질환 스크립트의 30년: 이론적 기원과 실제적 적용(Med Teach, 2015)

질환 스크립트의 30년: 이론적 기원과 실제적 적용(Med Teach, 2015)
Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications
EUGE` NE J. F. M. CUSTERS
University Medical Center Utrecht, The Netherlands

 

 

서론
Introduction

바틀렛(1932/1954)은 인간이 실제 세계의 지식, 예를 들어 이야기를 기억하는 것이 아니라 그들의 요지에 의해 기억하고, [처음보다 더 짧고 일관성 있게 만드는 경향]이 있다는 것을 실험적으로 증명한 이후로, "schema"의 개념은 사람들이 이러한 기스트를 기억하기 위해 사용하는 기본 단위를 나타내는 데 사용되어 왔다. [일반화된 사건을 단위로 표현하는 지식 구조]로서 [보다 구체적인 형태의 스키마]인 [스크립트]가 제안되었다. 샹크와 아벨슨(1977)의 작품이 출판된 후 몇 년 동안, 몇몇 연구자들은 대본의 표현적 특성과 행동적 측면을 조사했다.

Since Bartlett (1932/1954) experimentally demonstrated that humans do not literally remember real-world knowledge, such as stories, but recollect them by their gist and are inclined to make them shorter and more coherent than they initially were, the concept of a “schema” has been used to represent the basic units people use to remember these gists (Bobrow & Norman 1975; Brewer & Treyens 1981; Mandler 1984; Schmidt & Sherman 1984). A more specific type of schema, a script, has been proposed as the knowledge structure that represents generalized events as a unit (Abelson 1975; Schank & Abelson 1977). In the years following the publication of the Schank and Abelson (1977) work, several researchers have investigated the representational characteristics and behavioral aspects of scripts (Graesser et al. 1979; Bellezza & Bower 1981; Smith & Graesser 1981; Walker & Yekovich 1984; Abbott et al. 1985; Yekovich & Walker 1986; Maki 1990; Davidson 1994).

스크립트의 세부 사항에 대한 완전한 합의는 부족하지만, 다음과 같은 7가지 측면이 공통 분모로 간주될 수 있다: 스크립트는

• (1) 사전 컴파일된 높은 수준의 개념적 지식 구조이다, 
  
• (2) 장기 메모리에 저장됩니다, 
  
• 이는 (3) 일반적인 (고정관념화된) 사건 시퀀스를 나타낸다, 
  
• 이 시퀀스는 (4) 개별 사건이 시간적, 인과적, 계층적 관계에 의해 상호 연결되며,
  
• (5) 적절한 맥락에서 일체형 전체integral whole로 활성화될 수 있다, 
  
• (6) 실제 상황에 존재하는 정보로 채워질 수 있는 변수와 슬롯을 포함하고, 메모리에서 검색되거나 맥락을 통해 추론될 수 있다 
  
• (7) 일상적으로 수행되는 활동의 결과 또는 수행되는 그러한 활동을 보는 것의 결과로 발전한다. 즉, 직접적 또는 대리적 경험을 통해 만들어진다.

Although full agreement concerning the details of scripts is lacking, the following seven aspects can be considered a common denominator: Scripts are

• (1) high-level, pre-compiled, conceptual knowledge structures,
• which are (2) stored in long-term memory,
• which (3) represent general (stereotyped) event sequences,
• in which (4) the individual events are interconnected by temporal and often also causal or hierarchical relationships,
• that (5) can be activated as integral wholes in appropriate contexts,
• that (6) contain variables and slots that can be filled with information present in the actual situation, retrieved from memory, or inferred from the context,
• and that (7) develop as a consequence of routinely performed activities or viewing such activities being performed; in other words, through direct or vicarious experience (Abelson 1975; Schank & Abelson 1977; Haberlandt & Bingham 1984; Pryor & Merluzzi 1985).

스크립트는 다음과 같은 중요한 기능을 제공합니다:

• (1) 그들은 행동적 시퀀스를 이해하는 데 필요한 구조화된 지식을 제공한다, 
  
• (2) 그것들은 개인들이 새로운 정보를 기존의 지식과 통합할 수 있게 한다, 
  
• (3) 기억 검색을 유도하고, 
  
• (4) 그들은 가까운 미래에 일어날 일에 대한 예측을 가능하게 한다, 
  
• (5) 그들은 실제 행동을 안내한다 
  
• (6) 일반적으로 특정 작업 또는 작업 순서가 발생했거나 발생할 수 있는 이유를 설명하는 데 사용할 수 있는 지식을 포함합니다.

Some important functions are served by scripts:

• (1) they provide structured knowledge necessary for understanding behavioral sequences,
• (2) they enable individuals to integrate new incoming information with existing knowledge,
• (3) they guide memory retrieval,
• (4) they enable predictions about what will happen in the near future,
• (5) they guide actual behavior, and
• (6) they usually contain knowledge that can be used to explain why a specific action or sequence of actions has occurred or might occur.

대부분의 경우, 스크립트는 개인이 적절한 컨텍스트에 있거나 이 컨텍스트가 언급되거나 생각되는 경우 활성화됩니다. 전형적인 예는 "레스토랑 대본"이다. 레스토랑에 들어가거나 레스토랑을 생각하면 레스토랑 스크립트가 활성화되고 개인은 이 스크립트를 사용하여 무슨 일이 일어났는지 이해하고 다음에 무슨 일이 일어날지 예측합니다. 스크립트는 중앙 또는 핵심 정보를 포함합니다, 예를 들어, 그 음식은 돈의 대가로 제공되는 반면, 다른 측면들은 더 가변적이거나 주변적일 수 있다. 예를 들어, 웨이터가 있는지 아니면 음식이 카운터에서 손님에 의해 가져가는지, 그리고 에피타이저가 제공되는지 여부. 
Most of the times, scripts are activated if the individual is in the appropriate context or if this context is being mentioned or thought of. The classic example is the “restaurant script.” Upon entering a restaurant, or thinking about a restaurant, the restaurant script is activated and the individual uses it to understand what happened and predict what will happen next. The script contains central or core information, e.g., that food is being served in exchange for money, whereas other aspects may be more variable or peripheral, for example, whether there will be a waiter or the food will be taken by the customer from a counter, and whether an appetizer will be served or not.

[스크립트가 활성화]되면 [중심적인 측면]은 [고정된 방식]으로 사용할 수 있는 반면, [덜 중심적인 측면]은 그 상황에서 사용 가능한 실제 정보(예: 웨이터가 젊은 여성임) 또는 자동적by default으로(예: 고객이 메뉴에서 항목을 선택할 수 있음)를 사용하여 채워질 수 있는 [변수 또는 슬롯의 형태]를 가질 수 있다. 기본적으로 모든 슬롯 정보나 변수 값이 추론되는 것은 아니며, 일부는 [단순히 지정되지 않은 상태로 유지]되지만, 스크립트가 완료되는 동안(예: 에피타이저가 제공되는지 여부) 어느 시점에 채워질 수 있도록 열려 있습니다. [컨텍스트에서의 실제 정보, 메모리에서 검색된 정보로, 자동적]으로 [변수에 값을 할당하고 슬롯을 채우는 프로세스]를 [스크립트 인스턴스화]라고 합니다. 

If a script is activated, its central aspects will become available in a fixed manner, while less central aspects will have the form of variables or slots that might be filled in using actual information available in the context (e.g., that the waiter is a young woman) or by default (e.g., that the customer can choose entries from a menu). Not all slot information or variable values will be inferred by default; some will simply be left unspecified but open to be filled-in at some point during the completion of the script (e.g., whether an appetizer is offered). The process of assigning values to variables and filling slots with actual information from the context, information retrieved from memory, or by default, is called the script instantiation.

[인스턴스화된 스크립트]는 [일반 스크립트]에 의해 제공되는 표현에 대한 지식의 일부와, 현장에서 실제로 존재하거나 추론될 수 있는 [상황 특이적 정보]를 가진 구체적인 사건의 표현으로 볼 수 있다. 인스턴스화된 스크립트에서 이러한 [상황 특이적 정보]는 [일반 스크립트]에 "태그"되며, [인스턴스화된 스크립트]가 장기 메모리에 저장되면 태그는 개인이 나중에 실제로 발생한 특정 이벤트로 기억할 수 있게 한다. 그러나 일반적인 스크립트와 달리 [태그된 지식]은 시간이 지남에 따라 점차 쇠퇴합니다; 따라서, 시간이 지남에 따라, [특정 사건 기억]는 메모리에서 훨씬 더 안정적인 표현인 [일반 스크립트에 대한 지식]에 의해 점점 더 지배될 것이다. 따라서 오랜 시간이 지난 후 이러한 기억을 다시 불러올 경우, [인스턴스화된 스크립트]의 [대부분의 세부 사항]은 [매우 두드러지거나 스크립트의 진행을 방해하지 않는 한] 더 이상 기억하지 못할 수 있습니다(예: 연기가 실내를 가득 메워 저녁 식사를 마치기 전에 식당을 떠나야 했던 시간 - 수년이 지난 후에도 기억할 수 있는 상황).

An instantiated script can be seen as the representation of a concrete event, with part of the knowledge in the representation supplied by the generic script, and part by situation-specific information, which may be actually present or inferred at the spot. In instantiated scripts, this situation-specific information is “tagged” to the generic script (Schank & Abelson 1977; Graesser et al. 1980; Bellezza & Bower 1981; Schmidt & Sherman 1984; Maki 1990; Davidson 1994), and if the instantiated script is stored in long-term memory, the tags enable the individual to remember it later as a specific event that actually took place. However, unlike the generic script, tagged knowledge will gradually decay over time; hence, with the passing of time, specific event memories will be increasingly dominated by knowledge of the generic script, which is a much more stable representation in memory. Thus, if we retrieve such memories after a long time, we might no longer be able to remember most details of the instantiated script, unless they were very salient or interrupted the script’s progress (e.g., the time when we had to leave the restaurant before finishing dinner because smoke filled the room – something we may remember even after many years).

대본의 심리적 타당성
The psychological validity of scripts

많은 연구들이 [스크립트 개념]의 [심리적 타당성]에 대한 증거를 제공했다. 우선 사람들이 [익숙한 사건]을 개별 사건과 장면 사이의 [인과적 또는 시간적 연결]과 함께 [계층적 구조]로 구성한다는 증거는 충분하다. 또한, [어떤 동작]이 스크립트에 속하는지 뿐만 아니라, 이러한 [동작의 순서, 중심성 및 고유성]에 대해서도 동의가 발견되었다. 게다가, 스크립트를 구성하는 이벤트는 [시간적으로 단서를 제공]한다. 즉, 일반적으로 일련의 사건들을 역순으로 말하는 것보다 순순으로 말하는 것이 훨씬 더 쉽다.
A large number of studies have provided evidence for the psychological validity of the script concept. To begin with, there is ample evidence that people organize familiar events in a hierarchical structure with causal or temporal connections between individual events and scenes (Rosch 1978; Bower & Clark-Meyers 1980). In addition, agreement has been found not only with respect to which actions belong to a script (e.g., Bower et al., 1979; Graesser 1981), but with respect to sequence, centrality, and distinctiveness of these actions as well. Moreover, the events that compose a script are temporally cued, i.e., it is generally much easier to tell a sequence of events in forward order than in reverse order (Haberlandt & Bingham 1984; Barsalou & Sewell 1985).

또한, 실험실 실험에서 스크립트 이론은 다음과 같이 차등적 메모리 성능을 구체적으로 예측한다 

• (a) 다양한 유형의 정보(즉, 전형적 대 비정형), 
  
• (b) 정보의 차별적 관련성(즉, 중요한 대 중요하지 않은), 
  
• (c) 서로 다른 검색 작업(즉, 리콜 대 인식) 및 
  
• (d) 서로 다른 검색 지연(즉, 즉각적인 메모리 테스트와 지연된 메모리 테스트). 

In addition, in laboratory experiments, script theory specifically predicts differential memory performance for

• (a) different types of information (i.e., typical versus atypical),
• (b) differential relevance of information (i.e., important versus unimportant),
• (c) different retrieval tasks (i.e., recall versus recognition), and
• (d) different delays of retrieval (i.e., immediate versus delayed memory test) (Sulin & Dooling 1974; Tzeng 1975; Bellezza & Bower 1981; Smith & Graesser 1981; Yekovich & Walker 1986).

예를 들어, 회상 연구에 따르면 [즉각적인 테스트]에서는 비정형적인 스크립트 동작, 사물 또는 사건을 매우 잘 회상하는 반면, [지연된 테스트]에서는 비정형적인 정보에 대한 기억이 희미해지는 것으로 나타났는데, 특히 이러한 정보가 덜 두드러지거나 덜 관련성이 있거나 덜 생생한 경우 더욱 그렇습니다. 반면, 스크립트 [일반 정보에 대한 기억]은 회상 침입, 즉 [인스턴스화된 스크립트에 존재하지 않더라도 이 정보를 "회상"하는 것]이 특징입니다. 인식 기억 연구에서 (의도적으로 생략한) 스크립트의 [전형적인 정보에 대한 오경보 현상]은 [보편적으로 발견]되는 현상입니다. 반면 [비정형 정보에 대한 오경보율]은 특히 이러한 정보가 스크립트에 주변적인 정보인 경우 [훨씬 낮습니다].

For example, recall studies have shown that at immediate testing, atypical script actions, objects, or events are recalled quite well, while at delayed testing, memory for atypical information appears to have faded, particularly if this information is less salient, relevant, or vivid (Bower et al. 1979; Graesser et al. 1980; Graesser 1981; Smith & Graesser 1981; Schmidt & Sherman 1984; Davidson 1994). Memory for script typical information, in contrast, is featured by recall intrusions, that is, this information is “recalled” even if it was not present in the instantiated script (Brewer & Treyer 1981; Schmidt & Sherman 1984). In recognition memory studies, the corresponding phenomenon of false alarms to (deliberately omitted) script typical information is an ubiquitous finding (Sulin & Dooling 1974; Bower et al. 1979; Graesser et al. 1979, 1980; Bellezza & Bower 1981; Brewer & Treyens 1981; Walker & Yekovich 1984; Nakamura & Graesser 1985; Nakamura et al. 1985; Yekovich & Walker 1986; Maki 1990; Davidson 1994). False alarm rates to atypical information, in contrast, are much lower, in particular, if this information is peripheral to the script (Nakamura & Graesser 1985; Yekovich & Walker 1986).

[스크립트 이론]은 인식 메모리 성능 외에도 [정보 처리 및 결정 속도에 대한 예측]을 수행하며, 읽기 속도 또는 결정 반응 시간(RT)으로 표현됩니다. 가장 일반적인 형태로, 이것의 배후에 있는 추론은 꽤 간단하다: 스크립트에 의해 암시되거나 스크립트에서 쉽게 추론될 수 있기 때문에, 개인이 [기대할 새로운 정보]는 [예상치 못한 정보]보다 더 빠르게 처리될 것이다. 따라서 식당 스크립트가 활성화된 경우, "웨이터가 점잖았다"는 문구는 "수리공이 점잖았다"는 문구보다 더 빠르게 처리될 것이다. 이 문구들을 고립적으로 처리하면 유사한 처리 시간을 보여줄 것이다.  
In addition to recognition memory performance, script theory also makes predictions about information processing and decision speed, expressed as reading speed or decision reaction times (RTs). In its most general form, the reasoning behind this is quite simple: new information that an individual will expect, because it is implied by the script or can easily be inferred from the script, will be processed faster than unexpected information. Thus, if a restaurant script is activated, the statement “The waiter was gentle” will be processed faster than “The repairman was gentle,” even although in isolation these statements will show similar processing times.

그러나 특정 스크립트 인스턴스화의 경우 처리 시간에 대한 예측은 조금 더 복잡합니다. 식당 스크립트의 특정 인스턴스화에서 수리공이 있었다면(예: 우리가 식사하는 동안 수리 작업을 하고 있었다면), 나중에 웨이터보다 수리공에 대한 기억이 더 생생할 수 있는데, 이는 식당 스크립트의 여러 인스턴스화에서 모두 웨이터가 있었지만 그 중 하나만 수리공이 있었다는 것을 구분하는 데 어려움을 겪을 수 있기 때문입니다. 일반적으로 스크립트의 일반적인 정보는 쉽고 빠르게 유추할 수 있지만, 특히 일반적인 정보이기는 하지만 스크립트에 꼭 필요한 정보가 아닌 경우 시간이 지나면 기억하기 어렵습니다. 따라서 시간이 지나면 "애피타이저를 먹었나요?"와 같은 질문은 "수리공이 있었나요?"라는 질문보다 더 긴 RT로 알 수 있듯이 대답하기가 더 어려울 것입니다. 실험실 연구에 따르면 실제로 특정 인스턴스화에서 스크립트의 전형적인 특징이 실제로 존재하는지 여부를 판단하는 데 비정형적인 특징의 유무보다 더 많은 시간이 걸리는 것으로 나타났습니다. 

In the case of a specific script instantiation, however, predictions about processing times are a bit more complex. If, in a particular instantiation of the restaurant script, a repairman was present (e.g., doing repair work while we were eating), we may later have more vivid memories of this repairman than of the waiter, because we may have trouble discriminating between different instantiations of the restaurant script – in all of which a waiter was present, but in only one of these a repairman. More generally, script typical information will be easily and quickly inferred, but hard to recollect after some time, in particular, if the information is typical, but not absolutely necessary for the script. Thus, after a while, a question, such as “did you have an appetizer?” will be harder to answer – as evidenced by a longer RT – than the question “was there a repairman?” Laboratory studies have shown that indeed it takes more time to decide on the actual presence of typical features of a script in a particular instantiation than on the presence or absence of atypical features (Nakamura & Graesser 1985; Yekovich & Walker 1986).

질병 스크립트
Illness scripts

표면적인 수준에서 '실제 생활' 스크립트와 '질병' 스크립트의 비유는 분명합니다. 모든 질병은 아니지만 대부분의 질병은 [환자에게 발생하는 일련의 사건]으로 해석할 수 있습니다. 스크립트 또는 일반적인 이벤트 시퀀스는 질병의 일반적인 임상상에 매핑되는 반면, 각 개별 환자는 특정 순서로 나타나는 전형적인(중심) 또는 비정형적인(말초) 특징을 모두 갖춘 인스턴스화된 질병 스크립트로 간주할 수 있습니다. 이 비유를 설명하기 위해 표 1은 실제 스크립트(레스토랑 스크립트, Graesser 외. 1979에서 각색)와 질병 스크립트(신장 산통 환자)를 대조한 것입니다. 더 깊은 수준에서 보면, 실생활 스크립트와 질병 스크립트 모두의 중심 주제는 지식의 암묵적 인과적 일관성을 표현하는 형식을 제공하는 것입니다(Schank 1975; Schank & Abelson 1977). 

At a superficial level, the analogy between “real life” scripts and “illness” scripts is obvious: most, if not all, diseases can be construed as a sequence of events occurring in a patient. The script, or generic event sequence, maps onto the general clinical picture of a disease, whereas each individual patient can be considered an instantiated illness script, with both typical (central) or atypical (peripheral) features, which appear in a certain order. To illustrate the analogy, Table 1 contrasts a real life script (the restaurant script; adapted from Graesser et al. 1979) with an illness script (a patient with a renal colic). At a deeper level, the central theme of both real life scripts and illness scripts is to provide a format to represent implicit causal coherence of knowledge (Schank 1975; Schank & Abelson 1977).

"스크립트"라는 개념은 심리학 문헌에서 일반적인 스크립트 개념이 등장한 지 불과 몇 년 후인 1983년에 Clancey(1983)에 의해 의학 문헌에 소개되었습니다. 그는 "감염에는 여러 가지 특성이 있지만 세균 감염은 유기체의 체내 유입, 감염 부위로의 유기체 이동, 유기체의 번식, 관찰 가능한 증상 유발이라는 동일한 스크립트을 따르는 경향이 있다"고 설명했습니다(230페이지). 실제 사건과 명백한 유사점 외에도, 의학 영역의 대본 개념은 의학 진단에 대한 기존의 [두 관점 사이의 격차]를 잘 메우는 것처럼 보였다, 

• 추론 과정(즉, 환자의 불만, 증상 및 기타 소견을 설명하기 위한 생물 의학적 지식의 사용)이라는 것을 강조하는 것
  
• 신속한 분류 프로세스(즉, 불만 및 증상 패턴을 진단 범주에 직접 매핑)로 진단을 개념화하는 것

The concept of “script” was introduced in the medical literature by Clancey (1983) only a few years after the general script concept emerged in the psychological literature. “There are many kinds of infections, which have different characteristics, but bacterial infections tend to follow the same script: entry of an organism into the body, passage of the organism to the site of infection, reproduction of the organism, and causing of observable symptoms” he explained (p. 230). In addition to the obvious parallel with real life events, the script concept in the medical domain also appeared to nicely fill the gap between two existing views of medical diagnosis,

• one which emphasizes that diagnosis is basically a reasoning process (i.e., the use of biomedical knowledge to explain complaints, symptoms, and other findings in a patient), and
• one which conceives of diagnosis as a quick categorization process (i.e., the direct mapping of patterns of complaints and symptoms to diagnostic categories).

사실, 펠토비치와 바로우스(1984)가 고안한 "질병 대본"은 두 가지 접근법을 연결하기 위해 특별히 고안되었다. 그들은 세 가지 주요 구성 요소를 구분하여 질병 스크립트를 지정했습니다,

• 활성화 조건, 즉, 연령, 성별, 직업, 위험 행동 및 유전적 요인과 같은 질병에 걸릴 확률에 영향을 미치는 환자 및 상황적 요인 
  
• 결함, 즉 기초적인 병리생리학적 과정
  
• 결과, 즉 결함이 야기하는 불만, 징후 및 증상.

In fact, the “illness script” as conceived by Feltovich and Barrows (1984) was particularly designed to connect the two approaches. They specified the illness script by distinguishing three main components,

• the Enabling Conditions, – i.e., the patient and contextual factors that influence the probability that someone gets a disease, such as age, sex, occupation, risk behavior, and hereditary factors, –
• the Fault, i.e., the underlying pathophysiological process, – and
• the Consequences, i.e., the complaints, signs, and symptoms the Fault gives rise to (Feltovich & Barrows 1984; Custers et al. 1996, 1998; Hobus et al. 1987, 1989).

특히 진단 상황에서 [활성화 조건]은 중요한 역할을 하는데, 경험이 많은 의사들이 진단 과정에서 아주 초기에 정확한 진단에 도달하는 경우가 많다는 것이 입증되었으며, [활성화 조건]은 일반적으로 가장 이른 가용 데이터이다. 그러나 환자 불만은 분명히 [결과]이며, 질병 스크립트 활성화에도 중요한 역할을 합니다. 심리학적 관점에서, 진단 과정에서의 [조기 가용성]은 질병 과정에서의 특징의 역할보다 더 중요하다. 이것은 자발적 금연이 폐암의 초기 징후가 될 수 있다고 보고한 최근의 연구에서와 같이 예상치 못한 형태를 취할 수 있으며, 따라서 진단적 관점에서 "활성화 조건"으로 볼 수 있지만, 금연이 폐암의 발병을 가능하게 한다는 것을 지지하는 사람은 거의 없다. 일반적으로, 사례를 진단하도록 요청받았을 때, 경험이 풍부한 진단자들은 [사건의 인과 사슬 속의 위치에 관계없이] [주어진 순간에 이용 가능한 모든 정보]를 사용할 것이다.

Especially in diagnostic situations, the Enabling Conditions play an important role, for it has been demonstrated that experienced physicians often arrive at the correct diagnosis quite early in the diagnostic process, on basis of only a few findings (Elstein et al. 1978; Hobus et al. 1987), and Enabling Conditions are usually the earliest available data. However, the patient complaint, which is obviously a Consequence, also plays an important role in illness script activation (Hobus et al. 1987). From a psychological point of view, early availability in the diagnostic process is more critical than a feature’s role in the disease process. This can take unexpected forms, as in a recent study which reports that spontaneous smoking cessation can be an early sign of lung cancer, and could hence be viewed as an “Enabling Condition” from a diagnostic point of view, although few would endorse that smoking cessation enables the development of lung cancer, let alone causes it (Campling et al. 2011). In general, when asked to diagnose a case, experienced diagnosticians will use all the information available at a given moment, irrespective of its actual place is in the causal chain of events.

[스크립트]가 [미리 컴파일된 지식 구조라]는 개념은 질병 스크립트 개념으로도 쉽게 전달된다. 즉, 초보자(예: 의대생)는 질병을 이해하고 환자를 진단하는 데 있어 [근본적인 병태 생리학적 메커니즘]인 [결함에 대한 지식]에 더 의존할 것이다. 경험이 증가함에 따라, 추론 체인의 단계가 컴파일됨에 따라, 사례를 통해 추론하는 이러한 형태는 빠르게 불필요해진다. 따라서 특히 일상적인 사례를 진단하는 전문가의 경우 [결함에 대한 지식]은 사소한 역할만 합니다. 이 점에서 질병 스크립트는 "실생활real life" 스크립트와 크게 다르지 않다: 사람들은 [기본적인 지식]을 사용하여 특정 사건이나 사건의 순서를 설명할 수 있지만, 기본적으로 이러한 지식 없이, [경험만 가지고도 스크립트를 배울 수 있다] (기본 지식 없이 학습된 스크립트의 예는 An et al 1992 참조). 그러나 [전문가들의 전문적인 활동]은 – 어느 영역에서든 – 단순하고 일상적인 진단을 포함할 뿐만 아니라, [실제적인 맥락에서 해석, 설명 및 판단]을 제공하기 때문에, 기본적인 도메인 지식 없이 "맨발" 스크립트만 보유하는 것은 "진정한" 전문가들에게 충분하지 않을 것이다.
The notion that scripts are precompiled knowledge structures is also easily transferred to the illness script concept (Charlin et al. 2000, 2007). That is, novices (e.g., medical students) will rely more on their knowledge of the Fault, the underlying pathophysiological mechanism, in understanding disease and in diagnosing patients (Custers et al. 1998). With increasing experience, this form of “reasoning through” a case quickly becomes superfluous, as the steps in the reasoning chains become compiled. Thus, particularly in experts diagnosing routine cases, knowledge of the Fault only plays a minor role (Clancey 1983; Patel & Groen 1986; Boshuizen et al. 1988; Hobus et al. 1989; Norman et al. 1989; Boshuizen & Schmidt 1992). In this respect, illness scripts do not differ much from “real life” scripts: people can use underlying knowledge to explain a particular event or sequence of events, but they can basically learn the script without this knowledge, on the basis of experience alone (see Ahn et al. 1992, for examples of scripts that are learned without underlying knowledge). However, as experts’ professional activities – in any domain – not only include straightforward and routine diagnosis but also, for instance, providing interpretations, explanations, and judgments in a practical context, the possession of only “barefoot” scripts without underlying domain knowledge would not be sufficient for “true” expertise.

아직까지는 [일상적인 스크립트에서 발견되는 기억 현상]이 질병 스크립트에도 적용된다는 몇 가지 증거가 있습니다. 예를 들어, Arkes와 Harkness(1980)는 진단에서 쉽게 유추할 수 있지만 사례 설명에 제시되지 않은 증상(즉, 전형적인 증상)은 진단자가 잘못 인식하는 경우가 많다는 사실을 발견했습니다. 또한 소아과 의사의 이전 환자 장기 기억력을 조사한 연구에서 Hassebrock과 Prietula(1990)는 참가자들이 '실제' 증상을 기억하는 데 어려움을 겪는 대신 질병에 대한 지식을 사용하여 환자에게 있을 것으로 추정되는 임상 소견을 유추하는 것을 관찰했습니다. 대본에서 벗어났지만 당시에는 진단을 내리거나 치료법을 적용하는 데 중요했던 사례의 특징은 더 잘 기억했습니다. 따라서 스크립트 측면에서 볼 때, 이 의사들은 ['태그가 지정된' 비정형 지식]을 기억했지만, 스크립트 지식을 사용하여 [질병과 일치하는 결과를 추론]했습니다. 마지막으로 질병 스크립트의 처리 특성과 관련하여 Custers 등(1996)은 [질병 스크립트가 활성화된 후(질병을 발표함으로써)] [전형적인 사례 정보]가 [비정형 사례 정보]보다 일관되게 더 빠르게 처리된다는 사실을 발견했으며, 이는 Gagnon 등(2006)에 의해 복제된 결과이며 질병 스크립트의 [기본값 개념]을 뒷받침합니다. 질병 스크립트가 활성화되면 [스크립트 슬롯에 쉽게 들어맞는 정보]가 [비정형 정보]보다 [더 빠르게 처리]될 수 있는 것으로 보입니다. 

As yet, there is some evidence that memory phenomena found for everyday scripts also apply to illness scripts. For example, Arkes and Harkness (1980) found that symptoms that can be easily inferred from a diagnosis (i.e., typical symptoms), but are not presented in the case description, are often falsely recognized by diagnosticians. Furthermore, in a study investigating pediatricians’ long-term retention of previous patients, Hassebrock and Prietula (1990) observed that participants had trouble remembering “actual” symptoms, but instead used knowledge of the disease to infer the clinical findings that presumably were present in the patient. Case features that deviated from the script, but had been, at the time, critical in establishing a diagnosis or installing a treatment, were better remembered. Thus, in script terms, these physicians remembered “tagged” atypical knowledge, but used the script knowledge to infer disease-consistent findings. Finally, concerning the processing characteristics of illness scripts, Custers et al. (1996) found that after an illness script was activated (by announcing the disease), prototypical case information was consistently processed faster than atypical case information, a finding that was replicated by Gagnon et al. (2006) and supports the notion of default values in illness scripts. Apparently, once an illness script has been activated, information that easily fits into the script slots can be processed faster than atypical information.

질병 스크립트 및 의료 전문 지식 개발
Illness scripts and the development of medical expertise

전문성 발달에 대한 명백한 설명은 [전문가]가 [비전문가보다 더 많은 스키마 또는 스크립트 레퍼토리]를 가지고 있다고 생각하는 것입니다(Rumelhart & Norman 1978; Glaser 1986; VanLehn 1989; Gilhooly 1990). 이를 의료 영역에 적용하면 전문 의사가 경험이 적은 의사보다 [질병에 대한 더 많은 레퍼토리]를 가지고 있다는 것을 의미합니다. 그러나 이것은 이야기의 일부일 뿐이며, [개별 질병 스크립트의 구조와 구성]도 전문성과 관련된 발전을 보여줄 것입니다. 예를 들어, Custers 등(1998)의 연구에 따르면 [임상 전 학생들]은 질병의 임상적 상황이나 전형적인 질병 환자를 설명하라는 요청을 받았을 때 레지던트나 숙련된 의사보다 결함 관련 지식(즉, 질병의 병태생리 측면)을 더 많이 언급하고 활성화 조건(환자 배경 정보)을 더 많이 언급하는 것으로 나타났습니다. 의대생은 기본적으로 관련 지식을 갖추고 있지만 스크립트가 정교하게 구성되어 있지 않고 실제 상황에서 사용할 수 있도록 아직 조정되지 않았습니다. 전문가는 스크립트 구조가 제공하는 통합성과 일관성을 통해 실제(진단 및 치료) 및 후향적(즉, 회상)으로 사용하기 위한 지식에 접근할 때 이점을 얻을 수 있습니다. 실제로 연구에 따르면 일반적으로 도메인 관련 정보, 관련성 있는 정보 또는 중요한 정보에 대한 전문가들의 기억력이 뛰어난 것으로 나타났습니다(Spilich 외. 1979; Coughlin & Patel 1987; Hassebrock 외. 1993). 반면, 적절한 순차적 '스크립트' 순서가 아닌 임의의 순서로 정보를 제시하는 등 [스크립트 구조가 파괴된 경우], 이는 초보자보다 전문가의 수행에 훨씬 더 큰 영향을 미치며 심지어 전문가가 더 이상 전문 지식의 혜택을 받지 못할 정도까지 영향을 미칩니다(McKeithen 외. 1981; Coughlin & Patel 1987; Norman 외. 1989).

An obvious account of expertise development is to conceive it as experts having a larger repertory of schemas or scripts than non-experts (Rumelhart & Norman 1978; Glaser 1986; VanLehn 1989; Gilhooly 1990). Applied to the medical domain, this would imply that expert physicians have a larger repertory of illness scripts than less experienced physicians. But this is only part of the story; the structure and composition of individual illness scripts will also show expertise-related development. For example, Custers et al. (1998) showed that preclinical students, when asked to describe either the clinical picture of a disease or a typical patient with this disease, came up with more Fault-related knowledge (i.e., aspects of the pathophysiology of the disease) than residents and experienced physicians, who mentioned more Enabling Conditions (patient background information). Although medical students may basically have the relevant knowledge, their scripts will be less elaborately structured and not yet tuned toward use in practical situations. Experts are supposed to benefit from the integration and coherence script structures provide, in accessing knowledge for use in practice (diagnosis and treatment) as well as retrospectively (i.e., in recall). Indeed, studies have generally shown superior recall in experts for domain-related, relevant, or critical information (Spilich et al. 1979; Coughlin & Patel 1987; Hassebrock et al. 1993). In contrast, if the script structure is destroyed, e.g., by presenting information in a random, rather than in the appropriate sequential “script” order, this affects experts’ performance much more than novices’ – even to the point where experts no longer benefit from their expertise (McKeithen et al. 1981; Coughlin & Patel 1987; Norman et al. 1989).

질병 스크립트 개념의 실제 적용
Practical applications of the illness script concept

이론적 고려 사항과 실제 연구 결과를 종합해 보면 슈미트 외(1990)가 제안한 스크립트 개발에 대한 이전 설명은 업데이트가 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 이러한 관점에서 [스크립트 개발의 초기 단계]는 대부분 [생물 의학 지식의 응용]으로 구성됩니다. 그러나 생의학 지식이 거의 없는 것으로 추정되는 [일반인조차도 질병 스크립트와 매우 유사한 구조로 구성된 일반적인 질병에 대한 지식]을 가지고 있습니다(Lau & Hartman 1983; Bishop & Converse 1986; Bishop 외. 1987; Becker 외. 2008).

• [초보적인 질병 스크립트]는 뇌졸중을 인식하는 방법을 알려주는 건강 캠페인과 같이 일반 청중을 대상으로 하는 매우 제한된 정보를 기반으로 등장할 수 있습니다.
• [의대 과정 초기]에 학생들은 임상 교과서를 공부하면서 다양한 질병 스크립트에 대한 지식을 쌓습니다.
• [임상 실습]에 들어가면 이러한 질병 스크립트는 [점차 실무에 맞게 조정]되어, [실제 임상 상황에서 사용할 수 있는 제한된 정보를 바탕으로 활성화]될 수 있습니다. 여기에는 진단 과정 초기에 이용할 수 있는 [지각 정보에 민감해지는 것]이 포함됩니다.

Taken together, theoretical considerations and practical research results suggest that a previous account of script development proposed by Schmidt et al. (1990) is in need of an update. In this view, the early stages of script development consist to a large extent of application of biomedical knowledge. Yet, even laypeople – who presumably have little biomedical knowledge – have knowledge of common diseases that is organized in structures that closely resemble illness scripts (Lau & Hartman 1983; Bishop & Converse 1986; Bishop et al. 1987; Becker et al. 2008).

• Rudimentary illness scripts can emerge on basis of very limited information addressed at a lay audience, like in health campaigns telling people how to recognize a stroke.
• During the early years of the medical course, by studying clinical textbooks students accumulate knowledge in a large number of different illness scripts.
• When they enter clinical practice in the clerkships, these illness scripts become gradually tuned to practice, i.e., they can be activated on basis of limited information available in a practical clinical context. This includes becoming sensitive to perceptual information that is available early in the diagnostic process.

질병 스크립트 조정은 이러한 유형의 지식, 즉 [활성화 조건]과 [초기에 이용 가능한 결과]에 크게 의존합니다. "한번 생각하면 진단이 쉬웠다"는 말은 이미 수십 년 전에 진부한 표현이었으며(Wilkins 1970), 이 단계의 질병 스크립트 개발은 다양한 질병을 가진 많은 환자를 보는 데서 가장 큰 이점을 얻을 수 있음을 시사합니다. 복잡하거나 "흥미로운" 사례에 대한 정교한 토론은 유용한 교육 형식이 될 수 있지만(필연적으로 의사는 때때로 질병 스크립트 중 하나에 "맞지 않는" 환자를 마주하게 될 것입니다), 학생들의 질병 스크립트 개발을 촉진하는 데는 크게 기여하지 못할 것입니다. 마찬가지로 [근본적인 병리 생리학적 메커니즘에 대한 지식]의 역할은 주로 질병을 더 깊은 수준에서 이해하고, 때로는 [질병의 경과나 예상 증상 및 실험실 수치를 예측하는 데에만 국한되는 것]으로 보입니다. 또한 이러한 기초 과학 지식은 전문가들이 의학적 문제에 대해 의견이 일치하지 않을 때 중요한 역할을 할 수 있습니다. 

Illness script tuning depends to a large extent on this type of knowledge, i.e., the Enabling Conditions and the early available Consequences. “Once thought of, diagnosis was easy” was already a cliché quite a few decades ago (Wilkins 1970) and it suggests illness script development in this stage will benefit most from seeing a large number of patients with different diseases. Elaborate discussion of complex or “interesting” cases may be a useful instructional format – inevitably, practitioners will occasionally be confronted with patients who do not “fit” one of their illness scripts – but it will not contribute much to fostering illness script development in students. Similarly, role of knowledge of underlying pathophysiological mechanisms appears to be largely limited to understanding diseases at a deeper level, and occasionally to enable predictions about a disease’s course or expected symptoms and laboratory values. Besides, this basic science knowledge will play an important role when experts disagree about a medical problem.

몇몇 연구는 질병 스크립트의 교육적 의미보다는 [실제적인 효과]를 조사했습니다. Van Schaik 등(2005)은 질병 스크립트 측면이 의사의 특성과 상호 작용하여 의사의 의뢰 결정에 미치는 영향을 조사했으며, Monajemi 등(2012)은 질병 스크립트와 관리 계획 간의 관계를 조사했습니다. 또한 질병 스크립트 개념은 일반 의학 문헌에서도 발판을 마련했습니다(Sanders, 2009, 28쪽).

A few studies have investigated the practical effects of illness scripts, rather than its educational implications. Van Schaik et al. (2005) investigated the influence of illness scripts aspects, in interaction with physician characteristics, on physician referral decisions, whereas Monajemi et al. (2012) investigated the relationship between illness scripts and management plans. Besides, the illness script concept has also acquired a foothold in the general medical literature (Sanders, 2009, p. 28).

마지막으로, 질병 스크립트 이론은 [스크립트 일치도 검사]라는 평가 도구도 개발했습니다(Charlin 외., 2000). 이 테스트는 개별 항목에서 새로운 정보(예: 새로운 발견)가 주어진 대본의 가능성에 어떤 영향을 미치는지 물어봄으로써, 학생의 대본이 전문가 패널의 대본과 어느 정도 일치하는지 측정합니다. 따라서 이 테스트는 검사자가 진단을 '추측'하는 것이 아니라 새로 들어오는 정보를 신중하게 평가하도록 합니다. 다양한 임상 영역에서 점점 더 많이 사용되고 있는 이 검사는 정의되지 않은 상황에서 특히 유용하며 타당성이 입증되었습니다(Lubarsky et al., 2011).
Finally, illness script theory has also brought forth an assessment tool, the Script Concordance Test (Charlin et al., 2000). This test measures to what extent a student’s script matches that of a panel of experts by asking, in individual items, what the effect of a new piece of information (e.g., a new finding) would be on the likelihood of a given script. Thus, this test forces the examinee to carefully assess new incoming information, rather than “guessing” a diagnosis. This test, which is increasingly used in diverse clinical domains, appears to be particularly useful in ill-defined situations and has shown validity (Lubarsky et al., 2011).

 

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Med Teach. 2015 May;37(5):457-62. doi: 10.3109/0142159X.2014.956052. Epub 2014 Sep 2.

Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications

Eugène J F M Custers 1

Affiliations collapse

Affiliation

1University Medical Center Utrecht , The Netherlands.

PMID: 25180878

DOI: 10.3109/0142159X.2014.956052

Abstract

Aim: This study describes the introduction and spread of the concept of "illness script" in the medical education literature.

Method: First, I will concisely discuss the development of the "script" concept in the general psychological literature and the results of the studies performed to provide it with the necessary empirical basis. Next, I will sketch how "scripts" entered the medical domain via efforts to develop diagnostic systems in the field of artificial intelligence. Subsequently, I will describe how the illness script concept was elaborated and specified by medical educators and educational researchers.

Results and discussion: The illness script concept has solid underpinnings and can be used to elucidate aspects of medical expertise development. It can also be used to formulate recommendations for clinical teaching and has yielded a specific test, the Script Concordance Test.