의학교육의 문턱개념: 스코핑 리뷰(Med Educ, 2022)

의학교육의 문턱개념: 스코핑 리뷰(Med Educ, 2022)
Threshold concepts in medical education: A scoping review
Helen Jones | Lucy Hammond

 

 

1 배경
1 BACKGROUND

문턱 개념(TC)은 20031년에 처음 설명되었으며, '이전에는 접근할 수 없었던 새로운 사고 방식을 열어주는 포털과 비슷하다'고 묘사됩니다.1(p1) 따라서 TC를 파악하면 학습자의 주제 또는 학문에 대한 이해와 인식이 변화하여 학습이 진전될 수 있습니다.1 마이어와 랜드(2003)는 열전달을 예로 들었는데, 온도 구배에 따라 무언가가 식는 속도가 결정된다는 것을 이해하면 요리에 대해 생각하는 방식이 달라지고 그 과정을 가장 잘 돕기 위해 사용하는 냄비가 달라질 수 있습니다.1 임계치 개념 프레임워크(TCF)가 발전하면서 학생들이 다양한 정도로 경험할 수 있는 몇 가지 가능한 특징이 제안되었습니다. 이러한 특성은 표 1에 설명되어 있습니다.  
Threshold concepts (TCs) were first described in 20031 and are depicted as ‘akin to a portal opening up a new and previously inaccessible way of thinking about something’.1(p1) Grasping a TC therefore enables transformation of the learner's understanding and perception of a subject or discipline which allows them to progress.1 Meyer and Land (2003) used heat transfer as an example: understanding that the temperature gradient determines the rate at which something cools, which transforms how someone thinks about cooking and may change what pots they use to best aid the process.1 As the threshold concept framework (TCF) has developed, several possible characteristics have been proposed, which students may experience to varying degrees. These are described in Table 1.

따라서 TC는 지식의 기본 구성 요소 그 이상을 나타냅니다. 여기에는 학습자가 새로운 이해와 씨름하는 동안 한계 공간을 점유하는 숙달을 향한 여정이 포함됩니다.2, 3, 5 이러한 투쟁은 모방으로 나타날 수 있으며, 학습자는 이 공간을 성공적으로 탐색하기 위해 지원이 필요할 수 있습니다.2, 5 문턱을 넘으면 '앎, 수행, 존재, 미래 학습 가능성'에 변화가 생깁니다.6(263쪽) 이는 인식론적 또는 존재론적 전환을 의미하며,7 학생들이 학문의 특정 방식으로 사고할 수 있게 하고, 학문의 일부가 될 때 학습자의 정체성1-4 의 변화와 관련이 있습니다.6 
TCs, therefore, represent more than basic building blocks of knowledge. They involve a journey towards mastery in which the learner occupies a liminal space while they grapple with new understandings.2, 3, 5 This struggle can present as mimicry and the learner may need support to successfully navigate this space.2, 5 Crossing a threshold subsequently leads to a change in ‘knowing, doing, being, and future learning possibilities’.6(p263) This represents a transformative epistemological or ontological shift,7 enabling students to think in a discipline specific way, and is associated with a transfiguration of the learner's identity1-4 as they become part of the discipline.6

따라서 TC는 보건 전문직 교육에서 사고와 실천 방식을 탐구하는 데 활용되어 왔습니다.6, 8 이러한 맥락에서 TCF는 커리큘럼이 학생들이 실제 실무에 가장 잘 대비할 수 있게 하고, 전문직 정체성 형성을 방해하는 문제를 해결할 수 있는 방법을 탐색하는 렌즈를 제공합니다.8, 9 또한 학생들이 단절된 학습 경험을 통합하는 데 도움이 되고9 교육자가 주제 영역5, 9에 대한 이해를 높이는 중요한 개념에 집중할 수 있어 내용이 많은 의료 교과 과정에서 유용한 도구로 활용될 수 있습니다. 그러나 브라운 등은 TCF가 하나의 지식 체계를 암시하고 정체성에 대한 인지적 개념에 초점을 맞춘다는 점에서 [구성주의 패러다임과 상충]되는 것처럼 보이기 때문에, 보건 전문직 커리큘럼에서 TCF의 적합성에 이의를 제기했습니다.10 그들은 TC를 커리큘럼을 구성하는 데 사용해서는 안 되며 학생과 교육자 간의 토론을 돕기 위한 성찰적 자극으로 사용해야 한다고 주장합니다.10
TCs have therefore been utilised in health professions education to explore ways of thinking and practising.6, 8 In this context, the TCF provides a lens for exploring how curricula can best prepare students for real-world practice and address issues which hinder professional identity formation.8, 9 In addition, it could aid students in integrating disjointed learning experiences9 and help educators focus on crucial concepts that open up greater understanding of the subject area5, 9—a useful tool in content-heavy medical curricula. However, Brown et al. have challenged the suitability of the TCF in health professions curricula as it appears at odds with a constructivist paradigm by implying one body of knowledge and focusing on cognitive conceptions of identity.10 They argue TCs should not be used to structure curricular and instead as a reflective prompt to aid discussions between students and educators.10

지난 10년 동안 의학교육에서 TC에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 2017년에 보건 과학 TC 문헌에 대한 질적 종합이 수행되었지만,8 우리가 아는 한 의학교육에서 TC만을 주제로 한 체계적 또는 포괄적 검토는 수행되지 않았습니다. 서로 상충되는 관점을 고려할 때, 문헌을 탐색하는 것은 현재 논의의 본질을 확립하는 데 필수적입니다. 또한 증거 기반 교육 실습 및 커리큘럼 설계를 안내하는 중요한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 따라서 이 연구의 목적은 의학교육 연속체(학부, 대학원 및 평생 의학교육) 전반에 걸쳐 TC에 관한 현재 연구를 탐색하고 설명하며, 의학교육의 실무에 정보를 제공하기 위해 TC가 어떻게 사용되고 있는지 고려하고, 연구 격차를 식별하는 것입니다. 근거의 새롭고 이질적인 특성을 감안하여 현재 문헌의 범위를 매핑하기 위해 범위 검토를 선택했습니다.11 
There has been a growing interest in TCs in medical education in the last decade. While a qualitative synthesis of the health sciences TC literature was conducted in 2017,8 to the best of our knowledge, no systematic or scoping reviews have been conducted on the topic of TCs in medical education exclusively. Given the competing viewpoints, exploration of the literature is essential to establish the nature of the current discussion. It could also provide important insights to guide evidence-based teaching practice and curriculum design. Therefore, the aim of this study is to explore and describe the current research regarding TCs across the medical education continuum (undergraduate, postgraduate and continuing medical education), consider how TCs are being used to inform practice in medical education, and to identify research gaps. Given the emerging and heterogeneous nature of the evidence, a scoping review was selected to map the extent of the current literature.11

2 방법
2 METHODS

본 문헌고찰은 근거 종합을 위한 JBI 매뉴얼12 에 제시된 프레임워크를 따랐으며, 체계적 문헌고찰 및 범위선정 문헌고찰을 위한 메타분석 확장(PRISMA-ScR)에 대한 우선 보고 항목을 준수했습니다.13 PRISMA-ScR 체크리스트는 부록 S1 에서 확인할 수 있습니다. 연구 질문, 연구 선정 기준 및 방법은 프로토콜에 게시되었습니다.14 
The review followed the framework presented in the JBI Manual for Evidence Synthesis12 and adhered to Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).13 The PRISMA-ScR checklist can be found in Appendix S1. The research questions, study selection criteria and methods were published in a protocol.14

검색 전략
Search strategy

2021년 7월 29일에 Medline(Ovid), Embase(Ovid), Scopus(Elsevier), Education Research Complete(EBSCO)를 검색했습니다. 프로토콜에 제시된 검색 전략에 약간의 변경이 있었습니다: 원래 전략의 8번째 줄은 너무 광범위하여 삭제되었고, '제한적'과 '변형적'은 용어의 반복을 포착하기 위해 잘라냈습니다. 검색은 TCF가 처음 설명된 2003년 이후 발표된 논문1과 영어로 된 논문으로 제한되었습니다. Medline 검색 전략은 표 S1에 나와 있습니다. 
Medline (Ovid), Embase (Ovid), Scopus (Elsevier) and Education Research Complete (EBSCO) were searched on 29 July 2021. Minor changes were made to the search strategy presented in the protocol: Line 8 of the of the original strategy was removed as it was too broad, and ‘liminal’ and ‘transformative’ were truncated to capture iterations of the terms. The search was limited to papers published since 2003, when the TCF was first described,1 and to papers in the English language. The Medline search strategy is shown in Table S1.

2003년부터 2018년까지의 다양한 출판물이 수록된 온라인 Threshold Concepts Bibliography에서 추가 논문을 확인했습니다.15 출판 후 동료 검토 프로세스를 갖춘 오픈 액세스 플랫폼인 MedEdPublish를 수작업으로 검색하여16 회색 문헌을 식별했습니다. 전체 텍스트 검토를 위해 포함된 논문의 참조 목록도 수작업으로 검색했습니다. 
Additional papers were identified from the online Threshold Concepts Bibliography which lists a range of publications from 2003 to 2018.15 Hand-searching of MedEdPublish, an open access platform with a post-publication peer review process,16 was undertaken to identify grey literature. The reference lists of the articles included for full text review were also hand-searched.

논문 선별
Screening articles

식별된 논문의 참고문헌은 Covidence에 업로드되었습니다.17 중복 제거 후, 저자 HJ와 LH는 연구 선택 기준에 따라 제목과 초록을 독립적으로 선별했습니다. 포괄적인 접근 방식을 취했으며, 전문에서 관련 데이터를 추출할 수 있는지 확인하기 위해 의료 전문가를 언급하는 초록을 포함했습니다. 그런 다음 선정된 논문의 전문을 포함 및 제외 기준에 따라 독립적으로 검토하여 최종적으로 논문을 선정했습니다. 심사 과정의 시작, 중간, 마지막에 회의를 열어 연구 포함 여부에 대한 이견이 있을 경우 토론을 통해 해결했습니다.  
The references for the identified papers were uploaded to Covidence.17 Following de-duplication, authors HJ and LH independently screened the title and abstracts against the study selection criteria. An inclusive approach was taken, and abstracts that referenced health professions were included to establish whether relevant data could be extracted from the full text. Full texts of the selected articles were then reviewed against the inclusion and exclusion criteria independently, to obtain a final selection of papers. We met at the beginning, midpoint and end of the screening process and resolved any disagreements about study inclusion via discussion.

연구 선정 기준
Study selection criteria

포함 및 제외 기준은 인구, 개념, 맥락(PCC) 형식12을 사용하여 개발되었습니다(표 2). 현재 사고에 대한 전체적인 그림을 얻기 위해 모든 유형의 출판물을 포함했습니다. 논문이 첨부되지 않은 초록은 제외되었습니다. 차트 작성과 분석을 돕기 위해 보건 전문직 교육 맥락에서 Barradell과 Peseta가 개발한 분류법8을 포함 기준에 통합했습니다.
The inclusion and exclusion criteria were developed using the population, concept, context (PCC) format12 (Table 2). To ensure that a thorough picture of current thinking was obtained, all types of publications were included. Abstracts without an accompanying paper were excluded. A taxonomy developed by Barradell and Peseta in the context of health professions education8 was incorporated into the inclusion criteria to aid charting and analysis.

데이터 차트 작성
Data charting

프로토콜을 발표하기 전에 데이터 차트 양식을 개발하여 시범적으로 사용했습니다.14 이 양식은 분류체계 및 연구 결과와의 관계를 포함하여 검토 질문과 관련된 주요 세부 사항을 캡처하는 것을 목표로 했습니다.8 HJ가 포함된 연구에 대한 데이터를 차트로 작성하고 LH가 그 정확성을 검증했습니다. 이견이 있는 부분은 토론을 통해 해결했습니다. 일부 저자가 임계 기술 및 직업 임계값과 같은 다른 용어를 사용한다는 것이 분명해졌고, 데이터 손실을 방지하기 위해 이러한 논문에도 비슷한 방식으로 분류법을 적용하기로 결정했습니다. 
A data charting form was developed and piloted prior to publication of the protocol.14 The form aimed to capture key details relevant to the review questions,12 including the relationship to the taxonomy and our findings.8 HJ charted the data for the included studies, and LH verified it for accuracy. Any disagreements were resolved by discussion. It became apparent that some authors used different terminology, such as threshold skills and vocational thresholds, and the decision was made to apply the taxonomy to these papers in a comparable way to ensure no data loss.

분석
Analysis

설명적 정량 분석을 사용하여 논문의 맥락과 접근 방식에 대한 주요 세부 사항을 조사하고, 문헌의 범위를 수치로 표현하고, 질적 종합을 위한 맥락을 제공했습니다. 
We used a descriptive quantitative analysis to examine key details about the context and approach of the papers, to present a numerical representation of the extent of the literature and to provide context for the qualitative synthesis.

질적 분석은 귀납적 접근 방식을 따랐으며 추출된 데이터에서 코드를 개발했습니다. 코딩은 반복적인 과정이었으며 새로운 발견이 나오면 논문을 다시 분석하는 과정을 거쳤습니다. 이후 데이비스와 망간이 경제학 연구에서 개발한 개념 변화 프레임워크 내에서 주제를 식별하기 위해 유사한 코드를 그룹화했습니다.18 바라델과 페세타는 이 프레임워크가 물리치료 교육에서 전문적인 사고 및 실무 개발과 관련된 TC에 적용 가능하다고 설명했습니다6: 
Qualitative analysis followed an inductive approach and codes were developed from the extracted data. The coding was an iterative process and involved reanalysing the papers as new findings emerged. We subsequently grouped similar codes to identify themes within a framework of conceptual change, developed by Davies and Mangan in their work in economics.18 Barradell and Peseta described the applicability of this framework to TCs associated with the development of professional thinking and practice in physiotherapy education6:

• 기본 개념 변화는 해당 분야 내에서 지식의 의미와 언어와 관련하여 지식을 개혁하는 것을 포함합니다.18 의학교육에서는 기본 과학 및 의학 지식이 여기에 포함됩니다.
  
• 학문 분야 개념 변화는 학습자가 습득한 지식을 사용하고 개념 간의 관계를 이해하는 것을 포함합니다.18 이는 의학 분야의 사고 방식에 비유할 수 있습니다.6
  
• 모델링 개념 변화는 해당 분야에 뿌리를 둔 추론과 논증 구성을 포함합니다.18 이는 의사로서의 진료 방식과 유사합니다.6

• Basic conceptual change involves reforming knowledge in relation to its meaning and language within the discipline.18 In medical education, this includes basic scientific and medical knowledge.
• Discipline conceptual change involves learners using the knowledge they have acquired and understanding the relationships between concepts.18 This is likened to ways of thinking within the medical discipline.6
• Modelling conceptual change encompasses reasoning and the construction of arguments that are rooted in the discipline.18 This is akin to ways of practicing as a physician.6

질적 분석은 주관적 인식론에 뿌리를 두고 있으며 저자의 해석에 기반한 증거의 종합을 나타냅니다.19 범위 검토 접근법에 따라 포함된 논문의 질 또는 편향 위험에 대한 공식적인 검토는 수행되지 않았습니다.20 그러나 데이터 차트 작성 시 비판적 렌즈를 적용하고 포함된 연구의 실험적 엄격성을 고려했습니다. 이는 부록 S2의 '우리의 연구 결과'에 통합되어 있으며, 논의의 초점과 후속 권고에 영향을 미쳤습니다. 
The qualitative analysis was rooted in subjective epistemology and represents a synthesis of the evidence based on author interpretation.19 Consistent with a scoping review approach, a formal review of the quality or risk of bias of the included papers was not undertaken.20 However, a critical lens was applied during data charting, and we considered the experimental rigour of the included studies. This is incorporated under ‘Our findings’ in Appendix S2 and informed the focus of discussion and subsequent recommendations.

3 결과
3 RESULTS

포함된 연구 요약
Summary of included studies

2012년부터 2021년 사이에 발표된 36편의 논문이 최종 분석에 포함되었습니다(그림 1은 PRISMA 흐름도 참조). 대부분의 논문은 영국(n = 15 21-35), 북미(n = 11 36-46) 및 오세아니아(n = 7 47-53)에서 작성되었습니다. 일부 논문은 외과(n = 521, 23, 47, 41, 54), 의학 생리학 및 의생명과학(n = 451, 55, 42, 43), 노인의학 및 치매 치료(n = 326, 27, 29) 등 특정 의료 전문 분야 및 주제에 초점을 맞췄습니다, 정신과(n = 224, 35), 일반 진료(n = 250, 34), 군의학(n = 236, 37), 마취과,46 내과,39 신경과,40 소아과,38 완화 치료,48 인구 보건,28 류마티스학52 및 이식 과학. 30 다양한 유형의 논문이 확인되었으며(표 3), 그 중 대부분은 질적 연구였습니다. 논문에 대한 자세한 요약은 부록 S2에 포함되어 있습니다. 
Thirty-six papers published between 2012 and 2021 were included in the final analysis (see Figure 1 for PRISMA flow diagram). Most papers originated in the United Kingdom (n = 1521-35), North America (n = 1136-46) and Australasia (n = 747-53). Some papers focused on particular medical specialities and subject areas, including surgery (n = 521, 23, 47, 41, 54), medical physiology and biomedical science (n = 451, 55, 42, 43), geriatric medicine and dementia care (n = 326, 27, 29), psychiatry (n = 224, 35), general practice (n = 250, 34), military medicine (n = 236, 37), anaesthetics,46 internal medicine,39 neurology,40 paediatrics,38 palliative care,48 population health,28 rheumatology52 and transplant science.30 A wide range of article types were identified (Table 3), the majority of which were qualitative research studies. A detailed summary of the papers is included in the Appendix S2.

 

확인된 TC
TCs identified

의학교육에서 TCF를 가장 빈번하게 적용한 분야는 TC를 식별하는 것이었습니다. 10편의 논문은 학부 의학교육에서 TC를 식별하는 데 중점을 두었습니다.22, 24, 25, 36-38, 49, 28, 42, 53 주니어 대학원 의학교육(인턴, 전공의 또는 핵심 수련의의 다양한 의료 시스템에서의 역할 포함) 또는 시니어 대학원 의학교육(시니어 레지던트, 전문의 수련의, 레지던트 또는 펠로우)에서 TC를 조사한 논문이 4편, 21, 23, 26, 48 학부 및 주니어 대학원 의학교육을 모두 조사한 논문 1편,39 선임 임상의가 참여하는 계속 의학 교육에 중점을 둔 논문 1편이 있었습니다.47 
The most frequent application of the TCF in medical education was in the identification of TCs. Ten papers focused on identifying TCs in undergraduate medical education.22, 24, 25, 36-38, 49, 28, 42, 53 Four papers examined TCs in junior postgraduate medical education (encompassing the roles in different health care systems of interns, foundation year doctors or core trainees) or senior postgraduate medical education (senior residents, specialist trainees, registrars or fellows).21, 23, 26, 48 One paper looked at both undergraduate and junior postgraduate medical education,39 and one paper focused on continuing medical education involving senior clinicians.47

일차 연구자들은 인터뷰,21, 23, 24, 26, 39, 40, 47, 49 포커스 그룹 및 토론,25, 48, 28, 42 서면 반성문,36-38 오디오 일기 녹음22, 25 및 설문지를 포함한 다양한 데이터 수집 방법을 사용하여 잠재적 TC를 식별했습니다.26, 28 관심 집단,21, 22, 36-38, 47-49, 42 교육자 또는 전문가40, 28 또는 학습자와 트레이너 모두로부터 데이터를 수집하여 가능한 TC를 중심으로 삼각 측량을했습니다.23-26, 39 
A variety of data collection methods were used by the primary researchers to identify potential TCs including interviews,21, 23, 24, 26, 39, 40, 47, 49 focus groups and discussion,25, 48, 28, 42 written reflections,36-38 audio-diary recordings22, 25 and questionnaires.26, 28 Data were gathered from the population of interest,21, 22, 36-38, 47-49, 42 educators or experts40, 28 or from both learners and trainers to triangulate the data around possible TCs.23-26, 39

기본 개념 변화
Basic conceptual change

이 분야의 TC를 조사하기 위해 경험적 방법을 사용한 논문은 2편에 불과합니다.40, 42 2차 전달자 시스템, 압력 구배, 예압 및 후압, 세포막 전위 및 극성 등 생리학 및 생의학 과학과 관련하여 잠재적 TC가 확인되었습니다.40, 42 환기-관류(V/Q) 불일치46 및 3D 구조의 2D 표현인 X-선32 은 전문적인 경험을 바탕으로 TC로 제안되었습니다. 이러한 유형의 TC에 대한 평가는 다른 어려운 개념의 후속 숙달과 술기 개발에 도움이 될 수 있기 때문에 근본적으로 중요합니다.40 
Only two papers used empirical methods to examine TCs in this area.40, 42 Potential TCs were identified in relation to physiology and biomedical science, including secondary messenger systems, pressure gradients, preload and afterload, cell membrane potential and polarity.40, 42 Ventilation-perfusion (V/Q) mismatch46 and an X-ray being a 2D representation of a 3D structure32 were proposed as TCs based on professional experience. Evaluation of this type of TC is of fundamental importance because grasping them may help in the subsequent mastery of other difficult concepts and development of skills.40

사고 방식(훈련 개념 변화)
Ways of thinking (discipline conceptual change)

불확실성, 환자 치료, 의사의 역할 및 전문가 정체성 개발이라는 세 가지 주제가 학문 내 사고 방식과 관련하여 나타났습니다. 
Three themes emerged relating to ways of thinking within a discipline:

• uncertainty,
• care of patients and
• the doctor's role and development of professional identity.

불확실성이 의학의 본질적인 부분이라는 인식이 여러 논문에서 나타났습니다.22, 25, 38, 39, 28 의학은 흑백이 아니라는 인식과 밀접한 관련이 있습니다.22, 38 이러한 문턱을 넘으면서 환자 진단과 관리에 '단 하나의 해결책'25(p100)이 없다는 것을 이해하게 되었습니다. 그러나 처음에는 모호함으로 어려움을 겪던 학생들은 '여러 가지 가능성을 동시에 머릿속에 담아두는 것에 익숙해졌습니다'37(p7) 의료 현장의 현실은 교과서 그림보다 더 복잡하고 배움은 평생 지속되며 모든 것을 다 알 필요는 없다는 것을 인식하게 되었습니다.25, 38 
Recognising that uncertainty is an inherent part of medicine emerged in several papers.22, 25, 38, 39, 28 Closely related was the realisation that medicine is not black and white.22, 38 Crossing these thresholds led to an understanding that there was ‘no single solution’25(p100) in the diagnosis and management of patients. After initially struggling with ambiguity, however, ‘students became comfortable with holding multiple possibilities simultaneously in their heads’.37(p7) They recognised that the reality of medical practice is more complex than the textbook picture and that learning is lifelong and it is not necessary to know everything.25, 38

TC로서의 사람 중심 진료는 환자를 전체적으로 보는 맥락에서26, 39 설명되었으며, '의술에는 생의학 과학의 임상적 적용보다 더 많은 것이 있다'고 했습니다.25(p98) 이는 학생들이 건강을 보는 방식에 변화를 가져왔습니다.25 환자의 관점과 목표를 탐구하는 것의 중요성을 인식하는 것 또한 환자 중심주의의 필수적인 특징으로 지적되었습니다.39 또한 다학제 팀에서 의사의 역할26 과 다른 의료 전문가와의 협력의 중요성39 은 효과적인 치료를 제공하는 데 핵심적인 것으로 여겨졌으며 수련의들이 팀에서 다른 사람들의 역할을 바라보는 방식을 변화시켰습니다.
Person-centred care as a TC was described in context of seeing the patient as a whole26, 39 and that there was ‘more to the practice of medicine than just the clinical application of biomedical science’.25(p98) This led to a transformation in how students saw health.25 Recognising the importance of exploring patients' perspectives and goals was also noted to be an essential feature of patient-centredness.39 In addition, the doctor's role in the multidisciplinary team26 and the importance of collaboration with other health professionals39 was seen as key in providing effective care and transformed how trainees viewed the role of others in the team.

전문직 정체성의 발달은 검토에 참여한 여러 TC의 공통된 특징이었습니다.25, 36-39, 47, 28 '나는 치료자다'37(p16) 라는 깨달음과 수련생들이 진입하고 있는 직업 문화에 대한 인식이 있었습니다.25 이러한 변화는 다른 사람의 건강에 대한 책임을 인식하면서 학생들의 개인 정체성25 에 불편함과 도전이 되었습니다.37 군의학의 맥락에서 독특한 전문직 정체성이 형성되었습니다.36, 37 그러나 의사가 수행하는 더 넓은 역할25, 39 과 그들의 책임은 개별 환자를 넘어 확장된다는 인식도 있었습니다.28
The development of professional identity was common feature of several TCs in the review.25, 36-39, 47, 28 There was a realisation that ‘I am a healer’37(p16) and an awareness of the professional culture students were entering into.25 This transformation was uncomfortable and challenged students' personal identity25 as they recognised their responsibility for others' health.37 The formation of a unique professional identity was noted in the context of military medicine.36, 37 However, there was also a recognition of the multiple wider roles that doctors play25, 39 and that their responsibility extends beyond the individual patient.28

진료 방식(개념 변화 모델링)
Ways of practising (modelling conceptual change)

실무 기술 개발, 임상적 판단 및 의사 결정, 불확실성 용인, 환자 중심주의 확립, 전인적 치료 제공 등 네 가지 주제가 진료 방식과 관련하여 등장했습니다.
Four themes emerged relating to ways of practising:

• development of practical skills,
• clinical judgement and decision making,
• tolerance of uncertainty and
• enactment of patient-centredness and the provision of holistic care.

임상의로서 실습하려면 고유한 실무 기술을 개발해야 합니다. 자격을 갖춘 외과의사들 사이에서 기술적 복잡성과 수술 속도가 TC로 확인되었습니다.47 그러나 팀 역학 등 비기술적 요인이 절차적 복잡성에 영향을 미칠 수 있으며,47 다른 TC가 수술 관리의 근간이 될 수 있음을 시사합니다. 마찬가지로 외과 수련의들이 수술이 어렵다고 느끼는 주요 요인은 연습 기회 부족이었습니다.21, 23, 41 따라서 일부 술기는 충분한 시간과 연습을 통해 습득할 수 있으므로 TC를 대표하지 않는다는 주장도 있습니다.23, 45 
Practising as a clinician involves the development of unique practical skills. Technical complexity and speed of operating were identified as TCs amongst qualified surgeons.47 However, non-technical factors such as team dynamics can influence procedural complexity,47 suggesting other TCs may underlie surgical management. Similarly, a key factor in why surgical trainees found procedures troublesome was lack of opportunities to practice.21, 23, 41 It has therefore been argued that some skills can be learnt with sufficient time and practice and so do not represent TCs.23, 45

이와 대조적으로 에브게니우 등은 환자 치료의 수술 전, 수술 중, 수술 후 단계에서 의사 결정과 관련된 잠재적 TC를 확인했습니다.23 임상 추론은 의대생들에게도 임계 기술로 인식되어 정보 수집 및 분석 방식에 변화를 가져왔습니다.49 불확실성을 견디고 적절하게 대응하는 능력은 임상적 판단과 의사 결정 기술을 개발하는 데 있어 근본적인 특징이자 가능한 TC입니다21,47 그리고 학생들이 진단에 접근하는 방식을 변화시켰습니다.24 마찬가지로, 질병 경과와 기대 수명에 대한 불확실성은 수련의들이 환자와 소통하는 새로운 방법을 개발하는 데 영향을 미쳤습니다.48
In contrast, Evgeniou et al. identified potential TCs related to decision making during the pre-operative, intra-operative and post-operative stages of a patient's treatment.23 Clinical reasoning was also recognised as a threshold skill in medical students, transforming how they gathered and analysed information.49 The ability to tolerate and respond appropriately to uncertainty is an underlying feature, and a possible TC, in the development of clinical judgement and decision-making skills21, 47 and changed how students approached diagnoses.24 Similarly, uncertainty about illness trajectory and life expectancy shaped trainees' development of new ways of communicating with patients.48

마지막으로, 여러 논문에서 환자 중심주의 및 전인적 치료와 관련된 TC를 확인했는데,24, 26, 37, 48 이는 '립 서비스'48(p425)가 전문 실무에서 이러한 원칙의 구체화로 전환되면서 학문 개념 변화와는 달랐습니다. 환자의 평가와 치료에서 심리사회적 측면을 고려하는 것은 이 주제의 핵심적인 측면이었습니다.24, 26 또한 공감 능력과 감정 관리 능력의 발달은 수련의가 환자와 상호작용하는 방식을 변화시켰습니다.25, 26, 48 노인의학에서 진료 제공은 적극적이고 실습적인 과정으로 간주되었으며, 수련의가 노인의사가 되면서 양육하는 실무자의 개념을 구체화했습니다.26 
Finally, several papers identified TCs related to patient-centredness and holistic care,24, 26, 37, 48 which differed from discipline conceptual change, as ‘lip-service’48(p425) was transformed to the embodiment of these principles in professional practice. Considering psychosocial aspects in the assessment and treatment of patients was a key aspect of this theme.24, 26 In addition, the development of empathy and the ability to manage emotions changed how trainees interacted with patients.25, 26, 48 In geriatrics, providing care was seen as an active, hands-on process, and as trainees become geriatricians, they embody the concepts of a nurturing practitioner.26

확인된 TC와 수련 단계 간의 관계
Relationship between TCs identified and stage of training

학습자가 경험하는 개념 변화의 유형은 그림 2에서 보는 바와 같이 의료 수련의 단계와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 과학적 지식과 관련된 TC는 의대생에게서 확인된 반면, 진료 방식과 관련된 TC는 의학교육의 연속체에 걸쳐 있었습니다. 불확실성 및 환자 관리와 같은 일부 TC는 모든 수련 단계에 걸쳐 나타났지만, 전문적 책임과 관련하여 발전했습니다. 의학이 발전함에 따라 TC도 발전한다는 인식도 있었습니다.54 
The types of conceptual changes learners encounter appeared to relate to the stage of medical training, as shown in Figure 2. TCs related to scientific knowledge were identified in medical students, whereas TCs related ways of practising spanned the medical education continuum. Some TCs, such as uncertainty and patient care, featured at all stages of training, but developed in relation to professional responsibilities. There was also a recognition that as medicine advances TCs also evolve.54

교육에서 TC 프레임워크 사용
Use of the TCs framework in teaching

여러 논문에서 TCF41, 51, 54, 55, 43의 맥락에서 교육 개입을 평가했으며, 한 논문에서는 TCF를 새로운 과정의 커리큘럼 설계에 통합했습니다.30 다른 저자는 다른 접근 방식을 취하여 문턱을 넘는 것과 관련된 학습 경험을 조사했습니다.27, 50 학생들은 치매 치료에 대한 시뮬레이션 세션 후 언어, 지식 및 행동의 변화를 보였지만, 학생들이 넘었을 수 있는 TC는 논의되지 않았습니다.27 본은 GP 개발 중 강력한 학습 경험에 대한 서면 설명을 검토하여 수련의의 성향 태도를 변화시키는 데 환자 및 동료와의 상호작용이 중요함을 확인했습니다.50 
Several papers evaluated teaching interventions in the context of the TCF41, 51, 54, 55, 43 and one paper incorporated the TCF into curriculum design of a new course.30 Other authors took a different approach and examined learning experiences associated with threshold crossing.27, 50 Students demonstrated a change in language, knowledge and behaviour following a simulation session about dementia care, although the TCs students may have crossed were not discussed.27 By examining written accounts of powerful learning experiences during GPs' development, Vaughan identified the importance of interactions with patients and colleagues in transforming trainees' dispositional attitudes.50

다른 많은 논문에서도 TC를 가르치는 방법을 제안했습니다. 예를 들어, 시뮬레이션은 학습자가 불확실성을 관리하는 데 도움을 줌으로써 임상 실습과 직접적으로 관련된 방식으로 변화를 도울 수 있다고 제안되었습니다.46 또는 소규모 성찰 그룹과 발린트 그룹은 학생들이 직업적 정체성 형성과 관련된 문제를 탐색하는 데 도움을 줄 수 있습니다.22, 24, 25 강사가 개별 학습자를 지원하기 위해 사용할 수 있는 전략에는 사례 및 도전적인 상황에 대한 토론,23, 39, 45 명시적 진단 추론,24, 49 및 공식 멘토링 프로그램이 포함되었습니다.21, 47 저자들은 또한 학생을 TCF에 적극적으로 참여시키고,22, 38, 28, 33 학생들이 자신의 TC를 식별할 수 있도록 하고,42, 32 반복적이고 비선형적이며 잠재적으로 문제가 될 수 있는 학습 과정을 인식할 것을 주장했습니다.40, 45 코스 수준에서 여러 저자들은 TC를 교육과정 설계에 통합할 것을 주장했습니다.23, 25, 47, 48, 28 
Many other papers suggested methods to teach the TCs they had identified. It was proposed that simulation could aid transformation in ways that are directly related to clinical practice,46 for example, by helping learners manage uncertainty.47 Alternatively, small reflective groups and Balint groups could help students navigate the challenges associated with professional identity formation.22, 24, 25 Strategies that trainers could use to support individual learners included discussion of cases and challenging situations,23, 39, 45 explicit diagnostic reasoning,24, 49 and formal mentoring programmes.21, 47 Authors also advocated for actively engaging students with the TCF,22, 38, 28, 33 enabling them to identifying their own TCs,42, 32 and recognise the repetitive, non-linear and potentially troublesome learning process.40, 45 At a course level, several authors argued for the incorporation of TCs into curriculum design.23, 25, 47, 48, 28

4 토론
4 DISCUSSION

이 리뷰는 의학교육에서 현재 TC 문헌을 체계적으로 검토한 최초의 리뷰입니다. 포함된 논문의 3분의 2 이상이 2018년 이후에 발표된 것으로, 최근 몇 년간 관심이 크게 증가했음을 보여줍니다. 따라서 이 리뷰는 현재 교육 환경에서 매우 적절하며 다양한 증거 기반을 통합합니다.
This is the first review to take a systematic approach in examining the current TCF literature in medical education. Over two thirds of the papers included were published from 2018 onwards, demonstrating a significant growth in interest in recent years. This review is therefore highly pertinent in the current educational landscape and brings together a diverse evidence base.

재귀적 TC와 커리큘럼 설계에 대한 시사점
Recursive TCs and implications for curriculum design

이러한 종합을 통해 의학교육 연속체 전반에 걸쳐 TC의 재귀적 특성에 대한 독특한 관점이 드러났습니다. 재귀는 Land 등(2005)에 의해 학생들이 '개념적 자료에 대해 다른 "테이크"를 시도하는' 한계 공간을 여행하면서 학습을 재방문하는 것으로 설명되었습니다.3(p59) 의학교육 연속체도 마찬가지로 학습자가 새로운 상황에 직면했을 때 학습을 재방문하고 적응 또는 발전시키는 지속적인 학습 여정입니다.48

• 예를 들어 불확실성은 수련 및 전문성 개발의 모든 단계에서 나타나는 개념으로, 학문적 개념 변화22, 25, 38, 39, 28 및 모델링 개념 변화21, 24, 47, 48, 34 와 연결되며 새로운 역할 및 책임과 함께 다시 등장합니다.
• 의대생과 주니어 대학원 수련의는 의학의 복잡하고 모호한 특성을 먼저 인식했습니다.25, 38 그런 다음 이를 의사 결정에 반영하기 시작했고24, 34 불확실성에도 불구하고 환자 치료에 대한 책임을 졌습니다.25, 38
• 그러나 시니어 임상의도 독립 전문 진료로 전환한 후 의사 결정, 임상 판단 및 부작용 관리와 관련하여 불확실성을 경험했습니다.47

This synthesis has revealed a unique perspective on the recursive nature of TCs across the medical education continuum. Recursion was described by Land et al. (2005) as a revisiting of learning as students journey through the liminal space ‘attempting different “takes” on the conceptual material’.3(p59) The medical education continuum is likewise an ongoing learning journey, in which learners revisit learning and adapt or advance it when faced with new situations.48 

• Uncertainty, for example, was a concept that featured at all stages of training and professional development, linked to both discipline conceptual change22, 25, 38, 39, 28 and modelling conceptual change,21, 24, 47, 48, 34 and re-emerged with new roles and responsibilities.
• Medical students and junior postgraduate trainees first recognised the complex and ambiguous nature of medicine.25, 38 They then began to incorporate this into their decision making24, 34 and take responsibility for patients' care despite uncertainty.25, 38 
• However, senior clinicians also experienced uncertainty following their transition to independent specialty practice, related to decision-making, clinical judgement and managing adverse events.47

따라서 TC 자체는 전문가 경력의 다양한 시점에서 반복될 수 있으며, 보다 정교한 이해 또는 구체화가 필요합니다. 이는 [문턱을 넘는 것]이 학습 여정의 종착점이 아니며, Liminality란 전문가가 지속적으로 점유하는 상태이면서, 새로운 상황에 노출되면 덜 편안해지는 상태로 생각하는 것이 더 낫다는 개념을 뒷받침합니다.4, 47 이는 그림 3에서 확인할 수 있습니다. 이러한 방식으로 TC를 바라보는 것은 커리큘럼 설계에 도움이 될 수 있는 귀중한 통찰력입니다. 여러 교육 단계 간의 통합을 강화하면 학습의 연속성을 개선하고 수련의가 어려운 전환기를 헤쳐나가는 데 도움이 된다는 주장이 제기되어 왔기 때문에 의료 교육 연속체를 아우르는 총체적인 접근 방식을 지원합니다.58
TCs themselves may therefore recur at various points in a professional's career, requiring a more sophisticated understanding or embodiment. This supports the notion that crossing a threshold is not the endpoint of the learning journey and that liminality may be better thought of as a state continually occupied by professionals, but which becomes less comfortable with exposure to new situations.4, 47 This is demonstrated in Figure 3. Viewing TCs in this way is a valuable insight which could help guide curricula design. It supports a holistic approach that spans the medical education continuum, as it has been argued that better integration between different stages of training would improve continuity in learning and help trainees navigate challenging transitions.58

TC의 재귀적 특성은 또한 많은 의과대학에서 사용하는 나선형 커리큘럼 접근법을 뒷받침하는 것처럼 보일 수 있습니다.59 이 접근법에서는 복잡성이 증가하고 고급 적용이 요구되는 주제가 코스 전반에 걸쳐 재검토됩니다.60 그러나 이 접근법은 새로운 학습이 이전 학습을 기반으로 하는 선형적이고 점진적인 과정을 제안합니다.59, 60

• 반면에 TC 습득은 예측 가능한 간격으로 진행되는 과정을 따르지 않습니다: 이해와 결과의 편차와 수정이 있는 지저분하고 앞뒤를 오가는 여정입니다.3, 5
• 또한 TC와 관련된 학습 경험은 개인에게 고유하며 학습자마다 훈련의 서로 다른 지점에서 이를 통과할 수 있습니다.26, 39, 50

결과적으로 나선형 교육과정은 학습자의 학습 요구와 일치하지 않을 수 있으며 특정 문턱을 넘지 않고 훈련을 진행할 수 있습니다.25, 39 
The recursive nature of TCs would also, on face value, seem to support the spiral curriculum approach employed by many medical schools,59 in which topics are revisited throughout the course with increasing complexity and requiring more advanced application.60 However, this approach suggests a linear and progressive process, in which new learning builds on previous learning.59, 60 

• TC acquisition, in contrast, does not follow a predictably spaced process: It is a messy and back-and-forth journey, with deviations and revisions of understanding and outcomes.3, 5 
• Furthermore, the learning experience associated with TCs is unique to individuals and learners may pass through them at different points in their training.26, 39, 50 

As a result, the spiral curriculum may not align with their learning needs, and they may progress in training without having crossed certain thresholds.25, 39

대조적으로, 본 검토에서 TCF의 개념화는 대학원 의학교육에서 점점 더 많이 적용되고 있는 역량 기반 의학교육(CBME)과 더 밀접하게 일치합니다.61 CBME에서는 학습자의 진전이 수련 시간 대신 의료 실무와 관련된 역량을 달성하는 것으로 결정되며,61 종종 수련생이 감독 없이 수행할 수 있는 업무 또는 책임인 위탁 전문 활동(EPA)으로 실질적으로 측정됩니다.62 이 검토에서 확인된 많은 TC는 임상 경험에 기반한 학습으로 존재론적 변화와 전문적 실천의 발전을 나타냅니다. 따라서 TCF는 이러한 핵심 역량 또는 EPA39 를 식별하는 렌즈로 사용될 수 있으며, 모방과 숙달을 구분하는 데 도움이 됩니다.46 TC의 재귀적 특성은 또한 의학교육 연속체 전반에 걸쳐 일관성을 보장하는 것을 목표로 하는 CBME의 수직적 통합을 지원합니다.61 TCF와 CBME를 연계하면 단일 지식 체계의 촉진과 교육에서 전통적인 권력 불균형의 영속화와 관련하여 브라운 등이 제기한 몇 가지 우려를 해결할 수 있습니다.10 CBME의 핵심 구성 요소는 학습자 중심 접근법61 으로, 이는 TC의 경험에 대한 개별적 차이를 설명할 수 있습니다. 실제로 브라운 등은 교육과정 설계에서 EPA가 TC보다 더 바람직한 구성 요소라고 주장하지만,10 우리는 이 두 가지를 반드시 배타적으로 볼 필요는 없다고 주장합니다.
In contrast, the conceptualisation of the TCF in this review aligns more closely with competency-based medical education (CBME), which is increasingly being applied in postgraduate medical education.61 In CBME, progression of the learner is determined by achieving competencies related to practicing medicine instead of time in training,61 often measured practically as Entrustable Professional Activities (EPAs) which are tasks or responsibilities trainees can undertake without supervision.62 Many of the TCs identified in this review represent ontological transformations and the development of professional practice, with learning rooted in clinical experience. The TCF could therefore be used as a lens for identifying these critical competencies or EPAs39 and help differentiate between mimicry and mastery.46 The recursive nature of TCs also supports the vertical integration of CBME which aims to ensure coherence across the medical education continuum.61 Aligning the TCF with CBME addresses some of the concerns raised by Brown et al. with regard to the promotion of a single body of knowledge and perpetuation of traditional power imbalances in education.10 A key component of CBME is a learner-centred approach61 which can account for the individual variation in the experience of TCs. Indeed, Brown et al. argue that EPAs are a preferable component of curriculum design to TCs,10 but we contend that the two do not necessarily need to be viewed exclusively.

의학교육에서 임계 '개념'의 의미
The meaning of threshold ‘concepts’ in medical education

이 검토는 의학교육에서 문턱 개념이라는 용어의 사용에 대한 일부 비판을 해결하는 데도 도움이 됩니다. 많은 저자들이 지적했듯이, 개념이라는 용어는 실용적 차원이 아닌 이론적 차원6,10 의 의미를 가지며, 따라서 종종 '지식에 대한 내용 중심적 관점'과 연관됩니다.4(p235) 이러한 맥락에서 브라운 등은 인지적 변화(지식의 변화가 정체성의 변화로 이어지는)에 초점을 맞추고 기초 과학 지식과 관련된 일부 TC와 전문가 정체성 사이의 단절로 인해 TCF가 전문가 정체성 발달에 적용하기 어렵다고 주장해왔습니다.10 그러나 이 리뷰는 TC을 [개념 변화의 단계]라는 맥락에서 바라봄으로써, [한계를 넘는 것]이 의학 분야 내에서 어떻게 [사고와 실천 방식의 변화]로 이어지고, 이는 본질적으로 학습자의 [정체성 재형성]과 연결되는지를 명확히 합니다.18
This review also helps to address some of the criticisms around the use of the term threshold concept in medical education. As many authors have noted, the term concept has connotations of a theoretical, rather than practical, dimension6, 10 and so is often associated with ‘a content-focused view of knowledge’.4(p235) In this vein, Brown et al. have argued that the TCF is not applicable to professional identity development due to the focus on cognitive transformation—a change in knowledge leading to change in identity—and the disconnection between some TCs, such as those related to basic scientific knowledge, and professional identity.10 However, by viewing TCs in the context of stages of conceptual change, this review clarifies how crossing thresholds leads to changes in ways of thinking and practising within the discipline of medicine, and this is intrinsically linked to reshaping of a learner's identity.18

TC에 대한 이러한 지식 중심의 해석은 대체 용어의 등장으로 이어지기도 했습니다. 이 검토에서 확인된 두 연구에서는 각각 임계 기술49 및 직업 임계치50라는 용어를 사용했습니다. 이러한 개념은 지식의 습득 및 활용 방법을 나타내며49 의사가 되는 것과 관련된 변화를 나타낸다는 것이 그 근거였습니다.50, 63 그러나 원래 TC에 대한 설명은 가치, 태도, 기술, 사고 및 존재 방식을 포괄하는 광범위한 개념이었습니다.1, 2, 4 이 설명은 역치 기술과 직업 역치를 포괄합니다. 따라서 의학교육자 및 연구자는 의학교육의 맥락에서 TCF와 관련된 해석 및 용어의 새로운 변화를 인지하여 예를 들어 문헌 검색 전략에 이러한 용어를 포함할 수 있어야 합니다.
This knowledge-focused interpretation of the TCF has also led to the emergence of alternative terminology. Two studies identified in this review used the terms threshold skills49 and vocational thresholds,50 respectively. The justification was that these ideas represent how knowledge is acquired and utilised49 and represent transformations related to being a practitioner.50, 63 However, the original description of TCs was broad and inclusive of values, attitudes, skills and ways of thinking and being.1, 2, 4 This explanation encompasses threshold skills and vocational thresholds. Therefore, medical educators and researchers should be cognisant of the emergent variations in interpretation and terminology associated with the TCF in the context of medical education so they can, for example, include these terms in literature search strategies.

방법론적 고려 사항
Methodological considerations

이 범위 검토를 통해 의학교육에서 TC을 탐구하는 현재 연구의 방대한 범위를 확인할 수 있었습니다. 그러나 문헌의 이질성으로 인해 종합하는 데 어려움이 있었으며 대략적인 결론만 도출할 수 있었습니다. 가능한 TC를 식별하는 데 사용된 특성에는 상당한 차이가 있었으며, 이는 더 광범위한 문헌의 결과와 일치하며,8, 64 TCF에 대한 비판 중 하나입니다.10 논의 주제를 뒷받침하기 위해 TCF를 사용했지만 포함을 정당화할 증거가 없는 논문도 여러 편 있었습니다.29, 52, 31 이 범위 검토의 일환으로 공식적인 품질 평가는 수행되지 않았지만 여러 논문, 특히 교육에서 TCF 사용에 중점을 둔 논문에서 실험적 엄격성이 부족하다는 점이 지적되었습니다. 광범위한 문헌과 일관되게,64 개념 선택을 정당화하거나 개입 후 임계값을 넘었음을 입증하는 증거가 부족한 경우가 많았습니다.41, 51, 54, 55, 30, 43 따라서 이러한 논문의 결과는 신중하게 해석해야 합니다.  
This scoping review has demonstrated the vast extent of the current work exploring the TCF in medical education. However, the heterogeneity of the literature presented challenges for synthesis and only broad conclusions can be drawn. There was significant variation in characteristics used to identify possible TCs, which is consistent with findings in the wider literature,8, 64 and is one of the criticisms of the TCF.10 There were also several papers in which the TCF was used to support the topic of discussion but with no evidence to justify its inclusion.29, 52, 31 Although no formal assessment of quality was carried out as part of this scoping review, a lack of experimental rigour was noted in several papers, particularly those focused on the use of the TCF in teaching. Consistent with the wider literature,64 there was frequently a lack of evidence to justify the selection of concepts or demonstrate threshold crossing post-intervention.41, 51, 54, 55, 30, 43 Therefore, the results of these papers should be interpreted with caution.

TC에 대한 지속적인 연구가 의학교육에 의미 있는 영향을 미치려면 연구자는 프레임워크의 적용과 연구 설계에 높은 수준의 엄격함과 투명성을 적용해야 합니다. 여기에는 TC 프레임워크 적용에 대한 명확한 정당성, 특정 TC의 식별 또는 활용에 대한 근거 기반 접근법, 복제 가능한 방법론이 포함되어야 합니다. 
It is imperative that if ongoing research into TCs is to have a meaningful impact in medical education, researchers must apply high degrees of rigour and transparency in the application of the framework and the design of their studies. This needs to involve clear justification for applying the TCF, an evidence-based approach to identification or utilisation of specific TCs and replicable methodology.

이 검토의 또 다른 한계는 일반적으로 의료 전문가에 초점을 맞춘 논문이 제외되었고, 예를 들어 전문가 간 업무와 관련된 의학교육에 적용 가능한 일부 연구 결과가 누락되었을 수 있다는 점입니다. 또한 이번 검토는 의료 실무와 관련된 교육에 중점을 두었기 때문에 교수진 개발과 같은 다른 논문은 제외되었습니다. 그러나 의사의 역할은 환자 치료를 제공하는 것 이상의 의미를 가지며, 이러한 다른 전문적 의무는 포함되지 않았습니다. 
Further limitations to this review are that papers focusing on health care professionals in general were excluded and some findings applicable to medical education, for example, related to interprofessional working, could have been missed. Additionally, the review focused on education around practicing medicine, and other papers, such as those addressing faculty development, were excluded. However, the role of the doctor goes beyond delivering patient care, and these other professional duties were not captured.

의학교육 및 연구에 대한 시사점
Implications for medical education and research

이 검토는 의과대학과 임상 실습 과정에서 학습자가 겪는 중요한 변화를 검토하는 데 TCF가 어떤 렌즈를 제공할 수 있는지 보여줍니다. 검토 결과를 바탕으로 의학교육자를 위한 몇 가지 광범위한 권장사항이 확인되었으며 표 4에 요약되어 있습니다. 그러나 의대생과 의사의 발달 과정에서 발생하는 광범위한 학습에 대해 TCF를 설명하고 적용하기 위한 일관된 접근법을 개발하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 이는 근거 기반의 진화하는 특성과 의학의 발전과 함께 새로운 TC가 계속 등장할 것이라는 사실을 고려할 때 특히 적절합니다.54 또한 TCF를 교육에 사용할 수 있는 방법과 역치 통과를 측정할 수 있는 방법은 현재 근거에 상당한 격차가 있으므로 추가 연구가 필요합니다. 
This review demonstrates how the TCF can provide a lens for examining important transformations learners undergo in their developmental journey at medical school and during clinical practice. Several broad recommendations for medical educators have been identified based on the review findings and are summarised in Table 4. However, further research is needed to develop a consistent approach for describing and applying the TCF to the broad range of learning that occurs during the developmental journey of medical students and doctors. This is especially pertinent given the evolving nature of the evidence base and the fact that new TCs will continue to emerge with advancing medicine.54 In addition, how the TCF can be used in teaching and how threshold crossing can be measured are significant gaps in the current evidence and require further research.

5 결론
5 CONCLUSION

최근 몇 년 동안 의학교육계에서 TCF에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 많은 초점이 수련의 다양한 지점에서 학문적 사고방식과 실습의 기초가 되는 TC를 식별하는 데 맞춰져 있습니다. 의학교육의 연속체 전반에 걸쳐 불확실성, 환자 치료, 임상적 추론 및 전문적 정체성 TC에 대한 이해와 구현이 점점 더 복잡해졌으며, 이는 지식, 사고 및 실천의 개념적 변화를 나타냅니다. TC는 임상 환경과 책임의 변화와 함께 반복되어 평생 학습 커리큘럼에 대한 총체적인 접근 방식을 지지했습니다. 
The TCF has garnered increasing attention in the medical education community in recent years. Much of the focus has been on identifying TCs which underlie the development of disciplinary ways of thinking and practising at various points in training. There was an increasing complexity to the understanding and embodiment of uncertainty, patient care, clinical reasoning and professional identity TCs across the medical education continuum, representing the conceptual changes of knowing, thinking and practising. TCs recurred with changes in clinical environment and responsibilities, endorsing a holistic approach to the curriculum of lifelong learning.

의대생과 의사의 발달 학습 여정, 특히 의학이 발전함에 따라 새로운 TC가 등장하는 상황에서 TCF를 설명하고 적용하기 위한 일관된 접근법을 개발하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 또한 TCF를 교육에 활용하는 방법과 역치 통과를 측정하는 방법은 현재 증거에 상당한 공백이 있어 추가 연구가 필요합니다.
Further research is needed to develop a consistent approach for describing and applying the TCF to the developmental learning journey of medical students and doctors, particularly where new TCs emerge as medicine advances. In addition, how the TCF can be used in teaching and how threshold crossing can be measured are significant gaps in the current evidence and require further research.

 

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Med Educ. 2022 Oct;56(10):983-993. doi: 10.1111/medu.14864. Epub 2022 Jul 24.

 

Threshold concepts in medical education: A scoping review

Helen Jones 1, Lucy Hammond 1

Affiliations collapse

Affiliation

1Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK.

PMID: 35775904

PMCID: PMC9543879

DOI: 10.1111/medu.14864

Free PMC article

 

Abstract

Introduction: The threshold concept framework (TCF) was first described nearly 20 years ago, but its application in the field of medical education has recently seen a significant growth of interest with a diverse range of literature published on the subject. The transformative nature of threshold concepts (TCs) offers potential for the design of learning experiences and curricula across the medical education continuum. A scoping review was conducted to map the extent of the current literature regarding TCs in medical education-to describe the types of available evidence and its focus-and identify research gaps.

Methods: The review followed the JBI Manual for Evidence Synthesis approach for scoping reviews. Four databases and two additional websites were searched for articles exploring TCs in medical education. Data were analysed using quantitative and qualitative thematic approaches. A framework of conceptual change was used to synthesise the TCs identified.

Results: Thirty-six papers, spanning undergraduate, postgraduate and continuing medical education, were included in the final analysis. The most frequent application of the TCF was in the identification of TCs, which related to basic scientific knowledge, ways of thinking and ways of practising in medicine. Uncertainty, patient care, clinical reasoning and professional identify formation were themes that emerged at multiple stages of training. Several papers evaluated the use of the TCF in teaching.

Conclusion: The understanding and embodiment of TCs increases in complexity across the medical education continuum, with TCs recurring with changes in clinical environment and responsibilities. This lends support to a holistic approach to curriculum design spanning all stages of training. Further research is needed to develop a consistent approach for describing and applying the TCF in medical education and to address how the TCF can be used in teaching and how threshold crossing can be measured.

© 2022 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.