관리추론: 보건전문직교육과 연구아젠다의 함의 (Acad Med, 2019)

관리추론: 보건전문직교육과 연구아젠다의 함의 (Acad Med, 2019)
Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda
David A. Cook, MD, MHPE, Steven J. Durning, MD, PhD, Jonathan Sherbino, MD, MEd, and Larry D. Gruppen, PhD

 

[임상 추론](임상의가 임상 정보(병력, 검사 소견, 검사 결과), 선호도, 의학 지식, 맥락(상황) 요소를 통합하여 개별 환자의 치료에 대한 결정을 내리는 인지 과정)은 거의 모든 의료 전문가의 일상 활동의 핵심입니다.2 임상 추론의 작동 방식을 이해하는 것은 임상 진료에서 오류를 방지하고 이러한 과정의 개발을 지원하는 교육을 최적화하려는 노력에 필수적입니다.3,4
Clinical reasoning—the cognitive processes by which clinicians integrate clinical information (history, exam findings, and test results), preferences, medical knowledge, and contextual (situational) factors to make decisions about the care of an individual patient1—is central to the daily activities of nearly all health care professionals.2 Understanding how clinical reasoning works is essential to efforts to prevent errors in clinical practice and to optimize instruction that supports the development of these processes.3,4

수십 년에 걸친 상당한 연구를 통해 [진단에 도달하는 데 관련된 임상 추론 과정(진단 추론)]5-8을 밝히고 교육 및 지속적인 연구에 대한 시사점을 확인했습니다.9-12 치료, 추가 검사, 후속 방문, 제한된 자원의 할당 등 [환자 관리에 수반되는 임상 추론 과정(관리 추론)]에 대해서는 알려진 것이 훨씬 적습니다.1,10,13,14 그러나 개념적 틀과 실증 연구에서 진단 추론의 중요성에도 불구하고 환자를 돌볼 때 관리 추론보다 덜 중요할 수도 있습니다. [정확한 진단을 내리는 것]은 최종 목적, 즉 진단에 적합한 관리 계획의 실행을 위한 수단일 뿐입니다. 또한, 응급 의사가 통증의 정확한 원인을 모른 채 '비심장성 흉통'을 호소하는 환자를 집으로 돌려보내는 경우처럼 방어 가능한 관리 결정을 실행하기 위해 [완전히 정확한 진단이 필요하지 않은 경우]도 종종 있습니다.
Substantial research over several decades has helped illuminate the clinical reasoning processes involved in arriving at a diagnosis (diagnostic reasoning)5–8 and identified implications for teaching and ongoing research.9–12 Far less is known about the clinical reasoning processes entailed in patient management (management reasoning), including decision making about treatment, further testing, follow-up visits, and allocation of limited resources.1,10,13,14 Yet despite its prominence in conceptual frameworks and empiric research, diagnostic reasoning may be less important in caring for patients than management reasoning. Making the correct diagnosis is only a means to an end—namely, the implementation of a management plan appropriate for that diagnosis. Moreover, a fully correct diagnosis is often not required to implement a defensible management decision, as when an emergency physician sends home a patient with “noncardiac chest pain” without knowing the exact source of pain.

관리 추론에 대한 어떠한 리뷰도 확인할 수 없었으며, 관리 추론과 직접적으로 관련된 실증 연구도 거의 찾아볼 수 없었습니다.14-17 관리 추론의 개념을 명확히 하는 것은 이 분야의 향후 연구를 위한 발판을 마련하고 보건 전문직 교육에서의 잠재적 적용을 식별할 수 있을 것입니다. 이 글의 목적은 [관리 추론]을 [진단 추론]과 구별하여 설명하고, 잠재적으로 통찰력이 있는 이론적 렌즈를 고려하며, 교육적 시사점을 개괄하고, 필요한 연구 분야를 제안하는 것입니다.
We could not identify any reviews of management reasoning, and we found few empirical studies directly related to management reasoning.14–17 Clarification of the concept of management reasoning will set the stage for future research in this field and identify potential applications in health professions education. The purpose of this article is to describe management reasoning as distinct from diagnostic reasoning, consider potentially insightful theoretical lenses, outline educational implications, and propose areas of needed research.

관리 추론과 진단 추론의 대비
Contrasting Management and Diagnostic Reasoning

[진단]은 주로 임상의가 (진단 추론의 인지 과정을 통해) 증상, 징후, 검사 결과의 패턴에 라벨을 부여하는 [분류 활동]입니다.19 이러한 라벨(진단)은 질병에 대한 임상의의 이해를 반영하며 일반적으로 근본적인 원인 또는 병리를 나타냅니다. 라벨(진단)은 그 자체로 가치가 있는 것이 아니라, [문제에 대한 임상의의 이해와 접근 방식을 형성하고, 의료진 간의 의사소통을 촉진하며, 의료진이 환자를 바라보고 상호 작용하는 방식에 영향을 미침]으로써 의미 결정에 도움이 됩니다.20 특정 라벨(예: "섬유근육통")은 [임상의와 간병인 사이에서 매우 다른 의미(종종 의도하지 않게)]를 내포할 수 있습니다.
Diagnosis is primarily a classification activity18 in which clinicians (through the cognitive processes of diagnostic reasoning) assign labels to a pattern of symptoms, signs, and test results.19 These labels (diagnoses) reflect the clinician’s understanding of the illness and typically denote an underlying cause or pathology. Labels (diagnoses) do not have value in themselves; rather, they help with meaning making by shaping the clinician’s understanding of and approach to a problem, facilitating communication among members of the health care team, and influencing how the team views and interacts with the patient.20 A given label (e.g., “fibromyalgia”) may connote (often inadvertently) very different meanings to different clinicians and caregivers.

[진단]은 [라벨 또는 분류가 조치에 영향을 미치는 범위 내]에서만 유용합니다(예: "허혈성 심근병증"이라는 라벨은 병원 입원, 심장 도관 삽입 및 안지오텐신 전환 효소 억제제 처방을 유도할 수 있음). 많은 상황에서 [피상적, 잠정적 또는 비특이적 분류("비심장성 흉통" 또는 "상부 호흡기 감염")]가 [최종적인 관리에 적합]한 것으로 판명됩니다. 실제로 관리 결정은 일반적으로 필요한 진단 특이성 수준을 결정합니다.

• 불충분하게 구체적인 라벨은 최적의 관리가 아닌 suboptimal한 관리로 이어질 수 있으며,
• 일부 라벨은 불필요한 세부 사항을 반영하고 비효율적인 리소스 사용(예: 과잉 검사)을 암시할 수 있습니다.

예를 들어, 자기공명영상(MRI)은 '급성 요통'의 원인에 대한 자세한 정보를 제공하여 특정 진단 라벨을 쉽게 지정할 수 있지만, 이 정보가 [초기 관리를 변경하는 경우는 거의 없으므로] 일반적으로 이 검사는 낭비적인 것으로 간주됩니다.
A diagnosis is useful to the extent that the label or classification has implications for action (e.g., the label “ischemic cardiomyopathy” might prompt hospital admission, cardiac catheterization, and prescription of angiotensin-converting enzyme inhibitor). In many situations, a superficial, provisional, or nonspecific classification (“noncardiac chest pain” or “upper respiratory infection”) proves adequate for definitive management. Indeed, management decisions typically drive the level of diagnostic specificity required. An insufficiently specific label could lead to suboptimal management, but some labels reflect superfluous detail and suggest inefficient use of resources (i.e., overtesting). For example, although magnetic resonance imaging (MRI) can provide detailed information about the cause of “acute low back pain” and thereby facilitate a specific diagnostic label, this information rarely changes initial management, and hence the test is commonly considered wasteful.

진단과 달리 관리에는 행동 계획에 대한 협상과 해당 계획의 [지속적인 모니터링 및 조정]이 포함됩니다. [관리 추론]은 이러한 협상, 관찰 및 조정과 관련된 인지적 프로세스를 포함합니다. 아래에서는 관리 추론이 진단 추론과 다른 몇 가지 방식을 확인합니다(도표 1에 요약되어 있음).
Management, in contrast to diagnosis, involves negotiation of a plan of action and ongoing monitoring and adjustment of that plan. Management reasoning encompasses the cognitive processes associated with these negotiations, observations, and adjustments. Below, we identify several ways in which management reasoning differs from diagnostic reasoning (summarized in Chart 1).

하나의 올바른 계획은 없다
No single correct plan

주어진 진단은 일반적으로 정확하거나 부정확한 것으로 확정될 수 있습니다. 트위터에서는 진단의 맥락과 후속 사용 목적에 따라 동일한 상태(즉, 동일한 질병 또는 질환)에 다른 레이블을 지정할 수 있음을 인정합니다. 예를 들어, 라벨은 질병의 중증도("급성 질환"), 증상("흉통"), 질병("급성 관상동맥 증후군"), 해부학적 이상("폐색된 관상동맥") 또는 병리("심근 괴사")에 초점을 맞출 수 있습니다. 비록 동일한 의학적 상태에 여러 가지 라벨을 적절히 적용할 수 있지만, 적어도 이론적으로는, 각 진단이 옳거나 그른지에 대한 확실한 판단이 가능합니다. 우측 관상동맥은 폐색된 상태이거나 폐색되지 않은 상태이거나 둘 중 하나이다. 일부 대체 라벨은 똑같이 정확할 수 있지만("심근경색"), 다른 라벨은 부정확할 수 있습니다("심낭염"). 실용적인 관점에서 볼 때, [상호 교환적으로 정확]하려면 [모든 대안적 진단]이 [조치에 대해 동일한 의미]를 가져야 하며 [유사한 근본 원인을 제시]해야 합니다. 예를 들어, "상기도 감염"과 "급성 부비동염"의 진단은 모두 [유사한 근본 원인(바이러스 감염)과 관리 방법을 제시]하기 때문에 상호 교환 가능한 정답으로 해석될 수 있습니다.
A given diagnosis can usually be established as correct or incorrect. We acknowledge that different labels can be assigned to the same condition (i.e., the same illness or disease), depending on the context and the intended subsequent use of the diagnosis. For example, labels can focus on illness severity (“acutely ill”), symptom (“chest pain”), disease (“acute coronary syndrome”), anatomic abnormality (“occluded coronary artery”), or pathology (“myocardial necrosis”). Nonetheless, although multiple labels can appropriately be applied to the same medical condition, each diagnosis can—at least in theory—be judged as correct or incorrect in absolute terms. A patient either does or does not have an occluded right coronary artery. Some alternate labels may be equally correct (“myocardial infarction”), but others would be incorrect (“pericarditis”). From a practical standpoint, to be interchangeably correct, all alternate diagnoses should have the same implications for action and should suggest a similar underlying cause. For example, the diagnoses of “upper respiratory infection” and “acute sinusitis” could be construed as interchangeably correct, because both suggest a similar underlying cause (viral infection) and management approach.

이와는 대조적으로, 일반적으로 진단 검사, 환자 교육, 치료 및 후속 조치의 다양한 조합으로 구성된 [다수의 합리적인 관리 접근 방식]이 있습니다. "상황에 따라 다르다"는 말은 관리에서 흔히 사용됩니다.

• [환자 선호도, 물류 제약, 문화적 규범, 자원 가용성 등]이 모두 [관리 결정]에 영향을 미치며,
• [불확실성 및 위험에 대한 내성]과 같은 [임상의학적 요인]도 영향을 미칩니다.21,22
• [특정 치료 옵션의 잠재적 위험과 이득]도 상황에 따라 다릅니다: 한 클리닉의 외과의사는 한 접근법에 더 숙련된 반면, 다른 클리닉의 외과의사는 다른 접근법에 더 숙련될 수 있습니다.

요컨대, 일반적으로 성공적인 결과에 이르는 길은 여러 가지가 있으며, 여러 상황에서 수용 가능한 결과도 여러 가지가 있을 수 있습니다.23,24 따라서 하나의 "올바른" 또는 "최선의" 관리 계획을 말하기는 어렵고(이상적이거나 이론적인 상태에서도), 오히려 어느 정도 "합리적인" 또는 "방어 가능한" 계획을 말해야 합니다.
By contrast, there are usually multiple reasonable management approaches, comprising varying combinations of diagnostic testing, patient education, treatment, and follow-up. “It depends” is common in management.

• Patient preferences, logistical constraints, cultural norms, and resource availability all influence management decisions,
• as do clinician factors such as tolerance for uncertainty and risk.21,22 
• Even the potential risks and benefits of specific treatment options vary across situations: Surgeons in one clinic may be more skilled in one approach, while surgeons in another clinic may be more skilled in another.

In short, there are usually multiple paths to a successful outcome, and there will even be multiple acceptable outcomes in many situations.23,24 Thus, it is difficult to speak of a single “correct” or “best” management plan (even in an idealized or theoretical state); rather, we must speak of more or less “reasonable” or “defensible” plans.

선호도 및 사회적 맥락
Preferences and social context

환자 선호도, 임상의 태도, 임상 환경, 물류 제약이 진단에 영향을 미쳐서는 안 됩니다. 폐렴 환자는 환자의 선호도나 사회적 맥락에 관계없이 폐렴에 걸린 것입니다. 섬유근육통 또는 역형성 갑상선암 진단은 환자가 해당 진단을 원하는지 또는 필요한 치료를 받을 수 있는지에 따라 달라지지 않습니다.
Patient preferences, clinician attitudes, clinical settings, and logistical constraints should not influence a diagnosis. A patient with pneumonia has pneumonia regardless of the patient’s preferences or social context. A diagnosis of fibromyalgia or anaplastic thyroid cancer does not depend on whether the patient wants that diagnosis or can access needed treatments.

이와는 대조적으로 관리 결정은 거의 항상 경쟁적인 선호도, 가치, 그리고 잠재적 이익, 잠재적 위험, 자원 가용성, 재정적 비용과 같은 상황별 제약 조건 사이에서 우선순위를 정해야 합니다.25 환자가 "해당 검사(또는 해당 약물 복용, 후속 방문)를 원하지 않거나 감당할 수 없습니다"라고 말하면 관리 계획이 변경됩니다. [관리 계획과 관련된 가치와 제약]에는 [환자]뿐만 아니라 [임상의, 의료진의 다른 구성원, 관리자, 보험사, 다른 환자, 사회 전반의 가치와 제약]도 포함됩니다. 진단 추론의 일부 측면에는 환자 또는 임상의가 원하는 진단의 구체성 및 확실성 수준(즉, 라벨의 충분성)과 같은 선호도가 포함될 수 있지만, 이는 명백히 경영진의 결정입니다.
Management decisions, in contrast, almost always involve prioritization among competing preferences, values, and situation-specific constraints such as probable benefits, potential risks, resource availability, and financial costs.25 If a patient says, “I don’t want (or cannot afford) to get that test (or take that medication, or return for that follow-up visit),” the management plan will change. Relevant values and constraints include not only those of the patient but also those of the clinician, other members of the health care team, administrators, insurers, other patients, and society in general. Some aspects of diagnostic reasoning may involve preferences, such as the patient’s or the clinician’s desired level of specificity and certainty in the diagnosis (i.e., the sufficiency of the label), but these are arguably management decisions.

예를 들어, 

• 어떤 환자는 병력과 이학적 검사에 근거한 '기계적 요통'이라는 진단에 만족할 수 있지만, 다른 환자는 통증의 근본적인 원인에 대한 보다 자세한 설명을 얻기 위해 MRI를 기대할 수 있습니다. 
• 한 임상의/의료진은 "폐렴"이라는 진단에 만족할 수 있지만, 다른 임상의/의료진은 해부학적 위치("우하엽 폐렴") 또는 원인 병원체("폐렴구균 폐렴")를 명시하는 것을 선호할 수 있습니다. 
• 임상의는 상기도 감염을 인플루엔자로 경험적으로 치료할지, 아니면 진단을 확인하기 위해 검사를 받을지 결정할 때 검사 수행의 이득(정보), 비용, 위험(불편함)에 대해 [가치 판단]을 내립니다. 

이러한 예에서 [진단을 더욱 명확히 하기 위해 추가 정보가 필요하다는 것을 인식하는 것]은 [진단 추론]이지만, [실제로 해당 정보를 얻을지 여부를 결정하는 것]은 [관리 추론(즉, 선호도 및 상황 고려)]을 수반합니다.

For example,

• one patient might be happy with a diagnosis of “mechanical back pain” based on history and exam, while another might expect an MRI in hope of obtaining a more detailed explanation of the underlying cause of pain.
• One clinician/care team might be satisfied with a diagnosis of “pneumonia,” while another might prefer to specify the anatomic location (“right lower lobe pneumonia”) or causative pathogen (“pneumococcal pneumonia”).
• A clinician deciding whether to empirically treat an upper respiratory infection as influenza, or to obtain a test to confirm that diagnosis, makes value judgments regarding the benefits (information), costs, and risks (discomfort) of performing the test.

In these examples, recognizing that additional information is needed to further clarify a diagnosis is diagnostic reasoning, but deciding whether to actually obtain that information entails management reasoning (i.e., consideration of preferences and context).

공유된 의사 결정
Shared decision making

[진단 분류]에 환자와의 직접적인 논의나 상호 작용이 반드시 필요한 것은 아닙니다. 다른 임상의나 환자 차트와 같은 다른 출처에서 얻은 병력, 검사 및 검사 결과에 대한 정보를 해석하고 진단을 내릴 수 있습니다. 실제로 이는 임상의가 모든 임상 교육 단계에서 흔히 연습하는 '진단 미상' 사례를 해결할 때 기대할 수 있는 것입니다.
Diagnostic classifications do not necessarily require direct discussion or interaction with the patient. Information about history, exam, and test results obtained from another source, such as another clinician or the patient chart, can be interpreted and a diagnosis rendered. Indeed, this is the expectation when clinicians solve a “diagnostic unknown” case, a common exercise in all stages of clinical training.

이와는 대조적으로 [관리 우선순위화]에는 커뮤니케이션과 협상이 필요합니다. 수용 가능한 옵션이 다양하고 다양한 가치를 통합해야 하기 때문에 임상의는 환자와 다른 이해관계자를 의사 결정 과정에 참여시켜야 하며, 즉 공동 의사 결정에 참여해야 합니다. 관리 결정은 본질적으로 임상의, 환자, 의료진 및 다른 사람들 간의 사회적 상호 작용입니다.
By contrast, management prioritizations require communication and negotiation. The multiplicity of acceptable options and the need to integrate various values require that clinicians engage the patient and other stakeholders in the decision process—that is, engage in shared decision making. Management decisions are inherently social interactions between the clinician, patient, care team, and others.

시간에 따른 변화
Change over time

진단은 시간적으로 고정되어 있습니다: 특정 시점에 적절한 정보가 있으면 일반적으로 명확한 레이블을 지정할 수 있습니다. 진단은 시간이 지남에 따라 변경될 수 있지만, 변경이 반드시 원래의 진단명이 틀렸다는 것을 의미하지는 않습니다.

• 첫째, 많은 의학적 상태는 시간이 지남에 따라 호전되거나 악화되는 등 진화합니다. '상기도 감염이 해결됨', '암이 진행 중' 또는 '경색 후 심실 빈맥'과 같은 표현을 사용할 수 있지만, 이러한 변화는 원래 분류가 잘못되었다기보다는 질병 자체의 변화를 반영하는 것이며, 종종 새로운 진단을 내리는 경우가 많습니다.
• 둘째, 사례가 발전하고 더 많은 정보(추가 병력, 검사 결과, 질병의 진행 경과 또는 치료에 대한 반응)가 확보됨에 따라 진단이 더 구체화되는 경우가 많습니다. 예를 들어, 흉부 엑스레이에서 매우 미세한 침윤이 있는 폐렴이 의심되는 경우 48시간 후 반복된 흉부 엑스레이에서 조밀한 우하엽 침윤이 확인되거나, 환자에게 균혈증이 발생하면 미생물학적 원인이 명확해질 수 있습니다. 폐렴의 초기 진단은 여전히 정확하지만, 이제 추가적이고 잠재적으로 유용한 세부 정보를 통해 폐렴을 지정할 수 있습니다. (물론 새로운 정보나 수정된 해석으로 인해 초기 진단이 잘못되었다는 것을 인정하는 경우도 있습니다.)
• 마지막으로, 레이블은 지역과 문화(예: 사회 및 인종 그룹, 의료 전문 분야)에 따라 다른 의미를 가질 수 있습니다. 환자가 한 상황에서 다른 상황으로 전환함에 따라 선호하는 라벨도 그에 따라 바뀔 수 있습니다.

Diagnoses are temporally fixed: At a given moment in time, and with adequate information, a definitive label can usually be assigned. A diagnosis can change over time, but changes do not necessarily mean that the original label was wrong.

• First, many medical conditions evolve over time—that is, they get better or get worse. We might speak of a “resolving upper respiratory infection,” “progressing cancer,” or “postinfarction ventricular tachycardia”; yet such evolution reflects a change in the illness itself, and often a new diagnosis, rather than an incorrect original classification.
• Second, the diagnosis often becomes more specific as the case evolves and more information becomes available (additional history, test results, evolution of illness, or response to treatment). For example, a suspected pneumonia with a very subtle infiltrate on a chest X-ray could be confirmed if a repeat chest X-ray 48 hours later shows a dense right lower lobe infiltrate, or the microbiological etiology could become apparent if the patient develops bacteremia. The initial diagnosis of pneumonia remains correct, but it can now be specified with additional, potentially useful detail. (Of course, sometimes new information or revised interpretations lead to the recognition that the initial diagnosis was incorrect.)
• Finally, labels can take on different meanings in different regions and cultures (e.g., social and ethnic groups, medical specialties). As patients transition from one context to another, the preferred label may shift accordingly.

이와는 대조적으로, 관리 결정은 한 시점에 결정적으로 정의되는 경우가 거의 없으며, 오히려 진화하고 변화할 것을 예상하여 내려집니다. 숙련된 임상의는 "고혈압 치료를 위해 생활습관 개선부터 시작하고, 그래도 효과가 없으면 하이드로클로로티아지드나 리시노프릴을 추가한다"와 같이 향후 관리 결정을 예상할 수 있지만, 이는 단지 가능성일 뿐입니다. 일반적으로 관리 계획은 처음에는 잠정적인 용어로 구성한 다음 이후 환자가 발생할 때마다 재검토합니다. 예를 들어, 고혈압 약물 요법은 일반적으로 치료 반응, 부작용 및 변화하는 환자 선호도에 따라 치료 시작 후 조정됩니다. 이러한 변경이 반드시 원래의 관리 계획과 그 근거가 잘못되었다는 것을 의미하지는 않습니다. (이는 진단이 잘못되었거나 의도적으로 잠정적이지 않는 한 변경해서는 안 되는 진단 결정과는 대조적입니다.) 관리 계획을 언제, 어떻게 조정할지 모니터링하고 결정하는 작업은 관리 추론의 중요한 측면입니다. 항생제를 사용하여 폐침윤을 성공적으로 치료하면 폐렴 진단이 확정되는 것처럼 진단과 관리는 대개 동시에 이루어지며 서로 영향을 미치는 경우가 많습니다.

By contrast, management decisions are rarely defined conclusively at a single point in time but, rather, are made with the expectation that they will evolve and change. Experienced clinicians can often anticipate future management decisions—“Start with lifestyle measures to treat the hypertension, and if that doesn’t work, then add hydrochlorothiazide and then lisinopril”—but these are only possibilities. Typically, the management plan is initially framed in tentative terms and then revisited with each subsequent patient encounter. For example, drug therapy for hypertension is commonly adjusted after initiation of treatment based on therapeutic response, side effects, and evolving patient preferences. Such changes do not necessarily imply that the original management plan and the reasoning behind it were wrong. (This contrasts with diagnostic decisions, which should not change unless the diagnosis was wrong or purposely provisional.) The task of monitoring and deciding when and how to adjust a management plan is a critical aspect of management reasoning. We note that diagnosis and management usually occur concurrently and often influence one another, as when successful treatment of a pulmonary infiltrate using antibiotics affirms the diagnosis of pneumonia.

복잡하고 상황에 따라 다르며 불확실함
Complex, situation-specific, and uncertain

마지막으로, 진단과 관리 모두 임상적 결정은 [거의 항상 불완전한 정보]를 가지고 내려지며, 가능한 모든 진단 또는 관리 접근법을 고려하지는 않는다. 그러나 상호 작용하는 요인과 잠재적 해결책의 수와 복잡성은 [진단 추론]보다 [관리 추론]에서 더 큰 경우가 대부분입니다.
Finally, clinical decisions—both diagnostic and management—are almost always made with incomplete information and without considering all possible diagnoses or management approaches. However, the number and complexity of interacting factors and potential solutions are almost always greater in management than in diagnosis.

예를 들어 [폐렴 진단을 내릴 때] 고려해야 할 증상(기침, 발열, 불쾌감), 징후(발열, 빈호흡, 관상 호흡음), 검사실 소견(백혈구 증가, 신부전, 산증), 영상 검사 등에 수는 한정적으로 존재합니다. 진단은 쉽지 않지만 관리는 더 어려울 수 있습니다. 여기에는 다음과 관련한 선택이 필요하다.

• 진단 검사(흉부 방사선 사진 또는 컴퓨터 단층 촬영),
• 치료 장소(외래, 병동, 중환자실),
• 항생제 선택,
• 보조 약물(스테로이드, 기관지 확장제, 혈전색전증 예방제),
• 지원 치료(간호, 호흡기 치료, 물리 치료, 정신 치료),
• 동반 질환 관리에 대한 조정

For example, in establishing the diagnosis of pneumonia, there is a finite number of symptoms (cough, fever, malaise), signs (fever, tachypnea, tubular breath sounds), lab findings (leukocytosis, renal insufficiency, acidosis), and imaging studies to consider. While the diagnosis may not be easy, management is likely more challenging, with choices to be made regarding

• diagnostic testing (chest radiograph or computed tomography),
• treatment location (outpatient, hospital ward, intensive care),
• antibiotic selection,
• medication adjuncts (steroids, bronchodilators, thromboembolism prophylaxis), and
• supportive care (nursing, respiratory therapy, physical therapy, spiritual therapy),
• plus adjustments to the management of comorbid conditions.

이러한 모든 옵션은 [환자, 의료진, 보험사 등의 선호도 및 제약 조건]과 비교해가며 검토해야 하며, 치료 반응의 예측 불가능성(즉, 미래 예측)을 고려한 선택이 이루어져야 합니다.

• 또한, [진단의 불확실성]은 '부분 회전근개 파열'이 아닌 '어깨 통증'과 같이 덜 구체적인 라벨을 사용함으로써 개선될 수 있는 경우가 많습니다.
• 반면, [관리의 불확실성]은 일반적으로 여러 가지 가능한 질병에 대한 동시 치료, 부작용 또는 부작용 가능성에 대한 사전 관리, 더 빈번한 모니터링과 같이 더 광범위하고 복잡한 계획을 요구합니다.

All these options must be weighed against the preferences and constraints of the patient, care team, insurer, and others; and choices must anticipate the unpredictability of treatment response (i.e., foresee the future).

• Moreover, uncertainties in diagnosis can often be ameliorated by using less specific labels (“shoulder pain” rather than “partial rotator cuff tear”).
• By contrast, uncertainties in management usually mandate plans of greater scope and complexity, such as concurrent treatment of multiple possible illnesses, anticipatory management of possible side effects or adverse events, and more frequent monitoring.

이론적 렌즈
Theoretical Lenses

여러 이론과 개념적 틀은 진단 추론과 관리 추론에 대한 우리의 이해와 연구를 풍부하게 합니다.26 진단 추론과 관리 추론은 지식 조직, 문제 표현, 인지 처리의 기본 구성 요소를 포함하여 [많은 공통된 정신 현상을 공유]합니다.13 진단 또는 관리 작업에 직면했을 때 임상의는 의식적으로 또는 무의식적으로 자신의 생물 의학 및 임상 지식을 초기 환자 정보와 통합하여 문제에 대한 사례 표현을 형성합니다(예, 질병 스크립트), 이 문제 표현을 사용하여 추가 정보 획득을 안내하고, 새로운 정보를 기반으로 문제 표현을 수정하고, 최종 진단 및/또는 관리 조치를 지원하기에 충분하다고 인식될 때까지 정보 수집/표현 수정 주기를 반복합니다.11,18,28 -30 여기에는 비분석적 또는 "시스템 1" 추론 과정(자동, 신속, 패턴 인식에 의존)과 분석적 또는 "시스템 2" 추론 과정(신중, 노력, 느림)이 혼합되어 있을 가능성이 높습니다.11,28-31 (시스템 1 및 시스템 2 과정의 의미에 대해서는 아래 연구 우선순위에 대한 논의에서 자세히 설명합니다.)
Several theories and conceptual frameworks enrich our understanding and study of diagnostic reasoning and management reasoning.26 Diagnostic reasoning and management reasoning likely share many common mental phenomena, including fundamental components of knowledge organization, problem representation, and cognitive processing.13 When faced with a diagnostic or management task, the clinician consciously or subconsciously integrates his or her own biomedical and clinical knowledge with initial patient information to form a case representation of the problem (e.g., illness script27), uses this problem representation to guide the acquisition of additional information, revises the problem representation based on the new information, and repeats the information-gathering/representation revision cycle until the representation is perceived as sufficient to support a final diagnosis and/or management action.11,18,28–30 This likely involves a mixture of nonanalytical or “system 1” reasoning processes (automatic, fast, and reliant on pattern recognition) and analytical or “system 2” reasoning processes (deliberate, effortful, and slow).11,28–31 (We elaborate on implications of system 1 and system 2 processes in our discussion of research priorities, below.)

[위치 인지 이론]은 임상적 추론, 특히 관리 추론이 고립적으로 발생하는 것이 아니라 역동적인 생물심리사회적 맥락에서 "위치"한다는 점을 강조하면서 추가적인 통찰력을 제공합니다.23,24 이상적으로는 관리 결정은 다양한 요인(환자, 진단, 임상의, 치료팀, 치료 시스템 등)에 대한 개별적인 지식이 아니라, 이러한 요인 및 기타 환경적 특징 간의 상호 작용(협상)을 고려할 때 도출되는 것이 좋습니다.
Situated cognition theory32 offers further insights, emphasizing that clinical reasoning, and especially management reasoning, does not occur in isolation; rather, it is “situated” in a dynamic biopsychosocial context.23,24 Ideally, management decisions emerge not from knowledge of the various factors individually (patient, diagnosis, clinician, care team, care system, etc.) but through consideration of the interactions (negotiations) among these and other environmental features.

포커와 카시러가 제안한 [임계값 접근법]을 통해 임상의는 질병 발생 확률, 진단 검사의 부정확성, 위험성, 비용, 치료 혜택의 확률과 효용을 정량적으로 결합할 수 있습니다. 의사 결정 이론,34,35 게임 이론,36 전망 이론,37 자유주의적 가부장주의(넛지 이론)38-40과 같은 의사 결정 및 경제학 이론도 경영 추론과 관련이 있을 수 있습니다. 이러한 이론은 인간(이 경우 환자와 의료 서비스 제공자 모두)이 어떻게 이득과 손실(혜택과 위험)을 다르게 평가하는지, 프레임, 기본 옵션, 사회적 비교, 제한된 자원이 선택(관리 결정)에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 설명하고 예측합니다.41

The threshold approach proposed by Pauker and Kassirer33 allows clinicians to quantitatively combine the probability of disease; the inaccuracy, risk, and cost of diagnostic tests; and the probability and utility of treatment benefits. Theories of decision making and economics—such as decision theory,34,35 game theory,36 prospect theory,37 and libertarian paternalism (nudge theory)38–40—may also have relevance to management reasoning. These theories explain and predict how humans (in this case, both patients and health care providers) differentially value gains and losses (benefits and risks) and how framing, default options, social comparisons, and constrained resources might influence choices (management decisions).41

보건 전문직 교육에 대한 경영 추론 패러다임의 시사점
Implications of a Management Reasoning Paradigm for Health Professions Education

[진단 추론]과 [관리 추론]의 차이점을 고려할 때, 임상의의 경력 전반에 걸쳐 이러한 활동의 개발과 유지를 최적으로 촉진하고 평가하기 위해서는 서로 다른 교육적 접근 방식이 필요할 것으로 추측됩니다.
Given the differences between diagnostic reasoning and management reasoning, we speculate that these activities may require different educational approaches to optimally promote and assess their development and maintenance throughout a clinician’s career.

교육
Teaching

임상 추론을 가르치고 평가하는 것에 대해 우리가 경험적으로 알고 있는 대부분의 내용은 진단 추론에 대한 경험과 연구를 기반으로 합니다. 그러나 관리 추론은 진단 추론과 구별되거나 진단 추론과는 다른 빈도로 요구되는 기술과 하위 과제에 중점을 둡니다. 이러한 [관리 추론 역량]에는 다음이 포함됩니다:
Most of what we know empirically about teaching and assessing clinical reasoning is based on experience and research in diagnostic reasoning. Yet management reasoning focuses on skills and subtasks that are likely distinct from, or required with different frequencies than, those of diagnostic reasoning. These management reasoning competencies include:

• 의사 결정 과정에 환자 참여
  
• 다양한 이해관계자의 잠재적으로 경쟁할 수 있는 우선순위와 선호도를 통합
  
• 상황적 제약 고려
  
• 다양한 지식 영역(치료 옵션, 위험/편익/비용, 지역 자원 및 제약)을 활용
  
• 불확실성을 용인; 불완전한 정보를 바탕으로 결정을 내리되, 가능한 모든 대안을 충분히 고려하지 않는 것을 지양할 필요성(satisficing)
  
• 수용 가능한 솔루션의 다양성을 수용
  
• 시간 경과에 따른 치료 반응 모니터링
  
• 치료 목표와의 편차를 인식
  
• 복잡성 수용.
• involving patients in the decision process;
• integrating the potentially competing priorities and preferences of various stakeholders;
• considering contextual constraints;
• using distinct knowledge domains (treatment options, risks/benefits/costs, and local resources and constraints);
• tolerating uncertainty, including the need to make decisions based on incomplete information and without exhaustively considering all possible alternatives (“satisficing”);
• accepting the multiplicity of acceptable solutions;
• monitoring treatment response over time;
• recognizing deviations from therapeutic goals; and
• accepting complexity.

[효과적인 관리]를 위해서는 [의사소통 기술, 검사 및 치료 비용에 대한 지식]과 같은 추가적인 역량이 필요합니다. 또한 관리 추론을 학습하려면 [학습자의 자율성과 핸즈온 연습(예: 환자 및 가족과의 토론 주도, 다양한 효율성의 관리 전략 시도, 시간 경과에 따른 치료 반응 모니터링)]을 강화해야 합니다. 그러나 오늘날의 효율성 중심적이고 안전을 중시하는 의료 환경에서는 이러한 기회가 점점 더 제한되고 있습니다.
Additional competencies, such as communication skills and knowledge of test and treatment costs, are required for effective management. We further suggest that learning management reasoning requires greater learner autonomy and hands-on practice (e.g., leading discussions with patient and family, trying out management strategies of varying efficiency, and monitoring treatment response over time). Yet such opportunities are increasingly constrained in today’s efficiency-focused, safety-conscious health care environment.

평가
Assessment

[관리 추론에 대한 평가]는 복잡성으로 가득 차 있습니다. 일반적으로 두 개 이상의 관리 계획이 방어 가능하기 때문에 관리 오류를 정의하는 것은 진단 오류를 정의하는 것보다 훨씬 더 어렵습니다. 정답이 하나도 없는 상황에서 어떻게 성과를 평가할 수 있을까요? 교육생이 [예상 답안은 아님에도 방어 가능한 관리 계획(즉, 추론은 옳지만 [정답으로 나열되지 않은] "틀린(정답 리스트에 없기 때문에" 행동)]을 제시하면 어떻게 해야 할까요? 시간이 지남에 따라 공동의 의사 결정과 치료 모니터링/조정을 평가해야 할 필요성은 더욱 어려움을 가중시킵니다.
Assessment of management reasoning is fraught with complexities. Since more than one management plan is typically defensible, defining a management error is even more difficult than defining a diagnostic error. How can performance be assessed in the absence of a single correct answer? What if a trainee comes up with an unanticipated yet defensible management plan (i.e., right reasoning but “wrong” [not listed as correct] action)? The need to assess shared decision making and monitoring/adjusting treatment over time adds further difficulty.

구술 시험, 사례 기반 차트 검토, 객관적인 구조화된 임상 검사와 같은 일부 평가는 복잡하고 독특한 관리 계획을 허용하기 위해 개발될 수 있지만, 이러한 모든 평가는 일반적으로 [정답을 가정하는 채점 체계]를 사용합니다. 스크립트 일치도 검사는 임상의의 접근 방식의 불확실성과 다양성을 수용하기 위해 점수를 조정하고자 하지만42, 점수의 타당성에 대한 우려가 제기되고 있습니다.43 많은 관리 기술의 복잡성을 모두 파악하기 위해서는 작업 기반 평가가 필요할 수 있습니다.44-47
Some assessments such as oral exams, case-based chart reviews, and objective structured clinical examinations can be developed to allow for complex and idiosyncratic management plans, but all of these typically employ a grading scheme that presumes a correct answer. The script concordance test aspires to adjust scoring to accommodate uncertainty and variation in clinicians’ approaches42; however, concerns have been raised regarding the validity of its scores.43 Work-based assessment may be required to capture the full complexity of many management skills.44–47

또한 잘못된 추론(예: 올바른 행동, 잘못된 이유)에 근거하여 [겉보기에 수용 가능한 계획]이 제안될 수 있습니다. 따라서 특정 관리 계획의 근간이 되는 인지 과정을 파악하고 평가하는 것은 계획 자체에 대한 평가를 보완할 수 있습니다. [개념 지도]48,49 및 학습자가 자신의 해석과 근거를 명확하게 표현하도록 조사하는 ["미시 분석" 기법]24,50 은 관리 추론에서 작용하는 인지 과정을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.
Additionally, a seemingly acceptable plan could be proposed based on faulty reasoning (i.e., right action, wrong reason). Thus, identifying and assessing the cognitive processes that underlie a given management plan would complement an assessment of the plan itself. Concept maps48,49 and “microanalytic” techniques that probe learners to articulate their interpretations and rationale24,50 might help in the assessment of the cognitive processes at play in management reasoning.

마지막으로, 적절한 관리에는 종종 사례의 진전에 따라 계획을 모니터링하고 조정하는 것이 포함되므로, 시간 요소를 파악하는 것은 관리 추론을 평가하는 데 있어 특히 어려운 과제입니다. [종이 사례]와 [컴퓨터 기반 가상 환자]를 통해 [시간적 진화를 시뮬레이션]할 수 있지만, 이러한 접근 방식은 실제 관리 상황에서 [장기간에 걸쳐 발생하는 관찰과 숙고]를 반영하지 못할 수 있는 방식으로 시간 차원을 가속화합니다.
Finally, since appropriate management often involves monitoring and adjusting plans as the case evolves, capturing the time element represents a particular challenge in assessing management reasoning. Although paper cases and computer-based virtual patients can simulate temporal evolution, these approaches accelerate the time dimension in ways that may not reflect the prolonged observations and deliberations that occur in real-world management situations.

임상적 변화
Clinical variation

관리 추론에 대한 교육과 평가 모두 적절한 문제 스펙트럼을 제공하기에 충분한 환자 샘플과 상황적 특징이 필요합니다. 교육자는 종종 학습자가 [특정 진단을 받은 환자를 "충분히" 보고 있는지(즉, 환자 혼합)]에 대해 의문을 제기합니다51). 관리 패러다임은 이러한 문제를 [(충분히 다양한) 진단의 전체 스펙트럼]뿐만 아니라 ["충분한" 가치, 선호도, 커뮤니케이션 스타일, 상황적 변화, 시스템 제약 및 여러 솔루션]까지 포함하도록 확장합니다.
Both training in and assessment of management reasoning will require a sample of patients and situational features sufficient to provide an appropriate spectrum of problems. Educators often question whether learners are seeing “enough” patients with a given diagnosis (i.e., the patient mix51). The management paradigm extends this concern to include not only a full spectrum of diagnoses but also “enough” values, preferences, communication styles, contextual variations, system constraints, and multiple solutions.

필요한 연구 분야
Areas of Needed Research

지금까지 대부분의 임상 추론 연구는 진단 추론에 초점을 맞춰 왔으며, 현재 관리 추론에 대한 이해는 여전히 제한적입니다. 특히 우선순위가 높은 연구 분야는 다음 6가지입니다(목록 1).
Most clinical reasoning research to date has focused on diagnostic reasoning, and our current understanding of management reasoning remains limited. We identify the following 6 research areas as particularly high priority (List 1).

첫째, 진단 추론을 연구하는 데 이미 사용된 방법의 이점을 활용할 수 있지만, 관리 추론에 대한 많은 시급한 질문에 답하려면 상당히 새로운 연구 패러다임과 기법이 필요하다고 생각합니다. 연구는 [환자 선호도를 통합]하고, [환자 상태의 시간적 변화]를 고려할 수 있어야 하며, 이는 [전통적인(정적) 비네트, 컴퓨터 가상 환자, 표준화된 환자, 실제 환자의 조합]을 사용하여 달성할 수 있습니다.52-55 관리 추론 결과와 근본적인 인지 과정을 측정하려면 관리 결정의 수용 가능성, 공유 의사 결정의 효과, 계획이 시간에 따라 어떻게 모니터링되고 조정되는지(즉, 종적 치료) 조사하는 새로운 접근 방식이 필요할 것입니다. 정량적 실험 방법은 질적 방법, 비선형 정량적 접근법(복잡성 과학56) 및 기타 새로운 연구 패러다임으로 보완되어야 할 것입니다. 관리 추론 기술의 유지와 실제 진료에서의 적용이 핵심적인 결과가 될 것이지만, 현재까지 관리 추론의 임상적 영향을 입증하는 증거는 거의 없습니다. 환자 결과는 진단 결정보다 관리 조치에 더 직접적인 영향을 받기 때문에 관리 추론에 대한 조사는 임상 결과를 사용하는 교육 연구에 공통적인 몇 가지 한계를 극복할 수 있습니다.57
First, although research will benefit from methods already used to study diagnostic reasoning, we believe that answering many of the pressing questions about management reasoning will necessitate substantially new research paradigms and techniques. Research must allow for integration of patient preferences and for the temporal evolution of the patient’s condition; this might be accomplished using combinations of traditional (static) vignettes, computerized virtual patients, standardized patients, and real patients.52–55 Measurement of management reasoning outcomes and underlying cognitive processes will require novel approaches that examine the acceptability of management decisions, the effectiveness of shared decision making, and how plans are monitored and adjusted over time (i.e., longitudinal care). Quantitative experimental methods will need to be complemented by qualitative methods, nonlinear quantitative approaches (complexity science56), and other emerging research paradigms. Retention of management reasoning skills, and application in real-life practice, will be key outcomes; to date, there is little evidence documenting the clinical impact of management reasoning. Since patient outcomes are more directly influenced by management actions than by diagnostic decisions, investigations of management reasoning might overcome some of the limitations common to education research that uses clinical outcomes.57

둘째, 관리 추론은 비분석적 과정(자동, 시스템 1)과 분석적 과정(의도적, 노력적, 시스템 2)의 균형을 반영한다고 가정하지만, 상대적 기여도는 아직 알려지지 않았습니다. [진단 추론]에 대한 연구에 따르면 [초보 수련의]는 분석적 추론에 더 많이 의존하는 반면, [전문가]는 일반적으로 비분석적 추론을 더 많이 사용합니다.5,9,11 그러나 관리 추론이 본질적으로 진단적 추론보다 더 분석적(의도적, 계획적, 체계적)일 수 있다는 것은 그럴듯해 보입니다. 치료 비용과 혜택에 대한 명시적인 고려, 관리 결정을 안내하는 루브릭 사용, 사려 깊은 공유 의사 결정은 모두 느리고 신중한 프로세스를 시사합니다. 또한 각 환자의 고유한 상황과 선호도로 인해 진단보다 관리에서 패턴을 쉽게 식별하고 정리하기 어려울 수 있습니다. 현대의 관리 추론은 종종 인간과 컴퓨터(예: 현장 진료 지식 리소스 및 의사 결정 지원 시스템58-60) 간의 상호 작용을 포함하며, 이는 복잡성을 더욱 가중시킵니다. 이러한 가정이 어느 정도 사실인지, 그리고 이러한 효과가 임상 상황에 따라 어떻게 달라지고 임상의의 선호도, 무의식적 편견, 전문성 수준에 따라 어떻게 영향을 받는지는 더 연구해 볼 필요가 있습니다. 
Second, we presume that management reasoning reflects a balance of nonanalytical processes (automatic; system 1) and analytical processes (deliberate, effortful; system 2), yet the relative contributions remain unknown. Research in diagnostic reasoning suggests that novice trainees rely more on analytical reasoning, whereas experts typically use more nonanalytical reasoning.5,9,11 However, it seems plausible that management reasoning may be inherently more analytic (deliberate, planned, and systematic) than diagnostic reasoning. Explicit consideration of treatment costs and benefits, use of rubrics to guide management decisions, and thoughtful shared decision making all suggest a slow, deliberate process. Moreover, each patient’s unique circumstances and preferences may make patterns less readily discerned and compiled in management than in diagnosis. Modern management reasoning often involves interactions between humans and computers (e.g., point-of-care knowledge resources and decision support systems58–60), which add further layers of complexity. The extent to which these suppositions are true, and how these effects vary across clinical contexts and are influenced by clinicians’ preferences, unconscious biases, and levels of expertise, merits further exploration.

셋째, 특정 분야의 진단 추론은 해당 영역에 대한 지식과 밀접하게 연결되어 있으며, 즉 [진단 능력]은 [일반적인 기술]이라기보다는 [내용 및 맥락에 따라 달라집니다]. 이는 [관리 추론]에서도 크게 다르지 않을 것으로 추정됩니다. 그러나 관리 작업의 일부 측면이 콘텐츠 영역(임상 문제 및 환경)에 걸쳐 일반화될 수 있습니다. 여기에는 공유된 의사 결정, 비용을 고려한 치료, 후속 조치 모니터링, 불확실성 수용 및 "충분히 좋은" 진단과 계획에 대한 일반적인 접근 방식이 포함될 수 있습니다. 물론 좋은 진단과 좋은 관리에는 모두 좋은 정보가 필요합니다. 근거 기반 의학 분야는 환자 중심 치료에서 경험적 증거를 식별, 평가 및 적용하는 접근 방식을 명확히 해왔습니다. 관리 추론의 개념화는 처음 두 단계(식별 및 평가)의 성취를 전제로 하며 마지막 단계(적용)를 자세히 설명합니다.
Third, diagnostic reasoning in a given field is tightly linked with knowledge of that domain; that is, diagnostic ability is content- and context-specific rather than a general skill. We presume that this is largely true for management reasoning as well. However, it is possible that some aspects of the management task generalize across content domains (clinical problems and settings). These might include general approaches to shared decision making, cost-conscious care, monitoring of follow-up, and accepting uncertainty and a “good enough” diagnosis and plan. Of course, good diagnosis and good management both require good information. The field of evidence-based medicine has clarified approaches to identifying, appraising, and applying empirical evidence in patient-centered care. Our conceptualization of management reasoning presumes achievement of the first 2 steps (identifying and appraising) and elaborates upon the last (applying).

넷째, 공유 의사결정은 임상 의학61-63 및 의학교육64-66 분야에서 활발히 연구되고 있는 분야이며, 이러한 연구를 통해 얻은 통찰력을 통해 경영 추론에 대한 이해가 더욱 풍부해질 것입니다. 임상의의 개인적 선호도도 중요하지만,67-69 이러한 선호도를 파악하고 적절히 수용하는 방법은 아직 불완전하게 이해되고 있습니다.70-72 의료 기관과 사회의 가치와 우선순위를 수용하는 것도 마찬가지입니다. 
Fourth, shared decision making is an area of active research in both clinical medicine61–63 and medical education,64–66 and our understanding of management reasoning will be enriched by the insights that emerge from such studies. The personal preferences of the clinician are also important,67–69 yet how to identify and appropriately accommodate such preferences remains incompletely understood.70–72 The same is true for accommodating the values and priorities of the health care institution and of society.

다섯째, 우리는 관리 추론을 최적으로 가르치거나 평가하는 방법을 모릅니다. 교육에는 공유된 의사 결정, 이해관계자 선호도 통합, 치료 반응 모니터링, 복잡성 수용, 불완전한 정보에 따른 행동과 같은 기술에 대한 더 많은 관심이 수반될 수 있습니다. 교육 연속체 내에서 교육 전략과 교육 시기는 모두 신중하게 고려하고 연구해야 합니다. 위에서 제안한 바와 같이, 관리 추론의 평가에는 여러 방어 가능한 솔루션을 수용하고 공유된 의사 결정과 시간 경과에 따른 치료 모니터링 및 조정 능력을 평가하는 혁신적인 접근 방식이 필요합니다. 최근 임상적 추론의 평가 방법에 대한 검토에서 확인된 옵션이 유용할 수 있습니다.73 
Fifth, we do not know how to optimally teach or assess management reasoning. Training might entail increased attention to skills such as shared decision making, integrating stakeholder preferences, monitoring treatment response, accepting complexity, and acting on incomplete information. Both instructional strategies and timing of instruction within the training continuum will need to be thoughtfully considered and studied. As we suggested above, assessment of management reasoning will require innovative approaches that accommodate multiple defensible solutions and that assess shared decision making and the ability to monitor and adjust treatment over time. Options identified in a recent review of methods for assessment of clinical reasoning may prove useful.73

마지막으로, 임상 진료에서 효과적이고 효율적인 관리 추론을 지원하는 방법에 대한 우리의 이해는 불완전합니다. 관리가 실제로 진단보다 더 분석적이고 인지 패턴의 발달이 느리다면, 많은 [관리 작업의 인지 부하]가 최적의 성과를 위한 수준을 초과할 가능성이 높습니다. [인지 과부하]는 결국 비효율성(느린 성능), 인지적 지름길 및 오류, 그리고/또는 임상의와 환자 모두에게 불만을 초래할 수 있습니다. 임상 분야의 연구와 혁신은 이미 임상 추론을 실제로 지원하는 방법의 문제점과 잠재적 해결책을 모두 확인했습니다.4,74-76 [진단 추론] 및 [관리 추론]이라는 서로 다른 렌즈를 통해 이러한 문제를 바라보면 추가적인 통찰력을 얻을 수 있습니다. 
Finally, our understanding is incomplete regarding how to support effective, efficient management reasoning in clinical practice. If management is indeed more analytic than diagnosis, and if cognitive patterns are slow to develop, then the cognitive load of many management tasks likely exceeds the level for optimal performance. Cognitive overload, in turn, may result in inefficiency (slow performance), cognitive shortcuts and errors, and/or frustration for both clinicians and patients. Research and innovations in clinical practice have already identified both problems and potential solutions in how to support clinical reasoning in practice.4,74–76 Viewing these issues through the distinct lenses of diagnostic and management reasoning may facilitate additional insights.

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Acad Med. 2019 Sep;94(9):1310-1316. doi: 10.1097/ACM.0000000000002768.

 

Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda

David A Cook 1, Steven J Durning, Jonathan Sherbino, Larry D Gruppen

Affiliations collapse

1D.A. Cook is professor of medicine and medical education, director of education science, Office of Applied Scholarship and Education Science, and consultant, Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Rochester, Minnesota; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2383-4633. S.J. Durning is professor of medicine and director, Division of Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland. J. Sherbino is assistant dean, Health Professions Education Research, Faculty of Health Sciences, and professor, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. L.D. Gruppen is professor, Department of Learning Health Sciences, and director, Master of Health Professions Education Program, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan.

PMID: 31460922

DOI: 10.1097/ACM.0000000000002768

Abstract

Substantial research has illuminated the clinical reasoning processes involved in diagnosis (diagnostic reasoning). Far less is known about the processes entailed in patient management (management reasoning), including decisions about treatment, further testing, follow-up visits, and allocation of limited resources. The authors' purpose is to articulate key differences between diagnostic and management reasoning, implications for health professions education, and areas of needed research.Diagnostic reasoning focuses primarily on classification (i.e., assigning meaningful labels to a pattern of symptoms, signs, and test results). Management reasoning involves negotiation of a plan and ongoing monitoring/adjustment of that plan. A diagnosis can usually be established as correct or incorrect, whereas there are typically multiple reasonable management approaches. Patient preferences, clinician attitudes, clinical contexts, and logistical constraints should not influence diagnosis, whereas management nearly always involves prioritization among such factors. Diagnostic classifications do not necessarily require direct patient interaction, whereas management prioritizations require communication and negotiation. Diagnoses can be defined at a single time point (given enough information), whereas management decisions are expected to evolve over time. Finally, management is typically more complex than diagnosis.Management reasoning may require educational approaches distinct from those used for diagnostic reasoning, including teaching distinct skills (e.g., negotiating with patients, tolerating uncertainty, and monitoring treatment) and developing assessments that account for underlying reasoning processes and multiple acceptable solutions.Areas of needed research include if and how cognitive processes differ for management and diagnostic reasoning, how and when management reasoning abilities develop, and how to support management reasoning in clinical practice.