내과와 외과에서 교수자와 학습자 정체성의 사회적 구성(Med Educ, 2022)

내과와 외과에서 교수자와 학습자 정체성의 사회적 구성(Med Educ, 2022)
The social construction of teacher and learner identities in medicine and surgery
Peter Cantillon1,2 | Willem De Grave2 | Tim Dornan3

 

 

1 소개
1 INTRODUCTION

대학원 의학 교육(PGME)에 역량 기반 교육과정이 널리 채택되면서 임상 교사의 기대와 책임감이 크게 높아졌다. 이에 대응하여, 교수진 개발(FD)의 '지수적' 증가가 있었다.2 임상 교육을 전문화하려는 FD의 노력에도 불구하고, 임상 감독 품질과 학습자의 판단에 우려스러운 불일치가 남아 있다. 더욱이 교육생들에게 의미 있는 실습 참여 기회가 충분히 주어지지 않고 있다는 우려도 커지고 있다. [교사 자격]을 부여하고, [독립적인 교수 기술 워크샵]을 제공하는 것의 교육 효과는 실제로 잘 전달되지 않았고, 지속 가능한 것으로 입증되지 않았음이 분명하다. 이러한 실망스러운 영향은 교사 발전을 저해하는 임상 작업장의 문화적, 조직적 요인 특성으로 인한 것이다. 이러한 문제는 사회적, 문화적 맥락이 교수와 학습의 관행을 어떻게 형성하는지에 대한 경험적 연구의 부족으로 인해 복잡해진다.
The widespread adoption of competency-based curriculums in postgraduate medical education (PGME) has greatly increased the expectations and responsibilities of clinical teachers.1 In response, there has been an ‘exponential’ increase in faculty development (FD).2 Despite FD efforts to professionalise clinical education, there remain worrying inconsistencies in the quality of clinical supervision and the adjudication of learners. Moreover, there are growing concerns that trainees are not being given sufficient opportunities to participate meaningfully in practice.2-4 It is clear that the educational effects of credentialing teachers and providing standalone teaching skills workshops have neither transferred well into practice, nor proved sustainable.5-9 This disappointing impact has been attributed to cultural and organisational factors features of clinical workplaces that undermine teacher development.6, 7 These problems are compounded by a lack of empirical research into how social and cultural contexts shape the practices of teaching and learning.10, 11

[교수, 학습 및 문화적 맥락 사이의 관계]는 FD 학문을 뒷받침하는 인지 모델보다 [사회 문화 이론]과 더 잘 일치한다. 사회문화적 관점에서 임상교육은 병원, 임상팀 등 [기관의 공유된 활동]에 참여하고, 특정한 문화적 맥락 속에서 정체성이 형성된 사람이 되는 과정이다. [정체성 형성, 임상 감독 및 문화적 맥락]의 영향이 서로 어떻게 관련되는지에 대한 연구는 거의 없었다.

• 자기보고 연구는 졸업후 수련생들이 공유 관행, 경험칙, 내재된 이해를 어떻게 숙달하는지 보여주었지만, 그러한 방법론은 문화적 맥락의 암묵적 영향에 크게 둔감해 왔다.
• 관찰 연구는 졸업후 학습자들이 사회적으로 승인된 토큰 행동을 재현함으로써 임상 팀에서 정당성을 추구하는 방법을 보여주었지만, 사회적 문화적 맥락이 교사와 학습자의 역할을 어떻게 형성하는지 보여주지 않았다.

The relationship between teaching, learning and cultural context aligns better with sociocultural theory than the cognitive models that underpin much FD scholarship.12 From a sociocultural perspective, clinical education is a process of participating in the shared activities of institutions such as hospitals and clinical teams, and ‘becoming’13 a person whose identity is forged in particular cultural contexts.14-18 There has been little research into how identity formation, clinical supervision and the influence of cultural context relate to one another.19 

• Self-report studies have shown how postgraduate trainees master shared practices, rules of thumb and embodied understandings,20-24 but such methodologies have been largely insensitive to the implicit effects of cultural context.25, 26 
• Observational studies have shown how graduate learners seek legitimacy in clinical teams by reproducing socially sanctioned token behaviours, but not how social and cultural contexts shape the roles of teachers and learners.27-35

이에 대응하여, 우리는 [임상 교육, 학습 및 사회적 맥락 사이의 관계에 대한 위치적 이해situated understanding]를 개발하기 위한 연구 프로그램을 시작했다. 우리의 목적은 미래의 상황에 민감한 FD 이니셔티브에 정보를 제공하는 이론적 프레임워크를 개발하는 것이었다. 1년(2016~2017년) 동안 두 개의 개별 교육 병원에서 네 개의 병원 팀(내과 2개 및 외과 2개)에 대한 민족지학은 풍부한 데이터 세트를 산출했다. 우리는 [고프만의 연극적 접근 이론]을 사용하여 [선생님과 학습자 정체성, 교육 실습, 그리고 임상 팀에서의 참여를 전형적으로 보여주는 대화와 행동 방식]을 탐구했습니다. 이를 통해 [임상교사]는 팀의 암묵적 커리큘럼인 규범과 기대치를 [명확히 표현하기articulate]보다는 [체화embodied]했음을 알 수 있었다. 교육생들은 능력 있는 팀 참여자로써의 인상을 심어주기 위해 교사들의 구체화된 기준을 재현하는 것으로 응답했다. 그러나 이 방법론은 [교수와 학습에 대한 전공-특이적 문화의 shaping effect에 둔감]하다는 것이 입증되었다. 이 논문의 목적은 [외과와 내과(IM)라는 두 주요 전공의 대조적인 문화]가 [교사와 학습자의 정체성 형성]에 어떤 영향을 미치는지 확인하기 위해 Figured Worlds라는 이론적 틀을 사용하여 관찰 데이터를 재분석하는 것이었다. 연구 질문은 다음과 같았다. 작업, 학습 및 교수와 관련된 실습이 있는 전문 임상 팀의 문화적 세계에서 교사와 학습자의 정체성은 어떻게 상호 작용합니까?
In response, we launched a programme of research to develop a situated understanding of the relationship between clinical teaching, learning and social context. Our purpose was to develop a theoretical framework that would inform future contextually sensitive FD initiatives. An ethnography of four hospital teams (two internal medicine and two surgical) in two separate teaching hospitals over a period of 1 year (2016–2017) yielded a rich dataset.19 We used Goffman's dramaturgical theory, to explore the relationship between teacher and learner identity, educational practice and ways of talking and acting that typify participation in clinical teams. This showed that clinical teachers embodied rather than articulated their teams' implicit curriculum of norms and expectations. Trainees responded by reproducing teachers' embodied standards to create impressions of themselves as capable team participants.19 This methodology proved insensitive, however, to the shaping effect of specialty-specific culture on teaching and learning. The aim of this paper was to reanalyse the observational data using a theoretical framework, Figured Worlds, to identify how the contrasting cultures of two major specialties, surgery and internal medicine (IM), influenced teachers' and learners' identity formation. The research question was as follows: How do the identities of teachers and learners interplay with one another in the cultural worlds of specialty clinical teams where the linked practices of working, learning and teaching are situated?

1.1 이론적 틀
1.1 Theoretical framework

[형상화된 세계]는 [정체성 형성과 문화 사이의 관계]를 조사하기 위한, 개념적이고 분석적인 도구를 제공하는 비판적인 이론이다. 형상화된(또는 문화적) 세계는 특정한 경험, 대화 및 행동 방식, 사회적 가능성을 제공하는 사회 역사적 맥락(예: 임상 팀의 구성원)이다. 형상화된 세계 내에서 정체성은 (개인에게) 소유되지 않는다; 그것은 역동적이고 진화하고, 말과 다른 상징적 행위에 의해 구성되며, 개인과 그들이 살고 일하는 문화 세계 사이의 상호 작용에서 형태를 찾는다. Bakhtin의 [대화주의 이론]을 바탕으로 유도된 이 이론에서, [형상화된 세계]는 [말speech 및 다른 상징적 행위들]이 개인들에게 [문화적 세계]에서 [자기 저자의 정체성]에 대한 [행위자성agency]을 준다고 가정한다. 형상화된 세계에서

• ['형상figure']이라는 용어는, 예를 들어 (전공의들이 배우는) 교수자에 의해 실체화되는 [정체성 가능성]을 가리킨다.
• ['형상화figuring']이라는 용어는 겉으로는 [역할 모델링]을 닮았지만, 역할을 동화시키기보다는, [자신의 정체성을 형성하는데 있어 학습자의 행위자성agency을 더 강조]한다는 점에서 차이가 있다.
• 이러한 차원에서 ['모델링']이라는 용어를 사용할 때, 우리는 [학습자를 위해 기술을 보여주거나 명확한 사고를 하는 상황에서의 교사의 행동]을 구체적으로 언급하고 있다.
• 또한 모델링과 코칭도 구별하는데, ['코칭']이란 [교사가 학습자의 성과를 관찰하고 성장과 발전을 지원하기 위해 피드백을 제공하는 것]을 설명한다.

Figured worlds is a critical theory that provides conceptual and analytical tools to examine relationships between identity formation and culture.36 A figured (or cultural) world is a socio-historical context (e.g. membership of a clinical team) that affords particular experiences, ways of talking and acting and social possibilities.16 Identity, within Figured Worlds, is not possessed; it is dynamic and evolving, constructed by speech and other symbolic acts, finding form in the interactions between individuals and the cultural worlds that they live and work in.37 Drawing on Bakhtin's theory of Dialogism, Figured Worlds assumes that speech and other symbolic acts give individuals agency to self-author identities in cultural worlds.15, 16, 38 In Figured Worlds,

• the term ‘figure’ refers to the identity possibilities that are embodied by, for example, teachers from whom residents learn.36 
• The term ‘figuring’ superficially resembles role modelling but differs in how it places greater emphasis on learners' agency in forging their own identities, rather than assimilating roles.36-38 
• In this account, when we use the term ‘modelling’, we are referring specifically to the actions of teachers in demonstrating skills or articulating thinking for learners.39
• We also differentiate between modelling and coaching where ‘coaching’ describes when teachers' observe learners' performances and provide feedback to support growth and development.40

 

• [형상화된 세계]는 높은 수준의 제도적, 사회역사적 담론(Gee가 대문자 D 담론Discourse이라고 부르는)이 문화 세계를 구성하고, 사회적 지위를 창출하며, 다른 정체성을 가진 사람들이 이러한 입장을 이용할 수 있게 만든다는 것을 인정한다.
• 중요한 것은, [형상화된 세계]는 또한 학자들이 [일상적 이야기(소문자 D 담론discourse)]의 내용이 사람들에게 [대문자 D (big-D) 담론]의 구조화 효과에 저항할 수 있는 에이전시를 제공한다는 것을 밝힐 수 있게 해준다.

이러한 방식으로 (작은-D) 담론의 일상적인 사용은 (큰-D) 담론을 구성하고 재구성한다. 이 연구에서, 우리는 피규어 세계 이론의 언어 개념을 사용하여 개인이 문화 세계를 탐색할 수 있는 기관을 제공하는 활동 중인 문화 세계(예: 외과와 내과의 문화에 특화된 교육 의식)와 일상 언어(담화)에 대한 우리의 민족학적 관찰을 이해했다.

• Figured worlds acknowledges that high-level institutional and sociohistorical discourses (which Gee terms big-D Discourses) structure cultural worlds, create social positions, and make those positions more or less available to people with different identities.41 
• Importantly, Figured Worlds also allows scholars to reveal how the contents of everyday speech (little-d discourse) give people agency to resist the structuring effect of big-D Discourses.36, 41 

In this way, the everyday use of (small-d) discourse constructs and reconstructs (big-D) Discourses.41 In this study, we used Figured Worlds theory's linguistic concepts to make sense of our ethnographic observations of cultural worlds in action (e.g. the educational rituals particular to the cultures of surgery and IM) and everyday speech (discourse), which give individuals agency to navigate cultural worlds.

2 방법
2 METHODS

2.1 설정 및 시료
2.1 Setting and sample

이 기사는 아일랜드에 있는 두 개의 개별 교육 병원에서 외과 및 내과 임상 팀의 일상적인 작업 및 학습 환경에서 임상 교육이 어떻게 실현되는지 탐구하기 위해 수행된 민족지학에 대한 2차 분석을 보고한다. 병원은 아일랜드에 인접한 두 도시의 도시 인구를 포괄하는 비슷한 규모의 병원이었다. 우리는 외과와 내과가 사회-역사적 기원이 매우 다른 같은 직업 내에서의 관행을 나타내기 때문에 선택했다. 표본추출전략은 연극적 접근 연구를 위해 선택되었으나, 의학교육에서 정체성 형성에 대한 문화적 요인의 영향을 탐구하는 데도 적합하였다.
This article reports a secondary analysis of an ethnography, carried out to explore how clinical education is actualised in the day-to-day working and learning environments of a surgical and an IM clinical team, in each of two separate teaching hospitals in Ireland. The hospitals were of similar size covering largely urban populations in two adjacent Irish cities. We selected surgery and IM because they represent practices within the same profession whose socio-historical origins are very different. Although the sampling strategy was chosen for dramaturgical research, it was well suited also to exploring the influence of cultural factors on identity formation in medical education.

각 병원의 '문지기'가 모든 임상 팀에 연구에 대한 정보를 제공하는 전단지를 배포했다. 그리고 나서 수석 저자(PC)는 대부분의 팀이 참가한 의료 및 외과 그랜드 라운드에서 이 연구에 대해 말했습니다. 그는 참가 제의를 초청했고 그들이 자원한 순서대로 팀들을 포함시켰다. 포함된 이들은 1명 이상의 수석 컨설턴트 전문가, 1~2명의 선임 전문의 등록자(시니어 레지던트) 및 2~4명의 주니어 훈련생(시니어 레지던트)으로 구성되어 있다는 점에서 아일랜드의 전형적인 임상 팀 단위였다.
A ‘gatekeeper’ in each hospital distributed a leaflet giving information about the study amongst all clinical teams. The lead author (PC) then spoke about the study at medical and surgical grand rounds where most teams were represented. He invited offers to participate and included teams in the order they volunteered. Those included were typical of clinical team units in Ireland in that they were composed of one or more lead consultant specialists, one or two senior specialist registrars (senior residents) and two to four junior trainees (junior residents).

2.2 연구윤리 승인 및 참여자 정체성 보호
2.2 Research ethics approval and protection of participant identity

민족지학적 설계 및 관련 데이터 수집 방법은 두 개의 참여 교육 병원의 연구 윤리 위원회에서 승인되었다(참고 자료: C.A. 1150 및 062/16). 모든 참여 팀원들은 결과를 발표하려는 의도를 포함한 연구에 대한 정보 시트를 받았다. 모두 연구에 참여하겠다는 서면 동의를 제공했다. 비디오 또는 이미지 데이터에 우연히 포함된 환자 또는 의료진은 연구자의 연락처 정보가 포함된 정보 시트를 받았고, 데이터 세트에 포함되도록 구두 동의를 하기 전에 이를 읽어보도록 요청받았다. 그러한 동의가 나오지 않으면 관련 데이터 세그먼트를 삭제했습니다.

The ethnographic design and its associated data collection methods were approved by the research ethics committees of the two participating teaching hospitals (references: C.A. 1150 and 062/16). All participating team members received an information sheet about the research including the intention to publish the results. All provided written consent to participate in the research. Any patients or health care staff who were incidentally included in video or image data received an information sheet with researchers' contact details, which they were asked to read before giving verbal consent to be included in the dataset. If such consent was not forthcoming, we deleted the relevant data segments.

2.3 데이터 수집
2.3 Data collection

주요 저자(PC)는 2016-2017년 12주에서 16주 동안 각 팀에 [한계 참가자 관찰자marginal participant observer(즉, 관찰하고 때로는 활동에 참여하기도 함)]로 자신을 포함시켰다. 그는 병동 라운드, 다학제 팀 회의, 수술 극장, 커피 휴식, 그리고 그랜드 라운드와 같은 공식적인 교육 행사를 포함하여 매주 약 2일 동안 각 팀의 활동에 참석했다. 그는 동시 현장 기록, 디지털 이미지, 외래 환자 접견 비디오 녹화, 모든 참가자와의 종료 인터뷰 등 다양한 형식으로 데이터를 수집했다. 매일 관찰이 끝날 때, PC는 그의 동시 필드 노트를 그가 관찰한 것에 대한 풍부한 설명으로 발전시켰다. 비디오에 캡처된 출구(반구조 인터뷰)와 교사-학습자 상호 작용은 전문적으로 기록되고 가명이 붙었다. Akvis Sketch 23.5 소프트웨어를 사용하여 디지털 이미지와 비디오 스틸에 캡처된 개인들의 모습을 위장하고 식별할 수 없게 만들었다. 

The lead author (PC) embedded himself as a marginal participant observer42 (i.e. he observed, and at times partook in activity) in each team for between 12 and 16 weeks in 2016–2017. He attended each team's activities for approximately 2 days each week including ward rounds, multidisciplinary team meetings, surgical theatre, coffee breaks and formal educational events such as grand rounds. He collected data in multiple formats including contemporaneous field notes, digital images, video-recordings of out-patient encounters and exit interviews with all participants. At the end of each day of observation, PC developed his contemporaneous field notes into rich descriptions of what he had observed. Exit (semi-structured interviews) and teacher–learner interactions captured on video were transcribed verbatim and pseudonymised. Likenesses of individuals captured in digital images and video stills were disguised and rendered unidentifiable using Akvis Sketch 23.5 software.43

2.4 데이터 분석
2.4 Data analysis

우리의 지향이 형상화된 세계였기 때문에, [언어 분석]은 [문화적 세계가 어떻게 특정한 말하기와 행동 방식을 특권화하고, 개인이 어떻게 그 세계 내에서 정체성을 형성하는지]에 영향을 미칠 것이라고 가정할 수 있었다. 형상화된 세계에 관한 [두 가지 중요한 개념]은 분석 도구와 설명 능력을 제공했습니다.36

• '포지셔닝'은 [타인의 발언]이 정체성 가능성을 부여하거나 보류하는 방법을 말한다.
• '자기저작'은 어떤 방식으로 개인이 다른 사람의 말을 [자신의 연설 행위에 통합]하여, 입장을 협상하고, 만들거나, 경쟁하는지를 말한다.

Our orientation toward Figured Worlds empowered us to assume that analysing language would show how cultural worlds privileged particular ways of talking and behaving and would influence how individuals could form identities within those worlds. Two important Figured Worlds concepts provided analytical tools with explanatory power.36 

• ‘Positioning’ refers to how other people's speech grants or withholds identity possibilities.16, 18 
• 'Self-authoring’ refers to how individuals incorporate other people's speech into their own speech acts to negotiate, create or contest positions.36

데이터 세트에는 640시간의 관찰에서 얻은 필드 노트, 참여 팀원에 대한 34건의 출구 인터뷰 기록(외과적 16건, IM 18건), 30시간의 외래 환자 비디오 녹화 및 현장 사진 촬영이 제공하는 디지털 이미지가 포함되어 있었다. NVivo 12 소프트웨어(QSR International 2018)는 새로운 해석을 포착하기 위해 메모 기술을 사용하여 원본 데이터와 데이터 표현 사이를 반복적으로 이동했던 분석을 촉진했다. PC가 분석을 주도하고 메모를 작성했다. TD와 WdG는 정기적으로 PC와 만나 해석을 검토했다.

The dataset included field notes from 640 hours of observation, transcripts of 34 exit interviews with participating team members (16 surgical and 18 IM), 30 hours of out-patient video-recordings and digital images provided by in-the-field photography. NVivo 12 software (QSR international 2018) facilitated analysis, which moved iteratively between original data and representations of the data, using memoing techniques to capture emerging interpretations. PC led the analysis and wrote the memos. TD and WdG met regularly with PC to review the interpretation.

외과 데이터 세트와 내과 데이터 세트를 구별되는 두 개의 형상화된 세상으로 취급한 [첫 번째 분석 단계]는 표 1에 열거된 형상화된 세계의 [핵심 구성 요소]를 체계적으로 모색했다. 실제로 이것은 의미 있는 행위, 형상화된 유형(예: 특정 전문 분야의 교사), 문화적으로 중요한 유물 및 기타 장르를 식별하기 위해 현장 노트, 인터뷰 및 비디오 녹취록을 읽고 다시 읽는 것을 의미했다. 우리는 비디오 또는 디지털 이미지에 존재하는 [언어적 증거, 기호 또는 행동]이 [실증적 지원empirical support]을 제공할 때 [해석적 추론이 유효하다]고 간주했다. 우리는 이 증거를 사용하여 참가자들의 [의사소통적 행동]이 어떻게 그들의 [정체성 위치]를 '조정orchestrated'하는지 조사했다.
The first phase of analysis, which treated the surgical and IM datasets as two distinct figured worlds, systematically sought key components of Figured Worlds,36, 41 which we list in Table 1. In practice, this meant reading and rereading field notes, interviews and video transcripts to identify meaningful acts, figured types (e.g. teachers in a particular specialty), culturally significant artefacts and other genres listed in Table 1. We regarded interpretive inferences as valid when linguistic evidence, symbols or behaviours present in video or digital images provided empirical support.41 We used this evidence to examine how participants' communicative actions ‘orchestrated’36 their identity positions.

두 번째 분석 단계에서는 수술과 IM의 다른 세계를 특징짓는 '정체성 작업'(즉, 사회적 맥락에서 신분적 위치의 협상)의 패턴을 확인했다. 우리는 수술과 IM의 문화적 세계에 대한 서술적 요약을 합성하기 위해 필드 노트 관찰, 음성 언어의 발췌 및 비디오 녹취록을 사용했다.
The second phase of analysis identified patterns of ‘identity work’ (i.e. the negotiation of identity positions in social contexts) that characterised the different worlds of surgery and IM. We used field note observations, excerpts of spoken language and video transcripts to synthesise a narrative summary of the cultural worlds of surgery and IM.

 

2.5 엄격함과 반사성
2.5 Rigour and reflexivity

Figured Worlds에 의해 민감해진 우리는 [원시 데이터]에서 [해석]으로 이동하기 위해 [풍부한 설명, 결정화 및 다중 음성성]을 사용했다. 우리는 독립적으로 자료를 읽은 두 사람 사이의 해석에 동의했다. 우리는 둘 이상의 출처로부터 증거를 구함으로써 해석의 신뢰성을 강화했다. 예를 들어, 필드 노트와 인터뷰 데이터는 시간이 지남에 따라 반복됩니다. 우리는 동일한 분야의 다른 개별 참가자와 다른 팀 간의 유사성과 차이를 추구함으로써, [다중 음성성]의 피규어 월드 개념을 적용했다.36 우리는 다음의 두 가지 방법으로 해석의 타당성에 대한 참가자들의 의견을 구하였다. 첫째, 전문분야별 참가자 그룹과 해석에 동의하고, 둘째, 개별 참가자에게 원본 데이터의 샘플과 그들에 대한 우리의 해석을 보여줌으로써 해석한다. 이러한 타당성 협상은 우리의 해석과 결론을 다듬었다.
Sensitised by Figured Worlds, we used rich description, crystallisation and multi-vocality44, 45 to move from raw data to interpretation. We agreed interpretations between two people who had independently read the data.44 We strengthened the trustworthiness of our interpretation by seeking evidence from more than one source: for example, field note and interview data repeated over time.45 We applied the Figured Worlds concept of multi-vocality by seeking similarities and differences between different individual participants and different teams in the same discipline.36 We sought participants' opinions about the validity of our interpretation in two ways: first by agreeing interpretations with specialty-specific groups of participants and second by showing individual participants samples of original data and our interpretations of them. These validity negotiations refined our interpretations and conclusions.

최선의 민족지학적 연구 관행에 따라, 우리는 언어와 실천의 다른 당연시되는 측면을 면밀히 조사하기 위해 내부자(PC: 일반의사; TD: 병원 전문가)와 외부자(WdG: 교육심리학자)의 관점을 사용했다. PC는 개인적인 관점, 관찰 및 해석 사이의 관계를 면밀히 조사하기 위해 반사적인 일지를 작성했습니다.
In keeping with best ethnographic research practice,42 we used our insider (PC: general practitioner; TD: hospital specialist) and outsider (WdG: educational psychologist) perspectives to scrutinise otherwise taken-for-granted aspects of language and practice. PC kept a reflexive diary to ensure that the relationship between personal perspectives, observations and interpretations was available for scrutiny.

3 결과
3 RESULTS

외과 의사나 의사가 되는 것은 수술과 IM의 문화적 세계에 특유한 지식과 행동의 문화적인 가치 있는 방법에 의해 형성되었으며 그들의 전문적 관행과 불가분의 관계에 있었다.
Becoming a surgeon or a physician was shaped by culturally valued ways of knowing and acting peculiar to the cultural worlds of surgery and IM and was inextricably linked to their specialty-specific practices.

3.1 외과에 대한 핵심 아티팩트 및 관행
3.1 Core artefacts and practices in surgery

외과의 [핵심 행위]는 질병의 해부학적 징후를 확인하고 수정하는 것이었다. 교사와 제자 학습자 사이의 근위적 코칭 관계는 지배적인 [문화적 유물]인 [환자의 신체]에 초점을 맞췄다. 내과적 문화보다 [외과적 학습 문화]가 더 대립적confrontational이었다. 외과의사들은 훈련생들을 면밀히 관찰하고, 특히 수술실에서 그들의 의료행위를 면밀히 조사했다. 
The core practice of surgery was identifying and correcting anatomical manifestations of disease. Proximal, coaching relationships between teachers and their protégé learners centred on the dominant cultural artefact: the patient's body. The surgical learning culture was more confrontational than the culture of IM. Surgeons observed trainees closely and scrutinised their practice, particularly in theatre.

아, 수술에 들어갈 때 주변 환경을 의식하기 때문에 정밀 조사scrutiniy 수준에 충격을 주고 있습니다. 여러분이 시작할 때, 그것은 여러분이 물건을 들고 있는 방식입니다. 여러분의 외과의사가 여러분을 보고 있는 선배 동료들이 여러분을 보고 있는 방식입니다. 마취과 의사들이 여러분을 보고 있고, 여러분과 간호사들에 대한 의견을 형성하는 방식도 마찬가지입니다. (H1 T2 전공의 인터뷰)

Oh it's shocking the level of scrutiny because when you scrub in you are conscious of your surroundings. When you start off, it's the way you hold stuff, the way your surgeon is looking at you your senior colleagues are looking at you, anaesthetists are looking at you, and forming opinions about you and the nurses are too. (H1 T2 resident interview)

3.2 내과의 핵심 자료 및 관행
3.2 Core artefacts and practices in IM

IM에서 가장 중요한 [문화적 유물]은 환자의 임상 기록과 팀 구성원 간에 소통하고 협상하는 프레젠테이션의 인지적 표현이었다. 여기서, [핵심 행위]은 환자들이 어떻게 표현했는지에 대한 그럴듯한 추상적인 표현을 만들고 조작하는 것이었다. 이러한 표현은 [교사-학습자 관계]를 알려줬는데, 이는 수술에서의 관계보다 더 먼 관계였다. 내과적 행위가 대체로 불투명하고 인지적이라는 특성을 고려할 때, 교사들은 [교육]을 [피교육자가 인식하고 재현할 수 있는 방식으로 사고와 행동을 언어화하는 것]으로 프레임하였다. 예를 들어, 한 컨설턴트는 사례 발표 중에 연습생들이 환자의 사회 및 과거 이력을 탐색했는지 반복적으로 확인하는 그의 습관에 대해 이야기하면서 '내가 전하고 싶은 것은 당신이 질문해야 할 중요한 질문들이다'(H1T1 IM 컨설턴트 1 인터뷰)라고 설명했다. 내과 의사들은 [학습자들이 자기 주도적이고 독립적일 필요가 있다는 것]을 강조했다. 예를 들어, 컨설턴트는 병동에 대한 대학원 임상 교육을 다음과 같이 개념화했다. '그들[연수생]은 책임을 져야 한다. 스스로 배우게 해야 한다… 스스로 배우고 보여줘야 한다'(H1 T1 IM 컨설턴트 2 인터뷰). 내과에서 [사고의 모델링]를 강조하고, 훈련생들이 [자기주도적으로 학습]하도록 장려하는 것은, [외과적 교육]을 특징짓는 훈련생들의 [행위에 대한 집중적인 관찰과 코칭]과 강한 대조를 보였다.
In IM, the most important cultural artefacts were patients' clinical records and cognitive representations of their presentations as communicated and negotiated between team members. Here, the core practice was creating and manipulating plausible abstract representations of how patients had presented. These representations informed teacher–learner relationships, which were more distal than relationships in surgery. Given the largely opaque, cognitive nature of IM practice, teachers framed teaching as verbalising their thinking and acting in ways that trainees could recognise and reproduce. When talking about his habit of repeatedly checking during case presentations whether trainees had explored their patients' social and past histories, for example, one consultant explained: ‘What I'm hoping to transmit is that these are the important questions you need to ask’ (H1 T1 IM consultant 1 interview). IM physicians' talk emphasised the need for learners to be self-directed and independent. For example, a consultant conceptualised postgraduate clinical education on the wards as follows: ‘they [the trainees] need to be taking responsibility. You have to let them learn by themselves … They need to learn and show learning themselves’ (H1 T1 IM consultant 2 interview). The emphasis in IM on modelling thinking and encouraging trainees to learn self-directedly contrasted strongly with the intense observation and coaching of trainees' practice, which characterised surgical education.

3.3 외과팀과 IM팀의 문화적 세계 비교
3.3 Comparing the cultural worlds of surgical and IM teams

표 2는 수술과 IM의 문화적 세계에서 특히 중시되었던 알고, 보고, 말하고, 존재하는 방법을 보여줍니다. 주요 임상의는 표 2에 표시된 배치와 능력을 파악하고 명확하게 설명했으며, 훈련생은 이를 각자의 전문 분야에서 유능한 참여자로 자리매김하기 위해 사용했다.

Table 2 illustrates ways of knowing, seeing, talking and being that were particularly valued in the cultural worlds of surgery and IM. Lead clinicians figured and articulated the dispositions and capabilities shown in Table 2, which trainees used to position themselves as capable participants in their respective specialties.

3.4 공식 교육 이벤트에서의 정체성 작업
3.4 Identity work in formal educational events

3.4.1 외과 그랜드 라운드
3.4.1 Surgical grand rounds

[외과 그랜드 라운드]는 매주 미리 선정된 수술팀이 지난 달부터 흥미롭고 도전적인 사례를 동료 외과 의사들과 훈련생들의 비판적인 청중에게 들려주는 교육 행사였다. [외과 그랜드 라운드]라는 '게임'에서, 레지던트는 치열한 회의 환경에서 자신 있게 사례를 제시해 자신의 수술팀을 능력 있는 사람으로 파악해야 했다. 발표 팀의 구성원들은 수술 사례 발표 동안 청중들로부터 [날카롭고 때로는 공격적인 질문]을 받았다. 질문은 질문자들을 능력 있는 사람으로 포지셔닝하는 방식으로 표현되었고, 발표 팀은 방어적인 자세를 취했다: '전립선암에 사용하는 스테이징 기준은 우리가 유방암에서 사용하는 것과 비교하여 매우 구식이며 왜 당신은 여전히 그러한 "분변 횡단" 생체 검사를 하고 있습니까? 그들은 심각한 감염률을 가지고 있습니까?' (H1 T2 필드 노트)
Surgical grand rounds were educational events in which, each week a pre-selected surgical team narrated interesting or challenging cases from the previous month to a critical audience of fellow surgeons and trainees. The surgical grand rounds ‘game’ required a resident to figure his or her surgical team as capable by confidently presenting cases in an intense conference environment. Members of the presenting team were subjected to pointed and at times aggressive questions from members of the audience during surgical case presentations. Questions were expressed in ways that positioned questioners as capable, while putting the presenting team on the defensive: ‘The staging criteria you use for prostatic cancer are very outdated compared to those we use in breast cancer and why are you still doing those “trans-faecal” biopsies? They have a serious infection rate?’ (H1 T2 Field notes).

외과의사들은 청중들에게 종종 [상당한 평판 훼손의 위험]을 수반하는 빠르고 도전적인 질문 전략을 시행했다: '여기 무슨 일이 일어나고 있는 거지? 자, 여러분, 뻔한 일이에요. 누구 해보실 분 있나요?' (H2T2 필드 노트) 외과의사들은 미래의 외과의들이 그들이 자기스스로 생각할 수 있도록 준비하기 위한 적절한 방법으로 수술 그랜드 라운드의 특징인 [투쟁적이고 도전적인 행동]을 작성author했다.
Surgeons subjected audience members to rapid and challenging question strategies that often carried considerable risk of reputational damage: ‘Okay what's going on here? Come on everyone it's obvious. Is anyone going to have a go?’ (H2 T2 Field notes). Surgeons authored the combative and challenging behaviours characteristic of surgical grand rounds as an appropriate way of preparing future surgeons to think on their feet.

당신은 좋은 편안한 환경이 좋은 교육에 도움이 된다고 주장할 수 있지만, 우리는 그들을 전문적인 활동을 위해 준비할 책임이 있고 전문적인 활동은 전쟁터이다. 매일매일 그들은 도전에 직면하게 될 것이다. 그래서 제가 하려고 하는 것은 그들이 도전을 받는 동안 [외과적으로 생각하게 하는 것]입니다. H2 T2 컨설턴트 인터뷰
You could make an argument that a nice relaxed environment is conducive to good education, but we are responsible for preparing them for professional activity and professional activity is a battle ground. Every moment of every day they are going to be faced with challenges. So, what I try to do is to get them thinking surgically whilst being challenged. H2 T2 Consultant interview

3.4.2 내과 사례 회의
3.4.2 Internal medicine case conference

[내과 케이스 컨퍼런스]는 담당중'on'인 내과 팀이 전공의을 지명해 지난 몇 달 동안 관리했던 ['재미있는 사례']를 발표하는 주간 교육 행사였다. 이 회의들의 풍토는 외과적 대회보다 [더 공식적이고 대화적formulaic and discursive]이었다. 예를 들어, 주니어 레지던트는 항상 [표준화된 구조]를 사용하여 사례를 제시했습니다. 그녀는 아스페르길루스증을 가진 57세 환자를 제시했다. 그녀는 발표 불만 사항, 과거 이력, 의료 및 수술 이력, 시스템 검토 및 의약품 목록'(H2T1 필드 노트)을 개략적으로 설명했습니다. 외과적 그랜드 라운드와 달리, 수석 의사 소집자가 질문이나 의견을 초대할 때까지 프레젠테이션은 청중 중 누구도 방해하지 않았다. 회의 환경은 외과 그랜드 라운드보다 훨씬 덜 압박되었지만, 감독관의 질문은 여전히 전공의의 평판에 위협이 되는 것으로 인식될 수 있었다. 전공의들은 유능한 임상의가 아닌 학습자로 자리매김함으로써 질문에 자주 응답했다.
Medical case conferences were a weekly educational event in which the ‘on’ IM team, nominated a resident to present ‘interesting cases’ they had managed in the previous few months. The climate of these conferences was more formulaic and discursive than in surgical grand rounds. For example, junior residents always presented cases using a standardised structure. ‘She presented a 57-year-old patient with aspergillosis. She outlined the presenting complaint, the past history, the medical and surgical histories, the systems review and the medication list’ (H2T1 Fieldnotes). Unlike surgical grand rounds, the presentation was not interrupted by anyone in the audience until the senior physician convenor invited questions or comments. Whereas the conference environment was considerably less pressurised than surgical grand rounds, questions from supervisors could still be perceived as posing a threat to residents' reputations. Residents frequently responded to questions by positioning themselves as learners rather than capable clinicians:

 

소집자는 사례를 요약한 후 청중들에게 감별 진단에 대한 의견을 물었다. 주니어 레지던트는 낮은 음량으로 대답하고, 문장 말미에 질문적인 음높이 상승을 사용하여 convenor의 질문에 대한 대답이 아니라 질문임을 나타냈다. (H2T1 필드 노트)
The convenor summarised the case and then asked residents in the audience for their ideas about a differential diagnosis. Junior residents answered in low-volume voices and employed an interrogative upturn of pitch at the end of their sentences to indicate that their responses were questions rather than statements in response to the convenor's questions. (H2T1 Fieldnotes)

[주치의와 감독관]은 전공의들이 경청하는 동안, 서로 주고받는 의견을 나누며, 내과 케이스 컨퍼런스에서 [대화의 대부분]을 했다.
Consultants and supervisors did most of the talking in IM case conferences sharing perspectives in back-and-forth exchanges while residents listened.

아스페르길루스증 관리를 논의하는 컨설턴트들 사이에 대화가 오갔다. 그들은 증거의 출처로부터 통계와 사실들을 인용했고 그들의 주장을 밝히기 위해 경험적 내러티브를 사용했다. 전문 지식이 증거 핀볼 게임을 하는 컨설턴트에 의해 머리 너머로 공간에 이야기되기 때문에 후배 의사들은 대체로 수동적인 역할을 했다. (H2T1 필드노트)
The conversation jumped to and fro between the consultants who discussed the management of aspergillosis. They cited statistics and facts from sources of evidence and used experiential narratives to make their points. The junior doctors took a largely passive role as expert knowledge was talked into the space over their heads by consultants engaging in a game of evidential pinball. (H2T1 Fieldnotes)

시니어 의사들은 우리가 두 병원에서 관찰한 의료 관행의 지저분함과 복잡성을 경시하는 것처럼 보이는 언어를 사용하며,  [스스로를 유식하고 선견지명이 있는 증거 사용자]라고 포지셔닝했다.
Senior clinicians positioned themselves as knowledgeable and clear sighted users of evidence, employing language that appeared to marginalise the messiness and complexity of the medical practice that we had observed in both hospitals.

3.5 교사-학습자 상호 작용에서의 비공식 정체성 작업
3.5 Informal identity work in teacher–learner interactions

학습자와 감독자는 ['세트피스' 퍼포먼스]를 통해 자신의 행위를 파악하고, 자신의 정체성을 작성했습니다. [외과적 세트 피스]는 [수술장에서의 수술 공예의 공연]이었지만, [내과의 전형적 '세트 피스' 퍼포먼스]는 [케이스 발표]였다.
Learners and supervisors used ‘set piece’ performances to figure their practices and author their identities. Surgical set pieces were performances of surgical craft in theatre whereas in IM, the typical ‘set piece’ performance was a case presentation.

3.5.1 수술장에서의 학습
3.5.1 Learning in theatre

만약 당신이 수술방에서 더 많은 시간을 보낼 수 있는 기회에 달려들지 않았다면 당신은 외과의사로서 옳은 생각을 하고 있지 않았을 것이다. 병동 회진이나 외래 환자들보다 훨씬 낫습니다. 전공의는 여기(수술방)서 더 많은 시간을 보내고 싶어할 것이다. (H1 T2 전공의 인터뷰)
You wouldn't really be thinking right as a surgeon if you didn't jump at the opportunity to spend more time in theatre. It's much better than ward rounds and outpatients. Any registrar worth his salt would want to spend more time in here. (H1 T2 resident interview)

자신을 외과의사라고 생각하고 받아들여진다는 것은 수술방에서 외과 기술을 익힌다는 것을 의미했다.

Figuring oneself as a surgeon and becoming accepted meant mastering surgical craft in theatre.

새로운 컨설턴트를 처음 만났을 때 가위가 뭉툭해서 한 바늘도 못 베는 것과 같은 어리석은 일을 할 수 있기 때문에 압박을 받습니다. 말하는 것과 행하는 것 사이에는 큰 차이가 있기 때문에, 여러분이 이미 무언가를 할 수 있다는 것을 보여주기 위해 새로운 직무를 하게 될 때에는 보통 많은 불안감이 있습니다. (H1T2 거주자 인터뷰)
It's pressurised when you first meet a new consultant, because you could do something stupid, like you may not be able to cut a stitch because the scissors are blunt …. There's a big gulf between talking the talk and walking the walk, so there's usually a lot of anxiety going to a new job to demonstrate that you are already able to do something. (H1 T2 resident interview)

수련자들은 그들의 [기술을 연마]하기 위해, 감독관의 시선에서 외과적으로 능력이 있는 자신을 보여줄 필요가 있었다.
To practise their craft, trainees needed to present themselves as surgically capable under the gaze of the supervisor.

마치 구식 견습생이나 마스터 같은 거죠. 다음 단계로 넘어가기 전에 수행할 수 있어야 하는 작업들이 있습니다. 첫 번째 사례에서 그들은 [매듭]을 묶고 [기구를 잡는 것]과 같은 간단한 일을 하는 것을 볼 것이다. 그런 종류의 것들은 당신이 기술적으로 능숙한지 아닌지에 대해 그들에게 귀띔해 줄 것이다. 다음 움직임을 예상하는 보조자로서, [카메라의 초점]을 정확하게 맞추고, 관심 있는 것을 보여주며, 다음 단계가 무엇인지 이해한다면, 작업에 집중합니다. 모두 힌트입니다. (H1 T2 레지던트 인터뷰)
It's exactly like an old fashioned apprentice and master kind of thing. There are set pieces that you are expected to be able to do before you can move on. In the first instance they will watch you do something simple, like tie a knot, hold an instrument. That kind of stuff would tip them off as to whether you are technically proficient. As an assistant anticipating the next move, you know, focusing the camera correctly, showing them you are interested, focused on the operation, if you understand what the next step is. These are all hints. (H1 T2 Resident interview)

외과 선생님들은 일반적으로 그들 자신을 [코치]로서 author하기 위해 [언어적, 물리적 의사소통 수단]을 모두 사용했다. 그들의 이야기에서, 그들은 연습생들이 무엇을 해야 하고, 보고, 조심해야 하는지를 보여주었다.
Surgical teachers typically used both verbal and physical means of communication to author themselves as coaches. Their talk indicated what trainees should do, see, and be careful about.

저기에 있는 그릇들이 보이나요? 중요한 문제이기 때문에 저는 그것을 유지하고 싶습니다. 하지만 그것은 우리가 잽싸게 할 수 있습니다. 저는 그것이 중요하다고 생각합니다. 왜냐하면 저는 그것이 이 내장의 일부를 유지시킬 것이라고 생각하기 때문입니다. 그래서 우리는 그것을 조심해야 합니다. 점막 출혈은 신경 안 쓰고 장간막 출혈은 신경 쓰지
Can you see the vessels there? Now I want to keep that one because it's important, but that one we can zap. I think it's important because I think it looks after this bit of the gut that were going to keep, so we need to be careful of that. I don't care about bleeding from the mucosa, I care about bleeding from the mesentery. (H1 T2 Fieldnote)

언어적이고 신체적인 지도를 제공하는 것 외에도, 외과의사들은 계속 발전해나가기 위한 [문화적 필수 사항]을 저술했다. 이것은 외과 수련자들이 상당한 시간적 압박 속에서 그들의 기술을 연습해야 한다는 것을 의미했다. '자, 컷 컷 컷, 시작하자'(H1 T2 필드 노트). 
In addition to providing verbal and physical guidance, surgeons authored a cultural imperative to keep moving on. This meant that surgical trainees had to practise their skills under considerable time pressure. ‘Come on, cut cut cut, let's get on with it’ (H1 T2 Field note). 

내과 의사들과는 달리, 외과의사들은 정기적으로 피드백을 해주었다. 수술 과정 동안, 이 피드백은 종종 직접적이었으며, 모호하지 않았다. '그는 비판에 매우 엄격하지만, 당신이 수술하는 동안, 그 비판은 모두 건설적입니다'(H2T2 레지던트 인터뷰). 외과 선생님들은 또한 예를 들어 레지던트로부터 시술 제어를 넘겨받는 등 [암묵적인 피드백]을 전달하였다.
Unlike internists, surgeons gave regular feedback. During surgical procedures, this feedback was often direct and unambiguous. ‘He is very hard on the criticism, but it is all constructive while you are operating’ (H2 T2 Resident interview). Surgical teachers also communicated implicit feedback by, for example, taking over control of a procedure from a resident.

내가 인수하려고 할 때, 나는 명시적으로 아무 말도 하지 않는다. 하지만 외과 수련자가 이해하게 될 것은, 우리가 직접 수술하는 것을 달가워하지 않는 곳에 왔다는 것입니다. 나는 우리가 하고 있는 일의 기초에 대한 그의 이해가 완전히 만족스럽지는 않다. 따라서 내가 인수할 것이다. 말할 것도 없지만, 외과적 훈련에서는 항상 그랬습니다. (H2T2C 인터뷰)
I don't explicitly say anything when I'm taking over. But what a surgical trainee will understand by that, is that we've come to an area where I'm not happy for him to proceed directly himself. I'm not entirely happy with his understanding of the basis of what we are doing and therefore I'll take over. It's unsaid, but that's always the way it's been in surgical training. (H2T2 C interview)

[수술실에서 외과의사가 되는 것]은 [외과 감독관의 행위를 인식하고 재현하는 것]과 동시에 [자신을 외과의사로 author하고, 예상된 방식으로 지식 있게 말하는 것]을 배우는 것이었다.
Becoming a surgeon in theatre was about recognising and reproducing the practices of surgical supervisors, while authoring oneself as a surgeon and learning to talk knowledgeably in expected ways:

X 선생님의 탯줄 포트 삽입 방법을 봤다는 것은 인정하지만, 특별히 마음에 들지는 않았지만, 실제로 다른 방법은 모릅니다. 나는 다른 사람들이 훨씬 더 단순해 보이는 다른 방법들을 하는 것을 보았다. 하지만 제가 X와 함께 일하는 동안 저는 X의 방식대로 할 것입니다. 모든 사람들이 당신에게 '당신이 나를 위해 일하는 동안 나는 당신이 이런 방식으로 그것을 하기를 원한다'고 말한다. 나중에 제 환자를 보게 되면, 여러 선생님들에게 봤던 것들 중에서 마음에 들었던 부분들만 골라내서 내 방식대로 하면 될거에요. (H1T2 레지던트 인터뷰)

I have to admit I saw Mr X's' way of putting in the umbilical port, I did not particularly like it, but I do not actually know any other way. I've seen other people do different ways that look a lot simpler. But while I work with X I'll do it his way …. Everybody says to you ‘while you are working for me I want you to do it this way’. When you come to your own appointment, you pick up the bits that you liked from everybody, you do it your way. (H1 T2 Resident Interview)

3.5.2 내과에서의 사례 제시
3.5.2 Case presentation in internal medicine

[케이스 프레젠테이션]은 IM 팀에서 유능한 의사로서 자작하는 데 중요한 기회를 제공했습니다.
Case presentation provided a critical opportunity to self-author as a capable physician in IM teams.

당신은 단지 컨설턴트에게 중요한 포인트를 주고 그가 그 계획을 따르는 것을 기쁘게 생각하는지 보고 싶을 뿐입니다. 그는 자초지종을 말할 필요가 없다. 그가 필요로 하는 것은 몇 가지 요점과 우리가 하고 있는 일이다. 우리는 그에게 그 이야기를 파는 것뿐이다. …. 제가 그 이야기를 컨설턴트에게 전한다면, 그가 제 의견에 동의하는지 보고 싶습니다. 그가 더 추가할 것이 있나요? 나는 검증이나 칭찬받기를 원하는 것이 아니다. (H2T1 거주자 인터뷰)
You just want to give the salient points to the consultant and see that he is happy to go along with the plan …. He doesn't need the full story. All he needs is a couple of bullet points and what we are doing. We're just selling him the story. …. If I'm presenting the story to the consultant, I think I'm looking to see does he agree with me. Has he any more to add? I'm not looking for validation or a pat on the back. (H2 T1 Resident Interview)

내과 수련생은 [케이스 프레젠테이션에서 강조하기로 선택한 주요 세부 사항]과 [컨설턴트 감독관이 선택한 세부 사항]을 [비교]함으로써 자신을 의사로 형상화figured했습니다.
IM trainees figured themselves as physicians by comparing salient details that they chose to emphasise in their case presentation to those selected by their consultant supervisors:

누군가를 인정하고 나서 컨설턴트와 함께 그것을 겪는다면, 그리고 그들이 당신이 놓친 것들을 알게 된다면, 그것은 정말 좋은 학습 경험이고, 만약 서로 같은 것을 골랐다면, 당신은 그것을 제대로 했다고 생각하는 것이 정말 만족스럽다. (T1 H1 주니어 레지던트 인터뷰)
If you admit someone and then you go through it with the consultant, and if they pick up on things that you missed, it's a really good learning experience, and if they picked out the same things, it's really satisfying that you think that you've done it properly. (T1 H1 Junior resident interview)

고위 팀원들은 일관성을 유지하고, 하위 의사의 사례 프레젠테이션에 사례를 이해할 수 있는 세부 사항을 포함하기 위해 귀를 기울였습니다.
Senior team members listened for coherence and the inclusion of detail that allowed them to make sense of cases in junior doctors' case presentations:

나는 형편없는 referrals을 들었다. 나는 '요점을 말해 줄래? 여기서 진짜 문제가 뭐야?'라고 생각한다. 당신은 '이 남자, 그는 더블 바이패스, 심장마비, 그리고 그는 푸로세미드'로 시작하고 싶지 않을 것이다. 당신은 '그는 흉통이 있다'고 말하고 싶어하고 나는 '그는 고위험 환자인가 아니면 저위험 환자인가?'라고 생각하고 있다. 당신의 바퀴가 돌아가고 있고, 당신이 그가 바이패스 수술을 받았다는 것을 들었을 때 당신은 '그래, 그의 심전도 상태는 어때?'라고 생각한다. 반면에 만약 여러분이 문제가 무엇인지 잘 모르고 다른 정보를 먼저 듣고 있다면, 여러분은 그것을 따를 수 없습니다. 당신은 그들이 어떻게 인상을 받았는지 볼 필요가 있다. 일단 그들이 어떻게 결론에 도달했는지 알 수 있다면, 보통 괜찮다. (T1 H2 전공의 인터뷰)
I have listened to poor referrals. I think ‘Would you get to the point; what is the real issue here?’ You don't want to start off with ‘This man, he had a double by-pass, he had a heart attack, and he is on Furosemide’. You want to say ‘He's got chest pain’ and then I'm thinking ‘Is he a high risk or a low risk patient?’ Your wheels are turning, and when you hear he has had a by-pass you think ‘Well ok, how is his ecg?’ Whereas if you don't really know what the problem is and you are hearing the other information first, you can't, follow it. You need to see how they arrived at the impression. Once you can see how they arrived at their conclusion, it is usually fine. (T1 H2 resident interview)

따라서, 내과에서의 케이스 프레젠테이션은 [중요한 세부 사항을 식별]하고, 청취자의 마음에서 [질문을 예측]하고, [결론이나 행동의 근거를 명확히] 하는, 환자 프레젠테이션의 [일관성 있는 추상적 표현을 구성]할 수 있는 능력을 갖춘 사람으로서 self-authoring에 관한 것이었다.
Thus, case presentation in IM was about self-authoring as capable of identifying salient detail, anticipating questions in listeners' minds and assembling a coherent abstract representation of the patient's presentation which made clear the rationale for conclusions or actions.

내과 감독관들은 전공의의 사례발표를 [학습자의 사고]보다는, [자신의 사고와 습관]에 맞게 상호작용적으로 맞추려고 하는 경우가 많았다.
Rather than coach learners' thinking, internal medicine supervisors often sought to interactively align residents' case presentation to their own thinking and habits.

• 전공의: 그녀는 56세 여성입니다.
  
• 컨설턴트: (중단). 새로 온 환자야?
  
• 전공의: 그녀는 신참이다 그녀는 2010년에 마지막으로 목격되었다.
  
• 컨설턴트: 그럼 재소환인가요? 그럼 천식인가요? 그녀는 담배를 피워 본 적이 있나요?
  
• 전공의: 그녀는 담배를 피웠다. 그녀는 2000년에 비호지킨의 T세포 림프종과 방사선 치료를 받았다.
  
• 컨설턴트: (중단). 어디로, 그녀의 가슴?
  
• 전공의: 가슴 그래. 2014년 그녀의 CT는 방사선 치료와 관련이 있다고 생각되는 일부 상엽의 변화를 보여주었지만, 그녀의 가장 최근의 흉부 X-ray에서는 어떠한 첨두 변화도 보이지 않는다. 그녀는 방사선 치료를 받은 후 증상이 시작됐다고 느낀다. H1 T1 비디오 녹취록, OPD에서의 거주 사례 프레젠테이션
• Resident: She's a 56-year-old lady.
• Consultant: (Interrupts). Is she a new patient?
• Resident: She is new-ish. She was last seen in 2010.
• Consultant: She's a re-referral then? Is it asthma then? Has she ever smoked?
• Resident: She has smoked. She had non-Hodgkin's T-Cell lymphoma in 2000 treated with CHOP and radiation
• Consultant: (Interrupts). To where, her chest?
• Resident: Chest yeah. Her CT in 2014 showed some upper lobe changes that they thought were associated with radiation therapy, but in her most recent chest x-ray they do not appear to be any apical changes. She feels her symptoms started after she got radiation treatment. H1 T1 Video transcript, resident case presentation in OPD

내과 교사들은 학습자와의 비공식적 상호작용에서, 훈련생들을 위해 자신의 생각을 구두로 시연(인지 방송)하는 등 코치 이상의 모델로 자리매김했다. 그들이 [볼 수 있고 생각할 수 있는 것을 명확히 함]으로써, 그들은 내과 의학의 실천을 [모델링]했다.
Teachers in internal medicine positioned themselves as models more than as coaches during informal interactions with learners, for example, by giving verbal demonstrations (cognitive broadcasts) of their thinking for their trainees. By articulating what they could see and were thinking, they modelled the practice of internal medicine:

그저 무언가에 대해 think out loud하고, 저의 추론 방식을 보여줍니다. 그것은 단지 책을 읽고 절차를 따르는 것보다 훨씬 더 흥미롭습니다. 나는 누군가가 어떻게 추론하고 있는지 듣는 것이 매우 흥미롭다고 생각한다. (H1 T1 컨설턴트 인터뷰)
You just think out loud about something; you show your way of reasoning … It's so much more interesting than just reading a book and following procedure. I think that hearing how someone is reasoning is very interesting. (H1 T1 Consultant interview)

[컨설턴트의 독백]은 내과 팀의 [주요 교수 형태]였다.
Consultant monologues were the predominant form of teaching in internal medicine teams:

컨설턴트가 환자의 흉부 엑스레이를 보여달라고 요청한다. 엑스레이가 화면에 나타나면, 그는 자신이 본 것에 대해 말한다. 그는 정상적인 횡격막 그림자가 사라졌지만 왼쪽 심장 테두리가 선명하게 보이기 때문에 흉부 엑스레이에 양쪽 흉막삼출이 있다고 생각한다고 말한다. 그런 다음 팀원들이 수행해야 할 작업을 이해하고 있는지 확인합니다. (H1 T1 필드 노트)
The consultant asks to see the patient's chest x-ray. When the x-ray appears on the screen, he talks about what he sees. He says that he thinks that there are bilateral pleural effusions on the chest x-ray because there is loss of the normal diaphragmatic shadow and yet the left heart border is clearly visible. He then checks that his team understands the tasks that need to be carried out. (H1 T1 Field note)

4 토론
4 DISCUSSION

우리의 주된 발견은 [외과와 내과의 전공 특이적 행위]가 [무엇을 가르치고, 어떻게 배우고, 무엇을 배우는지 결정한다]는 것이었습니다. 임상 교사와 학습자의 역할은 각 전문 분야에 특화되어 있고 문화적으로 고정되어 있다. 교사와 학습자는 전문적으로 알고, 말하고, 존재하는 방식으로 특징지어지는 문화 세계 내에서 자신의 정체성을 협상했다.

Our principal finding was that the specialty-specific practices of surgery and IM determined what was taught, how it was taught and what was learned. The roles of clinical teacher and learner were particular to each specialty and culturally anchored.31 Teachers and learners negotiated their identities within cultural worlds characterised by specialty-specific ways of knowing, talking and being.

이러한 관찰은 [정체성 형성]을 학습자의 [직무현장의 어포던스에 대한 참여]와 [직무현장의 요구] 사이의 협상으로 특징짓는 [직장 학습에 대한 현재의 설명]과 강하게 일치한다. 우리의 연구는 임상 팀이 [전공 자체의 전문성]뿐만 아니라 [팀 자체의 사회역사적 규범과 기대]와 관련하여, [행위자성agency]은 변증법적dialectically으로 협상되는 문화적 세계]로 개념화되어야 한다고 제안한다. [전공-특이적 문화적 세계] 속에서 배우는 것은 [학습자의 행위자성을 제한]할 뿐만 아니라, [문화적으로 승인되는 행위과 기질의 재생산]을 촉진한다. 그러므로 외과의사나 내과의사가 되는 것은 [직장 환경의 요구], [전공과목의 문화], 그리고 [개별 학습자의 적성과 열망] 사이의 [경쟁적인 공간]에 위치한다. [학습자 중심성]에 대한 [맥락적 위협]과 [문화적으로 대본화된 지배적인 교육 관행 및 정체성의 영속화]는 임상 교육의 결함을 해결하고자 하는 교수 개발자에게 중요한 과제를 나타낸다. 예를 들어, 작업 또는 학습 환경에서 사용 가능한 대화와 연습을 활용하기 위해 에이전시를 실행할 수 있는 학습자가 학습 경험을 크게 향상시킬 수 있다는 좋은 증거가 있다. 우리의 연구는 임상 교육의 알려진 문제에 대한 해결책이 전공과목-특이적 문화 세계에 적용되는 특정 담론의 잘 알려진 구성에 기초할 필요가 있음을 제안한다.
These observations align strongly with current descriptions of workplace learning where identity formation is characterised as a negotiation between learners' engagement with the affordances of the workplace, and its demands of them.46-48 Our work suggests that clinical teams should be conceptualised as cultural worlds in which agency is negotiated dialectically in relation to the socio-historic norms and expectations of the team as well as the parent specialties.49 Learning in specialty-specific cultural worlds not only limits learners' agency but promotes the reproduction of culturally sanctioned practices and dispositions.13, 50 Becoming a surgeon or an internist is therefore situated in a contested space between the demands of workplace contexts, specialty cultures and the aptitudes and aspirations of individual learners.48 Contextual threats to learner centredness and the perpetuation of dominant culturally scripted teaching practices and identities represent important challenges for faculty developers who wish to address the deficiencies of clinical education. There is good evidence, for example, that learners who can exercise agency to harness the available dialogue and practices in working or learning contexts can greatly enhance their learning experiences.51 Our work suggests that the solutions to the acknowledged problems of clinical education need to be founded on well informed constructions of the particular discourses that apply in specialty-specific cultural worlds.

[전문가가 되는 것]이란, [임상 팀 속에의 참여]와 [특정 분야의 역사적 가치, 관행 및 전통과 자신의 일치]를 통해서 형성되는 [정체성 작업]의 한 형태를 나타낸다. [정체성 작업]은 개인이 사회적 맥락에서 다른 사람들과 관련하여 [사회적 및 역할 정체성을 어떻게 생성, 주장, 폐기 및 협상]하는지를 설명한다. 이 연구에서, 우리는 [공식 및 비공식 임상 학습 맥락]에서, 학습자들이 외과의사 및 내과의사로서의 [정체성 주장]을 담론적으로 하기 위해, [서술적 포지셔닝과 자기 저술의 전략]을 사용한다는 것을 발견했다. 그들은 내과 의사와 외과의사의 일상적인 업무 관행에 내재된 [가치 있게 여겨지는 앎의 방식이나 말하는 방식] 등에 관한 [구체적인 학문분야 특이적 문화적 배경]과 관련하여 그렇게 했다. 
Becoming a specialist represents a form of identity work shaped by participation in clinical teams and the alignment of self with the historical values, practices and traditions of a particular discipline.32, 34 Identity work describes how individuals create, claim, discard and negotiate social and role identities in relation to others in social contexts.52 In this study, we found that learners in formal and informal clinical learning contexts used strategies of narrative positioning and self-authoring to discursively make identity claims as surgeons and IM physicians. They did so in relation to discipline specific cultural backdrops of valued ways of knowing, talking and so forth that were embedded in the everyday working practices of internal medicine physicians and surgeons.

임상 교육의 탐색하면서, 우리는 [작업 중심성]을 PGME에서 임상 교육의 커리큘럼을 정의하는 것으로 강조했다. [작업work]는 '무엇이 학습되고 어떻게 학습되는지'를 정의하기 때문에, Morris와 Swanwick은 임상 감독관이 다음과 같이 해야 한다고 제안합니다.

• 교육생을 위한 의미 있는 작업 기회의 선택 및 구조화한다.
  
• 작업장의 숨겨진 커리큘럼의 주요 특징을 명확히 한다. 
  
• 소속을 가능하게 하는 작업 및 학습 환경을 제공한다. 

이 연구와 우리의 이전 연구는 이러한 임상 감독자의 역할이 대부분 우리가 관찰한 서비스 중심 임상 작업장에서 실현되지 않았음을 시사한다. 이러한 결함은 교수 개발을 통해 해결할 수 있지만, 교수 개발자가 다양한 전문 분야에서 임상 교육이 제정되는 방법의 문화적 특수성과 교수, 학습 및 작업이 발생하는 문화 세계의 특수성을 인정할 준비가 되어 있는 경우에만 해결할 수 있다.

Explorations of clinical education have highlighted the centrality of work in defining the curriculum of clinical education in PGME.2, 53 Given that it is work that defines what is learned and how it is learned, Morris and Swanwick2 suggest that clinical supervisors should

• select and structure meaningful work opportunities for trainees,
• articulate key features of the workplace hidden curriculum and
• provide working and learning environments that enable belonging.2, 53 

This study and our previous work19 suggest that these clinical supervisor roles were for the most part not actualised in the service driven clinical workplaces we observed. These deficiencies could be addressed through faculty development, but only if faculty developers are prepared to acknowledge the cultural specificity of how clinical education is enacted in different specialties and the particularities of the cultural worlds where teaching, learning and working occur.

4.1 교수개발 대한 권고 사항
4.1 Recommendations for faculty development

직장workplace 교육과정의 [극도로 상황화된 성격situated nature]과 전공과목 분야마다의 [다양한 교수 학습의 특수성]을 고려할 때, 교수개발자는 [정통적 교육]에서 파생된 솔루션을 사용하여 임상 교육을 '개선'하려는 시도를 벗어나, [맥락적 이해에 기반한 변화를 촉진하는 시도]로 초점을 전환함으로써 효과를 크게 향상시킬 수 있다. 이를 달성하기 위해, 교수 개발자는 (예를 들어 행동 연구 접근 방식을 사용하여) 임상 교사와 협력하여 [변화시키고자 하는 작업장 환경과 교육 관행을 관찰하고 이해]해야 한다. 교수진 개발자는 임상의와 협력하여 [임상의가 일하는 곳의 정치와 현실에 맞는 상황별 커리큘럼을 개발]해야 한다. 비디오 반사 민족학(VRE)은 임상의가 맥락과 실천의 당연한 측면으로 여겨지는 문화를 감상하는 데 매우 효과적인 접근 방식인 것으로 나타났다. VRE와 같은 기술은 임상의가 작업 환경 및 이에 관련된 교육 문제에 대한 이해를 구축하는 데 직접 협력하는 참여적 행동 연구 설계의 자원에 사용될 수 있다.
Given the profoundly situated nature of the curriculum of the workplace, and the particularities of teaching and learning in different specialties, faculty developers could greatly enhance their effectiveness by shifting emphasis from attempts to ‘improve’ clinical education using solutions derived from educational orthodoxy, toward facilitating change founded on contextual understandings. To achieve this, faculty developers need to work with clinical teachers, (using action research approaches for example), to observe and make sense of the workplace settings and teaching practices that they hope to change. Faculty developers should collaborate with clinicians to develop contextual curriculums that are customised for the politics and realities of the places where clinicians work.54 Video reflexive ethnography, (VRE) has been shown to be a very effective approach in helping clinicians to appreciate cultural, taken for granted aspects of context and practice.55 Technologies such as VRE could be used to resource participatory action research designs whereby clinicians collaborate directly in building understanding of workplace contexts and therefore solutions to the educational problems that pertain there.

4.2 제한 사항
4.2 Limitations

이러한 연구 결과는 직장 교육의 실제 정치에 더 적합한 교수 개발 프로그램을 설계하는 데 도움이 될 수 있지만, 적용 가능성에는 몇 가지 한계가 있다. 이 연구는 두 개의 분리된 교육병원에서 각각 두 개의 임상팀으로부터 데이터를 수집함으로써 강화되었지만, 팀 구조, 계층 구조 및 훈련 커리큘럼과 같은 특징은 한 국가에 특유했다. 연구 결과의 [전이가능성transferability]을 높이기 위해, 우리는 Figured Worlds를 강력한 분석 프레임워크로 사용했고, 연구를 수행한 사이트와 수술 및 IM의 특수성을 임상 작업장 학습의 사례로 다루었다. 또한, 연구팀의 구성에 의해 전이가능성이 보장되었다. 저자는 네덜란드, 아일랜드, 영국 등 세 나라 출신이다. 그들은 모두 국제 의료 교육에 경험이 있다. 그리고 그 팀은 임상 의사, 심리학자, 그리고 일반 실무자를 포함하고 있는데, 그의 전문 교육은 수술이나 임상과는 매우 달랐습니다. 그럼에도 불구하고, 임상 교육을 형성하는 업무, 작업 공간 및 맥락 커리큘럼에 대한 이해의 중요성을 고려할 때, 우리는 다른 국가 및 다른 전문 분야에서 추가 연구를 권고한다. 사회인류학의 전통에 따라, 한 명의 관찰자가 이 연구에서 현장 연구를 수행했다. 편견을 최소화하기 위해 반사 일지를 작성하고 각 관찰 기간이 끝날 때 참가자들과의 비공식 인터뷰와 공식 출구 인터뷰를 사용하여 자신의 관찰을 입증했다. 단일 관찰자 효과는 세 연구자의 다른 관점에 의해 풍부해진 긴밀한 협력에 의해 더욱 완화되었다.


Although these findings could help design faculty development programs that are better suited to the realpolitik of workplace education, there are some limitations to their applicability. Whereas this study was strengthened by gathering data from two clinical teams in each of two separate teaching hospitals, features such as team structure, hierarchy and training curriculums were particular to one country. To increase the transferability of the findings, we used Figured Worlds as a strong analytical framework and treated the sites where we conducted the research and the specialties of surgery and IM as instances of clinical workplace learning. Transferability was assured, further, by the composition of the research team. The authors come from three different countries, the Netherlands, Ireland and the United Kingdom; they are all experienced in international medical education; and the team includes an IM physician, a psychologist and a general practitioner, whose specialty training was very different from either surgery or IM. Nonetheless, given the importance of understanding the work, workplaces and the contextual curriculums that shape clinical education, we recommend further research in other countries and different specialties. In keeping with the traditions of social anthropology, a single observer undertook the field work in this study. To minimise bias he kept a reflexive diary and corroborated his observations using ‘on the hoof’ informal interviews with participants and formal exit interviews at the end of each observation period. The single observer effect was further mitigated by close cooperation, enriched by the different perspectives of the three researchers.

5 결론
5 CONCLUSIONS

임상 교육에서 교사와 학습자의 정체성, 교수와 학습의 관련 관행은 모두 임상 학습이 위치한 사회 문화적 맥락에 의해 형성되고 그에 따라 결정된다. 전문분야별 임상팀과 같은 사회구조에 참여하면 학습된 내용뿐만 아니라 학습 방법도 알려준다. 임상 교육은 때때로 묘사되듯이 지식을 습득하는 [선형 과정]이 아니라, [상황적으로 특정한 직장 커리큘럼]에 [상호 참여함]으로써 되는 복잡한 과정이다. 우리의 연구는 교수 개발이 임상 교육을 '수정'하기 위해서는, 지금과 같은 [전문가 주도의 자격 증명 접근법]에서 벗어나는 대신, [그곳에서 일하는 사람들, 즉 임상의와 직장 커리큘럼에 대한 공유된 이해]를 구축하는 데 기반을 두어, 보다 [촉진적facilitative 접근 방식]을 고려해야 한다고 제안한다.
In clinical education, teacher and learner identity and the associated practices of teaching and learning are all shaped by, and contingent on, the sociocultural contexts in which clinical learning is situated. Participation in social structures such as specialty-specific clinical teams, informs not only what is learned, but how it is learned. Clinical education is not, as it is sometime portrayed, a linear process of acquiring knowledge, but is instead a complex process of becoming, through mutual engagement in situationally specific curriculums of the workplace.53 Our work suggests that faculty development should move away from its current focus on expert led credentialing approaches to ‘fix’ clinical education and consider instead a more facilitative approach, founded on constructing shared understandings of workplace curriculums with the people who work there, the clinicians.

 

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Med Educ. 2022 Jun;56(6):614-624. doi: 10.1111/medu.14727. Epub 2022 Jan 26.

The social construction of teacher and learner identities in medicine and surgery

Peter Cantillon 1 2, Willem De Grave 2, Tim Dornan 3

Affiliations collapse

Affiliations

1Discipline of General Practice, National University of Ireland, Galway, Ireland.

2School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.

3School of Medicine, Dentistry and Biomedical Sciences, Queens University Belfast, Belfast, UK.

PMID: 34993973

PMCID: PMC9305233

DOI: 10.1111/medu.14727

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Abstract

Introduction: There are growing concerns about the quality and consistency of postgraduate clinical education. In response, faculty development for clinical teachers has improved formal aspects such as the assessment of performance, but informal work-based teaching and learning have proved intractable. This problem has exposed a lack of research into how clinical teaching and learning are shaped by their cultural contexts. This paper explores the relationship between teacher-learner identity, educational practice and the workplace educational cultures of two major specialties: internal medicine and surgery.

Methods: This was a secondary analysis of a large dataset, comprising field notes, participant interviews, images and video-recordings gathered in an ethnographic study. The lead author embedded himself in four clinical teams (two surgical and two medical) in two different hospitals. The authors undertook a critical reanalysis of the observational dataset, using Dialogism and Figured Worlds theory to identify how teachers and postgraduate learners figured and authored their professional identities in the specialty-specific cultural worlds of surgery and internal medicine.

Results: Surgery and internal medicine privileged different ways of being, knowing and talking in formal and informal settings, where trainees authored themselves as capable practitioners. The discourse of surgical education constructed proximal coaching relationships in which trainees placed themselves at reputational risk in a closely observed, embodied practice. Internal medicine constructed more distal educational relationships, in which trainees negotiated abstract representations of patients' presentations, which aligned to a greater or lesser degree with supervisors' representations.

Conclusions: Our research suggests that clinical education and the identity positions available to teachers and learners were strongly influenced by the cultural worlds of individual specialties. Attempts to change work-based learning should be founded on situated knowledge of specialty-specific clinical workplace cultures and should be done in collaboration with the people who work there, the clinicians.

© 2022 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.