역설적 진실과 사라지지 않는 미신: 팀 역량 대화를 리프레이밍하기(J Contin Educ Health Prof, 2016)

역설적 진실과 사라지지 않는 미신: 팀 역량 대화를 리프레이밍하기(J Contin Educ Health Prof, 2016)
Paradoxical Truths and Persistent Myths: Reframing the Team Competence Conversation 
Lorelei Lingard, PhD

 

 

의학은 매우 개인주의적인 문화이다. 우리는 개인을 선발한다. 우리는 개인을 교육하고 평가합니다. 우리는 개인에게 라이센스를 부여하고, 고용하고, 급여를 지급합니다. 우리는 개인을 규제하고 치료한다. 그렇다면, 의학이 똑똑하고, 숙련되고, 헌신적인 임상의와 같은 유능한 사람들로 가득하다는 것은 놀랄 일이 아니다. 불행히도, 유능한 개인은 양질의 의료 서비스를 제공하지 못한다. 
Medicine is a highly individualist culture. We select individuals. We train and assess individuals. We license, hire, and pay individuals. We regulate and remediate individuals. It should come as no surprise, then, that medicine is full of competent individuals: smart, skilled, dedicated clinicians. Unfortunately, competent individuals do not equal quality health care. 

보건의료의 가장 시급한 문제들 중 일부는 무능한 개인이 아닌 무능한 팀들로 거슬러 올라갈 수 있다. 예를 들어 홈케어를 받는 노인들 사이에서 10-13%의 위험 발생률은 고객의 집을 통과하는 많은 의료 서비스 제공자들 사이의 조정과 의사소통 문제 때문이다. 그것은 개인의 역량의 문제가 아니며, 책임 있는 개인을 찾고 그들을 교정하는 우리의 통상적인 전술로는 해결될 수 없다. 우리는 개인의 능력 이상의 것을 생각할 필요가 있다. 왜냐하면 그것은 필요하지만, 양질의 의료 서비스를 위해 충분하지 않기 때문이다.
Some of health care's most pressing problems can be traced back to incompetent teams rather than incompetent individuals. For instance, the alarming 10–13% adverse event rate among seniors receiving homecare is due to problems of coordination and communication among the many health care providers passing through the client's home.1 That is not a problem of individual competence, and it cannot be solved by our usual tactic of looking for the responsible individual and remediating them. We need to think beyond individual competence because, although it is necessary, it is not sufficient for quality health care.

나는 거의 20년 동안 건강관리 팀워크를 공부해 왔다. 제 연구 그룹은 수술실, 중환자실, 입원환자 의료 및 소아과, 뇌졸중 재활실, 다장기 이식실, 심부전 클리닉, 가족 보건팀 등 직장에서 팀을 관찰하는데 수천 시간을 보냈습니다. 우리는 수백 명의 임상의들과 그들의 팀이 어떻게 소통하고 협력하는지에 대해 이야기를 나누었고, 우리는 어떻게 교육생들이 이러한 팀 관행과 가치를 습득하게 되었는지 탐구했습니다. 그리고 일반적으로 사회과학자가 복잡하고 유동적인 사회세계에서 안정된 진리의 존재를 선언하는 것은 신성불가침으로 여겨지지만, 저는 그것을 하려고 합니다. 우리가 연구한 모든 팀에게 다음과 같은 진술이 들어맞기 때문입니다.
I have been studying health care teamwork for almost 20 years. My research group has spent thousands of hours watching teams at work—in operating rooms, critical care units, inpatient medicine and pediatric units, stroke rehabilitation units, multiorgan transplant units, heart failure clinics, family health teams. We have talked with hundreds of clinicians about how their teams communicate and collaborate, and we have explored how trainees come to acquire these team practices and values. And while it is generally deemed sacrilegious for a social scientist to declare the presence of stable truths in a complex and fluid social world, I am about to do just that. Because the following statements hold true across all the teams we have studied:

• 유능한 개인은 무능한 팀을 구성할 수 있다.
  
• 한 팀원이 무능해도 팀은 유능할 수 있다.
  
• 한 명의 무능한 팀원이 팀 전체를 좌절시킬 수도 있지만, 어떤 팀은 그러한 팀원과 함께 나아간다.
  
• 동일한 팀도 한 상황에서 유능하고, 다른 상황에서 무능력할 수 있다.
• Competent individuals can form an incompetent team.
• Teams can be competent even when one team member is incompetent.
• An incompetent team member can derail one team, but another team carries on around her.
• The same team can be competent in one situation and incompetent in another.

한편으로, 이러한 사실들은 놀랍지 않다. 모든 임상의는 "드림팀"이었어야 했던 팀이 그저 그런 팀으로 변해버린 시절을 경험한다. 모든 교육자는 임상 환경의 교육이 작동하는 이유는, 부분적으로 초보자의 존재를 나머지 팀이 보상하기 때문임을 알고 있습니다. 모든 유닛 리더는 리소스의 변화가 팀이 성과를 유지하는데 어려움을 겪을 수 있다는 것을 인식하고 있습니다.
On the one hand, these truths are not surprising. Every clinician has experienced those days when what should have been a “dream team” turned sour. Every educator knows that teaching in clinical settings works in part because teams compensate for the presence of novices. Every unit leader recognizes that a change in resources can cause teams to struggle to maintain their performance.

반면에, 이러한 사실들은 놀랍기만 한 것이 아니라 역설적이다. 그들은 우리가 능력에 대해 진실이라고 믿는 것에 도전한다. 우리는 전통적으로 역량이 개인의 자질이라고 믿는다. 선택에서 훈련과 규제를 통해, 의학은 충분한 훈련을 통해 달성될 수 있고 주기적인 업데이트로 유지될 수 있는 상태로서 개인이 소유한 어떤 것으로 역량에 접근한다. 개념적으로, 이 접근법은 역량이 맥락에 구애받지 않는다는 것을 의미한다. 그렇다고 해서 우리가 맥락이 중요하다는 것을 인식하지 못한다는 것은 아니다. 

• 현실적으로 말해서, 우리는 역량이 임상의, 환자, 조직 환경 및 기타 요인들 사이의 복잡한 상호작용을 수반한다는 것을 알고 있다. 
• 그러나 개념적인 수준에서, 역량에 대한 우리의 전통적인 개별적인 접근법은 한 환경에서 유능한 의사가 다른 환경에서 유능할 것이라고 가정한다. 

어느 정도, 역량에 대한 이러한 믿음은 개인에게 전제된 [허가와 규제 시스템에 대한 믿음]을 갖기 위해 필요하다.

On the other hand, these truths are not just surprising, they are paradoxical. They fly in the face of what we believe to be true about competence. We conventionally believe that competence is a quality of the individual. From selection, through training and regulation, medicine approaches competence as something individuals possess, as a state that can be achieved through sufficient training and maintained with periodic updates. Conceptually, this approach also implies that competence is context-free. That is not to say that we do not recognize that context matters:

• practically-speaking, we know that competence involves a complex interaction among clinician, patient, organizational setting, and other factors.
• But at a conceptual level, our conventional, individual approach to competence assumes that a physician competent in one setting will be competent in another.

To some degree, these beliefs about competence are necessary in order to have faith in a system of licensing and regulation that is predicated on the individual.

위에서 요약한 네 가지 진리는 개인의 역량에 대한 전통적인 개념화에 도전한다. 사실, 이 역설적인 진리는 [집단적 역량]을 참고해야만 설명할 수 있습니다. [집단적 역량]은 시스템의 분산된 능력으로, 개인에게 쉽게 환원될 수 없다. 
그것은 역동적이고 문맥과 강하게 연관되어 있다.

• 그래서 유능한 개인들은 무능한 팀을 구성할 수 있는데, 왜냐하면 팀워크는 그 부분의 합보다 더 중요하기 때문이다; 그것은 사회적 상호작용, 공유된 경험, 그리고 암묵적인 지식을 필요로 한다.
• 마찬가지로, 팀워크는 공동의 인지적 성취이기 때문에 한 구성원이 무능력하더라도 팀은 유능할 수 있다.
• 무능한 팀원이 어떤 팀을 마비시킬 수 있지만, 다른 팀은 마비시킬 수 없다. 왜냐하면 그 개인에 대한 집단적 대응이 관건이지 개인 자신이 아니기 때문이다.
• 그리고 마지막으로, 한 팀은 다음이 아닌 한 상황에서 유능할 수 있습니다. 왜냐하면 집단적 역량은 진화하고, 불안정하며, 그들의 다양한 사회적 관계와 그 순간에 팀워크를 지원하거나 구속할 수 있는 물질적 조건을 가진 상황에 기반을 두고 있기 때문입니다.
  • [사회적 관계]는 갈등, 권력, 존중, 신뢰와 같은 이슈들에 의해 형성되는 복잡하고 미묘한 것이다.4-6
  • [물질적 조건material condition]도 중요하다: 교대 근무 시간표부터 "자료" 변경과 같은 프라이버시 법률까지 팀의 집단적 역량도 중요하다.7

The four truths outlined above challenge this conventional conceptualization of individual competence. In fact, we can explain these paradoxical truths only by reference to collective competence. Collective competence is a distributed capacity of a system, not easily reducible to an individual; it is dynamic and strongly tied to context.2 

• So competent individuals can form incompetent teams because teamwork is more than the sum of the parts; it requires social interaction, shared experience, and tacit knowledge.
• Similarly, a team can be competent even if one member is incompetent because teamwork is a joint cognitive accomplishment.3
• An incompetent team member can paralyze one team but not another because how the collective responds to that individual is the key, not the individual him/herself.
• And finally, a team can be competent in one situation and not the next because collective competence is evolving, unstable and based in situations with their varying social relations and material conditions that can support or constrain teamwork in the moment. Social relations on teams are complex and nuanced, shaped by issues such as conflict, power, respect, and trust.4–6 And material conditions matter too: from shift schedules to privacy legislation as such “materials” change so does the collective competence of the team.7

비록 우리가 집단 역량의 개념을 통해 이러한 역설적인 진리를 인정하고 설명할 수 있지만, 몇몇 강력한 신화는 팀워크에 대한 일상적인 대화에서 지속된다.
Even while we can acknowledge and, through the concept of collective competence, we can explain these paradoxical truths, some powerful myths persist in everyday conversations about teamwork:

• 우리가 각자 맡은 일을 제대로 해낸다면, 이 팀은 효과적일 것이다.
  
• 만약 우리가 서로의 역할을 이해한다면, 이 팀은 유능할 것이다.
  
• 만약 우리가 분명한 리더십과 책임감이 있다면, 이 팀은 잘 기능할 것이다.
  
• 우리 모두가 환자에게만 집중한다면, 이 팀은 부드럽게 작동할 거예요.
• If we each did our job properly, then this team would be effective.
• If we understood each other's roles, then this team would be competent.
• If we had clear leadership and accountability, then this team would function well.
• If we all just focused on the patient, then this team would work smoothly.

이러한 미신은 우리 모두가 "좋은 것"이라고 동의할 수 있는 것에 중점을 두고 있다. 그것은 바로 개인의 우수성, 역할 이해, 명확한 리더십 및 환자 중심성. 그럼 왜 이것을 "미신"라고 불러야 할까요? 왜냐하면 선의 핵심에도 불구하고, 그것들은 팀이 어떻게 일하는지에 대한 잘못된 믿음이기 때문입니다. 사실, 이 미신은 너무 단순해서 위험하다.

Each of these myths centers on something we would all agree is a “good”: individual excellence, role understanding, clear leadership, and patient centeredness. Why, then, do I call them “myths?” Because, notwithstanding the kernels of good, they are false beliefs about how teams work. In fact, I would argue that they are dangerous oversimplifications.

• 첫 번째 신화는 - 우리가 각자 맡은 일을 제대로 했다면 - 이라는 말은 [협소한 개인주의]이다. 그것은 능력의 개별적인 차원을 반영하고 위에서 설명한 집단적 차원을 무시한다. 
• 두 번째는, 만약 우리가 서로의 역할을 이해했다면, 이라는 말은 [고정적]이라는 문제가 있다. 이는 보건 전문가의 역할이 안정적이고 뚜렷하다는 것을 암시하는 반면, 팀워크에 대한 민족학 연구는 역할이 유동적이고 중복될 수 있다는 것을 입증했다.
• 세 번째는, 만약 우리가 분명한 리더십을 가지고 있다면, 이라는 말은 [낭만적으로 향수를 불러일으키는 것]이다. 그것은 의사들이 의료 서비스 제공의 "리더"였던 시대로 거슬러 올라가지만, 최근의 연구는 의료 팀에서의 리더십은 복잡한 협상이며 "가장 책임 있는 의사"는 명확하게 식별되지 않을 수 있다고 주장한다.
• 네 번째는, 우리 모두가 환자에게만 초점을 맞춘다면, 이라는 말은 [천진난만한 이상주의]입니다. 나는 환자 중심주의를 공유된 핵심 가치로 반대하는 것이 아니다. 그러나 의료 팀워크는 종종 경쟁적인 많은 동기들에 의해 형성됩니다.
  • 적시에 환자 치료를 제공하려는 욕구,
  • 부족한 자원을 보존해야 하는 필요성,
  • 환자 안전을 보장해야 하는 요구 사항,
  • 교육생이 자신의 기술을 연습할 수 있도록 해야 하는 의무  
    • ...등 모든 것이 팀이 임상 상황의 진화에 따라 협상하고 우선순위를 다시 정해야 하는 정당한 동기이다. 그리고 의료팀의 개인들은 이러한 동기를 다르게 해석하고 제정할 수 있다.

 

• The first myth—if we each did our job properly—is narrowly individualistic. It reflects the individual dimensions of competence and ignores the collective dimensions described above.
• The second—if we understood each other's roles—is problematically static. It implies that health professional roles are stable and distinct, while ethnographic studies of teamwork have demonstrated that roles can be fluid and overlapping.8 
• The third—if we had clear leadership—is romantically nostalgic. It harkens back to a time when physicians were the unchallenged “leaders” of health care delivery, but recent research argues that leadership on health care teams is a complex negotiation9 and the “most responsible physician” may not be clearly identifiable.4 
• And the fourth—if we all just focused on the patient—is naively idealistic. I am not arguing against patient-centeredness as a shared, core value. But health care teamwork is shaped by many, and often competing, motivations. The desire to provide timely patient care, the need to conserve scarce resources, the requirement to ensure patient safety, the mandate to allow trainees to practice their skills—all are legitimate motivations that teams must negotiate and reprioritize as a clinical situation evolves. And individuals in the health care team may interpret and enact these motivations differently.10,11

이러한 신화는 의도하지 않은 방법으로 보건 전문가 교육에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 전문가 간 협업 및 전문가 간 교육(IPE)을 지원하기 위해 강력한 프레임워크가 개발되었지만, 제한된 교육 시간과 참여로 인해 이러한 프레임워크는 종종 단순화된 방식으로 구현된다. 이 경우, 강력한 모델은 "팀에서 전문적인 역할을 이해하는" 학습 목표로 축소될 수 있습니다. 역할에 대해 배우는 것이 중요하지만, 연구 결과 역할이 종종 유동적이고 중복되는 것으로 나타남에도, 이같은 접근법은 보건 전문가 역할이 실제로 안정적이고 뚜렷하다는 암묵적인 메시지를 전달할 수 있다. 임상 전 IPE 커리큘럼은 [역할을 명확하게 설명하는] "기본" 시나리오와 [역할 유동성과 모호성을 설명하여 인위적으로 구분하지 않게 하는] "고급" 시나리오를 모두 제시하여 의도하지 않은 메시지로부터 보호할 수 있다. 학생과 전문가를 위한 실무 기반 IPE 이니셔티브는 실제 임상 상황에서 의료 제공자와 환자 간의 역할 복잡성과 역할 교차점을 가르치는 강력한 방법이 될 수 있다.
These myths can influence health professional education in unintended ways. For instance, while robust frameworks have been developed to support interprofessional collaboration and interprofessional education (IPE),12 these are often implemented in simplified ways due to limited curricular time and engagement. When this happens, the robust model can be reduced to the learning objective to “understand professional roles on the team.” While learning about roles is important, this approach can send the implicit message that health professional roles are stable and distinct in practice, when research has shown that roles are often fluid and overlapping.4 Preclinical IPE curricula can guard against this unintended message by presenting both “basic” scenarios that illustrate roles distinctly and more “advanced” scenarios that trouble artificial distinctions by illustrating role fluidity and ambiguity. Practice-based IPE initiatives, for students and for experts, may also be a powerful way to teach both role complexity and role intersection among health care providers and patients in real clinical situations.13

우리가 북미에서 역량 기반 의학교육으로 전환함에 따라, 우리는 이러한 신화가 그러한 노력에 미치는 영향에도 주의를 기울여야 한다. 예를 들어, 리더십은 지속적인 전문 개발 환경에서처럼 대학원 교육을 위한 역량 프레임워크에서 두드러지게 나타납니다. 리더십도 중요하지만 연구 결과에서 알 수 있듯이 팀 협업과의 관계는 복잡하다. 만약 이 미묘한 관계가 주의 깊게 지켜지지 않는다면, 우리는 "강한 리더십"이 팀워크를 해치는 만병통치약이라는 신화를 영속시킬 위험이 있다. "강력한 리더십"이 수반하는 것은 임상적 맥락에 따라 달라질 것이지만, 기존의 지식은 주로 "행동팀action teams"이라 불리는 것을 작업하는 중환자 치료, 외과, 소생 및 외상 팀에서 파생된다. 이러한 지식을 오늘날의 만성적이고 복잡한 질병 시대에 더 분산된 팀의 리더십의 특성에 비판적으로 적응시키기 위해 주의를 기울여야 한다. 행동 팀에서 효과적인 것으로 밝혀진 [지시적 또는 적응적 리더십]과 같은 전략은, "리더"가 팀에서 덜 안정적이고 가시적인 실체entity가 될 수 있는 [만성적인 치료 상황]에서 효과적이려면 신중한 번역translation을 요구할 수 있다.
As we shift to competency-based medical education in North America, we must also attend to the influence of these myths on those efforts. For instance, leadership features prominently in competency frameworks for postgraduate training14 as it does in the continuing professional development landscape.15 Leadership is important, but it is in complex relation to team collaboration, as research has shown.5 If this nuanced relation is not carefully attended to, we risk perpetuating the myth that “strong leadership” is the panacea for what ails teamwork. What “strong leadership” entails will vary according to clinical context, yet existing knowledge is derived largely from critical care, surgical, resuscitation and trauma teams, whose members work on what are called “action teams,” collocated space and time.16 Care must be taken to critically adapt such knowledge to the nature of leadership on more distributed teams in today's chronic, complex disease era.17,18 Strategies such as directive or adaptive leadership, found to be effective in action teams,16 may require careful translation to be effective in chronic care contexts where “leader” may be a less stable, visible entity on the team.

이러한 진실과 신화는 우리의 가정이 의료 팀워크의 복잡한 현실과 맞지 않을 수 있는 곳으로 우리의 관심을 끈다. 이러한 가정에 대한 비판적 탐구는 개인과 집단적 역량을 인식하고 촉진하는 교육 관행에 더 가까이 다가갈 것이다.

These truths and myths draw our attention to places where our assumptions may not fit the complex realities of health care teamwork. Critical exploration of these assumptions will bring us closer to educational practices that recognize and promote both individual and collective competence.

 

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J Contin Educ Health Prof. Summer 2016;36 Suppl 1:S19-21. doi: 10.1097/CEH.0000000000000078.

Paradoxical Truths and Persistent Myths: Reframing the Team Competence Conversation

Lorelei Lingard 1

Affiliations collapse

Affiliation

1Dr. Lingard: Director, Centre for Education Research and Innovation Professor, Department of Medicine, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

PMID: 27584064

DOI: 10.1097/CEH.0000000000000078

Abstract

Medicine has conventionally had an individualist orientation to competence. Individual competence is conceptualized as a stable possession that, once acquired, holds across contexts. Individual competence is necessary; however, it is insufficient for quality health care. We also need to attend to collective competence in order to grapple with paradoxical truths about teamwork, such as: competent individuals can form incompetent teams. Collective competence is conceptualized as a distributed capacity of a system, an evolving, relational phenomenon that emerges from the resources and constraints of particular contexts. This article outlines a set of paradoxical truths about teamwork in health care and uses the concept of collective competence to explain how they can hold true. It then considers a set of persistent myths about teamwork which have their roots in an individualist orientation, exploring how they hold us back from meaningful change in how we educate for, and practice as, health care teams. Finally, the article briefly considers the implications of these truths and myths for educational issues such as interprofessional education and competency-based health professional education.