CBME에 대한 논란과 논리(Med Teach, 2017)

CBME에 대한 논란과 논리(Med Teach, 2017)

A call to action: The controversy of and rationale for competency-based medical education

Eric S. Holmboea, Jonathan Sherbinob, Robert Englanderc, Linda Snelld,e and Jason R. Franke,f; on behalf of

the ICBME Collaborators aAccreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, IL, USA; bDivision of Emergency Medicine, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada; cSchool of Medicine, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA; dCentre for Medical and Department of General Internal Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada; eRoyal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa, Canada; fDepartment of Emergency Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada

배경

Background

한 가지 방법만으로는 마리아의 진료과정에서 발생한 모든 결함을 파악할 수 없다. 왜냐하면 이것은 개별 의사, 의료팀, 의료 시스템의 수준에서의 여러 역량 영역을 가로지르고 있기 때문이다.

No single measure could capture all the deficiencies in Mary’s care, which cut across multiple competency domains at the level of the individual physician, the team and the system.

McGaghie 등은 1978 년에 정의 된 역량의 습득을 근간으로 하는 의학교육 접근법을 설명했습니다. "역량 기반 프로그램이 의도하는 결과는 지역의 요구에 부응하기 위해, 지역의 조건에 따라, 정의 된 수준의 숙련도로 의학을 실천할 수있는 건강 전문가입니다." 대략 10 년 후, 캐나다 온타리오 주에서 발생한 의사의 파업은 환자가 의사에게 기대해야 할 사항에 대한 공개적인 대화를 촉진 하게 되었고(Neufeld et al., 1993, 1998), 이것은 궁극적으로 왕립 및 외과 의사에 의한 CanMEDS 역할의 첫 번째 iteration으로 이어졌다 (Frank et al. 1996; Frank 2005).

In 1978, McGaghie et al. described a rationale for an approach to medical education founded on the acquisition of defined competencies. “The intended output of a competency-based program,” they wrote, “is a health professional who can practice medicine at a defined level of proficiency, in accord with local conditions, to meet local needs” (McGaghie et al. 1978, p. 18). Roughly 10 years later, a doctor’s strike in Ontario, Canada, would catalyze a public conversation about what patients should expect from their physicians (Neufeld et al. 1993, 1998). This ultimately led to the first iteration of the CanMEDS Roles by the Royal and Surgeons 1996 College of Physicians of Canada in (Frank et al. 1996; Frank 2005).

비슷한 요구와 문제를 인식한, 대학원 의학 교육 인증위원회, 미국 의학 전문위원회, 의학 연구소, 영국 종합 의학위원회, Royal Australasian 외과 전문 대학, 네덜란드 특약 대학, 다른 국가 전문 기관 등등도 역량 프레임 워크를 제작했습니다 (Batalden 외 2002, IOM 2003, Cate 2007, General Medical Council 2013, RACS 2015).

Recognizing similar needs and issues, the Accreditation Council of Graduate Medical Education, the American Board of Medical Specialties, the Institute of Medicine, the General Medical Council of the United Kingdom, the Royal Australasian College of Surgeons, the Dutch College of Medical Specialties, and other national professional entities produced competency frameworks (Batalden et al. 2002; IOM 2003; ten Cate 2007; General Medical Council 2013; RACS 2015).

단독 진료의 시대는 저물고 있었다. 대신 팀 기반 치료 시대, 빠르게 진화하는 의료행위, 질적 개혁과 환자 중심주의가 실현되었습니다. 실천과 교육 사이의 어마어마한 격차는 정책 입안자들 사이에서 학부, 대학원 및 CME의 개혁이 시급히 필요하다는 사실을 깨닫게 했다. 그러나 이러한 개혁에 대한 추진력에도 불구하고, 많은 사람들은 윌리엄 오슬러 (William Osler)가 비록 오늘날의 의료 시스템은 이해못해도 슬프게도 여전히 오늘날의 의학교육 시스템 (Sherbino & Frank 2014)을 이해할 것이라는 데에 동의합니다.

The era of solo practice was waning; the era of team-based care, rapidly evolving practices, quality reforms and patient-centeredness had arrived.  The substantial gap between practice and education resulted in the realization among policy-makers worldwide that reforms in undergraduate, graduate and continuing medical education were urgently needed. Despite this impetus for reform, many would agree that while William Osler would not recognize the health care system of today, he would, sadly, still recognize the medical education system (Sherbino & Frank 2014).

역사가들은 훗날 지난 5 년을 변혁적이라 여길 것이다. 

• 2010 년에는 캐나다의 Royal College of Physicians and Surgeons에서 소집 된 의학 교육자 및 리더 그룹 인 International CBME Collaborators가 의학교육의 연속체에 걸친 CBME 구현의 역사, 개념 및 과제에 대한 일련의 기사를 제작했습니다. (Campbell et al., 2010; Frank et al. 2010a, 2010b; Harris et al., Holmboe et al. 2010, Iobst et al. 2010).

• 같은 해에 다른 국제 그룹은 CBME의 원칙에 근거하여 의학 교육의 혁신을 가속화 할 필요성에 대한 Lancet의 입장 보고서를 발표했습니다(Frenk 외. 2010).

• 한편, Flexner 보고서 (Flexner 1910) 제정 100 주년을 맞이하여 Carnegie Foundation은 CBME의 주요 원칙과 목표를 수용 한 의학 교육 권장 사항을 발표했습니다 (Cooke 외 2010).

• 몇 년 후 Ludmerer의 Let Me Heal (2015)은 변화를 촉구했습니다.

• 2010 년 이래로 여러 의료 교육 시스템이 전국 규모의 의학 교육 연속체에 걸쳐 광범위한 CBME 기반 변경을 채택하고 구현했습니다 (Nasca et al. 2012; Frank et al. 2015).

Historians may look back at the last 5 years as transformative. 

• In 2010, the International CBME Collaborators, a group of medical educators and leaders convened by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, produced a series of articles on the history, concepts, and challenges to the implementation of CBME across the continuum of medical training (Campbell et al. 2010; Frank et al. 2010a, 2010b; Harris et al. 2010; Holmboe et al. 2010; Iobst et al. 2010). 

• In the same year, another international group published a position paper in the Lancet on the need to accelerate transformation in medical education, grounded in the principles of CBME (Frenk et al. 2010); 

• meanwhile, on the 100th anniversary of the Flexner report (Flexner 1910), the Carnegie Foundation released recommendations for medical education that embraced many of the key principles and goals of CBME (Cooke et al. 2010). 

• A few years later, Ludmerer’s Let Me Heal (2015) further codified calls for change. 

• Since 2010, several medical education systems have adopted and implemented sweeping CBME based changes across the medical education continuum on a national scale (Nasca et al. 2012; Frank et al. 2015).

본질적으로 철학과 교육 전략으로서 CBME는 광범위한 구현 단계에 도달했습니다.

In essence, CBME as a philosophy and educational strategy has reached the stage of widespread implementation.

그러나 CBME 개혁의 추진력이 커지면서 이에 대한 비판도 커지고있다.

However, as the momentum of the CBME reforms has increased, so have criticisms of the movement.

CBME를 구현하기위한 초기 노력의 핵심 교훈은 CBME가 균질하거나 정적 인 이데올로기가 아니 어서는 안된다는 사실입니다. 오히려 더 효과적인 의학 교육을 통해 모든 사람들을위한 더 나은 건강 및 헬스케어 달성이라는 주요 목적을 충족시키기 위해 끊임없이 진화해야하는 원칙 및 접근법의 결합체입니다.

The core lesson from early efforts to implement CBME is the realization that it is not, and should not be, a uniform or static ideology. Rather, it is an amalgam of principles and approaches that must constantly evolve to meet a primary aim: to achieve better health and health care for all through more effective medical education.

CBME란 무엇인가?

What is meant by “CBME”?

CBME는 건강 관리 전문가가 serve하는 인구집단의 요구를 충족시키기 위해, 의료 전문가의 명시적인 발달 진행을 설계하는 철학과 접근 방식입니다. 기본 특성 (표 1 참조)은 (임상 회전과 같은 경험에 대한 노출에만 기반한 시간 기반 프로그램에서 벗어나) 니즈에 기반한 졸업성과, authenticity, 학습자 중심성에 중점을 두는 것으로 강조점이 옮겨졌습니다 (Frank et al., 2010b, Carraccio et al., 2016).

CBME is an approach to and philosophy of designing the explicit developmental progression of health care professionals to meet the needs of those they serve. Among its fundamental characteristics (see Table 1) is a shift in emphasis away from time-based programs based solely on exposure to experiences such as clinical rotations in favor of an emphasis on needs-based graduate outcomes, authenticity, and learner-centeredness (Frank et al. 2010b; Carraccio et al. 2016).

CBME의 기본 특징

Table 1. Fundamental characteristics of competency-based medical education.

1. 사전 정의 된 원하는 역량을 달성하는 형태의 졸업성과는 CBME 이니셔티브의 목표입니다. 이들은 졸업생들이 자신의 커리어의 다음 단계에서 플레이 할 역할에 맞춰져 있습니다.

2.이 사전 정의 된 역량은 환자, 학습자, 기관의 요구에서 파생되며 일관된 가이드 프레임 워크 (예 : CanMEDS 2015, ACGME 임상 역량)로 구성됩니다.

3. 시간은 역량 발달의 기초가 아니라 학습을 위한 자원입니다 (예를 들어, 와드에서 보낸 시간은 성취의 지표가 아닙니다).

4. 교육 및 학습 경험의 순서는 [단계별로 명시적으로 정의된 능력의 개발]을 용이하게 하도록 정해진다.

5. 학습은 각 학습자의 진행 과정에 맞게 조정됩니다.

6. 수많은 직접적인 관찰과 집중된 피드백은 학습자의 전문성 개발에 기여합니다.

7. 평가는 계획적이고 체계적이며 체계적이고 통합적이다.

1. Graduate outcomes in the form of achievement of predefined desired competencies are the goals of CBME initiatives. These are aligned with the roles graduates will play in the next stage of their careers.

2. These predefined competencies are derived from the needs of patients, learners, and institutions and are organized into a coherent guiding framework (e.g. CanMEDS 2015, ACGME Clinical Competencies).

3. Time is a resource for learning, not the basis of progression of competence (e.g. time spent on a ward is not the marker of achievement).

4. Teaching and learning experiences are sequenced to facilitate an explicitly defined progression of ability in stages.

5. Learning is tailored in some manner to each learner’s progression. 

6. Numerous direct observations and focused feedback contribute to effective learner development of expertise.

7. Assessment is planned, systematic, systemic, and integrative. 

CBME에 대한 비판

Criticisms of CBME

표2

Table 2 outlines arguments for and against CBME.

• concerns about reductionism; 

• lack of evidence; 

• impact on existing systems; 

• implementation challenges; and 

• philosophical or ideological concerns.

1. 환원주의에 대한 우려

1. Concerns about reductionism

CBME에 대한 불행한 오해 중 하나는 의학의 "예술"적 측면, 의미있는 직업적 정체성 형성, 복잡하고 높은 수준의 역량 개발을 위한 여지가 거의 없다는 것이다 (Grant 1999; Huddle & Heudebert 2007). 공통된 한계는 측정 가능한 모든 것이 의미있는 것은 아니며, 의미있는 모든 것이 측정 가능한 것은 아니라는 것입니다. 다른 사람들은 CBME를 의학 교육에 대한 체크리스트 또는 "틱-박스" 접근법이라고 비판하는 반면, 동시에 어떤 사람들은 역량 간의 의미있는 차이를 측정 할 수 없다고 주장한다 (Talbot 2004, Huddle & Heudebert 2007, Lurie 외 2009, Glass 2014).

One of the more unfortunate misconceptions about CBME is that it leaves little room for the “art” of medicine, for meaningful professional identity formation, and for the development of complex, higher-level competencies (Grant 1999; Huddle & Heudebert 2007). A common refrain is that not all that is measurable is meaningful, and not all that is meaningful is measurable. Others have labeled CBME a checklist or “tick-box” approach to medical education while others have argued meaningful differences between competencies cannot be measured (Talbot 2004; Huddle & Heudebert 2007; Lurie et al. 2009; Glass 2014).

실제로 CBME는 의사 역량에 대한 전체론적 접근 방식을 유지하면서, 동시에 능력을 분석하고 평가할 수있는 요소로 분석parse합니다. 역량을 이해하기 위해 우리는 종종 역량을 명확하게 의미있는 구성 요소로 분류해야합니다. 가완데 (Gawande)는 이러한 역량의 요소화가 전문가에게도 효과적인 피드백의 필수 요소라고 지적했다. "지난 20 년 간 토론을 통해 내가 지난 5 년 동안 생각했던 것보다 더 많은 것을 고려하고 작업 할 수있었습니다."(Gawande 2011). 그가받은 수술의 결과를 향상시키는 "총체적"목표를 가지고 있었지만, 그가 받은 피드백은 매우 구체적이고 세분화되어있었습니다 (환원주의적). Ericsson, Pusic 등의 연구도 마찬가지로 모든 학습자가 매우 세분화 된 피드백을 필요로한다는 아이디어를 지지한다(Ericsson 2007; Pusic et al. 2011; Cook et al.

In reality, CBME seeks to maintain a holistic approach to physician competence at the same time as it appropriately parses competence into elements that can be taught and assessed. To make sense of a competency, we often need to explicitly break it down into meaningful components. This is an essential element of effective feedback even for experts, As Gawande noted, “one twenty-minute discussion gave me more to consider and work on than I’d had in the past five years” (Gawande 2011). The feedback he received was highly specific and granular (reductionist), although it had the “holistic” goal of improving the outcomes of his surgeries. Work by Ericsson, Pusic and others provides further support for the idea that highly granular feedback is needed by all learners (Ericsson 2007; Pusic et al. 2011; Cook et al. 2013).

동시에, CBME는 정보에 근거한 판단과 종합에 크게 의존합니다.

At the same time, CBME relies heavily on informed judgment and synthesis.

비록 사람마다 차이는 불가피하지만(즉, 모든 교수들은 특이성, 편견, 인지적 제한이 있다) 평가에서 허용되는 편차에도 일정정도의 경계는 존재해야 한다(Kogan et al., 2014; Gingerich 2015). 너무 오랫동안 의료 교육 시스템은 환자와 무제한의unfettered 변화를 좋은 것으로 보았다 (Kogan et al., 2014; Lau et al., 2015). 의학교육에는 홀리스즘과 환원주의는 자리가 모두 있다. 문제는 이러한 상호 연결된 철학을 적절하게 적용하는 시기와 방법입니다.

Although some variation is to be expected – all faculty have idiosyncrasies, biases, and cognitive limitations (Govaerts et al. 2011; Yeates et al. 2013; Gingerich 2015) – the degree of acceptable variation in assessment should be “bounded” (Kogan et al. 2014; Gingerich 2015). For too long the medical education system has seen unfettered variation as a good thing, to the detriment of patients and trainees (Kogan et al. 2014; Lau et al. 2015). Holism and reductionism both have a place in medical education; the issue is when and how to apply these interconnected philosophies appropriately.

2. CBME에 대한 근거 부족

2. Lack of evidence for CBME

일부 사람들은 CBME에 대한 증거의 부족, 특히 전통적 심리 측정법 타당성 및 신뢰성 증거가 부족하다는 점을 지적했다. (Norman et al., 2014; Dewan et al., 2015).

Some have pointed to the lack of evidence for the CBME approach, especially regarding the lack of traditional psychometric validity and reliability evidence. (Norman et al. 2014; Dewan et al. 2015).

그러나 심리 측정 도구는 이미 오랫동안 많은 한계를 겪어 왔으며, 교수는 평가 기준에 대한 criterion-referenced 대 norm-referenced 방식의 개념에 어려움을 겪어 왔다. (Kogan & Holmboe 2013; Gingerich 2015). 또한 심리측정 적 관점에서 독립적인 실습에 필요한 모든 역량을 "sign off"하는데 필요한 샘플링 양은 상당히 방대하여 현실적으로 어려울 수 있습니다 (Norman 외 2014).

However, psychometric assessment instruments have long suffered from numerous limitations, and faculty have also struggled with the concept of criterion-referenced versus norm-referenced approaches to the assessment (Kogan & Holmboe 2013; Gingerich 2015). In addition, the amount of sampling required to “sign off” on every competency needed for independent practice can be daunting from a psychometric perspective (Norman et al. 2014).

환자, 인구, 시스템의 요구에 중점을 두고 있는 CBME 시스템은 기존의 정신측정 방법을 적용함에 있어 심각한 어려움을 겪었습니다 (Schuwirth & van der Vleuten 2011; Cook 외 2015; Hodges 2015;). 이러한 경험은 작업 기반 평가에 더 초점을 맞추도록 만들었고, 평가 프로그램 또는 평가 시스템의 일부로서 서술 및 그룹 프로세스로의 복귀를 촉구했다 (Holmboeet al., Holmboe et al., 2010; van der Vleuten et al. 2012; Hodges 2015 ). 그러나 우리는 단순하게 "정신 측정 검사를 포기"한다고 주장하는 것이 아니다. 정신 측정 패러다임은 의학교육 산업에 제 역할을 해왔으며 앞으로도 그럴 것입니다. 그러나 장기적인 관점에서, 이 시스템은 불확실성과 복잡성을 포괄하는 평가 접근법이 필요합니다. 

Systems implementing CBME, with its greater focus on the needs of the patient, population and system, have encountered significant challenges when they apply conventional psychometric methods (Schuwirth & van der Vleuten 2011; Cook et al. 2015; Hodges 2015;). This experience has sharpened the focus on work-based assessment and prompted a return to narrative and group process as part of a program and system of assessment (Holmboeet al. 2006; Holmboe et al. 2010; van der Vleuten et al. 2012; Hodges 2015). However, we are not suggesting that we simply “throw out psychometrics.” The psychometric paradigm has served the medical education enterprise well and will continue to do so into the future, but in the longer term systems will need assessment approaches that account for uncertainty and complexity.

20 세기에 고부담 평가의 주 대상은 개인이었다. 그러나 21세기에 그 대상은 의료팀이 된다. 유능한 의료 서비스 제공자는 독립적으로 일하지 않으며 더 이상 필요한 지식과 기술을 모두 머리속에 넣고 다닐 수 없습니다 (Lingard 2009, Del Fiol 외 2014, Ludmerer 2015). 우리는 테크놀로지의 지원을 받는 interprofessional 시대에 들어섰다(Chesluk & Holmboe 2010; IPEC 2011). psychometric 패러다임은 interprofessional, complex care에 적합하지 않으며, interprofessional 팀 내에서의 상황 인식, 분산 인식을 다루는데 어려움을 겪습니다.

In the twentieth century, the individual was the primary frame of reference for high-stakes assessment; in the twenty-first century, it’s the health care team. Competent health care providers do not work in isolation and can no longer (if they ever could) carry all necessary knowledge and skills in their head (Lingard 2009; Del Fiol et al. 2014; Ludmerer 2015). We have entered the interprofessional, technology-supported century of medicine (Chesluk & Holmboe 2010; IPEC 2011). The psychometric paradigm is ill-suited for interprofessional, complex care, and it struggles with issues such as context, distributed cognition within interprofessional teams,

흥미로운 사실은 미국과 캐나다와 같이 고부담 표준화 테스트에 가장 많이 의존하는 두 국가가 OECD 및 세계 보건기구의 전반적 의료 품질 보고서에서 지속적으로 하위 순위에 위치해있다는 것이다; 즉 CBME가 양국에서 강력한지지를 얻은 것은 놀랄 일이 아닙니다 (Mossialos 외 2015).

It is interesting that the two countries that rely most heavily on high-stakes standardized testing (the United States and Canada) have consistently ranked at the bottom of overall medical-care quality reports by the Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) and the World Health Organization (WHO); perhaps it is no surprise that CBME has taken a strong hold in both countries (Mossialos et al. 2015).

3. 기존 시스템에 대한 영향

3. Making the most of time: impact on existing systems

두 가지 주요 문제가 있다. 첫 번째는 많은 교육 기관이 의료서비스를 제공을 학습자에게 지나치게 의존하고 있는 불편한 현실입니다. 이는 프로그램 내에서 학습자마다 진행 속도가 다양하게 되면, 의료서비스 요구 충족에 관한 혼란을 야기 할 수 있음을 의미합니다 (Ludmerer 2015). 또한 미국과 캐나다에서 어떤 GME 재정 시스템은 시간에 기반을두고있다 (Eden 외 2014).

Two major challenges . The first is the uncomfortable reality that many teaching institutions have become overly dependent on learners to deliver care services, which means that variable rates of progression through a program can create havoc with respect to learners’ availability to meet service needs (Ludmerer 2015). Also, certain graduate medical education (GME) financing systems, such as those in the United States and Canada, are time-based (Eden et al. 2014).

두 번째 과제는 시간이 역량의 대리 측정 수단으로 사용되고 있따는 것입니다. 적절한 양적 경험을 가능하게하기 위한 교육 기간의 개선은 주로 별 생각 없이 이루어져왔다. 그러나 이러한 주먹구구식 metric으로 역량을 확보 할 수 있다고 가정하는 것은 무리입니다.

The second challenge is that time is used as a proxy measure of competence. The duration of training has been refined, mostly unconsciously, to enable an adequate quantitative experience. However, it is unreasonable to assume that such a crude metric can ensure competence

최근 ten Cate는 학습자가 원하는 결과 (ten Cate 2015)를 달성하기 위해서는 일정한 시간과 경험이 모두 필요하다는 것을 지적하면서, 시간 기반 대 역량 기반 학습에 관한 논쟁에 빠져 든 "잘못된 이분법"에 대해 설명했습니다. 즉, 현행 교육 모델의 주요 문제점은, 시간이 현명하게 관리되어야 하는 자원으로 간주되기보다는, organizing framework로서 사용된다는 점이다 (Frank et al. 2010b).

recently, ten Cate outlined the “false dichotomy” that has crept into debates concerning time-based versus competency-based learning, noting that learners need a certain amount of time and experience to achieve the desired outcomes (ten Cate 2015). That being said, the major problem with the current model of education is that time has been used as an organizing framework, when it should be viewed as resource to manage wisely (Frank et al. 2010b).

레지던트 및 비의사 의료 전문가는 교육 로테이션에 여러 가지 문제가 있다고보고했습니다.

• 학습자가 새로운 임상 마이크로 시스템 내에서 적응해야 하는 어려움,

• 교수진이 서비스에 순응하는 동안 발생하는 기능 장애를 인식하지 못함,

• 그 과정에서 입원 환자가 겪는 해악.

CBME는 임상 및 교육 성과에 초점을 맞추어 학습 및 환자 치료를위한 시간 기반 프레임 워크의 이러한 부정적 결과를 해결하고자합니다. (Batalden et al., 2002; Batalden & Davidoff 2007, Holmboe & Batalden 2015).

Residents and non-physician health care professionals reported multiple problems with educational transitions, (i.e. moving from rotation to rotation) including 

• the challenge for learners to acclimate within new clinical microsystems, 

• the failure of faculty to appreciate the dysfunction occurring during acclimation on their service, and 

• the harm experienced by admitted patients during the process. 

By centering programs on clinical and educational outcomes, CBME seeks to address these negative consequences of time-based frameworks for learning and patient care. (Batalden et al. 2002; Batalden & Davidoff 2007; Holmboe & Batalden 2015).

4. 평가와 도입의 어려움

4. Evaluation and implementation challenges

CBME 기반 프로그램을 구현하는 것의 어려움이나, 오늘날의 의학 교육 및 임상 실습 환경이 복잡하다는 점에 대해서는 논쟁의 여지가 없습니다. 복잡성을 인식하는 연구 및 평가 모델에는 맥락이 중요하며, 이것은 전통적인 생의학 연구 방법과 관련된 무작위화만으로는 효과적으로 해결 될 수 없다는 것을 받아 들여야합니다. 종단적이고 반복적인 CBME 도입의 과정에서 CBME의 평가는 필수적이며, 이것은 의학교육 개혁을 시행하는 모든 조직의 책임입니다.

Almost no one disputes that implementing CBME-based programs is challenging, or that today’s contexts of medical education and clinical practice are fraught with complexity. Research and evaluation models that recognize complexity must also embrace the notion that context matters a great deal and cannot be effectively addressed through the randomization associated with traditional biomedical research methods. To be sure, evaluation of CBME in a longitudinal, iterative process is essential and is a responsibility of all organizations implementing medical education reform.

5. 철학적, 이데올로기적 우려

5. Philosophical and ideological concerns

일부 비판자의 경우 CBME는 근본적이며 테스트되지 않았고 불필요하다고 지적한다. 다른 이들은 CBME를 도입해야한다는 정치적 압력은 더 유능한 의사 양성에 대한 것일 뿐만 아니라 더 적은 시간에 그러한 결과를 내야 하는 것이라고 지적한다(Whitehead et al., 2011).

For some critics, CBME is radical, untested, and unnecessary. Others have pointed to political pressure to use CBME not only to produce more competent physicians but also to do so in less time (Whitehead et al. 2011).

그러나 진짜 아이러니는 한 세기가 넘게 자리 잡은 전통적인 시스템을 뒷받침 할만한 증거도 별로 없다는 것입니다. 반대로 지금의 상태가 제대로 serving하지 않는다는 풍부한 증거가있다 (IOM 2003; Di Francesco et al.2005; Cooke et al., 2010; Crosson et al. 2011; Eden et al.2014; Ludmerer 2015). 일부는 CBME 개혁이 완전히 입증 될 때까지 CBME 개혁을 시행해서는 안된다는 점을 지적했다 (Dewan et al., 2015). 이러한 주장에는 몇 가지 문제점이 있습니다. 

• 첫째, 헬스케어 과학 및 전달의 신속하고 지속적인 변화는 [더 많은 유연성과 의학교육을 위한 "지속적인 품질 개선"사고 방식]을 요구합니다. 

• 둘째, 정책 입안자는 현재 건강 관리의 고르지 못한 질과 안전, 비용 압박, 인구 고령화, 신흥 질병 및 개인화 된 의학의 출현에 비추어 변혁적인 변화를 요구하고 있습니다.

The irony is that there isn’t much evidence to support the traditional systems that have been in place for over a century. There is, however, abundant evidence that the status quo isn’t serving us well (IOM 2003; Di Francesco et al.2005; Cooke et al. 2010; Crosson et al. 2011; Eden et al.2014; Ludmerer 2015). Some have noted that we shouldn’t implement CBME reforms until they have been fully proven(Dewan et al. 2015). There are several problems with this argument. 

• First, the rapid and ongoing changes in healthcare science and delivery demand more flexibility and a“continuous quality improvement” mindset for medical education. 

• Second, policy-makers are demanding transformative change in light of the uneven quality and safety of current health care, cost pressures, the aging of populations, emerging diseases, and the advent of personalized medicine. 

기존 패러다임이 새로운 발견을 더 이상 설명 할 수 없거나 변화하는 조건에 의미있는 해결책을 제공 할 수 없을 때 긴장이 발생합니다. CBME는 여러 방면에서 의학교육시스템으로 하여금 퀄리티 및 안전에 관한 어려운 진실에 직면하게함으로써, 심리 측정 기반 평가 접근법 및 시간 기반 프로그램과 같은 기존의 접근법을 재검토하도록 강요하고 있습니다.

Tensions arise when existing paradigms can no longer explain new findings or provide meaningful solutions to the changing conditions. In many ways, CBME has forced medical education systems to confront difficult truths regarding quality and safety, thereby forcing a reexamination of established approaches, such as psychometric-driven assessment approaches and time-based programs.

중요한 점은 CBME에 대한 비판의 목적이 현상 유지를 위한 변명이 되어서는 안 되며, implementation을 개선하고 실수를 줄이기 위한 유용한 피드백이 되어야 한다는 것이다.

The important point is to use criticisms of CBME as useful feedback to improve implementation and avoid pitfalls, but not as an excuse to maintain an unsatisfactory status quo.

왜 CBME에 대한 관심은 이토록 강하고 글로벌한 것인가?

Why the strong and continued global interest in CBME?

왜 CBME는 그것에 대한 비판에도 불구하고 세계적인 운동으로 성장하고 있습니까? 역사는 관성만으로도 혁신을 막을 수 있다고 말한다. 문제는 우리가 시작한 곳으로 우리를 데려옵니다. 의학교육의 주요 목적은 환자와 인구의 요구를 충족시킬 수있는 보건 전문 인력을 준비하는 것입니다 (McGaghie et al 1978; IOM 2003; Frenk et al. 2010; Eva et al., 2013; Carraccio et al., 2016). 그리고 이것은 단순히 의학교육에 포함되어야 할 내용을 "투명"하게 유지하는 것에 그치지 않는다(Norman 외 2014).

Why does CBME continue to grow as a global movement despite the criticisms that have been leveled at it? History would suggest that inertia alone might be enough to block innovation. The question brings us back to where we started: the primary goal of medical education is to prepare a health professions workforce that can meet the needs of patients and populations (McGaghie et al. 1978; IOM 2003; Frenk et al. 2010; Eva et al. 2013; Carraccio et al. 2016). This is much more than just being “transparent” about what medical training should contain (Norman et al. 2014).

사실, CBME에 대한 여러 가지 흔한 비판에서 "환자"라는 단어는 거의 나타나지 않습니다.

In fact, the word “patient” rarely appears in a number of commonly referenced criticisms of CBME.

OECD와 WHO의 종단 자료는 제대로 기능하지 않는 헬스케어의 결과와 전세계의 지속적인 결핍을 계속 강조한다 (Mossialos et al., 2015). 많은 국가들이 인구 고령화로 인한 건강 관리 시스템의 역량에 대한 도전에 직면 해 있습니다. 동시에 아프리카와 근동 지역의 국가들은 최근의 에볼라 발생에서 비극적으로 예증 되었 듯이, 모든 연령대의 숙련 된 의료 종사자 부족으로 인해 어려움을 겪고 있습니다. 마지막으로 미국에서 가장 두드러지게 건강 관리 비용이 상승하는 것에 대해 많은 국가에서 우려가 커지고 있습니다 (Weinberger 2011; Mossialos 외, Medicine 2015). 가장 최근의 미국 연구소는 GME의 구조, 위치 및 프로세스에 대한 혁신의 절실한 필요성을 강조했다 (Eden et al. 2014). CBME는 성과에 중점을 둠으로써, 의심 할 여지없이, 비록 어렵더라도 의학 교육 및 의료 서비스 제공의 임무와 더욱 잘 align되어 있다.

Longitudinal data from the OECD and WHO continue to highlight the consequences of dysfunctional health care and persistent deficiencies across the globe (Mossialos et al. 2015). Many countries are confronting the challenge to the capacity of their health care systems posed by the accelerated aging of their population. At the same time, countries in Africa and the Near East are struggling mightily with shortages of skilled health care workers for all age sectors, as was tragically exemplified in the recent Ebola outbreak. Finally, there is a growing concern among many nations about escalating health care costs, most strikingly in the United States (Weinberger 2011; Mossialos et al. Medicine 2015). The most recent US Institute of report highlighted the urgent need for innovation to the structures, locations, and processes of GME (Eden et al. 2014). The focus on outcomes in CBME, while unquestionably difficult, better aligns the missions of medical education and health care delivery.

도입의 티핑포인트?

A tipping point in implementation?

의료 교육 개혁은 경쟁 이론들 사이의 "either/or"로 이어지지 않아야한다. 오히려 교육의 질을 최적화하기 위해 다양한 이론과 접근 방식을 혼합해야합니다. CBME에 교육 프로그램이 설계, 구현, 평가에 여러 이론적 관점을 적용하면 안된다는 엄격한 "규칙"은 없습니다.

Medical education reform should not boil down to an “either/or” choice between competing theories; rather, it should blend theories and approaches to optimize the quality of training. There are no hard and fast “rules” of CBME that should prevent an educational program from applying multiple theoretical perspectives to design, implementation, and evaluation.

역설적이게도 성과중심 접근법의 강점은 새로운 이론이 등장하여 이것이 교육 프로그램을 개선시킨다면, 그것을 도입해야 한다는 사실을 내재적으로 인식하고 있다는 점이다. CBME 기반 모델을 구현하는 것은 반복적이고 역동적 인 프로세스입니다 (Pawson & Tilley1997; van der Vleuten & Schuwirth 2005, Nasca 외. 2012). CBME에서 가장 중요한 것은 성과이며, 이를 달성하기 위한 전략은 사용할 수 있는 최상의 것들 중에 선택하면 되는 것이다.

Ironically, the strength of the outcomes approach is its inherent recognition of the need to incorporate new theories as they emerge and mature to continually improve training programs. Implementing CBME-based models willalways be an iterative, dynamic process (Pawson & Tilley1997; van der Vleuten & Schuwirth 2005; Nasca et al. 2012).In CBME, outcomes are paramount, while the tactics used to achieve them are chosen from the best available. 

결론

Conclusions

CBME는 의료 및 교육 시스템 요구를 충족시키기 위해 끊임없이 발전하고 있습니다. CBME는 고정된 교리라기보다는 transformation을 가능케하는 일련의 개념, 원리, 도구 및 접근법입니다.

CBME is evolving to meet health care and educational system needs; rather than a fixed doctrine, it is a set of concepts, principles, tools, and approaches that can enable transformation.

캐나다, 싱가포르, 미국과 같은 많은 국가에서 물류 및 금융상의 제약으로 인해 하이브리드 교육 모델이 구현되어 CBME의 원칙과 도구가 고정 시간 모델에 적용되고 있습니다. CBME는 반복적 인 학습주기를 통해 지속적으로 품질을 개선함으로써 무엇이 누구에게, 어떤 상황에서, 어떤 이유로 왜 효과적인지 배우게합니다.

For many countries, such as Canada, Singapore, and the United States, hybrid models of training are being implemented because of logistical and financial constraints, so that the principles and tools of CBME are being applied within fixed-time models. CBME embraces continuous quality improvement through iterative learning cycles to better learn what works, for whom, in what circumstances, and why.

우리는 또한 CBME의 비판 중 일부가 반영한 바와 같이, 변화가 어렵다는 점을 인식해야합니다. 왜냐하면 변화는 기본적으로 상실에 대한 것이기 때문이다. 정체성의 상실과 이미 개인들이 전통적 의학교육 모델에 엄청나게 투자한 것들의 상실이다. 역설적이게도, CBME는 우리가 받아 들여야 할 많은 것들로, 더 엄격하고 체계적인 방식으로, 돌아가게 해준다. 

We must also recognize that, as some of the criticisms of CBME reflect, change is hard because it is mostly about loss: loss of identity and loss of tremendous personal investment in traditional models of medical education (Heifetz & Linsky 2002). Ironically, CBME can help to “bring back” many things that we should embrace – most notably bedside rounds, direct observation, and faculty judgment – but in a more rigorous and systematic manner.

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A call to action: The controversy of and rationale for competency-based medical education.

Holmboe ES1, Sherbino J2, Englander R3, Snell L4,5, Frank JR5,6; ICBME Collaborators.

Author information

1

a Accreditation Council for Graduate Medical Education , Chicago , IL , USA.

2

b Division of Emergency Medicine, Department of Medicine , McMaster University , Hamilton , Canada.

3

c School of Medicine, University of Minnesota , Minneapolis , MN , USA.

4

d Centre for Medical and Department of General Internal Medicine , McGill University , Montreal , Quebec , Canada.

5

e Royal College of Physicians and Surgeons of Canada , Ottawa , Canada.

6

f Department of Emergency Medicine , University of Ottawa , Ottawa , Canada.

Abstract

Although medical education has enjoyed many successes over the last century, there is a recognition that health care is too often unsafe and of poor quality. Errors in diagnosis and treatment, communication breakdowns, poor care coordination, inappropriate use of tests and procedures, and dysfunctional collaboration harm patients and families around the world. These issues reflect on our current model of medical education and raise the question: Are physicians being adequately prepared for twenty-first century practice? Multiple reports have concluded the answer is "no." Concurrent with this concern is an increasing interest in competency-based medical education (CBME) as an approach to help reform medical education. The principles of CBME are grounded in providing better and safer care. As interest in CBME has increased, so have criticisms of the movement. This article summarizes and addresses objections and challenges related to CBME. These can provide valuable feedback to improve CBME implementation and avoid pitfalls. We strongly believe medical education reform should not be reduced to an "either/or" approach, but should blend theories and approaches to suit the needs and resources of the populations served. The incorporation of milestones and entrustable professional activities within existing competency frameworks speaks to the dynamic evolution of CBME, which should not be viewed as a fixed doctrine, but rather as a set of evolving concepts, principles, tools, and approaches that can enable important reforms in medical education that, in turn, enable the best outcomes for patients.

PMID:

 

28598742

 

DOI:

 

10.1080/0142159X.2017.1315067