맥락적 교육과정: 메트릭스에서 배우고, 메트릭스로부터 배움(Acad Med, 2018)

맥락적 교육과정: 메트릭스에서 배우고, 메트릭스로부터 배움(Acad Med, 2018)

The Contextual Curriculum: Learning in the Matrix, Learning From the Matrix

Brett Schrewe, MDCM, MA, Rachel H. Ellaway, PhD,

Christopher Watling, MD, MMEd, PhD, and Joanna Bates, MDCM

현대의학 학습자는 그 어느 때보다 광범위한 임상 환경에서 훈련한다.1 그러므로 의학 교육에서 맥락의 역할에 대한 근본적인 재평가가 필요하다.

Contemporary medical learners train in a broader range of clinical settings than ever before.1 There is a need, therefore, for a fundamental reappraisal of the role of context in medical education.

배경

Background

대부분의 중등교육은 대학 교실, 강의실, 실험실 등과 같은 비교적 표준화된 환경에서 이루어지는 반면, 임상 의학 교육은 의료 시스템의 복잡한 일상 현실에서 이루어진다. 병원 내에서 개별 부서와 단위가 작동하는 방식 간의 차이에도 불구하고, 최근까지도 의료훈련은 AHSC의 비교적 균일한 임상 컨텍스트 내에서 거의 전적으로 실시되었다.

Whereas most postsecondary education is situated in relatively standardized settings such as university classrooms, lecture theatres, and labs, clinical medical education takes place in the complex everyday realities of health care systems. Until recently, despite differences between the ways individual departments and units function within a hospital,5 medical training took place almost exclusively within the relatively homogeneous clinical contexts of AHSCs.

그러나 의학교육에서 AHSC의 지배력은 다음과 같은 이유로 도전을 받아왔다. 

• 급성 요양 병상 수 감소와 평균 입원 기간 감소, 

• 이전에 입원이 필요했던 조건의 외래환자 관리 강화, 

• 의사 인력 부족에 대처하고 지리적 대분배를 해결하기 위한 의과대학의 확대. 

• 인증 요건의 개정 

However, the dominance of the AHSC in medical education4 has been challenged by 

• reductions in the number of acute care beds and the average length of patient stay, 

• increased outpatient management of conditions that previously necessitated admission, 

• expansion of medical schools to meet physician manpower shortages and address geographic maldistribution, and 

• revisions of accreditation requirements.1,6 

이러한 변화는 generalism에 대한 요구 증가와 동시에 사회와 그들이 직면하게 될 사회의 모든 측면에 대한 의사들의 지속적인 훈련의 필요성과 일치한다.8–12

These changes coincide with increased calls for generalism7 and the persistent need to train doctors both in society and for all of the aspects of society they will encounter.8–12

AHSCs 이외의 지역에서 의료 훈련의 보급이 증가하고 있다. 실제로, 분산된 의료 교육은 급증했다. 6 지방 캠퍼스가 학문적 중심에서 멀리 떨어져 설립되었고, 종적 통합 임상실습은 의대 학생들을 그들의 임상실습 시기에 시골 지역사회에 배치하고, 그리고 의과대학이 점점 여러 주의 경계를 넘어 진행함으로써, 학습자를 지역사회 환경에 통합하고자 한다.

the increasing distribution of medical training outside of AHSCs. Indeed, distributed medical education has proliferated,6 with regional campuses being established far from academic centers,15 longitudinal integrated clerkships placing medical students in rural communities for their clerkship year,16 and medical schools increasingly crossing state and provincial lines to integrate learners into regional settings.17–19

AHSC 외부에서 의료 교육을 실시하더라도 동등한 교육 결과를 얻을 수 있음3,22,23

Conducting medical education outside of AHSCs can afford equivalent educational outcomes3,22,23

그러나 비 AHSC 훈련 컨텍스트가 이러한(또는 다른) 학습 결과를 가져오는 방식에서 선형 인과관계 또는 일관성을 가정할 수 없다.

However, we cannot assume linear causality or consistency in the ways that non-AHSC training contexts lead to these (or other) learning outcomes.

메트릭스로서 훈련 맥락

The Training Context as Matrix

환자

Patients

이 문맥 패턴은 특정한 맥락에서 보이는 환자의 인구학적 배경, 의학적 치료를 추구하는 이유, 그리고 개별 환자의 특성을 포함한다. 이 모든 것은 사이트마다 다를 수 있고 심지어 서로 가까운 곳에 있는 환자들도 포함된다.

This contextual pattern includes the demographic backgrounds of patients seen in a particular context, their reasons for seeking medical attention, and their individual characteristics, all of which can differ between sites, even those in close proximity to each other. 

예를 들어, [예비군 등 토착 환자의 높은 비율과 함께 환경에서 일하는 학습자]들은 다른 배경의 환자들을 서비스하는 인접 마을에서 훈련하는 동료들과 유사한 임상 기술을 개발할 수 있지만, 질적으로 다른 방식으로 그러한 기술을 수행하는 것을 배운다.29

For example, learners working in settings with a high proportion of Indigenous patients, such as on a reserve, may develop similar clinical skills to their colleagues training in an adjacent town that serves patients of a different background, but they learn to perform those skills in a qualitatively different fashion.29

진료

Practice

어떤 맥락에서든 의료행위에서 다음과 같은 것들이 의료행위의 맥락적 패턴에 포함된다.

• (학습자가 상호작용하고 질병 프로세스의 정신 모델을 개발하는) 급성 및 만성 임상 환자 문제의 다양성과 가변성 

• 사이트마다 현저하게 다를 수 있는 Allied 보건 전문가의 존재와 처리

The practices of medicine in any given context, ( ) are all included in the contextual pattern of practice. 

• the variety and variability of acute and chronic clinical patient problems with which learners interact and from which they develop mental models of disease processes, and 

• the presence and disposition of allied health professionals, which can differ significantly between sites, 

예를 들어, 지역 사이트에서 내과학을 배우는 사람들은 그들이 노출된 실습과 교육의 다른 범위 때문에 3차 치료 병원에서 훈련하는 것과 다른 기술을 가지고 나타날 수 있다.30 더 나아가, 소규모 현장의 학습자들은 그러한 맥락의 임상 관행에 상당한 영향을 미칠 수 있다.그것을 따르는 사람들의 경험과 기회를 변화시킴으로써.31

For example, those learning internal medicine at a regional site may emerge with differing skills from those training at a tertiary care teaching hospital because of the different scopes of practice and teaching to which they have been exposed.30 Further, learners at smaller sites can have a significant impact on that context’s clinical practice, thereby changing the experiences and opportunities of those who follow them.31

교육

Educational

교육 맥락의 패턴은 다음을 포함한다. 

• 프로그램이 어떻게 구성되는지, 

• 정의된 목표가 무엇인지, 

• 프로그램에서 요구하는 평가 

• 화상회의와 같은 기술이 사용되는지 여부, 

• 선생님들의 역할과 태도, 

• 커리큘럼을 제정하는 방법, 

• 다른 학습자들의 존재, 

• 그 밖에 같은 프로그램의 일부라도 site마다 다를 수 있는 모든 것. 

This contextual pattern encompasses 

• how programs are structured, 

• what the defined objectives are, 

• what assessment is required by the program, 

• whether technologies such as videoconferencing are used, 

• the roles and attitudes of teachers, 

• the way the curriculum is enacted, and 

• the presence of other learners, 

• all of which can differ between sites even if they are part of the same program. 

예를 들어, 한 사이트는 교육과 학습에 대한 헌신을 공유하고 부모 프로그램과 밀접하게 연계되어 있어서 매우 지지적인 문화일 수 있더라도, 인근 사이트의 교육은 서비스 압박과 교육자 커뮤니티의 빈번한 이직으로 제한될 수 있다.

For example, one site may have a very supportive educational culture with preceptors who share a commitment to teaching and learning and have strong links with the parent program, while the educational commitment of a nearby site is limited by service pressures and frequent turnover in the preceptor community.

물리적 환경

Physical

이 패턴은 원격성, 기후 및 계절적 변화를 포함하여 임상 훈련 컨텍스트의 물리적 설정을 반영하며, 모든 것은 현장마다 다를 수 있다. 

This pattern reflects the physical setting of a clinical training context, including its remoteness, its climate, and its seasonal variations, all of which can differ between sites. 

예를 들어 알래스카, 캐나다 북극 또는 호주의 외진 곳에서 배우는 사람들은 그곳에서 의학을 연습하는 물리적인 도전, 전화나 원격 의료로 상황을 관리하는 방법, 그리고 현재의 훈련 환경의 제약에 근거하여 환자를 더 높은 수준의 치료로 옮기는 방법을 알아야 한다. 마찬가지로, (관광지 등) 인구의 계절적 변화가 현저한 지역의 학습자들은 계절에 따라 상당히 다르게 연습하고 있음을 발견한다.

For example, learners in remote locations in Alaska, the Canadian Arctic, or Australia need to know how to deal with the physical challenges of practicing medicine there, how to manage situations by phone or telemedicine, and how to transfer patients to a higher level of care based on the constraints of their current training environment. Similarly, learners in areas that have significant seasonal variation in population (such as tourist areas) find themselves practicing quite differently according to the season.

헬스케어

Health care

여기에는 훈련이 이루어지는 보건의료의 직장과 제도적 문화가 포함된다. 사이트별로 조직의 가치, 관행, 규칙 및 루틴에 차이가 있을 수 있으며, 각각이 학습 경험을 형성할 수 있다. 

This includes the workplace and institutional cultures of health care in which training takes place. There may be differences in organizational values, practices, rules, and routines by site, each of which can shape the learning experience. 

예를 들어, 훈련생에게 기대되는 서비스 수준, 학습자에 대한 비의료 직원의 태도, 훈련을 지원하기 위해 이용할 수 있는 자원에 상당한 차이가 있을 수 있다. 이와 유사하게, 학습자가 private 환경에서 교육을 받느냐 또는 public 환경에서 교육을 받는지 여부는 환자가 의료에 대한 접근과 해당 의료에서 합법적으로 제공할 수 있는 관리를 변화시킬 수 있다.

For example, there may be significant variation in the service expectations of trainees, attitudes of nonmedical staff to learners, or resources available to support training. Similarly, whether learners are training in a private or public health care setting will likely change how they experience patient access to health care and what care they may legitimately provide there.

문화

Culture

의료 훈련과 실천은 서로 다른 믿음 체계, 가치, 권력 관계뿐만 아니라 서로 다른 사회적 현실을 반영하고 발전시키는 광범위한 사회 및 문화적 맥락 안에 내재되어 있다. 

Medical training and practice are embedded within broader societal and cultural contexts that reflect and advance different social realities as well as different belief systems, values, and power relationships. 

예를 들어, 특정 종교적 또는 정치적 초점을 맞춘 공동체에서의 훈련은 학습자의 연습 범위와 훈련 기회, 전문성과 옹호성의 성격, 그리고 어느 정도 전문적 정체성 형성에 미치는 영향을 형성할 가능성이 있다.

For instance, training in communities with a particular religious or political focus will likely shape learners’ scope of practice and opportunities to train, the nature of professionalism and advocacy, and, to some extent, effects on professional identity formation.

맥락적 패턴과 학습 성과

Contextual patterns and learning outcomes

학습자에게 있어서 이러한 맥락의 변동성은 역량의 개념을 형성한다. 

For learners, this contextual variability shapes notions of competence. 

예를 들어, 도시 3차 진료 교육 병원의 학술적 임상 교수실에서 소아과 사무직을 수료한 학습자는 이 특정 환경에서 능숙하게 수행하는 방법을 배울 것이다. 

• 동료, 레지던트 및 기타 고도로 전문화된 연합 의료 전문가로 둘러싸여 있으며

• 병원 의사들에 의해 가르침을 받고

• 공식적인 감독, 회진, 그리고 구조화된 교실 세션을 통해 배운다

For example, a learner completing a clerkship in pediatrics in an academic clinical teaching unit at an urban tertiary care teaching hospital—surrounded by peers, residents, and other highly specialized allied health care professionals; preceptored by hospitalists; and taught through formal supervision, rounds, and structured classroom sessions—will learn how to perform competently in this specific setting.

이러한 맥락적 패턴과 그들의 많은 교차점은 학습자들이 이해할 수 없을 정도로 서로 얽혀 있는 풍부한 행렬을 형성하고 있는데, 그 행렬은 그들의 교육 궤적이 내장되어 있고, 이에 따라 그들의 정체성이 형성된다.

These contextual patterns and their many intersections form a rich matrix in which learners are inexorably intertwined, one in which their educational trajectories are embedded and their identities are shaped.

매트릭스에서 배우기

Learning From the Matrix

우리는 situated learning theory 32를 이용하여 다양한 맥락적 측면이 어떻게 학습을 중재하는지를 조사할 수 있다. 특정한 업무 맥락에 참여한다는 것은 불가피하게 그 맥락에 의해 형성shape됨을 의미한다. 새로운 훈련의 맥락에서 자신을 발견하는 학습자들은 합법적인 주변 참여자들이다32: 그들은 그곳에 갈 권리가 있지만, 그들이 참여하고 있는 공동체의 일에 아직 완전히 참여할 수는 없다.

we can use situated learning theory32 to examine how different contextual aspects mediate learning. To participate in a particular work context is to be unavoidably shaped by it. Learners who find themselves in a new training context are legitimate peripheral participants32: They have a right to be there, but they are not yet able to participate fully in the work of the community they are joining.

타이밍과 몰입 수준은 학습자가 교육을 받는 상황에서 더 온전한fuller 참여자가 될 수 있는 정도를 결정하는 추가 요인이다. 예를 들어, 

• 짧은 로테이션에서 학습자는 "관광객"으로 로테이션할 수 있으며, 36은 직장의 맛을 보지만 그것에 의해 실질적으로 영향을 받거나 변경되지 않는다. 

• 반면, 더 긴 로테이션을 수행하는 사람들은 일반적으로 학습과 전문적 정체성이 국지적 임상 맥락에 의해 점점 더 영향을 받는 "체류자"가 된다.36 주변적인 것에서 보다 실질적인 참여로 이동하기 위해서는 맥락이 제공하는 학습 기회에 학습자가 더 적극적으로 참여해야 한다.37

Timing and the level of immersion are additional factors that determine the degree to which learners may become fuller participants in the contexts in which they are being trained. For example, learners on shorter rotations may rotate as “tourists,”36 getting a taste of a workplace but not being substantially influenced or changed by it. On the other hand, those who undertake longer rotations typically become “sojourners” whose learning and professional identities are increasingly influenced by the local clinical context.36 Moving from peripheral to more substantial engagement requires learners to engage actively with the learning opportunities afforded by the context.37

• 명시적 학습자 지원, 

• "체류"하기에 충분한 시간, 

• 특정 상황에서 능동적인 학습자 참여

...는 모두 비공식적 학습을 촉진하며, 이는 암묵적 지식의 개발을 초래한다. 이것은 학습자를 위한 능력 있는 참여의 핵심 요소로서, 특정한 환경에서 어떻게 일을 해낼 수 있는지에 대한 지식이라는 점에서 맥락과 불가분의 관계에 있다.40

Explicit preceptor support, sufficient time to “sojourn,” and active learner engagement in a specific context all facilitate informal learning,39 which results in the development of tacit knowledge. This is a key component of competent participation for learners, and it is inextricably linked to context, in that it is knowledge about how to get things done in a particular setting.40

또한, 맥락적 상호작용은 단순히 [학습자가 얻는 것이 무엇인가, 학습자가 경험에 의해 어떻게 변화되는가]에 관한 것이 아니다. 맥락적 상호작용으로 인해서, 특정 사람의 참여는 그 사람이 참여한 임상 맥락을 변화시킬 것이다. 예를 들어, "문제" 학습자의 존재는 preceptor의 노력을 다른 데로 돌리게 하거나, 지역 임상 실습 커뮤니티에서 학습자에 대한 신뢰를 떨어뜨리거나, 주변 사람들에게 분열적인 의사소통과 행동을 야기할 수 있다.

Further, contextual interactions are not simply about what learners gain and how they are changed by their experiences; the participation of any person in a given clinical context will also change that context. For instance, the presence of a “problem” learner may divert preceptor effort, diminish trust in learners in general in the local clinical practice community, or lead to divisive communication and behavior in those around them.

따라서 학습자의 현재 경험도 다음에 따라 달라진다. 

• 과거에 학습자보다 먼저 있었던 사람들의 참여(preceptor, 환자, 다른 사람의 반응에 영향을 줌) 

• 현재에 학습자, 프리셉터, 그와 함께 그 맥락에서 여행하는 환자(각 학습자가 얼마나 많은 관심을 받을지, 얼마나 기회가 제공될지에 영향을 줌.

A learner’s current experience will therefore also depend to some extent on 

• the participation of those who preceded them (influencing how preceptors, patients, and other respond to them) as well as 

• the current learners, preceptors, and patients who travel with them in that context (influencing how much or little attention each learner receives and the opportunities they are presented).

예를 들어, remote center의 통합실습에서 1년을 보내는 학습자는 해당 교육 맥락의 역사와 교육적 구성에 기초해 상당한 자율권을 부여받을 수 있다.

For example, learners who spend a year in an integrated clerkship at a remote center may be given significant autonomy based on the history and educational configuration of that training context.

반대로, 받는 3차 센터의 중환자실을 통해 회전하는 학생은 펠로우와 시니어 레지던트와 일할 것이다.

Conversely, their counterparts rotating through an intensive care unit in the receiving tertiary center will likely work under fellows and senior residents,

두 시나리오 모두에서 맥락적 패턴들이 서로 상호 작용하여, 학습자가 어떻게 변할 것이며, 의료행위에 대해서 어떻게 이해하게 될지를 형성할 것이며, 그러나 이러한 차이는 즉각적으로 드러나지 않더라도 결국 현저하게 다른 방식으로 만들어 낸다.

In both scenarios, the contextual patterns interact to produce a rich permutation of possibilities that shape who learners become and what their understanding of practice is, but in strikingly different ways that may not be immediately apparent.

매트릭스 안에서 살기

Living in the Matrix

비록 학습자들이 자신이 훈련받는 여러 맥락 사이의 차이점을 어느 정도 알고 있지만, 이러한 차이점에 대한 그들의 인식은 순식간에 (배경 속으로) 사라질 수 있다. 이것은 학습자들로 하여금 그들의 의학 지식, 임상적 상호작용, 그리고 직업적 정체성이 맥락적으로 엮여있고 형성되는 것이 아니라, 지금 이 상태가 (어떤 경우에도) inevitable하다는 착각으로 이끌 수 있다. 구조적인 차원에서, "문화가 없는 문화"로서, 42 의학 기관은 그 안에 내재된 사람들의 마음 속에 있는 맥락적 특성을 일상화normalize 시키는 경향이 있다.

Although learners are no doubt aware to some degree of the differences between the contexts in which they train, their awareness of these differences may quickly recede unnoticed into the background. This can lead them to believe that their medical knowledge, clinical interactions, and professional identities are inevitable rather than contextually bound and shaped. On a structural level, as a “culture of no culture,”42 the institution of medicine tends to normalize contextual distinctiveness in the minds of those embedded in it

또한 겉으로 보기에 inert하게 보이는 배경조차, 학습자가 임상 활동을 수행하고 훈련 환경에서 합법적으로 참여하도록 돕지만, 애당초 처음에 이러한 것들을 어떻게 배웠는지를 명확히 설명하고 설명하기는 어려울 수 있다.

Furthermore, although the seemingly inert contextual backdrop crucially helps learners perform clinical activities and participate legitimately in their training setting, it can be difficult for them to articulate and to explain how they learned these things in the first place.43,44

어떤 임상작업 환경에 명시적으로 invited and oriented되었더라도, 어떤 맥락에서든 학습자가 처음 관여하는 것은 그것에 "던져지는 것"과 비슷하다.45 그러나, 사람은 결코 진공에 던져지지 않고 항상 복잡한 일련의 관계에 들어간다.46 결과적으로, 학습자들은 활동 네트워크에 속박되고 그들의 임무를 완수하기 위해 이 네트워크 내에서 기능하는 법을 배워야 한다.45 암묵적 지식의 습득은 종종 눈에 띄지 않게 진행될 수 있는데, 이는 비록 학습자가 점점 합법적으로 참여할 수 있지만, 그것은 어떤 의식적 인식에 따른 것이 아닐 수 있다. 왜냐하면 학습자의 능력이라는 것이 워낙에 어떤 주어진 맥락 속에서의 관계적 복잡성에 달려있기 때문이다. 놀랄 것도 없이, 학습자들은 그들이 어떻게 알고 있는지, 어떻게 배웠는지, 또는 그들의 학습 성과가 특정한 훈련 상황에 얼마나 얽혀 있는지 이해하지 못한 채 끝나게 될 수도 있다.

Even when explicitly invited and oriented into a clinical work setting, a learner’s initial involvement in any context is akin to being “thrown” into it.45 However, one is never thrown into a vacuum, but always into a complex series of relations.46 As a result, learners become bound up in a network of activity and must learn to function within this network to accomplish their duties.45 Accruing tacit knowledge can often go unnoticed, which means that although learners can increasingly participate legitimately, it may be without any conscious recognition that their ability to do so is contingent on the relational complexities of the context in which they are embedded. Not surprisingly, learners may end up knowing without understanding how it is they know, how they learned, or the extent to which their learning achievements are entangled with a particular training context.

그러나 변화라는 것은 의학 교육이나 임상 실습에서 예외라기보다는 규칙이며, 맥락은 늘 변하고 있다. 새로운 전문지식과 기대를 가진 새로운 동료들이 도착함에 따라, 그리고 환자의 기대를 포함한 새로운 질병, 치료법, 사회규범이 시간이 지남에 따라 나타나면서 맥락의 변화가 정기적으로 일어난다. 환자 참여는 또한 변화에 영향을 미친다; 많은 사람들이 자신이 속한 condition내에서는 전문가가 되며, 이것이 개개인의 학습과 체계적 지지advocacy의 강력한 동인으로 작동한다.

Yet change is the rule rather than the exception in medical education and clinical practice, and context is always in a state of change. Changes in context occur regularly as new colleagues with new expertise and expectations arrive, and as new illnesses, treatments, and societal norms— including patient expectations—emerge over time. Patient participation also effects change; many become experts in their condition, serving as powerful drivers of individual learning and systemic advocacy.47,48

맥락적 역동성은 긍정적인 효과와 부정적인 효과를 모두 동반한다. 한 편으로 학습자들은 그들의 직장 환경에 대해서, 종종 새로운 방식으로 관여하는 활동적인 대리인이다. 49 이와 같이, 그들은 그들의 지도자들이 오랫동안 당연하게 여겼던 훈련 환경의 믿음, 관행, 규범이 무엇인지 발견하고 질문할 수 있는 참신한 관점을 가지고 있다는 점에서 훈련의 맥락을 변화시킬 수 있는 중요한 잠재력을 지니고 있다. 

This contextual dynamism comes with both positive and negative effects. On the one hand, learners are active agents engaged in their workplace environment49 often in novel ways. As such, they carry significant potential to transform their contexts of training, in that they possess a singular perspective to notice and question beliefs, practices, and norms of their training environments that their preceptors have long since taken for granted. 

동시에 학습자들은 정기적으로 새로운 훈련이나 연습의 맥락에 던져진다.38,45 낯선 것이 불안과 불확실성을 야기할 수 있다.38,45 새로운 맥락에서 암묵적 지식을 적용할 수 없는 것은 활동의 원활한 통합과 의미를 만들고 합법적으로 참여하여 증발시키는 능력을 야기할 수 있다..

At the same time, learners are regularly thrown into new contexts of training or practice, the unfamiliarity of which may provoke anxiety and uncertainty.38,45 An inability to apply tacit knowledge in the new context may cause seamless integration of activity to fall apart45 and their ability to make meaning and participate legitimately to evaporate.

분명히, 우리는 모든 학습자들이 마주치게 될 모든 가능한 맥락에서 훈련시킬 수 없다. 그러나, 우리가 지도자와 교육자로서 다음이 중요하다.

• 포함된 상황별 매트릭스를 인식할 수 있는 공간과 도구, 

• 그것이 어떻게 그들의 학습과 연습을 형성하는지, 

• 새로운 컨텍스트에 적응하는 방법 

• 어떻게 하면 그들의 누적되고 끊임없이 성장하는 임상적 능력을 맥락적 변화의 요구에 능숙하게 적응시킬 수 있을 것인가.

Obviously, we cannot train every learner in every possible context that they will ever encounter. However, it is critical that we as preceptors and educators provide our learners with 

• the space and tools to recognize the contextual matrix in which they are embedded, 

• how it shapes their learning and practice, 

• how they might adjust to new contexts, and 

• how to adapt competently their cumulative and ever- growing clinical abilities to the demands of contextual change.

매트릭스 인식 연습: 맥락적 교육과정

Learning to Recognize the Matrix: The Contextual Curriculum

그러나 잠재적으로 가치 있는 학습 기회를 놓치거나 개입하기 전에 학습자를 위해 일이 중단되기를 기다리는 대신에, 우리는 학습자가 변화하는 맥락에서 일하고 건너도록 더 잘 준비하기 위한 맥락적 커리큘럼의 아이디어를 능동적으로 도출할 수 있다.

Yet instead of letting potentially valuable learning opportunities go by or waiting for things to go off the rails for learners before intervening, we may instead proactively draw upon the idea of a contextual curriculum to better equip our learners to work in and across changing contexts.

같은 장소에서 주로 훈련하는 학습자들에게조차, 한 과에서 다른 과로 옮겨가는 것은, 같은 지붕 아래서 일하는 마이크로 시스템의 다양성을 조사할 수 있는 기회를 제공한다.5

Even for those learners who train largely within the same location, moving from one specialty to the next affords opportunities to examine the diversity of training microsystems at work under the same roof.5

맥락적 커리큘럼의 개념이 새로운 것은 아니지만, 그 적용은 주로 실제 환경에서 직업 학습의 중요성과 관련이 있다.51 우리는 임상 훈련에는 언제나 맥락적 교육과정이 있다고 주장한다. 맥락적 교육과정이란 학습이 이루어지는 환경에 대해 의도적 또는 비의도적으로 배우는 것이 무엇인지를 뜻한다. 이러한 관점에서 보면, 맥락적 커리큘럼은 숨겨진, 암묵적인, 무효적인, 비공식적인 커리큘럼과 개념적으로 유사하다.52–55 이러한 다른 커리큘럼 개념과 마찬가지로 상황별 커리큘럼과 교육에 미치는 영향도 존재한다.56–58

Although the concept of a contextual curriculum is not a new one, its application has primarily been in relation to the importance of vocational learning in real-world settings.51 we assert that in clinical training there is always a contextual curriculum in terms of what is learned both intentionally and unintentionally from the settings in which learning takes place. From this perspective, the contextual curriculum has conceptual similarities with hidden, tacit, null, and informal curricula.52–55 As with these other curriculum concepts, the contextual curriculum and its effects on training are ever present.56–58

그러나 의학 교육의 맥락적 커리큘럼은 단순히 학습에 수동적인 영향을 주는 것이 아니다. 교육 결과를 개선하기 위해 교육과정이 이해, 수용되거나 심지어는 어느 정도 조작될 수 있다. 예를 들어, 우리는 우리의 모든 학습자들에게 맥락의 영향을 성찰하도록 장려하고 장려할 수 있다..44,59 

• 그들의 비공식적 학습으로부터 발생하는 암묵적 지식을 명확히 하고, 

• 어떤 일이 어떤 환경에서 이루어지는 이루어지는지, 어떤 방식으로 행해지는지를 구별하고, 

• 새로운 임상현장에 어떻게 행동을 조정할 수 있는지를 배우기 위해 

However, the contextual curriculum in medical education is not simply a passive influence on learning; it can be understood, accommodated, and, to some extent, manipulated to improve educational outcomes. For instance, we can foster and encourage all our learners to reflect on the influences of context, in order 

• to articulate the tacit knowledge that arises from their informal learning, 

• to differentiate between the way things are done in one setting and the ways in which they are done in another, and 

• thereby to learn how one might adjust behaviors to new clinical workplaces.44,59

실제적인 관점에서, 학습자들은 각각의 맥락적 패턴에 성찰적 사고를 집중시킴으로써, 그들이 알아차린 것을 설명하게 만드는 시간을 로테이션 내에 dedicate할 수 있다. 또 다른 접근방법은 학습자가 회진이나 관찰자 역할의 클리닉에 정기적으로 참여하는 것을 포함하며, 목표는 당일 임상 치료에 직접 참여하는 것이 아니라 상황적 요인이 치료 제공을 가능하게 하거나 금지하거나 영향을 미치는 방법을 이해하는 것이다.

From a practical standpoint, learners could be provided with dedicated time throughout a rotation to describe what they notice, using each contextual pattern to focus their reflective thinking. Another approach would involve learners’ regular participation on rounds or in clinic in an observer role, the goal being not to engage directly in clinical care that day but rather to appreciate how contextual factors enable, inhibit, or influence the provision of care.

이러한 경험은 

• 학습자가 패턴 측면에서 알아낸 것, 

• 이러한 서로 다른 패턴이 상호작용하는 방법, 

• 그리고 다른 맥락에서 치료 제공을 형성하는 방법

...을 확고히 하기 위한 방법으로서 지도자와 동료들과의 정기적인 촉진 토론을 통해 보완될 수 있다. 

These experiences could be complemented through regular facilitated discussion with preceptors and peers as a way to cement 

• what learners have noticed in terms of patterns, 

• how these different patterns interact, and 

• how they shape the provision of care in different contexts. 

학습자가 로테이션 사이를 이동함에 따라, 

• 그들은 그들의 급증하는 임상 능력이 그들과 함께 이동하며, 그들의 지속적인 경험에 의해 형성된다는 것을 인식하도록 장려될 수 있다. 

• 또한 이러한 기술을 효과적이고 능숙하게 사용할 수 있는 능력은 그들이 배우고 연습하고 있는 치료의 맥락에 크게 좌우된는 것을 인식하도록 장려되어야 한다.

As learners move between rotations, 

they could be encouraged to recognize that while their burgeoning clinical abilities travel with them and are shaped by their ongoing experiences, 

the ability to use these skills effectively and competently depends significantly on the contexts of care in which they are learning and practicing.

또 다른 형태의 성찰은 [임상 학습자가 훈련의 맥락과 관련]하여 [자신의 개별 가치와 태도의 상호작용과 그들의 전문적 정체성의 상호작용을 고심할 기회]를 제공할 수 있다. 예를 들어, Holmes 등 63은 학습자가 임상 작업장에 관여할 때 필요한 특정 성찰 역량의 집합을 제안했다. 

• 작업장에서 외부 압력에 순응하는 동기를 이해

• 압력이 있는 순간 그 압력을 인지

• 신뢰할 수 있는 의료 교육자나 동료와의 경험을 분석

• 개인적인 가치와 행동의 집합에 대한 결정

Other forms of reflection can afford clinical learners an opportunity to grapple with the interactions of their own individual values and attitudes61 and their developing professional identities62 as related to their contexts of training. For instance, Holmes et al63 proposed a specific set of reflective competencies for learners as they engage with the clinical workplace: 

• understanding their motivations to conform to external pressures in the workplace, 

• becoming aware of these pressures in the moment, 

• analyzing their experiences with trusted clinical educators or peers, and 

• deciding on a personal set of values and behaviors.

또한 각 학습자는 독특한 개인이지만, 그들은 그들 스스로 특정 사회 집단, 문화 관습, 역사, 권력 체계 등에 얽매여 있다. 맥락적 커리큘럼에 대한 인식을 배양하는 것은 [임상 의학을 보다 정교한sophisticated 지식과 실습]으로 이해하도록 장려할 수 있다.

Further, although learners are unique individuals, they are themselves bound up in certain social groups, cultural practices, histories, and systems of power. Cultivating an awareness of the contextual curriculum can encourage a more sophisticated understanding of clinical medicine as a situated knowledge and practice

학습자로 하여금 자신의 지도자preceptor가 당연시 여기는 것을 인식하는 능력을 개발하는 것은 핵심 교육적 이익이며, 전통적인 권력 차이에 걸쳐 단절되고 교육 및 의료 환경에 의미 있는 변화를 가져올 수 있는 [공유 학습]의 고유한 기회를 여는 것이다.

Developing a learner’s ability to recognize what their preceptors take for granted is a key pedagogical benefit, opening up a unique opportunity for shared learning that cuts across traditional power differentials and may lead to meaningful changes in the training and health care environment.

마지막으로 학습자의 임상 지식은 반복적으로 그리고 필연적으로 한 맥락에서 다음 맥락으로 이동하면서 축적된다. 상황별 커리큘럼을 준수하면 학습자가 

• 이 지식을 활용하고, 

• 어떻게 얻었는지 이해하며, 

• 각 컨텍스트에 특정된 암묵적 지식이 자신의 개발 임상 관행을 형성하는 방법을 파악하는

... 데 도움이 될 수 있다.

Finally, learners’ clinical knowledge accumulates as they move recurrently and inevitably from one context to the next. Attending to the contextual curriculum can help learners to 

• draw on this knowledge, 

• understand how they accrued it, and 

• grasp how tacit knowledge particular to each context shapes their developing clinical practice

나아갈 방향

Ways Forward

맥락은 의료 제공자로서 능력과 정체성과 분리할 수 없는 동적 매트릭스다.

context is a dynamic matrix inseparable from abilities and identities as health care providers.

맥락의 회피 불가능성, 즉 [맥락이 어떻게 학습자가 무엇을 할 수 있고 누가 될 수 있는지에 영향을 주느냐]는 우리가 훈련에 대해 생각할 때 그 핵심에 고집스럽게 남아 있는 개인주의에 대해 의문을 제기한다.

The inescapability of context—namely, how its effects shape what a learner can do and who they can be—calls into question the idea of individualism that stubbornly remains at the heart of how we think about training

의학 교육의 능력에 대한 레이저 초점이 점점 더 피할 수 없게 됨에 따라, 능력의 지나친 단순화는 항상 존재하는 위험이다.

As medical education’s laser focus on competency is increasingly inescapable, the oversimplification of competence is an ever-present risk.

우리는 교육에서 맥락적 다양성을 증가시키는 것에 대한 명확한 기관의 관심에 의해서 그리고 상황적 커리큘럼이 제공해야 하는 풍부한 학습의 다양성을 긍정적으로 활용하기 위해 규칙적인 반성을 사용함으로써 그것이 어떻게 유능하다는 것을 의미하는지 신중하게 고려하는 좀 더 미묘한 역량의 관점을 요구한다.

we call for a more nuanced view of competence that carefully considers how context shapes what it means to be competent by explicit institutional attention to increasing contextual diversity in training as well as by using regular reflection to leverage positively the rich diversity of learning that the contextual curriculum has to offer.

29 Kelly L, Walters L, Rosenthal D. Community- based medical education: Is success a result of meaningful personal learning experiences? Educ Health (Abingdon). 2014;27:47–50.

61 Asgarova S, McKenzie M, Bates J. Learning from patients: Why continuity matters. Acad Med. 2017;92(11 suppl):S55–S60. XXX

63 Holmes CL, Harris IB, Schwartz AJ, Regehr G. Harnessing the hidden curriculum: A four-step approach to developing and reinforcing reflective competencies in medical clinical clerkship. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2015;20:1355–1370.

68 Bates J, Ellaway R, Watling C. The influence of workplace context on learning and teaching. In: Delany C, Molloy E, eds. Learning and Teaching in Clinical Contexts: A Practical Guide. Edinburgh, UK: Elsevier; 2017.

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Acad Med. 2018 Nov;93(11):1645-1651. doi: 10.1097/ACM.0000000000002345.

The Contextual Curriculum: Learning in the Matrix, Learning From the Matrix.

Schrewe B1, Ellaway RH, Watling C, Bates J.

Author information

1

B. Schrewe is a 2017 Pierre Elliott Trudeau Foundation Scholar and clinical assistant professor, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. R.H. Ellaway is professor, Department of Community Health Sciences, and director, Office of Health and Medical Education Scholarship (OHMES), Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada. C. Watling is professor, Departments of Clinical Neurological Sciences and Oncology, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada. J. Bates is professor, Department of Family Practice, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

Abstract

Changes in the health care landscape over the last 25 years have led to an expansion of training sites beyond the traditional academic health sciences center. The resulting contextual diversity in contemporary medical education affords new opportunities to consider the influence of contextual variation on learning. The authors describe how different contextual patterns in clinical learning environments-patients, clinical and educational practices, physical geography, health care systems, and culture-form a contextual learning matrix. Learners' participation in this contextual matrix shapes what and how they learn, and who they might become as physicians.Although competent performance is critically dependent on context, this dependence may not be actively considered or shaped by medical educators. Moreover, learners' inability to recognize the educational affordances of different contexts may mean that they miss critical learning opportunities, which in turn may affect patient care, particularly in the unavoidable times of transition that characterize a professional career. Learners therefore need support in recognizing the variability of learning opportunities afforded by different training contexts. The authors set out the concept of the contextualcurriculum in medical education as that which is learned both intentionally and unintentionally from the settings in which learning takes place. Further, the authors consider strategies for medical educators through which the contextual curriculum can be made apparent and tangible to learners as they navigate a professional trajectory where their environments are not fixed but fluid and where change is a constant.

PMID:

 

29979208

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000002345