다른 학생과의 실습 겹침: 의과대학생 학습 경험에 미치는 영향(Teach Learn Med. 2022)

다른 학생과의 실습 겹침: 의과대학생 학습 경험에 미치는 영향(Teach Learn Med. 2022)
Placement Overlap with Other Students; Effects on Medical Student Learning Experience
Garrett Hessa, Susan Milesb and Lesley K Bowkera,b

 

 

서론
Introduction

다른 나라와 마찬가지로 영국에서도 [교육을 받는 의사 수가 현재와 미래의 인력 수요를 충족시키기에는 부족하다는 우려]가 나오고 있다. 그 결과, 최근 영국 정부의 정책은 매년 1500개의 새로운 장소를 시차적으로 창출함으로써 영국의 의대생 수를 약 25% 증가시키는 것이었다. 2018/19학년도부터 기존의 영국 의과대학과 5개의 새로운 기관에 추가 학생이 배정되었다. 이는 인구 수요를 충족시키기 위해 필요한 의사 총수의 부족, 특정 전문의의 부족, 지역 불평등으로 인해 기존 의과대학의 의대생 수가 증가하고 의과대학이 신설되는 국제적인 상황을 반영하고 있다. 
As in other countries,1 there are concerns in the United Kingdom (UK) that the number of doctors being educated is insufficient to meet current and future workforce demands.2,3 Consequently, recent UK Government policy has been to increase the number of medical students in England by approximately 25% through the staggered creation of 1500 new places each year.4 From the academic year 2018/19 onwards, additional students have been allocated to the existing UK medical schools as well as five new institutions. This mirrors the situation internationally, where shortages in the total number of doctors needed to meet population demand, insufficient numbers of certain specialists, and regional inequalities has led to increases in the number of medical students at existing medical schools as well as the creation of new medical schools.5,6

[의대생 수 확대]가 시행될 때마다, 어디에서나 [재정적 고려사항, 적절한 교육 자원 확보, 충분한 학술 및 임상 교수진의 가용성, 학생들을 위한 확대 또는 새로운 임상 현장 발굴]과 같은 유사한 장애물을 해결해야 한다. 이 같은 의대생 정원 확대가 의료교육 전반의 질에 어떤 영향을 미칠지 우려하는 목소리가 나오고 있다. 의대생 수를 늘리기 위해서는 임상 배치의 전반적인 capacity 증가가 필요하다는 것이 인식되고 있다. 이러한 노선을 따라 임상 교육 경험의 품질에 영향을 미치지 않도록 여러 가지 과제를 해결해야 한다. 여기에는 배치에 대한 임상 교육자의 작업 부하, 물리적 환경의 학생을 위한 공간 및 자원, 환자 가용성을 포함한 임상 문화 등이 포함된다. 다양한 국가들은 이것이 임상 placements의 coordination 방법을 조정하지 않고서는 달성될 수 없다는 것을 인식했다. 
Whenever and wherever expansion of medical students numbers are implemented similar obstacles must be addressed, such as financial considerations, securing adequate educational resources, availability of sufficient academic and clinical faculty, and finding expanded or new clinical sites for students.7 Some concerns have been raised regarding how such expansion of medical student places may affect the overall quality of medical education.8 It is recognized that increasing medical student numbers will require an increase in the overall capacity of clinical placements.9,10 Along these lines, a number of challenges must be addressed so as not to affect quality of the clinical educational experience, including workload of clinical educators on placements, space and resources for students in the physical environment, and the clinical culture including patient availability.11 Various nations have recognized that this cannot be accomplished without adapting how clinical placements are coordinated.12,13

특히 [의대 학생 수의 급속한 확대 후 인식된 학습의 질에 대한 평가]는 일부 부정적인 경험으로 이어졌다. 그러나 일부 기관은 혁신적인 시간표 작성과 긍정적인 학생 성과와 함께 배치 요구 사항의 적응을 통해 중복 학생 임상 배치의 급증에 성공적으로 대처하여 해결책을 찾을 수 있음을 시사한다. 이러한 연구결과는 의과대학이 높은 수준의 의학교육을 유지하면서 증가하는 학생 수를 최적으로 관리할 수 있는 방법을 선제적으로 고려할 필요가 있음을 강조한다.
Evaluation specifically of the perceived quality of learning after a swift expansion of medical student numbers has led to some reported negative experiences.14 Yet, some institutions have successfully dealt with surges in overlapping student clinical placements through innovative timetabling and adaptation of placement requirements with positive student outcomes, suggesting that solutions can be found.15 Such findings highlight the need for medical schools to proactively consider how to optimally manage increased student numbers while maintaining high quality medical education.

의대생 확대와 더불어 다른 보건의료계 학생도 증가하고 있다. 임상 능력이 전통적인 의료 역할과 중복되는 고급 간호사 실무자와 의사 보조원을 포함하여 최근 몇 년 동안 국가 보건 서비스(NHS) 인력 및 서비스 요구에 적응하기 위한 몇 가지 새로운 역할이 개발되었다. 2018년, 영국에서 약 600명의 PA가 진료하고 약 1600명의 학생들이 교육을 받고 있는 것으로 추정되었다. 미국에서도 지난 20년 동안 사전 진료 등록 간호사와 의사 조수의 수가 빠르게 증가하고 있다. 필연적으로, 이 학생들은 병원과 지역사회에서 의대생들과 함께 임상적 애착을 갖는다. 일부의 우려에도 불구하고, PA들은 대학원 의학 교육에 전반적으로 해로운 영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌으며, 아마도 그것을 향상시킬 수 있을 것이다. 
In addition to medical student expansion there are an increasing number of other healthcare students. Several new roles have been developed in recent years to adapt to National Health Service (NHS) workforce and service demands, including advanced nurse practitioners and physician associates, whose clinical capabilities overlap with traditional medical roles.16 In 2018, it was estimated that 600 physician associates were practicing in the UK, with approximately 1600 students in training.17 In the USA there have been rapidly growing numbers of advance practice registered nurses and physician assistants over the last two decades as well.1 Inevitably, these students undertake clinical attachments alongside medical students in hospitals and community placements. Despite concerns from some, physician associates have been found to have no overall detrimental effect on postgraduate medical education, and possibly enhance it.18

이스트앵글리아 대학교(UEA)의 노리치 의과대학(NMS)은 2002년 영국에서 의과 학생이 마지막으로 확대된 이후 설립되었다. 학부 의학에서 5년제 의학 학사 및 외과 학사(MBBS) 학위를 제공한다. 문제 기반 학습(PBL)을 중심으로 한 통합 시스템 기반 과정과 모든 5년 동안 임상 배치로 구성됩니다. 의대생들은 영국 노퍽, 서퍽, 에식스 카운티 전역에 걸쳐 배치될 수 있다. 이 임상 사이트들 중 다수는 다른 의과대학과 기타 제휴 의료 전문직의 학생들을 받는데, 여기에는 2016년에 설립된 연간 30명의 학생이 입학하는 UEA의 2년제 대학원 MSc in Physician Associate 과정을 포함한다.
The Norwich Medical School (NMS) at the University of East Anglia (UEA) was established in 2002 following the last expansion of medical students in the UK. It offers a five-year degree of Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery (MBBS) in undergraduate medicine; comprising an integrated systems-based course, centered around problem-based learning (PBL), with clinical placements during all five years. Medical students may be placed at sites across the counties of Norfolk, Suffolk, and Essex, UK. Many of these sites also receive students from other medical schools and of other allied healthcare professions, including from UEA’s two-year postgraduate MSc in Physician Associate Studies established in 2016 with a capacity of 30 students per year.

NMS는 2018/19학년도와 2019/20학년도에 의대생 모집에 성공하였다. 코호트 크기를 2017/18년 167명에서 2018/19년 183명으로, 2019/20년에는 208명으로 늘렸다. 모든 해에 걸쳐 완전한 확장이 이루어지면, 학생 수는 기준치인 835명에서 1100명으로 증가할 것이다(2015년부터 2023년까지 25% 증가).
NMS successfully bid for more medical student places in both the 2018/19 and 2019/20 academic years; increasing the cohort size from 167 students in 2017/18, to 183 in 2018/19 and then 208 in 2019/20. Once the full expansion has worked through to all years, the student numbers will have increased from a baseline of 835 to 1100 (25% increase from 2015 to 2023).

코호트 크기가 증가함에 따라, 노리치 의대 학생들은 더 큰 그룹에서 학습할 것이고 임상 환경에서 점점 더 서로 중복될 것이다. 의대생 훈련이 완전히 고독했던 적은 없지만, 학생들이 집단으로 임상 배치를 하는 것이 잘 확립된 기준과 함께, 다른 학생들이 임상 환경에서 미치는 영향의 범위와 성격은 완전히 탐구되지 않았다. 의대생들이 임상 환경에서 학습하는 동안 형성된 또래 관계로부터 상당한 혜택을 받는다는 증거가 있다. 그러나 이전에 노리치 의대 학생들로부터 다른 학생들과의 배치에서의 만남에 대해 받은 임시 피드백은 다른 학생들과의 경쟁으로 인해 학습 기회를 놓쳤다는 언급을 포함하여 대부분 부정적이었다. 우리는 [다른 학생들과의 만남]이 [학생들의 clinical attachments 중 인식된 학습 질에 미치는 영향]을 그 수가 더 증가하기 전에 조사하는 것을 목표로 했다. 이 정보는 기존의 장점을 최적화하고 미래의 코호트가 확장됨에 따라 잠재적인 문제를 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다.
As cohort sizes increase, Norwich medical students will learn in larger groups and increasingly overlap with each other in the clinical environment. while medical student training has never been completely solitary, with the well-established norm being that students undertake clinical placements in groups, the extent and nature of the impact other students have in the clinical setting has not been fully explored. There is some evidence that medical students receive considerable benefit from peer relationships formed during learning in the clinical setting.19 However, ad hoc feedback received previously from Norwich medical students about encounters with others on placement has been predominantly negative, including comments about missing out on learning opportunities due to competition with other students. We aimed to investigate the impact that encounters with other students had on the perceived quality of learning during students’ clinical attachments before the numbers grow further. This information may help optimize existing strengths and manage potential problems as future cohorts expand.

방법
Method

스터디 설정
Study setting

NMS 5년제 MBBS는 완전히 통합된 시스템 기반 과정이다. 연구 당시 MBBS는 15개의 모듈로 구성되었다. 티칭 모듈 12개, 학생 보조 모듈 1개, 선택 모듈 2개. 다른 의과대학 커리큘럼은 종종 뚜렷한 임상 전 단계와 임상 단계를 가지고 있는데, 학생들은 훈련의 첫 해 동안 규율에 초점을 맞춘 강의를 통해 배우고, 그 다음 해에는 임상 배치를 한다. 그러나 의학의 기초적인 생물학적, 사회적, 임상 과학을 다루는 MBBS의 12개의 학습 모듈에 대한 NMS 캠퍼스 기반 학습은 초기 및 지속적인 환자 접촉과 통합되어 MBBS의 모든 5년 동안 임상 배치가 있다. 
The NMS five-year MBBS is a fully integrated, systems-based course. At the time of the investigation, the MBBS comprised 15 modules: 12 taught modules, one student assistantship module, and two elective modules. Other medical school curricula often have distinct pre-clinical and clinical phases, where students learn through discipline-focused lectures during the first years of the training, followed by clinical placement in the later years. However, at NMS campus-based learning for each of the 12 taught modules of the MBBS, covering the underpinning biological, social, and clinical sciences of medicine, is integrated with early and ongoing patient contact; such that there are clinical placements in all five years of the MBBS.

[1학년에서 4학년까지의 학습된 모듈]은 다음과 같이 구성되었습니다.

• (i) PBL 세션, 강의, 세미나, 상담 기술 세션, 해부학 및 의학 연구를 포함한 캠퍼스 기반 강의 블록 및 1주일에 한 번씩 1차 진료 및 
  
• (ii) 4주간의 2차 진료 배치 블록.

5년차 교육 모듈은 [캠퍼스 기반 교육] 및 [임상 배치(1차 및 2차 진료 모두)]로 구성되었으며, 모듈 전체에서 서로 나란히 운영되었습니다. 5년차 학생 조교 모듈은 전적으로 이차 치료 임상 배치에 사용된다(MBBS에 대한 자세한 내용은 부록 상자 1 참조).

The taught modules in years 1 to 4 were composed of

• (i) blocks of campus-based teaching including PBL sessions, lectures, seminars, consultation skills sessions, anatomy, and medical research, and one day per week in primary care and
• (ii) a four-week block of secondary care placement.

The taught module in year 5 comprised campus-based teaching and clinical placements (both primary and secondary care) running alongside each other throughout the module. Year 5’s student assistantship module is spent wholly in a secondary care clinical placement (see Appendix Box 1 for further details of the MBBS).

참가자
Participants

참가자들은 2018/19학년도 동안 NMS의 5년제 MBBS의 학생들이었다. 1~5학년 12개 티칭 모듈과 학생조교 모듈 기간 동안 MBBS에 있었던 모든 학생들은 모듈 종료 시 평가 양식(연간 최대 3개 평가 양식)을 작성해야 했다. 여기에 보고된 연구에는 이러한 평가 양식에서 제공한 피드백이 과정 개발 이외의 목적으로 사용되는 것에 동의한 학생만 포함되었습니다.
The participants were students on NMS’s five-year MBBS during the 2018/19 academic year. All students who were present on the MBBS during the 12 taught modules and the student assistantship module of years 1-5 were required to complete an evaluation form at the end of the module (up to three evaluation forms per year). Only those students who consented for the feedback they provided in these evaluation forms to be used for purposes beyond course development were included in the study reported here.

자재
Materials

[12개의 티칭 모듈]과 [학생 보조 모듈] 각각에 대한 평가 양식을 개발했습니다. 이 양식은 미래의 학생들을 위해 MBBS를 개발하기 위해 학생 피드백을 사용하는 것을 목표로 모듈의 캠퍼스 기반 및 2차 진료 블록 동안 학생들의 경험의 모든 측면을 다루었다. 그 해의 처음 두 평가 양식의 2차 진료 임상 배치 섹션에서, 학생들은 배치 중에 다른 학생과의 경험에 대한 질문을 완료하도록 요구받았다. 또한 매년 각 모듈에 대해 5개의 표준 중등치료 배치 질문(부록 상자 2 참조)을 받았다.
Evaluation forms were developed for each of the 12 taught modules and the student assistantship module. The forms covered all aspects of the students’ experience during the campus-based and secondary care blocks of the module, with the aim of using student feedback to develop the MBBS for future students. In the secondary care clinical placement section of the first two evaluation forms of the year, students were asked to complete questions regarding their experiences with other students while on placements; in addition to the five standard secondary care placement questions asked for every module each year (see Appendix Box 2).

두 평가 양식에서 학생들은 만족도를 평가하도록 요구받았습니다. (5점 척도로, 1 = 전혀 만족하지 않음 5 = 완전히 만족함). 

• (i) 배치 조직 및 
  
• (ii) 2차 진료 배치에 대한 전반적인 학습 경험.

In both evaluation forms the students were asked to rate their satisfaction (on a five-point scale, from 1 = Not at all satisfied to 5 = Completely satisfied) with

• (i) placement organization and
• (ii) learning experience overall for their secondary care placement.

게다가, 그들의 해의 첫 번째 평가 형태에서, 학생들은 다른 학생들과의 만남이 2차 진료 배치의 첫 번째 블록 동안 어떤 영향을 주었는지 물었다.

• (i) 개선(긍정적) 
  
• (ii) (부정적) 품질 경험(응답 옵션은 "아니오", "가끔" 및 "자주"였다. 

Additionally, in the first evaluation form of their year, students were asked if they had had any encounters with other students which had led to

• (i) an improved (positive) and / or
• (ii) a reduced (negative) quality experience (the response options were: “No,” “Yes occasionally,” and “Yes often”) during their first block of secondary care placement.

배치 중에 어떤 유형의 학생과 교류했는지를 나타내기 위해 6가지 유형(기타 동일 모듈 UEA 의과 학생, "다른 해 UEA 의과 학생", "다른 해 UEA 의과 학생", "다른 대학의 의과 학생", "의과 부학생" 또는 "간호 학생") 중에서 선택합니다. 
"기타(구체적으로 명시해 주세요)" 공간은 학생들이 목록에 없는 다른 유형의 학생을 언급할 수 있도록 제공되었습니다. 논평을 위한 개방형 질문도 제공되었습니다.
To indicate what type of student they had interacted with while on placement, students selected from a list of six types (“Other same module UEA medical student,” “Other same year UEA medical student,” “UEA medical student from a different year,” “Medical student from another university,” “Physician Associate student,” or “Nursing student”); an “Other (please specify)” space was also provided for students to mention any other type of student they had encountered not listed. An open-ended question was also provided for comment.

두 번째 평가 포맷에서는, 학생들에게 다른 학생들의 존재로 인해 겪었을 수 있는 [9개의 긍정적인 경험들]과 [10개의 부정적인 경험들]의 목록을 제공하였다. 그들은 2차 진료 배치의 두 번째 블록 동안 각각을 얼마나 자주 경험했는지 표시하도록 요청받았다. ("나는 이런 일을 겪지 않았다", "이런 일이 한 번 있었다", "이런 일이 여러 번 있었다"). 저자들은 이러한 목록이 의대생들에게 적절하고 두드러지도록 하기 위해 1차 평가의 개방형 문항에 대한 학생들의 반응을 이전 과정 평가에서 학생들이 자발적으로 제기한 문제와 함께 검토하였다. 각각의 경험 목록 뒤에 개방형 질문이 있었는데, 학생들은 다른 학생들로 인해 다른 유형의 경험이 있다면 세부 사항을 제공할 수 있었다. 이것은 학생들이 단지 두 가지 목록에 제공된 경험에만 국한되지 않도록 보장하면서 이전에 나타나지 않았던 추가적인 상호 작용을 식별할 수 있게 했다.

In the second evaluation form of their year, students were provided with a list of nine positive experiences and ten negative experiences they might have had due to the presence of other students. They were asked to indicate how often they had experienced each, if at all, during their second block of secondary care placement (“I didn’t experience this,” “This happened once,” or “This happened multiple times”). To ensure that these lists were relevant and salient to the medical students, the authors reviewed students’ responses to the first evaluation’s open-ended questions, along with issues that students raised spontaneously in previous course evaluations. There was an open-ended question following each list of experiences, where students could provide details if they had had any other types of experience due to other students. This allowed identification of any further interactions which had not come up previously, ensuring that students were not limited to just the experiences provided in the two lists.

 

절차
Procedure

평가 양식은 MBBS 평가(SM)를 위해 NMS가 이끄는 서베이 몽키에서 작성되었으며, 해당 분야의 학습 활동을 개발하고 제공하는 데 관련된 직원으로부터 MBBS의 각 영역에 대한 질문에 대한 입력을 받았다. 그런 다음 MBBS 평가 책임자가 대학 이메일 주소로 보낸 서베이 몽키에서 호스팅된 평가 양식의 각 학생 자신의 사본에 대한 개별 링크를 통해 온라인으로 데이터를 수집했다. 학생들은 독촉 시간에 양식을 완전히 작성하지 않은 경우 개별 링크가 포함된 독촉 이메일을 최대 3통까지 받았다. 데이터 수집 기간은 모듈에 대한 마지막 수업일 직후에 시작되었으며 일반적으로 2주 이상이었다.
The evaluation forms were created in SurveyMonkey by the NMS’s lead for MBBS evaluation (SM), with input on the questions to be asked about each area of the MBBS from the staff involved in developing and providing the learning activities for that area. Data were then collected online, via an individual link to each student’s own copy of the evaluation form hosted in SurveyMonkey sent to their university email address by the MBBS evaluation lead. Students were subsequently sent up to three reminder emails containing their individual link if they had not fully completed the form at the reminder time. The data collection period commenced immediately following the last day of teaching for the module and was generally over two weeks.

동의
Consent

MBBS 평가의 주된 목적은 학생들의 피드백을 모아 지속적인 과정 개발에 기여하는 것이다. 교수진 연구윤리위원회는 NMS가 의과대학이 익명자료를 홍보나 학술 등 추가 용도로 사용하는 데 동의할지 여부를 학생들에게 물어볼 수 있도록 승인했다. 이 동의는 각 학생이 해당 연도에 제공한 피드백에 대한 해당 학년의 마지막 평가 양식을 종료할 때 획득됩니다.
The primary purpose of MBBS evaluations is to gather students’ feedback to contribute to ongoing course development. The faculty’s research ethics committee provided approval for NMS to ask students if they would consent for the medical school to use the anonymous data for additional purposes such as promotional or academic. This consent is obtained at the end of each student’s last evaluation form of the academic year for the feedback provided that year.

통계분석
Statistical analysis

데이터는 SurveyMonkey에서 Excel 2016로 다운로드되었습니다. 다른 학생들이 접한 유형과 경험 유형의 수와 백분율을 계산했습니다. 첫 번째 양식의 개방형 질문에 대한 응답은 세 명의 저자가 추가 유형의 학생 및 두 번째 양식에서 사용할 다른 학생과의 경험을 식별하기 위해 검토했다(여기에 보고되지 않은 데이터). 통계 분석은 IBM SPSS Statistics 25를 사용하여 다른 학생과의 부정적 및 긍정적 경험이 만족도에 미치는 영향을 조사했습니다. 

• (i) 조직; 
  
• (ii) 해당 연도의 두 번째 배치에 대한 전반적인 경험(두 개의 종속 변수) 

그룹 간 경험의 네 가지 유형이 분석에 사용되었다. 

• (i) 다른 학생과의 경험 없음; 
  
• (ii) 다른 학생과의 부정적인 경험만. 
  
• (iii) 다른 학생과의 긍정적인 경험만, 또는 
  
• (iv) 다른 학생과의 긍정적 및 부정적 경험 둘 다(4개의 그룹이 있는 하나의 독립 변수). 

두 만족 문항이 순서적 척도로 평가되었으므로(1 = 전혀 만족하지 않음, 2 = 약간 만족, 3 = 중간 만족, 4 = 매우 만족, 5 = 완전히 만족) 비모수 Kruskal-Wallis 테스트가 사용되었다. 여러 테스트의 경우 본페로니 보정을 사용하여 유의 수준을 조정한 던의 쌍별 테스트가 뒤따른다.
Data were downloaded from SurveyMonkey into Excel 2016. Number and percentage of type of other students encountered and type of experience were calculated. Responses to the first form’s open-ended questions were reviewed by all three authors to identify any additional types of students and experiences with other students for use in the second form (data not reported here). Statistical analysis was conducted using IBM SPSS Statistics 25 to investigate the impact of negative and positive experiences with other students on satisfaction with

• (i) organization; and
• (ii) overall experience for the second placement of the year (two dependent variables).

Four between-group types of experience were used in the analysis:

• (i) no experiences with other students;
• (ii) only negative experiences with other students;
• (iii) only positive experiences with other students; or
• (iv) both positive and negative experiences with other students (one independent variable with four groups).

As the two satisfaction questions were rated on an ordinal scale (1 = Not at all satisfied, 2 = Slightly satisfied, 3 = Moderately satisfied, 4 = Very satisfied, 5 = Completely satisfied) the non-parametric Kruskal-Wallis test was used; followed by Dunn’s pairwise tests with the significance level adjusted using a Bonferroni correction for multiple tests.

결과
Results

846명의 학생 중 840명이 올해 첫 번째 평가 양식을 완성했다. 844명 중 839명이 올해 2차 평가서를 작성했다(NB는 건강이나 학업상의 이유로 중간고사하는 학생에 따라 출석 인원이 다소 달라질 수 있다). 총 844명의 학생들이 한 가지 또는 두 가지 평가 양식의 임상 배치 섹션을 완료했습니다. 인구통계학적 정보가 일부 평가 양식에서 수집되지 않았기 때문에 인구통계학적 세부 정보를 사용할 수 없습니다.
Eight hundred and forty of 846 students completed the first evaluation form of the year. Eight hundred and thirty-nine of 844 students completed the second evaluation form of the year (NB the number of students present at different times during the academic year can vary slightly due to students intercalating for health or academic reasons). In total, 844 students completed the clinical placement section of one or both evaluation forms. Demographic information was not collected in all evaluation forms; so, no demographic details are available.

익명의 피드백이 추가 목적에 사용되는 것에 동의하지 않았던 학생들의 응답은 삭제되어 844명 중 786명(93%)의 표본이 남게 되었다. 연도 그룹별 내역은 다음과 같습니다. 
1년차 = 174, 2년차 = 158, 3년차 = 140, 4년차 = 163, 5년차 = 151입니다.
Responses from students who had not consented for their anonymous feedback to be used for additional purposes were removed, leaving a sample of 786 of 844 students (93%). The breakdown by year group is as follows: year 1 = 174, year 2 = 158, year 3 = 140, year 4 = 163, year 5 = 151.

마주친 다른 학생들의 유형 - 부정적인 경험
Type of other students encountered - Negative experiences

36%의 학생들이 그 해의 첫 중등 돌봄을 받는 동안 다른 학생들과의 만남을 통해 학습 기회에 부정적인 영향을 "간혹" 또는 "자주" 느낀 적이 있었다. 1년차(22%)가 가장 낮았고 5년차(59%)가 가장 높았다(그림 1).
Thirty-six percent of students had “occasionally” or “often” perceived a negative impact on their learning opportunities through encounters with other students while on their first secondary care placement of the year. Instances were lowest in year 1 (22%) and highest in year 5 (59%) (Figure 1).

마주친 다른 학생의 유형은 연도 그룹에 따라 달랐다(부록 표 A 참조). 1~4학년 학생들은 일반적으로 자신과 같은 모듈(따라서 같은 해)에서 학생들과 부정적인 만남을 가졌다. 1학년 학생들은 다른 해의 UEA 의과 학생들과 부정적인 만남을 추가로 경험했다. 이는 놀라운 일이 아니다. 1학년 첫 번째 2차 진료 배치는 병원 업무에 대한 일반적인 소개이고, 학생들은 다른 해의 학생들이 전문 배치를 맡을 수 있는 나중의 모듈에서 공부할 다양한 전문 분야에 할당되기 때문이다. 5학년 학생들은 의사 동료 학생들과 가장 부정적인 만남을 경험했다. 그들은 또한 다른 5학년 학생들과 부정적인 경험을 했다. [자신과 같은 모듈에 있는 학생들]과 [동시에 배치되었던 다른 5학년 모듈을 공부하는 학생들] 둘 다에 대해서 그랬다. 약학, 구급대원, 조산사 학생뿐만 아니라 재단 의사(2년제 대학원 연수 프로그램에 종사하는 자격 있는 의사)를 포함한 "기타, 명시해 주세요" 옵션에 대해 소수의 다른 유형의 학생들이 언급되었다. 
The type of other student encountered was different according to the year group (see Appendix Table A). Students in years 1 to 4 generally had their negative encounters with students on the same module (and thus also the same year) as themselves. Year 1 students additionally experienced negative encounters with UEA medical students from a different year. This is unsurprising, as the first secondary care placement of year 1 is a general introduction to hospital working and the students are allocated to a variety of different specialties which they will study in later modules where there may be students from other years undertaking their specialty placement. Year 5 students experienced most negative encounters with physician associate students. They also had negative experiences with other year 5 students; both students on the same module as themselves and students studying the other year 5 module who were on placement at the same time. A small number of other types of students were mentioned in response to the “Other, please specify” option including pharmacy, paramedic, and midwifery students as well as Foundation doctors (qualified doctors working on a two-year postgraduate training program).

접한 다른 학생들의 유형 - 긍정적인 경험
Type of other students encountered - Positive experiences

45%의 학생이 1년 중등보육을 처음 하는 동안 다른 학생과의 만남을 통해 학습 기회에 "간혹" 또는 "자주" 긍정적인 영향을 느낀 적이 있었으며, 1학년(59%)이 가장 높았고 5학년(34%)이 가장 낮았다(그림 1).
Forty-five percent of students had “occasionally” or “often” perceived a positive impact on their learning opportunities through encounters with other students while on their first secondary care placement of the year; with the highest instances in year 1 (59%) and the lowest in year 5 (34%) (Figure 1).

1학년 학생들 중 68명은 다른 해 그룹의 다른 UEA 학생들과 긍정적인 만남을 경험했다. 2년차에는 다른 연도 그룹의 UEA 학생들도 긍정적인 만남을 위해 가장 많이 선택된 학생 유형이었으며, 3년차에는 두 번째로 많이 선택된 학생이었다. [3, 4, 5학년에서 가장 많이 선택된 학생 유형]과 [1, 2학년에서 두 번째로 많이 선택된 학생 유형]은 동일한 모듈을 공부하는 다른 UEA 학생이었다(부록 표 A 참조). 부정적인 만남과 마찬가지로 약국, 구급대원, 조산사 학생, 재단 의사들도 긍정적인 만남에 대해 소수의 학생들에 의해 언급되었다. 게다가, 몇 명의 1학년 학생들은 방사선학과/방사선사 학생들에 대한 긍정적인 경험을 언급했다.
Sixty-eight of the year 1 students had experienced positive encounters with other UEA students in a different year group. In year 2, UEA students in other year groups were also the most selected type of student for a positive encounter, and it was the second most selected in year 3. The most selected student type in years 3, 4 and 5, and the second most selected in years 1 and 2, was other UEA students studying the same module (see Appendix Table A). As with negative encounters, pharmacy, paramedic and midwifery students, and Foundation doctors were mentioned by a small number of students for positive encounters. Additionally, a few year 1 students mentioned positive experiences with radiology/radiography students.

다른 학생과의 경험 유형
Type of experiences with other students

학생들이 다른 학생들과 함께 경험했을 수 있는 유형의 구체적인 예를 제공받았을 때, 1~5학년 동안 평균 75%의 학생들이 긍정적인 영향과 부정적인 영향을 모두 경험한 것으로 나타났다(1학년 = 85%, 2학년 = 78%, 3학년 = 71%, 4학년 = 61%, 5학년 = 80%) 두 번째 2차 진료에 종사하는 동안, 단 8% 이하만이 경험하지 못했다(1년 = 5%, 2년 = 3%, 3년 = 4%, 4년 = 8%, 5년 = 2%).
When the students were provided with specific examples of types of experiences they may have had with other students it was found that across years 1 to 5 an average of 75% of students had experienced both positive and negative impacts (year 1 = 85%, year 2 = 78%, year 3 = 71%, year 4 = 61%, year 5 = 80%) while on their second secondary care placement; with only 8% or less experiencing neither (year 1 = 5%, year 2 = 3%, year 3 = 4%, year 4 = 8%, year 5 = 2%).

자신의 학습 경험이 다른 학생에 의해 개선되었다고 보고한 사례 중 가장 많이 선택된 긍정적인 영향은 다른 학생을 관찰하거나 함께 일하는 것을 통한 학습(79%)이었다(부록 표 B 참조). 70% 이상의 학생들은 또한 다른 학생이 그들에게 이론적인 지식을 가르쳤거나, 그들의 질문에 대답하거나, 모듈에 대한 조언이나 팁을 주거나, 다른 학생을 가르쳤으며, 이것이 유용하다는 것을 알았다고 말했다. 모든 해에 걸쳐 [가장 일반적으로 선택되지 않은 경험(40%)]은 이러한 직업의 학생들과 함께 있는 것을 통해 [다른 건강 관리 직업이 무엇을 하는지 배우는 것]이었고, 그 다음으로는 [다른 학생이 환자와 함께 그들을 관찰하고 피드백을 주는 것]이었습니다(48%). 또한 4학년과 5학년에서는 상대적으로 덜 빈번하게 임상 기술을 가르치는 또 다른 학생이었습니다.
Of those who reported instances where their learning experience had been improved by other students, the most frequently selected positive impact was learning through watching or working with other students (79%) (see Appendix Table B). Seventy percent or more students also indicated that another student had taught them theoretical knowledge, answered their questions or explained things, given them advice or tips on the module, or that they had taught another student and found this to be useful. The least commonly selected experience across all years (40%) was learning about what other healthcare professions do through being with students from these professions, followed by another student watching them with a patient and giving feedback (48%). Also, relatively less frequent in years 4 and 5 was another student teaching them clinical skills.

다른 학생들의 존재가 그들의 학습에 해로운 사례에 대한 질문을 받았을 때, 약 절반의 학생들(49-58%)은 [방이 너무 붐벼서 편안함을 느낄 수 없고, 환자 주변에 너무 많은 학생들이 있고, 너무 많은 학생들이 있기 때문에 직원들로부터 환영받지 못한다]고 느꼈다. 1학년(54%)과 2학년(49%)에는 다른 학생들의 존재로 인해 공부할 수 있는 자원 부족도 약 절반의 학생들에게 문제가 되었다. 5학년 때, 40-52%의 학생들은 다른 학생들이 사용 가능한 기회를 잡았기 때문에 과제나 절차를 수행하지 못하는 문제를 경험했고, 다른 학생들이 사용 가능한 모든 학습 기회를 잡았기 때문에 할 일이 없었고, 너무 많은 학생들로부터 부정적인 영향을 받은 학습 경험을 경험했다. 다소 안심이 되는 것은 5분의 1 이하(9~20%) 학생들만이 다른 수준이나 다른 교육과정을 공부하는 다른 학생들로 인해 무엇을 배우기를 기대하는지 혼란스러워했다는 것이다.
When asked about instances where the presence of other students was detrimental to their learning (see Appendix Table C), around half of the students (49-58%) had found the room to be too crowded for comfort, there to be too many students around patients and been made to feel unwelcome by staff due to too many students being present. In years 1 (54%) and 2 (49%) a lack of resources to study due to the presence of other students was also an issue for about half of the students. In year 5, 40-52% of the students had experienced problems with missing out on performing tasks or procedures because others took the available opportunities, having nothing to do because other students had taken all of the available learning opportunities, and learning experience being negatively affected by too many students on a ward round. Somewhat reassuringly, only a fifth or less of the students (9-20%) had been confused about what they were expected to learn due to other students who were studying at a different level or a different curriculum.

다른 학생과의 경험 및 배치에 대한 만족도
Experiences with other students and satisfaction with placement

다른 학생들과의 경험이 어떤 영향을 미치는지 알아보기 위해 추가 분석이 수행되었다.

• (i) 배치 구성에 대한 만족도 
  
• (ii) 전반적인 2차 진료 학습 경험에 대한 만족도.

Further analysis was conducted to look at how experiences with other students might affect

• (i) satisfaction with organization of the placement; and
• (ii) satisfaction with secondary care learning experience overall.

분석은 [두 번째 placement의 데이터]에 초점을 맞췄다. 결과에 따르면, 만남의 가능한 긍정적 및 부정적 영향에 대한 구체적인 예를 제공했을 때, 더 많은 학생들이 그러한 경험을 했다고 보고했기 때문이다. 경험 후 며칠 또는 몇 주 후에 학생들에게 피드백을 요청했다는 점을 고려할 때, [두 번째 배치 블록에 대한 질문]에 답하기 위해 필요했던 단서 인식cued recognition은 [첫 번째 배치 블록에 대한 질문]에 대해 요구되는 개방형 리콜open recall보다 더 신뢰할 수 있다.
Analysis focused on data from the second placement because the results indicated that when provided with specific examples of possible positive and negative impacts of encounters, more students reported having such experiences. Given that students were asked for feedback some days or weeks after the experience, the cued recognition required to answer the questions about the second placement block might be more dependable than the open recall required for the first placement block’s questions.

배치 조직에 대한 종속 변수 만족도에 대한 Kruskal-Wallis 검정은 적어도 한 쌍의 그룹의 평균 순위 간의 차이를 나타냈다(χ2(3) = 21.42, p <.001). 후속 Dunn의 쌍별 테스트는 유일한 긍정적인 경험 그룹 사이의 차이를 보여주었다. 

• i) 부정적 경험만 한 그룹(p <.001);
  
• ii) 긍정적 및 부정적 경험을 모두 경험한 그룹(p <.001) (표 1)

The Kruskal-Wallis test for the dependent variable satisfaction with organization of the placement indicated a difference between the mean ranks of at least one pair of groups (χ2(3) = 21.42, p <.001). Subsequent Dunn’s pairwise tests showed a difference between the only positive experiences group and

• i) the only negative experiences group (p <.001); and
• ii) the group who had had both positive and negative experiences (p <.001) (Table 1).

마찬가지로, 배치에 대한 학습 경험에 대한 종속 변수 만족도에 대한 Kruskal-Wallis 테스트는 적어도 한 쌍의 그룹의 평균 순위 간의 차이를 나타냈다(χ2(3) = 20.80, p <.001). Dunn의 쌍방향 테스트는 긍정적인 경험만을 가진 그룹 사이의 차이를 다시 한번 보여주었다. 

• i) 부정적인 경험만 한 그룹(p <.001) 
  
• ii) 긍정적 및 부정적 경험을 모두 경험한 그룹(p <.001) (표 1)

Similarly, the Kruskal-Wallis test for the dependent variable satisfaction with learning experience on the placement overall indicated a difference between the mean ranks of at least one pair of groups (χ2(3) = 20.80, p <.001). Dunn’s pairwise tests once again showed a difference between the group who had only positive experiences and

• i) the group who had only negative experiences (p <.001); and
• ii) the group who had had both positive and negative experiences (p <.001) (Table 1).

따라서 [긍정적인 경험만]을 가진 학생들은 [배치의 조직]과 [배치에 대한 전반적인 학습 경험]에 더 만족했다는 증거가 있다. 이러한 연구결과는 다른 학생들의 존재로 인한 [배치에 대한 부정적인 경험]이 [일부 긍정적인 경험]을 했더라도 배치 전체를 바라보는 학생들의 시각에 부정적인 영향을 미친다는 것을 시사한다.
Thus, there is evidence that those students who had only positive experiences were more satisfied with the organization of their placement and their overall learning experience on placement than students who had any kind of negative experiences - whether that was just negative experiences or both negative and positive. These findings suggest that negative experiences on placement due to the presence of other students have a detrimental effect on students’ view of the whole placement, even if they also had some positive experiences.

논의
Discussion

의대생 경험에 대한 이 소급적이고, 설문 기반 조사는, 그들이 임상 환경에서 다른 학생들을 학습에 영향을 미치도록 인식하지만 부정적인 영향과 긍정적인 영향 모두를 가지고 다양한 방식으로 인식한다는 것을 보여준다. 이 조사는 영국 의과대학 학생에 대한 그러한 인식을 공식적으로 설명하고 정량화하는 첫 번째 것으로 보이지만, 우리의 관찰은 많은 수의 학습자를 수용하거나 다른 학습자가 배치에서 상호 작용하는 방식을 적응시키는 모든 임상 환경과 관련성이 있어야 한다.
This retrospective, survey-based investigation of medical students’ experiences demonstrates that they do perceive other students in the clinical environment to affect their learning, but in diverse ways with both negative and positive impacts. This investigation appears to be the first to formally describe and quantify such perceptions of students in a UK medical school, but our observations should have relevance to any clinical setting accommodating large or increased numbers of learners or adapting the way in which different learners interact on placements.

우리의 연구 결과는 NMS에서 향후 임상 배치를 계획하는 데 도움이 될 수 있는 여러 가지 핵심 요소를 제시하며, 그 중 많은 요소는 자체 임상 배치 형식을 조정하는 다른 의료 훈련 기관에서 고려할 수 있다. 첫째, 우리는 대부분의 학생들이 동료들의 존재로 인해 학습이 바뀌었다고 느낀다는 것을 확인했다. 다소 의외이긴 하지만, 안심스럽게도, 다른 학생들과의 긍정적인 만남의 유병률이 부정적인 것보다 더 컸다. 

• 그러나 부정적인 만남은, 긍정적인 만남과 결합하더라도, 전체 임상적 애착에 대한 학생들의 만족도에 부정적인 영향을 미칠 정도로 강력한 것으로 나타났다. 이는 배치 계획에서 다른 학생(다른 의대생과 다른 의료 직종의 학생 모두)과의 조우 가능성을 고려하고 학습자 경험을 최적화하기 위해 부정적인 경험이 발생할 수 있는 영역을 적극적으로 식별할 필요성을 강조한다.

Our findings suggest a number of key factors that could assist in planning for future clinical placements at NMS, many of which could be considered by other medical training institutions adjusting the format of their own clinical placements. Firstly, we confirmed that the majority of our students did feel their learning was changed due the presence of their colleagues. Reassuringly, although somewhat surprisingly, the prevalence of positive encounters with other students was greater than negative ones.

• However, negative encounters appeared to be powerful enough to adversely influence student satisfaction with the entire clinical attachment, even when coupled with positive encounters. This highlights the need to take account of the likelihood of encounters with other students (both other medical students and students from other healthcare professions) in placement planning and to actively identify areas where negative experiences may occur so as to optimize the learner experience.

둘째, 우리의 연구 결과는 다른 학생들과의 만남에 대한 배치 계획이 의대 학생들의 학습 연도를 충분히 고려해야 한다는 것을 나타낸다.

• 이 과정의 [초기 학생들]은 더 많은 상급생들에 비해 다른 학생들과의 만남으로부터 더 많은 이익을 얻는 것으로 보였다.
• 1학년 학생들은 다른 학생들의 질문에 답하고, 팁을 받고, 임상 기술을 배우고, 다른 학생들로부터 피드백을 받는 것을 보고하는 경우가 가장 많았다.
• 게다가, 2학년 학생들은 MBBS의 고학년 학생들이 그들의 학습에 가장 긍정적인 영향을 미친다고 느꼈다.
• 고무적이게도, 최종 학년 학생들은 다른 학생들을 가르치는 것의 이점을 보고할 가능성이 가장 높았다. 그래서, 그들 또한 이 관계로부터 이익을 얻는 것으로 보인다.

Secondly, our findings indicate that placement planning around encounters with other students needs to take full account of the medical students’ year of study.

• Students in earlier years of the course appeared to gain more benefit from encounters with other students, compared to more senior students.
• Year 1 students were most likely to report having questions answered by other students, getting tips, being taught clinical skills, and getting feedback from other students.
• Furthermore, junior students felt students in higher years of the MBBS most positively influenced their learning.
• Encouragingly, final year students were most likely to report a benefit from teaching other students; so, they appear to gain from this relationship too.

학생들이 또래들로부터 배운다는 개념은 새로운 것이 아니다. 공식적인 동료 지원 학습(PAL)은 몇 가지 학생 관련 이점이 있는 효과적인 교육 방법으로 잘 문서화되어 있다. 특히 임상 환경 내에서 PAL을 설정하는 과정에서 몇 가지 문제가 확인되었다. 그러나 임상 배치에서 동일한 수준의 PAL을 보고한 연구에 대한 리뷰는, PAL이 상호 작용에 대한 구조를 만들기 위해 도구나 프레임워크를 사용하여 효과적으로 구현될 수 있으며, 우리의 발견과 유사한 유익한 결과(예를 들어, 임상 기술 학습, 성과에 대한 피드백 획득, 지원받고 있다는 느낌, 배치 환경에 대한 이해)를 얻을 수 있음을 보여주었다. 또한 임상 환경에서 비공식적인 또래 그룹이 사회적 및 학업적 지원을 받는 학생들에게 도움이 된다는 증거가 있다. 우리 학생들은 그들 자신의 배움의 길을 만들기 위해 그들의 placements에서 공유된 시간을 이용하는 것처럼 보인다. 학생 수가 증가함에 따라 그러한 비공식 PAL 활동을 할 수 있는 기회가 더 많아질 것이고 이러한 상호 작용을 연도 내 및 연도 그룹 전반에 걸쳐 공식화할 수 있을 것이다. 예를 들어, MBBS의 다른 연도에 있는 친구 사귀기 계획이나 의도적으로 중복된 학생들은 주니어 및 시니어 학생 모두의 이익을 위해 임상적 애착에 대한 PAL의 기회를 향상시킬 수 있는 잠재적 플랫폼이 될 수 있다. 이러한 의도적인 상호 작용에 대한 직원과 학생 모두에게 긍정적인 표지판을 게시하고 공유 시간을 구성하기 위한 제안은 학습 경험을 더욱 향상시킬 수 있습니다.
The notion that students learn from their peers is not new. Formal peer-assisted learning (PAL) is well documented as an effective teaching method with several student-related benefits.20–22 Some challenges have been identified with establishing PAL within the clinical setting specifically.23 However, a review of studies reporting same-level PAL in clinical placements indicated that PAL can be implemented effectively using a tool or framework to create structure to the interactions, with beneficial outcomes similar to our own findings such as learning clinical skills, getting feedback on performance, and feeling supported and understanding the placement environment.21 Additionally, there is evidence that informal peer groups in a clinical setting benefit students with support both socially and academically.19 Our students appear to be taking advantage of shared time on their placements to create their own avenues of learning. With increased student numbers there will be more opportunities for such informal PAL activities and to formalize these interactions both within and across year groups. For example, buddying-up schemes or intentionally overlapping students in different years of the MBBS may be potential platforms to enhance opportunities for PAL on clinical attachments to the benefit of both junior and senior students. Positive signposting for both staff and students about these intentional interactions, as well as suggestions for structuring shared time is likely to further enhance the learning experience.

그러나 이는 MBBS [마지막 학년 학생들]이 다른 학생들과 [부정적인 만남을 가졌을 가능성]이 가장 높으며, 다양한 부정적인 경험 중 [가장 높은 빈도]를 보고했다는 중요한 관찰과 균형을 이룰 필요가 있다. 이것은 몇 가지 요인에 의해 설명될 수 있다.

• MBBS의 모든 5년 동안 1차 및 2차 치료 모두에서 상당한 임상 시간이 있지만, 우리 과정의 마지막 해는 가장 많은 실습이다. 최종 학년 학생들은 승인을 받아야 하는 많은 절차적 기술을 가지고 있으며 응급 부서(사고 및 응급)와 급성 평가 장치와 같은 실제 학습에 적합한 임상 영역을 순환합니다. 때때로 그러한 학습 기회는 유한하거나 자발적일 수 있으며(즉, 감독 하에 수행하는 많은 절차만 해당) 학생들 사이에 접근 경쟁을 유발한다.
• 또한, 일반 급성 입학 영역에 소속되어 의료 또는 외과 팀 아래에 그림자를 드리우는 최종 학년 학생들은 다른 학년의 학생들과 겹칠 가능성이 높으며, 지정된 전문적 위치를 담당하는 PA 학생들과 겹칠 수 있다. 그런 경우 이러한 고학년 학생들의 학습 영역에 대한 "침입"이 발생할 수 있습니다.
• 고학년 학생들의 의견에 따르면, 그들이 마지막 해 동안 얻은 학습 기회가 졸업 전, 그리고 Foundation training 시작 전 그들의 "마지막 기회"로 본다. (Foundation: 인턴십 프로그램; 그들이 성공적으로 학부 의학을 마치자마자 시작할 2년 훈련 프로그램). 그래서 결과적으로 그들은 연습할 기회가 저학년 학생들보다 우선되어야 한다고 느낀다.
• 이와 같이, 의대 상급생들은 임상적 부착에 대해 더 많은 혼자서의 근무 시간lone working time 이 필요할 수 있다. 이것은 저녁과 주말에 보내는 시간의 더 높은 비율로 시간표를 짜서 달성될 수 있다. 이렇게 한다면, 정상적인 근무 시간 동안 (그들의 대부분의 시간을 배치에 소비하고 있는) 다른 학생들과 중복될 가능성이 적을 수 있고, 이것은 그들이 후배 의사로서 곧 착수할 근무 패턴을 더 잘 반영한다. 

However, this needs to be balanced with the important observation that students in their final year of the MBBS were most likely to have had negative encounters with other students and reported the highest frequency of the various negative experiences. This could be explained by a few factors.

• while there is a considerable amount of clinical time in both primary and secondary care throughout all five years of the MBBS, the final year of our course is the most hands-on. The final year students have many procedural skills to get signed off and they rotate through clinical areas geared for practical learning, such as emergency departments (Accident and Emergency) and acute assessment units. Sometimes such learning opportunities may be finite or spontaneous (i.e., only so many procedures to perform with supervision), creating competition between students for access.
• Also, final year students attached to general acute admission areas and shadowing under a medical or surgical team are likely to overlap with students in other years or physician associate students undertaking their designated specialty-specific placements. Encounters may then occur and be perceived as “intrusions” into the learning area for these senior students.
• Feedback from senior students indicates that they view the learning opportunities they have during their final year as their “last chance” before graduation and commencing their Foundation training (an internship program; the two-year training program they will be commencing as soon as they successfully complete their undergraduate medical studies), and consequently they feel that their opportunities to practice should take priority over the lower year students.
• As such, senior medical students may need more lone working time on their clinical attachments. This could be accomplished by timetabling them with a higher proportion of their time spent over evenings and weekends. They may be less likely to overlap with other students, who are spending the bulk of their time undertaking placements during normal working hours, and this more closely mirrors the working patterns they will soon undertake as junior doctors. 

이러한 관점에서 볼 때, 5학년 학습자들은 증가하는 학생 수로 인해 가장 많은 것을 잃을 수 있고, 그들의 임상 placements는 저학년 학생들의 placements보다 우선시해야 할 필요가 있을 수 있다.
From this point of view, these learners might have the most to lose from increasing numbers of students and their clinical placements may need to take priority over those of students at the start of the MBBS.

그럼에도 불구하고, 우리의 연구 결과는 학습에서의 협업의 이점을 보여준다. 서로 유익한 학습 목표를 통해 배치되는 동안 서로 관계를 형성하는 것은 이론적으로 연대감을 장려해야 한다. 이를 통해 팀 환경에서 성공적인 임상 실습을 위해 필요한 미래의 협력적 전문 관계와 다양한 관점에 대한 이해로 이어지기를 바랍니다.
Nonetheless, our findings demonstrate the benefits of collaboration in learning. Forming relationships with each other while on placement, through the mutually beneficial objective of learning, should theoretically encourage a sense of collegiality. This will hopefully translate into future cooperative professional relationships and an appreciation of different perspectives, necessary for successful clinical practice in a team setting.

제한사항 및 향후 연구
Limitations and future research

이 조사에는 여러 가지 한계가 있다.
There are a number of limitations to this investigation. 

첫째, 표현된 견해는 학생들의 개별적인 성격과 그들이 선호하는 학습방식에 영향을 받았을 가능성이 높다. 그러나 MBBS의 5년 내내 93%(844명 중 786명)의 좋은 응답률과 다양한 전문성과 병원 배치 등 표본 규모가 큰 것은 이런 종류의 응답 편향을 최소화해야 한다. 또한, 우리는 연구원 편향이 제한되도록 설문지를 개발하기 위해 2단계 구조를 사용했다. 여기서 우리는 개방형 질문을 통해 보고된 다른 학생과의 만남 사례를 사용하여 그러한 경험의 부담을 정량화하기 위한 적절한 폐쇄 질문을 공식화했다. 이를 통해 우리는 학생들이 [첫 번째 배치] 동안 다른 학생들과 만난 예시를 사용하여, [두 번째 배치] 동안 모든 MBBS 학생들에게 각 유형의 긍정적이고 부정적인 경험의 수를 셀 수 있었다. 이는 특히 다른 의료계 학생들과의 부정적인 만남의 유병률이 이전에 제안했던 학생들의 특별 논평보다 낮았고 이전에 확인되지 않았던 MBBS의 5년 동안 다양한 긍정적인 경험이 빈번하게 발생했음을 밝혔다. 우리는 학생들이 다른 유형의 긍정적이고 부정적인 만남을 설명할 수 있는 개방형 질문을 첨부함으로써 학생들이 그들에게 제공된 경험 목록에 제한되지 않도록 보장했다. 그러나, 지속적으로 제기되는 추가적인 유형의 경험은 없었다; 의견을 제공한 대부분의 학생들은 예를 들어, 언제 경험이 발생했는지에 대한 예를 들어 그들이 선택한 응답에 대해 자세히 설명했을 뿐이다. 긍정적 및 부정적 경험의 이전 학생 응답에서 생성된 목록을 선택할 수 있는 추가적인 이점은 모듈 종료 시 발생하는 평가 기간과 관련이 있습니다. 2차 진료 배치 구성 요소 이후 몇 주가 걸릴 수 있습니다. 이 목록은 학생들이 배치 중에 다른 학생들과의 경험을 평가할 때 무료 리콜 대신 인식을 사용할 수 있도록 했다. 이렇게 하면 몇 주 후에 질문을 받았을 때 만남에 대한 기억을 더 쉽게 찾을 수 있으며, 따라서 전체 응답 표본에 걸쳐 배치되는 동안 다른 학생들과의 긍정적이고 부정적인 경험의 유형과 정도에 대한 더 완전한 그림을 제공할 수 있다.
Firstly, it is likely that the views expressed have been influenced by the individual personalities of students and their preferred style of learning. However, the good response rate of 93% (786 of 844 students) and large sample size across all five years of the MBBS, including the full range of specialties and placements at different hospitals, should minimize this kind of respondent bias. Furthermore, we used a two-phase structure to develop the questionnaire to ensure that researcher bias was limited; whereby we used instances of encounters with other students reported via open-ended questions to formulate appropriate closed questions to quantify the burden of those experiences. This enabled us to use examples of encounters students had with other students during the first placement to get a count of the number of each type of positive and negative experience across all the MBBS students during the second placement. This revealed that the prevalence of negative encounters, particularly with students from other healthcare professions, was lower than ad hoc comments from students had suggested previously and that there were a variety of positive experiences occurring frequently across all five years of the MBBS that had not been identified previously. We ensured that the students were not limited to the lists of experiences provided to them by accompanying these with open-ended questions where students could describe other types of positive and negative encounters. However, there were no consistently raised additional types of experience; most of the students who did provide a comment merely elaborated on the responses they had selected, for example, by providing examples of when the experience had occurred. An additional advantage of providing lists generated from previous student responses of positive and negative experiences to select from, relates to the evaluation period taking place at the end of the module; which could be several weeks after the secondary care placement component. The lists enabled students to use recognition, rather than free recall, when evaluating their experiences with other students while on placement. This would make retrieval of memories about encounters when asked some weeks later easier, and thus provide a more complete picture of the type and extent of positive and negative experiences with other students while on placement across the whole responding sample.

둘째로, 학생들의 피드백은 의학교육의 질을 측정하는 하나의 지표에 불과하다. 학습환경에서의 그들의 경험에 대한 긍정적 또는 부정적 학생들의 인식은 자동적으로 제공되는 교수와 훈련의 수준과 동일하지 않다. OSCE(Objective Structured Clinical Examination)와 같은 임상 평가에 대한 다른 학생과의 만남이 성과에 미치는 영향을 고려하는 것이 향후 연구에서 유용할 것이다. 이와 관련하여 NMS 의대생은 마지막 해에 자격을 갖춘 의료 전문가가 있는 상태에서 임상 배치 중에 마주치는 환자에게 일련의 특정 임상 기술을 수행하고 만족스러운 성과를 승인해야 하는 임상 역량 기록을 작성해야 합니다.이 기록은 현재 학생들이 주치의로서 수행해야 할 25개의 과제로 구성되어 있다. 이와 같은 요구사항이 없는 기관에서는 졸업 전 고학년 학생들이 필수역량을 지속적으로 충족하는지 여부에 대한 학생수 증가가 미치는 영향을 향후 연구가 검토할 필요가 있을 수 있다. 우리 기관에서는 먼저 임상 기술(동료 학생, 모델 및 환자)을 연습한 다음 자격을 갖춘 의료 전문가의 관찰 하에 임상 기술을 수행할 임상 배치에서 의욕적인 환자의 가용성을 고려할 필요가 있다. 또한 이러한 의료 전문가들에게는 고려할 임상 기술을 승인하기 위해 점점 더 많은 수의 학생들을 관찰해야 하는 부담이 있다.
Secondly, student feedback is only one metric to measure the quality of medical education; positive or negative student perceptions about their experiences in a learning environment do not automatically equate to the caliber of teaching and training provided. It would be useful in further research to consider the impact of encounters with other students on performance on clinical assessments such as OSCEs (Objective Structured Clinical Examination). Related to this, in their final year, NMS medical students are required to complete a clinical competency record in which they are required to perform a set of specific clinical skills on patients they encounter during their clinical placements in the presence of a qualified healthcare professional and get their performance signed off as satisfactory. This record currently comprises 25 tasks that students will be expected to perform as a junior doctor. In institutions where there is not such a requirement, future research may need to examine the impact of increasing student numbers on whether senior students continue to meet essential competencies before graduation. In our own institution we need to consider the impact on opportunities and resources to first practice the clinical skills (on fellow students, models, and patients), and then availability of willing patients on clinical placements with which to perform the clinical skills under observation from a qualified health professional. There is also the burden on these health professionals of having to observe an increasing number of students for signing off clinical skills to consider.

셋째, 이 평가는 의대생들의 경험만을 대상으로 하였다. 다른 의료 전문직의 관점을 고려하는 것은 배치 환경에서 모든 임상 학습자의 경험에 대한 보다 균형 잡힌 관점을 만들 것이며 유사한 미래 연구에 통합되어야 한다. 효과적인 의료 제공에서 협업 실천의 중요성은 잘 확립되어 있으며, 이러한 협업 실천을 개선하는 데 있어 전문 간 교육의 역할도 잘 확립되어 있다. NMS 의대 학생들은 1학년 때 강의실 기반 전문직 간 학습(IPL) 활동을 한다. 이후 임상 IPL 세션(4학년과 5학년 학생들은 구급대원, 간호 및 약학 학생들과 함께 임상적으로 정통한 시뮬레이션 기반 임상 기술 세션을 수행함) 의대생들에게 매우 좋은 평가를 받고 있습니다. 그러나, 우리의 연구 결과는 의대생들이 이 연구에서 임상 배치 중에 다른 직업의 학생들과 비공식적으로 만난 것이 덜 긍정적이었다는 것을 시사한다. 특히, 마지막 해 학생들은 의사 부학생들과의 만남의 문제를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 우리 기관에서는, 의대생과 PA 학생이 모두 같은 의대 내에서 공부하고 있으며, 임상 배치뿐만 아니라 같은 캠퍼스 기반 강의에 다니고 있으므로, PA 학생이 유사한 경험을 하고 있는지 평가하는 것이 타당하고 바람직합니다. 만약 그렇다면, 우리는 학생 그룹 및 과정 주최자와 협력하여 공동성을 촉진하고 학습 및 실습 기회를 위한 경쟁을 해결하기 위한 전략을 개발해야 합니다. 의대생과 PA학생이 쌍으로 구성된 쌍체 임상 배치의 타당성을 조사한 시범 연구는 감독관에 의해 보고된 추가 부담 없이 학습 경험에 대한 학생들의 양호한 수용성을 발견했다. 따라서 임상 환경에서의 경험을 통해 의대생 동료들 간의 관계를 적극적으로 개발하는 것 외에도, 배치 중에 다른 보건대생들과의 초기적이고 지속적인 의도적인 경험을 통합할 필요가 있다. 이를 통해 모든 학습자가 동일한 배치 위치에서 환자와의 만남, 실습 기회 및 학습 경험을 공유하는 협업 문화를 조성해야 한다.
Thirdly, this evaluation focused on the experiences of the medical students only. Considering the viewpoints of other healthcare profession students would create a more well-rounded perspective of the experiences of all clinical learners in the placement setting and should be incorporated into similar future research. The importance of collaborative practice in effective healthcare delivery is well established, as is the role of interprofessional education in enhancing such collaborative practice.24 NMS medical students undertake classroom-based interprofessional learning (IPL) activities in year 1; followed by later clinical IPL sessions (students in years 4 and 5 undertake clinically authentic, simulation-based clinical skill sessions with paramedic, nursing, and pharmacy students) which are very well regarded by the medical students.25 However, our findings suggest that the informal encounters the medical students had with students from other professions while on clinical placements in this study were less positive. In particular, it was found that the final year students were experiencing issues of encounters with the physician associate students. At our institution, where both the medical students and physician associate students are studying within the same medical school and attend some of the same campus-based teaching as well as clinical placements, it is both feasible and desirable to evaluate if the physician associate students are having similar experiences. If they are, then we will need to work with both groups of students and course organizers to develop strategies to promote collegiality and address competition for learning and practice opportunities. A pilot study investigating the feasibility of paired clinical placements with pairs of medical and physician assistant students found good acceptability of the learning experience by the students, with no additional burden reported by the supervisor.26 Thus, in addition to actively developing relationships between medical student peers through experiences in the clinical setting, there is a need to incorporate early and ongoing deliberate experiences with other healthcare students while on placement. This should foster a culture of collaboration across all learners sharing patient encounters, practice opportunities, and learning experiences at the same placement location.

또한, 교사 및 기타 임상의가 임상 배치 중에 학생들을 감독하는 관점은 고려되지 않았다. 다른 연구에서는 임상 교육자가 작업량에 미치는 영향, 임상 작업 공간의 물리적 한계, 학생들이 볼 수 있는 환자의 유형과 수를 포함하여 학생 수가 증가함에 따라 그들의 관점에서 과제를 보고한다는 것을 입증했다. 학생 수의 증가는 또한 교사들에 의해 학생들과 상호작용하는 능력에 부정적인 영향을 미치고 어려움을 겪고 있는 학생들을 식별하는 것으로 인식되어 왔으며, 이는 직무 만족과 번아웃에 부정적인 영향을 미친다. 대조적으로, 의료 환경에 대한 의대생의 기여로 인해 임상 배치 제공자의 부담이 가중된다는 예비 증거가 있으므로, 학생 수의 증가가 의료 팀, 환자 및 더 넓은 병원에 대한 이점을 훼손하지 않도록 하는 것이 중요하다.
Additionally, the views of the teachers and other clinicians supervising the students while on clinical placements were not considered. Other studies have demonstrated that clinical educators report challenges from their perspective with increased student numbers,11 including impacts on workload, physical limitations in the clinical working space, and the type and number of patients available for students to see. Increases in student numbers have also been perceived by teachers to negatively affect their ability to interact with students and identify those struggling, with subsequent detrimental effects on job satisfaction and burnout.14 In contrast, there is preliminary evidence that the burdens on clinical placement providers are outweighed by the contributions of medical students to the healthcare environment,27 so it is important to ensure that increasing student numbers does not detract from advantages to the healthcare team, patients, and the wider hospital.

마지막으로, 이 조사는 한 영국 의과대학에서 수행되었고, 결과는 다른 의료기관으로 확장되지 않을 수 있다. 그러나 조사 대상 학생들은 더 큰 대학 교육 병원과 더 작은 지역 종합 병원 및 광범위한 전문 분야를 포함하여 여러 개의 분리된 2차 의료 환경에서 임상 배치를 수행했기 때문에, 그 결과는 영국 및 기타 국가에서 "평균" 의대생 경험을 대표할 가능성이 높다. 
Finally, this investigation was conducted at one UK medical school, and the results might not extend to other medical institutions. However, the students surveyed undertook clinical placements over multiple separate secondary healthcare settings, comprising larger university teaching hospitals and smaller district general hospitals and a /wide range of specialties, so the findings are likely to be representative of the “average” medical student experience in the UK and elsewhere in the world.

변화하는 임상 및 교육 환경은 우리가 임상 교육을 조직하는 방법에 대한 진화를 요구할 것이다. Barnett 등은 임상 용량 확장 전략을 설명할 때 "배치의 조정, 계획 및 관리를 개선할 필요성"을 강조했습니다. 우리의 연구 결과는 학생 수의 증가가 향후 의대생들에게 임상 배치에 대한 시간표 작성에 어려움을 줄 수 있음을 나타낸다. 그들은 학생들이 중복되는 부분이 교육적인 이점을 제공하는지 확인하고 학습에 장애가 될 수 있는 특정 위기 지점에서 교차점을 최소화하는 데 능동적이어야 할 것이다. 이를 위해서는 의료, 간호 및 의사 관련 과정의 행정 팀 간의 신중한 조정이 필요하며, 임상 배치 제공 업체와 협력하고 해당 위치에 학생을 배치하는 다른 대학의 참여가 필요하다.
The changing clinical and educational environment will require an evolution in how we organize clinical teaching. When outlining strategies for expanding clinical capacity, Barnett et al. highlighted the need to “Refine the coordination, planning and administration of placements.”13(p487) Our findings indicate that increasing student numbers may create challenges for those timetabling medical students on clinical placements in the future. They will need to be proactive in identifying where student overlap provides educational benefit and minimizing cross-over at particular crunch points where learning may be impaired. This would require careful coordination between administrative teams from medical, nursing, and physician associate courses, in collaboration with the clinical placement providers and engagement from other universities placing students at that location.

점점 더 많은 수의 학생을 교육하려면 새로운 임상 배치 기회의 소싱sourcing이 필요할 수도 있습니다. 2002년 우리 기관이 설립된 이후 몇 년 동안 우리는 이미 그 지역으로 더 확장했고, 추가 병원이 의대 학생들에게 자리를 제공하고 지역사회에서 시간을 늘렸다. 의대생을 포함한 다양한 의료 전문직 교육을 위해 캐나다에서 사용되는 배치 유형에 대한 전국적인 연구에서 스미스 외 연구진은 광범위하고 다양한 위치를 식별했습니다. 따라서 혁신적인 학습 및 감독 전략과 결합할 때 임상 경험을 위해 확장 가능한 옵션 배열을 강조했습니다. 더 많은 시골 및 지역사회 위치로 임상 배치를 확장하는 것은 증가하는 학생 수를 수용하고 인구 밀도가 낮은 지역의 의사 부족을 해결하는 데 도움이 될 수 있다. 우리의 발견의 관점에서 볼 때, 이전에 활용도가 낮은 임상 환경에서 고학년 학생들은 혼자 일할 수 있는 자율성과 기회를 더 많이 가질 수 있고 졸업하기 전에 필요한 연습을 할 수 있는 경쟁이 덜할 수 있다.
Training an increasing number of students may require sourcing new clinical placement opportunities too.10 In the years since our institution was established in 2002 we have already expanded further into the region, with additional hospitals providing placements to the medical students and increased time in the community. In a nationwide study of the type of placements being used in Canada for training various healthcare professions including medical students, Smith et al.28 identified a wide, diverse range of locations; thus highlighting the array of options available to expand into for clinical experience when combined with innovative learning and supervision strategies. Expanding clinical placements to more rural and community locations can both accommodate increased student numbers and help to address shortages of doctors in areas of lower population densities.12,13,29 From the perspective of our findings, in previously underutilized clinical settings the senior students may have more autonomy and opportunities for lone working, and less competition to undertake the practice they need before graduating.

NMS에서 우리는 이제 이러한 학생-학생 상호 작용에 대한 기준을 가지고 있으며 임상 학습 형식이 발전하고 더 많은 의대 학생들이 MBBS를 통해 실행됨에 따라 변화를 모니터링할 계획이다. 이러한 관찰은 학생들의 수가 증가함에 따라 학생들의 임상 학습 경험을 유지하기 위한 과정 계획을 알리는 데 도움이 될 것이다.
At NMS we now have a baseline for these student-student interactions and plan to monitor for any change as the format of clinical learning evolves and larger cohorts of medical students run through the MBBS. These observations will help inform course planning to maintain the clinical learning experience for our students as their numbers grow.

결론
Conclusion

NMS 의대생들은 임상 배치에 대한 만족도를 결정하는 요인으로 동료와의 상호작용, 특히 부정적인 만남을 고려하는 것으로 보인다. 부정적인 경험 없이 긍정적인 경험도 할 수 없기 때문에 이러한 만남에 대한 완벽한 최적화는 없을 것 같다. 그럼에도 불구하고, 우리 학생들에게 이 균형은 현재 긍정적인 방향으로 기울고 있는 것으로 보인다. 우리 조사의 목적은 배치에서 학생들이 충돌하는 것에 대한 우려와 더 많은 학생들이 있을 때 이것이 어떻게 악화될 수 있는지에 대한 우려에서 비롯되었지만, 우리의 현재 스냅샷은 안심할 수 있을 것이다. 이러한 학생-학생 상호 작용을 직업 내부와 직업 간의 상호 작용을 인정하고, 배치 중에 학생들이 이미 서로 함께 학습함으로써 얻는 이점을 강화하기 위한 구조화된 활동을 도입하는 것은 미래의 학생들이 계속해서 좋은 학습 경험을 할 수 있도록 하기 위해 점점 더 중요해질 것이다.임상 환경에서 교육하는 의료 및 기타 의료 학생의 수를 줄입니다.
Medical students at NMS appear to regard interactions, particularly negative encounters, with their colleagues as a factor in determining satisfaction with clinical placements. There is unlikely to be a perfect optimization to these encounters, as it is probably not possible to have positive experiences without negative ones too. Nonetheless, for our students this balance seems to presently tip in the positive direction. The aim of our investigation was born out of concerns about students clashing on placements, and apprehension over how this may worsen with more students on the way, but our current snapshot would seem reassuring. Acknowledging these student-student interactions, both within and between professions, and introducing structured activities to enhance the benefits students are already gaining from learning alongside each other while on placement will become increasingly important to ensure future students continue to have a good learning experience with an increasing number of medical and other healthcare students training in the clinical setting.

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Teach Learn Med. 2022 Aug-Sep;34(4):368-378. doi: 10.1080/10401334.2021.1946400. Epub 2021 Jul 27.

Placement Overlap with Other Students; Effects on Medical Student Learning Experience

Garrett Hess 1, Susan Miles 2, Lesley K Bowker 1 2

Affiliations collapse

Affiliations

1Norfolk and Norwich University Hospital Foundation Trust, Norwich, UK.

2Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich, UK.

PMID: 34314282

DOI: 10.1080/10401334.2021.1946400

Abstract

Phenomenon: In the United Kingdom (UK) the government has increased the number of places at university to study medicine in England to meet workforce demands. In parallel, there have been growing student numbers in other healthcare professions and new professions whose roles overlap with doctors, such as advanced nurse practitioners and physician associates, have been introduced. These increasing numbers of medical students and other healthcare professions training in the same clinical setting have led to questions about the effect on the student experience. We aimed to investigate the impact of student-student encounters on the learning experience during clinical placements before student numbers increase further.

Approach: In this investigation medical student perceptions were collected retrospectively at Norwich Medical School, University of East Anglia in the UK, during the 2018/19 academic year following two clinical placements in secondary care settings. Through mandatory online course evaluations, all medical students were asked if their learning had been positively or negatively affected by other students, and how frequently they had certain student-student experiences.

Findings: Responses from 786 (of 844) medical students (93% response rate) demonstrated that most students felt their learning had been affected in some way by the presence of others while on their secondary care placements. Students experienced both positive and negative impacts of encounters with other students. Final year students tended to report more negative experiences, with first year students reporting more positive. while some students had experienced competition for learning opportunities and lower quality interactions with patients and doctors due to "overcrowding," more students reported benefits from learning from and with other students. However, it also was found that any negative encounters with other students, even if accompanied by positive experiences, detrimentally affected student satisfaction with the placement.

Insights: This investigation indicates that student-student interactions influence the clinical learning experience of medical students both positively and negatively. Given the overriding influence of negative encounters, the findings suggest a need to maximize the beneficial effects of encountering other students on clinical placements; while protecting against missed or poor-quality learning opportunities due to competition between students, particularly for more senior students. Medical educators need to consider where their clinical attachments are at risk from multiple students being present at the same time and work to alleviate the negative impacts of such student-student encounters, while actively encouraging peer learning experiences between the medical students and collaborative activities between students of different healthcare professions. This is likely to become increasingly important as student numbers in medicine and other healthcare professions continue to grow.