신뢰와 위험: 의학교육을 위한 모델 (Med Educ, 2017)

신뢰와 위험: 의학교육을 위한 모델 (Med Educ, 2017)
Trust and risk: a model for medical education
Arvin Damodaran,1 Boaz Shulruf2 & Philip Jones3

 

서론
Introduction

의료, 위험 및 신뢰
Health care, risk and trust

의료는 본질적으로 복잡하고 위험한 사업이며, 임상의가 지속적으로 위험을 관리해야 한다. 임상 교사들도 마찬가지로 학생이나 후배 의사에게 임상 업무를 위임할 때마다 잠재적인 문제가 있다는 것을 이해한다. 기존의 역량 평가는 이러한 미묘한 결정을 내리기에 충분한 정보를 제공하지 못할 수 있지만, 특정 훈련생을 불신하거나 신뢰할 수 있는 결정을 내려야 한다. 신뢰는 임상의에게 생소한 어휘가 아니다. 비공식적으로, 의사들은 그들의 후배들과 또래들을 다음과 같은 간단한 질문으로 평가한다. '당신은 그들이 당신의 어머니를 돌볼 것이라고 믿겠습니까?' 이는 작업 공간 기반 평가를 재구성하는 방법을 나타내는 신뢰할 수 있는 전문 활동(EPA)의 직관성과 새로운 인기를 부분적으로 설명할 수 있다.
Health care is an inherently complex and dangerous business, in which clinicians are continually required to manage risk. Clinical teachers likewise understand there are potential problems each time they delegate a clinical task to a student or junior doctor. Conventional assessments of competency may not provide enough information to make these nuanced decisions,2 yet the decision to either distrust or trust a particular trainee to undertake a task must be made. Trust is not an unfamiliar vocabulary to clinicians. Unofficially, doctors rate their juniors and peers with the simple question: ‘Would you trust them to look after your mother?’ This may in part explain the intuitiveness and new popularity of entrustable professional activities (EPAs) as representing a way to restructure workplace-based assessments.3

의학 교육에서 '위임'이라는 단어의 바로 그 사용은 신뢰라는 개념에 새로운 초점을 가져왔다. 그러나 일단 이 개념을 도입하면 다음과 같은 많은 질문이 발생합니다.

• 신뢰의 정의는 무엇입니까?
• 우리는 어떻게 신뢰하거나 불신하는 결정을 내릴 수 있을까?
• 신뢰에 대해 이야기하는 것이 평가와 역량의 전통적인 의학 교육 어휘보다 더 진실하고 의미 있는 대화인가?
• 신뢰는 개인과 조직을 어떻게 상호 연결합니까?
• 신뢰의 개념을 의료 커리큘럼에서 더 폭넓게 사용할 수 있는가, 아니면 그래야 하는가?

In medical education, the very use of the word ‘entrustment’ has brought new focus to the idea of trust. However, once we engage with the concept, many questions arise:

• What definition of trust should we be using?
• How do we come to a decision to trust or distrust?
• Is talking about trust a more authentic and meaningful conversation than the conventional medical education vocabulary of assessment and competency?
• How does trust interconnect individuals and organisations?
• Can, or should, we use the concept of trust more widely in medical curricula?4, 5

목적 및 방법
Aims and method

우리의 목표는 임상 교사 및 보건 교육 학자들에게 신뢰에 대한 문헌에 대한 광범위한 개요를 제공하고 신뢰, 위험 및 통제의 언어가 의학 교육의 현재 사고와 어떻게 교차할 수 있는지 탐구하며 잠재적인 질문 방향에 대한 제안을 하는 것이었다. 이는 체계적인 비판적 검토가 아닌 문헌의 서술적 개요로 제시된다.6, 7 다양한 데이터베이스(MEDLINE, ERIC [교육 자원 정보 센터], CINAHL [간호 및 제휴 건강 문헌에 대한 누적 지수], EMBASE, Proquest Central, Business Source Central 및 Google Scholar)를 사용하여 질문했다. 키워드 및 주제 검색에서 '신뢰', '의료', '건강', '교육'의 조합과 관련 참고문헌 및 인용문구가 손으로 작성되었습니다. 경영, 고등교육, 의학, 의료 교육 분야에서 신뢰trust 문헌에 대한 우수한 리뷰가 출판되었다. 이 논문의 목적은 이 연구를 강조하고 의학 교육 및 임상 커뮤니티를 위해 맥락화하는 것이었다. 우리는 환자-의사 또는 훈련생-감독자 관계와 같은 단일 관계로 초점을 제한하지 않고 여러 수준에서 관계를 포괄함으로써 폭을 위한 깊이를 희생했다. 
Our aim was to provide clinician-teachers and health education scholars with a broad overview of the literature on trust, exploring how the language of trust, risk and control might intersect with current thinking in medical education, and to make suggestions for potential directions of enquiry. This is presented as a narrative overview of the literature rather than a systematic critical review.6, 7 A variety of databases (MEDLINE, ERIC [Educational Resources Information Centre], CINAHL [Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature], EMBASE, Proquest Central, Business Source Central and Google Scholar) were interrogated using combinations of ‘trust’, ‘medical’, ‘health’ and ‘education’ in keyword and subject searches, and relevant references and citations were hand-searched. Excellent reviews of the trust literature have been published in the fields of management,8, 9 higher education,10 medicine11 and medical education.3, 12 The purpose of this article was to highlight this research and to contextualise it for the medical education and clinical community.13 We have sacrificed depth for breadth by encompassing relationships at multiple levels, rather than restricting the focus to a single relationship such as the patient–doctor or trainee–supervisor relationship.

우리는 의료 교육 및 의료에 대한 신뢰의 중요성을 설명하는 것으로 시작하여 외부의 의료로부터 신뢰 테마와 연구를 탐구한 후, 다시 돌아와 의료 교육 관계를 해체하는 데 관리 문헌의 모델이 어떻게 사용될 수 있는지 검토한다. 마지막으로, 우리는 신뢰가 더 광범위한 위험 관리 의제에 어떻게 부합할 수 있는지 살펴본다. 그러나 첫 번째 과제는 신뢰를 정의하는 것이다.
We begin on familiar ground by describing the importance of trust to medical education and health care, and then explore trust themes and research from outside health care, before returning to examine how a model from the management literature may be used to break down medical education relationships. Finally, we look at how trust may fit into the wider risk management agenda. The first task, however, is to define trust.

신뢰의 정의
Defining Trust

신뢰를 정의하는 특징은 [신뢰자가 위험을 인식하고 관계의 취약성을 받아들이는 것]이다. 신뢰는 [위험을 감수하기 위한 의식적인 결정]을 내리는 것을 포함하며, 이는 훈련생에게 직접적인 감독 여부가 있거나 없는 상황에서 임상 활동을 수행하도록 하는 과정에서 감독관이 해야 하는 일이다. 이 조치를 취함에 있어서, 감독자는 그녀의 환자뿐만 아니라 그녀의 명성도 위험에 처하게 한다. 담당 임상의의 이름은 환자의 침대 머리 위에 있습니다. 수술이 실패하거나 진단이 누락될 경우, 그녀는 개인적이고 잠재적으로 의학적인 법적 결과에 직면할 것이다. 이러한 [위험 평가]와 [취약성에 대한 자발적인 노출]은 [신뢰]와 [공정한 역량 인증]을 구별하는 것으로서, 특히 위험한 작업장에 적합할 수 있습니다. 사실, 기존의 학술 평가는 감독자가 임상 업무를 위임하기로 결정할 때 참조되지 않는 경향이 있다. 

The defining feature of trust is the trustor's appreciation of risk and acceptance of vulnerability in the relationship.14, 15 Trust involves making a conscious decision to take on risk, as a supervisor must do when letting a trainee carry out a clinical activity with or without direct supervision. In taking this action, the supervisor subjects her patient, as well as her own reputation, to risk. The supervising clinician's name is on the patient's bedhead. Should a procedure fail, or there be a missed diagnosis, she will face personal, potentially medico-legal consequence. This risk assessment and willing exposure to vulnerability differentiates trust from an impartial certification of competence, and may be particularly suited to the risky workplace. In fact, conventional academic assessments tend not to be referenced by supervisors when they decide to delegate clinical tasks.16

신뢰의 정의는 준비 상태로 볼 때 다음과 같이 표현된다. '신뢰는 다른 사람의 의도나 행동에 대한 긍정적인 기대를 바탕으로 취약성을 받아들이려는 의도를 포함하는 심리적 상태이다.' 이 정의는 상황별 및 작업별 특성을 생략하지만, 취약성의 정의 특성과 함께 신뢰자와 수탁자 간의 상호 의존성을 강조한다. 그러나 신뢰는, 특히 직장 관계에서, 직무 특이적이고 맥락에 따라 다르다. 특정 작업에서 '무엇을 할 것인가?'라는 질문을 추가하면, 공식은 'A는 B가 X하는 것을 신뢰한다'가 된다. Trustor(갑)는 Trustee(을)가 업무를 수행할 동기와 역량이 있다고 판단해야 한다.
A definition of trust when viewed as a state of readiness has been expressed as: ‘Trust is a psychological state comprising the intention to accept vulnerability based upon positive expectations of the intentions or behaviour of another.’17 Although this definition omits context- and task-specificity, it highlights interdependence between trustor and trustee, along with the defining characteristic of vulnerability. Trust, however, is task-specific and contextual, particularly in workplace relationships. If we add, in a specific task, the ‘to do what?’ question, the formulation becomes ‘A trusts B to do X’.18, 19 The trustor (A) must judge that the trustee (B) has the motivation and competence to get the job (X) done.

위의 모든 것을 고려한다면, 정의는 다음과 같이 확장될 수 있다: 신뢰는 신탁업자가 취약성 및 위험의 수용을 요구하는 판단이며, 수탁자(개인 또는 조직)가 특정 조건에서 특정 작업을 수행할 수 있는 역량, 의지, 무결성 및 역량(즉, 신뢰도)을 가지고 있다는 것이다. 이 문서의 나머지 부분에 사용할 정의입니다.
Factoring in all of the above, the definition might be expanded to:

• trust is a judgement by the trustor,
  
• requiring the acceptance of resultant vulnerability and risk,
  
• that the trustee (individual or organisation) has the competence, willingness, integrity and capacity (i.e. trustworthiness)
  
• to perform a specified task
  
• under particular conditions.

This is the definition we will use for the remainder of this article.

의료 교육 및 의료에 대한 신뢰
Trust in medical education and health care

교육생에 대한 감독자의 신뢰
Supervisors’ trust in trainees

신뢰는 교사-학생 관계의 핵심으로 여겨진다. 임상 훈련에서도 다른 공예와 마찬가지로 '점진적 독립'의 도제직이나 전통이 있다. 즉, 교육생들에게 감독관들이 점차 신뢰를 넓혀가면서 실제 업무 수행에 대한 자율성을 높일 수 있게 된다. 숙련된 상사는 위험을 허용 가능한 수준으로 유지하면서 훈련생의 역량과 자신감을 키워줍니다. 이상적으로, 훈련자의 학습 요구는 Vygotsky가 '근위 발달 영역'이라고 지칭한 도전에 의해 최적으로 충족된다. 각각의 신뢰 결정은 개별화되고 반복적이기 때문에, 정적 커리큘럼은 제한된 가치를 가진다. 이것은 직장에서의 학습 경험을 묘사하는 위치 학습과 숨겨진 커리큘럼과 같은 현대 이론과 일치한다. [교육병원에서의 학습]은 [실제 작업이 진행 중인 환경]에서 [실천 커뮤니티에 위치]하여 [경험적]이다. 학생은 합법적인 주변적 참여에서 시작하여 점차 이해와 참여도를 높이고 시간이 지남에 따라 의사 결정 과정의 중심이 됩니다. 이러한 이론과 완전히 일치하지만, 임상 과제를 위임하기 위한 복잡하고 다요인 결정을 이해하려면 [학습자의 머릿속]에서 벗어나 [(학습자의 요구는 보조적인 우선순위가 되는) 감독자의 머릿속]으로 들어가야 한다. 결국, 감독관은 신뢰자이다.
Trust is considered central to the teacher–student relationship.20, 21 In clinical training, as in other crafts, there is an apprenticeship or tradition of ‘progressive independence’.22 In other words, supervisors gradually extend trust to their trainees, allowing them increasing autonomy to perform real tasks in the workplace. A skilful supervisor encourages the trainee's developing competence and confidence, while keeping risks to an acceptable level. Ideally, the trainee's learning needs are optimally met by challenge in what Vygotsky referred to as the ‘zone of proximal development’.23, 24 As each trust decision is individualised and iterative, static curricula are of limited value. This is consistent with contemporary theories such as those of situated learning and the hidden curriculum, which describe the trainee experience of learning in the workplace.25 In teaching hospitals learning is experiential, situated in communities of practice in an environment in which real work is ongoing. The student starts off in legitimate peripheral participation,26 gradually increasing his understanding and engagement, and over time becomes increasingly central to the decision-making processes. Although it is entirely consistent with these theories, attempting to understand the complex and multifactorial decision to delegate clinical tasks takes us out of the learner's head and into the supervisor's, in which the learner's needs may well be a subsidiary priority. After all, the supervisor is the trustor.

[신뢰할 수 있는 전문 활동]은 [충분한 증거를 수집하고 평가]한 후 [훈련생에게 '위탁'할 수 있는 관찰 가능한 전문 작업을 선별하여 기술함]으로써 이러한 개념을 활용하는 새로운 접근법을 나타낸다. [EPA의 사용]은 임상의의 판단에 타당성을 추가하고 현재 작업장 평가에서 [원자성atomistic 체크박스]를 사용하는 것에 대한 우려를 해결한다.3 이러한 매력에도 불구하고 EPA를 개발하고 구현하는 최적의 방법은 아직 결정되지 않았다. 
Entrustable professional activities represent a novel approach that utilises these concepts by describing selected observable pieces of professional work that can be ‘entrusted’ to the trainee once sufficient evidence has been collected and assessed. The use of EPAs adds validity to the clinician's judgements and addresses concerns about current use of atomistic tick-boxes in workplace assessment.3 Despite these attractions, the optimal means of developing and implementing EPAs remain to be determined.27

EPA에서 '위임'이라는 단어의 의도적 사용은 어느 정도 탐구할 가치가 있다: 위임은 수탁자가 향후 활동을 수행할 수 있도록 하는 신탁 결정trust decision이 내려졌음을 의미한다. 한 사람이 다른 사람에게 특정한 일을 Entrusts한다. '위임'은 업무에 특화되어 있고 계약적이며, '신뢰'보다 개인적인 함축가 적다. 따라서 '위탁'이라는 단어를 사용하는 것이 교육생을 다룰 때, 특히 특정 업무와 행동에 대한 건설적인 피드백을 제공할 때 '신뢰'를 사용하는 것보다 더 나을 수 있습니다. 이러한 뉘앙스를 떠나 신뢰와 위탁의 구조는 불가분의 관계에 있다.
The purposeful use of the word ‘entrustment’ in EPAs deserves some exploration: entrustment implies that a trust decision has been made that will allow the trustee to undertake a future activity.18 One entrusts another to undertake a specific task. ‘Entrustment’ is task-specific and contractual, and has less personal overtones than ‘trust’. Using the word ‘entrustment’ may therefore be preferable to using ‘trust’ when dealing with trainees, particularly when giving constructive feedback around specific tasks and behaviours. Aside from these nuances, the constructs of trust and entrustment are inextricably linked.

우리는 감독 관계와 EPA를 신뢰에 대한 보다 일반적인 논의를 위한 친숙한 디딤돌로 사용해 왔다. 신뢰와 직업을 고려하고 더 광범위한 신뢰 문헌이 어떻게 유익할 수 있는지 살펴본 후에 우리는 훈련생-감독자 관계로 돌아갈 것이다.
We have used the supervisory relationship and EPAs as familiar stepping stones into a more general discussion of trust. We will return to the trainee–supervisor relationship after we have considered trust and the profession, and seen how the broader trust literature may be instructive.

환자가 의사를 신뢰하는 것
The patient's trust in the doctor

[환자-의사 신뢰 관계]는 치료 관계에 필수적인 것으로 간주되어 상당한 관심을 받아 마땅하다. 주치의에 대한 신뢰는 환자의 진료의욕, 민감한 정보공개, 조사나 관리의 취약성 수용에 영향을 미치며, 궁극적으로는 진료만족도에 영향을 미친다. 반대로, 일단 관계에 대한 신뢰가 깨지면, 환자들은 용서하거나, 다른 곳으로 가거나, 불평하거나, 의료-법적 절차를 시작하는 것을 선택할 수 있다. 의사들에 대한 신뢰를 높일 수 있는 개입에 대한 Cochrane 메타 분석은 주제에 대한 관심이 있지만, 어떤 접근법에서든 일관된 이익을 얻을 수 있는 증거가 아직 충분하지 않다는 것을 보여준다. 결국, 의사와 학생들이 항상 진실을 말하지 않기 때문에 불신은 정당화될 수 있다. 
The patient–doctor trust relationship, regarded as integral to the therapeutic relationship, has deservedly received significant attention. Trust in one's doctor impacts on the patient's willingness to seek care, disclose sensitive information and accept the vulnerability of investigations or management, and ultimately affects satisfaction with care.28, 29 Conversely, once there has been a breach of trust in the relationship, patients may choose to forgive, to go elsewhere, to complain or to initiate medico-legal proceedings.30, 31 A Cochrane meta-analysis of interventions that may increase trust in doctors demonstrates that although there is interest in the subject, there is as yet insufficient evidence for consistent benefit from any one approach.32 After all, distrust may be warranted as doctors and students do not tell the truth all the time.33, 34

의료계에 대한 환자의 신뢰
The patient's trust in the medical profession

[자신의 의사(일반적으로 매우 높은 것으로 평가됨)에 대한 신뢰]는 [의료 전문직이나 의료 시스템에 대한 신뢰(일반적으로 덜 높은 것으로 평가됨)]와 경험적으로 다르다. 의사나 의료 서비스에 의한 환자 신뢰의 우울할 정도로 정기적인 위반에 의해 공급되고 법적 수단이 요구되는 프로세스에서 직업과 기관에 대한 신뢰는 점점 더 도전받고 있다. 특히 미국의 [관리형 의료의 출현]과 [영국 국립 보건 서비스 의료 시스템]에 대한 신뢰의 침해와 관련하여, 우리의 [의료 시스템]과 [그 시스템에 공급하는 교육 기관]에 대한 사회적 신뢰가 하락하고 있다는 일반적 인식이 있다. 정부 정책을 알리기 위해 의료에 대한 국민의 신뢰에 대한 조사 기반 척도가 사용되어 왔다.
Trust in one's own physician (generally rated as very high) differs empirically from trust in the medical profession or health care systems (which is generally less high).29, 35 Trust in the professions and institutions is increasingly challenged in a process that is fed by depressingly regular breaches in patient trust by practitioners or health services and in which legal recourse is required.36 There is a perception of general decline in societal trust in our systems of health care and the educational institutions that feed into them, notably related to the advent of managed health care in the USA and perceived breaches of trust in the UK National Health Service health care systems.37-39 Survey-based measures of public trust in health care have been used to inform government policy.22

제약업계의 영향과 의사-연구자의 이해충돌로 의료업의 근간인 [과학·의학 연구에 대한 불신]도 커지고 있다. 환자가 반드시 의사의 제약 회사 계약이나 환자를 자금 지원 시험에 등록하기 위한 재정적 인센티브를 알 필요는 없다. 학술적 위법행위의 빈번한 사례가 저널 논문 철회를 증가시키고 있다. 하지만 이미 자신을 둘러싼 환경에서 다수의 학문적 경범죄를 인지하는 의대생들에게는 주목을 받지 못한다. 
Distrust is also increasingly expressed towards scientific and medical research, the foundation of the medical profession, because of the influence of pharmaceutical industry and physician-researcher conflicts of interest.40, 41 Patients are not necessarily made aware of doctor's pharmaceutical company engagements or financial incentives to enrol patients into funded trials.42 Frequent high-profile cases of academic misconduct drive an increasing number of journal article retractions.43 This is not lost on medical students, who perceive a multitude of academic misdemeanours in their own environments.44

신뢰 수준
Levels of trust

앞 단락에서 우리는 더 넓은 직업뿐만 아니라 개인으로서 의사들을 신뢰하는 몇 가지 위협에 대해 설명했습니다. 신뢰를 분석하려고 할 때, 사회적 또는 조직적 요인에서 대인관계 요인을 분리해내는 것이 분명히 중요하다. 어떤 하나의 신뢰 결정에서도 [대인관계와 조직적 결정 요인] 사이에 상호작용이 있을 가능성이 높다. 이를 위해, 문헌은 [대인관계, 조직 및 제도적 수준]을 참조하여 '신뢰 수준'의 개념을 도입한다.10 예를 들어,

• 대인적 신뢰는 친구나 동료의 신뢰를 의미할 수 있다;
• 조직적 신뢰는 임상 서비스, 의과대학 또는 대학에서의 신뢰를 의미할 수 있다.
• 제도적 신뢰는 국가 차원에서 보건 또는 교육 시스템과 같은 시스템의 신뢰를 지칭할 수 있다.

In the preceding paragraphs we described some of the threats to trust in doctors as individuals, as well as in the wider profession. In attempting to analyse trust, it is clearly important to tease out interpersonal factors from social or organisational factors.31 In any one trust decision, there is likely to be an interplay between interpersonal and organisational determinants.45 To this end, the literature brings in the concept of ‘levels of trust’ with reference to interpersonal, organisational and institutional levels.10 For example,

• interpersonal trust may refer to trust of friends or colleagues;
• organisational trust may refer to trusts in a clinical service, medical school or college, and
• institutional trust may refer to trust of systems such as health or education systems at a national level.

신뢰 연구자는 [신뢰 분석 수준]을 수준 간 또는 수준 간(예: 조직을 신뢰하는 개인)으로 구분합니다. [신뢰의 방향]도 변수다. 신뢰는 어느 방향으로든 확장될 수 있으며, 상호주의의 개념을 가져올 수 있다. [직접적인 상호주의]는 대인 신뢰의 기초가 될 수 있다. ['간접적 상호주의']라고 불리는 신뢰와 협력의 사슬은 조직의 신뢰를 이해하는 데 도움이 될 수 있다. [관계 초기]에는 [간접적 조직적 결정요인]이 지배적이며, 나중에는 개인적 접촉과 피드백이 증가함에 따라 [대인관계적 측면]이 신뢰관계를 지배하기 시작할 수 있다. 
Trust researchers distinguish levels of trust analysis8 as inter-level or cross-level (e.g. an individual trusting an organisation). The direction of trust is another variable. Trust can extend in either direction, bringing in the concept of reciprocity.8 Direct reciprocity may be the basis of interpersonal trust. Chains of trust and cooperation, referred to as ‘indirect reciprocity’, may be helpful in understanding organisational trust.46 It may be that early in relationships, indirect organisational determinates predominate, and that later, with increasing personal contact and feedback, interpersonal aspects begin to dominate trust relationships.

그림 1은 조직 수준으로 정렬된 의료 교육에 관련된 일부 실체를 고려한다. 신뢰는 각 실체, 각 상자 또는 상자 사이의 상호 작용에서 발생하는 역동적인 사회적 구조로 볼 수 있다.
Figure 1 takes into account some of the entities involved in medical education, arranged into organisational levels.8, 47 Trust may be viewed as a dynamic social construct arising from the interactions within each set of entities, within each box or between boxes, with either of the pair in the role of the trustor.

비록 단순하지만, 이 관계 지도는 이러한 팔의 어느 쪽이든, 관심을 덜 받은 팔들을 포함하여, 어느 방향으로든 탐험을 유도한다. 우리가 설명한 바와 같이, 의료 교육에 대한 최근의 관심은 [person box]에 있는데, 특히 [감독관이 교육생에 대한 신뢰를 어떻게 발전시키고 이것이 직장 평가로 어떻게 운영될 수 있는지]에 대해 향하고 있다. 그러나 신뢰는 다른 많은 의학교육 결정에 분명히 내포되어 있다. [평가, 진행, 학업 부정행위, 양호한 감독, 프로그램 평가, 성과 관리 및 승진 메커니즘]은 각각 관계 지도에서 제 역할을 합니다(그림 1). [상자 내부]와 [상자 사이]에서, 어느 방향으로든 화살표를 추가로 조사하면 연구를 위한 새로운 방법을 제시할 수 있습니다. 예를 들어 임상 서비스 또는 대학 의료 프로그램에 대한 임상 교사의 신뢰, 학생에 대한 환자의 신뢰, 임상 교사 또는 훈련 프로그램 또는 학생 또는 임상 교사에게 의료 시스템이 제공하는 신뢰에 초점을 맞출 수 있다.
Although simplistic, this relationship map does invite an exploration of any of these arms, in either direction, including those that have received less attention. As we have described, recent attention in medical education has been directed within the person box, particularly at how a supervisor develops trust in trainees12, 23 and how this may be operationalised as workplace assessment.48-50 However, trust is clearly implicit in many other medical education decisions. Assessment, progression, academic misconduct, good supervision, programme evaluation, performance management and promotion mechanisms each have their place in the relationship map (Fig. 1). Further examination of these arms in either direction, within and between boxes, may suggest novel avenues for research. For instance, focus could be brought to bear on the clinical teacher's trust in clinical services or university medical programmes, the patient's trust in students, clinical teachers or the training programme, or the trust afforded by health care systems in students or clinical teachers.

우리는 이제 신뢰를 정의하고 의학 교육을 제공하는 데 관련된 다양한 주체가 어떻게 이산적인 신뢰 관계를 가지고 있는지를 표현했다. 다음 섹션에서는 의료 교육에서의 적용으로 돌아가기 전에 더 광범위한 신뢰 문헌을 소개한다.
We have now defined trust and expressed how the various entities involved in delivering medical education have discrete trust relationships. In the next section, we introduce some of the wider trust literature, before returning to its application in medical education.

더 넓은 문헌에 대한 신뢰
Trust in the broader literature

신뢰 연구의 짧은 역사
A short history of trust research

의학교육은 신뢰에 대한 관심에서 고립되지 않는다. 잘 확립된 개념적이고 경험적인 작업이 많이 존재하며, 처음에는 사회과학에 의해 주도되고 나중에는 비즈니스와 경영에 의해 주도된다. 
Medical education is not isolated in its interest in trust. A great deal of well-established conceptual and empirical work exists, initially driven by the social sciences and later picked up by business and management.

갈등 해결의 선구자인 Morton Deutsch는 1950년대 [신뢰]와 [취약성을 감당하려는 의지] 사이의 연관성에 대해 언급하면서, [충족되지 않은 신뢰]는 결국 신뢰자trustor를 '불쾌한 결과로 인한 고통'으로 이끈다고 언급했다. 쿠바 미사일 위기의 아슬아슬한 미스를 정점으로 한 냉전은 극심한 불신을 배경으로 갈등 해결에 대한 관심을 자극했다. 당시 연구자들은 신뢰 연구가 신뢰를 얻은 것은 이 시기 이후라고 언급했다. 
Morton Deutsch, a pioneer in conflict resolution, commented on the link between trust and a willingness to take on vulnerability in the 1950s, noting that unfulfilled trust necessarily leads the trustor to ‘suffer an unpleasant consequence’.51 The Cold War, culminating in the near miss of the Cuban missile crisis, set a backdrop of intense distrust and stimulated interest in conflict resolution. Researchers of the time noted that it was after this period that trust research gained credibility.52, 53

도이치는 신뢰에 대한 사회심리학적 접근을 특징짓는 협동적 행동에 대한 실험적인 게임 모델인 잘 연구된 '죄수의 딜레마'의 초기 조사자였다. 그 죄수의 딜레마에 대한 변화는 여러 세대의 대학생들에게 가해져 왔다. 이 게임의 컴퓨터 시뮬레이션, 반복적인 형태는 이혼, 지정학 및 종의 진화만큼이나 다양한 관계에 대한 함의를 가진 협력 전략을 모델링하는 데 사용된다.
Deutsch was an early investigator of the well-studied ‘prisoner's dilemma’, an experimental game model for cooperative behaviour that characterises the social psychology approach to trust. Variations on the prisoner's dilemma have been inflicted on generations of college students. Computer-simulated, iterative forms of the game are used to model cooperation strategies54 with implications for relationships as diverse as those in divorce, geopolitics and the evolution of species.

20세기 후반부터 비즈니스, 경영, 마케팅 문헌은 '소비자 신뢰'와 '브랜드 충성도'과 같은 용어를 대중화하면서 그 자체로 연구 분야로서의 신뢰에 대한 관심이 높아지기 시작했다. 2008년 글로벌 금융위기의 조직적 실패는 '신뢰 회복'과 같은 새로운 연구 분야를 장려했다. 연구 간행물 원량의 증가는 신뢰가 자체 저널을 획득하는 결과를 낳았다. 
In the late 20th century, the business, management and marketing literature began to place increasing attention on trust as a research field in its own right, popularising terms such as ‘consumer trust’ and ‘brand loyalty’. The organisational failures of the 2008 global financial crisis encouraged new areas of study such as that of ‘trust repair’.9, 55 An increase in the raw volume of research publications has resulted in trust acquiring its own journal.56

세계화와 인터넷은 비즈니스 관계를 변화시켰습니다. 성공적인 기업은 기술 기반 신뢰 대리인을 고용하고 있으며, 그 선구적인 예로 [이베이의 구매자 및 판매자 신뢰 등급]을 들 수 있습니다. 상업 등급 웹 사이트의 의사 및 보건 서비스에도 유사한 등급이 점점 더 많이 적용되고 있습니다. 병원의 경우, 소비자 등급이 기존의 환자 경험 및 결과 측정과 잘 상관관계가 있다는 증거가 있다. 
Globalisation and the Internet have altered relationships in business: successful enterprises employ technology-based trust surrogates, a pioneering example of which is eBay's buyer and seller trust ratings.57, 58 Similar ratings are increasingly applied to doctors and health services on commercial ratings websites.59 In the case of hospitals, there is evidence that consumer ratings correlate well with conventional patient experience and outcomes measures.60

신뢰에 적용되는 연구 방법
Research methods applied to trust

신뢰에 대한 연구는 대부분 게임 실험('죄수의 딜레마'로 특징지어짐)과 설문조사의 범주에 속한다. [게임 실험]은 주로 [대인관계 신뢰]를 탐구하기 위해 고안된 반면, [조직에 대한 신뢰]는 [설문 조사]를 통해 가장 일반적으로 연구되었다. 기업, 정부, 학교 등 기관에 대한 신뢰를 조사하기 위해 다양한 조사도구가 활용되고 있다. 이러한 방법들 각각은 비판(일반성이 부족하다는 게임 실험과 너무 피상적이라는 조사)에 열려 있지만, 세 번째 옵션은 이해 계층을 추가할 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 신뢰가 [창발적 사회적 구조]로 묘사될 수 있다면, 그것은 질적 방법을 선호하는 [구성주의 연구 프레임워크]에 잘 맞을 수 있다. 우리가 더 논의할 것처럼, 의료 교육에서 질적 방법은 Govaerts와 Van der Vleuten에 의해 제안되었고, 예를 들어 Hauer et al과 Kennedy et al의 연구에서 감독-훈련자 관계를 이해하기 위해 사용되었다. 
Research on trust has for the most part fallen into the categories of game experiments (characterised by the ‘prisoner's dilemma’) and surveys. Game experiments have largely been designed to explore interpersonal trust, whereas trust in organisations has been most commonly studied using surveys. A variety of survey instruments have been employed to examine trust in institutions such as businesses, government and schools. Although each of these methods is open to criticism (game experiments for their lack of generalisability and surveys for being too superficial19), a third option has the potential to add a layer of understanding. If trust can be described as an emergent social construct, it may be well suited to a constructivist research framework47, 61 favouring qualitative methods.62 As we will discuss further, in medical education qualitative methods have been suggested by Govaerts and van der Vleuten50 and used, for example, in the work of Hauer et al.23 and Kennedy et al.63 to understand the supervisor–trainee relationship.

이제 우리는 경영 문헌에서 나온 신뢰 모델로 눈을 돌리고 감독-연수생 관계에 대한 성찰을 사용하여 그 관련성을 설명한다.
We now turn to a model of trust sourced from the management literature and use reflections on the supervisor–trainee relationship to illustrate its relevance.

임상 감독에 신뢰 모델 적용
Applying a model of trust to clinical supervision

1995년 연구에서 메이어 등은 이전에 나왔던 개념적, 경험적 연구를 바탕으로 [신뢰에 대한 통합 모델]을 제안하였다. 신뢰의 다른 개념화도 있지만, 메이어 외 모델은 특히 강력하다는 것이 입증되었다. 원본 기사는 집필 당시 5300개 이상의 스코푸스 인용을 끌어모았다.
In their 1995 work, Mayer et al.15 proposed an integrative model for trust based on the conceptual and empirical research that had come before. Although there are other conceptualisations of trust,64 the Mayer et al.15 model has proved particularly robust. The original article15 has attracted more than 5300 Scopus citations at the time of writing.

이 모델은 그림 2에 재현되어 있습니다.
The model is reproduced in Fig. 2.

이 모델에서, 기본은 'A는 B가 X를 하는 것을 신뢰한다' 구조이다. 피드백 루프가 추가되어 정교하게 제작되었습니다. 이 모델은 구별되지 않은 신뢰의 관점을 세 가지 측면으로 분해한다: 

• [일반적인 믿음 또는 성향]으로서의 신뢰. 
  
• [취약성을 받아들이기 위한 결정]으로서의 신뢰
• [관계에서 위험을 감수하는 행위]로서의 신뢰

시간이 지남에 따라 관계가 발전함에 따라, 미래의 신뢰 결정에 대한 피드백이 있습니다.

In this model, the basic ‘A trusts B to do X’18 structure of trust is elaborated, with the addition of a feedback loop. The model breaks down an undifferentiated view of trust into three aspects:

• trust as a general belief or propensity;
• trust as a decision to take on vulnerability, and
• trust as the act of risk taking in a relationship.

As the relationship develops over time, there is feedback into future trust decisions.

모델을 탐구하기 위해, 우리는 [경험을 쌓을수록 더 위험하고 더 높은 위험의 임상 작업을 수행하도록 요청받는 trainee]라는 익숙한 예시로 돌아간다. 이 모델은 trainee에 대한 감독자의 신뢰개발에 대한 질적 연구에서 발견된 요인을 예측한다. 이러한 결정요인은 각각 다음과 관련된 몇 가지 범주로 분류된다. 

• 수련생 (인식된 신뢰성의 다양한 trustee 요인) 
  
• 감독자 (신탁자의 성향 및 신뢰의사), 
  
• 상황 및 과제 (결과와 함께 위험을 감수하는 행위) 및 
  
• 이전의 신뢰 에피소드에 영향을 받는 역동적 관계 (신탁자에게 과거 사건이 피드백함)

모든 것이 잘 되면 피드백 루프는 더 큰 신뢰로 이어져야 하고, 위험 업무를 독립적으로 처리할 수 있는 더 많은 책임을 수탁자에게 위임해야 한다.
To explore the model, we return to the familiar example of the trainee who is asked to perform riskier, higher-stakes clinical tasks with less supervision as he gains in experience. The model predicts the factors found in qualitative research on supervisors’ development of trust in trainees. These determinants fall into several categories pertaining to, respectively,

• the trainee (trustee factors of perceived trustworthiness),
• the supervisor (the trustor's propensity and willingness to trust),
• the context and task (perceived risk and the action of risk taking with resultant outcomes) and, lastly,
• their dynamic relationship influenced by previous trust episodes (outcomes feeding back to the trustor).12, 65 

If everything goes well, the feedback loop should lead to greater trust and to the delegation of more responsibility to the trustee to handle risky tasks independently.

우리는 A, B, X 요인에 대한 논의로 넘어간다.
We move on to a discussion of the A, B and X factors.

신뢰도
Trustworthiness

훈련을 진전시키고 점점 더 복잡한 임상 업무를 위임받기 위해서는 훈련자가 스스로를 '신뢰할만한trustworthy' 사람으로 투영해야 하며, 역량만으로는 충분하지 않다는 것이 명백하다. Trust(신탁자trustor가 위험을 감수하기 위한 판단)와 Trustworthiness(신뢰를 발생시키는 수탁자trustee의 인식된 특성)는 중복되는 특성에도 불구하고, 경험적으로 구별되는 구조이다. 실제로 일부 학자들은 우리가 'trust'보다는 'trustworthiness'에 관심을 가져야 한다고 주장한다. [신탁자의 선입견preconceived notion을 조작]하려 하기보다는, [자신의 신뢰도trustworthiness를 높이는 것]이 더 달성 가능한 목표이다.
To progress in training and to be delegated increasingly complex clinical tasks, we see that trainees must project themselves as ‘trustworthy’ and it is apparent that competence alone is not enough. Trust (a judgement to take on risk by the trustor) and trustworthiness (perceived qualities of the trustee that engender trust) are empirically distinct constructs despite their overlapping qualities.66 In fact, some scholars argue that we should be less concerned with ‘trust’ than with ‘trustworthiness’.19 Rather than manipulating the trustor's preconceived notions, increasing one's own trustworthiness is a more achievable goal.

여러 연구에서 [신뢰성의 결정 요인determinants of trustworthiness]을 조사했습니다. 이것들을 검토하면서, 메이어 등은 그 요소들이 [능력, 자비, 청렴]의 세 가지 원칙 범주로 합쳐질 수 있으며, 세 번째 범주 없이는 이 중 두 가지 범주로는 충분하지 않다고 제안했다. 이것은 건강 관리에 대한 연구와 일치한다. 환자의 의사 신뢰에 영향을 미치는 요인에 대한 정성적 탐구는 [의사 속성]을 [기술적 역량(능력), 대인관계(선행성과 무결성) 및 구조/직원(능력) 요인]으로 설명하는 세 가지 범주로 분류했다. 신뢰도 결정 요인을 분류하는 방법은 여러 가지가 있겠지만, 의료에서 유용한 공식은 [역량, 의지, 무결성 및 역량]일 수 있다.
Multiple studies have examined the determinants of trustworthiness. In reviewing these, Mayer et al. proposed that the factors could be coalesced into three principle categories of ability, benevolence and integrity,15 and that no two of these is enough without the third. This fits with the research in health care. A qualitative exploration of factors influencing patients’ trust in their physicians grouped physician attributes into three broad categories described as

• technical competence (ability),
• interpersonal (benevolence and integrity) and
• structural/staffing (ability) factors.67 

Although there will be any number of ways to categorise trustworthiness determinants, in health care a useful formulation may be competence, willingness, integrity and capacity.

여기서의 근거는 다음과 같다. 

• 규제 기관 및 교육자는 직무별 지식과 기술을 통합한 역량 개념에 익숙하다.
  
• 의지는 위탁자에 대한 자선benevolence 의 구조와 유사하며 인식된 대인관계 기술을 포착한다(의학에서 자애benevolence 는 특별한 윤리적 의미를 갖는다).
  
• 성실성은 전문성과 유사한 중요한 독립적 요소이며, 마지막으로,
  
• 카파시티를 분리하는 것은 임상의가 최선의 의도로도 직면하는 시간과 자원의 압박을 더욱 분명하게 만든다.

The rationale here is:

• regulatory bodies and educators are familiar with the concept of competence which incorporates task-specific knowledge and skills;
• willingness is similar to the construct of benevolence towards the trustor and captures perceived interpersonal skills (whereas benevolence has a particular ethical meaning in medicine);
• integrity is an important stand-alone factor with analogies to professionalism, and, lastly,
• separating out capacity makes more explicit the time and resource pressures clinicians face even with the best of intentions.

임상의가 효과적으로 행동할 수 있는 역량은 조직적인 결정요인을 가지고 있다. 유능한 의사나 병원 서비스는 대기자 명단이 이미 서비스 불가능하기 때문에 새로운 환자를 볼 능력이 없을 수 있다. 임상의는 비슷한 배경을 가진 졸업생들과 혼합된 경험 때문에 자신을 증명할 기회가 있을 때까지 새로운 훈련생에게 일을 맡기는 것을 꺼릴 수 있다. 따라서 위험 계산에서 여러 신뢰 수준(즉, 대인 관계 및 조직 결정 요인)이 고려된다.
A clinician's capacity to act effectively has organisational determinants. A competent and willing surgeon or hospital service may not have capacity to see new patients as the waiting list is already unserviceable. A clinician may be disinclined to delegate a task to a new trainee until he's had a chance to prove himself because of mixed experience with graduates of a similar background. Multiple levels of trust (i.e. interpersonal and organisational determinants) therefore figure in any risk calculation.

조직은 그에 상응하는 신뢰도 결정요인을 가지고 있다고 볼 수 있다. Caldwell과 Clapham은 조직의

• '능력'은 역량, 재정적 균형 및 질 보증에 의해 판단될 수 있으며,
• '자애'는 정보에 대한 상호적 예의와 책임에 의해 판단될 수 있으며,
• '성실성'은 모두 임상 서비스 관리자에게 친숙할 것이라고 주장한다.

Organisations may be viewed as having corresponding trustworthiness determinants. Caldwell and Clapham14 argue that

• ‘ability’ in an organisation might be judged by competence, financial balance and quality assurance,
• ‘benevolence’ by interactional courtesy and responsibility to inform, and
• ‘integrity’ by legal compliance and procedural fairness, all of which will be familiar to clinical service managers.

신뢰 성향
Propensity to trust

[신뢰성Trustworthiness]은 [수탁자Trustee]의 특성을 나타내지만, 보다 완전한 신뢰 방정식은 [신탁자Trustor]의 성향과 위험성에 대한 이해가 필요하다. 기존의 의료 평가에서는 편향을 최소화하고 신뢰성을 높이기 위해 표준화 및 보정을 위해 모든 노력을 기울인다. 따라서 대부분의 평가는 신뢰와 위험에 대한 개별 임상 교사의 내재된 지향점을 경시하거나 무시하도록 설계되었다. 대조적으로, 메이어 외 모델은 우리에게 Trustor를 식별하고, 그의 독특한 의사 결정 과정을 이해하려고 시도할 것을 명시적으로 요청한다. 모든 Trustor는 신뢰에 대한 결정과 관련된 위험과 취약성에 자신을 노출시키는 데 있어 편안함이나 불안의 정도가 다르다. 이를 Trustor의 '신뢰 성향' 또는 수탁자의 '중개 렌즈'라고 표현하였다. [낮은 신뢰자]는 위협 메시지를 보고, [높은 신뢰자]는 지정된 시나리오에서 협력 메시지를 봅니다. 신뢰자의 성별, 나이 및 인종은 신뢰도에 대한 결정요인을 평가하는 방법에 차이를 만듭니다. 예를 들어, 젊은 응답자들은 '정직한 의사소통'의 가치를 더 높게 평가한다. 임상 감독자가 되는 것을 고려하고 있는 임상의가 선천적인 신뢰 성향에 따라 스스로 선택한다는 이론이 있을 수 있다.
Trustworthiness describes the characteristics of the trustee, but the more complete trust equation requires an understanding of the trustor's disposition and the risks. In conventional medical assessment, all effort is made to standardise and calibrate in order to minimise bias and increase reliability. Most assessments are therefore designed to downplay or disregard an individual clinical teacher's in-built orientation to trust and risk. By contrast, the Mayer et al. model15 explicitly asks us to identify the trustor and to attempt to understand his unique decision-making process. All trustors differ in their degree of comfort or anxiety in exposing themselves to the risk and vulnerability associated with making a decision to trust. This has been described as the trustor's ‘propensity to trust’15 or the trustor's ‘mediating lens’.68 Low trustors see the threat message and high trustors see the cooperative message in any given scenario.69 The gender, age and race of the trustor make a difference in how he or she weights determinants of trustworthiness.68 For example, younger responders rate the value of ‘honest communications’ more highly. One might theorise that clinicians considering becoming clinical supervisors will self-select based on their innate propensity to trust.

작업 및 컨텍스트
Task and context

[위험]은 메이어 외 모델의 핵심이다. 리스크는, 그리고 그에 따라 신뢰 또한 상황에 따라 다르며 작업별로 다릅니다. 우리는 글로벌하게 신뢰를 제공하지 않습니다. 대신 다음과 같이 질문합니다. '어떤 작업을 위해, 어떤 상황에서?' '그들이 실패하면 어떤 결과가 초래됩니까?' 죄수의 딜레마에서 보듯 '블라인드 트러스트'는 악용될 가능성이 높다. Trustworthiness 만으로는 충분하지 않고, 위험 및 상황 결정 요인을 고려해야 합니다. 과업 특이성에 대한 명백한 예는 위장병 전문의는 대장 내시경 검사를 수행하지만, 방광 내시경 검사를 수행하지는 않는다는 것이다. 임상 작업장은 이보다 훨씬 더 미묘한 결정으로 가득 차 있다. [위험평가]는 [주니어 의사]에게 [임상적 판단능력의 학술적 평가에서 패스를 주는 (다음 교대로 넘어갈 수 있도록) 감독자의 행위]와 [팀의 아픈 환자를 평가하고 관리하기 위해 같은 레지던트를 혼자 두지 않도록 하는 행위 ]사이의 차이에서 볼 수 있다. 첫 번째 시나리오에서는 실제로 전공의를 이동시킴으로써 임상 위험이 감소합니다. 후자의 경우, 오진 및 잘못된 관리로 인해 환자에게 용납할 수 없는 위험이 있으며, 의료-법률적 결과를 초래할 수 있는 감독자에게 개인 위험이 있다. 특정 임상적 맥락에서 이러한 [위험 평가]를 기반으로 신뢰가 확장되거나 거부되는 것을 볼 수 있습니다.
Risk is key to the Mayer et al. model.15 Risk, and therefore trust, are context- and task-specific.14, 15 We do not globally proffer trust; instead, we ask: ‘For what task and under what circumstances?’ and ‘What are the consequences of them failing?’ ‘Blind trust’, as seen in the prisoner's dilemma, is likely to be taken advantage of. Trustworthiness is not enough: risk and situational determinants must be taken into consideration. An obvious illustration of task-specificity is trusting a gastroenterologist to perform a colonoscopy, but not trusting him to perform a cystoscopy. Clinical workplaces are filled with far more nuanced decisions than this. Risk assessment can be seen in the difference between a supervisor's act of giving a junior doctor a bare pass on an academic assessment of clinical judgement (so that he is moved on to the next rotation) and the act of ensuring that the same resident is not left alone to assess and manage the team's sick patients. In the first scenario, clinical risk is actually reduced by moving the resident along. In the latter circumstance, there is unacceptable risk to the patient of misdiagnosis and mismanagement, and there is personal risk to the supervisor with potential medico-legal consequence. We see that trust is extended or denied based on this risk assessment in a particular clinical context.

신뢰 문헌의 흥미로운 갈림길은 [신뢰]와 [불신]이 [동일한 연속체의 반대극]인지, 즉 본 논문에서 취한 입장인지, 아니면 높은 신뢰와 높은 불신이 공존할 수 있는 복잡한 관계를 허용하기 위해 [불신]과 [신뢰]가 [별도의 구조]로 존재할 수 있는지에 대한 의문을 제기해 왔다. 한 가지 예는 서로 경쟁하는 기업들이 (잠재적인 불신으로 인해) 지적 재산을 신중하게 보호하면서 특정 프로젝트(신뢰가 필요한)에 협력할 수 있는 시나리오이다. [복잡한 관계]는 의학에 아주 많으며, 예를 들어, 우리는 [서로 경쟁하는 의료 서비스 제공자나 연구자]들 사이에서 비슷하게 conflicted되는 관계를 볼 수 있다. 그러나 관계의 범위 내에서 특정 업무와 맥락에 초점을 맞춘 결정으로 신뢰를 모델링하면 [별도의 축으로 신뢰와 불신을 고려할 필요성]이 해소되는 경향이 있다.
An interesting fork in the trust literature has concerned the question of whether trust and distrust are opposite poles of the same continuum, which is the position taken in this paper, or whether distrust and trust may exist as separate constructs to allow for complex relationships in which high trust and high distrust may coexist.64, 70 One example is the scenario in which competitive corporations may collaborate on specific projects (which requires trust) while continuing to carefully guard their intellectual property (due to a measure of potential distrust). Complex relationships are abundant in medicine and we may see similarly conflicted relationships between competing health service providers or researchers, for example. However, the need to consider trust and distrust on separate axes tends to resolve if we model trust as a decision centred on a specific task and context within the span of the relationship.8

[Trustor를 식별]하면 우리는 그 또는 그녀의 개인적 위험을 이해할 수 있다. Kennedy 등은 훈련생들이 임상 감독관에게 도움을 요청하지 못한 중요한 안전 문제를 조사했습니다. 감독관이 교육생에 대한 신뢰를 어떻게 발전시키는지 이해하고자 했던 Hauer 등의 연구처럼, 이는 교육생-감독자 관계에 초점을 맞춘 훌륭한 기초 연구였다. 다시 말해, 훈련생의 결정에 영향을 미치는 요소들은 훈련생, 감독자 및 임상 상황과 관련된 요소들로 분류될 수 있다. 그러나 우려는 달랐다. 예를 들어, Kennedy 등의 연구에서, 주요 발견은 훈련생들이 너무 많은 질문을 하면 그들의 직업적인 신뢰도에 대해 걱정한다는 것이었다. 차이점은 관점에 있다. 하우어 등은 감독관을 위탁자로 배치하고, 그녀의 훈련생에게 임상 업무를 위임하기로 결정했다. Kennedy 등은 훈련생을 신뢰자로 배치하는데, 이 신뢰자는 자신을 판단하지 않고 감독관이 임상 조언을 해줄 것을 신뢰해야 한다. 훈련자가 인지하는 위험에는 환자에게 미치는 위험뿐만 아니라 자신의 전문적 신뢰의 상실이 포함된다.
Identifying the trustor enables us to understand his or her personal risks. Kennedy et al.63 investigated the important safety issue of trainees’ failure to ask their clinical supervisors for help. Like the work of Hauer et al.,23 which sought to understand how supervisors develop trust in their trainees, this was an excellent grounded study centred on the trainee–supervisor relationship. Again, the factors influencing the trainee's decision could be grouped into those related to, respectively, the trainee, the supervisor and the clinical circumstance. However, the concerns were different. For instance, in Kennedy et al.'s work,63 a principle finding was that trainees worry about their professional credibility if they ask too many questions. The difference is in the perspective. Hauer et al.23 place the supervisor as the trustor, deciding to delegate clinical tasks to her trainee. Kennedy et al.63 position the trainee as the trustor, who must trust the supervisor to give him clinical advice without judging him. The trainee's perceived risks include the loss of his own professional credibility, as well as the risk to the patient.

이 모든 것이 개인이 신뢰 결정이 필요할 때마다 신중한 스프레드시트를 배치한다는 것을 말하는 것은 아니다. 의사 결정의 측면들은 [숙고적인 것]이기보다, [감정적이거나 본능적]일 수 있다. 실제로 수십 년의 심리학 연구는 결정이 [느리고, 노력하고, 분석적인 사고][보다는 빠르고, 감정적이며, 본능적이지만 편향되기 쉬운 우리의 마음]에 의해 최소한의 노력으로 이루어지는 것을 선호한다고 말한다. 이들은 신뢰를 결정하는 데 있어 '정서적'과 '인지적' 요소로 설명되었다. 신뢰 연구의 또 다른 잠재적 방향은 신뢰자가 환자, 학생 또는 임상의인지에 관계없이 의사 결정의 정서적 요소를 이해하려는 노력을 포함할 수 있다.

All of this is not to say that an individual will lay out a careful spreadsheet each time a trust decision needs to be made. Aspects of the decision making may be more emotive or instinctive than deliberate. Indeed, decades of psychology research tell us that decisions are preferentially made with least effort by our fast, emotional, instinctive but bias-prone mind, rather than by slow, effortful, analytical thinking.71 These have been described as ‘affective’ and ‘cognitive’ components to determining trust.14 Another potential direction for trust research may involve trying to understand the affective component of decision making,8 whether the trustor is the patient, student or clinician.

리스크, 신뢰 및 제어 메커니즘
Risk, trust and control mechanisms

서론에서 지적했듯이, 공공, 임상의, 교육 기관 및 보건 시스템은 모두 위험에 대처해야 하지만 [신뢰]만이 유일한 선택은 아닙니다. 규제, 정책 및 치안 유지policing은 [대인 신뢰가 제한된 상황]에서 통제력을 제공할 수 있다. 이것은 마침내 위험을 다루기 위한 수단으로서 신뢰와 통제 메커니즘 사이의 상호 작용에 이르게 한다.
As we indicated in the introduction, the public, clinicians, educational organisations and health systems all need to deal with risk, but trust is not their only option. Regulation, policy and policing may offer control in contexts in which interpersonal trust is limited.72 This brings us finally to the interplay between trust and control mechanisms as means to deal with risk.

[시뮬레이션 이전 시대의 교육의 사례]는 [간호학]과 [의학]이 캐뉴레이션이나 비위관 배치와 같은 간단한 절차를 가르치는 경향이 있었던 방식의 차이를 의미한다.

• [간호사]들은 공식적인 훈련, 역량 승인 및 재인증을 통해 보다 프로토콜 중심적인 과정을 따르는 반면,
• [의사]들은 역사적으로 '하나를 보고, 하나 하고, 하나를 가르치는' 접근법이라고 일컬어지는 것에 대해 최소한의 지시만을 받았다.

틀림없이 이것은 [신뢰 대 통제 접근 방식]을 보여주며, 각각의 접근 방식에는 장단점이 있다. 둘 다 조직이나 단체가 위험을 다루기로 선택할 수 있는 방법이다.
An education example from the pre-simulation era refers to the difference in the ways in which nursing and medicine have tended to teach simple procedures such as cannulation or nasogastric tube placement.

• Doctors were historically given minimal direction in what has been referred to as a ‘see one, do one, teach one’ approach,73 whereas
• nurses often follow a more protocol-driven process with formal training, competency sign off and reaccreditation.

Arguably this illustrates trust versus control approaches, and there are pros and cons to each. Both are ways in which an organisation or group may choose to deal with risk.

조직 수준에서 [투명성과 책임성]은 우리의 기관 및 직업에서 점점 더 중요하게 인식되는 비즈니스 및 정부 원칙입니다. 고등교육 분야는 [제도적 규제 및 정부 차원]에서 [신뢰 대 통제 메커니즘]의 훌륭한 예를 제시한다. 시간이 지남에 따라, [외부 관리주의의 문화의 부상]과 [내부 통제의 상실]은 교육과 교육 분야에 종사하는 학자들 사이에서 증가하는 불만의 원천으로 언급되어 왔다. [외부 감사 및 핵심 성과 지표]와 같은 모니터링 시스템은 [신뢰와 자율성 상실]이라는 상응하는 [댓가를 치르면서 그 자체가 목적]이 될 수 있다. 이 현상은 영국과 호주에서 설명되지만, 다른 곳에서는 덜 명백할 수 있다. 다른 극단에서 핀란드의 교사들에 대한 신뢰 수준은 너무 높아서 정기적인 외부 검토가 필요하지 않다고 여겨진다. 
At an organisational level, transparency and accountability are business and government principles that are increasingly perceived as important in our institutions and professions. The higher education sector presents an excellent illustration of trust versus control mechanisms at the level of institutional regulation and government.10 Over time, a rise in the culture of external managerialism and the loss of internal control have been cited as sources of increasing dissatisfaction amongst academics engaged in education and in the education sector.74 Monitoring systems, such as external audit and key performance indicators, can become ends in themselves with a corresponding cost in loss of trust and autonomy. This phenomenon is described in the UK75 and in Australia,76 but may be less apparent elsewhere. Levels of trust in teachers in Finland, at the other extreme, are so high that routine external review is not deemed necessary.10

또한 [통제시스템은 의료 분야에서 점점 더 표준화]되고 있으며, 의료 전문가에 대한 이전 시대의 '존중과 맹목적인 신뢰'를 대체했다. 병원 기반 임상의는 이제 지속적인 전문 개발 및 전문적 재검증, 사고 보고, 근본 원인 분석 및 감사와 같은 [수많은 위험 관리 도구]에 익숙합니다. 의도는 일반적으로 양성으로 간주되고 데이터는 시스템 최적화를 주도하는 것으로 간주되지만, 그 결과는 [직업적 자율성과 신뢰의 침식]일 수 있다. [성숙한 시스템]은 [마땅할 때 신뢰]하고 [필요할 때 통제]하는 메커니즘을 모두 통합할 수 있지만, 동시에 똑같은 넓은 붓을 가지고 모든 사람을 색칠하고자 하며, 이는 분노를 일으킬 수 있습니다. 의료에 대해서 [신뢰를 갖는 통제 시스템]과 [자율성]의 최적의 상호 작용에 대한 검토가 필요하다. 신뢰, 통제 및 위험의 어휘는 이를 수행하기 위한 도구 중 일부를 제공할 수 있습니다. 
Control systems are also increasingly the norm in health care and have replaced a previous era's ‘deference and blind trust’ in health care professionals.77 Hospital-based clinicians are now familiar with a plethora of risk management tools, such as mandatory continuing professional development and professional revalidation, incident reporting, root cause analysis and audit. Although the intent is generally regarded as benign and the data as driving system optimisation, a consequence may be the perception of eroded professional autonomy and trust. A mature system may be able to incorporate both trust when it is deserved and control mechanisms when they are required, but at the moment the same broad brush is used to paint all comers, which has the potential to breed resentment. An examination of the optimal interplay of control systems with trust and autonomy in health care is required. The vocabulary of trust, control and risk may provide some of the tools with which to carry this out.

결론
Conclusions

위험 관리는 의심할 여지 없이 의료 제공과 의료 교육의 관계를 특징짓는다. [외부 감사 및 인증]과 같은 [선의의 통제 메커니즘]은 임상 환경에서 위험을 관리하도록 설계된 침해적인encroaching 존재이지만, 다른 접근 방식은 '신뢰'이다. EPA의 사용은 직장 기반 평가에서 신뢰를 탐구하는 한 가지 방법이다. 신뢰와 위험 또는 취약성 사이의 연관성은 사회과학 및 관리 문헌에서 분명하며, 환자-의사 관계에서 잘 기술되어 있지만 의학 교육 문헌에서는 이러한 연관성이 과소평가될 수 있다. 시뮬레이션에도 불구하고, 학생이나 훈련생이 수행하는 모든 임상 활동은 환자와 임상의에게 [어느 정도의 위험을 수반]한다. 그러므로 직장 학습과 평가에서 '신뢰'는 '역량'보다 더 진실하고 실용적인 어휘를 제공할 수 있다. 왜냐하면 위험은 명백한 고려사항이기 때문이다.
Management of risk undoubtedly characterises relationships in health care delivery and therefore medical education. Although well-intended control mechanisms, such as external audit and accreditation, are an encroaching presence designed to manage risk in clinical settings, another approach is ‘trust’. The use of EPAs is one way in which trust is being explored within workplace-based assessment. The link between trust and risk or vulnerability is clear in the social sciences and management literature, and although it is well-described in patient–doctor relationships, this association may be underappreciated in the medical education literature. Simulation notwithstanding, every clinical activity undertaken by students or trainees carries some risks for patients and clinicians. In workplace learning and assessment, ‘trust’ may therefore offer a more authentic and practical vocabulary than ‘competency’ because risk is an explicit consideration.

경영 문헌에서 나온 마이어 등의 강력한 신뢰 모델은 교육생에 대한 감독자의 신뢰 개발 보고와 일치한다. 예를 들어, 훈련생은 자신의 질문을 비판단적으로 처리할 수 있는 감독자에 대한 신뢰, 특정 임상 과제를 수행할 수 있는 환자의 신뢰, 적절한 졸업생을 제공할 수 있는 대학 프로그램에 대한 임상의사의 신뢰 등으로 표현되는 많은 다른 신뢰 관계가 있다. 가장 기본적인 수준에서 누가 신탁자인지, 누가 수탁자인지, 어떤 업무를 하는지 명확하게 기술하는 것이 도움이 된다. 각각의 관계는 대인관계와 조직적인 요소를 가지고 있다. 의료 및 의료 교육에서 [신뢰와 통제 메커니즘]을 이해하고 고려하는 것은 신뢰와 임파워먼트를 적극적으로 장려하면서, 위험을 성숙한 방식으로 관리하는 시스템의 개발로 이어질 수 있다.
Mayer et al.'s robust model of trust15 from the management literature is consistent with the reporting of supervisors’ development of trust in trainees. There are many other trust relationships in health care and medical education manifested by, for example, a trainee's trust in a supervisor to handle his questions non-judgementally, a patient's trust in her doctor to undertake a specific clinical task, or a clinician's trust in a university programme to deliver suitable graduates. At the most basic level, it is helpful to clearly delineate who is the trustor, who is the trustee, and for what task. Each relationship has interpersonal and organisational elements. Understanding and considered utilisation of trust and control mechanisms in health care and medical education may lead to the development of systems that maturely manage risk while actively encouraging trust and empowerment.

 

 

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Med Educ. 2017 Sep;51(9):892-902. doi: 10.1111/medu.13339. Epub 2017 May 10.Trust and risk: a model for medical education

 

Arvin Damodaran 1, Boaz Shulruf 2, Philip Jones 3

Affiliations collapse

Affiliations

1Prince of Wales Clinical School, Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Australia.

2Office of Medical Education, Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Australia.

3Office of the Pro-Vice-Chancellor (Education), University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Australia.

PMID: 28493429

DOI: 10.1111/medu.13339

Abstract

Context: Health care delivery, and therefore medical education, is an inherently risky business. Although control mechanisms, such as external audit and accreditation, are designed to manage risk in clinical settings, another approach is 'trust'. The use of entrustable professional activities (EPAs) represents a deliberate way in which this is operationalised as a workplace-based assessment. Once engaged with the concept, clinical teachers and medical educators may have further questions about trust.

Objectives: This narrative overview of the trust literature explores how risk, trust and control intersect with current thinking in medical education, and makes suggestions for potential directions of enquiry.

Methods: Beyond EPAs, the importance of trust in health care and medical education is reviewed, followed by a brief history of trust research in the wider literature. Interpersonal and organisational levels of trust and a model of trust from the management literature are used to provide the framework with which to decipher trust decisions in health care and medical education, in which risk and vulnerability are inherent.

Conclusions: In workplace learning and assessment, the language of 'trust' may offer a more authentic and practical vocabulary than that of 'competency' because clinical and professional risks are explicitly considered. There are many other trust relationships in health care and medical education. At the most basic level, it is helpful to clearly delineate who is the trustor, the trustee, and for what task. Each relationship has interpersonal and organisational elements. Understanding and considered utilisation of trust and control mechanisms in health care and medical education may lead to systems that maturely manage risk while actively encouraging trust and empowerment.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.