보건의료시스템과학 교육과정 도입 과제: 학생 인식의 질적 분석(Med Educ, 2016)
Exploring challenges in implementing a health systems science curriculum: a qualitative analysis of student perceptions
Jed D Gonzalo,1 Paul Haidet,1 Barbara Blatt2 & Daniel R Wolpaw
서론
Introduction
미국의 의료 서비스 제공에 상당한 변화를 인식한 의료 교육자들은 새롭고 진화하는 의료 시스템에서 실습 기대와 함께 커리큘럼을 재정비realign하기 위해 노력하고 있다. 교육 개혁의 중요한 구성 요소는 [의료 시스템 과학(HSS)]에 지식과 기술을 포함하는 것을 포함하며, 이는 [시스템 기반 실천(SBP) 역량]을 볼 수 있는 보다 포괄적인 콘텐츠 및 개념의 렌즈이다. 협업적으로 효과적인 시스템 기반 의사 교육을 육성하기 위해 교육자들은 인구 건강, 건강 시스템 개선 및 고부가가치 관리를 포함하는 HSS를 전통적인 기초 및 임상 과학과 통합하는 학부 의료 교육(UME)을 위한 3축 프레임워크를 제안했다. 게다가, 많은 학교들은 그들이 HSS 기술을 개발하는 것을 돕기 위해 의료 시스템에서 [진정한authentic 학생 역할]을 만들고 있다. 이러한 권고와 개발에도 불구하고 많은 프로그램은 여전히 기초 및 임상 과학에 초점을 맞추고 있다. 이러한 프로그램에서 초기 교실 밖 경험은 주로 실습에 효율성 부담을 주고 환자 치료에 직접적으로 기여하지 않는 지도preceptorship 모델로 제한된다.
Recognising substantial changes in the delivery of health care in the USA, medical educators are working to realign their curriculum with practice expectations in new and evolving systems of care.1 A critical component of educational reform involves the inclusion of knowledge and skills in Health Systems Science (HSS), which is a more comprehensive lens of content and concepts through which to view the Systems-Based Practice (SBP) competency.2-6 To foster the education of collaboratively effective, systems-based physicians, educators have proposed a three-pillar framework for undergraduate medical education (UME) that integrates HSS, which includes population health, health systems improvement and high-value care, with the traditional basic and clinical sciences.3, 7 In addition, many schools are creating authentic student roles in health care systems to help them develop HSS skills.8, 9 Despite these recommendations and developments, many programmes still focus on the basic and clinical sciences.10, 11 In such programmes, early out-of-classroom experiences are primarily limited to preceptorship models that place an efficiency burden on practices and do not directly contribute to patient care.8, 10, 12-15
교육자들이 HSS 커리큘럼을 설계하고 구현하기 위해 노력함에 따라, 그들은 학생들을 참여시키고 학습에 동기를 부여해야 하는 과제에 직면하게 된다.16 새로운 커리큘럼의 성공적인 설계, 개발 및 구현을 위해, Fink, Kern 등은 장벽을 식별하고 성공적인 교육과정 설계에 inform하기 위해 [상황적 요인에 대한 심층 분석]을 수행할 것을 제안한다. 의과대학의 시스템 교육과정에 대해서는 '학생과 교사 모두에게 이를 의미 있고 중요한 학습경험으로 만들기 위해 도전하는 교육과정에서의 특별한 도전'이 아직 조사되지 않았다. 이러한 커리큘럼의 증가가 예상됨에 따라, 이 정보는 성공적인 설계 및 구현에 매우 중요하다.
As educators work to design and implement HSS curricula, they are faced with the task of engaging students and motivating them to learn.16 For successful design, development and implementation of new curricula, Fink, Kern and others suggest performing an in-depth analysis of situational factors to identify barriers and inform successful curriculum design.17, 18 The ‘special challenge in the curriculum that challenges both students and teacher to make this a meaningful and important learning experience’ has not yet been investigated for systems curricula in medical schools.17 With the anticipated increase of such curricula, this information is critical for successful design and implementation.
본 연구에서는 HSS를 의료 커리큘럼에 통합하기 위한 지역적, 국가적, 국제적 노력에 inform하기 위해, [시스템 기반 개념을 학습하는 학생들의 인식]을 탐구하였다. 특히, 우리는 한 가지 중요한 질문을 가지고 이 연구에 접근했다. [강의실과 경험적 구성 요소를 모두 포함하는 시스템 커리큘럼]과 관련하여 학생들이 [장벽, 이점 및 특수 교육학적 도전]으로 인식하는 것은 무엇입니까?
In this study, we explored students’ perceptions of the idea of learning systems-based concepts to inform local, national and international efforts to incorporate HSS into medical curricula. Specifically, we approached this study with one overarching question: What do students perceive as barriers, benefits and special pedagogical challenges with regard to systems curricula that involve both classroom and experiential components?
방법들
Methods
연구접근법
Study approach
시스템 기반 교육 커리큘럼에 대한 학생들의 태도가 문헌에 거의 없기 때문에, 우리는 연구를 위해 데이터 중심 귀납적 접근법을 사용했다. 우리는 연구 질문의 탐색적 성격에 적합한 몇 가지 근거 이론 분석 기법을 사용한 정성적 주제 분석을 사용했다. 설문이나 개별면접보다는 포커스 그룹면접을 선택하게 된 이유는 학생들의 인식을 자세히 탐색하는 한편, 참여자들 간의 상호작용과 잠재적인 합의와 의견 불일치를 위한 안전한 환경을 제공하고자 했기 때문이다. 기관 검토 위원회는 이 프로젝트를 최소 위험 연구로 결정했다.
Because there is very little in the literature in the way of student attitudes to systems-based educational curricula, we used a data-driven inductive approach for our study.19-22 We used a qualitative thematic analysis with several grounded-theory analytical techniques appropriate for the exploratory nature of the research question. We chose focus group interviews rather than surveys or individual interviews because we wanted to explore students’ perceptions in detail, while also providing a safe environment for interaction and potential agreement and disagreement among participants. The Institutional Review Board determined this project to be minimal-risk research.
스터디 설정
Study setting
2013년, 펜 주립 의과대학(PSCOM)은 미국 의학 협회로부터 새로운 [시스템 탐색 커리큘럼]을 구현하기 위한 보조금을 받았다. 이 새로운 커리큘럼은 두 가지 핵심 요소를 포함하기로 되어 있었다.
- 첫째, 보험, 비용, 진료 조정, 인구 및 공중 보건, 의료 성과 및 가치, 팀워크 및 리더십과 같은 주제에 초점을 맞추어 약 125시간의 컨택트 시간으로 17개월 동안 지속되는 새로운 의료 시스템 과정을 설계했다.
- 둘째, 새로운 강의실 기반 과정에 대한 동기부여와 관련성을 촉진하기 위해 학생들은 환자 항법사로서 펜실베니아 중남부의 보건 시스템에 내장되어야 했다. 환자 항법(Patient Navigation)은 아웃리치 작업자를 사용하여 환자의 진료 장벽을 탐색하고 환자가 필요한 치료를 얻고 격차를 줄이기 위해 복잡한 의료 시스템을 탐색할 수 있도록 돕는 개입이다.
In 2013, the Penn State College of Medicine (PSCOM) received a grant from the American Medical Association to implement a new systems navigation curriculum, with the primary goal of aligning medical education with health system needs.23 This new curriculum was to include two key components.7
- First, a new health systems course was designed, lasting 17 months with an estimated 125 contact hours, focusing on topics such as insurance, cost, care coordination, population and public health, health care performance and value, teamwork and leadership.6, 7
- Second, to foster motivation and relevance to the new classroom-based course, students were to be embedded into health systems in south-central Pennsylvania as patient navigators. Patient navigation is an intervention that uses outreach workers to explore patients’ barriers to care and helps them navigate complex health care systems to obtain the required care and reduce disparities.24, 25
참가자표본
Participant sampling
교육 단계별로 HSS에 대한 관점이 다를 것으로 예상했기 때문에, 다양한 수준의 경험을 포함하는 샘플을 얻기 위해 펜실베니아 주의 각 커리큘럼의 4년(MS1–4)에서 의대생을 의도적으로 모집했다. 우리는 연구에 대해 설명하고 관심 있는 학생들에게 미리 예정된 인터뷰에 등록하도록 요청하는 이메일을 보냈다. 포커스 그룹은 3명에서 7명의 참가자로 구성되었고, 각 그룹은 같은 반의 멤버를 포함했다. 연구에 참여한 학생들 중 위에서 설명한 새로운 커리큘럼의 어떤 부분도 경험하지 못한 사람은 없었다.
Because we expected students at different stages in their education to perhaps have different viewpoints about HSS, we intentionally recruited medical students from each of the four years (MS1–4) of Penn State's curriculum in order to obtain a sample that included the varying levels of experience. We sent e-mails describing the study and requesting interested students to sign up for a pre-scheduled interview. Focus groups were comprised of three to seven participants, with each group including members of the same class. None of the students in the study had experienced any part of the new curriculum described above.
데이터 수집
Data collection
의학 교육에 대한 지식이 있지만 의과대학에서 리더십 직책이 없는 경험 많은 두 명의 촉진자가 포커스 그룹 토론을 조정하고 디지털로 기록했다. SBP, 체험형 직장기반학습 및 교육과정 설계에 대한 관련 문헌에서 inform된 인터뷰 가이드(부록 S1 참조)를 활용하였다. 인터뷰 가이드에서 입증되었듯이, 우리의 질문은 지역 환경에만 국한된 문제가 아니라 일반적으로 HSS에 대한 응답을 장려하고 조사하기 위해 고안되었습니다. 우리는 참가자들에게 ['시스템 기반 관행'이라는 용어의 의미에 대한 이해를 적어보라고 하는 것]으로 각 토론을 시작했다. 본 활동에 이어 다음을 중점적으로 논의하였다
- SBP 개념에 대한 학생들의 이해,
- 의과대학 교육과정에서의 이러한 개념의 중요성에 대한 인식,
- 경험적 시스템 기반 교육과 환자 항해사로서의 참여를 둘러싼 문제,
- 의과대학 중 서로 다른 학습과목의 우선 순위를 어떻게 정했는지.
전문 전사자가 오디오로 녹음된 각 포커스 그룹 세션의 요약본을 준비했습니다.
Two experienced facilitators with knowledge of medical education but without leadership positions in the medical school moderated and digitally recorded the focus-group discussions. We used an interview guide (see Appendix S1) that was informed by the relevant literature on SBP, experiential workplace-based learning and curriculum design.12, 13, 16, 18, 26, 27 As demonstrated in the interview guide, our questions were designed to encourage and probe responses about HSS in general, rather than issues specific to our local environment alone. We began each discussion by asking participants to write down their understanding of the meaning of the term ‘systems-based practice’. Following this activity, the discussion focused on
- students’ understanding of SBP concepts,
- their perceptions of the importance of such concepts in a medical school curriculum,
- issues surrounding experiential systems-based education and participation as patient navigators, and
- how they prioritised different learning subjects during medical school.
A professional transcriptionist prepared a verbatim transcript of each audio-recorded focus-group session.
데이터 분석
Data analysis
질적 연구에 대한 경험을 가진 우리 연구팀의 구성원들이 우리 연구의 분석 단계를 이끌었다. 이 작업에 접근한 우리 연구팀의 관점은 [HSS가 의대생들의 훈련과 21세기 의료 실무에서 가치]가 있다는 것이었다. 따라서, 우리는 포커스 그룹 진행자가 질문 및 조사를 [중립적으로 표현하도록 특히 주의]를 기울였으며, 진행자가 학생들이 이 내용을 중시해야 한다는 것을 암시하는 선도적인 질문을 하지 않도록 하기 위해 질문 및 조사에 대한 비공식 분석을 수행했다. 또한, 우리는 우리의 결과가 확인될 수 있도록 하기 위해 아래에 설명된 몇 가지 교차 검사를 수행했다.
Members of our research team with experience in qualitative research led the analysis phase of our study. Our research team's perspective in approaching this work was that HSS has value in the training of medical students and in 21st-century medical practice. As such, we were particularly careful to ensure focus group moderators worded their questions and probes neutrally, and we performed an informal analysis of the questions and probes asked to ensure the moderator was not asking leading questions that implied that students should value this content. In addition, we performed several cross-checks, described below, to ensure that our results could be confirmed.
우리는 몇 가지 근거이론 분석 기법을 사용하여 주제 분석을 사용하여 데이터에 접근했다.22, 28, 29 우리는 텍스트 데이터를 관리하기 위해 Atlas.ti™ 6.0 (Scientific Software, Berlin, German) 소프트웨어를 사용했다. 각 포커스 그룹 세션 동안, 진행자는 초기 코드북을 알리기 위해 메모를 기록했다. 초기 주제와 범주를 식별하고 예비 코드북을 생성하기 위해 지속적인 비교 분석 프로세스를 사용하여 이러한 노트와 포커스 그룹 기록을 검토했습니다. 19, 20 4년간의 모든 교육 기간 동안 데이터 포화 상태에 도달할 수 있을지 확신할 수 없었기 때문에, 우리는 더 이른 시점에 포화 상태에 도달했는지 여부에 관계없이 예정된 포커스를 모두 완료하기로 사전 결정을 내렸습니다. 그룹은 한 조사관(JG)은 독립적으로 초기 기록을 분석하고 코드북을 수정했다. 공동조사자(BB)와의 정기적인 판정 세션을 통해 초기 코드를 비교하고 불일치 및 일치 여부를 확인한 후 코드북을 업데이트하였다. 연구팀의 구성원들은 개별적으로 녹취록을 검토하고 개발된 코드북과 텍스트를 교차 확인했으며, 이는 후속 판정 세션을 알렸다. 팀은 의견 불일치를 논의하고 필요에 따라 코드를 축소 및 수정했습니다. 마지막으로 연구팀은 주요 범주, 주제 및 예시 인용에 대해 논의하였고, 시스템 기반 교육에 대한 학생들의 관점을 설명하기 위한 개념적 프레임워크을 개발하였다.
We approached our data using thematic analysis with several grounded-theory analytical techniques.22, 28, 29 We used Atlas.ti™ 6.0 (Scientific Software, Berlin, Germany) software to manage the text data. During each focus-group session, the moderator recorded notes to inform the initial codebook. We reviewed these notes as well as the focus group transcripts using a process of constant comparative analysis to identify initial themes and categories and generate a preliminary codebook.19, 20 Because we were unsure if data saturation would be reached across all four years of training, we made an a priori decision to complete all scheduled focus groups regardless of whether saturation was reached at an earlier point. One investigator (JG) independently analysed an initial transcript and modified the codebook. Through regular adjudication sessions with a co-investigator (BB), initial codes were compared for inconsistency and agreement, followed by updating of the codebook. Members of the research team individually reviewed transcripts and cross-checked the text with the developed codebook, which informed subsequent adjudication sessions. The team discussed disagreements and collapsed and modified codes as necessary. Finally, the research team discussed overarching categories, themes and exemplar quotations, and developed a conceptual framework to explain students’ perspectives regarding systems-based education.
결과.
Results
2013년 12월부터 2014년 3월까지 총 12개의 포커스 그룹을 수행했으며, 평균 51분 길이(범위 21-70분)였다. 총 50명의 학생이 참여하였으며, 1학년 3개 그룹(n=13), 2학년 4개 그룹(n=14), 3학년 3개 그룹(n=16), 4학년 2개 그룹(n=7)이 참여하였다. 이 50명의 학생들 중 28명은 여자였고 22명은 남자였다.
Between December 2013 and March 2014 we conducted a total of 12 focus groups, averaging 51 minutes in length (range 21–70 minutes). A total of 50 students participated, with three groups of first-year students (n = 13), four groups of second-year students (n = 14), three groups of third-year students (n = 16) and two groups of fourth-year students (n = 7). Of these 50 students, 28 were female and 22 were male.
시스템 커리큘럼에 대한 장벽
Barriers to a systems curriculum
새로운 시스템 커리큘럼에 대한 학생 식별 장벽은 아래 식별된 바와 같이 네 가지 주제로 분류되었습니다.
Student-identified barriers to a new systems curriculum were categorised into four themes, as identified below.
의사 면허 시험은 기초 과학을 '핵심'으로 보는 관점을 배양한다.
Medical licensing board examinations foster a view of the basic sciences as ‘core’
거의 모든 학생들이 의대 초반의 주요 관심사를 전통적인 기초과학이라고 표현했다. 이러한 '핵심' 과정은 미국 의학 면허 시험(USMLE)에서 높은 점수를 얻기 위한 전제조건으로 간주되며, 이는 상위 선택 프로그램에서 레지던트 확보의 주요 결정 요인으로 인식된다.
Nearly all students described their primary focus in the early years of medical school as being the traditional basic sciences. These ‘core’ courses are viewed as a prerequisite for achieving high scores in the United States Medical Licensing Examinations (USMLE), which are perceived as the primary determinant for securing a residency, preferably in a top-choice programme.
학생들은 우리가 핵심 수업이라고 생각하는 것을 배우는 데 매우 집중합니다. 우리가 무슨 과학을 하고 있든지 간에, 우리가 있는 기관 블록이 이 시험에서 테스트하는 것이기 때문입니다.
Students are so focused on learning what we consider our core class, which is the organ block we are in, whatever science we are doing, because that is what the boards test.(MS2)
처음 2년은 모두 [USMLE]에 달려 있습니다. 옳고 그름의 기준이 되는 것 같다. 비록 우리가 우리의 교육과정을 완전히 바꿨다고 해도, 사람들은 여전히 비밀리에 시험을 위해 공부하고 있을 것이다. 왜냐하면 그것은 진짜 화폐이기 때문이다. 불행하게도, 당신이 처음 2년 동안 배운 것보다 더 많은 것은 당신이 그 시험을 얼마나 잘 보느냐이다.
The first 2 years are all contingent on [the USMLE]. For right or wrong, it seems to be the standard. Even if [we] changed our curriculum entirely, people would still be secretly studying for the test because that is the real currency. More than actually what you learn in the first 2 years is how well you do on that test, unfortunately.(MS2)
시스템은 중요하지만 필수적이지 않음
Systems are important but not essential
시스템 지식과 기술의 중요성을 인식하고 있음에도 불구하고, 몇몇 학생들은 의과대학의 시간적 압박을 고려할 때 기본 및 임상 기술을 더 필수적이라고 보았다. 이 테마는 위의 의료 면허 테마와 구별되지만 관련이 있습니다. 의료면허 테마는 평가가 의료교육과정에서 학생들의 [다양한 콘텐츠 사이에서의 우선순위를 결정]하는 데 초점을 맞췄지만, 이 테마는 다른 콘텐츠보다 HSS를 덜 우선시하는, [의사가 무엇인지에 대한 학생들의 역할 구성]에 초점을 맞췄다. 시스템 기반 지식과 기술과 관련하여, 학생들은 이러한 것들이 안 좋은 결과를 유발하지 않으면서도, 커리어의 뒤쪽으로 미뤄둘 수 있다고 제안했다.
Despite recognising the importance of systems knowledge and skills, several students viewed basic and clinical skills as more essential given the time pressures of medical school. This theme is distinct from, but related to, the medical licensing theme above. Although the medical licensing theme focused on assessment driving students’ prioritisation of various contents in the medical curriculum, this theme focused on students’ role constructions of what a doctor is, which prioritised HSS below other contents. With respect to systems-based knowledge and skills, students proposed that these could come later in their careers, without causing untoward consequences.
[비과학 수업] 결국 솜털 같은 '사이드' 수업으로 비쳐진다. 심장학과 같은 핵심 과학을 보세요. 만약 여러분이 그들을 잘 알지 못한다면, [여러분]은 전면적이고 중심적인 실수나 나쁜 결과를 범하게 될 것입니다. [시스템]은 내가 나중에 배울 수 있는 것이다. [비과학 과목]은 옆으로 밀린다.
[Non-science classes] end up being seen as fluffy ‘side’ courses. Look at the core science like cardiology. If you don't know them well, [you] will make mistakes and poor outcomes that are front and center. [Systems] is what I can learn later. [Non-science courses] get shoved off to the side.(MS3)
한 학생의 접시에는 1000가지가 있다. [우리]는 시간 관리의 달인이 되지만, 그것은 [필수적이지 않은 것을 잘라내는 대가]를 치르게 됩니다. 시스템[교육과정]에는 분명히 그러한 위험이 있다.
There are 1000 things on a student's plate. [We] become masters of managing time, but that comes at the cost of cutting things that are not viewed as essential. There is definitely that risk with [the] systems [curriculum].(MS2)
진정한 시스템 역할을 수행하기 위한 지식 및 기술 부족
Insufficient knowledge and skills to perform an authentic systems role
몇몇 학생들은 지식과 기술이 부족하다는 인식 때문에 (환자 탐색과 같은) 진정한 시스템 기반 역할을 맡는 것을 꺼렸다. 학생들은 환자에게 해를 끼치는 것에 대해 걱정했고, 역할에서 어떻게 기능해야 할지 몰랐거나 할당된 작업에서 성공하지 못했다.
Several students were reluctant to take on authentic systems-based roles (such as patient navigation) given their perceived lack of knowledge and skills. Students were concerned about harming patients, not knowing how to function in the role or being unsuccessful with assigned tasks.
환자 내비게이터 역할을 하는 것은 어려울 수 있습니다. 우리는 기술이 없기 때문에 환자, 환자 항해사 또는 병원 관리자와 그들의 경험에 대해 이야기하는 것이 더 나을 것이다. 그냥 환자를 따라다니면서 공간을 차지했을 뿐이죠. 만약 우리가 그것에 대해 약간의 훈련을 받는다면, 아마도 우리는 유용할 수 있지만, 그것을 광범위하게 하는 것은 어려울 것이다.
It may be hard to act as a patient navigator. It would be better to talk to a patient about their experience, a patient navigator or hospital administrator about what they are working on because we don't have the skills. We would just be following a patient around and taking up space. If we got some training in it, perhaps we could be useful, but to do it extensively would be hard.(MS4)
환자를 리드하려는 시스템을 이해하지 못하는 학생이 있기 때문에 환자에게 큰 불이익이 될 수 있습니다. 그것은 맹인이 맹인을 인도하는 것일 것이다.
It could be a great disadvantage for the patient because you have a student who does not understand the system trying to lead a patient. It would be the blind leading the blind.(MS3)
의과대학 커리큘럼과 임상 시스템은 시스템 교육을 지원하지 않는다.
Medical school curricula and clinical systems do not support systems education
일부 학생들은 현재의 커리큘럼과 임상 환경이 새로운 시스템 커리큘럼을 수용하지 못할 것이라는 그들의 믿음을 보고했다. 학생들은 그러한 변화를 허용하지 않는 전통적인 교육 및 의료 제공 문화를 인식했다.
Some students reported their beliefs that the current curriculum and clinical environment would not be receptive to a new systems curriculum. Students perceived a traditional culture of education and clinical-care delivery that would not allow such a change.
옛날 경비원 같아. 많은 세대가 의학을 겪어왔고, 이것이 의학을 배우고 행해 온 방법이다. 당신은 좋은 의사가 되기 위해 모든 것을 알아야 한다고 느낍니다. 말도 안 되는 병을 다 외우는 것이다. 이것이 여러분이 할 일입니다. 여러분은 그 직업의 기대에 부응하기를 원하며, 그것은 여러분이 모든 것을 알아야 한다는 사람들에게 많은 압박감을 줍니다.
It's like the old guard. A lot of generations have gone through medicine, and this is the way it has been learned and done. You feel like you have to know everything to be a good doctor. You memorize every detail of ridiculous diseases. This is the way you are going to do it… You want to live up to what the profession expects, and that puts a lot of pressure on people that you have to know everything.(MS2)
시스템 커리큘럼의 이점
Benefits of a systems curriculum
학생들은 몇 가지 인지된 이점을 확인했고 HSS의 콘텐츠 영역이 가치 있고 자신의 경력에 적용될 것이라고 믿었다. 아래 논의된 바와 같이 세 가지 테마는 다양한 이점을 설명했습니다.
Students identified several perceived benefits and believed the content areas of HSS would be valuable and applicable to their careers. Three themes described a variety of benefits, as discussed below.
의료 시스템 과학 지식 및 기술 습득
Acquisition of health systems science knowledge and skills
많은 학생들이 HSS 학습의 가치를 확인했고 임상 전 및 임상 연도 모두에서 현재 이 주제가 부족하다는 점에 주목했다. 특히, 많은 학생들은 그 지식과 기술이 임상실습, 레지던트 그리고 독립적인 커리어으로의 전환 동안 실질적인 가치를 가지고 있다고 믿었다.
Many students identified the value in learning HSS and noted the current lack of this topic in both pre-clinical and clinical years. Specifically, many students believed the knowledge and skills would prove to have practical value during transitions to clerkships, residency and independent careers.
정말 좋을 것 같아요. 나는 많은 전공의들과 이야기했고 그들은 말했다: '나는 내가 그것에 던져지기 전까지 이 중 어떤 것이 어떻게 작동하는지 전혀 몰랐다. 그것은 불에 의한 세례였고, 나는 그냥 가면서 배워야 했다.' … 그것이 어떻게 작동하는지 배우는 것은 분명히 유익할 것이다. 그래야 우리가 그곳에 도착했을 때 충격이 없다.
It would be great. I talked to a lot of residents and they have said: ‘I had no idea how any of this worked until I was thrown into it. It was a baptism by fire, and I just had to learn as I went.’ … It would definitely be beneficial to learn how it works. That way it's not a shock when we get there.(MS2)
환자 경험에 대한 이해도 향상
Enhanced understanding of the patient experience
많은 학생들은 [의료 제공에 대한 환자 중심의 관점을 가질 수 있는 가능성] 때문에, 의료 시스템에서 진정authentic한 역할을 하는 새로운 시스템 커리큘럼을 호의적으로 보았다. 그들은 [환자들과 함께 일하는 것]이 환자들이 그들의 치료 문제와 의료 시스템 내의 수많은 장벽을 어떻게 헤쳐나가야 하는지를 직접 볼 수 있는 기회를 제공할 것이라고 믿었다.
Many students viewed a new systems curriculum with authentic roles in the health care system favourably because of the potential to have a patient-centred perspective of health care delivery. They believed that working with patients would provide first-hand opportunities to see how patients must navigate their care issues and the numerous barriers within the health care system.
[학생들]은 환자가 되는 것은 무슨 느낌인지와는 거리가 멀다. 저는 환자와 가족이 어떤 상태일지 반영할 수 없고, 어떤 종류의 자원을 이용할 수 있기를 원하는지 생각하기 시작합니다. 우리는 2년 동안 시험을 볼 것이고, 의대를 졸업할 때 보드를 가질 것이지만, 우리가 매일 가질 것은 환자들이다.
[Students] are distant from what it feels like to be a patient. I cannot reflect what it might be like for the patient and family and start to think what kinds of resources would I want available. We are going to have tests for 2 years, we are going to have boards when we are out of med school, but what we are going to have every day is patients.(MS3)
경험적 역할을 통해 학습 및 참여 향상
Improved learning and engagement through experiential roles
학생들은 [돌봄 환경 내에서 진정한 역할authentic roles이 자신에게 할당된 업무와 교육에 대한 매력적인 경험, 소유권 및 책임감을 촉진할 것]이라고 보고했다. 진정한 역할은 학생들이 책임지고 팀의 다른 구성원의 역할과 중복되지 않는 것으로 정의되며, 이는 종종 그림자 또는 교수 경험에서 발생한다. 의과대학에서의 전통적인 관찰 경험과 비교하여, 학생들은 진정한 역할이 학습 경험을 촉진하고 의학 직업 내에서 그들의 동기를 자극할 것이라고 보고했다.
Students reported that authentic roles within care settings would provide engaging experiences, fostering ownership of and accountability for their assigned tasks and education. Authentic roles are defined as those that students are responsible for, and that will not duplicate the roles of other members of the team, which is often the case with shadowing or teaching experiences. As compared with traditional observational experiences in medical school, students reported that authentic roles would catalyse the learning experience and fuel their motivation within the medical profession.
책무성과 책임감은 사람들이 일을 잘하도록 동기를 부여한다. 첫해에는 임상치료를 하지 않을 거고 그렇게 일찍 임상치료를 받길 바라지 않으실 겁니다. [환자 항해사로서] 우리는 필수적인 역할입니다. 당신은 학생으로서 책무를 가져야 하고, 환자에게 목적이 되는 것에 대해 책임을 져야 한다.
Accountability and responsibility motivates people [to] do things well. First year, we are not doing clinical and you do not want us doing clinical that early. [As patient navigators], we are an integral role. You are accountable for something that is purposeful for the patient, and as a student.(MS4)
통합 과제: 학생들은 경쟁하는 의제들 사이에 끼어 있다.
The unifying challenge: students are caught between competing agendas
편익과 장벽과 관련된 주제를 총체적으로 바라보면서, 우리는 HSS 커리큘럼을 구현하는 데 있어 하나의 통일된 과제를 확인했다(그림 1). 비록 학생들이 기초과학부터 이사회 시험, 사무원 자격 수행, 레지던트 입학까지 일련의 필요한 단계들을 그들의 주된 초점으로 확인했지만, 많은 사람들은 또한 이 접근 방식이 그들의 신념이나 개인적인 의제와 일치하지 않는다고 소통했다. 학생들은 자격증 시험을 넘어 그들이 집중하고 싶은 여러 단계의 학습과 경험을 확인했다. 특히, 학생들은 '역량'을 갖추고, 최적의 환자 중심 진료에 필요한 기술을 습득하기를 원했고, 이러한 기술은 그들이 더 나은 의사가 될 것이라고 믿었다. 학생들은 [의학교육 시스템에서 부과된 의제(예: 기초 과학 및 시험)]와 [가능한 최고의 의사가 되려는 내부 욕구] 사이에서 긴장을 확인했다.
Taking a holistic view of the themes pertaining to benefits and barriers, we unifying challenge in implementing an HSS curriculum (Fig. 1). Although students identified an explicit series of necessary steps, leading from basic sciences through board examinations and clerkship performance to residency entrance, as their primary focus, many also communicated that this approach is not aligned with their beliefs or personal agenda. Students identified several layers of learning and experience, beyond licensing examinations, upon which they would like to focus. Specifically, students desired to be ‘competent’ and acquire the required skills for optimal patient-centred care, believing these skills would result in them becoming better physicians. Students identified a tension between what they believed to be the imposed agenda of the medical education system (e.g. basic sciences and examinations) and their internal desire to be the best physician possible.
그것은 끔찍하게 들립니다. 왜냐하면 그것은 여러분이 할 수 있는 최고의 의사가 되어야 하기 때문입니다. 궁극적으로는 장기적인 목표입니다. 불행하게도, USMLE Step 1은 우리가 치르게 될 가장 큰 시험이며 무엇에 초점을 맞추고 있는가? 기초과학.
It sounds terrible because it should be becoming the best doctor you possibly can, which ultimately is the long-term goal. Unfortunately, Step One is the biggest test we are ever going to take and what does it focus on? The basic sciences.(MS2)
저는 [항상] 공부로 돌아가야 한다고 느끼게 된다. 왜냐하면 이것은 제 시험이고 저는 이 시험에서 최선을 다하고 싶기 때문입니다. 나는 그것을 좋아하지 않지만 그것은 필수이다. 내 마음 한구석에서는, 나도 이런 의사가 되고 싶지 않다고 생각하고 있어. 나는 내 환자들과 더 많은 시간을 보내고 싶고, 그들을 알아가고 싶고, 곧 있을 선반 검사 난장판이 있다는 사실을 알고 싶다.
I [always feel] I need to get back to studying because this is my shelf and I want to do the best on this one. I don't like that but it is required. In the back of my mind, I am also thinking this is not really the kind of doctor I want to be. I want to spend more time with my patients, getting to know them and the fact that I have this upcoming shelf exam messes with that.(MS3)
논의
Discussion
본 연구에서는 의과대학 교육과정의 시스템 기반 콘텐츠와 활동의 성공적인 구현을 inform하는 것을 목표로, 학부 의료교육(UME) 초기 보건시스템과학(HSS)에 대한 의대생들의 태도와 인식을 탐색하였다. 이 연구는 미국과 국제적으로 진화하는 의료 제공 시스템에서 의사들을 훈련시키고, UME와 대학원 의학 교육(GME)에서 HSS에 대한 강조를 증가시키기 위한 권고안을 제공하기 위해 개발되었다. 이 운동movement는 인구와 공중 보건, 임상 정보학, 가치 기반 치료 및 팀워크의 새로운 과정 작업의 필요성을 인정했으며, 의대 학생들을 위한 진정한 시스템 기반 역할을 도입하는 데 있어 창의성을 자극했다. 의과대학은 응급의료기사 양성, 노숙인 쉼터 사회사업 활동 수행, 학생 운영 클리닉의 선도 및 참여, 환자 내비게이터 역할 수행 등 학생들을 위한 시스템 기반 활동을 시행하고 있다. 이러한 결과는 의료 서비스 제공의 변화하는 환경에 대한 인식을 구축하는 데 중요한 출발점을 제공합니다.
In this study, we explored medical students’ attitudes to and perceptions of health systems science (HSS) in the early years of undergraduate medical education (UME) with the goal of informing successful implementation of systems-based content and activities in medical school curricula. This study was developed in response to a need both in the USA and internationally to educate physicians so they are better equipped to practice medicine in an evolving health care delivery system, and to provide recommendations for an increased emphasis on HSS in UME and graduate medical education (GME).3, 5, 7, 8, 30 This movement recognises the need for new coursework in population and public health, clinical informatics, value-based care and teamwork, and has stimulated creativity in introducing authentic systems-based roles for medical students.31-35 Medical schools have implemented systems-based activities for students that include training as emergency medical technicians, performing social work activities at homeless shelters, leading and participating in student-run clinics, and acting as patient navigators.27, 36-38 These findings provide an important starting point for building awareness of the shifting landscape of health care delivery.
우리의 연구 결과는 [시스템 학습과 경험]을 [학생들의 진로 궤적에 맞추는 방법]을 결정하는 것이 중요한 과제임을 시사한다. 이 연구의 학생들은 건강 시스템에 대한 학습과 진정한 시스템 기반 역할 수행(예: 환자 항법)의 중요성을 깨닫고 있지만, 또한 [이러한 교육 의제를 허용하지 않는 경로에 갇혀 있다]고 느꼈다(그림 1). HSS를 의미 있는 방식으로 포함하려는 교육자들은 [양쪽의 제약]에 직면한다.
- 학생들에 의해, 왜냐하면 이들은 스스로 무엇이 중요하고 무엇이 중요하지 않은지를 하기에
- 현재의 교육 시스템에 의해, 왜냐하면 HSS를 포함한 다른 영역을 희생하면서 생물 의학 학습에 인센티브를 주기에
하나의 회피책은 HSS 학습을 커리큘럼 맵의 주변에 있거나 사이드 또는 일부 '나중에' 학습할 수 있는 내용으로 '기타' 범주로 격하시키는 것이다. 과거에는 이러한 접근 방식이 [인증 목적]에 충분했을 수 있지만, 임상 환경의 기대는 바뀌었고, 의료 기관은 [HSS와 팀 교육을 필수 의사 기술]로 점점 더 많이 간주하고 있다. 학생들과의 인터뷰에서 보았을 때, 학생들은 이러한 변화를 이해하고 그 의미를 이해할 수 있다. 이러한 변화에 부합하는 교육 개혁이 증가함에 따라, 학생들은 이러한 분야에서 추가적인 집중을 모색하고 있으며, 임상 진료 시스템이 이를 요구하고 있다. 그러나, 이러한 분야에서 현재 졸업생들의 지식과 기술에 대한 학생과 보건 시스템 리더들의 의견에서 알 수 있듯이, 변화는 더디게 진행되고 있다. 이 연구에서 학생들이 보고한 바와 같이, 우리는 시험, 임상실습 수행, 전공의 지원과 같이, 대체로 [HSS의 중요성을 무시하는 것들에 의해 학생들의 초점이 지배되는 교육 세계]에 갇혀 있는 것처럼 보인다.
Our study results suggest that a critical challenge is the need to determine how to align systems learning and experience with the career trajectory of students. Although the students in this study realise the importance of learning about health systems and performing authentic systems-based roles (such as patient navigation), they also felt locked into a pathway that did not allow for such an educational agenda (Fig. 1). Educators trying to include HSS in a meaningful way face constraints imposed
- by both students themselves, as they decide what is and what is not important, and
- by the current educational system, which incentivises biomedical learning at the expense of other areas, including HSS.
One work-around strategy would be to relegate HSS learning to the ‘other’ category, with content that is at the periphery of the curricular map or that can be learned on the side or at some ‘later’ date. Although this approach in the past may have been sufficient for the purposes of accreditation, the expectations of the clinical environment have changed, and health care organisations are increasingly regarding HSS and team education as essential physician skills.5, 39 From our interviews with students, they can appreciate this transformation and understand the implications. With increased educational reform that aligns with this transformation, students are seeking additional focus in these areas, and clinical care systems are requesting it. However, as evidenced by students’ and health systems leaders’ opinions regarding the knowledge and skills of current graduates in these areas, change has been slow.10, 30 As reported by the students in this study, we seem trapped in an education world where students’ focus is dominated by exams, clerkship performance and residency vetting, which largely ignore the importance of HSS.
왜 의료 시스템 분야에서 교육적 변화가 더 빠르고 의미 있게 일어나지 않고 있으며, 왜 학교는 변화에 '면역immune'하는 것처럼 보이는가? 변화에 대한 면역력에 대한 그들의 중요한 연구에서, Kegan과 Lahey는 왜 변화를 만드는 것이 어려운지 그리고 그것에 대해 무엇을 할 수 있는지 모두 이해하기 위한 개념적 틀을 개략적으로 설명한다. 그들은 [변화에 따른 어려움의 내면]을 드러내기 위해 설계된 [개인 또는 조직 'X-ray']를 제안한다.
- 최선의 의도(예: HSS를 가르치겠다는 약속)는
- 종종 이 목표를 뒷받침하지 않는 행동이나 비행동(대신 학생들이 성공적인 전공의 신청을 준비하거나 하지 않는 것)을 동반한다.
- 이는 교직원 및 교육 리더십 우려(예: 학생들이 선호하는 레지던트 위치와 일치하지 않을 것이라는 우려)에 매핑되거나
- 기저 가정(예: 레지던트 기준은 변경할 수 없거나 다른 역량 평가 기준이 USMLE만큼 중요하거나 정확하지 않음)에 매핑될 수 있다.
Why isn't educational change happening more quickly and meaningfully in the area of health care systems, and why do schools appear ‘immune’ to change? In their seminal work on immunity to change, Kegan and Lahey outline a conceptual framework for understanding both why it is difficult to make changes and what can be done about it.40 They suggest a personal or organisational ‘X-ray’ designed to uncover the inner-workings of difficulties with change.
- Best intentions (such as the commitment to teach HSS) are often accompanied by
- actions or inactions that do not support this goal (things being done or not done instead, such as preparing students for successful residency applications),
- which can be mapped to faculty staff and education leadership worries (such as fears that students will not be matched with their preferred residency positions) and
- underlying assumptions (e.g. criteria for a residency cannot be changed or other criteria for assessing competence are not as important or accurate as the USMLE).
이러한 [기저 가정]은 종종 인정되지 않고 현상을 유지하는 강력한 힘으로 작용한다. 일단 그러한 가정이 확인되면, 가정을 테스트하는 전략을 구현하여 이전에 움직일 수 없었던 '객체'를 이동하기 시작할 수 있다. 우리의 결과의 맥락에서, 우리는 [의학교육의 핵심 사명]에 대한 [오너십과 통제를 재정립]할 필요성을 인식한다. 표준화된 시험은 지식을 측정할 수 있지만, 그것들은 [의과대학이 학생들을 위해 장려해야 하고 (그리고 그렇게 되기를 원하는) 전체적인 학습과 전문적 개발 결과]의 극히 일부만을 나타낸다. 많은 교육자들이 이것을 알고 있고, 우리의 결과는 학생들도 마찬가지라는 것을 시사한다. 표 1에서, 우리는 학생들이 확인한 도전 과제(즉, 경쟁 교육 의제)를 Kegan/Lahey X-ray에 적용했다. 이것이 구체적인 예를 나타내지만, 우리는 의학 교육자들이 이전에 바꿀 수 없다고 여겨졌던 것을 바꾸려고 하기 때문에 이 모델이 광범위한 적용 가능성을 가지고 있다고 느낀다. 그것은 우리가 미래의 의사들과 의료 시스템에 대한 우리의 목표를 달성하는 것을 방해할 수 있는 핵심 기본 가정을 식별하고 도전하기 위한 초점과 지침을 제공한다. 변화는 한참 전에 이뤄졌어야 한다. 우리는 Kegan/Lahey 프레임워크가 여러 설정에 적용될 수 있는 식별 가능한 시작점과 방향을 제공한다고 믿는다.
Such underlying assumptions are often not acknowledged and serve as powerful forces maintaining the status quo. Once such assumptions are identified, strategies to test the assumptions can be implemented to begin to move the previously immovable ‘object’. In the context of our results, we recognise the need to re-establish ownership and control of the core mission of medical education. Although standardised tests can measure a fund of knowledge, they represent only a small fraction of the overall learning and professional development outcomes that medical schools should be (and would like to be) promoting for their students. Many educators are aware of this, and our results suggest students are as well. In Table 1, we subjected the challenge identified by students (i.e. competing educational agendas) to the Kegan/Lahey X-ray. Although this represents a specific example, we feel that this model has the potential for broad applicability as medical educators seek to change what has previously been considered unchangeable. It provides a focus and a guide for identifying and challenging key underlying assumptions that may be preventing us from achieving our goals for future physicians and the health care system. The change is long overdue. We believe the Kegan/Lahey framework provides an identifiable starting point and direction that can be applied in multiple settings.
이 연구는 몇 가지 한계가 있다. 첫째, 우리 포커스 그룹에 참여한 학생들이 우리의 교육과정 설계에 기여해달라는 요청에 따라 자원봉사를 하여 선발편향의 가능성이 제기되었고, 우리 참가자들이 연수 후 매년 학생들의 무작위 표본추출이 아닐 가능성도 제기되었다. 그러나 인터뷰 가이드의 질문의 일반적인 성격과 모든 의과대학 수준에서 학생들을 표본으로 추출했다는 사실을 고려할 때, 우리는 이러한 결과가 신뢰성이 있으며 HSS에서 개혁에 참여하는 많은 학교에 적용 가능하다고 생각합니다. 또한, 우리의 단일 사이트 맥락은 다른 의과대학에 적용될 수 없어 이러한 연구 결과의 이전 가능성을 제한할 수 있다.
This study has several limitations. First, students who participated in our focus groups volunteered in response to a request to contribute to our curricular design, raising the possibility of selection bias, and the possibility that our participants may not be a random sampling of students within each year of training.41 However, given the general nature of the questions in our interview guide and the fact that we sampled students across all levels of medical school, we feel that these results have credibility and are applicable to many schools engaging in reform in the HSS. Additionally, our single-site context may not be able to be applied to other medical schools, thereby limiting the transferability of these findings.
결론적으로, 체계화되거나 정의된 시스템 기반 학습 커리큘럼을 경험하지 못한 학생들을 인터뷰했고, 그들은 기술 개발 및 환자의 관점에 대한 이해를 포함하여 몇 가지 인지된 이점을 확인했다. 학생들은 또한 기초과학 및 보드 시험에 집중해야 할 필요성, 현재 그러한 변화에 도움이 되지 않는 의료 문화, 그리고 시스템 교육이 직업 성공에 필수적이지 않다는 믿음과 관련된 장벽을 확인했다. 종합하면, 혜택과 장벽은 경쟁 우선순위에 따라 학생들이 인식하는 긴장감을 조성한다: [시험에서 좋은 성적]을 거두고, [선호하는 레지던트와 일치]하며, [이상적인 환자 중심 기술을 개발]하는 것이다. 이러한 긴장을 성공적으로 해결하고 작업하려면 기본 가정에 대한 신중한 테스트와 함께 교육 목표, 경쟁 약속 및 합리성에 대한 솔직한 탐구가 필요합니다.
In conclusion, we interviewed students who had not experienced an organised or defined systems-based learning curriculum, and they identified several perceived benefits, including skill development and understanding patients’ perspectives. Students also identified barriers related to the need to focus on basic sciences and board examinations, a culture in health care that is not currently conducive to such change, and the belief that systems education is not essential for career success. Taken together, the benefits and barriers set up a student-perceived tension based on competing priorities: to perform well in examinations and be matched with a preferred residency and to develop ideal patient-centred skills. Successfully addressing and working with this tension will require candid exploration of educational goals, competing commitments and rationales, along with careful testing of underlying assumptions.
Med Educ. 2016 May;50(5):523-31. doi: 10.1111/medu.12957.
Exploring challenges in implementing a health systems science curriculum: a qualitative analysis of student perceptions
PMID: 27072441
DOI: 10.1111/medu.12957
Abstract
Objectives: Although a critical component of educational reform involves the inclusion of knowledge of and skills in health systems science (HSS) (including population health, health system improvement and high-value care) many undergraduate medical education programmes focus primarily on traditional basic and clinical sciences. In this study, we investigated students' perceptions of the barriers to, challenges involved in and benefits of the implementation of a HSS curriculum.
Methods: In 2014, we conducted 12 focus groups with 50 medical students across all years of medical school. Group interviews were audio-recorded and transcribed verbatim. We used thematic analysis to explore students' perceptions of a planned HSS curriculum, which was to include both a classroom-based course and an experiential component. We then identified themes and challenges from the students' perspective and agreed upon results and quotations.
Results: Students identified four barrier-related themes, including (i) medical-board licensing examinations foster a view of basic science as 'core', (ii) systems concepts are important but not essential, (iii) students lack sufficient knowledge and skills to perform systems roles and (iv) the culture of medical education and clinical systems does not support systems education. Students also identified several perceived benefits of a systems curriculum, including acquisition of new knowledge and skills, enhanced understanding of patients' perspectives and improved learning through experiential roles. The major unifying challenge related to students' competing priorities; one to perform well in examinations and match into preferred residencies, and another to develop systems-based skills.
Conclusions: Students' intrinsic desire to be the best physician possible is at odds with board examinations and desired residency placements. As a result, HSS is viewed as peripheral and non-essential, greatly limiting student engagement. New perspectives are needed to effectively address this challenge.
© 2016 John Wiley & Sons Ltd.