적응적 전문가의 학습경험: 성찰적 주제 분석(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022)

적응적 전문가의 학습경험: 성찰적 주제 분석(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022)
Learning experiences of adaptive experts: a reflexive thematic analysis
Joanne Kua1 · Winnie Teo2 · Wee Shiong Lim1

소개
Introduction

적응적 전문성은 지식을 창출하는 능력뿐만 아니라 이러한 사전 지식을 활용하여 과제와 새로운 상황에 보다 효과적으로 유연하게 적응하는 능력을 포괄하는 필수적인 기술입니다(Gube & Lajoie, 2020; Schwartz et al., 2005). 보건 전문직 교육을 위해 제안된 6가지 교육 패러다임(Baker et al., 2021) 중 적응적 전문성의 역동적 지향은 학습자가 학습을 통해 다양한 경험에 노출되면서 지식이 구성되는 구성주의-전문성 영역과 존재론적 및 인식론적으로 일치합니다. 이러한 지식 구성은 궁극적으로 전문성 개발을 목표로 사전 지식 위에 겹겹이 쌓입니다. 
Adaptive expertise is an essential skill that encompasses not just the ability to create knowledge but to leverage on this prior knowledge to flexibly adapt to tasks and novel situations more effectively (Gube & Lajoie, 2020; Schwartz et al., 2005). Out of the six paradigms of education that have been proposed for health professions education (Baker et al., 2021), the dynamic orientation of adaptive expertise is ontologically and epistemologically aligned with the Constructivism- Expertise domain, where knowledge is constructed as the learners are exposed to the various experiences through learning. This construct of knowledge is layered upon prior knowledge with the eventual aim of expertise development.

적응형 전문가는 복잡성을 수용하고 새로운 것에 흥미를 느낍니다. 또한 인지적 유연성이 뛰어나고 학습에 대한 내재적 동기가 높으며 정기적으로 반성적 연습을 합니다. 이를 통해 당면한 문제를 더 깊이 이해하여 문제 해결을 위한 솔루션을 혁신할 수 있습니다. (Kua 외., 2021). 가장 중요한 관심사는 적응형 전문가가 이러한 특성을 어떻게 개발했는지입니다. 최근 연구에서는 학습 환경의 영향과 레지던트 기간 동안 적응형 전문성 개발에 미치는 영향을 평가했습니다(Regan et al., 2022). 저자는 개인적, 사회적, 조직적, 물리적/가상적 구성 요소의 기여도와 이러한 요소들이 적응형 전문가가 성공할 수 있는 환경을 어떻게 지원하는지 조사했습니다. 아직 밝혀지지 않은 것은 이 네 가지 [구성 요소 내에서 발생한 상호작용]이 적응형 전문가의 개발을 촉진했는지 여부입니다. 
Adaptive experts embrace complexity and are excited about novelty. In addition, they possess cognitive flexibility, have high intrinsic motivation towards learning and adopt reflective practice regularly. This enables them to have a deeper understanding of the problem at hand allowing them to innovate solutions to solve the issue. (Kua et al., 2021). Of cardinal interest is how adaptive experts developed these traits. A recent study evaluated the impact of the learning environment and its influence on the development of adaptive expertise during residency (Regan et al., 2022). The authors examined the contributions of personal, social, organisational and physical/ virtual components and how these supported the environment for an adaptive expert to thrive. What remains unknown are the interactions that transpired within these four components that facilitated the development of adaptive experts.

[학습 경험]은 전통적인 학업 환경이든 학교 밖의 비전통적인 환경이든 [학습이 일어날 수 있는 모든 상호작용]을 의미합니다. 이러한 상호작용은, [성숙]과 같은 자연의 힘에 의해 매개되어, 개인과 사회 세계 사이에 존재하는 관계를 통해 발생합니다. 학습은 [개인의 해석된 세계]와 [물리적, 사회적 세계] 사이의 협상을 통해 이루어집니다. 이는 개인의 가치관과 그것이 사회 세계가 관여하는 방식에 어떤 영향을 미쳤는지 이해해야 적응 전문가가 어떻게 발달하는지에 대한 중요성을 파악할 수 있다는 것을 의미합니다(Billet, 2009). 상황적 학습 이론에서는 이해를 구축하기 위해 다른 사람과의 관계와 상호작용을 매우 강조합니다(Lave & Wenger, 1991). 이러한 사회적 초점 교육은 학습자가 자신이 속한 커뮤니티와 아주 밀접한 기술과 행동을 습득할 때 사회 활동에 참여함으로써 학습이 이루어질 수 있도록 합니다. 마찬가지로 직장 학습 문헌에서는 업무 활동 참여가 학습과 역량 유지의 풍부한 원천이자 근로자가 조직의 규범, 문화 및 가치에 참여하면서 교양과 사회화를 이룰 수 있는 것으로 파악하고 있습니다(Billet, 2009). 따라서 이러한 상호작용이 학습 경험에 어떻게 그리고 왜 기여했는지를 더 잘 이해하는 것이 무엇보다 중요합니다. 

Learning experiences refer to any interactions, whether in traditional academic settings or non-traditional outside of school settings, in which learning can occur. These interactions arise through relationships that exist between the personal and the social world, mediated by forces of nature like maturation. It is through the negotiations between the construed world of the individual and the physical and social world that learning occurs. This implies that we will need to understand the values of the individual and how that has affected the way the social world has been engaged with, for us to be able to grasp its significance on how adaptive experts develop (Billet, 2009). In situated learning theory, great emphasis is placed on relationships and interactions with others to build understanding (Lave & Wenger, 1991). This social focus of education allows learning to take place through participation in social activities as learners pick up skills and behaviours synonymous with the community they are members of. Likewise, workplace learning literature identifies participation in work activities as a rich source of learning and maintenance of competence, as well as enculturation and socialisation as workers engage with organisational norms, culture and values (Billet, 2009). It is therefore of utmost importance to better appreciate how and why such interactions have contributed to learning experiences.

[학습 경험]은 의학 내 여러 전문 분야에 따라 다르며, 실제로 부서 또는 기관의 문화에 따라 달라질 수 있습니다.

• 노인의학은 복잡하고 허약한 노인을 다학제적으로 치료하는 것을 강조합니다. (Ellis & Sevdalis, 2019). 노인의학 전문의는 허약한 노인의 여러 동반 질환, 허약 및 기타 증후군과 얽힌 복잡한 질병을 관리하도록 훈련받았습니다(Lester et al., 2019). 또한 복잡성의 행동 및 심리사회적 원인을 고려하지 않고 질병 중심적 접근 방식만을 채택하는 것은 부적절합니다(Safford, 2015). 따라서 노인의학 전문의가 점점 더 복잡해지는 치료 환경에서 혁신적인 접근 방식으로 복잡한 사례를 관리하기 위해서는 적응적 전문성이 필요합니다(Cutrer 외., 2019).

Learning experiences vary across different specialties within medicine, and indeed, may also vary depending on the culture of a department or institution.

• The practice of geriatric medicine emphasises the interdisciplinary care of complex frail older adults. (Ellis & Sevdalis, 2019). Geriatricians are trained to manage complex illnesses intertwined with multiple comorbidities, frailty and other syndromes in frail older adults (Lester et al., 2019). In addition, it is inadequate to adopt a solely disease-centric approach without considering the behavioural and psychosocial sources of complexity (Safford, 2015). Adaptive expertise is thus required for geriatricians to manage complex cases in increasingly complex care environments with innovative approaches (Cutrer et al., 2019).

의료 전문 분야의 적응형 전문성에 대한 연구는 지식이 어떻게 구성될 수 있는지(Mylopoulos and Regehr, 2007; Varpio 등, 2009; Kawamura 등, 2014), 사전 지식이 향후 진료에 어떻게 기초가 되는지(Cristancho 등, 2013; Mylopoulos & Scardamalia, 2008; Mylopoulos 등, 2012) 조사해왔습니다. 반면에 상호작용과 관계가 적응형 전문가로 성장하기 위한 지식의 습득과 후속 해석에 어떤 영향을 미쳤는지에 대해서는 알려진 바가 많지 않습니다.
Research on adaptive experts in medical specialties have examined ways knowledge can be constructed (Mylopoulos and Regehr, 2007; Varpio et al., 2009; Kawamura et al., 2014) and how prior knowledge is foundational for future practice (Cristancho et al., 2013; Mylopoulos & Scardamalia, 2008; Mylopoulos et al., 2012). In contrast, not much is known about how interactions and relationships have influenced the acquisition and subsequent interpretation of such knowledge to develop into an adaptive expert.

본 연구는 임상에서 복잡한 급성 질환을 앓고 있는 허약한 노인을 정기적으로 관리하는 3차 병원에서 근무하는 노인의학 전문의의 학습 경험을 이해하기 위해 시작되었습니다. 우리는 개인 내, 개인 간, 조직 수준에서의 상호작용이 적응 전문성을 개발하는 데 어떻게 도움이 되는지 조사했습니다.
Our study sets out to understand the learning experiences of geriatricians practicing in a tertiary hospital who regularly manage complex acutely unwell frail older persons in their clinical practice. We examined how interactions at the intra-personal, inter-personal and organisational levels helped shape the development of adaptive expertise.

방법
Methods

연구 개요
Overview

본 연구는 참여자의 다양한 현실을 인정하는 해석주의 존재론에 기반한 탐색적 질적 연구입니다(Crotty, 2003). 인식론적으로 본 연구는 연구자와 참여자 간에 의미가 공동 구성되는 사회 구성주의적 입장을 채택합니다(Ng et al., 2019a, 2019b). 이 연구는 노인의학 분야에서 적응형 전문가가 되기 위한 여정에서 참가자들의 학습 경험을 탐구합니다. 데이터는 참가자들과 16회의 반구조화된 인터뷰를 통해 수집되었으며, 반사적 주제 분석을 통해 분석되었습니다(Braun et al., 2019; Terry et al., 2017). 
This is an exploratory qualitative study based on the interpretivist ontology which acknowledges diverse realities of participants (Crotty, 2003). Epistemologically, the study employs a social constructivist stance, where meaning is co-constructed between researchers and our participants (Ng et al., 2019a, 2019b). The study explores the learning experiences of participants in their journey to becoming adaptive experts in the field of geriatric medicine. Data was collected from 16 semi-structured interviews with the participants and analysed via reflexive thematic analysis (Braun et al., 2019; Terry et al, 2017).

데이터 수집
Data collection

참가자들이 노인의학에 대한 임상 전문성을 인정받을 수 있도록 목적적 샘플링 전략을 사용했습니다. 대다수(n = 14)는 싱가포르에 있는 두 병원의 수석 컨설턴트 노인의학 전문의였으며, 이들은 국립 의료 그룹 레지던트 프로그램에서 교수진으로 임명되었습니다. 두 명의 참가자는 노인의학을 전공한 지 5년이 채 되지 않은 준컨설턴트였습니다. 이미 해당 분야에서 전문가로 인정받은 선배 동료들과 달리, 아직 적응형 전문성을 개발하는 과정에 있는 참가자들의 관점을 포착하기 위해 의도적으로 후배 노인의학자들을 표본으로 선정했습니다.
A purposive sampling strategy was employed to ensure participants were recognised for their clinical expertise in geriatric medicine. The majority (n = 14) were senior consultant geriatricians in two hospitals in Singapore, who were appointed as faculty members in the National Healthcare Group Residency Programme. Two participants were associate consultants who had been practicing geriatric medicine for less than five years. We intentionally sampled junior geriatricians to capture the perspectives of participants who were still on the journey towards developing adaptive expertise, in contrast to their senior colleagues who were already acknowledged as experts in the field.

연구팀(JK, WSL, WT)은 전문가들이 임상적으로 복잡하고 새로운 사례를 어떻게 인식하는지, 관리 전략은 무엇인지, 어떤 경험을 통해 이러한 전문성을 개발할 수 있었는지 등에 초점을 맞춘 인터뷰 일정을 개발했습니다. 참가자들에게 이 연구가 적응 전문가가 되기 위한 여정을 연구하고 있다는 사실을 명시적으로 알리지 않았습니다. 대신 참가자들에게 높은 수준의 복잡성이나 참신성이 포함된 사례 한두 가지를 떠올리게 한 다음, 이러한 사례를 복잡하게 만든 요인을 설명해 달라고 요청하는 것으로 인터뷰를 시작했습니다. 그런 다음 참가자들에게 그러한 사례를 관리하기 위한 전략에 대해 질문했습니다. 그 후, 참가자들은 i) 사례의 복잡성에 기여한 요인을 파악하고, ii) 복잡하거나 새로운 사례를 관리하는 능력을 어떻게 개발했는지 공유하도록 요청받았습니다. 연구팀은 반구조화된 인터뷰 접근법을 사용하여 데이터의 반복적 분석을 기반으로 인터뷰 일정을 개발할 수 있었으며, 인터뷰 담당자는 기억 편향을 방지하기 위해 참가자의 경험과 관련된 추가 구체성과 세부 사항을 장려하기 위한 프로브를 사용했습니다.
The study team (JK, WSL and WT) developed an interview schedule focused on how experts recognized clinically complex and novel cases, strategies for management, and how the experiences that these experts had allowed them to develop this expertise. It was not explicitly informed to the participants that the research was studying their journey into becoming an adaptive expert. Instead, the interview started by asking participants to recall one or two cases that involved a high level of complexity or novelty, and then asking them to delineate the factors that made these cases complex. Participants were then asked about their strategies for managing such cases. Thereafter, they were asked to share how they developed the ability to i) identify the factors that contributed to complexity of a case; ii) manage a complex or novel case. Using a semi-structured interview approach enabled the study team to develop the interview schedule based on iterative analysis of the data; in addition, the interviewers used probes to encourage additional specificity and detail related to the participants’ experiences in order to guard against recall biases in the recounting.

이 연구는 국립보건의료원 기관생명윤리심의위원회의 승인을 받았습니다(DSRB 번호 2018/00166). 모든 인터뷰는 개별 참가자(JK 또는 WT)와 직접 대면하여 진행되었으며 최대 1시간 동안 진행되었습니다. 모든 인터뷰는 오디오 녹음에 앞서 동의를 구하고 그대로 필사했습니다. 인터뷰 데이터는 인터뷰 담당자가 참가자에 대한 인상과 가능한 가정, 인터뷰 진행 경험을 기록한 현장 메모로 보완되었습니다. 
The study was approved by the institutional review board at National Healthcare Group (DSRB no 2018/00166). All interviews were conducted with individual participants (by either JK or WT), in-person and lasted up to 1 h in duration. All interviews were consented prior to audio-recording and were transcribed verbatim. Interview data was supplemented by field notes taken by the interviewers that noted their impressions and possible assumptions about the participants, and their experiences of conducting the interviews.

데이터 분석
Data analysis

참가자들이 노인의학에 대한 적응적 전문성을 개발하는 데 도움이 된 경험에 부여한 의미에 관심이 있었기 때문에, 데이터는 Terry 외(2017)의 6단계에 따라 연구 질문을 고려하여 귀납적 주제 분석을 사용하여 귀납적으로 분석되었습니다. 이 접근법은 전체 데이터 세트에서 패턴을 식별하는 동시에 이론에 기반한 데이터 해석이 가능하기 때문에 선택되었습니다. 
Because we were interested in the meanings that participants attributed to the experiences that helped them develop adaptive expertise in geriatric medicine, data was inductively analysed using reflexive thematic analysis, guided by the 6 steps outlined by Terry et al. (2017), and with consideration of our research questions. This approach was chosen as it enabled the identification of patterns across our entire data set, while also allowing for a theoretically-informed interpretation of the data.

• 첫 번째 단계는 데이터에 익숙해지는 것으로, JK와 WT는 인터뷰 내용을 다시 읽고 메모하면서 데이터에 몰입했습니다.
• 그런 다음 JK와 WT는 귀납적으로 코딩하고 Microsoft Word 또는 Excel을 사용하여 관련 텍스트 구절을 설명 코드로 강조 표시했습니다.
• 저자들은 독립적으로 코딩을 진행하여 다양한 코드를 생성했으며, 이후 정기적으로 만나 코드를 검토하고 토론했습니다. 예를 들어 학습 경험을 형성한 개별 사례와 같은 의미론적(명시적) 수준에서 코드를 생성하는 것 외에도 학습 경험이 구성되는 암묵적 방식(예: '시간'이 두 가지 방식으로 참조되는 방식)을 탐색하여 잠재적(숨겨진) 수준에서 데이터를 코딩하기도 했습니다.
• 코딩이 끝나면 팀 전체가 후보 테마를 개발, 테스트 및 검토하는 협업 프로세스를 시작했습니다.
• 이 과정은 코딩된 추출과 전체 데이터 세트에 걸쳐 새로운 테마가 작동하는지 테스트하기 위해 인터뷰로 돌아가 반복적으로 진행되었습니다.
• 마지막 단계(보고서 작성)에서는 연구 질문, 코딩된 추출 및 생성된 테마의 정의를 다시 검토하고 데이터와 문헌을 연결하는 작업을 거쳤습니다.
• The first step involved familiarisation of the data, where both JK and WT immersed themselves in the data, re-reading and making notes on the content of the interviews.
• Both JK and WT then coded inductively, using Microsoft Word or Excel to highlight relevant passages of text with a descriptive code.
• The authors coded independently, generating a diversity of codes, and thereafter met regularly to review and discuss codes. In addition to generating codes at the semantic (explicit) levels, for example: individual practices that shaped learning experiences, they also coded data at the latent (hidden) level, exploring implicit ways in which the learning experiences were constructed (for example “time” being referenced in two distinct ways).
• Following coding, the entire team began the collaborative process of developing, testing and reviewing candidate themes.
• This was an iterative process that involved returning to the interviews to test if the emerging themes worked in connection with the coded extracts as well as across the entire data set.
• The final step (producing the report) involved revisiting the research questions, coding extracts and definitions of themes generated, as well as making connections between the data and literature.

엄격함
Rigour

연구팀은 연구의 품질을 보장하기 위해 Terry 외(2017)에 설명된 6가지 단계를 준수했습니다. 원본 오디오 파일과 구성원 확인을 통해 녹취록을 확인하여 데이터의 정확성을 보장했습니다. 연구자 삼각측량에는 JK와 WT가 모두 참여했습니다: 각자 독립적으로 데이터를 코딩하는 한편, 함께 모여 데이터에 대한 소감을 논의했습니다.
To ensure the quality of our study, the study team adhered to the six steps outlined in Terry et al. (2017). Data accuracy was ensured by checking transcripts with original audio files and member checking. Both JK and WT engaged in researcher triangulation: while each coded the data independently, they also met together to discuss their impressions of the data.

잠재적 편견으로 인해 발생할 수 있는 해석에 이의를 제기하고, 다양한 관점에서 데이터를 검토하고, 인터뷰 질문의 개발을 반복적으로 안내하기 위해 전체 연구팀원 간의 정기적인 회의는 반성적 참여에 중요했습니다. 데이터의 신뢰성을 유지하기 위해 모든 인터뷰에 인터뷰 일정을 사용했으며, 질문이 수정될 때마다 정기적으로 업데이트했습니다. 
Regular meetings among the entire study team members were important for reflexive engagement to challenge interpretations that could arise from potential biases, to examine data from multiple perspectives and to iteratively guide development of the interview questions. To maintain credibility of the data, an interview schedule was used for all interviews, and updated regularly as questions were revised.

연구팀은 의학교육 연구 경험과 역할이 있는 2명의 노인의학 전문의(JK, WSL)와 1명의 연구자-행정가(WT)로 구성되었습니다. 노인의학 전문의의 경험을 바탕으로 연구팀은 참가자에게 접근할 수 있었지만, 그들의 관점이 데이터 해석에 편견을 갖지 않도록 그들의 입장과 가정을 지속적으로 비판적으로 고려했습니다. 
The study team comprised 2 geriatricians (JK and WSL) and a researcher-administrator (WT), all with experience and roles in medical education research. The experience of the geriatricians afforded the study team access to the participants, but their positions and assumptions were constantly and critically considered to ensure that their perspectives did not bias interpretations of the data.

결과
Results

싱가포르의 두 주요 병원에서 총 16명의 노인의학 전문의가 연구에 참여했습니다(표 1). 이들 중 대다수(n = 9)는 10년 이상의 노인병 전문의 경력을 가지고 있었지만, 참가자 중 2명은 경력이 상당히 짧은(5년 미만) 노인의사였습니다. 연구팀은 학습 여정에서 적응 전문 지식을 적극적으로 습득하고 있는 임상의의 상호 보완적인 관점을 포착하기 위해 상대적으로 경력이 짧은 두 노인의학 전문의의 통찰력을 포함시켰습니다.
A total of 16 geriatricians from two major hospitals in Singapore participated in our study (Table 1). While majority (n = 9) of them had more than 10 years of experience as geriatricians, two of the participants had considerably less experience (less than 5 years). The study team included the insights of these two relatively junior geriatricians in order to capture the complementary perspectives of clinicians who were actively acquiring adaptive expertise in their learning journey.

주제별 분석 결과, 학습 경험은 적응 전문가가 되기 위한 여정에서 두드러진 사건과 영향력으로 개념화되었습니다. '모르는 것을 안다는 것'의 핵심을 뒷받침하는 세 가지 주요 주제는 다음과 같습니다: 

• (i) 사람 중심의 케어 정신,
• (ii) 호기심을 갖는 자세,
• (iii) 탐구하는 조직 문화의 만들기 (표 2).

Thematic analysis revealed that learning experiences were conceptualised as salient events and influences in the journey towards becoming an adaptive expert. Underpinning the core essence of ‘knowing that you don’t know’ are the 3 main themes of:

• (i) Anchoring ethos of person-centric care,
• (ii) Enabling stance of being curious, and
• (iii) Scaffolding organisational culture of inquiry (Table 2).

노인의학 분야의 적응형 전문가 정의: '자신이 모른다는 것을 아는 것'
Defining the adaptive expert in geriatric medicine: ‘knowing that you don’t know’

참가자들은 노인의학 적응적 전문가의 특징을 자신의 역량 범위를 넘어서는 상황을 인식할 수 있는 통찰력으로 설명했습니다. '자신이 몰랐던 것을 알고 있다'는 인식은 사례에 대한 실질적인 진단 및 치료 계획을 수립하기 위한 문제의 틀을 짜기 위한 서곡이었으며, 이 과정에서 필요한 전문 지식을 가진 다른 사람의 도움을 구하는 일이 종종 포함되었습니다. 중요한 첫 번째 단계는 '일반적인' 사례와 '새로운' 사례 또는 더 복잡한 사례를 구별하는 능력과 관련이 있습니다. 여기에는 일반적으로 일반적인 병력을 따르지 않거나 예측할 수 없고 언뜻 보기에 드러나지 않을 수 있는 모호한 궤적을 가진 사건이 포함됩니다.
The defining feature of an adaptive expert in geriatric medicine was described by participants as the insight to recognise situations which transcend their circle of competence. This awareness that ‘they knew that they didn’t know’ was the prelude towards framing the issues to put together a working diagnosis and treatment plan for the case, which often involved seeking assistance from others with the necessary expertise. A critical first step involved the ability to distinguish between a ‘usual’ vis-a-vis a ‘novel’ or more complex presentation. This typically involves a case that does not follow the usual history, or with an ambiguous trajectory that is unpredictable and may not reveal itself at first glance.

일반적인 것을 많이 본다면 어떤 것이 비정형적인지 바로 알아차릴 수 있겠죠. 프레젠테이션에서 일반적인 범주에 깔끔하게 들어맞지 않는 비정형적인 것은 무엇일까요? 바로 그때 도움이 필요하다는 것을 인식해야 합니다. (I3)
I mean if you see a lot of what's conventional, right, you would straightaway recognise what is unconventional. What is atypical in the presentation that doesn't fit neatly into the usual categories? And that's when you need to recognise that you need help. (I3)

전문가들은 복잡하거나 새로운 케이스로 전문성의 경계에서 수술할 때 진단 및 치료 계획을 수립하기 전에 다양한 관점에서 정보를 수집하고 삼각 측량해야 하며, 그 후에도 새로운 정보에 따라 계획을 지속적으로 검토해야 한다는 것을 인식했습니다. 이렇게 새로운 지식을 기존 계획에 지속적으로 통합하면 전문 지식의 경계가 효과적으로 확장되어 '자신이 모르는' 영역이 줄어들게 됩니다. 
The experts recognised that when they were operating at the boundaries of their expertise with a complicated or novel case, they needed to gather and triangulate information from various perspectives before formulating a diagnosis and treatment plan, following which, they needed to constantly review their plans in accordance with new information. This constant integration of new knowledge into their current plans would then effectively extend their boundaries of expertise, thereby diminishing the areas where ‘they knew they did not know’.

[복잡한 사례를 인식하고 진단을 내리고 치료 계획을 수립하는 능력]을 형성하고 발전시키는 데 도움이 된 경험에 대한 질문에 전문가들은 주제 표에 요약된 다양한 두드러진 경험을 설명했습니다(표 2).
When asked about the experiences that helped shaped and developed their ability to recognize, formulate a diagnosis and initiate a treatment plan for a complex case, the experts articulated a range of salient experiences, which are summarised in the table of themes (Table 2).

주제 1: 사람 중심 치료의 정착 정신
Theme 1: Anchoring ethos of person-centric care

이전 연구에서는 적응 전문가가 자신이 처한 외부 환경과 상호작용할 때 자아에 미치는 영향에 대해 언급했습니다(Regan et al., 2022). 마찬가지로, 한 참가자가 공유한 바와 같이, 환자를 생물의학적 영역을 넘어선 총체적인 방식으로 바라보는 것이 학습 여정의 닻 역할을 했습니다: "환자를 의학적 관점뿐만 아니라 기능적, 사회적 관점에서도 바라보는 것이 전체 임상적 판단의 틀을 형성합니다."(I14). 이러한 사람 중심의 진료 정신은 전문성을 개발하는 학습 경험의 근간이 되며, 학습 여정 전반에 퍼져 있습니다. 
Previous studies allude to the impact on self as the adaptive expert interacted with the external environment in which one is situated (Regan et al., 2022). Similarly, as one participant shared, viewing the patient in a holistic manner beyond the biomedical domain functioned as an anchor of their learning journey: “see(ing) the patient not only from the medical perspective but also the functional and social perspective, and that moulds the entire clinical judgment” (I14). This ethos of person-centric care undergirds and pervades their learning experience of developing expertise.

하위 주제: 가치의 가치
Subtheme: The value of values

환자에 대한 책임감이 학습 과정을 주도하고 따라서 전문성 개발의 토대를 마련한다고 제안되었습니다(Regan 외., 2022). 전문가들은 공감과 같은 가치가 사람 중심 치료의 토대를 마련하는 데 어떻게 도움이 되는지 공유했습니다. 한 참가자는 공감과 같은 가치가 어떻게 환자의 요구를 이해하고, 경쟁적인 정보 출처에 직면하여 의사결정을 촉진하며, 복잡한 환자를 관리할 때 우선순위를 정하는 데 도움이 되었는지 설명했습니다: ""(공감은) 우리 자신과 환자의 필요를 이해하는 것을 바탕으로 환자에 대한 접근 방식을 형성하는 데 도움이 됩니다... 이는 환자를 위해 우리가 가지고 있는 정보의 혼란 속에서 우선순위를 정하고 정리하는 데 도움을 줍니다." (I13). 
It has been suggested that responsibility towards patients drives the learning process and hence sets the foundation for expertise development (Regan et al., 2022). The experts shared how values like empathy helped lay the groundwork for person-centric care. One participant explained how values like empathy enabled him to understand the needs of the patients, facilitated sense-making in the face of competing sources of information and guided prioritisation in the management of complex patients: ““(Empathy) helps us shape our approach to the patients, based on understanding ourselves and the needs of the patients …This helps us prioritise and organise (in) the chaos of information that we have for the patients.” (I13).

공감 능력 외에도 자기 인식과 자기 통제력은 전문가를 차별화하는 특징입니다. 전문가들은 감정의 영향(긍정적이든 부정적이든)을 인식하여 균형을 유지하고 감정이 임상적 판단을 흐리지 않도록 하는 것이 중요하다는 점을 분명히 했습니다. 한 참가자는 공감조차도 때때로 절제해야 하는 상황에 대해 자세히 설명했습니다: "의사도 감정을 가지고 있기 때문에 균형 잡힌 사람이 되는 것이 매우 중요하다고 생각합니다... 공감하고 동정할 수는 있지만... 너무 많이 공감하면 판단이 정확하지 않을 수 있습니다. 너무 적게 공감하면 잘못된 결정을 내릴 것입니다." (I4) 또 다른 참가자는 절제가 얼마나 중요한지 다음과 같이 설명했습니다. "때때로 지나치게 'gung-ho'를 부리면 실제로 환자에게 해를 끼칠 수도 있습니다. 따라서 항상 절제와 자제력을 통해 절제해야 합니다." (I11).
Beyond empathy, self-awareness and self-control are defining features which set the expert apart. The experts articulated the importance of recognising the impact of emotions (both positive and negative) such that one is able to strike a balance and not let emotions cloud one’s clinical judgment. One participant elaborated on how even empathy had to be sometimes kept in check: “I think being a balanced person is very important because doctors have feelings too… we can empathise and sympathise, but … when we empathise too much, our judgment will not be correct. If we empathise too little, we'll make the wrong decision.” (I4) Another participant articulated how temperance was important: “Sometimes if you're too 'gung-ho', then you might actually harm the patient. So it has always got to be tempered by temperance, by self-control.” (I11).

공감과 자제력 외에 전문가들이 꼽은 사람 중심의 치료를 위한 노력으로는 올바른 판단력도 있었습니다. 이는 [숙련된 의학적 지식의 습득이나 다른 동료의 의견을 수렴하는 것]뿐만 아니라, [상식과 실제적인 이해를 통해 깊은 통찰력의 풍부한 관점을 도출]하기 위해, 건전하고 분별력 있는 방식으로 숙고하고 통합하고 행동하는 능력을 말합니다.
In the endeavour for person-centric care, besides empathy and self-control, good judgment was also cited by the experts. It refers to the ability to contemplate, integrate and act in a sound and discerning manner not just through the attainment of consummate medical knowledge or garnering the inputs of other colleagues, but also invoking common sense and practical understanding to yield the rich perspectives of deep insight.

우리는 사람들의 의견에만 의존하지 않고 판단력을 발휘해야 합니다. 네, 항상 판단력을 발휘하고 그것이 우리 자신의 추론과 의사 결정에 부합하는지 확인해야 한다고 생각합니다. (I9)
We need to exercise judgment and not just fall back on the opinion of people. Yeah, I think we always need to exercise judgment and see if it fits with our own line of reasoning and decision-making. (I9)

주제 2: 호기심을 갖는 자세를 갖자
Theme 2: Enabling stance of being curious

전문가들은 지속적인 학습을 위한 핵심 속성으로 호기심을 언급했습니다. 실제로 한 참가자는 "이러한 호기심이 실제로 학습을 훨씬 더 잘하게 만든다"고 말했습니다(I1). 이들에게 호기심은 자신의 업무를 넘어 질문을 하고, 사례를 찾아보고, 배움에 대한 열린 자세를 갖도록 동기를 부여했습니다. 한 참가자는 "아주 '궁금한' 것이 보이면 가서 읽어야 합니다...... 호기심은 매우 중요합니다. 모르면 가서 읽어보는 것이 좋습니다." (I12).
The experts mentioned curiosity as a key attribute for continual learning. In fact, one participant commented that “this curiosity actually makes them learn much better” (I1). For them, curiosity motivated them to go beyond one’s work tasks, asking questions, reading up on cases and thereby being open to learning. As one participant shared, “if I see something very ‘curious’, I have to go and read…. curiosity is very important. If you don't know, better go and read.” (I12).

좋은 태도를 가지고, 평범함에서 벗어날 준비를 하고, 호기심을 가지고 질문하고, 항상 환자를 생각하고, 의학 지식과 임상 지식을 추가하려고 노력해야 합니다. (I2).
You have to have a good attitude, be prepared to go out of the ordinary, be curious to ask questions, always thinking of the patient, and trying to add on to medical knowledge and clinical knowledge. (I2).

이러한 호기심은 "모든 사람이 모든 것을 아는 것은 아니므로 항상 지식이 부족하다"는 것을 인정하는 겸손함에도 바탕을 두고 있습니다(I3). 불확실한 상황을 관리할 때 분야 안팎의 동료와 선배에게 도움을 구할 때 겸손은 특히 중요했습니다: "하지만 막히면 해당 분야의 전문가나 동료에게 도움을 요청하는 것도 중요합니다."(I15) 동료 및 선배와의 상호작용은 학습에 도움이 되는 호기심을 불러일으켰습니다. 
This curiosity was also grounded in humility – acknowledging that “not everyone knows everything, so there is always a lack of knowledge” (I3). In the management of uncertain situations, humility was especially important as they sought help from peers and seniors, both within and outside the discipline: “But if you're stuck, it's also important to ask the specialist of the area or your colleague for help” (I15) The interactions with their peers and seniors generated curiosity which aids in the learning.

전문가들은 일부 학습자들은 타고난 호기심도 있지만 호기심을 키워야 한다고 설명했습니다. 한 참가자는 시니어 노인의학자로서 "호기심을 자극해야 한다"고 느꼈습니다. (I3) 다른 참가자(I15)는 "어떤 사람들은 자연스럽게 개방적이고 호기심이 많으며, (그리고) 무언가를 정리하기로 결심합니다. 다른 사람들은 그것을 보여줘야 하고 연습이 필요합니다."라고 말했습니다. 전문가들은 지속적인 학습을 가능하게 하는 자세로서의 호기심은 [성찰의 연습과 학습자의 성숙과 발전을 위한 시간을 허용함으로써 길러질 수 있다]고 생각했습니다. 
The experts elaborated that while some learners were naturally curious, curiosity should also be nurtured. One participant felt that as senior geriatricians, “we have to stir up the curiosity.” (I3) Another participant (I15) shared that “some people are just naturally open, curious, (and) determined to put things together. Others need to have it demonstrated and they need to practice.” The experts felt that curiosity as a stance enabling continuous learning could be nurtured through the practice of reflection and through allowing time for the maturation and development of learners.

하위 주제: 성찰의 실천
Subtheme: The practice of reflection

호기심을 근간으로 하는 적응 전문가 학습 경험의 핵심 요소는 성찰의 실천입니다(Mahant 외., 2012; Mylopoulos 외., 2011). 참가자들은 개인 진료에 대한 성찰이 환자를 위한 관리 결정을 내리고 개선하는 데 어떻게 도움이 되었는지에 대해 언급했습니다. 한 참가자는 성찰이 다양한 관점의 정보를 통합하고 통합할 수 있는 플랫폼을 제공함으로써 임상 관리에서 측정된 의사결정을 촉진하는 방법을 설명했습니다: "세세하게 관리하면 중요한 것을 놓칠 수 있지만...... 조감도를 찍으면 세부 사항을 놓칠 수 있고, 따라서 관리가 적절하지 않거나 적절하지 않을 수 있으므로 스스로 보정해야 합니다." (I9).
With curiosity as the bedrock, a key element of the learning experience of adaptive experts is the practice of reflection (Mahant et al., 2012; Mylopoulos et al., 2011). Our participants commented on how reflecting on their personal practice helped inform and improve management decisions for their patients. One participant explained how reflection facilitated measured decisions in clinical management by providing a platform to consolidate and integrate inputs from different perspectives: “if I were to micro-manage I might miss important things….yet if I (take a) birds’ eye view, I might miss details and therefore management may not be appropriate or adequate — so I have to calibrate myself.” (I9).

하위 주제: 시간의 이점
Subtheme: The benefit of time

많은 전문가들이 자신의 전문성 개발 여정을 되돌아보고 시간이 전문성 개발에 미친 영향에 대해 공유했습니다. 이들은 시간을 두 가지 측면에서 이야기했습니다. 첫째, 소중한 재화로서의 시간. 한 참가자는 복잡한 케이스를 둘러싼 불확실성을 정보를 수집하고, 반복적으로 처리하고, 생각하기 위해서는 일상적인 업무에서 시간을 따로 떼어내야 한다고 설명했습니다."특정 시점에 전체 그림을 다시 봐야 한다는 것을 알게 되었습니다......심지어 전체 그림을 다시 보기 위해 몇 번씩 돌아가야 할 수도 있습니다."(I5).
Many of the experts reflected on their journey of expertise development and shared the impact that time had in their development. They spoke of time in two ways: firstly, time as a precious commodity. As one participant elaborated, setting aside time within the daily grind was necessary to gather information, iteratively process and think through the uncertainties surrounding a complex case, “I find myself having to relook the whole picture at certain points in time….I may even have to go back a few times to look at the whole picture again “ (I5).

하지만 바쁜 임상 일정 속에서 시간을 내는 것은 어려운 일이었습니다. 한 참가자는 시간 부족이 학습에 얼마나 큰 제약이 되는지 언급하며 "병동 회진은 비즈니스 회진과 같습니다. 3시간까지 모든 환자를 끝내야 하고 그 이후에는 다른 일을 해야 합니다. 따라서 이 일을 제대로 하려면 시니어 레지던트들을 데리고 복잡한 케이스들을 하나하나 살펴보고 함께 앉아서 진행해야 합니다. 시간이 없습니다." (I10).
However, finding time within the busy clinical schedule was a challenge. One participant commented how the lack of time was a critical constraint when learning, “The ward round is like a business round. We need to finish all the patients by three hours, after that we have other things to do. So, if you really want to do this properly, you need to bring the senior residents through those complex cases, sit down and go through each case with them. And we don't have time.” (I10).

전문가들이 시간에 대해 이야기한 두 번째 방식은 임상 성숙 과정과 관련된 것으로, 임상의가 임상 경험을 점진적으로 축적하여 성숙하기 위해서는 시간이 필요하다는 것이었습니다. 한 참가자는 다년간 다양한 케이스에 노출되며 쌓은 임상 경험을 통해 보다 총체적이고 환자 중심적인 방식으로 진료할 수 있었다고 회고했습니다: "처음 시작했을 때는 많은 지식과 과학에 대한 교육을 받았지만... 시간이 지남에 따라 인생 여정이 진행되고 더 많은 경험을 쌓기 시작하면서 과학 중심에서 사람 중심으로 바뀌었습니다." (I13).
The second way in which the experts spoke about time was in relation to the process of developing clinical maturity: the passage of time was needed for clinicians to mature through gradual accumulation of their clinical experience. A participant reflected that clinical experiences, accumulated through many years of exposure to a wide variability of cases, enabled him to practice in a more holistic and patient-centred manner: “when we first started, we were trained with a lot of knowledge and a lot of science…But over time as our life journey progresses and we start to accumulate more experience, then I adjusted away from (being) science-focused to person-focused.” (I13).

주제 3: 탐구하는 조직 문화 발판 마련하기
Theme 3: Scaffolding organisational culture of inquiry

참가자 중 일부는 임상 전문가일 뿐만 아니라 행정 리더이기도 했습니다(표 1). 이들은 행정 경험을 바탕으로 적응형 전문가가 되기 위해서는 호기심, 질문하기 등 개인 차원의 특성과 습관뿐만 아니라 탐구와 학습을 촉진하는 조직 문화가 뒷받침되어야 한다고 강조했습니다. 특히 심리적 안정과 멘토링의 역할이 중요하다고 언급했습니다.
Some of the participants were administrative leaders, in addition to being clinical experts (Table 1). Drawing on their administrative experience, they highlighted that the learning experience of an adaptive expert required not only individual-level attributes and habits (such as curiosity, asking questions) but also a supportive organisational culture which fostered inquiry and learning. In particular, they mentioned the critical roles played by psychological safety and mentoring.

하위 주제: 심리적 안전의 문화
Subtheme: The culture of psychological safety

조직의 탐구 문화는 신뢰와 심리적 안전이 유지되는 환경에서 의미 있는 상호작용을 촉진함으로써 적응형 전문가의 학습 경험에 중요한 역할을 합니다. 심리적 안전이란 대인 관계에서 위험을 감수하기에 주변 환경이 안전하다고 느끼는 것을 말합니다(Edmonson, 1999). 한 참가자는 복잡한 사례에 대한 토론을 장려하기 위해서는 심리적 안전감이 중요하다고 강조했습니다: "심리적으로 안전한 환경을 조성하는 것은 정말 큰 도움이 됩니다. 토론할 수 있는 개방성, 확실하지 않은 사례에 대해 안심하고 토론할 수 있다는 느낌, 이 모든 것이 동시에 자신감을 키울 수 있습니다." (I8) 또 다른 참가자는 그렇게 하는 것이 어려웠지만, 비난이 아닌 배움에 중점을 두는 것이 전문가가 취약한 부분을 드러내고 판단받지 않는 안전한 대화 환경을 조성하는 데 중요하다고 말했습니다: "처벌적이지 않은 환경이 필요합니다... 처벌적 문화는 방어적인 문화를 만들 것입니다. 토론은 비판을 위한 것이 아니라 학습을 위한 것임을 이해해야 합니다. ... 때때로 우리는 그 사람을 비판하는 것처럼 보이기 때문에 매우 어렵지만, 사건에 대해 안전하게 토론할 수 있는 환경이 정말 필요합니다." (I11). 
An organisational culture of inquiry plays a critical role in the learning experience of adaptive experts by facilitating meaningful interactions in an environment which maintains trust and psychological safety. Psychological safety refers to a person’s sense that the immediate environment is safe for interpersonal risk-taking (Edmonson, 1999). A participant highlighted that a sense of psychological safety is important to encourage discussions about complex cases: “Having an environment of psychological safety – that really helps a lot. Openness to discuss, feeling safe to discuss cases that you're not sure of – all these can build up confidence at the same time.” (I8) Another participant commented that while it was challenging to do so, placing emphasis on learning and not blame was critical to creating a safe environment for conversations whereby the expert could be vulnerable and not be judged: “You need an environment that is not punitive…a punitive culture will create a defensive culture. Understanding that discussion is for learning and not for criticising. …sometimes we find it very difficult because it seems that we are criticising the person, but we really need an environment that we feel safe to discuss a case.” (I11).

하위 주제: 멘토링 문화
Subtheme: The culture of mentoring

전문가들은 전문성을 개발하는 데 도움이 되는 임상적 통찰력을 공유하고 전문성 개발에 필요한 기대되는 규범과 행동을 역할 모델링하는 측면에서 멘토가 학습 경험에 중요한 역할을 한다고 언급했습니다. 한 참가자는 선배 임상의가 자신의 관점을 공유함으로써 임상적 결정의 이면에 있는 이유를 이해할 수 있었다고 설명했습니다: "(저는) 선배들을 관찰하고 (사례) 관리에 대한 그들의 생각을 공유하면서 배웠습니다..... 누군가가 공유하면 그들이 생각하는 방식이 이런 것이구나, 왜 특정 일을 하는지 알게 되거든요....... 그래서 선배들이 자신의 경험을 공유하면 도움이 됩니다." (I9). 
The experts mentioned that mentors play a crucial role in their learning experiences, both in terms of sharing clinical insights to help develop expertise and in role modelling expected norms and behaviour needed for expertise development. A participant elaborated that having senior clinicians share their perspectives allowed him to understand the reasons behind their clinical decisions: “(I learnt) from observing my seniors and having them share their thoughts about (case) management…. Because when someone shares, then you realise this is the way they're thinking, why they are doing certain things…. So it helps when seniors share their experience.” (I9).

또 다른 참가자는 지속적인 학습과 개발에 중요한 행동을 모범적으로 보여준 선배 임상의가 어떻게 자신이 전문가가 되는 길에 들어섰는지 공유했습니다: "선배들이 같은 일을 했기 때문에 제가 하는 일을 하고 있습니다. XXX 박사님이나 YYY 교수님처럼... 네, 아주 선배 임상의사분들인데, 그분들은 저에게 '매일 특정 교과서의 한 장을 읽는다'고 말씀하시거나 그런 식으로... 그분들이 발전시켜온 습관이고, 저를 포함한 수많은 후배들에게 전수해 주셨어요. 그래서 이 모든 것이 역할 모델링입니다. 컨설턴트가 이런 일을 할 수 있고 가족까지 있다면 우리도 변명의 여지가 없습니다." (I10). 
Another participant shared how senior clinicians who had exemplified behaviours crucial to continual learning and development had set him on the path to becoming an expert himself: “I do what I do because my seniors did the same thing. It's not something that is new… Like Dr. XXX and Prof YYY… Yeah, these are very, very senior clinicians, and they tell me, 'Oh, you know, every day I read… I study one chapter of a particular textbook’, or something like that …It's a habit that they have developed, and they have passed it on to countless other juniors including myself. So, it's all role modelling. If your consultant can do this, and he's got a family and all that, there’s no excuse for us.” (I10).

전문가들은 개별 멘토를 확보하는 것 외에도 멘토링 문화를 조성하는 것도 중요하다고 강조했습니다. 학습자에게 '발판'이 되어줄 수 있는 선배 의사 풀이 있다면 다양한 전문 지식의 원천으로부터 배울 수 있을 것입니다: "부서 직원들은 이 사람이 업무를 진행함에 따라 모든 사각지대를 커버하기 위해 그 사람을 '감싸 안아야' 할 것입니다." (I8). 또 다른 참가자는 복잡한 사례에 대한 결정을 내리기 전에 다양한 선임 임상의로부터 다양한 관점을 수집하는 것이 중요하다고 설명했습니다: "(저는) 여러 컨설턴트에게 이 복잡한 케이스를 어떻게 진행할 것인지에 대한 그들의 관점과 제안을 구합니다. 그래서 항상 의지할 수 있는 사람들이 있고 합의에 도달할 수 있습니다." (I14).
In addition to having individual mentors, the experts also stressed that fostering a culture of mentoring was equally important. Having a pool of senior doctors who were able to provide support to ‘scaffold’ the learner would enable learning from various sources of expertise: “The department staff will have to “wrap” themselves around this person to cover all their blind spots… as they progress in their work.” (I8). Another participant elaborated that it was important to gather different perspectives from various senior clinicians before reaching a decision on a complex case: “(I ask) different consultants to get their perspectives and suggestions on how to move forward with this complex case. So there's always people that we can turn to and a consensus can be reached.” (I14).

토론
Discussion

이 연구는 개인 내, 개인 간, 조직 수준에서의 상호작용 형태의 학습 경험이 복잡한 노인의학 분야에서 적응 전문성을 개발하는 데 어떻게 기여했는지 이해하는 것을 목표로 합니다. 이전 연구에서는 적응 전문가가 보여주는 핵심 철학과 신중한 관행을 명확하게 설명했습니다(Mahant 외., 2012). 본 연구는 3차 병원에서 노인의학 전문가의 학습 경험을 통해 적응적 전문성을 개발하는 과정을 조사함으로써 새로운 증거를 기반으로 합니다. 학습 경험의 핵심은 '모른다는 것을 아는 것'의 여정으로 설명되었으며, 사람 중심 진료의 정신, 호기심을 갖는 자세, 조직의 탐구 문화 발판이라는 주요 테마로 정교화되었습니다. 
This study aims to understand how learning experiences in the form of interactions at the intra-personal, inter-personal and organisational levels contributed to the development of adaptive expertise in the complex field of geriatric medicine. Previous research has clearly articulated the core philosophies and deliberate practices which adaptive experts display (Mahant et al., 2012). Our study builds upon the emerging body of evidence by examining the development of adaptive expertise through the learning experiences of geriatrician experts in a tertiary hospital. The core essence of the learning experiences was described as a journey of ‘knowing that you don’t know’, elaborated by the major themes of anchoring ethos of person-centric care, enabling stance of being curious, and scaffolding organisational culture of inquiry.

[환자 중심]은 적응형 전문가의 중요한 특성입니다(Mahant 외., 2012; Mylopoulos 외., 2017). 본 연구에서는 의사가 환자 및 보호자와 상호작용할 때 도출되는 핵심 가치와 사람 중심의 진료를 이끌어내는 핵심 가치를 확립했습니다. 언급된 핵심 가치 중 일부는 공감, 자기 인식 및 자기 통제입니다. 공감은 환자의 고통을 '느끼는' 능력뿐만 아니라 '환자의 입장이 되어보는' 인지적 능력도 포함하는 것으로 설명됩니다(Reiss, 2010). 공감 능력이 뛰어난 의사는 의료 결과가 개선되고(Mercer 외., 2016; Shanafelt 외., 2002), 직업적 만족도가 더 높습니다(Shanafelt 외., 2012). 참가자들은 환자의 관점을 고려하는 이러한 능력을 아무리 복잡한 사례라도 환자 관리의 우선순위를 명확하게 설정할 수 있는 핵심적인 이유로 자주 언급했습니다. 공감은 감정 기반 추론의 기초를 형성하며, 공감을 능숙하게 활용하면 의사와 환자를 연결하고 상호 작용에 의미를 부여하여(Ekman & Halpern, 2015) 의료 계획에 대한 참여도를 높여 환자 치료 결과를 개선할 수 있습니다(Ekman & Krasner, 2017). 
Being patient-centered is a valuable trait of an adaptive expert (Mahant et al., 2012; Mylopoulos et al., 2017). Our study establishes the key values elicited as the physician interacts with patients and their caregivers, and which drive person-centric care. Some of the core values mentioned are empathy, self-awareness and self-control. Empathy is described as having not just an ability to ‘feel’ with the suffering of the patient but also the cognitive ability to ‘put oneself in the shoes of the patient’ (Reiss, 2010). Physicians with greater empathy have improved medical outcomes (Mercer et al., 2016; Shanafelt et al., 2002) and experience greater professional satisfaction (Shanafelt et al., 2012). This ability to take the perspective of the patient has been frequently cited by our participants as the core reason they are able to set clear priorities in the management of patients no matter how complex the case is. Empathy forms the basis for emotion-based reasoning and the skillful utilisation of empathy connects the doctor to the patients and gives meaning to the interaction (Ekman & Halpern, 2015), resulting in better patient outcomes with improved engagement with medical care plans (Ekman & Krasner, 2017).

임상 개입의 이점과 해악을 평가하고 발생하는 도덕적 및 시스템 문제에 따라 관리의 우선순위를 정하기 위해서는 절제와 자제력을 적용해야 합니다(Pellegrino & Thomasma, 1993). '현명한' 의사는 환자의 임상적 관찰과 평가뿐만 아니라 환자의 심리사회적 실존적 관심사까지 관리하고 환자가 복잡한 치료 시스템을 탐색하여 그들의 필요를 충족할 수 있도록 돕습니다. 참가자들은 절제와 공감이 시너지 효과를 발휘한다는 점을 분명히 했습니다. 이러한 상호 보완적인 관계는 적응 전문가가 치료 필요를 예측할 수 있도록 준비하고 환자에게 가장 중요한 것에 집중할 수 있도록 도와주기 때문에 필수적입니다. 적응형 전문가는 근거 기반 지식을 엄격하게 적용하려는 충동을 거부하고 대신 '근거 균형 의학'의 적용을 통해 환자 치료에 변화를 가져올 수 있는 것에 초점을 맞추기로 선택합니다(Lim & Ding, 2015). 이를 인지적 자기 조절 과정이라고 하며, 의료 전문가가 지식을 행동으로 옮기는 방법을 뒷받침하는 것으로 설명되어 왔습니다(Kahlke et al., 2020; Kuhl & Beckmann, 1985). 
The application of temperance and self-control, is required to weigh the benefits and harms in clinical interventions and prioritise management based on moral and systems issues that arise (Pellegrino & Thomasma, 1993). The ‘wise’ physician manages not only the clinical observations and evaluations of the patient but also the psychosocial existential concerns of the patient and helps them navigate through the complex systems of care to fulfill their needs. Our participants articulated that temperance and empathy work synergistically. This complementary relationship is essential for adaptive experts as it prepares them for anticipating care needs and anchors them to what matters most to the patients. The adaptive experts resist the urge to rigidly apply their evidence-based knowledge but choose to shift the focus to what could make a difference to the care of the patient instead through the application of ‘evidence-balanced medicine’ (Lim & Ding, 2015). This is known as cognitive self-regulatory process and has been described to support how health professions translate knowledge into action (Kahlke et al., 2020; Kuhl & Beckmann, 1985).

호기심은 적응형 전문가의 핵심 속성으로 설명되어 왔습니다(De Arment et al., 2013). 호기심은 동료들과 사례를 논의하고 선배에게 도움을 구하는 상호작용을 통해 더욱 키울 수 있습니다. 호기심은 반성적 실천, 비판적 사고, 새로운 지식에 대한 탐구라는 좋은 습관을 기르는 데 도움이 되기 때문에 임상적 추론에 필수적입니다(Redelmeier, 2005). 이러한 메타인지 능력은 적응 전문가에 대한 이전 연구에서 잘 설명되어 있습니다(Carbonell 외., 2014; Hayden 외., 2013; Mahant 외., 2012; Mylopoulos 외., 2011; Yoon 외., 2015). 우리의 연구에 따르면 지식을 늘리기 위해 동료 및 선배와의 상호 작용을 유도하는 것은 인식론적 호기심입니다. 이러한 상호작용을 통해 인식론적 호기심은 다양성 호기심으로 발전하고, 이는 새로운 것에 대한 흥미와 개방성의 기반이 됩니다. 인식론적 호기심은 적응형 전문가의 특징인 창의적 문제 해결 및 창의적 성과와 관련이 있습니다(Hardy et al., 2017). 
Curiosity has been described as a key attribute of adaptive experts (De Arment et al., 2013). We propose that curiosity is further nurtured through interactions when discussing cases with peers and seeking help from seniors. Curiosity is integral to clinical reasoning (Redelmeier, 2005) as it helps develop good habits of reflective practice, critical thinking and a quest for new knowledge (Shulman et al., 1968). These metacognitive skills have been well-described in previous research on adaptive experts (Carbonell et al., 2014; Hayden et al., 2013; Mahant et al., 2012; Mylopoulos et al., 2011; Yoon et al., 2015). Our research suggests that it is epistemic curiosity that drives the interactions with the peers and seniors to increase their knowledge. Through these interactions, epistemic curiosity further develops to diversive curiosity which is the basis for the interest and openness to novelty. Epistemic curiosity has been associated with creative problem solving and creative performance which are all hallmarks of an adaptive expert (Hardy et al., 2017).

성찰은 '[어떤 신념이나 가정된 지식의 형태]를 그것을 [뒷받침하는 근거와 그 결론]에 비추어 [능동적이고 지속적이며 신중]하게 고려하는 것'으로 정의됩니다(Dewey., 1910). 성찰은 학습자가 자신의 의료행위에 영향을 미치는 더 깊은 지식을 생산하도록 변화시키는 것을 목표로 합니다(Ng et al, 2019a, 2019b). 성찰은 학습자가 '무엇'에 대해 아는 것을 넘어 '왜'를 아는 것으로 나아가는 사고와 추론의 방식입니다(Mylopoulos et al., 2018).
Reflection is defined as ‘active, persistent and careful consideration of any belief or supposed form of knowledge in the light of the grounds that support it and further conclusions to which it tends’ (Dewey., 1910). Reflection aims to transform the learner to produce deeper knowledge that influences one’s practice of medicine (Ng et al, 2019a, 2019b). It is a way of thinking and reasoning that pushes the learner beyond knowing about the ‘what’ to knowing ‘why’ (Mylopoulos et al., 2018).

또한 전문성이 발달하는 데는 시간이 필요합니다(Kawamura et al., 2014). 교육자는 학습자에게 속도를 늦출 수 있는 시간을 제공하는 데 주의를 기울여야 합니다. 이는 학습자가 사례를 다른 관점에서 바라보면서 자신의 가정을 비판적으로 검토할 때 호기심 어린 성찰을 장려함으로써 호기심을 키우는 데 도움이 됩니다(Dyche & Epstein, 2011). 자신과 자신의 역량에 대한 이러한 비판적 검토는 때때로 학습자에게 방향을 잃게 할 수 있지만, 방향을 잃게 하는 딜레마는 혁신적 학습을 촉진합니다(Laros, 2017). 옹호 및 질문과 같은 적절한 피드백 기법을 사용하여 안내할 경우(Loo 외, 2018), 변혁적 학습은 학습자가 복잡한 의료 시스템 내에서 불확실성에 접근할 때 자신의 가정과 신념을 비판적으로 성찰하면서 관점의 전환을 가져옵니다(van Schalkwyk 외, 2019).
In addition, time is required for expertise to develop (Kawamura et al., 2014). Educators need to be mindful to provide learners time to slow down. This helps to nurture their curiosity by encouraging curious reflection, as the learners critically examine their own assumptions as they view the case from another perspective (Dyche & Epstein, 2011). This critical examination of themselves and their competence can sometimes be disorienting to the learner, but a disorienting dilemma catalyses transformative learning (Laros, 2017). When guided with appropriate feedback techniques, for example using advocacy and inquiry (Loo et al., 2018), transformative learning results in perspective transformation as the learner critically reflects on his own assumptions and beliefs as they approach uncertainty within a complex healthcare system (van Schalkwyk et al., 2019).

이번 연구는 개인과 주변 환경을 넘어 조직이 적응형 전문가 개발에 미치는 영향에 주목합니다. 조직의 문화는 조직 구성원에게 허용되는 행동과 관행에 대해 안내하고 알려주는 가치와 기대에 의해 구성됩니다. 적응적 전문성은 당혹감이나 조롱, 수치심에 대한 두려움 없이 우려와 관점을 표현할 수 있도록 심리적 안전이 보장되고 비난의 문화 대신 학습의 문화가 강조되는 조직을 중요하게 여깁니다(Edmonson, 2018). 심리적 안전에 대한 인식은 임상 전문가가 필요할 때 도움을 구하거나, 현 상황에 의문을 제기하거나, 실수를 처벌받거나 은폐해야 할 범죄로 취급하는 대신 학습의 원천으로 함께 노력할 것이라는 확신을 갖는 등 임상 모호성에 직면했을 때 대인 관계 위험을 감수할 수 있는 충분한 안정감을 느낄 수 있는 발판을 제공합니다(Torralba et al., 2020). 활기찬 멘토링 문화도 도움이 됩니다. 적응 전문가들은 학습자에게 어려움을 겪을 때 도움을 구하는 겸손함을 롤모델로 삼을 수 있습니다(Mahant et al., 2012; Mylopoulos & Reghr, 2007). 또한 성찰과 비판적 사고를 통해 문제에 대해 더 깊이 이해하도록 자극함으로써 학습자의 호기심을 키우는 데 중요한 멘토링 역할을 합니다. 흥미롭게도, 누구에게 도움을 구할지 결정하는 감각 형성 과정에서 학습자는 접근하기 쉽고 신뢰할 수 있다고 인식하는 사람에게 접근하는 경향이 있습니다(Hofmann et al., 2009). 종합하면, [심리적 안전]을 중시하고 [멘토링 문화]를 포용하는 학습 조직에서 학습자는 [상호 연결된 지식 네트워크]에 접근하고 [창의성과 혁신]을 통해 [한계를 뛰어넘을 수 있는 용기]를 발견함으로써 적응형 전문가가 되기 위한 여정을 보다 쉽게 진행할 수 있습니다(Bransford 외., 2000). 
Beyond the individuals and their immediate environment, our study recognizes the impact of the organisation on the development of an adaptive expert. An organisation’s culture is constituted by values and expectations that guide and inform the members of the organisations about accepted behaviours and practices. Adaptive experts value an organisation where there is psychological safety and an emphasis on a culture of learning instead of a culture of blame, such that concerns and viewpoints can be expressed without fear of embarrassment or ridicule or shame (Edmonson, 2018). The perception of psychological safety provides the scaffold for clinician experts to feel secure enough for interpersonal risk-taking when confronted with clinical ambiguity, be it seeking help when required, questioning the status quo, or having the assurance that mistakes will be worked on together as a source of learning instead of being treated as a crime to be punished or covered up (Torralba et al., 2020). A vibrant culture of mentoring is also helpful. Adaptive experts can role model to learners the humility to seek help when they encounter difficulties (Mahant et al., 2012; Mylopoulos & Reghr, 2007). They also play a critical mentoring role in nurturing curiosity within learners by stimulating them to develop deeper understanding of the issues through reflection and critical thinking. Interestingly, in the sensemaking process when deciding who to seek help from, learners tended to approach those whom they perceive as accessible and trustworthy (Hofmann et al., 2009). Taken together, in a learning organisation which places high premium on psychological safety and which embraces a culture of mentoring, learners can progress more readily in their journey of becoming an adaptive expert through the guided discovery of accessing their interconnected knowledge networks and having the courage to push boundaries through creativity and innovation (Bransford et al., 2000).

참가자들은 학습 경험을 적응형 전문성을 개발하기 위한 여정에서 두드러진 사건과 영향력으로 특징지었습니다. 이러한 프레임워크는 학습자가 참여하는 활동으로서 적응 전문성이 문헌에서 일반적으로 제시되는 방식에서 벗어납니다(Mylopoulos & Reghr, 2007). 그러나 우리 참가자들은 이 여정 자체가 역동적이라는 것을 인정했고, 그들 스스로도 끊임없이 학습하고 호기심을 갖고 자신의 실천을 성찰하고 있었습니다. 많은 전문가들이 자신의 경험과 활동에 대해 현재 시제로 이야기하기로 한 것은 중요한 의미가 있었는데, 이는 그들이 이미 '열반의 상태'에 도달한 여행자가 아니라 여전히 전문성을 개발하기 위해 (지속적으로) 여행 중이라고 생각한다는 것을 나타냅니다. "  
Our participants had characterised their learning experiences as salient events and influences in their journey towards developing adaptive expertise. This framing deviates from the way in which adaptive expertise is commonly presented in literature, as an activity that learners engage in (Mylopoulos & Reghr, 2007). However, our participants had also acknowledged that this journey was in itself dynamic, and they themselves were continually learning, being curious and reflecting on their practice. It was significant that many of the experts chose to talk about their experiences and activities in the present tense – indicating that they saw themselves as still on the journey to (continually) develop expertise, rather than travellers who had already reached ‘a state of nirvana’. “

이번 연구에는 개업 기간이 5년 미만인 노인의학 전문의 2명만 참여했습니다. 그들은 주로 선배 노인 전문의와 비슷한 견해를 공유했지만, 향후 연구에서 후배 적응 전문가의 학습 경험을 더 이해하는 것이 중요합니다. 또한 횡단면 인터뷰에서는 시간에 따른 성숙의 효과를 설명할 수 없었습니다. 또한, 본 연구는 조직 차원의 상호작용과 문화에 대한 조직 리더의 관점이 적응 전문가와 일치하는지 확인하기 위해 권한 있는 위치에 있는 조직 리더의 상호보완적인 관점을 활용할 수 있을 것입니다. 향후 연구에서는 허약한 노인을 돌보는 데 관여하는 다른 전문가 집단에 대해서도 연구하여 이번 연구 결과가 의료계를 넘어 다른 분야에도 적용될 수 있는지 확인해야 합니다. 마지막으로, 본 연구에서는 사회문화적 요인이 개인, 사회 및 조직 차원의 상호작용에 미치는 영향에 대해서는 조사하지 않았습니다. 특히 의사들 사이에서 의료 전문직 교육에서 선배 임상의는 존경받으며 전문가들은 전통적으로 권위 있는 인물로 간주되어 '체면'을 잃지 않기 위해 '모든 것을 아는' 존경의 겉치장을 유지하는 경우가 많습니다. 이러한 상황에서는 본 연구에서 적응 전문가의 '모른다는 것을 아는 것'의 핵심이 덜 적용될 수 있으며, 시니어 임상의가 적응 전문가의 속성을 롤모델로 삼을 수 있는 충분한 심리적 안전성을 갖춘 환경을 제공하기 위해 라포 관리를 통해 완화될 필요가 있습니다(Hwang et al., 2003). 
Our study comprised only two geriatricians who practiced for less than 5 years. Even though they shared primarily similar views as the senior geriatricians, it is important to further understand the learning experience of junior adaptive experts in future research. Moreover, we were unable to account for the effect of maturation with time in our cross-sectional interviews. In addition, our study would benefit from the complementary perspectives of organisational leaders in positions of authority to ascertain whether their viewpoints with regards to interactions and enculturation at the organisational level are aligned with our adaptive experts. Future research should also study other inter-professional groups involved in the care of frail older persons to ascertain the transferability of our findings beyond the medical profession. Lastly, our study did not examine the influence of socio-cultural factors on interactions at the personal, social and organisational levels. In health professions education especially amongst doctors, senior clinicians are venerated and experts are traditionally regarded as authoritative figures and often maintain a veneer of ‘know-all’ respectability to avoid ‘losing face.’ In such situations, the core essence of ‘knowing that you don’t know” amongst adaptive experts in our study may be less applicable and may need to be tempered with rapport management in order to provide an environment with sufficient psychological safety for senior clinicians to role model the attributes of an adaptive expert (Hwang et al., 2003).

이번 연구를 종합해 보면 적응형 전문가의 학습 경험에서 상호작용의 중요성이 강조됩니다. 이러한 상호작용은 개인 내, 개인 간, 조직 수준에서 발생하며 적응 전문성을 개발하는 데 도움이 됩니다. 개인 내 및 개인 간 수준에서 일어나는 상호작용은 공감, 자제력, 지혜와 같은 덕목의 중요성을 강조하고 의대생들의 공감 능력을 향상시키기 위해 커리큘럼에 인문학 및 관련 분야를 통합하는 것을 지원합니다(후쿠야스 외., 2021). 학습 경험에서 호기심의 촉매 효과는 임상의 전문가가 호기심의 자세를 역할 모델링하고 올바른 판단을 바탕으로 디브리핑과 같은 증거 기반 기술을 사용하여 피드백을 제공하는 방식을 통해 학습자와의 상호 작용을 최적화하여 호기심을 유발하는 데 중요한 역할을 한다는 것을 확인시켜 줍니다. 또한 이 연구는 심리적 안전 문화와 멘토링 문화를 구축하여 학습을 지원하는 환경을 제공함으로써 적응형 전문성을 개발하는 데 조직이 크게 기여하고 있음을 강조했습니다. 따라서 이번 연구는 향후 다른 사회문화적 환경과 전문가 집단에서 학습 경험이 적응 전문성 개발에 미치는 영향을 더 연구할 수 있는 토대를 마련했습니다.

Taken together, our study highlighted the importance of interactions in the learning experiences of an adaptive expert. These interactions occur at the intra-personal, inter-personal and organisational levels to support the development of adaptive expertise. Interactions happening at the intra-personal and inter-personal levels emphasise the importance of virtues such as empathy, self-control and wisdom, and support the incorporation of humanities and related fields within the curriculum to enhance empathy amongst medical students (Fukuyasu et al., 2021). The catalytic effect of curiosity in the learning experiences affirms the critical role played by clinician experts in role-modeling the stance of curiosity and in optimizing interactions with learners to generate curiosity through the way they provide feedback using evidence-based techniques such as debriefing with good judgment. Our study also highlighted the significant contribution of the organisation to the development of adaptive expertise through the provision of an environment that is supportive of learning by building upon the culture of psychological safety and the culture of mentoring. Our study thus paves the way for future research in other socio-cultural settings and inter-professional groups to further explore the impact of learning experiences on the development of adaptive expertise.

 

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022 Dec;27(5):1345-1359. doi: 10.1007/s10459-022-10166-y. Epub 2023 Jan 10.

Learning experiences of adaptive experts: a reflexive thematic analysis

Joanne Kua 1, Winnie Teo 2, Wee Shiong Lim 3

Affiliations collapse

1Department of Geriatric Medicine, Institute of Geriatrics and Active Ageing, Tan Tock Seng Hospital, 11 Jalan Tan Tock Seng, Singapore, 308433, Singapore. joanne_kua@ttsh.com.sg.

2Group Education, National Healthcare Group, Singapore, Singapore.

3Department of Geriatric Medicine, Institute of Geriatrics and Active Ageing, Tan Tock Seng Hospital, 11 Jalan Tan Tock Seng, Singapore, 308433, Singapore.

PMID: 36626011

PMCID: PMC9859887

DOI: 10.1007/s10459-022-10166-y

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Abstract

Whilst adaptive experts have well-researched beliefs and attitudes towards learning, what is unclear are the interactions that occur within the learning environment that constitute their learning experiences. The practice of geriatric medicine emphasises the interdisciplinary care of complex frail older adults. Our study sets out to understand the learning experiences of adaptive experts in geriatric medicine by examining how interactions at the intra-personal, inter-personal and organisational levels contributed to the development of adaptive expertise. We conducted an exploratory qualitative study through semi-structured interviews of 16 geriatricians experts from a tertiary hospital in Singapore. Data were analyzed via reflexive thematic analysis. The core essence of the learning experiences was described as a journey of 'knowing when we do not know', which was characterised by three themes: (i) Anchoring ethos of person-centric care where the experts drew upon their values to develop a holistic view of the patient beyond the medical domain, (ii) Enabling stance of being curious where their curiosity and openness to learning was nurtured through the practice of reflection, and with the benefit of time as a commodity and for development of expertise, and (iii) Scaffolding organisational culture of inquiry where an environment that is supportive of learning is built on the culture of psychological safety and the culture of mentoring. Taken together, our study highlighted the importance of interactions at the intra-personal, inter-personal and organisational levels in the learning experiences of adaptive experts.

Keywords: Adaptive expertise; Geriatric medicine; Inter-personal; Intra-personal; Learning experiences; Organizational; Reflexive thematic analysis.

© 2023. The Author(s).