카네기재단의 의학교육 개혁 요구: 1910년과 2010년(Acad Med, 2010)

카네기재단의 의학교육 개혁 요구: 1910년과 2010년(Acad Med, 2010)

Calls for Reform of Medical Education by the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching: 1910 and 2010

David M. Irby, PhD, Molly Cooke, MD, and Bridget C. O’Brien, PhD

20 세기 초, 카네기 진보 재단 (Carnegie Teaching Advancement Foundation)은 의학 교육의 주요 개혁 운동을 주도했습니다. 운동은 Abraham Flexner의 비전 - 과학적 엄격함과 교육의 우수성이 의사 준비에있어 원동력- 에 의해 인도되었습니다. 이제 21 세기 초 카네기 교육 진흥 재단은 다시 의사 준비를 개선 할 개혁을 요구하고 있습니다.

At the beginning of the 20th century, the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching spearheaded a major reform movement in medical education. The movement was guided by Abraham Flexner’s vision—a vision in which scientific rigor and educational excellence were the driving forces in the preparation of physicians. Now, at the beginning of the 21st century, the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching is again calling for reforms that will improve the preparation of physicians.

두 연구에 걸쳐 네 가지 공통 주제 :

(1) 학습 결과의 표준화 및 학습 과정의 개별화,

(2) 형식적 지식과 임상 경험의 통합,

(3) 탐구와 개선 습관의 개발, 

(4) 전문직 정체성의 형성.

four common themes across the two studies: 

(1) standardization of learning outcomes and individualization of the learning process, 

(2) integration of formal knowledge and clinical experience, 

(3) development of habits of inquiry and improvement, and 

(4) formation of professional identity.

1910년 개혁의 전조

Precursors to the Call for Reform in 1910

Flexner의 의학 교육 연구의 precursor는 1904 년 AAMC의 회원 학교 중 일부에서, 1906 년과 1907 년에는 AMA의 의과 대학 교육위원회 (Council on Medical Education)에서 실시되었습니다. NP Colwell 박사의 리드하에 존스 홉킨스 대 의과 대학, 하버드 의과 대학 및 기타 대학의 가장 엄격한 대학 모델을 표준으로 사용한 AMA 전국 조사에서 많은 의과대학이 매우 unsatisfactory함이 드러났다. 그러나 AMA는 회원들을 비난하기를 원치 않는 민감한 입장에 있었기 때문에 북미 지역의 의학 교육에 대한 포괄적인 연구를 수행하는 공정한 제 3자인 Carnegie Educational Advancement Foundation의 지원을 받았다. 1908 년 재단의 창립 회장 인 Henry Pritchett 박사는 의사는 아니지만, 켄터키 주 루이스 빌에있는 사립 고등학교의 전임 교장이었던 Abraham Flexner 박사를 고용하여 연구를 수행했습니다 .1

Precursors of Flexner’s study of medical education were conducted by the Association of American Medical Colleges (AAMC) in a few of its member schools in 1904 and by the American Medical Association’s (AMA’s) Council on Medical Education in all medical schools in 1906 and 1907. Under the leadership of Dr. N.P. Colwell, the AMA national survey, which used as its standard the most rigorous university models of Johns Hopkins University School of Medicine, Harvard Medical School, and others, revealed that many medical schools were deeply unsatisfactory. However, the AMA was in a delicate position of not wanting to condemn its own members, and it therefore sought the assistance of the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, an impartial third party to conduct a comprehensive study of medical education in North America. In 1908, Dr. Henry Pritchett, inaugural president of the foundation, hired AbrahamFlexner, not a physician but the former headmaster of a private high school in Louisville, Kentucky, to conduct the study.1

그의 방문을 시작하기 전에, Flexner는 존스 홉킨스 (Johns Hopkins)를 다녔고, 그의 형제 Simon은 의대에 다녔다. 그곳의 교수진과 이야기 한 후 플렉스너는 존스 홉킨스 (Johns Hopkins) 모델을 탁월성의 모범으로 채택했습니다. 그는 이렇게 말했습니다. "내 마음 속에 이런 패턴이 없으면 나는 거의 성취할 수 없었을 것이다. 그로부터 나는 미국과 캐나다에서 의과 대학을 신속히 견학하기 시작했다. "2 (p115) 1909 년 미국과 캐나다의 155 개 모든 의과 대학을 방문한 동안 Flexner 박사는 Colwell 박사와 같은 결론에 도달했습니다 : 다수의 우수한 대학 기반 프로그램과 또한 다수의 저질의 영리를 목적으로 한 의과 대학이 있다. Flexner는 "Dr. 콜웰과 나는 많은 여행을 했고, 그는 조심스럽고 재치있게 진행할 필요가 있었지만, 나는 운이 좋게도 진정한 솔직함으로 진실을 말할 수 있었다. "고 했고, 실제로 그러했다(p115)

Before embarking on his site visits, Flexner went to Johns Hopkins, where his brother Simon had studied medicine. After speaking with faculty members there, he adopted the Johns Hopkins model as his exemplar of excellence. As he stated, “Without this pattern in the back of my mind, I could have accomplished little. With it I began a swift tour of medical schools in the United States and Canada.”2(p115) During his site visits to all 155 medical schools in the United States and Canada in 1909, Flexner came to the same conclusion as Dr. Colwell: There were a number of excellent university-based programs and many poor-quality for-profit medical schools. Flexner wrote, “Dr. Colwell and I made many trips together, but, whereas he was under the necessity of proceeding cautiously and tactfully, I was fortunately in position to tell the truth with utmost frankness,” which he did indeed do.2(p115)

1910년의 플렉스너 보고서

Flexner’s 1910 Report on Medical Education

Flexner의 1910 년 보고서, 미국과 캐나다의 의료 교육 : Carnegie Foundation for Teaching의 보고서는 두 부분으로 구성되어 있습니다 : 

• 적절한 의대 학교 커리큘럼에 대한 해설과 그것을 지원하는 데 필요한 자원 

• 그가 방문한 각 의과 대학에 대한 간단한 보고서. 

Flexner’s 1910 report, Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching,3 contains two parts: a year-by-year description of the proper medical school curriculum and the resources required to support it, and brief reports on each medical school he visited. Table 

표준화의 부족

Lack of standardization

19 세기 후반 북미에서의 의학 교육은 

• 교육적으로 효과적이지 못했고, 

• 엄격한 학업 기준이 없었으며, 

• 종종 임상 수입을 보충하려는 의도로 개업의가 수행했습니다. 

• 학교는 규모가 작았고 일반적으로 의사가 소유 했으므로 의사의 이익을 위해 운영했습니다. 

• 입학 기준은 미미하며, 일반적으로 고등학교만 졸업하면 되었고, 모든 학생이 학업 성취 수준에 관계없이 졸업했습니다. 

이러한 결과로부터 Flexner는 의과대학이 최고의 대학 프로그램을 모방하고 의대에 입학하기 전에 강력하고 과학적으로 기초한 학부 교육을 강요 할 것을 권장했습니다.

Medical education in North America in the late 19th century was an ineffectual educational process, lacking rigorous academic standards and often carried out by local practitioners supplementing their clinical incomes. Schools were small and typically owned by the doctors, who operated themfor a profit. Admission standards were minimal, typically a high school education, and all graduated regardless of the level of academic achievement. These findings fueled Flexner’s recommendation to emulate the best university programs and insist on a strong, scientifically based undergraduate education prior to admittance to medical school.

Flexner의 권고 사항 중 다른 하나는 의과 대학 커리큘럼의 큰 차이와 학생들의 준비상태 및 성취수준의 이질성을 해소하였다. 학생들이 의학 교육에 대한 과학적 접근법을보다 잘 준비 할 수 있도록 그는 의과 대학 입학을 위한 전제 조건으로 일련의 과학 과정 이수와 학사 학위를 주창했습니다. Flexner는 고품질의 엘리트 대학교 의과 대학에서 제공하는 엄격한 4 년제 커리큘럼을 채택하는 대신 한 차례 반복되는 16 주간의 강의식으로 운영되는 교육은 없어져야 한다고 주장했다. 이러한 교육은 작고 품질이 낮은 proprietary 의대 학교에서 일반적이었습니다. proprietary 학교에서는 실험실이나 임상 경험을 할 기회는 거의 없었습니다. 훈련 중 학생들은 매우 드문 경우만 환자를 검사했습니다. 커리큘럼은 의사의 지혜와 연습에 기반을두고 있었으며, 과학의 실천과 진보와는 아무런 관련이 없었습니다 .1 대조적으로 Flexner는 2 년간의 기본 과학 과정에 이어 2 년간의 교육 병원에서의 임상 경험으로 구성될 것을 권고하였다.

Another of Flexner’s recommendations addressed the great variability in curriculum among medical schools and the heterogeneity in student preparation and achievement. To better prepare students for the scientific approach to medical education, he advocated a set of science courses and a baccalaureate degree as prerequisites to matriculation into medical school. Flexner further supported the adoption of a rigorous four-year curriculum offered by the high- quality elite university medical schools and the elimination of the 16 weeks of lectures that were repeated once, which were common among the small, poor- quality proprietary medical schools. In those proprietary schools, there were rarely any laboratories or clinical experiences; students only infrequently examined a patient during their training.The curriculum was based on the received wisdom and practices of physicians, and there was no connection between practice and advances in science.1 By contrast, Flexner advised widespread adoption of a medical curriculum consisting of two years of basic science followed by two years of clinical experience in a teaching hospital.

인정 된 학업 기준이나 인증 기관이 없었기 때문에 많은 의대는 매우 열악했습니다. 그리고 면허 요건이 없는 상태에서, 의대생이 졸업시에 역량을 갖췄는지를 대중이 알 수있는 거의 방법이 없었습니다.

Because there were neither accepted academic standards nor an accrediting agency, many medical schools were of very poor quality. And, without licensing requirements, there was little way for the public to know if medical students were competent on graduation.

통합의 부족

Lack of integration

Flexner가 관찰 한 것처럼 대부분의 의대에서는 의사가되기 위해 배운 정보를 전달하기 위해 한 번 반복되는 강의에 의존했습니다. 그는 이러한 수동적인 형태의 학습은 실습과 연관되지 않으면 효과가 없으며, 지식은 더 적극적인 형태의 실험실 및 임상 경험을 통해 적용되어야 한다고 말했다.

As Flexner observed, most medical schools relied on lectures, repeated once, to transmit the information that students needed to learn to become doctors. He contended that this passive form of learning was ineffective if it was not connected to practice and argued that knowledge needed to be applied through more active forms of laboratory and clinical experience.

받은 지혜received wisdom에서 실험 의학으로의 전환은 의학 교육을 근본적으로 변화 시켰습니다. 의학 연구소를 설립하고 대학의 교육병원을 설립함으로써, 능동적인 학습 과정을 임상 문제를 해결하기 위한 지식의 적용과 사용을 장려하는 의학교육에 통합 할 수있었습니다 .1

The shift to experimental medicine from a focus on received wisdom fundamentally changed medical education. The establishment of medical laboratories and the creation of university teaching hospitals made it possible to incorporate an active learning process into medical education that encouraged the application and use of knowledge to solve clinical problems.1

탐구의 부족

Lack of inquiry

Flexner는 그의 전임자들과 마찬가지로 proprietary 소규모 학교에서의 의학 교육은 과학적 조사와 엄격한 학술 문화를 잃어버린 것이며 의사가 received wisdom에 대한 암기에 의존한다는 사실을 발견했습니다. 19 세기 후반에 이미 질병의 기전이 실험적으로 확인되고 확인되고 있는 독일 대학의 연구실의 출현으로 인해 변화가 일어났습니다. 많은 미국의 의사들은 의학에 대한 실험적 접근법에 대해 흥분을 감추지 않았고 실험실 연구 방법을 배우기 위해 독일을 여행했으며, 시카고, 코넬, 하버드, 미시간, 펜실베니아, 나중에 존스홉킨스 등의 대학에서 과학 의학을 확립하게 되었다.  Flexner는 고품질의 의학 교육을 통해 학생들이 과학-지향적인 교사를 모방하고, formal knowledge를 침상 옆에서 관찰 한 것에 비추어 테스트하고, 경험을 바탕으로 이해를 정제 할 수있는 준비를 할 것으로 기대했습니다.

Flexner, like his predecessors, found that medical education within small, proprietary schools was bereft of scientific investigation and a rigorous academic culture and relied on rote memorization of the received wisdomof practicing physicians. Yet change was already occurring in the latter part of the 19th century, influenced by the rise of research laboratories in German universities, where the mechanisms of disease were being experimentally examined and confirmed. Many American physicians were excited about this experimentalist approach to medicine and traveled to Germany to learn laboratory research methods, returning with a commitment to establish scientific medicine at their universities, which included Chicago, Cornell, Harvard, Michigan, Pennsylvania, and, later, Johns Hopkins. Flexner expected that high-quality medical education would prepare students to emulate their scientifically oriented teachers, testing their formal knowledge against what they observed at the bedside and refining their understandings on the basis of their experience.

Flexner는 암기 기억에 의존하는 것과 달리 과학적 호기심과 탐구 방법에 대한 가르침을 의학 교육에 중요한 것으로 보았다. 의사는 의학 실습을 발전시키기 위해 조사와 연구를 사용하는 과학자처럼 생각하도록 가르쳐야합니다. 이러한 습관을 개발하기 위해 의대 학생들은 존 듀이 (John Dewey)와 다른 진보적 인 교육자들이 옹호 한 것처럼 탐구를 통해 문제에 접근하기 위해 교육받을 필요가있었습니다. 연구와 실천의 유사성에 대해서 플렉스너는 다음과 같이 말했다.

Flexner saw the inculcation of scientific curiosity and methods of investigation, as opposed to relying on rote memorization, as critical to medical education. Physicians should be taught to think like scientists—to use inquiry and research to advance the practice of medicine. To develop these habits of mind, medical students needed to be educated to approach problems through inquiry—as advocated by John Dewey and other progressive educators. Drawing a parallel between research and practice, Flexner4(p4,6) observed that

연구와 실습practice을 구분할 수는 없습니다. 연구자는 분명히 관찰하고, 실험하고, 판단합니다. 현대 정신에서 예술art을 실천하는 의사도 마찬가지다. 근본적으로 연구자와 의사의 지적 태도와 과정은 동일하거나 동일해야한다 .... 만약이 이 입장이 옳다면, 병동과 실험실은 논리적으로 탐구, 치료, 교육의 견지에서 뗄 수 없게 얽혀있다.

no distinction can be made between research and practice. The investigator, obviously, observes, experiments, and judges; so do the physician and surgeon who practice their art in the modern spirit. At bottom the intellectual attitude and processes of the two are—or should be—identical....If this position is sound, the ward and the laboratory are logically, from the standpoints of investigation, treatment, and education, inextricably intertwined.

결과적으로, Flexner는 의학 교육이 지식의 발견과 진보가 그 사명의 중심에있는 대학 강의실과 교육 병원 내에 위치해야한다고 권고했다.

As a result, Flexner recommended that medical education should be located within university classrooms and teaching hospitals, where discovery and the advancement of knowledge are central to its mission.

전문직 정체성 형성에 실패

Failure to focus on professional identity formation

임상 경험이 제한적이거나 아예없는 강의 중심의 커리큘럼에서 학생들은 전문적인 태도나 실무자의 행동을 관찰 할 기회가 거의 없었고, 모방할 롤 모델도 없었습니다. 나중에 더 많은 실험실과 임상 경험이 도입되었지만, 여전히 직업적 정체성의 개발에 공식적인 초점은 없었다. Flexner는 학생들이 교수와 적절한 시간을 보내고 곁에서 실천을 배운다면 교수의 가치와 행동을 흡수할 것이라고 믿었습니다. 따라서 학생들의 formation은 대학 문화에 immersion하고 과학적 근거가있는 대학 교수진 역할 모델과 지속적인 접촉을 통해 가장 잘 처리됩니다.

In a lecture-dominated curriculum with limited or no clinical experiences, students had few opportunities to observe the professional demeanor or actions of practitioners and thus had no role models to emulate. Later, as more laboratories and clinical experiences were introduced, there was still no formal focus on the development of professional identity. Flexner believed that students would absorb the values and behaviors of the faculty if they spent adequate time with them and learned the practice at their sides. Thus, student formation would best be served by immersion in university culture and sustained contact with scientifically grounded, university faculty role models.

즉, Flexner는 MDdegree로 이어지는 4 년 교육의 다음과 같은 표준적 특징을 제안했습니다.

In short, Flexner proposed the following standard features of a four-year education leading to the MDdegree:

•   강한 과학적 배경을 가진 학사 학위에 기초한 의과 대학 입학.

•   실험실과 강의실에서 2 년간의 기본 과학 교육을 제공하고 교육 병원에서 2 년간의 임상 경험을 제공하는 대학 기반의 의대.

•   교육, 연구 및 환자 간호에 종사하는 의사 - 과학자 교육을 통해 실험실의 이점을 침대 옆으로 가져옮.

•   실험실 및 대학 기반의 교육 병원에 감독된 참여supervised participation를 통한 탐구 경험.

•   Admission to medical school based on a bachelor’s degree with a strong science background.

•   A university-based medical school providing two years of basic science instruction in laboratories and classrooms, and two years of clinical experience in a teaching hospital.

•   Instruction by physician–scientists who engage in teaching, research, and patient care, bringing the benefits of the laboratory to the bedside.

•   Experience with investigation through supervised participation in laboratories and university-based teaching hospitals.

플렉스너의 개혁 요구에 대한응답

Response to Flexner’s Call for Reform

의학교육 공동체가 매우 중요하게 생각한 Flexner의 보고서의 영향은 특정 ​​학교에 대한 Flexner의 신랄한 판단으로 현장 하루를 보냈던 기발한 언론인에 의해 증폭되었습니다. 10 년 안에 155 개 의과 대학 중 약 1/3이 다른 학교를 폐쇄하거나 합병했습니다. 불행하게도 폐쇄 된 많은 학교가 여성과 아프리카 계 미국인에게 의학 교육을 제공하는 유일한 학교였으며, 이 상황이 1970 년대까지는 교정되지 않았다.

The impact of Flexner’s report, taken very seriously by the medical education community, was amplified by muckraking journalists, who had a field day with Flexner’s caustic judgments about specific schools. Within a decade, approximately one third of the 155 medical schools had closed or merged with other schools. Unfortunately, a number of the schools that closed were the only ones that offered women and African Americans access to medical education, a situation that was not rectified until the 1970s.

1920 년까지 의학 교육의 표준화를위한 모든 기본 구조가 확고하게 확립되었습니다. AMA와 AAMC는 (1942 년까지, 그들의 노력을 결합하고 의학 교육에 대한 연락위원회를 구성 할 때까지) 각각 의과 대학을 조사하고 평가했으며, 국립 검시관 (NBME)은 미국의 의학 면허 시험을 수립하고 의학 보드는 연습중인 의사의 면허를 얻기 시작했습니다.

By 1920, all of the basic structures for standardization of medical education were firmly established. The AMA and the AAMC separately surveyed and evaluated medical schools (until 1942, when they combined their efforts and formed the Liaison Committee on Medical Education), the National Board of Medical Examiners (NBME) established the United States Medical Licensing Examinations, and state medical boards began to license practicing physicians.

Flexner 보고서는 Abraham Flexner를 국가적으로 유명하게 만들었고 John D. Rockefeller 재단의 총 교육위원회 (General Education Board)의 비서로 새로운 직책을 수행했습니다. 상당한 금액의 자선 기금을 의과 대학에 보급함으로써 그는 표준을 향상시키고 학교의 교육 프로그램을 direct 할 수 있었습니다 .5 이러한 모든 노력의 결과로, 루드머어 (Ludmerer)에 따르면, 1차 세계대전 시기에 이르면 과학 지향적인 대학 기반 의과대학 및 교육 병원이 표준이 되었으며, 이것은 미국의 의학 교육에서 최초의 주요 변형이며, 종종 "플렉스너 혁명 (Flexnerian Revolution)"이라고도 불린다.

The Flexner Report propelled Abraham Flexner to national prominence and a new position as the secretary of the General Education Board of the John D. Rockefeller Foundation. By directing substantial amounts of philanthropic funds to medical schools, he was able to upgrade standards and direct the course of the schools’ educational programs.5 As a result of all of these efforts, the scientifically oriented, university-based medical school and teaching hospital became the normby the start of World War I. According to Ludmerer,5 this was the first major transformation in American medical education and is often referred to as the “Flexnerian revolution.”

2010년의 개혁을 요구한 전조

Precursors to the Call for Reform in 2010

제 1 차 세계 대전에서 제 2 차 세계 대전에 이르기까지 교육 사명이 최우선이었고 환자 관리와 교육을 통합하는 Flexnerian 모델이 널리 보급되었습니다. 연구는 환자의 신중한 관찰과 실험실에서의 환자 지향적인 조사 작업에 크게 기인 한 것이기 때문에, 환자 간호, 연구, 교육이 모두 연결되었습니다 .6 다음 수십 년 동안 대학의학에서 두 가지 추가 혁명이 발생했습니다. 하나는 생물 의학 연구의 혁명이며, 다른 하나는 임상 실습이 megabusiness로 변모한 것이다. 이들 각각은 다른 의과 대학 미션을 요구했다.

From World War I to World War II, the education mission was paramount and the Flexnerian model of integrating patient care and teaching was widespread. Patient care, investigation, and teaching were all connected because research was based in large part on careful observations of patients as well as patient-oriented investigative work in the laboratory.6 Over the subsequent decades, two additional revolutions in academic medicine occurred: the revolution in biomedical research and the transformation of clinical practice into megabusiness. Each of these encouraged the ascendancy of a different medical school mission.

제 2 차 세계 대전 이후, 이러한 혁명의 첫 번째 사건이 생겨났고, 생의학 연구의 부상이 일어났습니다. 이것은 두 가지 힘의 결과로 발생했다 : 국립 보건원 (National Institutes of Health)의 급속한 확장과 의대가 대학에 통합된 것; 그 결과 "publish or perish"의 문화가 등장하였다. 연구가 점점 더 복잡 해짐에 따라 연구실 교수진은 환자를 계속 가르치고 관찰하는 것이 점점 더 어려워지고 있음을 발견했습니다. 유사하게, 임상 교사들은 더 이상 최첨단 wet lab연구를 수행 할 수 없었습니다. 따라서 실험실과 침상 옆을 오가는 임상의라는 Flexner의 이상은 퇴색하기 시작했습니다.

After World War II, the first of these revolutions took place, the rise of biomedical research. This occurred as a result of two forces: the rapid expansion of the National Institutes of Health and the incorporation of medical schools into universities; together, these resulted in an intensifying culture of “publish or perish.” As research became increasingly molecular in nature, laboratory-based faculty found it more and more difficult to continue teaching and seeing patients; similarly, clinical teachers were unable to conduct leading-edge wet lab research. Thus, Flexner’s ideal of the clinician– investigator who went back and forth from the laboratory to the bedside began to fade.

또 다른 혁명은 임상 혁명이 메가 비즈니스로 변모한 것으로, 1965 년 메디 케어와 메디 케이드의 통과와 함께 시작되었습니다. 의료는 엄청나게 확대되었으며, 의과 대학의 주요 수입은 교수진이 창출 한 임상 실습 수익이되었습니다. 이후 수십 년 동안 교수진의 임상 생산성 요구가 증가하고, 이는 계속해서 교육을 위한 시간을 줄여놓거나 심지어 제거했습니다 .5 오늘날 의과 대학생들은 주로 환자와 환자가있는 급성 환자의 맥락에서 레지던트가 가르치고 있습니다. 직원은 자주 바뀌고 환자 진료의 핵심 참가자들 간에는 거의 연속성이 없습니다. 결과적으로 의학 교육은 Flexner가 상상하지 못했던 새로운 과제에 직면하게됩니다.

The other revolution, the transformation of clinical practice into megabusiness, began in 1965 with the passage of Medicare and Medicaid. Medical faculties expanded dramatically, and the primary income for medical schools became clinical practice revenue generated by the faculty. Over succeeding decades, the clinical productivity demands on the faculty increased and continued to do so, compressing or even eliminating time for teaching.5 Today, medical students are being taught primarily by residents in the context of acutely ill patients on inpatient services where patients and staff change frequently and there is little continuity between the key participants in patient care. As a result, medical education faces a new set of challenges unimagined by Flexner.

현대의 카네기 연구 

The Contemporary Carnegie Study of Medical Education

오래된 모델을 기반으로 하더라도, 커리큘럼, 교육학, 평가에 대한 새로운 비전을 제시하는 새로운 모델이 필요합니다.

A new model is needed that builds on the old but offers a new vision for curriculum, pedagogy, and assessment.

우리가 21 세기 초 미국의 의학 교육에 대해 생각할 때, 우리는 플렉스너처럼 마찬가지로 그것이 부족하다는 것을 알게됩니다. 

• 의학 교육은 유연성이없고 지나치게 길며 학습자 중심이 아닙니다. 

• 학생과 레지던트 모두를 위한 임상 교육은 사실적 지식의 숙달, 입원 임상 경험, 레지던트에 의한 교육, 가르치는 시간이 줄어든 임상 교수에 의한 감독, 교육 임무를 지원 의지나 능력에 한계에 도달한 병원을 과도하게 강조합니다. 

• 우리는 공식 지식과 경험 학습과 환자 집단, 의료 전달, 환자 안전 및 품질 향상에 대한 부적절한 관심 사이의 연관성을 관찰했습니다. 

• 학습자는 환자 경험에 대한 총체적인 시각이 부족하고 의사의 광범위한 시민 및 옹호 역할을 제대로 이해하지 못합니다. 

• 마지막으로, 건강 관리의 속도와 상업적 성격은 종종 직업의 근본 가치에 대한 가르침을 방해합니다.

As we reflect on medical education in the United States at the beginning of the 21st century, we find, like our famous forbearer, that it is lacking. 

• Medical training is inflexible, overly long, and not learner-centered. 

• Clinical education for both students and residents excessively emphasizes mastery of facts, inpatient clinical experience, teaching by residents, supervision by clinical faculty who have less and less time to teach, and hospitals with marginal capacity or willingness to support the teaching mission. 

• We observed poor connections between formal knowledge and experiential learning and inadequate attention to patient populations, health care delivery, patient safety, and quality improvement.

•  Learners lack a holistic view of patient experience and poorly understand the broader civic and advocacy roles of physicians. 

• Finally, the pace and commercial nature of health care often impede the inculcation of fundamental values of the profession.

우리의 연구는 재단이 위임 한 직업을 준비하는 데 더 큰 규모의 일을하고 있습니다. 책으로 출판 된 동반자 연구는 성직자 교육, 변호사, 엔지니어, 간호사를 대상으로합니다.

Our study is part of a larger body of work on preparation for the professions commissioned by the foundation. The companion studies, published as books, address the education of clergy,7 lawyers,8 engineers,9 and nurses.10

우리는 2005 년과 2006 년에 미국에서 11 개의 의과 대학과 3 개의 비-대학 교육 병원 *을 연구했습니다. Flexner와 달리 우리의 목적은이 기관의 교육 프로그램을 평가하는 것이 아니라 혁신과 도전으로부터 배우는 것입니다.

We studied 11 medical schools and three nonuniversity teaching hospitals* in the United States in 2005 and 2006. In contrast to Flexner, our purpose was not to evaluate educational programs at these institutions but, rather, to learn from their innovations and challenges.

핵심 결과와 권고

Key Findings and Recommendations

우리는 다음과 같은 의학 교육 시스템을 그린다.

•     표준화 된 결과를 달성하는 과정에서 유연성을 극대화하고,

•     통합 및 협업 학습 기회를 창출하며,

•     질의와 개선의 습관을 가르치고

•     학생 및 레지던트 professional formation을 위한 학습 환경을 제공합니다. 

•     환자와 환자 집단의 건강을 진전시킨다.

We envision a medical education system that

•    maximizes flexibility in the process of achieving standardized outcomes,

•    creates opportunities for integrative and collaborative learning,

•    inculcates habits of inquiry and improvement, and

•    provides a supportive learning environment for the professional formation of students and residents— while at the same time it

•    advances the health of patients and patient populations.

표 2는 네 가지 주제와 관련된 주요 결과를 요약합니다.

•     학습 결과를 표준화하고 학습 과정을 개별화하십시오.

•     공식적인 학습을 임상 경험과 통합하십시오.

•     모든 수준의 의학 교육에 대한 조사 및 개선 습관을 개발하십시오.

•     전문적인 정체성의 점진적 형성에 중점을 둡니다.

Table 2 summarizes our key findings associated with four themes:

•    Standardize learning outcomes and individualize the learning process.

•    Integrate formal learning with clinical experience.

•    Develop habits of inquiry and improvement into medical education at all levels.

•    Focus on the progressive formation of professional identity.

표준화와 개별화

Standardization and individualization

의학 교육은 역사적으로 교과 과정의 길이와 구조에 대한 인정 기준을 표준화했습니다. 다른 많은 사람들과 마찬가지로, 우리는 의학 교육이 학습 결과와 일반 역량을 표준화해야하고, 학생과 레지던트를 위한 학습 경험을 개별화 할 수있는 더 많은 옵션을 제공해야한다고 주장합니다. 역량을 지정하고 평가함으로써 높은 표준을 달성하면서, 학습 과정에 유연성을 부여하고, 조기에 역량을 얻을 수있는 사람에게는 지나치게 긴 교육 과정을 단축 할 수 있어야 한다.

Medical education has historically standardized accreditation standards on the length and structure of the curriculum . Like many others, we argue that medical education should standardize learning outcomes and general competencies and then provide greater options for individualizing the learning experience for students and residents. By specifying and assessing competencies, high standards can be achieved while affording greater flexibility in the learning process and shortening the overly long educational process for those who can achieve competence early.

개별화는 학생과 레지던트가 다양한 배경, 경험 및 전문 지식을 가지고 도착한다는 것을 인정합니다. 그러나, 종종 학생들이 의대를 시작하면, 그들이 가지고있는 지식과 경험은 무시됩니다. 타인의 삶의 질을 향상시키고 과학을 사용하는 데 대한 관심이 중요한 동기 부여요인이 된다. 우리의 주장은 학생과 레지던트에게 의학을 배우고 자신의 특정 관심 분야를 추구하고, 풍부한 교육 경험을 만들어 내고, 결과적으로 더 광범위하게 훈련 된 의사를 양성 할 수있는 기회를 더 많이 제공 할 수 있다는 것입니다. 이 모델은 일부 학생과 레지던트가 다른 사람들보다 빨리 숙달을 달성할 수 있음을 가정하고 있으며, 이 경우 심층적인 관심 주제를 추구하거나 다음 단계로 빠르게 진행할 수 있어야합니다.

Individualization acknowledges that students and residents arrive with diverse backgrounds, experiences, and expertise. Yet, when students begin medical school, the knowledge and experience they bring with them are often disregarded. Their commitment to improving the quality of life of others and their interest in using science to do so are important sources of motivation. Our contention is that we can offer students and residents more opportunities to both learn medicine and also pursue areas of special interest, creating a richer educational experience and producing a more broadly trained physician as a result. This model assumes that some students and residents will achieve mastery sooner than others and should be allowed to pursue topics of interest in extra depth or to proceed more rapidly to the next stage of training.

표준화 및 개별화와 관련하여 다음을 권장합니다.

•   의학 교육의 궤적에 걸쳐 엄격하고 점차적으로 높은 수준의 역량을 수립하고 학생들이 각자의 속도로 진보 할 수 있도록 다양한 조치를 사용하여 여러 영역에서 여러 영역을 평가하십시오.

•   레벨 내에서 레벨에 관계없이 학습을 개별화하여 학습 방법에 유연성을 부여하고 학생들이 역량 획기적 인 목표를 달성 할 수있는 기회를 제공합니다.

•   공공 보건 및 옹호, 세계 보건, 의학 교육, 임상 및 번역 연구, 분자 의학 등의 분야에서 연구자 및 혁신가와 함께 일할 수있는 관심 분야 및 기회가있는 선택 프로그램을 학생과 거주자에게 제공하십시오.

We recommend the following related to standardization and individualization:

•   Establish rigorous and progressively higher levels of competency across the trajectory of medical education and assess multiple domains in many settings using a variety of measures so that students can progress at their own pace.

•   Individualize learning within and across levels, allowing flexibility in approaches to learning and the opportunity to progress as students achieve competency milestones.

•   Offer elective programs around areas of interest and opportunities for students and residents to work with researchers and innovators in such areas as public health and advocacy, global health, medical education, clinical and translational research, and molecular medicine.

공식적 학습과 임상 경험의 통합

Integration of formal learning with clinical experience

우리는 통합이라는 단어를 기초, 임상 및 사회 과학에 대한 공식 지식을 임상 경험과 통합하는 것을 의미하며, 오늘날보다 훨씬 더 균형 잡힌 방식을 뜻한다. 

• 이는 의대생이 조기에 임상에 참여해야하며, 레지던트는 과학에 대한 더 많은 노출과 자신의 의료행위를 뒷받침하는 최선의 증거가 있어야 함을 의미합니다. 

• 통합은 또한 지식, 경험을 사용하여 환자, 환자의 경험 및 치료를보다 전체적으로 이해하는 것을 포함합니다. 

• 마지막으로, 플렉스너의 개념보다 더 넓은 의미에서, 우리는 의사가되는 것과 관련된 여러 가지 전문적인 역할과 책임을지는 학습자로 통합을 이해할 수 있습니다. 의사는 다양한 역할을 수행하기 때문에 학생과 레지던트는 전문적인 적성, 목표, 정체성 및 교육적 경험에 이러한 추가 역할을 통합해야합니다.

We use the word integration to refer to the integration of formal knowledge of the basic, clinical, and social sciences with clinical experience in a much more balanced manner than is true today. 

• This means that medical students should be provided early clinical immersion and residents should have more intense exposure to the sciences and best evidence underlying their practices. 

• Integration also includes using that knowledge and experience to understand patients, their experiences, and their care more holistically. 

• Finally, in a sense of the word that is broader than Flexner’s concept, we see integration as learners taking on the multiple professional roles and commitments associated with being a physician. Because physicians performa variety of roles, students and residents should integrate those additional roles into their professional aptitudes, goals, identities, and educational experiences.

우리는 통합과 관련하여 다음과 같은 권고안을 제시합니다.

•   조기 임상 집중과 보다 진보된 학습자가 성찰하고 연구 할 수 있는 적절한 기회를 비롯한 임상 경험과 공식적인 지식을 연결하십시오.

•   기초, 임상 및 사회 과학을 통합합니다.

•   환자와의 장기적인 연관성을 비롯하여 환자의 질병 및 치료 경험에 대한보다 포괄적 인 시각을 가지고 모든 수준의 학습자를 참여시킵니다.

•   교육자, 옹호자, 지도자 및 연구자를 포함한 의사의 광범위한 전문적 역할을 학습자가 경험할 수있는 기회를 제공하십시오. 

• IPE 및 팀워크를 커리큘럼에 통합하십시오.

We make the following recommendations related to integration:

•   Connect formal knowledge to clinical experience, including early clinical immersion and adequate opportunities for more advanced learners to reflect and study.

•   Integrate basic, clinical, and social sciences.

•   Engage learners at all levels with a more comprehensive perspective on patients’ experience of illness and care, including more longitudinal connections with patients.

•   Provide opportunities for learners to experience the broader professional roles of physicians, including educator, advocate, leader, and investigator.   Incorporate interprofessional education and teamwork in the curriculum.

탐구와 개선의 습관

Habits of inquiry and improvement

평생에 걸쳐 수월성을 촉진하기 위해서는 의사는 탐구, 발견 및 혁신에 종사해야합니다.

To promote excellence throughout a lifetime of practice, physicians-in- training should be engaged in inquiry, discovery, and innovation.

질의 및 개선을위한 교육은 일상적인 전문성을 뛰어 넘어 학습자의 능력capabilities을 확장시켜야 함을 제안합니다. 실제 "테이퍼 오프tapering off"또는 자만심을 방지하는 핵심은 어렵거나 모호한 문제를 탐구하고 해결하는 데 필요한 노력을 투자하는 것이다. 연구는 [탐구와 개선을 촉진하는 habits of mind]가 [일상적인 전문성 개발]뒤에 따로 이뤄지는 것이 아니라 함께 개발되어야 한다는 것을 제시한다.

We suggest that training for inquiry and improvement requires moving beyond routine expertise to stretch the capabilities of the learner. The key to preventing “tapering off” or complacency in practice seems to be investing the effort needed to explore and address difficult or ambiguous problems. Research suggests that the habits of mind that foster inquiry and improvement must be developed alongside the development of routine expertise rather than after it.12

교과 과정 개혁을 위한 이 함의는 적응력있는 전문성adaptive expertise과 그것의 습득에 대해 명시적으로 가르치고, 새로운 전략과 솔루션을 개발하기 위해 사전 지식과 기술을 적용하거나 재구성해야하는 새롭거나 익숙하지 않은 문제 또는 상황으로 학습자를 도전하는 것입니다. 현장 작업에서 자주 본 사례는 학생들과 레지던트가 품질 개선 프로젝트에 참여한 사례입니다.

The implications of this for curriculum reform might be to explicitly teach about adaptive expertise and its acquisition and to challenge learners with new or unfamiliar problems or circumstances that require adaptation or reconfiguration of prior knowledge and skills to develop new strategies and solutions. An example we saw frequently in our field work was the participation of students and residents in quality improvement projects.

조사 및 개선의 습관을 기르기 위해 다음을 권장합니다.

•   학습자가 일상적 전문성과 적응적 전문성을 모두 얻을 수 있도록 준비하십시오.

•   학습 문제를 해결하기 위해 학습자를 참여시키고 질문, 혁신 및 치료 개선에 진정으로 참여할 수 있도록합니다.

•    인구 건강, 품질 향상 및 환자 안전에 중점을 둔 학습 활동에 참여하십시오.

•    대학 교육 병원뿐만 아니라, 양질의 환자 치료가 제공되는 환경에서 임상 교육이 이뤄지게 한다.

To develop habits of inquiry and improvement, we recommend the following:

•   Prepare learners to attain both routine and adaptive forms of expertise.

•    Engage learners in challenging problems, and allow them to participate authentically in inquiry, innovation, and improvement of care.

•    Engage learners in initiatives focused on population health, quality improvement, and patient safety.

•    Locate clinical education in settings where quality patient care is delivered, not just in university teaching hospitals.

전문직 정체성 형성

Formation of professional identity

의학 교육은 의학을 배우는 것 이상입니다. 그것은 근본적으로 헌신적인 의사가되는 것에 관한 것입니다. 따라서 의사의 전문적 정체성 형성 - 전문적인 가치관, 행동 및 열망의 개발 -이 의학 교육의 주요 초점이되어야합니다. 의사의 전문적 정체성 형성은 다른 세 가지 주제의 통합을 포함합니다.

Medical education goes beyond learning medicine; it is fundamentally about becoming a dedicated physician. Therefore, the professional identity formation of physicians—meaning the development of their professional values, actions, and aspirations—should be a major focus of medical education. Formation of the professional identity of the physician includes the integration of our other three themes.

형성, 성직자 연구에서 동료들로부터 빌린 용어이며, 

• 지식, 이해 및 숙련 된 성과를 확장시킴으로써expanding 전문가가되는 과정을 포함한다. 

• 직업의 다른 구성원, 특히 경험 많은 다른 사람들과의 교제를 통해; 

• 직업의 가치와 성향disposition에 대한 헌신을 habit of mind로 심화시킴으로써.

Formation, a term borrowed from our colleagues in the study of clergy,7 involves the process of becoming a professional 

• through expanding one’s knowledge, understanding, and skillful performance; 

• through engagement with other members of the profession, particularly more experienced others; and 

• by deepening one’s commitment to the values and dispositions of the profession into habits of the mind and heart.

Arnold와 Stern은 의료 전문가로서의 발전에는 두 가지 요소가 있음을 제안합니다. 

• 첫 번째는 세 가지 기본 영역을 숙달하는 것이다: 의학에서의 임상지식과 역량, 의사소통 기술, 법적 윤리적 책임

• 이러한 기본 영역 외에도 열망aspiration이 있습니다. 목표란 그것을 추구할 수는 있지만 절대 도달하는 것이 아니기 때문에, 언제나 향상이 가능하다. 여기에는 우수성, 휴머니즘, 책임 성 및 애타주의가 포함됩니다.

Arnold and Stern13 suggest that one’s development as a medical professional has two elements. 

• The first is demonstrating mastery in three foundational areas—clinical knowledge and competence in medicine, communication skills, and understanding the ethical and legal responsibilities of a physician. 

• In addition to these foundational areas, there are aspirations: goals that are striven for but never achieved, as one can always improve. These include excellence, humanism, accountability, and altruism.

전문적인 정체성 형성의 발전을 위해서 필요한 것

•   공식 윤리 강령, 스토리 텔링 및 심볼(명예 암호, 서약 및 백의 의식)를 제공하십시오.

•    숨겨진 커리큘럼에 표현 된 기본 메시지를 다루고 임상 환경으로부터 espoused and enacted 가치를 맞추기 위해 노력합니다.

•    장기 멘토링 및 조언의 맥락에서 전문성에 대한 피드백, 성찰 기회 및 평가.

•    학습자를 동시에 지원하고 높은 수준으로 유지하는 교수진과의 관계를 촉진하십시오.

•    우수성과 지속적인 개선을 위해 협업 학습 환경을 조성하십시오.

the following for the advancement of professional identity formation:

•   Provide formal ethics instruction, storytelling, and symbols (honor codes, pledges, and white coat ceremonies).

•    Address the underlying messages expressed in the hidden curriculum and strive to align the espoused and enacted values of the clinical environment.

•    Offer feedback on, reflective opportunities for, and assessment of professionalism, in the context of longitudinal mentoring and advising.

•    Promote relationships with faculty members who simultaneously support learners and hold them to high standards.

•    Create collaborative learning environments committed to excellence and continuous improvement.

고찰

Discussion

우리가 바라는 변화를 달성하기 위해서는 의과 대학의 교수진, 병원, 프로그램 디렉터, 부서장 및 학장뿐만 아니라 의학 전문직 단체 및 정부의 지도자들에 대한 공동의 노력이 필요합니다. 우리의 권고 사항들 각각은 의료 교육의 재정, 규제, 인증 및 인정에있어서 국가 또는 국가 수준에서의 변화를 필요로하거나 최소한 촉진 할 것입니다. 의대 및 레지던트 프로그램이 성공적으로 혁신을하기 위해서는 의료 교육을 통제하거나 영향을 미치는 기금 제공자, 규제 기관 및 전문기구가이 개혁 노력에 적극적으로 참여해야합니다.

Achieving the changes we envision will require the concerted and combined efforts of faculty members in medical schools and teaching hospitals, program directors, department chairs, and deans as well as leaders of medical professions organizations and government. Each of our recommendations necessitates, or at a minimum would be facilitated by, changes at the state or national level in the financing, regulation, certification, and accreditation of medical education. For medical schools and residency programs to successfully innovate, the funders, regulators, and professional organizations that control or influence medical education must be actively engaged in this reform effort.

우리는 의학 교육의 핵심 인사가 미국의 의학 교육을 발전시키고 궁극적으로 대중의 건강을 위해 다음과 같은 7 가지 주요 단계를 수행 할 것을 제안합니다.

We propose that medical education’s keystakeholders take the following seven major steps to advance U.S. medical education and, ultimately, the health of the public: 

1. AAMC와 의과 대학은 예비 교육 과정 요구 사항과 입학 기준 및 과정을 수정하기 위해 함께 노력합니다.

1. The AAMC and medical schools work together to revise premedical course requirements and admission criteria and processes.

2. 인증, 인증 및 라이센스 기관은 함께 의료 교육의 연속체를위한 일관된 프레임 워크를 개발하고 표준 조정 및 관할권 분쟁 해결을위한 효과적인 메커니즘을 수립합니다.

2. Accrediting, certifying, and licensing bodies together develop a coherent framework for the continuumof medical education and establish effective mechanisms to coordinate standards and resolve jurisdictional conflicts.

3. 교육 병원 및 레지던트 프로그램의 이사는 환자 개호와 임상 교육을 조정하여 두 가지를 향상시키고 실습 요건에 부합하는 교육 프로그램을 개발합니다.

3. CEOs of teaching hospitals and directors of residency programs align patient care and clinical education to improve both and to develop educational programs that are consistent with practice requirements.

4. 의과 대학 학장과 교육 병원의 CEO는 재정 지원, 멘토링, 교수 개발, 인정 및 학업 향상을 제공하여 교수진의 교육 사명을 지원합니다.

4. Deans of medical schools and CEOs of teaching hospitals support the teaching mission of the faculty by providing financial support, mentoring, faculty development, recognition, and academic advancement.

5. 의과 대학의 학장과 교육 병원의 CEO는 협력하여 의료 교육을위한 자금을 투명하고 공정하게 조정하고 의과 대학 및 교육 병원의 임무에 맞 춥니 다.

5. Deans of medical schools and CEOs of teaching hospitals collaboratively make funding for medical education transparent, fair, and aligned with the missions of both medical schools and teaching hospitals.

6. AAMC, AMA, 대학원 의학 교육 (ACGME), 의학 전문 사회 및 의과 대학의 인증위원회는 의료 교육의 인프라, 혁신 및 연구를 지원하기위한 지속적인 개인, 연방 및 주 예산 공약을지지합니다.

6. The AAMC, AMA, Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), medical specialty societies, and medical schools be advocates for sustained private, federal, and state funding commitments to support infrastructure, innovation, and research in medical education.

7. AAMC, AMA, ACGME, 의학 전문 사회 및 의과 대학은 미국의 의료 인력 정책 개발에 협력합니다. 이러한 노력은 의료 교육 비용, 훈련 기간 및 인구의 필요를 충족시키기 위해 전문의와 전문의가 혼합 된 국가가 될 수있는 실무 생존 능력을 다루는 다양한 중재를 가져와야합니다.

7. The AAMC, AMA, ACGME, medical specialty societies, and medical schools collaborate on the development of a medical workforce policy for the United States. This effort should result in a variety of interventions addressing the cost of medical education, length of training, and practice viability that will ensure that the country has the mix of specialty and subspecialty physicians to meet the needs of the population.

---

Acad Med. 2010 Feb;85(2):220-7. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181c88449.

Calls for reform of medical education by the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching: 1910 and 2010.

Irby DM1, Cooke M, O'Brien BC.

Author information

1

Department of Medicine, UCSF School of Medicine, San Francisco, California 94143-0410, USA. irbyd@ucsf.edu

Abstract

The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, which in 1910 helped stimulate the transformation of North American medical education with the publication of the Flexner Report, has a venerated place in the history of American medical education. Within a decade following Flexner's report, a strong scientifically oriented and rigorous form of medical education became well established; its structures and processes have changed relatively little since. However, the forces of change are again challenging medical education, and new calls for reform are emerging. In 2010, the Carnegie Foundation will issue another report, Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency, that calls for (1) standardizing learning outcomes and individualizing the learning process, (2) promoting multiple forms of integration, (3) incorporating habits of inquiry and improvement, and (4) focusing on the progressive formation of the physician's professional identity. The authors, who wrote the 2010 Carnegie report, trace the seeds of these themes in Flexner's work and describe their own conceptions of them, addressing the prior and current challenges to medical education as well as recommendations for achieving excellence. The authors hope that the new report will generate the same excitement about educational innovation and reform of undergraduate and graduate medical education as the Flexner Report did a century ago.

Comment in

• The important role of medical licensure in the United States. [Acad Med. 2010]

PMID:

 

20107346

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e3181c88449