학부 일차의료 교육과정을 위한 블루프린트(Acad Med, 2016)

학부 일차의료 교육과정을 위한 블루프린트(Acad Med, 2016)

Blueprint for an Undergraduate Primary Care Curriculum

Sara B. Fazio, MD, Monica Demasi, MD, Erin Farren, Susan Frankl, MD, Barbara Gottlieb, MD, MPH, Jessica Hoy, MD, Amanda Johnson, MD, MBA, Jill Kasper, MD, Patrick Lee, MD, Claire McCarthy, MD, Kathe Miller, MD,

Juliana Morris, MD, EdM, Kitty O’Hare, MD, Rachael Rosales, Leigh Simmons, MD, Benjamin Smith, MD, Katherine Treadway, MD, Kristen Goodell, MD, and Barbara Ogur, MD

1차 진료는 효율적이고 효과적인 보건 시스템의 초석이며, 예방에 중점을 두고 있으며, 질 향상과 진료 비용 절감에 대한 기여의 풍부한 증거를 가지고 있다. 궁극적으로, 기능성이 높은 1차 진료 관행은 의료 개선 연구소의 트리플 에이밍(Triple Aim)의 규약에 기초한다.1 이를 위해 최근에는 합병증 치료를 기다리기보다 질병 예방, 질 향상과 서비스 중복을 줄이기 위한 진료 조정 등으로 진료의 초점이 옮겨지고 있다.

Primary care is the cornerstone of efficient and effective health systems, with its emphasis on prevention and the abundant evidence of its contribution to improved quality and lower costs of care. Ultimately, high-functioning primary care practices are based on the tenets of the Institute for Healthcare Improvement’s Triple Aim—

• improving patients’ experience of care and 

• (improving) the health of populations and 

• reducing the per capita cost of health care.1 

To this end, the focus of care has shifted recently to preventing disease rather than waiting to treat complications, and on coordinating care to improve quality and decrease the duplication of services.

이러한 부족은 미국 MD-granting의 25% 미만과 DO-grant 의과대학 졸업생의 31%가 1차 진료에 들어갈 계획이기 때문에 단순히 의과대학의 입학을 확대해서 해결할 수 없다.4,5 게다가, GME 교육훈련이 현재의 1차 진료과정의 많은 측면에 임상의사를 적절하게 준비시키지 못한다는 것을 시사한다. 

This shortage cannot simply be addressed by expanding enrollment in medical schools, as fewer than 25% of U.S. MD-granting and 31% of DO-granting medical school graduates plan to enter primary care.4,5 In addition, evidence suggests that graduate medical education training does not adequately prepare clinicians for many aspects of current primary care practice.6

1994년, 의학연구소는 1차 치료를 

"대부분의 개인 의료 요구를 해결하고, 환자와의 지속적인 파트너십을 개발하며, 가족 및 공동체의 맥락에서 실천할 책임이 있는 의료인에 의한 통합적이고 접근 가능한 의료 서비스의 제공"이라고 정의했다. 

In 1994, the Institute of Medicine defined primary care as 

“the provision of integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community.” 

1차 진료 의사가 아닌 의사들도 이 시스템에서 일차의료 의사의 중추적인 역할을 잘 이해해야 할 것이다. 또한 최적의 환자 관리를 위해서는 일차의료 의사와의 조정을 통해 자신의 진료 방식을 개혁해야 하는 중요성을 이해해야 할 것이다.9

Non-primary- care physicians will need to understand the pivotal role of generalists in this system, as well as the importance of reforming their own practices to better coordinate with primary care physicians for optimal patient management.9

일차의료 교육과정 개발 개요

Overview of Developing a Primary Care Curriculum

우리는 이 1차 진료 커리큘럼에 두 가지 주요 구성요소가 포함될 것으로 예상하였다. 즉, 

• 1차 진료의 기본 주제 세트와 

• 모든 의대생이 경험해야 하는 1차 진료 관행에서 가장 중요한 임상 조건 목록

We envisioned that this primary care curriculum would include two main components—

• a set of themes fundamental to primary care and 

• a list of the most important clinical conditions in primary care practice with which every medical student should have experience.

우리의 목표는 다른 기관들이 일반화할 수 있고 모든 학생들이 그들의 훈련에서 성취할 것으로 기대되어야 하는 일련의 능력을 알리는 그러한 커리큘럼의 핵심 요소들을 위한 "블루스카이" 템플릿을 개발하는 것이었다.

Our goal was to develop a “blue sky” template for the key components of such a curriculum that would be generalizable to other institutions and would inform a set of competencies that all students should be expected to attain in their training.

몇 가지 운영상의 특징은 1차 진료 커리큘럼에 있어 중요한 것으로 나타났다. 

• 첫째, 교육 초기에 시작되는 1차 진료 관행에 학생의 종적 통합을 포함해야 한다. 그것의 목적은

• 기초과학 교육과정에 경험적 기반을 제공하고

• 향상된 임상 기술 훈련 및 평가를 가능하게 하고

• 학생들의 만족도를 높이고

• 학생들이 시간이 지날수록 따라갈 수 있는 환자 패널을 만들 수 있게 하는 것이다.

• 또한 1차 진료 교육과정은 모든 학생들이 환자의 질병 경험에 지속적으로 관여할 수 있도록 4년간의 학부 의료 교육을 모두 거쳐야 한다. 

• 마지막으로, 커리큘럼은 발달적으로 progressive해야하며, 학생들의 관심 수준을 목표로 해야 하며, 모든 학생에 대한 기초적 역량과 1차 진료 분야의 직업에 초점을 맞추려는 학생들을 위한 확장된 역량이 있어야 한다.

Several operational features emerged as critical for a primary care curriculum. 

• First, it should include the longitudinal integration of students into primary care practices beginning early in their training, to provide experiential grounding to the basic science curriculum, allow for enhanced clinical skills training and assessment, improve student satisfaction, and enable students to build a panel of patients whom they can follow over time.18,24 

• In addition, a primary care curriculum should span all four years of undergraduate medical education, providing all students with ongoing involvement in their patients’ experiences of illness. 

• Finally, the curriculum should be developmentally progressive and targeted to students’ levels of interest, with foundational competencies for every student and expanded competencies for those intending to focus on a career in primary care.

일차의료 교육과정 개발의 개념적 접근

Conceptual Approach to Developing a Primary Care Curriculum

팀의 각 구성원은 새로운 커리큘럼에서 다루어야 할 10가지 내용과 경험적 요소 목록을 작성하도록 요청받았다. 그리고 나서 우리는 이 목록들을 격자 모양으로 정리했다.

Each member of the team was asked to create a list of 10 content and experiential elements that should be covered in the new curriculum. We then compiled these lists into a grid.

돌봄 관리

Care Management

1. 종단성

1. Longitudinality

일차 진료에 대한 의학연구소의 정의의 핵심은 제공자와 환자 사이의 시간에 따른 지속적인 관계의 개념이다.7 대부분의 의과대학은 학생들이 그들의 교육 초기에 환자와 상호작용할 기회를 제공한다. 그러한 기회는 분명한 이점이 있다. 즉, 학생들은 기초과학을 임상기술에 더 잘 연계시킬 수 있으며, 이를 통해 임상기술에 대한 자신감을 높이고, 자기인식을 함양하며, 전문적 정체성의 개발을 양성하며, 보다 만족감을 얻을 수 있다. 그러나 일반적으로 데이터 수집과 치료 에피소드의 관찰에 제한되는 단일 환자 상호 작용은 학생들에게 1차 치료의 핵심 종적 특성을 목격할 기회를 제공하지 않는다.

Central to the Institute of Medicine’s definition of primary care is the concept of a sustained relationship over time between a provider and patient.7 Most medical schools offer opportunities for students to interact with patients early in their education. Such opportunities have clear benefits — students are better able to link the basic sciences to clinical medicine, which allows them to become more confident in their clinical skills, inculcates their self-awareness, nurtures their development of a professional identity, and is more satisfying.30,31 However, a single patient interaction, generally limited to data gathering and the observation of a care episode, does not provide students with opportunities to witness the core longitudinal nature of primary care.

주로 급성 치료 입원 환자에 대한 기회주의적인 만남보다 그들의 질병의 전 과정에 대한 환자에 대한 노출이 교육적인 관점에서 더 가치가 있다.32 학생들이 진단 추론 기술을 배양하기 위해서는, 질병이 최초로 시작되는 시점부터 전체 병기 에피소드까지 환자와 연관되어야 한다.33 이러한 종적 접촉은 학생들이 

• 자신의 생활, 가족, 지역사회를 통괄하여 환자들을 알 수 있게 해주며, 

• 상황적 요인을 병과 연관시키는 것을 이해하고, 

• 효과적인 실천의 초석인 상호 신뢰 관계를 발전시킬 수 있게 한다. 

또한 종방향 접촉은 

• 학생들이 그들의 기술을 지속적으로 향상시키고, 

• 전문적 추천과 협업의 과정을 감사하며, 

• 시스템 격차를 목격할 수 있는 독특한 기회를 제공한다.

Exposure to patients over the full course of their illness is more valuable from an educational standpoint than opportunistic encounters with primarily acute care inpatients.32 Students must be involved with patients from the time of their initial presentation through the entirety of their illness episode to foster diagnostic reasoning skills.33 Such longitudinal contact allows students 

• to get to know patients in the full context of their lives, families, and communities 

• to understand the relevance of contextual factors to illness34 and 

• to develop mutually trusting relationships, which are a cornerstone of effective practice. 

Longitudinal contact also provides unique opportunities for students 

• to continuously improve their skills,35 

• to appreciate the process of specialty referral and collaboration, and 

• to bear witness to systems gaps.

2. 일반성

2. Generalism

일반의는 구별되지 않은 질병과 가장 넓은 범위의 조건을 가진 환자를 돌볼 수 있으며, 그 환자를 가족 및 사회적 환경의 맥락에서 일관되게 볼 수 있다.36 1차 진료 의사는 진단을 완료하기 전에 모든 신체 시스템과 정신 건강 장애를 포함하여 가능한 모든 진단 병인론을 고려하는 지적 습관을 훈련 받는다. 이러한 기술은 의사들이 premature closure와 다른 진단적 함정을 피할 수 있도록 돕는다. 또한 일반론자들은 불확실성으로 어느 정도의 편안함을 키워야 하며, 이는 의학의 실천에 있어서 결정적인 기술이다. 환자들을 평가할 때, 학생들은 의학 지식, 최선의 사용 가능한 증거, 그리고 각 환자의 특정한 요구에 어떤 도움이 될지를 이해하면서 각각의 만남에 접근하는 법을 배워야 한다.

The generalist is able to care for patients with undifferentiated illnesses and the widest range of conditions and consistently sees the patient as a whole person and in the context of his or her family and social environment.36 Primary care physicians are trained in the intellectual habit of considering all possible diagnostic etiologies, including all body systems and mental health disorders, before finalizing a diagnosis. These skills help physicians avoid premature closure and other diagnostic pitfalls. In addition, generalists must develop a certain degree of comfort with uncertainty, a crucial skill in the practice of medicine. When evaluating patients, students must learn to approach each encounter with a combination of medical knowledge, best available evidence, and an understanding of what will serve each patient’s particular needs.

3. 돌봄 관리의 중심적 책임

3. Central responsibility for managing care

1차 진료 의사는 환자 치료의 중앙 조정자로서 만성 질환을 관리하고 예방 진료를 식별하고 조정해야 하며, 많은 질병 에피소드뿐만 아니라 많은 질병 에피소드 전반에 걸쳐 관리에 대한 책임을 져야 하며, 종종 급성 미분화 질병의 초기 평가자 역할을 하며 때로는 복잡한 관리를 전체 또는 전체에서 조정해야 한다. 학생들은 환자를 전문의에게 의뢰할 필요 없이 일반적인 질병에 대한 진단과 치료를 제공하는 방법을 배워야 하지만 필요할 때 더 큰 의사 팀의 치료와 통합할 수도 있어야 한다.

As the central coordinator of a patient’s care, the primary care physician must manage chronic illness, identify and coordinate preventive care, and take responsibility for care across many disease episodes as well as over time, often serving as the initial evaluator of acute undifferentiated illness and sometimes coordinating complex care across organizations. Students should learn how to diagnose and provide treatment for common illnesses without having to refer the patient to a specialist but also be able to integrate their care with that of a larger team of physicians when necessary.

4. 치료적 동맹 및 의사소통

4. Therapeutic alliance/communication

좋은 의사소통 기술은 관계 구축, 병력 청취, 건강 교육, 행동 변화 동기 부여, 치료 계획의 준수를 보장하는 데 필수적이며, 이 모든 것이 의학의 실천에 핵심적이다. 이론적으로 이러한 기술은 일차 진료 환경에서 가장 잘 가르쳐진다. 일차 진료 주치의의 기본 역할은 환자 및 가족과 함께 의사 결정을 내릴 뿐만 아니라 치료 팀 전반에 걸쳐 의사 소통과 협업을 보장하는 것이다. 이 분야에서 숙달되어야 할 기술에는 공유된 의사결정 및 협상, 관계 구축, 효과적인 조직 구성 및 진료 수행에 있어서의 시간 관리가 포함된다.37,38 기밀 유지, 정보에 입각한 동의 획득 및 진실 규명을 포함한 일반적인 의료 윤리 기술에 대한 기본적인 이해 또한 중요하다.

Good communication skills are crucial for relationship building, history taking, health education, motivating behavior change, and ensuring adherence to a treatment plan, all of which are key to the practice of medicine. Arguably, these skills are best taught in a primary care setting. A fundamental role of the primary care physician is to ensure communication and collaboration across the care team, as well as shared decision making with the patient and family. Skills to be mastered in this area include shared decision making and negotiation, relationship building, effective organi- zation, and time management in deliver- ing care.37,38 A basic understanding of general medical ethics skills, including maintaining confidentiality, obtaining informed consent, and truth telling, is also important.

내용전문성의 구체적 영역

Specific Areas of Content Expertise

5. 급성 관리 접근법

5. Approach to acute care

급성 또는 긴급한 치료를 제공할 수 있는 능력은 1차 치료에서 중요한 기술이다. 1차 진료 의사는 흔히 새로운 문제가 있는 환자를 진찰하는 의사로서, 세심한 병력청취와 검사를 마친 후 환자에 대한 지식을 활용하여 모든 진단 가능성을 점검해야 한다. 이 공통 업무는 의사가 진단 및 치료 계획을 결정하기 전에 가능한 병의 원인을 파악하는 데 능숙해야 하며, 자원의 과다 사용을 피하기 위해 단계적 방법으로 진행할 수 있는 자신감을 가져야 한다.36 또한, 훌륭한 1차 진료 의사는 병에 걸리지 않은 환자들로부터 병가를 분류하여 적절한 속도와 개입 장소를 결정할 수 있다. 모든 전문분야에서와 같이 일부 급성요양 증상 및 질병은 1차 진료 환경에서 매우 흔하므로 모든 학생은 졸업 전에 이를 숙지해야 한다(이 증상 및 질병 목록은 부록 1 참조).39

The ability to provide acute or urgent care is an important skill in primary care. Primary care physicians are often the ones to see a patient with a new problem, and they must sort through all the diagnostic possibilities after completing a careful history and exam, using their knowledge of the patient. This common task requires that physicians are proficient in identifying the likely causes of illness prior to determining a diagnostic and treatment plan, and that they have the confidence to proceed in a stepwise fashion to avoid overuse of resources.36 In addition, a good primary care physician has the ability to triage sick from not-sick patients to determine the appropriate pace and venue for intervention. As in all specialties, some acute care symptoms and diseases are so common in the primary care setting that all students should be familiar with them prior to graduation (see Appendix 1 for a list of these symptoms and diseases).39

6. 만성 관리 접근법

6. Approach to chronic care

만성 질환은 전 세계적으로 사망률의 50% 이상을 담당하고 있으며, 이는 전 세계 질병의 50%를 차지하는 것이다.40 모든 학생들은 의대를 졸업할 때까지 공통의 만성 질환의 생리, 표현 및 표시 범위, 진단 및 관리에 대한 기본적인 이해를 가지고 있어야 한다. 내과, 가정의학과 소아과 국가 커리큘럼에서 도출한 26–28 우리는 어떤 건강상태가 일차 진료의 discipline에 필수적이며 외래환자 진단과 관리에 대한 조정된 지식이 다양한 환경에서 의사의 연습 능력에 중추적인지를 결정했다(부록 1 참조). 졸업 후 학생들은 이러한 각각의 조건의 치료에 대한 증거 기반 및/또는 합의 기반 목표를 명시적으로 설명할 수 있어야 한다.

Chronic disease is responsible for more than 50% of mortality worldwide, representing nearly 50% of the global burden of disease.40 All students must have a basic understanding of the physiology, range of expression and presentation, diagnosis, and management of common chronic illnesses by the time they graduate from medical school. Drawing from the national curricula in internal medicine, family medicine, and pediatrics,26–28 we determined which conditions are integral to the discipline of primary care and for which a coordinated knowledge about outpatient diagnosis and management is central to a physician’s ability to practice in a variety of settings (see Appendix 1). Upon graduation, students must be able to explicitly describe evidence-based and/or consensus-based goals for the treatment of each of these conditions.

만성 질환 커리큘럼의 많은 초점은 질병별 지식을 가르치는 것이지만, 모든 졸업생들은 또한 만성 치료 모델의 강령에 대한 기본적인 이해를 가져야 한다. 만성 치료 모델은 만성 질환에 대한 접근 방식을 반응적 모델에서 사전 예방적 모델로 전환한다.

While much of the focus of a chronic disease curriculum is on teaching disease-specific knowledge, all graduating students should also have a basic understanding of the tenets of the Chronic Care Model,40,41 which includes 

• educating and supporting patients, 

• improving provider expertise through decision support, 

• creating care delivery that is planned and team based, 

• using registry-based clinical information systems, 

• focusing on the organization of health care, and 

• understanding the role of community support. 

The Chronic Care Model shifts the approach to chronic illness from a reactive model to one that is proactive.40

7. 웰니스와 예방

7. Wellness and prevention

학부 의대 커리큘럼은 모든 삶의 단계에서 환자의 건강 관리에 대한 예방적 접근법을 포함해야 한다.26,27 이것은 아동 발달에 대한 실무 지식에서 시작하여 (노인 환자의 요구까지) 개인의 일생에 걸쳐 적용되는 다른 예방 전략에 대한 이해로 계속된다. 학생들은 백신이 전염병 통제에서 수행하는 역할을 이해하고 환자에게 백신의 사용에 대해 조언할 수 있어야 한다. 또한 그들은 암, 심장병, 유전적 장애와 같은 조건의 검사와 관련된 위험과 편익에 대해 잘 알고 있어야 한다.42 학생들은 예방적 개입의 위험/편익 비율, 결과, 비용, 검사의 민감성과 특수성에 대해 효과적으로 상담할 수 있어야 한다. 학생들은 강한 동기부여적 면담 기술과 라이프스타일 수정의 중요성에 대해 환자들을 효과적으로 상담할 수 있는 능력을 입증해야 한다.

An undergraduate medical school curriculum should include preventative approaches to health care for patients at all stages of life.26,27 This begins with a working knowledge of child development and continues with an understanding of other prevention strategies that are applicable throughout an individual’s life, including the needs of geriatric patients. Students should understand the role that vaccines play in infectious disease control and be able to advise patients on their use. They also should be well versed in the risks and benefits associated with screening for conditions such as cancer, heart disease, and genetic disorders.42 Students need to be able to effectively counsel patients on the risk/benefit ratios of preventative interventions, their effects on outcomes, costs, and the sensitivity and specificity of a test in a given population. Students must demonstrate strong motivational interviewing skills and the ability to effectively counsel patients on the importance of lifestyle modification.

8. 정신건강, 행동건강

8. Mental and behavioral health

미국 성인의 18% 이상이 정신 건강 진단을 받는다.43 이러한 환자들의 대부분은 정신건강전문가가 아닌 1차 진료기관으로부터 치료를 받게 된다. 그러므로 의대생들은 가장 흔한 정신 질환을 가진 환자들을 평가하는 방법과 외래환자 환경에서 그러한 조건들을 치료하는 방법을 배워야 한다. 학생들은 또한 우울증, 불안, 자폐증 스펙트럼 장애, 주의력 결핍/초행동 장애에 대한 검증된 선별 도구에 익숙해야 하며 소아, 성인 및 노인 환자들에 대한 차등 프레젠테이션을 이해해야 한다. 또한, 학생들은 약물 사용 장애에 대한 환자들을 평가할 수 있어야 하며 담배, 알코올, 그리고 안약의 사용에 대한 치료 선택사항들을 알고 있어야 한다. 폭력 노출과 기타 불리한 생활 사건 및 정신적, 육체적 건강 결과 사이의 강한 상관관계 때문에, 학생들은 삶의 모든 단계에서 이러한 노출에 대해 검사하는 법을 배워야 하며 그러한 경험을 한 환자가 사용할 수 있는 자원을 숙지해야 한다.

More than 18% of adults in the United States receive a mental health diagnosis.43 Most of these patients will receive treatment from a primary care provider rather than from a mental health specialist. Thus, medical students should learn how to evaluate patients with the most common mental illnesses as well as how to treat those conditions in the outpatient setting. Students also should be familiar with validated screening tools for depression, anxiety, autism spectrum disorders, and attention-deficit/ hyperactivity disorder, and understand differential presentations in pediatric, adult, and elderly patients. In addition, students should be able to assess patients for substance use disorders and be aware of the treatment options for the use of tobacco, alcohol, and opiates. Because of the strong correlation between exposure to violence and other adverse life events and mental and physical health outcomes, students must learn to screen for these exposures at all stages of life and be familiar with the resources available for patients who have had such experiences.

보건의료시스템에서 일차의료의 핵심 역할 이해

Understanding the Key Role of Primary Care in the Health Care System

9. 시스템 개선

9. Systems improvement

품질을 높이고 비용을 절감하기 위해 의료 제공 시스템을 혁신하려는 노력의 일환으로, 환자 중심의 medical home은 우리 세대의 1차 진료 관행을 정의하는 모델 중 하나가 되었다. 현재 의대생들은 환자 중심의 의료 가정 모델로 전환하거나 소규모로 향상된 기능을 구현하는 관행에 노출될 가능성이 높다.44 따라서, 환자와 모집단의 결과를 최적화하기 위해 일차 진료의 재설계를 목표로 보행 환경에서 품질 개선 방법을 적용하는 방법을 이해해야 한다.

In an effort to transform systems of health care delivery to increase quality and reduce costs, the patient-centered medical home has become one of the defining primary care practice models of our generation. Current medical students likely will be exposed to practices either transitioning to patient-centered medical home models or implementing smaller- scale enhancements.44 Thus, they must appreciate how quality improvement methodologies are applied in the ambulatory setting with the aim of redesigning primary care to optimize outcomes for patients and populations.

10. 전문직간 훈련

10. Interprofessional training

의료 제공의 복잡성, 정보의 양, 의료 제공자의 수와 유형에 따라, 효율적이고 고품질의 환자 중심 치료를 제공하기 위해서는 고기능 팀이 필수적이다. 직업간 교육의 모범 사례는 아직 명확하게 정의되지 않았지만, 45,46 이러한 교육의 필요성을 해결하는 중요한 방법은 우리 학생들에게 다양한 환경에서 훈련생과 비-MD 보건 전문가를 배우고 함께 연습할 수 있는 경험을 제공하는 것이다.47 학생들은 자신이 훈련 받는 문화의 특징을 받아들이기adopt하기 때문에, 훈련 초기부터, 그들의 학습 전반에 걸쳐 전문가간 경험을 제공하는 것이 중요하다.

Given the increasing complexity of health care delivery, volume of information, and number and type of health care providers, high-functioning teams are essential for delivering efficient, high- quality, patient-centered care. Although best practices in interprofessional education have not yet been clearly defined,45,46 an important way to address this educational need is to provide our students with experiences that allow them to learn and work with both trainee and practicing non-MD health professionals in a variety of settings.47 Because students adopt the characteristics of the culture in which they are trained, it is important to provide interprofessional experiences throughout their learning, starting early on in training.

11. 인구집단 보건

11. Population health

Office 안팎에서 인구의 건강을 관리하는 것은 입원 환자나 외래 환자 환경에서 개인의 관리와는 다른 일련의 기회와 도전을 제시한다. 인구 보건 실천요강의 핵심 요소에는 

• 보건 시스템이 개인과 모집단의 건강에 어떻게 기여하는지에 대한 지식, 

• 충족되지 않는 인구 건강 필요를 식별하고 이니셔티브의 영향을 추적하는 방법에 대한 익숙함, 

• 건강을 공동 생산하기 위해 이해관계자와 효과적으로 협력하는 기술 

등이 포함된다.48,49 인구집단의 보건과 의료전달의 원칙은 실제로 교육될 수 있지만, 경험을 통해 강화될 때 가장 내실화된다. 교육자가 이 패러다임에 통합하는 것을 고려해야 하는 역량 매핑 수단과 마찬가지로 인구 보건의 커리큘럼에 대해 잘 구성된 몇 가지 프레임워크가 존재한다.50–52

Managing the health of a population, both in and out of the office, presents a different set of challenges and opportunities than the care of individuals in an inpatient or outpatient setting. Key elements for population health practice include 

• knowledge of how a health system contributes to the health of individuals and populations, 

• familiarity with methods to identify unmet population health needs and to track the impact of initiatives, and 

• skills to effectively engage and collaborate with stakeholders to coproduce health.48,49 

Principles of population health and health care delivery can be taught didactically, but they are best internalized when they are reinforced through experience. Several well-articulated frameworks exist for curricula in population health, as do the means for competency mapping, which educators should consider incorporating into this paradigm.50–52

의미있는 개혁을 위한 필요성

The Need for Meaningful Reform

모든 졸업하는 의대생들은 핵심 지식과 기술을 습득해야 하며, 그들은 훈련 단계에 적합한 정신적 단계로 학습을 정착시키는 경험적 프레임워크를 통해 그렇게 할 것이다.

The expectation is that all graduating medical students should acquire a core set of knowledge and skills and that they will do so through an experiential framework that will anchor their learning in develop mental phases appropriate to the stage of their training.

일부 사람들은 왜 이 모든 영역이 하위 전문가 또는 의사-과학자로서의 직업을 추구하는 학생들에게 학습이 요구되어야 하는지에 대해 의문을 가질 수 있다.

Some might question why all of these domains should be required learning for a student who is pursuing a career as a subspecialist or physician–scientist.

그러나, 의학의 미래는 통합적 보건 시스템에서 연습할 수 있는 능력을 필요로 할 것이며, 일차 진료 의사는 이 구성에서 중심적인 역할을 한다. 버윅과 핀켈슈타인56은 모든 의대생들에게 시스템 개선 기술을 가르쳐야 하며, 의료 교육은 환자 중심, 투명성 및 제한된 자원의 책임에 초점을 맞춰야 한다고 주장해왔다. 또한, LCME는 모든 의과대학이 서비스 학습과 직업 간 교육의 기회를 제공할 뿐만 아니라 문화적으로 유능한 의료 및 의료 불균형에 대한 교육을 제공할 것을 요구한다.57

However, the future of medicine likely will require the ability to practice in an integrated health system, and the primary care physician plays a central role in this construct. Berwick and Finkelstein56 have argued that system improvement skills must be taught to all medical students and that medical education must focus on patient-centeredness, transparency, and stewardship of limited resources. In addition, the Liaison Committee on Medical Education requires all medical schools to offer opportunities for service learning and interprofessional education as well as instruction in culturally competent care and health care disparities.57

임상 실습의 모든 분야에 관심이 있는 학생들은 4년 내내 진행되는 커리큘럼에서 혜택을 받을 것이며, 치료 관계와 같은 의사 치료, 다학제 팀에서의 작업, 효과적인 의료 서비스를 제공하기 위한 사회적, 심리적, 문화적 요인에 대한 이해에 초점을 맞출 것이다.

Students with an interest in any discipline of clinical practice will benefit from a curriculum that spans all four years and focuses on such core skills of doctoring as the therapeutic relationship; working in multidisciplinary teams; and understanding social, psychological, and cultural factors to provide effective health care.

우리가 이 청사진에서 제안하는 많은 커리큘럼 요소들은 궁극적으로 학습자들이 이 종적 임상 경험에 참여할 수 있는 시간과 공간을 허용하는 동시에 교수진 개발을 촉진하기 위한 집중적인 노력을 필요로 할 것이다.

A number of the curriculum elements we propose in this blueprint ultimately will require concurrent transformation in teaching practices to allow time and space for learners to take part in this longitudinal clinical experience, as well as a focused effort to foster faculty development.

52 Kaprielian VS, Silberberg M, McDonald MA, et al. Teaching population health: A competency map approach to education. Acad Med. 2013;88:626–637.

35 Lin SY, Schillinger E, Irby DM. Value-added medical education: Engaging future doctors to transform health care delivery today. J Gen Intern Med. 2015;30:150–151.

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Acad Med. 2016 Dec;91(12):1628-1637. doi: 10.1097/ACM.0000000000001302.

Blueprint for an Undergraduate Primary Care Curriculum.

Fazio SB1, Demasi M, Farren E, Frankl S, Gottlieb B, Hoy J, Johnson A, Kasper J, Lee P, McCarthy C, Miller K, Morris J, O'Hare K, Rosales R, Simmons L, Smith B, Treadway K, Goodell K, Ogur B.

Author information

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S.B. Fazio is associate professor, Department of Internal Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. M. Demasi is instructor of population health (family medicine), Cambridge Health Alliance, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. E. Farren is education program director, Center for Primary Care, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. S. Frankl is assistant professor, Department of Internal Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. B. Gottlieb is associate professor, Department of Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J. Hoy is resident physician, Department of Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. A. Johnson is resident physician, Department of Internal Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California. J. Kasper is instructor, Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. P. Lee is assistant professor, Department of Internal Medicine, Cambridge Health Alliance, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. C. McCarthy is assistant professor, Department of Pediatrics, Boston Children's Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. K. Miller is assistant professor of population medicine (family medicine), Cambridge HealthAlliance, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J. Morris is resident physician, Department of Family & Community Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California. K. O'Hare is assistant professor, Department of Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital, and Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. R. Rosales is a medical student, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. L. Simmons is assistant professor, Department of Internal Medicine, Massachusetts General Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. B. Smith is resident physician, Fort Collins Family Medicine Residency, Fort Collins, Colorado. K. Treadway is associate professor, Department of Internal Medicine, Massachusetts General Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. K. Goodell is director for innovation in medical education (family medicine), Center for Primary Care, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. B. Ogur is associate professor of medicine, Department of Internal Medicine, Cambridge Health Alliance, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Abstract

In light of the increasing demand for primary care services and the changing scope of health care, it is important to consider how the principles of primary care are taught in medical school. While the majority of schools have increased students' exposure to primary care, they have not developed a standardized primary care curriculum for undergraduate medical education. In 2013, the authors convened a group of educators from primary care internal medicine, pediatrics, family medicine, and medicine-pediatrics, as well as five medical students to create a blueprint for a primary care curriculum that could be integrated into a longitudinal primary care experience spanning undergraduate medical education and delivered to all students regardless of their eventual career choice.The authors organized this blueprint into three domains: care management, specific areas of content expertise, and understanding the role of primary care in the health care system. Within each domain, they described specific curriculum content, including longitudinality, generalism, central responsibility for managing care, therapeutic alliance/communication, approach to acute and chronic care, wellness and prevention, mental and behavioral health, systems improvement, interprofessional training, and population health, as well as competencies that all medical students should attain by graduation.The proposed curriculum incorporates important core features of doctoring, which are often affirmed by all disciplines but owned by none. The authors argue that primary care educators are natural stewards of this curriculum content and can ensure that it complements and strengthens all aspects of undergraduate medical education.

PMID:

 

27415445

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001302