학부의학교육과정에 건강의 사회적 결정요인 교육과정 도입: 교수 경험의 질적 분석 (Acad Med, 2022)
Implementing a Social Determinants of Health Curriculum in Undergraduate Medical Education: A Qualitative Analysis of Faculty Experience
Maralyssa Bann, MD, Savannah Larimore, PhD, Jessica Wheeler, and Lauren D. Olsen, PhD
그 증거는 압도적이다: 현대 미국 사회에서 건강 불평등의 주요 결정 요인은 생물 의학이 아니라 사회적이다. ( 1910년 에이브러햄 플렉스너의 보고서와 의학 실증주의, 연구, 과학적 방법에 초점을 맞춘 것에 큰 영향을 받았던) 의학 교육이 기초와 임상 과학 중심의 커리큘럼을 유지해 왔지만, 미래의 의사들이 건강 불평등의 근본적인 사회적 원인을 인식하고 이를 해결할 수 있도록 훈련되어야 한다는 요구가 높아지고 있다. 의학계 내에서 이러한 광범위한 문화적 변화는 최근 인가 기관에 의해 교육 커리큘럼에 관련 자료를 통합하도록 의무화된 의대에서 쉽게 관찰된다. 예를 들어, LCME는 "흔한 사회적 문제의 의학적 결과에 대한 진단, 예방, 적절한 보고 및 치료에 대한 지침"을 포함할 것과 "의료 격차가 모든 인구에 미치는 영향 인식 및 의료 격차를 제거하기 위한 잠재적 방법"을 포함할 것을 요구한다.
The evidence is overwhelming: the primary determinants of health inequities in contemporary U.S. society are social, not biomedical. 1–6 Although medical education—heavily influenced by Abraham Flexner’s 1910 report and its focus on medical positivism, research, and the scientific method 7—has maintained a primarily basic and clinical sciences–driven curriculum, there are mounting calls that future physicians should be trained to be aware of the fundamental social causes of health inequity and should be capable of addressing them. 8–14 These broader cultural shifts within the medical profession are readily observed in medical schools, which have recently been mandated by accrediting bodies to integrate relevant material into their educational curriculum. For example, the Liaison Committee on Medical Education requires the inclusion of “instruction in the diagnosis, prevention, appropriate reporting, and treatment of the medical consequences of common societal problems” 15 in addition to “recognition of the impact of disparities in health care on all populations and potential methods to eliminate health care disparities.” 16
의과대학들은 주로 건강의 사회적 결정요인(SDOH)을 중심으로 한 커리큘럼 개발을 통해 이 요구에 대응해 왔다. 학자들은 또한 다음과 같은 주제에 대한 콘텐츠 구현 및/또는 옹호를 보고했다.
- 문화적 역량;
- 반인종차별주의
- 비판 의식;
- 사회 정의
- 사회 의학; 그리고.
- 다양성, 형평성, 포용성,
- 또한 원주민 건강 및 성소수자 관리와 같은 중점 영역도 포함됩니다.
Medical schools have responded to this call largely via the development of curricula centering the social determinants of health (SDOH). Scholars have also reported implementation of and/or advocacy for content on topics such as
- cultural competence 17; antiracism 18; critical consciousness 19; social justice 20,21; social medicine 22; and diversity, equity, and inclusion, 23 as well as areas of focus, such as Indigenous health 24 and LGBT care. 25
이러한 새로운 교육 제공에 대한 과정 자료, 구조 및 평가 전략은 상당히 다양하며, 불평등 및 격차와 같은 개념을 논의하기 위한 수단으로 SDOH를 사용하는 의학 교육 방식은 여전히 중요한 비판 영역으로 남아 있다. 단순성을 위해, 우리는 이러한 유형의 과정을 SDOH 커리큘럼이라고 부르며, 이러한 분류는 잠재적으로 광범위하고 이질적인 내용을 반영한다는 것을 인정한다.
The course material, structure, and assessment strategies for these new educational offerings vary considerably, 26,27 and the method by which medical education uses the SDOH as a means to discuss concepts such as inequity and disparity remains an important area of critique. 28 For simplicity, we refer to these types of courses as SDOH curricula while recognizing that this categorization reflects potentially broad, heterogeneous content.
SDOH 커리큘럼에 대한 현재 의학 교육 문헌의 대부분은 학생의 경험과 결과를 조사한다. 비록 이러한 경험들이 학생 결과의 분석을 보완하는 "현대의 전문적 실천으로의 창"을 제공할 수 있지만, 이러한 과정을 설계하고 지도하는 의사-교수의 경험에 대한 관심은 적다. 의대 내 [의사-교수]의 위치성은 학생들이 권력의 위치에 있는 사람들과 상호작용하는 방법과 실질적으로 다른 조직 행위자들(예: 총장, 과장, 학장, 부서장)과의 상호작용에 관여하도록 만든다. 또한 의대생은 [미래를 대표]하지만 의사-교수 구성원은 임상의학과 학술의학의 [현재를 대표]한다. 그러므로, 의사-교수의 행동은 반영할 뿐만 아니라 직업의 더 넓은 문화적 변화에 기여할 수도 있다. 이러한 격차를 해결하기 위해, 우리는 새로운 SDOH 커리큘럼을 설계하고 가르친 대규모 의과대학의 의료 교육자들의 경험을 탐구했다. 우리의 목표는 새로운 SDOH 관련 교육 콘텐츠 구현의 과제와 기회에 대한 이해를 높이고 교수진 선정, 훈련 및 지원을 위한 핵심 영역을 식별하는 것이었다.
Much of the current medical education literature on SDOH curricula examines the student experience and outcomes. 29–34 Less attention has been paid to the experiences of the physician-faculty who design and instruct these courses even though these experiences may provide a “window into contemporary professional practice” that complements analyses of student outcomes. 35 The positionality of physician-faculty within medical schools makes them privy to interactions with organizational actors (e.g., presidents, chiefs, deans, division leaders) that are substantively different from the ways that students interact with those in positions of power. Furthermore, although medical students represent the future, physician-faculty members represent the present of clinical and academic medicine. Therefore, their behaviors not only reflect but may also contribute to broader cultural shifts in the profession. 36 To address this gap, we explored the experiences of medical educators at a large medical school who designed and taught a new SDOH curriculum. Our goal was to improve understanding of the challenges and opportunities of implementing emerging SDOH-related educational content and to identify key areas of focus for faculty selection, training, and support.
방법
Method
스터디 디자인
Study design
우리의 연구 설계와 분석은 교육과정 구현에 대한 [비판적 교육학적 관점]과 [사회 구성주의적 접근법]의 핵심 이론적 통찰력에서 inform되었다.
- [비판적 교육학]의 핵심은 이론과 실천을 [상호 구성적]으로 본다. 이 교육학의 구현할 때, 실무자들은 [권력 관계]를 조사하고 변화시키려고 한다. — 교실뿐만 아니라, 조직과 직업에서도 [보다 공정한 사회]를 향해 노력한다.
- [사회구성주의적 접근법]은 사람들이 [어떻게 다른 사람들과 의미를 만들고, 특정 집단 내에서 가치와 규범을 반영, 유지, 수정하는 행동에 참여하는지]를 이해하고, 우리의 경우 교직원을 더 넓은 사회 세계 내에 위치시킨다.
- 이 둘을 결합하면서, 우리는 교수진이 SDOH 커리큘럼의 구현에 참여하는 것을 어떻게 해석하고 경험했는지 이해하는 것을 목표로 했다. 따라서 이러한 지향점과 함께 본 프로젝트는 형평성 및 차별과 관련된 커리큘럼의 설계 및 구현과 함께 교직원 경험에 대한 이전 작업과 일치한다.
Our research design and analysis are informed by core theoretical insights from the critical pedagogical perspective 37 and social constructionist approaches to curriculum implementation. 38,39
- Critical pedagogy, at its core, sees theory and practice as mutually constitutive. In the implementation of this pedagogy, practitioners seek to interrogate and transform power relations 40—not only in their classrooms but also in their organizations and their professions to work toward a more just society.
- Social constructionist approaches situate a person—in our case, a faculty member—within the broader social world, understanding how people make meaning with others and engage in actions that reflect, maintain, or modify the values and norms within particular groups, 38 for example, within a medical school.
- In combining the critical pedagogical approach with a social constructionist lens, we aimed to understand how faculty interpreted and experienced engaging in the implementation of an SDOH curriculum. Thus, with this orientation, this project is aligned with previous work on faculty experiences with design and implementation of curricula related to equity and discrimination. 41
이러한 통찰력을 출발점으로 삼아 SDOH 커리큘럼을 개발하고 가르치는 변화 가능성을 포착할 수 있는 반구조화된 인터뷰 가이드를 설계하고자 했다. 이와 같이 인터뷰 가이드 내의 많은 질문은 SDOHC에 참여한 교수진의 접근 방식(예: 과정 설계, 교수 실습), 훈련(예: 이전의 정형화된 교육, 교수진 개발), 경험(예: 학생과의 상호 작용 및 교수와 임상 실습 간의 관계)을 중심으로 한다.(인터뷰 가이드는 보충 디지털 부록 1 참조). 이 연구는 워싱턴 대학 기관 검토 위원회에 의해 면제된 것으로 간주되었다.
Taking these insights as our point of departure, we sought to design a semistructured interview guide that could capture the transformative potential of developing and teaching an SDOH curriculum. As such, many questions within the interview guide are oriented around
- the approach (e.g., course design, teaching practices),
- training (e.g., previous formalized education, faculty development), and
- experiences (e.g., interactions with students as well as the relationship between teaching and clinical practice)
of faculty who engaged in the SDOH course (for the interview guide, see Supplemental Digital Appendix 1 at https://links.lww.com/ACADMED/B300). This study was deemed exempt by the University of Washington Institutional Review Board.
설정 및 참가자
Setting and participants
이 연구는 교육과정 개혁을 진행 중인 대규모 도시 미국 의과대학을 배경으로 한다. 새로운 종단 과정은 다음을 포함하여 학부 의학 교육(UME) 사전 임상 커리큘럼 내에서 비교적 광범위한 주제를 다루기 위해 설계된 주제는 다음과 같다.
- SDOH;
- 건강 격차
- 다양성, 형평성 및 포괄성
- 인구와 공중 보건
개편 전 UME 교육과정에 존재했던 관련 자료를 담당하는 교직원들이 새로운 과정을 계속 진행하도록 초대되었다. 또한, 특히 SDOH 및 인구 건강과 관련된 주제를 가진 관련 전문 지식을 가진 교직원들의 지원 요청이 의대 전체에 보내졌다. 핵심 그룹에는 12명의 교수진(10명의 테마 리더와 2명의 코스 디렉터)이 포함되었습니다. 이들 중 절반은 의과대학의 UME 과정에서 경험이 있었고 절반은 커리큘럼에 처음이었다.
This study was set in a large, urban U.S. medical school undergoing curricular reform. A new longitudinal course was designed to cover a relatively broad range of themes within the undergraduate medical education (UME) preclinical curriculum, including the SDOH; health disparities; diversity, equity, and inclusion; and population and public health. Faculty members responsible for relevant material that had existed in the UME curriculum before reorganization were invited to continue with the new course. In addition, a call for applications from faculty members with relevant expertise, particularly with topics related to the SDOH and population health, was sent to the entire medical school. The resulting core group included 12 faculty members—10 theme leaders and 2 course directors. Half of these individuals had previous experience within the medical school’s UME courses and half were new to the curriculum.
각 [테마 리더]는 [특정 테마에 대한 과정 내용을 개발]하고, 해당 테마에 대한 [대규모 그룹 교육 지침]을 제공해야 했습니다. 또한, 각 교수진에게는 모든 주제의 자료가 논의되고 추가로 탐구되는 종단적 소그룹 토론 섹션이 할당되었다. 교수진은 정기적으로 모든 자료를 일괄 검토하여 소그룹 콘텐츠 전달을 위한 오리엔테이션과 준비를 서로에게 제공하고 콘텐츠 개발자에 대한 동료 검토와 피드백을 제공하였다.
Each theme leader was responsible for developing course content for their specific theme as well as delivering any large group didactic instruction for that theme. In addition, each faculty member was assigned a longitudinal small-group discussion section in which material from all themes was discussed and explored further. The faculty group regularly reviewed all material collectively, providing orientation and preparation to each other for small-group content delivery as well as peer review and feedback to the content developer.
데이터 수집
Data collection
과정 시행 2년차인 2019년 봄에 12명의 핵심 교직원 전원에게 이메일 초대를 통해 연구 참여를 요청했다. 11명이 응답하고 인터뷰를 완료했다. 1명의 참가자는 나중에 인터뷰 자료 사용 허가를 취소하고 최종 10명의 인터뷰 샘플을 작성했다. 참가자 수가 적다는 점을 감안할 때 기밀성을 유지하기 위해 인구 통계학적 특성을 보고하지 않는다. 대부분은 비히스패닉 백인, 이성애자, 시스젠더 여성으로 확인됩니다. 대부분은 의사(MD 학위 보유)로 교육을 받았으며 과정 외의 임상 역할을 수행했습니다.
Study participation was solicited via email invitation to all 12 core faculty members during spring 2019 in the second year of course implementation. Eleven responded and completed the interview; 1 participant later rescinded permission for use of interview material, producing a final sample of 10 interviews Given the small number of participants, we do not report demographic characteristics to preserve confidentiality. Most identified as non-Hispanic White, heterosexual, cisgender women. Most were trained as physicians (holding an MD degree) and served in clinical roles outside the course.
대부분의 인터뷰는 참가자가 편리한 장소에서 직접 진행되었다. 두 명은 화상 회의 플랫폼(줌)을 사용하여 가상으로 수행되었다. 약 60분 동안 진행된 각 인터뷰는 음성으로 녹음되고, 정확하게 기록되었으며, 클라우드 기반 정성 분석 소프트웨어 프로그램에 업로드되었다.
Most interviews occurred in-person at a site convenient to the participant; 2 were conducted virtually using a videoconferencing platform (Zoom). Each interview, lasting approximately 60 minutes, was audio-recorded, transcribed verbatim, and uploaded to a cloud-based qualitative analysis software program (Dedoose 9.0.17 for Windows, SocioCultural Research Consultants LLC, Los Angeles, California).
분석
Analysis
연구팀에는 내과의사와 의료교육자(M.B.), 의료사회학 및 보건전문교육 전문가(S.L.과 L.D.O.) 2명과 연구진(J.W.) 1명이 포함됐다. 우리는 데이터를 분석하기 위해 [구성주의적 근거 이론 접근법]을 사용했다. 연구팀의 3명(M.B., S.L., J.W.)은 SDOH 교육과정을 개발하고 실행하는 교수진의 경험에 세심한 주의를 기울이며, 2개의 초기 녹취록을 개별적으로 읽고, 개방형 line-by-line 코딩을 행하였다. 초기 코드북은 공동으로 개발되고 조정되었으며, 나머지 기록은 2명의 팀원(M.B.와 J.W.)에 의해 한 줄씩 코드화되었다. 다음으로 연구팀이 만나 축 코딩 구조를 결정하고 코드 간의 조직 관계를 정의하였다. 이 과정에서 교직원들이 겪는 제약이나 긴장을 중심으로 한 여러 주제를 발견했다. 비판적 교육학과 사회 구성주의 관점의 통찰력을 결합하여, 우리는 이러한 주제의 많은 부분이 교수진이 구성원인 다른 그룹의 활동 또는 규범을 반영한다는 것을 알아차렸다(예: 전문 사회에 의해 지시된 변화, 특정 학교의 문화, 교실 공간 내에서 수용된 관행).
The research team included an internal medicine physician and medical educator (M.B.), 2 experts in medical sociology and health professions education (S.L. and L.D.O.), as well as a research staff member (J.W.). We used a constructivist grounded theory approach 42,43 to analyze the data.
- Three members of the research team (M.B., S.L., and J.W.) independently read and performed open, line-by-line coding of 2 initial transcripts, paying close attention to the faculty experience of developing and implementing the SDOH curriculum.
- An initial codebook was developed and reconciled collectively, and the remainder of the transcripts were coded line-by-line by 2 team members (M.B. and J.W.).
- Next, the research team met to determine axial coding structures and to define organizing relationships among codes.
- During this process, we found several themes oriented around constraints encountered or tensions experienced by faculty members.
- Combining insights from critical pedagogy and social constructionist perspectives, we noticed that many of these themes reflected activities and/or norms from different groups of which faculty were members (e.g., changes dictated by professional societies, the culture of their specific school, accepted practices within a classroom space).
우리의 핵심 코드를 분석함에 있어, 우리는 특히 [성별과 인종에 의한 사회적 불평등]을 시정하기 위해 시도된 [의학 교육의 비공식 메커니즘(예: 멘토링 관계, 무급 감정 노동)에 대한 작업]에서 얻은 중요한 통찰력을 끌어냈다. 마찬가지로, 의과대학을 [성별화되고 인종화된 조직]으로서 연구한 한 발머 외 연구진과 응게메니 티아코 외 연구진의 작업을 통해, 이러한 [경험과 비공식적인 교육 메커니즘]이 더 넓은 맥락 속에서 [교수진의 이해와 경험을 포지셔닝하는 프레임워크] 내에 어떻게 위치하는지 조사했다. 그런 다음 이러한 통찰력을 사용하여 각 주요 테마를 전문가, 조직, 상호 작용 또는 개인 내 영향력 수준으로 분류했습니다. 이 최종 모델에 대해서는 모든 연구팀 구성원들이 집합적으로 논의하고 합의했다.
In analyzing our key codes, we drew on the important insights from work on the informal mechanisms in medical education (e.g., mentoring relationships, unpaid emotional labor) that attempt to redress social inequalities, particularly those by gender and race. 44,45 Likewise, informed by the work of Balmer et al 46 and Nguemeni Tiako et al 47 on medical schools as gendered and racialized organizations, we examined how these experiences and informal mechanisms of instruction were situated within a framework that positions faculty understanding and experience within the broader context. Using these insights, we then categorized each primary theme as a corresponding level of influence: professional, organizational, interactional, or intrapersonal. All research team members collectively discussed and agreed on this final model.
결과
Results
전반적으로, 교직원들은 [수업 자료의 중요성]과 [혁신적인 교육 콘텐츠 개발]에 대한 긍정적인 성찰과 [많은 도전]에 대한 좌절과 실망으로 엇갈린 감정적 반응을 공유했다. 교수진은 전문적, 조직적, 상호작용적, 그리고 개인 내의 4개의 집중적 수준에서 과정 참여를 경험하고 처리했습니다. 그림 1에 표시된 것처럼, 우리는 이 수준들이 서로 중첩된 것으로 상상한다. 따라서 [외부 수준에 존재하는 문제]는 [내부 문제]에 영향을 미치지만 반드시 반대 방향인 것은 아니다.
Overall, faculty members shared mixed emotional responses with positive reflections on the importance of the course material and the excitement of developing innovative educational content as well as frustration and disappointment at many of the challenges. Faculty experienced and processed their participation in the course at 4 concentric levels: professional, organizational, interactional, and intrapersonal. As shown in Figure 1, we envision these levels as nested within one another. Therefore, the issues present in an outer level affect the inner ones but not necessarily in the opposite direction.
[전문직업적 수준]에서, 교수진들은 [의사와 의학 교육의 진화하는 본질]과 씨름했다. 참가자들은 의학의 실천과 가르침이 이제는 [사회의 맥락 안에서 건강을 상황화하는 것]을 포함하고 있으며, [SDOH, 사회 정의, 억압 시스템(예: 체계적 인종차별)]과 같은 개념에 익숙해야 한다는 것을 인정했다. 그들은 이것을 직업의 긍정적인 발전으로 보았고, 특히 자신의 훈련 경험과 비교했을 때 이러한 변화가 의미 있다고 느꼈다.
At the professional level, faculty grappled with the evolving nature of physicianhood and medical education. Participants acknowledged that the practice and teaching of medicine now include situating health within the context of society and require familiarity with concepts such as the SDOH, social justice, and systems of oppression (e.g., systemic racism). They noted this as a positive development in the profession and felt these changes to be meaningful, especially when compared with their own training experiences:
의대에서 배웠으면 좋았을 텐데…. 이것은 마치 여러분이 이것을 알아야만 하는 것과 같습니다. 그렇지 않으면 여러분이 실제로 나타날 때 문제가 될 것입니다. 우리가 배운 것처럼 말이죠. 여러분도 알다시피, 명시적인 커리큘럼 없이 가는 길에 말이죠. (인터뷰 1)
This is stuff I wish I would’ve learned in medical school…. It’s like you need to know this or else you’re actually going to be kind of problematic when you show up, like we were, as we kind of learned it, you know, along the way without an explicit curriculum. (Interview 1)
그들은 또한 [과거의 공식 커리큘럼 부족]의 잠재적인 영향을 인정했다.
They also acknowledged the potential effect of a lack of previous formal curriculum:
의학 교육의 구성 요소로서 사회학은 거의 없었다. 그렇기 때문에, 저는 오늘날의 임상의와 교수진이 그러한 주제에 대해 가르칠 준비가 잘 되어 있지 않다고 생각합니다. 그래서 저는 이 분야가 그 능력을 개발해야 할 필요가 있다고 생각합니다. (인터뷰 7)
There [has been] very little sociology as a component of medical education. And because of that, I don’t feel like today’s clinician and today’s faculty are well prepared to teach on those topics. And so I feel like this is an area where that competency needs to be developed. (Interview 7)
이처럼 교직원들은 최근 의료교육 콘텐츠가 확대되고 있는 점을 높이 평가하면서 지식기반과 표준의 추가적인 개발 필요성을 강조했다.
In this way, faculty members appreciated the recent expansion of medical education content while highlighting the need for additional development of knowledge base and standards.
교수진은 또한 의학교육이 역사적으로 중요시했던 범위를 넘어서는, [전문성expertise의 개념을 넓힐 필요]가 있다고 설명했다. 예를 들어, 의사-교수 구성원들은 관련 [비의학 분야에서의 훈련의 가치]뿐만 아니라 [실제 경험의 가치]도 확인했다. 그 일환으로, 그들은 학생들과 관련된 전문적인 측면에서 그들의 전문적인 한계를 인식했다.
Faculty also described the need to broaden the concept of expertise beyond the purview of what medical education historically valued. For example, physician-faculty members identified the value of training in related nonmedical fields as well as the value of lived experience. As part of this, they recognized their professional limitations in terms of expertise in relation to their students:
어떤 면에서는 학생들이 주제에 대한 이해가 훨씬 더 앞선다고 생각한다. 그들은 다른 환경에서 자랐고, 다른 경험과 다른 언어를 가지고 있었습니다. (인터뷰 5)
I think that the students in some ways are so much more advanced in their understanding [of] the topics…. They’ve grown up in a different environment and had a different set of experiences and a different language. (Interview 5)
[조직 차원]에서 교직원들은 특정 의대의 역학과 그들의 업무에 미치는 영향을 해석했다. 종종 이 수준에서 확인된 도전은 [의학 내에서 제도화된 인종차별의 역사적 맥락을 고려하는 것]과 같은 [전문직업적 수준에서 발생한 발전]에서 비롯된다. 특히, 조직 수준은 보다 구체적으로 의과대학의 문화와 환경, 그리고 [의과대학이 [전문직업적 수준에서 시작된 변화]를 어떻게 [조직적으로 탐색하는지]를 반영]한다. 예를 들어, 참가자들은 자신들의 [SDOH 커리큘럼]이 [의대 내 인종차별과의 광범위한 직면에 대한 반응]으로 명시적으로 또는 암시적으로 사용된다고 인식했다.
At the organizational level, faculty interpreted the dynamics of their particular medical school and its effect on their work. Often, the challenges identified at this level stemmed from developments that occurred at the level of the profession, such as reckoning with the historical context of institutionalized racism within medicine. Notably, the organizational level more specifically reflects the culture and environment of a medical school and how that medical school organizationally navigates changes initiated at the professional level. For example, participants perceived their SDOH curriculum to be explicitly or implicitly used by the medical school as a response to the broader confrontation with racism within the medical school:
의과대학은 이미 학생들 사이와 학생들 사이의 긴장의 측면에서 인종 관계에 많은 긴장감을 경험하고 있었다. 교수진과 가르치는 내용에 더 많은 다양성을 요구했다. (인터뷰 9)
The medical school was already experiencing a lot of tension with race relations in terms of tension amongst the students and between students … requesting more diversity in the faculty and in the contents that are being taught. (Interview 9)
성공할 준비가 되어 있지 않은 것처럼 느껴지기 때문에 매우 고통스러울 때가 있습니다. 왜냐하면 만약 학생들과 학교 사이에 이러한 긴장감이 있고, 우리가 이 주제를 가르치는 최전선에 있다면, 우리는 그것을 망치는 최전선에 서게 될 것이기 때문입니다. 그렇죠? (인터뷰 5)
There are times when it’s incredibly painful because it just feels like you’re not set up for success … because if there’s somehow this tension with students and the school and we’re sort of on the front lines of teaching this topic we’re then sort of on the front lines of screwing it up, right? (Interview 5)
교직원들은 종종 [학생들]과 [광범위한 의과대학 지도부] 사이에 위치하고 있으며, [새로운 자료가 어떻게 받아들여질지]에 있어 잠재적인 [조직적 한계]를 인식하고 있었다.
Faculty often found themselves positioned between students and the broader medical school leadership and were cognizant of potential organizational limitations in terms of how new material might be received:
저는 학교가 [편안하게 지낼 수 있는 것의 한계]를 확장시키고 있다고 생각합니다. (인터뷰2)
I think we’re pushing the limits of what the school is going to be comfortable with. (Interview 2)
또한 현재의 의학교육 구조 내에서 [적절한 내용의 정의]와, 그 [우선순위에 대한 전문가들의 질문]을 의과대학 수준에서 생각하였다. 참가자들은 의대가 제공하는 시간과 교직원, 재원이 부족하다는 점을 지적하며 평가절하감을 표현했고, [기초·임상과학 동료들과 경쟁하고 있다는 느낌]을 자주 받았다. 많은 참가자들이 코스 개발 과정을 서두르고 차선책이라고 설명했습니다.
In addition, questions engaged with by the profession about defining appropriate content and its prioritization within current medical education structures were felt at the level of the medical school. Participants expressed a sense of being devalued, pointing to the lack of time, faculty, and monetary resources that were provided by the medical school, and often felt that they were in competition with their basic and clinical sciences colleagues. Many participants described the process of developing the course as rushed and suboptimal:
비행기가 이륙하면서 모든 사람들이 비행기를 만드는 느낌을 받았다고 생각합니다. (인터뷰 4)
I think everyone kind of felt like there’s this sense of building the airplane as it’s taking off. (Interview 4)
교직원들은 또한 점점 더 많은 양의 콘텐츠를 다루도록 요청받았지만, 시간에 제약을 받아 UME 커리큘럼의 나머지 부분과 격리되어 있다고 생각했습니다.
Faculty also felt that they were being asked to cover an increasing amount of content but were constrained by time and siloed from the rest of the UME curriculum:
핵심은, 우리가 [다양한 분야에 걸쳐 콘텐츠를 확산시키는 과정이 되는 것]과 [의대생을 개발하는 것과 관련된 모든 것을 덤핑해버리는 장소가 되는 것] 사이에서 균형을 잡는 것입니다. (인터뷰 11)
[It’s] a balance of us being a course that has content that spreads over a lot of different areas versus becoming the dumping ground for … anything related to developing a medical student. (Interview 11)
이러한 감정은 그들이 교육적 노력의 초점을 잃어가고 있고, 귀중한 내용을 누락하거나 희석시키고 있는 것이 아닌가 하는 우려로 이어졌다.
This feeling led some to worry that they were losing the focus of their educational efforts and might be omitting or diluting valuable content.
교수진은 또한 이 과정이 중요하고 성취감이 있다는 것을 발견했지만, 이 과정이 반드시 그들의 교수로서의 academic pathways로 이해받거나, 가치있게 존중되지는 않았다고 논평했다.
Faculty also commented that although they found the work to be important and fulfilling, the course was not necessarily understood or highly regarded within their academic pathways:
솔직히 말해서, 제 부서별 승진 및 평가에서, 그들은 [이 과정]이 무엇이고 왜 제가 그것을 가르치고 있는지 전혀 알지 못합니다. (인터뷰 10)
Frankly, in my own promotion and assessment by my divisions … they really have no idea what [this course] is and why I’m teaching it. (Interview 10)
[상호작용적 차원]에서 교수진은 일반적인 수업 환경과 학생들과의 대인관계 의사소통을 포함한 수업 경험을 조사했다. [전문직업적 수준] 또는 [조직 수준]에서 발생한 문제의 영향은 일반적으로 이 수준에서 확인되었습니다. 특히 교사들은 불평등과 건강 격차에 대해 가르칠 때 교실 역학을 반영했다. 대체로 수업 자료와 함께 어느 정도 '필요한 긴장감'(인터뷰 6)을 기대하며 교실에 왔다. 참가자가 설명한 바와 같이:
At the interactional level, faculty examined the classroom experience, including the general teaching environment and interpersonal communication with students. Effects of the issues that originated at the professional or organizational level were commonly identified at this level. In particular, faculty reflected on the classroom dynamics when teaching about inequity and health disparities. Largely, they came to the classroom anticipating some degree of “necessary tension” (Interview 6) with the course materials. As a participant described:
의학에서 인종차별의 역사는 꽤 끔찍하다. 그래서, 여러분은 그것을 극복할 수 있어야 하고, 그 내용을 이해하고, 편안함을 느낄 수 있어야 합니다... 무슨 일이 일어났는지 이해해야 하고, 그것을 기반으로 사용하여 그것에 대해 이야기할 수 있어야 하며, 그것에 의해 마비되는 것이 아니라 의학을 발전시키고 변화시킬 수 있어야 합니다. (인터뷰 11)
The history of racism in medicine is pretty horrifying. So, you have to be able to get around that, get into that content and feel comfortable … [T]o understand what’s happened and to be able to talk about that in a way of using it as a base to move forward and change medicine rather than kind of being paralyzed by it. (Interview 11)
교직원들은 이런 불편함을 예상했지만, 예상치 못한 교실 내 정서적 긴장감에 놀랐고, 학생들과 함께 '안심하고 불안한 땅으로'(인터뷰4) 이동하는 모습을 묘사했다. 긴장의 원천은 다양했지만 종종 콘텐츠 개발에 관한 학생들의 피드백과 관련이 있었다. 예를 들어, 교수진은 특정 주제가 의도치 않게 삭제되었거나, 더 심층적인 맥락적 논의가 부족하다는 피드백을 받았다.
Although faculty anticipated this type of discomfort, they were surprised by an unexpected emotional tension in the classroom, and they described moving from “secure to shaky ground” (Interview 4) with students. Sources of tension were varied but often related to student feedback concerning content development. For example, faculty received feedback that certain topics were inadvertently erased or lacked deeper contextual discussion:
매년 [특정 그룹이 콘텐츠에 참여하지 않는 것]이 두드러지는 것 같습니다. 그래서 그것은 진화하는 과정이고 나는 [시간 제약]을 유지하는 방법에 대해 매우 창의적이어야 하고 여전히 대표가 되려고 노력할 수 있어야 한다. (인터뷰 9)
Every year it seems to be that a certain group stands out as not being represented in the content…. So it’s an evolving process and I have to be very creative in how to maintain [within time constraints] and still be able to try to be representative. (Interview 9)
다른 경우에는 역진행 교실과 같은 실천을 통해 콘텐츠 전달에 긴장이 집중되어, [소외된 정체성을 가진 학생들]에게 과도한 부담을 주었다.
In other cases, tension focused around content delivery, often through the use of practices such as the flipped classroom, which placed an undue burden on students with marginalized identities:
[유색인 학생들]은 '왜 여태까지 내가 고생하거나 살아온 경험을 바탕으로 사람들을 교육해야 하는가?'라고 느낀다 (인터뷰2)
[Students of color] felt like, why do I have to educate people based on my experience and lived hardship or path thus far? (Interview 2)
이러한 콘텐츠 개발 및 전달 경험에 비추어 볼 때, 교수진은 공통적으로 [학생들의 토론을 촉진하고, 적극적인 학습을 촉진하기 위한 표준 접근 방식]이 이 과정의 학습 환경에 불충분하고 잠재적으로 해롭다고 느꼈다. 교수들은 SDOH의 의미를 만들기 위한 적절한 분석적 깊이를 제공할 수 없고, 일부 학생들이 다른 학생들보다 더 많은 물질적, 감정적 노동에 참여하도록 요청받고 있다고 걱정했다. 교수들은 또한 [표준화된 기대치]를 생성하는 데 어려움을 겪었고, 학습자마다 이해와 참여 정도가 다르다는 점에 주목했다.
In light of these experiences regarding content development and delivery, faculty commonly felt that their standard approaches to facilitate discussion and foster active learning for students were insufficient and potentially harmful to the learning environment in this course. They worried that they were unable to provide the appropriate analytic depth to make meaning of the SDOH and that some students were being asked to engage in more material and emotional labor than others. They also struggled to generate standardized expectations and noted that different learners had different degrees of understanding and engagement:
때로는 정말 열정적인 사람들을 이 코스의 모든 것에 맞는 한 사이즈에 맞추는 것이 힘들지만, 정말로 그것을 가지고 뛰고 싶어하는 학생들과, 그렇게 많이 뛰지는 않으려는 학생들이 있다. (인터뷰 10)
It’s sometimes hard to fit people who are really passionate … into the one size fits all of this course … but there are some students who really want to run with it and there are some students who will not run with it as much. (Interview 10)
어떤 사람들이 준비되었다고 느끼고, 다른 그룹이 준비하지 않을 때는 항상 힘들어요. 그리고 당신은 교육적인 관점에서 궁극적으로 옳은 일이라고 생각하지만 [최소한의 공통분모]에 영합하는 것과 같습니다. (인터뷰 1)
It’s always tough when people feel ready and then the other group doesn’t. And then you’re kind of like catering to the least common denominator, even though that’s I think ultimately the right thing to do from an educational perspective. (Interview 1)
마지막으로, 교수진은 특히 [그들의 위치나 개인 정체성과 일치하지 않는 주제]를 논의할 때 자격과 전문성에 대한 질문에 직면했다.
Finally, faculty encountered questions of qualification and expertise, especially when discussing topics incongruous with their positionality or personal identity:
학생들 중 한 명은 세션 중에 시스젠더 여성이 되는 것 외에 다른 것에 대해 어떻게 이야기할 수 있는지 물었습니다. 그 외에 다른 것은 저의 살아있는 경험이 아니기 때문에요. (인터뷰 4)
One of the students asked during the session how can you talk about anything other than being a cisgender woman … and teach about anything other than that because that’s not your lived experience. (Interview 4)
마지막으로, [개인 내 수준]에서 교수진은 자신의 감정, 가치, 역할을 고려했다. 강의실 상호작용, 조직적 제약, 전문적 변화에 대응하여 교직원들은 자신의 전문적이고 개인적인 정체성을 재평가하기 위해 [내부 및 외부 지원 구조]를 도출했다. 이 과정에서 만난 [학생들의 피드백]과 [교실에서의 상호작용]은 교직원들에게 강력한 경험이었고, 상당한 자기 성찰을 촉매했다. 참가자들은 [SDOH 과정에서 접하는 주제를 가르치는 것]이 어떤 식으로 [학습자에게 개인적인 영향]을 미치는지, 그리고 [이 공간에서 발생한 실수]의 영향은 어떤지에 대해 다음과 같이 설명했다.
Lastly, at the intrapersonal level, faculty considered their own emotions, values, and roles. In response to classroom interactions, organizational constraints, and professional shifts, faculty drew on internal and external support structures to reevaluate their professional and personal identities. The student feedback and classroom interactions encountered during this course were powerful experiences for faculty members and catalyzed significant self-reflection. Participants described coming to terms with how teaching the topics encountered in the SDOH course had a personal effect on learners and the ramifications of mistakes made in this space:
위험성이 높은 일부 주제의 경우… 만약 우리가 실수를 한다면, 그것은 우리에 대한 학생들의 신뢰에 정말로 영향을 미칠 수 있다. (인터뷰 11)
For some of the topics that are high-risk … if we make a misstep, it can really impact the students’ trust in us. (Interview 11)
제 생각에 이것은 제가 수업 중에 실제로 사람들에게 상처를 준 적이 있는데, 이것은 제 교육 경력에서 완전히 새로운 경험이었습니다. 말하자면, 저는 우리가 이렇게 하는 방식으로 몇몇 학생들에게 피해를 입혔습니다. (인터뷰 1)
I think this … was one of the times where I was like, wow, we actually have hurt people when we’re teaching, which was a completely new experience for me in my educational career. To be like, I have harmed some students by the way that we’re doing this. (Interview 1)
많은 이들이 조심스러운 감정을 묘사한 반면, 일부는 낙담했다.
Many described feelings of caution, while some expressed dejection:
그것은 너무 긴장되어서 나는 자신감을 잃어가고 있다는 것을 알게 되었다. 그리고 그것은 나로 하여금 말을 너무 조심하게 하여 때때로 교육에 좋지 않을 수도 있다. (인터뷰 4)
It became so tense that I found myself losing confidence … and it led me to start to be so careful with my words that it could probably at times not be good, actually, for education. (Interview 4)
이 모든 세월을 나 자신을 훈련시키거나 훈련을 받기 위해 보냈다고 생각하면 정말 환멸을 느끼게 되었다. 그리고 여기서 나는 마침내 의대생들에게 그것을 보여주고 있는데, 나는 내가 완전히 실패한 것처럼 느껴졌다. (인터뷰 9)
It really made me disillusioned to think that I spent all these years trying to train myself or get training … and here I am finally presenting it to medical students, and I felt like I just completely failed. (Interview 9)
이러한 감정에 직면했을 때, 그들은 자신의 임상 및 교육 공간 내에서 과정에 참여 중인 [교수진 동료나 다른 사람들의 지원]을 구했습니다. 이러한 [상담과 성찰]을 통해 참가자들은 [겸손함을 개발]하고, [전문 지식을 재정의]함으로써 그들의 교육 접근 방식을 재구성했다.
When confronted with these feelings, they sought support from in-course faculty peers or others within their clinical and educational spaces. Through this counseling and reflection, participants reconstructed their teaching approach by developing humility and redefining expertise:
나는 내가 가르침에 대해 항상 겸손하기를 바란다. 그리고 이 과정을 통해 증가한 것이 있다면… 저는 학생들로부터 배울 것이 많다고 생각하고, 그 후에 그들을 초대하는 느낌으로 그것을 다시 반영하고 우리가 의미 있는 토론을 할 수 있는 안전한 환경을 만들 수 있기를 바랍니다. (인터뷰 5)
I hope I’ve always had some humility around my teaching. And I think if anything that’s increased through this course…. I feel like I have a lot to learn from the students and hopefully can then reflect that back in a way that feels inviting to them and create a safe environment for us to have meaningful discussions. (Interview 5)
저는 제가, 모두가 해야 했던, 전문가의 역할을 조금은 포기해야만 했다고 생각합니다. 그녀는 의사들이 종종 가지고 있고 내 학생들에게 더 취약한 전문가 계층적인 것을 가지고 있다. 내가 망친 시간들을 솔직하게 얘기하는 것처럼요. (인터뷰 1)
I think I have had to—everyone has had to—kind of shed the expert role a little bit. Shed the expert hierarchical thing that physicians often have and be more vulnerable with my students. Like tell them straight up the times that I’ve messed up. (Interview 1)
교직원들은 [이 과목에서의 경험]이 많은 면에서 [성장의 원천]이라는 것을 발견했다. 일부는 그것이 그들의 다른 작업에 영향을 미쳤다고 공유했다.
Faculty found that their experience in the course was a source of growth in many ways. Some shared that it affected their other work:
나는 [이 과정]에서 가르치고 있기 때문에, 병동과 클리닉 모두에서 임상 수업에서도 그러한 개념을 더 많이 활용한다고 생각한다. (인터뷰 5)
Because I am teaching in [this course] I think I bring those concepts to bear more in my clinical teaching as well, both on the wards and in clinic. (Interview 5)
다른 사람들은 교육 내에서 새로운 목적의식을 묘사했다. 많은 사람들은 또한 그들의 정체성과 지위, 특히 인종과 계급의 [특권에 대해 반성]했다.
Others described a renewed sense of purpose within education. Many also reflected on their identities and positionality, especially concerning race and class privilege:
이 과정을 통해 내가 어떻게 아직도 내 인생에서 많은 특권을 누려왔는지, 그리고 내가 가진 나머지 배경이 무엇인지에 대해 확실히 눈을 뜨게 되었고, 그래서 나는 그것이 정말로 혁신적인 것이라고 생각한다. (인터뷰 8)
The course has definitely opened my eyes to how I still have had a lot of privilege in my life because of who I am and what the rest of my background is, so I think that’s one thing that’s been really transformative. (Interview 8)
그들은 이러한 [자기 성찰]이 그들이 교외 활동에서 차지하는 [다양한 사회적 역할에서 특권의 영향]에 engage하도록 자극했다고 설명했다.
They described that this self-reflection prompted them to engage with the impact of their privilege in the various social roles that they occupied outside work:
나는 시민적 정체성이 좀 더 있다. 아시다시피, 지역 사회에 대한 제 의무는 무엇이며, 제 아이들이 어떻게 성장하기를 바라나요? (인터뷰 6)
I have … more of a civic identity. You know, what are my duties to my community and also how do I want my children to grow up? (Interview 6)
전문적이고 조직적인 수준에서 과제를 명확하게 표현할 수 있음에도 불구하고, 대부분의 교수진은 이 경험에서 자신의 단점과 성장을 위한 영역에 초점을 맞췄다. 따라서 교직원들은 개인적으로 부정적인 반응에 대처하고 앞으로 나아갈 길을 전략화할 수 있는 방법인 [개인의 수준에 초점을 맞춘 성찰과 변화 과정]에 참여했습니다. 일반적으로 몇몇 동료들의 지원을 받는 것을 제외하고는 의대나 직업 자체가 도전에 대한 해결책의 일부로 식별되지 않았다.
Despite being able to articulate challenges at the professional and organizational levels, most faculty focused on their own shortcomings and areas for growth in this experience. The faculty members thus engaged in a reflection and change process that was focused at the level of the individual—how they personally could grapple with negative responses and strategize a path forward. With the exception of drawing on support from a few peers, generally, neither the medical school nor the profession itself was identified as a part of the solution to challenges.
논의
Discussion
우리의 연구 결과는 대규모 의대에서 새로운 SDOH 커리큘럼을 설계하고 가르친 교수진의 경험에 대한 새로운 통찰력을 제공한다. 이러한 학습 환경에서 직면한 문제는 종종 더 광범위한 전문직업적 및 조직적 긴장으로 인해 발생했으며, 콘텐츠 설계 및 제공에 대한 표준 접근 방식은 충분하지 않았다. 우리의 결과는 [새로운 SDOH 관련 커리큘럼을 의학 교육에 통합할 때 교수진이 직면할 수 있는 문제]와 [강사의 선발, 훈련 및 지원 방법을 개선하기 위한 비판적 성찰의 필요성]을 말해준다.
Our findings provide novel insights into the experience of faculty who designed and taught a new SDOH curriculum at a large medical school. Challenges encountered in this learning environment often cascaded from broader professional and organizational tensions, and standard approaches to content design and delivery were insufficient. Our results speak to the issues faculty may encounter when integrating new SDOH-related curricula into medical education and the necessity of critical reflection to improve how instructors are selected, trained, and supported.
이 연구에 참여한 의사-교수 구성원들은 건강 결과의 동인driver으로서 사회적 맥락에 대한 더 많은 논의를 포함하기 위해 그들의 [전문적인 시야purview]의 확대를 받아들였지만, 그들은 특히 [교육 설계와 내용의 전달] 측면에서 이러한 유형의 작업을 준비하는 데 있어 그들 자신이 받아온 훈련의 한계점과 씨름한다. 동시에 [과정이 개발되고 구현되는 방법]의 대부분을 결정하는 [조직적 제약] 내에서 기능합니다. 이러한 발견은 관련 분야 전문가들이 공통적으로 표명하는 우려를 구체화한다. 역사적으로 의료사회학자들은 자신들의 경험과 개인주의적이고 생물의학적인 의학적 선호와 인식된 근본적인 불일치에 기초하여 [사회 지향적인 커리큘럼을 의학 교육에 통합할 가능성]에 대해 상대적으로 비관적이었다. 일부 사람들은 [의과대학의 교수진들]이 [(전공분야의) 협소한 범위]를 벗어난 영역에서 질 높은 교육을 하는 것에 대해서 준비가 되어있지 않고 disincentivize되어있다고 주장해왔다. 이러한 비판은 우리의 결과와 일치하며 SDOH 커리큘럼이 기초 또는 임상 과학과 동일한 수준으로 우선 순위가 지정되지 않음을 확인한 미국 의학 협회의 의료 교육 컨소시엄의 최근 보고서에 의해 더욱 강화된다.
Although physician-faculty members who participated in this study have embraced a broadening of their professional purview to include more discussion of social context as a driver of health outcomes, they struggle with the shortcomings of their own training in preparing them for this type of work, especially in terms of instructional design and delivery of material. At the same time, they function within organizational constraints that dictate much of how a course is developed and implemented. These findings embody common concerns expressed by experts in related fields. Historically, medical sociologists have been relatively pessimistic about the prospect of integrating socially oriented curricula into medical education, based on their own experiences 48 and a perceived fundamental incompatibility with the individualistic, biomedical preferences of medicine. 49–51 Some have argued that faculty at medical schools are ill-equipped and disincentivized for high-quality teaching outside a narrow scope. 52,53 These critiques align with our results and are further bolstered by a recent report from the American Medical Association’s Accelerating Change in Medical Education Consortium, confirming that SDOH curricula are not prioritized to the same degree as basic or clinical sciences. 27
비록 의학 교육 내에서 SDOH를 가르치기 위한 일부 일반적인 프레임워크와 합의된 지침이 나타나기 시작했지만, 개별 교수 과정 책임자, 콘텐츠 개발자 및 강의실 강사는 주로 [인증 기관에서 요구하는 광범위한 원칙과 개념]을 [교육 환경 내에 직접적인 구현]으로 번역할 책임이 있다. 우리 연구의 참가자들이 경험한 바와 같이, 이러한 커리큘럼의 대부분은 근본적으로 다른 내용과 틀에도 불구하고, 현재 존재하는 구조 내에 통합되어 있으며 의학 교육 전달 및 평가의 확립된 표준화를 고수할 것으로 기대된다. 참가자들이 우리의 연구 결과에서 목소리를 냈지만, 대체로 이러한 노력은 성공을 위한 것이 아니었다.
Although some general frameworks and consensus guidelines for teaching the SDOH within medical education are beginning to emerge, 13,54 individual faculty course directors, content developers, and classroom instructors are primarily responsible for translating the broad principles and concepts required by accrediting bodies into direct implementation in an instructional setting. As experienced by the participants in our study, most of these curricula are integrated within currently existing structures and are expected to adhere to the established standardization of medical education delivery and assessment, despite their fundamentally different content and framework. As participants voiced in our findings, by and large these efforts have not been set up for success.
[전문직업적 및 조직적 차원의 긴장감]이 교실 내 상호작용에 스며든다. [적절한 접근법에 대한 가이드는 제한적]이면서, 자신이 [교육받아온 과정 중에 유사한 교육을 받지 않은 교직원들]은 자신도 모르게 문제가 있는 교육적 행위를 하고 있었다. 특히, 그들은 이미 소외된 학생들에게 교육의 부담을 전가하지 않고 어떻게 학생들의 생활 경험을 포함시킬 것인가에 대해 고심했다. [징집된 교육과정conscripted curriculum]으로 알려진 이 [종종 부주의한 관행oft-inadvertent practice]에서, 교직원들은 학생들을 징집conscript하여 특정한 사회적 범주의 구성원 자격에 기초한 사회적 불평등에 대해 또래들에게 가르친다. 예를 들어, 유색인종 학생들은 그들의 백인 동료들과 교직원들에게 인종에 대해 가르쳐야 할 것이다. 교육의 부담을 일부 학생들에게만 전가하면서, 이 학생들은 물질적으로나 감정적으로 큰 타격을 받는다.
Tensions at the professional and organizational levels permeate classroom interactions. With limited guidance on appropriate approaches and without similar training during their educational pathways, faculty members unwittingly engaged in problematic teaching practices. In particular, they struggled with how to include student lived experience without shifting the burden of instruction to already marginalized students. In this oft-inadvertent practice, known as the conscripted curriculum, 55 faculty members conscript students to teach their peers about social inequalities based on their membership in a particular social category. For example, students of color would be asked to teach their White peers and faculty members about race. In shifting the burden of instruction from faculty to only some students, these students experience both a material and emotional toll.
[교실에서 마주치는 부정적인 상호 작용]과 [그들의 접근 방식이 지속적으로 해를 입혔을 수 있다는 인식]을 조화시키는 것은 암묵적 편향 훈련과 전문성 문헌에 설명된 방식과 일치하는 방식으로 우리의 참가자들에게 도전장을 던졌다. 의료인들은 [완벽해지고자 하는 욕망("침착하고 자신감 있고 편견이 없는 이상적인 전문직 정체성")]과 [실수를 저지르거나 '취약한 실제 정체성'을 전시할 수도 있는 현실] 사이의 긴장감에 몸부림친다. 이와 같은 도전에 대해, 우리의 참가자들이 표현한 바와 같이, 개인의 개인적인 성장과 성취를 촉진하기 위해서는 성찰과 관계 형성이 중요하다.
Reconciling the negative interactions encountered in the classroom and the realization that their approaches may have perpetuated harm challenged our participants in a way consistent with that described in implicit bias training and professionalism literature. 56,57 Medical professionals struggle with the tension between the desire to be perfect—“an idealized professional identity that was calm, confident, and unbiased” 58—and the reality that they might make mistakes or exhibit “an actual identity that was vulnerable.” 58 In response to challenges such as this, as expressed by our participants, reflection and relationship-building are critical in fostering an individual’s personal growth and fulfillment. 59–61
우리 연구의 많은 참가자들은, 그들의 [교육 접근법을 재고]하고, 궁극적으로 "교육을 은행banking으로 보는 개념(여기서 학생은 지식이 "연구"되는 용기vessel입니다.) "에서 벗어나 Freire이야기한 [억압받은 자를 위한 페다고지]와 유사한 과정을 밟는다고 설명했다. 그리고 이들은 학생들과 선생님들이 대화를 통해 함께 배우는 것을 향해 나아간다. 의료 교육자 교수진 개발에 대한 현재의 연구는 이질적이며 직업 정체성, 경력 향상 및 유지, 과세 및 소진, 협업 및 생산성과 같은 주제를 포함한다. SDOH 의료 교육 문헌은 비판적 교육학 및 실습과 관련된 교수진 개발 접근법에 대한 추가적인 초점으로부터 이익을 얻을 것이다.
Many participants in our study described rethinking their teaching approach and ultimately taking on a process similar to that championed by Freire in Pedagogy of the Oppressed, moving away from a “banking concept of education” (where the student is the vessel into which knowledge is “deposited”) and toward one in which students and teachers learn together in dialogue. 37 Current research on medical educator faculty development is heterogeneous 62 and includes topics such as professional identity, 63,64 career advancement and retention, 65,66 taxation and burnout, 67 and collaboration and productivity. 68 The SDOH medical education literature would benefit from additional focus on faculty developmental approaches that pertain to critical pedagogy and praxis.
또한 SDOH 커리큘럼의 사회적 구성에 관심을 기울이는 가운데, 우리의 결과는 전통적인 의학 교육 접근법이 [적절한 콘텐츠를 만들고 제공하는 데 가장 적합한 개인]을 식별하지 못할 수 있다는 것을 강조한다. 학제간 접근법과 실제 경험을 중심으로 하는 것은 중요한 고려사항이다. 의료 교육이 발전함에 따라 의사-교수 구성원들은 이전의 생물 의학 또는 임상 교육의 일부가 아닌 새로운 자료를 가르치도록 종종 요청받는다. 이러한 맥락에서 학습 환경에 중요한 영향이 있을 수 있지만, 이 문제는 반드시 SDOH 관련 콘텐츠에만 국한되지는 않는다. 우리의 결과는 의사-교수 중심의 역사적 모델이 도전되어야 한다는 것을 시사한다. 의학 교육은 [교육 발전의 중요한 챔피언인 의대생 자신]뿐만 아니라, 광범위한 관련 전문 지식을 가지고 있는 [academic and community background의 강사들과의 협력적 접근법]으로부터 이익을 얻을 것이다.
Moreover, with attention paid to the social construction of SDOH curricula, our results highlight that traditional medical education approaches may not identify those individuals best suited to create and deliver the appropriate content. Centering interdisciplinary approaches and lived experience is an important consideration. As medical education evolves, physician-faculty members are often called on to teach new material that was not part of previous biomedical or clinical training. This issue is not necessarily specific to SDOH-related content, although there may be important ramifications for the learning environment in this context. Our results suggest that the historical model centering physician-faculty should be challenged. Medical education would benefit from a collaborative approach with instructors from academic and community backgrounds who bring broad relevant expertise as well as with medical students themselves, who are important champions of educational advancements. 18,21,69
이 연구에는 잠재적인 한계가 있다. 한 의과대학의 교직원을 대상으로 했기 때문에, 이 연구 결과는 이 환경에 특정한 요인과 영향을 반영할 수 있다. 그러나 우리는 공유된 경험에 대한 그들의 통찰력을 완전히 이해하기 위해 이 개인 그룹에 초점을 맞추기로 결정했다. 우리는 문헌의 다른 곳에서는 잘 설명되지 않는 새로운 SDOH 커리큘럼을 구현하는 데 있어 중요한 교수진의 과제를 설명한다. 표본 크기가 작고 개인 정보 보호 목적 때문에, 우리는 이것이 미래 탐구의 중요한 영역임에도 불구하고 소외된 정체성을 가진 교직원과 없는 교직원 간의 경험 비교를 통합하지 않았다. 또한 이러한 자료는 비교적 초기에 구현과정에서 수집되어 본 연구에 종사하는 개인들의 신선한 성찰을 포착하였다. 그러나 과정의 개선이 계속됨에 따라 이러한 결과는 참가자의 최종 개발 결과를 포착하지 못할 수도 있습니다.
There are potential limitations to this study. Because it involved faculty members at 1 medical school, the findings may reflect factors and influences specific to this setting. However, we chose to focus on this group of individuals to thoroughly understand their insights into a shared experience. We describe significant faculty challenges in implementing a new SDOH curriculum, which are not well described elsewhere in the literature. Because of the small sample size and for privacy purposes, we have not integrated comparisons of experience between faculty members with and without marginalized identities, although this is an important area of future exploration. In addition, these data were collected relatively early in the implementation process to capture the fresh reflections of individuals as they engaged in this work. However, as course refinement continues, these results may not capture participants’ final developmental outcomes.
결론적으로 본 연구는 SDOH 교육과정 구현을 통해 교직원 경험에 영향을 미치는 4가지 동심 수준을 전문성, 조직성, 상호작용성, 개인내성을 확인하였다. 이러한 연구결과는 전문대학과 의과대학 수준의 더 광범위한 과제가 학습환경과 교수진 자기성찰에 어떻게 흡수되는지를 기술하고 있다. 그들은 또한 의대가 이 작업에서 의학 교육자를 선택, 훈련 및 지원하는 방법에 중요한 영향을 미친다. 우리는 의대가 SDOH 커리큘럼을 개발할 때 설명한 이점뿐만 아니라 단점과 좌절을 고려하도록 권장한다.
In conclusion, this study identified 4 concentric levels that affect faculty experience with SDOH curricular implementation: professional, organizational, interactional, and intrapersonal. These findings describe how broader challenges at the level of the profession and medical school are absorbed into the learning environment and faculty self-reflection. They also have important implications for how medical schools select, train, and support medical educators in this work. We encourage medical schools to consider the shortcomings and frustrations as well as the benefits we have described when developing SDOH curricula.
Implementing a Social Determinants of Health Curriculum in Undergraduate Medical Education: A Qualitative Analysis of Faculty Experience
PMID: 35797577
Abstract
Purpose: Following shifts that broadened the medical profession's conceptualization of the underlying drivers of health, medical schools are required to integrate curricula on health disparities and the social context of medicine into undergraduate medical education. Although previous research has focused on student experiences and outcomes in these curricula, less attention has been paid to the experiences of the physician-faculty involved. This study aimed to capture faculty insights to improve understanding of the challenges and opportunities of implementing this curricular reform.
Method: In-depth, semistructured interviews were conducted with 10 faculty members at one U.S. medical school in spring 2019 to capture their experiences designing and teaching a new curriculum related to the social determinants of health and health disparities. Study design, including interview guide development, was informed by the critical pedagogy perspective and social constructionist approaches to curriculum implementation. With the use of a constructivist grounded theory approach, interview transcripts were analyzed using open, thematic, and axial coding techniques. Primary themes were categorized as professional, organizational, interactional, or intrapersonal and organized into the final model.
Results: Participants processed their experiences at 4 concentric levels: professional, organizational, interactional, and intrapersonal. Faculty generally embraced the movement to incorporate more discussion of social context as a driver of health outcomes. However, they struggled with the shortcomings of their training and navigating structural constraints within their school when developing and delivering content. When confronted with these limitations, faculty experienced unexpected tension in the classroom setting that catalyzed self-reflection and reconstruction of their teaching approach.
Conclusions: Findings highlight the challenges that faculty encounter when integrating social determinants of health and related curricula into undergraduate medical education. They also speak to the need for a broader conceptualization of relevant expertise and have implications for how medical schools select, train, and support medical educators in this work.
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