 
Regular meetings of the research team involved 3 steps: general discussion of the ways patients are portrayed in EPAs and related educational documents and activities, paired analysis of assigned EPAs, and full-group meeting to discuss and refine analytical categories from the paired analysis. S.S.S.-S. and E.S.H. also reviewed common EPA assessment scales present in the literature (i.e., EQual, 22 O-SCORE, 23 and the Chen Supervisory Scale 24) looking for “the patient” and noted the phrase “clinical care” was used more often in place of “the patient,” and even in instances where the patient was mentioned, they were positioned more as an object rather than the subject. For instance, the psychiatry EPA, “Use of an antipsychotic medication in a patient with schizophrenia/psychosis,” has the trainee implied as the subject of the verb (i.e., agent of the action), which renders the patient into the role of an indirect object (because medication is the direct object).

EPA에서 환자 특성화
Characterizing the Patient in EPAs

분석 결과, EPA에서 환자는 다음 4가지 중 한 가지 방식으로 특성화될 수 있는 것으로 확인되었습니다:

• (1) 공동 생산자,
• (2) 직접 객체,
• (3) 간접 수혜자,
• (4) 숨겨진 인물.

이러한 범주를 EPA 내 환자 참여 스펙트럼의 한 지점으로 개념화하고, 이러한 범주가 환자 초점이 다양한 정도를 어떻게 강조하는지 고려합니다. 또한 성찰의 기회로 프로세스, 구조 및 언어의 일부 조정이 어떻게 환자를 더 잘 부각하고 EPA 실행에서 환자, 수련의 및 감독자를 위한 공유 공간을 촉진할 수 있는지 보여줍니다. 
Our analysis identified that patients could be characterized in 1 of 4 ways in EPAs:

• (1) as a co-producer,
• (2) as a direct object,
• (3) as an indirect beneficiary, or
• (4) as a hidden figure.

We conceptualize these categories as points on the spectrum of patient involvement within EPAs and consider how they highlight the extent to which patient foci vary. As an opportunity for reflection, we also showcase how some adjustments in the process, structure, and language could better foreground the patient and promote a shared space for patients, trainees, and supervisors in EPA implementation.

• 첫 번째 범주는 공동 생산자로서의 환자로, 의사가 환자와 협력하여 활동을 수행하는 경우입니다. 25-27 이 범주에는 환자-수련의-감독자 삼자 관계의 행위가 전면에 부각되는 EPA가 포함됩니다. 이 응급의학 EPA에서 관찰된 바와 같이 세 주체는 모두 활동의 공동 생산자입니다:
  • "응급실에 있는 환자, 간병인, 의료진 간의 정보 소통을 촉진하여 환자 치료 및 처치를 조직하는 것".
• 두 번째 범주는 직접적인 대상인 환자로, 환자의 명시적인 참여 없이 환자에게 직접적인 혜택을 제공하는 방식으로 활동이 수행되는 경우를 설명합니다. 예를 들어 소아과에서 시행하는 EPA를 들 수 있습니다:
  • "환자를 소생시키고 안정화시킨 다음 질병의 중증도에 따라 치료를 조정하기 위해 분류합니다."
• 세 번째 범주는 간접 수혜자인 환자로, 일반적으로 환자 치료를 개선하기 위해 환자를 위한 활동이 수행되는 경우입니다. 정신과 EPA의
  • "학교 출석에 위험이 있는 청소년을 위한 관리 계획 개발"이 이 범주의 예입니다.
• 마지막 범주는 환자가 상태나 증상을 통해 암시되는 숨겨진 인물로서의 환자입니다. 응급의학 EPA에 설명된 것처럼:
  • "집중 병력 및 신체 검사 문서화."
• 또한 일부 EPA는 환자 치료와 직접 관련이 없는 전문적 활동을 나타내며, 이는 종종 수련의 중심이고 환자는 전혀 고려되지 않는 직업의 중요한 구성 요소를 반영합니다.
  • (예: 의료 시스템 내 연구 또는 품질 개선에 집중)

 

• The first category is patients as co-producers, where activities are performed by a physician in collaboration with the patient. 25–27 This category captures EPAs where the actions of the entire patient–trainee–supervisor triad are foregrounded. The 3 entities are all co-producers of an activity as observed in this emergency medicine EPA:
  • “Facilitating communication of information between a patient in the emergency department, caregivers, and members of the health care team to organize care and disposition the patient.”
• The second category is patients as a direct object and describes instances where activities are performed on a patient without their explicit engagement, but in a way that offers a direct benefit. An example of this is an EPA from pediatrics:
  • “Resuscitate, initiate stabilization of the patient, and then triage to align care with severity of illness.”
• The third category is patients as an indirect beneficiary, where an activity is done for the patient, usually to enhance patient care. The psychiatry EPA,
  • “Develop a management plan for an adolescent where school attendance is at risk,” is an example from this category.
• Finally, the last category is patients as a hidden figure where the patient is implied through a condition or presentation, as described in this emergency medicine EPA:
  • “Documenting focused histories and physical exams.”
• We also noted that some EPAs represent professional activities (e.g., focus on research or quality improvement within a health system) that are not directly related to patient care; these were often trainee focused and reflect important components of the profession where the patient is a distant consideration, if at all.

 

이러한 EPA에 환자의 참여를 고려하면서 환자의 위치가 달라지는 것과 관련된 사항을 고려할 수 있었습니다. 그림 1은 상호 의존성의 세 가지 구성이 EPA에서 각각 어떻게 나타나는지 시각적 일러스트레이션을 통해 강조합니다. EPA 자체를 삼각형으로 생각하고 삼각형의 모서리에 환자, 수련생, 감독자를 배치하면 환자의 위치가 달라질 수 있는 다양한 방법을 확인할 수 있습니다. 임상 활동을 설명, 실행 및 평가하는 방법의 변화에 따라 환자가 전경에 더 많이 배치될 수도 있고, 배경에 더 많이 배치될 수도 있습니다. 임상 활동에서 환자, 실습생, 감독자의 위치는 임상 활동 자체에 따라 그리고 주어진 임상 활동의 다양한 시점에 따라 바뀔 수 있습니다. 환자, 수련생 및 감독자의 거리가 같지 않을 수 있다는 개념화는 스펙트럼이 존재할 수 있다는 것을 의미하며, 이는 트라이어드의 개체 간의 이동도 가능하다는 것을 시사합니다.
Contemplating the involvement of patients in these EPAs allowed us to consider what is associated with the patient being positioned differently. Figure 1 highlights, using visual illustrations, how each configuration of the triad of interdependence might look in EPAs. If we think about EPAs themselves as triangles and position patients, trainees, and supervisors at the corners of those triangles, you can see various ways the patient can be positioned. The patient can shift from being more in the foreground to more in the background based on changes in how we describe, enact, and assess a clinical activity. Rotation of patients, trainees, and supervisors around a clinical activity also occurs depending on the encounter itself and at various points of time throughout a given encounter. The conceptualization that patients, trainees, and supervisors can have unequal distances allows for a spectrum to exist, which suggests that movement between entities of the triad is also possible.

이러한 순환과 이동을 보여주는 사례의 예로는 패혈성 쇼크 환자가 의식이 있고 합리적으로 일관성이 있을 때 응급실에서 소생술에 중점을 둔 EPA를 들 수 있습니다.

• 이 경우 처음에는 환자와 실습생이 함께 이 EPA를 실행하는 모습을 전면에 내세우지만,
• 실습생이 해당 상태의 환자를 관리한 경험이 충분하지 않아 환자가 더 이상 치료에 참여할 수 없는 심각한 저혈압 및 무반응 상태가 되면 감독자가 전면에 내세워질 수 있습니다.
• 이러한 상황은 가족이 병상에 입회하고 참여하기 시작하면 환자의 가족 및 감독자와의 공동 작업으로 전환될 수도 있습니다.

An example case depicting such rotation and movement surrounds an EPA that focuses on resuscitation in the emergency department when a patient with septic shock is conscious and reasonably coherent.

• In this instance, the patient and trainee may initially be foregrounded through the co-production of executing this EPA,
• but the supervisor may then be foregrounded when the patient becomes profoundly hypotensive and unresponsive because the trainee may not have enough experience managing a patient in that state and the patient can no longer participate in his/her care.
• This situation could even shift to co-production with the patient’s family and the supervisor when family presence and participation at the bedside is initiated.

이 예에서 삼각형은 몇 분 안에 여러 가지 다른 위치로 회전할 수 있습니다. 스펙트럼을 따라 가장 환자 중심적인 위치에서 가장 환자 중심적이지 않은 위치로 이동함에 따라 [EPA]와 [제공되는 임상 치료] 사이의 거리가 멀어지고 환자에게 도움이 되기 위해 더 많은 개입 단계가 필요합니다. 의도적인 경우에는 거리가 멀다고 해서 반드시 문제가 되는 것은 아니지만, 의도하지 않은 경우에는 거리가 멀면 아무도 눈치 채지 못한 채 환자가 완전히 제거될 수 있습니다. 
In this example, the triangle may rotate through several distinct positions within a matter of minutes. As one moves along the spectrum from most to least patient centered, the distance between an EPA and the clinical care provided is greater and requires more intervening steps to benefit the patient. We believe that a larger distance is not necessarily problematic when intentional; however, when unintentional, a larger distance can allow the patient to be completely removed without anyone even noticing.

EPA에서 환자를 전면으로 이동하기
Shifting the Patient to the Foreground in EPAs

마지막 예에서 알 수 있듯이, 우리는 EPA에서 환자, 실습생 및 감독자의 위치에 어느 정도 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 환자 중심주의의 목표는 가능한 한 환자를 전면에 배치하는 것을 고려할 것입니다. EPA의 설계, 언어, 운영에서 환자가 얼마나 쉽게 뒷전으로 밀려나고 축소될 수 있는지를 보여주는 분석적 통찰력에도 불구하고, 이러한 결과가 불가피한 것은 아닙니다. 따라서 환자가 여전히 중요한 부분을 차지할 수 있도록 돕는 방법에 대한 제안을 제공합니다. EPA의 세 가지 상호의존성에서 환자에게 초점을 맞추려면 환자가 어떤 방식으로 결국 배경으로 사라지는지를 고려하는 것부터 시작해야 합니다. 또한 이러한 분석 및 성찰 과정의 일환으로, 저희 팀은 EPA에 환자를 더 잘 통합하기 위해 적용할 수 있는 몇 가지 조정 사항에 대해서도 논의했습니다.
As the last example shows, we have some influence over how we position the patient, trainee, and supervisor in EPAs. Therefore, a goal of patient-centeredness would consider foregrounding the patient whenever possible. Despite our analytical insights revealing how easily the patient can be backgrounded and diminished in the design, language, and operationalization of EPAs, this outcome is not inevitable. We offer suggestions for how to help the patient remain an important part of our focus. To shift the focus of the patient in an EPA’s triad of interdependence, we need to start by considering some of the ways the patient ends up fading into the background. And as part of this analytical and reflective process, our team also discussed a few adjustments that could be made to better incorporate the patient in EPAs.

개발 관점에서 볼 때, EPA는 커리큘럼과 프로그램의 필요에 따라 설계되는 경우가 많고, 환자가 [설계 위원회의 구성원]이 되는 경우는 드물기 때문에, [EPA의 설계 및 작성]에 [환자와 커뮤니티 구성원을 포함하는 것을 표준 관행]으로 삼을 수 있습니다. 환자에게 주어진 EPA의 맥락에서 안전하고 효과적인 진료 제공을 가능하게 하는 필수 과제를 설명하도록 요청하면 환자에게 주도권을 부여할 뿐만 아니라 커리큘럼과 평가를 인구 건강 요구사항에 맞추는 데 도움이 됩니다. 개발 시 고려해야 할 또 다른 중요한 측면은 치료의 특정 측면(예: 만성 질환 및 당뇨병 프로그램)을 둘러싼 협의체에 환자를 포함하는 등 이해관계자 사이에서 환자를 대표하는 것입니다. EPA 개발 시 환자 대표성을 강화하는 것은 의도적인 것이어야 하며 억지로 만들어서는 안 됩니다.
From a development perspective, EPAs are often designed based upon curricular and program needs, and patients are rarely members of design committees, we could start making it standard practice to include patients and members of the community in the design and creation of EPAs. Asking patients to describe the essential tasks that enable safe and effective care delivery within the context of a given EPA not only gives agency to the patient but also helps to align our curricula and assessments with population health needs. Another important aspect to consider in development is representation of patients among stakeholders, such as including patients on councils surrounding specific aspects of care (e.g., chronic disease and diabetes programs). Our augmentation of the patient in development of EPAs needs to be purposeful, not forged.

내용적 관점에서 보면, EPA의 표현은 해당 활동을 수행하는 전문가인 교육생에 초점을 맞추는 경향이 있습니다. 그러나 전문가 활동을 설명하는 데 사용되는 언어는 좀 더 사람 우선적이고 환자에 민감하도록 개선될 수 있습니다. 예를 들어,

• 간접적 활동으로 분류한 정신과 EPA("학교 출석에 위험이 있는 청소년을 위한 관리 계획 개발")는
• "학교 출석에 위험이 있는 청소년과 협력하여 관리 계획 개발"로 수정할 수 있습니다.

전자의 표현은 활동 자체를 강조하고 환자의 결과를 암시하므로 연수생은 모범 사례를 기반으로 관리 계획을 개발할 수 있으며, 이는 특정 청소년이 학교에 더 효과적으로 출석하거나 참여하는 데 도움이 되지 않을 수 있음을 의미합니다. 
From a content perspective, the wording of EPAs tends to focus on trainees because they are the professionals performing the activity. But, the language used to describe professional activities could be improved to be more person-first and patient-sensitive. For instance,

• the psychiatry EPA we categorized as indirect—“Develop a management plan for an adolescent where school attendance is at risk”—
• could be rephrased to “Collaborate with an adolescent to develop a management plan where school attendance is at risk.”

The former language foregrounds the activity itself and implies the patient outcome, which means a trainee can develop a management plan based on best practices which may not help the specific adolescent attend or engage more effectively in school.

앞서 언급한 바와 같이, 모든 EPA가 환자의 전경화(또는 공유 전경화)에 적합한 것은 아니지만(예: "소생, 환자 안정화 시작 후 질병의 중증도에 따라 치료를 조정하기 위해 분류"), 질병의 중증도를 고려할 때 환자와 함께 일하는 것이 불가능해 보이는 경우에도 환자를 전면에 배치할 기회는 여전히 존재합니다. 예를 들어, 심정지 상태의 어린이를 소생시킬 때 가족(즉, 환자의 연장선상)을 포함시킬 수 있는 옵션이 있으며, 대부분의 상황에서 가족이 침상 옆에 있고 인식하는 것이 더 바람직한 것으로 나타났습니다. 28 따라서 기억해야 할 중요한 점은 대부분의 EPA 설명에 환자의 역할에 대한 명시적인 언급이 있어야 한다는 것입니다.

As previously stated, not all EPA lend themselves to foregrounding (or shared foregrounding) with the patient (e.g., “resuscitate, initiate stabilization of the patient and then triage to align care with severity of illness”); however, despite instances where working with patients seem impossible given the severity of their illness, opportunities still exist to shift patients closer to the forefront. For example, when resuscitating a child in full arrest, there is the option of incorporating the family (i.e., an extension of the patient), and family presence and awareness at the bedside has been shown to be preferable in most circumstances. 28 Important to remember, therefore, is that the majority of EPA descriptions should make explicit reference to patients’ roles.

마지막으로, 실행 관점에서 볼 때, 무엇보다도 평가 접근법으로서 EPA에 초점을 맞추는 경향이 있는데, 이는 수련의와 감독자를 우선시하고 환자에게는 주의를 분산시킵니다. 여기서 첫 번째 단계는 환자와 환자 결과를 평가 관행에 의미 있게 통합하는 것입니다. 이 접근 방식은 단순한 환자 만족도 측정 그 이상입니다. 임상 수행의 어떤 측면을 평가하기에 가장 적합한지 결정하여 수련의 평가에 환자를 포함시킬 수 있습니다. 또한 환자에게 가장 중요한 측면을 반영하는 결과 측정을 식별하고 개발하는 과정에 환자를 포함시킬 수 있습니다. 이를 통해 반복적인 프로세스에 참여하여 커리큘럼이 환자의 요구를 충족하는지 확인할 수 있습니다. 또한 설계, 콘텐츠 및 결과에 대한 정보를 정기적으로 수집하고 검토하는 평가 프로세스가 내장되어 있으면 EPA에서 환자의 역할과 묘사를 지속적으로 모니터링할 수 있습니다.

• 슈마허와 동료 29의 연구에 따르면 23개 레지던트 프로그램에서 소아과 레지던트 졸업생 중 53%만이 행동 및 정신 건강에 중점을 둔 EPA의 무감독 실습을 할 준비가 된 것으로 간주된다는 사실이 이 점을 잘 보여줍니다.
• 일반 소아과 의사가 이 활동을 일상적으로 수행해야 한다는 점을 고려할 때, 전체 졸업생 중 절반만이 무감독 EPA를 수행할 수 있다는 것은 행동에 대한 촉구입니다.

Finally, from an implementation perspective, the focus tends to be on EPAs as an assessment approach above all else, which prioritizes trainees and supervisors and distracts from the patient. The first step here is to meaningfully incorporate patients and their outcomes into our assessment practices. This approach goes beyond mere measures of patient satisfaction. We can include patients in the assessments of our trainees by determining what aspects of clinical performance they are ideally suited to assess. We can also incorporate patients in the process of identifying and developing outcome measures that reflect aspects most important to them. In doing so, we can engage in an iterative process to ensure that our curricula are meeting the needs of our patients. Furthermore, built-in assessment processes that regularly collect and review information about design, content, and outcomes would allow for continual monitoring of the role and portrayal of patients in our EPAs.

• The research of Schumacher and colleagues 29 illustrates this point, finding that only 53% of graduating pediatric residents across 23 residency programs were deemed ready for unsupervised practice for an EPA focused on behavioral and mental health.
• Given that a general pediatrician is expected to perform this activity routinely, having only half of all graduates capable of executing this EPA unsupervised is a call to action.

이 연구에서 알 수 있듯이, EPA를 시행하면 평가하기 어렵거나 현재 평가되고 있지 않은 활동에 대한 교육 격차를 발견할 수 있습니다. 이러한 경우, 수련생이 수련생-환자 경험을 통해 스스로를 발전시킬 수 있도록 커리큘럼을 수정해야 합니다(즉, 환자와 직접 협력하여 전문직에 필요한 활동을 수행하는 데 필요한 지식과 기술을 학습하는 것). 
Implementation of EPAs can uncover training gaps for activities that are difficult to assess or are not currently being assessed, as this study illustrates. In these instances, curricular modifications are needed to ensure trainees develop themselves through the trainee–patient experience (i.e., working directly with patients to learn the knowledge and skills necessary to perform these necessary activities of the profession).

임상 활동에 환자와 함께 참여하면 최적의 환자 치료가 가능할 뿐만 아니라,30 환자에게 주체성을 부여하여 환자를 전면에 내세울 수 있습니다. 공동 제작이 잘 이루어지면 수련의와 환자 모두 전면에 나설 수 있는 여건이 조성됩니다. 일부 활동은 환자에게 덜 주체성을 부여할 수 있지만, 사실 의사가 수행하는 모든 활동의 수혜자는 환자입니다. 환자 중심의 의료 행위 접근 방식으로서 EPA의 진화하는 잠재력에 대해 더 깊이 생각하면서, 우리는 위임 결정이 결국 환자가 의사를 신뢰하는 것으로 이어져야 한다고 제안합니다. 7 이 메시지는 현재 EPA에 적용될 수도 있고 적용되지 않을 수도 있지만, 신중한 개발, 목적에 맞는 언어, 사려 깊은 실행을 통해 환자의 위치를 전면에 내세우고 환자 중심 진료의 약속을 이행하는 방식으로 EPA 커리큘럼과 평가에 환자를 통합할 수 있습니다.
Engaging with patients in clinical activities not only facilitates optimal patient care, 30 but brings the patient into the forefront by offering them a sense of agency. When done well, co-production grants the conditions for both the trainee and patient to be foregrounded. Although some activities may offer patients less agency, patients are in fact the recipients of all the activities that physicians perform. As we think further about the evolving potential of EPAs as a patient-centered approach to health care practice, we also suggest that entrustment decisions should eventually translate to patients trusting doctors. 7 This message may or may not translate in our current EPAs, but through careful development, purposeful language, and thoughtful implementation, we can shift the position of patients to the foreground and incorporate patients in our EPA curricula and assessments in a way that fulfills the promise of patient-centered care.

결론
Concluding Thoughts

우리가 CBME에 대한 접근 방식의 일부로 EPA를 계속 발전시키고 있는 가운데, EPA에서 환자의 입장에 대한 평가는 우리가 교육과 환자 결과를 연결하는 데 어려움을 겪는 이유에 대한 중요한 논의를 뒷받침합니다. 이 분석은 교육적 결과와 환자 결과를 연결하는 것의 중요성을 강조하고, EPA의 설계와 실행을 통해 연결을 강화할 수 있는 기회를 확인합니다. 이 사례는 역사적으로 더디게 진행되어 온 EPA의 개발, 콘텐츠 및 구현에서 환자를 의미 있게 전경화할 수 있는 기회를 보여줍니다. 이러한 전경화의 속도를 높이려면 [환자, 수련생, 감독자]가 EPA에서 가장 중요한 위치를 공유하는 [상호 의존성]의 삼위일체를 인식하는 데 달려 있습니다. 수련의, 수퍼바이저, 환자를 포그라운딩하는 것이 적절한 시점을 결정하는 것은 간단한 일이 아니지만, 삼중적 개념화는 어느 한 쪽을 우선시하는 것에서 벗어나는 데 도움이 됩니다. 또한, 스펙트럼 전반에서 삼자의 역동적인 관계를 파악하면 EPA가 감독자나 심지어 수련의를 제쳐두는 위험을 감수하지 않고도 환자를 더 두드러지게 전경에 배치할 수 있습니다. EPA에서 항상 환자를 전면에 내세울 필요는 없지만, 그렇다고 해서 그림에서 완전히 배제되어서도 안 됩니다. 상호 의존성의 세 가지 요소를 인식하고, 가능하면 환자를 포 그라운드하고, 적절한 경우 공유 포 그라운드를 고려한다면 교육 결과와 환자 결과를 연계하는 바람직한 목표에 한 걸음 더 다가갈 수 있습니다. 

As we continue to advance EPAs as part of our approach to CBME, an evaluation of the position of patients in our EPAs supports a critical discussion of why we struggle to connect educational and patient outcomes. Our analysis highlights the importance of bridging educational and patient outcomes and identifies an opportunity to bolster the connection through both our design and our implementation of EPAs. Our examples illustrate opportunities to meaningfully foreground the patient in the development, content, and implementation of EPAs, which has historically progressed slowly. Speeding up this foregrounding depends upon recognition of a triad of interdependence in which patients, trainees, and supervisors share the foremost position in our EPAs. Determining when it is appropriate to foreground the trainee, the supervisor, and the patient is no simple task, but a triadic conceptualization helps us shift away from having to prioritize one over another. Further, viewing the dynamic relationship of the triad across a spectrum allows for EPAs to more prominently foreground the patient without running the risk of pushing aside the supervisor, or perhaps even the trainee. Patients need not always be foregrounded in EPAs, but they should never be entirely absent from the picture either. If we remain cognizant of the triad of interdependence, foreground the patient when possible, and consider shared foregrounding when appropriate, we can move one step closer to the desired goal of linking educational outcomes with patient outcomes.

 

---

Acad Med. 2021 Jul 1;96(7S):S76-S80. doi: 10.1097/ACM.0000000000004094.

Distant and Hidden Figures: Foregrounding Patients in the Development, Content, and Implementation of Entrustable Professional Activities

Stefanie S Sebok-Syer 1, Andrea Gingerich 2, Eric S Holmboe 3, Lorelei Lingard 4, David A Turner 5, Daniel J Schumacher 6

Affiliations collapse

Affiliations

1S.S. Sebok-Syer is instructor, Department of Emergency Medicine, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3572-5971.

2A. Gingerich is assistant professor, Division of Medical Sciences, University of Northern British Columbia, Prince George, British Columbia, Canada; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5765-3975.

3E.S. Holmboe is chief research, milestones development, and evaluation officer, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0108-6021.

4L. Lingard is professor, Department of Medicine and Faculty of Education, and senior scientist, Centre for Education, Research, and Innovation, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1524-0723.

5D.A. Turner is vice president for competency-based medical education, American Board of Pediatrics, Chapel Hill, North Carolina.

6D.J. Schumacher is associate professor, Department of Pediatrics, Cincinnati Children's Hospital Medical Center and the University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5507-8452.

PMID: 34183606

DOI: 10.1097/ACM.0000000000004094

Abstract

Entrustable professional activities (EPAs) describe activities that qualified professionals must be able to perform to deliver safe and effective care to patients. The entrustable aspect of EPAs can be used to assess learners through documentation of entrustment decisions, while the professional activity aspect can be used to map curricula. When used as an assessment framework, the entrustment decisions reflect supervisory judgments that combine trainees' relational autonomy and patient safety considerations. Thus, the design of EPAs incorporates the supervisor, trainee, and patient in a way that uniquely offers a link between educational outcomes and patient outcomes. However, achieving a patient-centered approach to education amidst both curricular and assessment obligations, educational and patient outcomes, and a supervisor-trainee-patient triad is not simple nor guaranteed. As medical educators continue to advance EPAs as part of their approach to competency-based medical education, the authors share a critical discussion of how patients are currently positioned in EPAs. In this article, the authors examine EPAs and discuss how their development, content, and implementation can result in emphasizing the trainee and/or supervisor while unintentionally distancing or hiding the patient. They consider creative possibilities for how EPAs might better integrate the patient as finding ways to better foreground the patient in EPAs holds promise for aligning educational outcomes and patient outcomes.

Copyright © 2021 by the Association of American Medical Colleges.