자율성과 의사의 성장: 자기결정이론으로 슈퍼비전을 다시 그려보기(Med Educ, 2022)

자율성과 의사의 성장: 자기결정이론으로 슈퍼비전을 다시 그려보기(Med Educ, 2022)
Autonomy and developing physicians: Reimagining supervision using self-determination theory
Adam P. Sawatsky1 | Bridget C. O’Brien2 | Frederic W. Hafferty3

 

1 소개
1 INTRODUCTION

이 글에서는 [임상학습 환경에서 감독과 자율성의 관계]를 탐구함으로써 '의사발달에 있어 자율성의 역할은 무엇인가'라는 질문을 다룬다. 감독으로부터의 독립성으로서 자율성을 벗어나 자기결정론에 근거한 자율성 지원에 기반을 둔 감독 개념을 지향하는 이러한 관계의 재개념화를 제안한다.  그렇게 함으로써, 우리는 자율적이고 자율적인 직업으로서 의학의 지위를 개념화하는 것의 사회적, 법적 의미와 환자 자율성과 환자 중심 치료의 문제를 포함한 의학 내 자율성에 대한 다른 논의를 무시한다. 이것들은 중요한 대화이지만, 우리는 특히 의사-훈련자를 위한 임상 훈련의 맥락에서 자율성과 감독에 초점을 맞추기로 결정했다.
In this article, we address the question, ‘What is the role of autonomy in physician development?’ by exploring the relationship between supervision and autonomy in the clinical learning environment. We propose a reconceptualisation of this relationship that moves away from autonomy as independence from supervision and towards a concept of supervision grounded in autonomy support based on self-determination theory.1 In doing so, we ignore other discussions on autonomy within medicine, including the social and legal implications of conceptualising medicine's status as an autonomous, self-regulating profession2 and issues of patient autonomy and patient-centred care.3, 4 While these are important conversations, we have chosen to focus specifically on autonomy and supervision within the context of clinical training for physician-trainees.

우리는 또한 '의사의 발달physician development'이 의미하는 바를 정의할 필요가 있습니다. 의학교육은 필요한 지식, 기술 및 직업적 정체성을 가진 효과적인 의료인의 형성을 다루는 발달 과정이다.5 PIF(Professional Identity formation)라고 알려진 이러한 발전은 [개인, 심리적 수준]뿐만 아니라 [집단적, 사회적 수준]에서도 일어나며 경험, 롤모델, 멘토를 통해 얻은 직업의 가치와 규범을 (의식적으로 그리고 무의식적으로) 습득하는 것이 특징이다. 자율성은 학습자의 자율성을 학습자의 자신감 향상, 임상 의사결정 능력 향상, 환자의 책임감과 소유 의식 향상, 독립적 실무 준비성 향상, 직업적 정체성 향상과 연계하여 오랫동안 연구되어 왔다. 임상 학습 환경에서 [자율성]은 [학습자가 환자 치료를 위한 '진정한' 결정을 내릴 수 있는 기회]를 제공하여, [임상 의사 결정에 대한 신뢰]와 [환자 관리에 대한 책임]의 개발을 촉진한다. 반대로 자율성이 떨어지면 학습자에게 양면성이 형성돼 책임감이 떨어지고 의사 역할을 맡을 기회도 줄어들어 '전문직이 되어간다professional becoming'는 의식이 줄어들 수 있다. 이러한 연구 결과는 자율성이 의사 발달에 동기 부여의 역할을 할 수 있으며, 의학교육이 발달과 동기를 통합한 자율성의 정의로부터 이익을 얻을 수 있음을 시사한다.
We also need to define what we mean by ‘physician development’. Medical education is a developmental process, addressing the formation of effective medical practitioners with the necessary knowledge, skills and professional identity.5 That development, known as professional identity formation (PIF), happens at both an individual, psychological level, as well as a collective, sociological level, and is characterised by the conscious and unconscious acquisition of values and norms of the profession gained through experience, role models and mentors.6, 7 Autonomy has long been studied in conjunction with the development of physicians in training, linking learner autonomy with increased learner confidence, improved clinical decision-making skills, increased sense of patient responsibility and ownership, increased readiness of independent practice and an enhanced development of professional identity.8-12 Within the clinical learning environment, autonomy provides opportunities for learners to make ‘real’ decisions for patient care, facilitating the development of confidence in clinical decision making and responsibility for patient care.8 Alternatively, decreased autonomy can foster feelings of ambivalence in learners leading to decreased feelings of responsibility along with a decreased sense of ‘professional becoming’ due to decreased opportunity to take on the role of physician.8, 13 These findings suggest that autonomy may play a motivational role in physician development and that medical education may benefit from a definition of autonomy that incorporates development and motivation.

자율성의 인식된 이점과 부재의 위험을 고려할 때, 훈련생 감독 강화를 요구하는 [환자 안전 운동]이 임상 학습 환경 내에서 학습자의 자율성을 위협한다는 우려가 커지고 있다. 이러한 우려는 감독 강화가 학습자의 자율성을 떨어뜨려 독립적이고 전문적인 의사의 발전을 방해할 수 있다는 두려움에 근거한다. 감독 강화, 독립성 저하, 이에 따른 훈련생 자율성의 감소에 대한 이러한 우려는 우리를 '임상 훈련의 감독성과 자율성 사이에 무슨 관계가 있는가?'라는 질문으로 이끈다.
Given the perceived benefits of autonomy and the risks of its absence, there is growing concern that the patient safety movement, with its calls for increased trainee supervision, threatens learner autonomy within the clinical learning environment.9, 10, 14 Such concerns are based on fear that increased supervision will reduce learners’ autonomy and thus might interfere with the development of independent, expert physicians.10, 15 These concerns over increased supervision, decreased independence and the subsequent decrease in trainee autonomy lead us to the question: ‘What is the relationship between supervision and autonomy in clinical training?’

2 감독과 자율성 사이의 복잡한 관계
2 THE COMPLEX RELATIONSHIP BETWEEN SUPERVISION AND AUTONOMY

의학 교육 문헌은 감독과 자율성 사이의 단순한 역관계(감독이 증가함에 따라 자율성은 감소한다)를 가정한다. 역량 프레임워크 내에서 자율성은 독립성과 동의어로 사용되며 따라서 훈련의 최종 목표로 간주된다. 자율성에 대한 이러한 이해는 의료 교육 연구 내에서 임상 지도와 학습자 자율성 사이의 관계에 대한 상반된 증거로 이어졌다. 따라서, 우리는 감독 내에서 자율성 지원이 가능한 감독과 자율성 사이의 보다 복잡한 관계를 제안한다.
The medical education literature posits a simple inverse relationship between supervision and autonomy (ie as supervision increases, autonomy decreases). Within competency frameworks, autonomy is used synonymously with independence and therefore viewed as the end goal of training. This understanding of autonomy has also led to conflicting evidence about the relationship between clinical supervision and learner autonomy within medical education research. Thus, we propose a more complex relationship between supervision and autonomy that allows for autonomy support within supervision.

현재의 역량 기반 의료 교육(CBME) 프레임워크는 감독과 자율성 사이의 역 관계를 암시하는 언어를 사용하며, 자율성을 나타내기 위해 다양한 다른 문구에 의존하는 경우가 많다. 예를 들어, 대학원의료교육인증협의회(ACGME)는 레지던트 연수를 '의과대학과 자율적인 임상 실습 사이에 존재하는 전문적 발전의 중요한 단계'로 개념화한다. 전공의 수련은 전공의가 직장 학습 환경에서 환자를 돌보는 곳으로써, '교수의 적절한 지도와 조건부 독립성을 갖춰, 전공의가 자율적인 의료행위에 필요한 지식, 기술, 태도, 공감을 얻을 수 있도록'하는 목적이 있다. 

Current competency-based medical education (CBME) frameworks use language that implies an inverse relationship between supervision and autonomy, often relying on a variety of different phrases to represent autonomy. For example, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) conceptualises residency training as ‘the crucial step of professional development between medical school and autonomous clinical practice’16 where residents care for patients in a workplace learning environment ‘with appropriate faculty supervision and conditional independence, allowing residents to attain the knowledge, skills, attitudes, and empathy required for autonomous practice’.16 

ACGME 프레임워크 내에서

• 역량 기반 목표와 목표는 '자율적 실천을 향한 궤도에서의 발전을 촉진하도록 설계'되며,
• 전공의의 발달상황에 대한 평가는 [역량과 신뢰의 언어]를 사용하며, '감독되지 않은 실천에 대한 준비'로 간주되는 전공의로 끝맺게 된다.
• 교직원은 전공의를 평가하고 '점진적 권한과 책임, 조건부 독립성 및 환자 진료에 대한 감독 역할의 특권'을 위임하는 한편,
• '점진적 자율성의 촉진'은 전공의의 웰빙을 해결하기 위한 전공의 프로그램 책임의 일부분으로 인식된다.
• 레지던트 교육이 끝나면 '4년자 전공의는 (치프 레지던트 역할 수행, 외래 진료소 운영, 자율성 증대 및 타인 교육 등) 자율적 의료행위로 전환할 준비가 되어 있음을 입증해야 한다'.

Within the ACGME framework,

• competency-based goals and objectives are ‘designed to promote progress on a trajectory to autonomous practice’, and
• assessments of resident progress utilise the language of competence and trust, ending with residents deemed ‘ready for unsupervised practice’.16, 17 
• Faculty members assess residents and delegate the ‘privilege of progressive authority and responsibility, conditional independence and a supervisory role in patient care’,16 
• while recognising that ‘promoting progressive autonomy’ is part of the responsibility of the residency programme to address resident well-being.16 
• At the end of residency training, ‘the senior trainee should demonstrate readiness to make the transition to autonomous practice: for example, acting as a chief resident, running an ambulatory clinic, performing procedures with increasing autonomy and teaching others’.18 

[자율성]을 대면하는 개념은 [독립성 증가, 감독 감소 및 환자 관리에 대한 책임 증가]와 같은 문구와 '자율성'이라는 단어를 번갈아 사용하면서 CBME 프레임워크에 스며든다. 이 용어들을 번갈아 사용하는 것은 감독과 자율성의 역관계를 의미하는데, 교육의 목표는 감독을 줄이고 자율성을 높이는 것이다. 이로 인해 대학원 의학교육에서 감독 및 자율성의 역할에 대한 오해가 생길 수 있다.

Concepts that represent autonomy permeate CBME frameworks, using the word ‘autonomy’ interchangeably with phrases like increasing independence, decreasing supervision and increasing responsibility for patient care.14, 16-21 Using these terms interchangeably implies an inverse relationship between supervision and autonomy, where the goal of education is to decrease supervision and increase autonomy.22 This may lead to misconceptions of the role of supervision and autonomy in graduate medical education.

단순한 역관계의 개념은 의료 교육 문헌으로 확장되며, 여기서 감독 증가에 대한 우려는 지도 수준과 학습자 자율성 인식 사이의 연관성을 탐구하는 연구를 촉발시켰다. 자율성의 교육적 역할에 대한 대규모 검토에서 [자율성]은 '독립적으로 또는 감독 없이 기능하는 자'로 정의되었다. 그러나 감독과 자율성의 관계를 조사하는 연구는 감독성과 자율성의 관계에 대한 상반된 증거를 보여준다. 한 연구 결과에 따르면 입원 중인 야간 부유식 순환에 대한 교직원의 감독 강화로 교대의 교육 수준이 향상되었으며 주민 자율성에는 차이가 없는 것으로 나타났다. 이에 비해 감독 강화로 교대로 인턴 투입량이 의사결정에 제한되고 인턴과 레지던트들의 자율성이 제한된다는 연구결과도 있다. 이러한 상반된 연구는 감독과 자율성의 관계가 단순한 역관계가 아님을 시사한다.
The notion of a simple inverse relationship extends into the medical education literature, where concerns about increasing supervision have prompted studies exploring the association between levels of supervision and perceptions of learner autonomy. Within a large scoping review on the educational role of autonomy, autonomy was defined as ‘one who functions independently or without supervision’.11 However, studies examining the relationship between supervision and autonomy demonstrate conflicting evidence about the relationship between supervision and autonomy.11 One set of studies found that increased faculty supervision of an inpatient night float rotation improved the educational quality of the rotation, with no difference in residents’ autonomy.23, 24 By contrast, other studies indicate that rotations with increased supervision limit the amount of intern input into decision making and limit interns’ and residents’ sense of autonomy.25, 26 These conflicting studies suggest that there is not a simple inverse relationship between supervision and autonomy.

이 관계의 복잡성에는 몇 가지 이유가 있을 수 있다. 

첫째, 감독에 관한 문헌을 살펴보면, 모든 감독이 동일한 것은 아니다. 레지던트들은 '마이크로 매니저'에서부터 거주자와 거리를 두고 독점적인 의사 결정권을 허용하는 '자리비운' 주치의에 이르기까지 광범위한 교수 감독 관행을 설명한다. 해당 스펙트럼 내에서 감독 유형은 다음과 같이 특징지어질 수 있다. 

• '일상적 감독'(연수생 임상 작업의 사전 계획된 모니터링),
• '반응적 감독'(임상 우려에 의해 촉발된 관여),
• '백스테이지 감독'(연수생이 직접 인지하지 못하는 감독) 또는
• '직접 환자 관리', 슈퍼바이저가 환자를 넘겨받는 것

There may be several reasons for the complexity of this relationship. First, examining the literature on supervision, not all supervision is created equal—there are many models for the type and amount of supervision provided. Residents describe a wide range of faculty supervision practices, from ‘micro-manager’—dictating the plan to residents and allowing few autonomous decisions—to the ‘absentee’ attending physician who distances themself from the residents and allows exclusive decision-making power.27 Within that spectrum, types of supervision can be characterised into

• ‘routine oversight’ (preplanned monitoring of trainees’ clinical work),
• ‘responsive oversight’ (engagement triggered by clinical concerns),
• ‘back-stage oversight’ (oversight of which the trainee is not directly aware) or
• ‘direct patient care’, where the supervisor takes over the care of the patient.28 

감독은 역동적이어서, 특정 상황에 맞게 '핸즈온' 전략과 '핸즈오프' 전략 사이에서 전환되며, 감독은 감독관과 임상 환경에 따라 달라질 수 있는 다양한 감독 모드를 포함할 수 있다.29

Supervision is dynamic, shifting between ‘hands-on’ and ‘hands-off’ strategies to suit specific contexts, and supervision can cover a range of oversight modes that can vary across supervisors and clinical settings.29

둘째, 감독 모델 내에서는 자율성의 여지가 있다. 예를 들어, 한 연구에서 전공의들은 자율성을 허용하고 독립적인 학습을 자극하는 것을 품질 감독의 특징으로 확인했다. 감독 구조와 지원 안에서 전공의가 의미 있는 임상 결정을 할 수 있도록 한 것은 전공의의 자율성을 뒷받침했다.8 [자율성 지지적 감독autonomy-supportive supervision]의 핵심 구성 요소로는 전공의가 환자진료를 위한 의사결정을 할 수 있도록 하고, 환자진료를 책임감을 느끼며, 협력자로서 환자진료에 참여하고, 직접감독에서 간접감독으로 전환하는 내용 등이 포함됐다. 게다가, 전공의가 더 많은 자치권을 원하는 것이 항상 감독으로부터 독립하려는 열망과 일치하지는 않는다. 사실 레지던트들은 임상 훈련 중에 독립적으로 행동하고 '자급자족'해야 한다는 과도한 압박을 느끼곤 하는데, 이는 독립적으로 행동하는 것이 의사 정체성의 일부라는 암묵적인 메시지에서 비롯된다. 자율성은 단순한 역관계에서 벗어나 감독 모델 내에 존재할 수 있다.

Second, within models of supervision, there is room for autonomy. For example, in one study, residents identified allowing for autonomy and stimulating independent learning as features of quality supervision.30 Allowing residents to make meaningful clinical decisions within the structure and support of supervision supported residents’ feelings of autonomy.8 Key components of autonomy-supportive supervision included allowing residents to make decisions for patient care, feeling responsible for the care of patients, engaging in patient care as a collaborator and moving from direct supervision to indirect supervision.12 In addition, residents desire for more autonomy does not always align with a desire for independence from supervision. In fact, residents often feel an undue pressure during their clinical training to act independently and be ‘self-sufficient’, a pressure that arises from implicit messaging that acting independently is part of the identity of a physician.31 Autonomy can exist within models of supervision, pointing away from a simple inverse relationship.

요약하자면, 감독과 자율성 사이의 관계는 특히 임상 학습 환경에서 훈련생 개발과 관련될 때 복잡하다. [학습자 자율성 함양]은 교육생 역량에 맞춰 감독 양을 조정하는 것만큼 간단하지 않을 수 있다. 역량 프레임워크와 의학 교육 문헌에서 자율성, 독립성 및 감독 감소라는 용어가 번갈아 사용되지만, 이러한 개념적 얽힘은 학습자의 발전에 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있음을 시사한다.

In summary, the relationship between supervision and autonomy is complex, particularly when related to trainee development in the clinical learning environment. Fostering learner autonomy may not be as simple as tailoring the quantity of supervision to the level of trainee competence. While the terms autonomy, independence and decreased supervision are used interchangeably in competency frameworks and medical education literature, we suggest these conceptual entanglements might have unintended consequences for learners’ development. 

역량 체계와 의학 교육 문헌에서 자율성은 두 가지 다른 방식으로 사용되어 왔다.

• 첫째, 자율성은 [독립성과 동의어]로 사용되며, [교육생의 성과에 대한 판단]으로 개념화되며, 감독 수준은 지표(또는 지표)로 사용된다.
• 둘째, 자율성은 [훈련생들이 배우도록 동기를 부여하고 의사로서의 정체성을 개발할 기회를 주는 것]으로 개념화할 수 있다.

이러한 관점에서 자율성은 단순히 감독의 역이 아니다. 이 두 번째 관점은 자율성에 대한 심리적 관점을 제공하며, 우리는 의학 교육에서 그 명성을 높이기를 바라면서 이 글의 나머지 부분에 대해 고려한다.

Within the competency frameworks and medical education literature, autonomy has been used in two distinct ways.

• First, autonomy is used synonymously with independence and is conceptualised as a judgement of a trainees’ performance, with level of supervision used as an indicator (or metric).
• Second, autonomy can be conceptualised as a source of motivation that drives trainees to learn and gives them opportunities to develop their identity as a physician. In this view, autonomy is not simply the inverse of supervision.

This second perspective offers a psychological view of autonomy, which we consider for the remainder of this article in hopes of elevating its prominence in medical education.

3 자율성과 자기 결정 이론
3 AUTONOMY AND SELF-DETERMINATION THEORY

자기결정이론(self-determination theory)은 자율성과 감독 사이의 관계, 그리고 개발 과정에서의 훈련자 참여와의 연관성을 이해하기 위한 틀을 제공할 수 있는 인간 동기 부여 및 개인 개발 이론이다. SDT에 따르면, 인간 동기와 개발의 기반에는 능력, 관계성, 자율성의 세 가지 선천적 심리적 욕구가 있다. 동기부여는 이 세 가지 기본적인 심리적 욕구를 지지하거나 방해하는 만큼 환경적 요인에 의해 지지되거나 방해된다. SDT에서 자율성은 [자신의 내면에 따라 자신의 의지와 뜻대로 행동하는 것]으로 정의된다. 따라서 [행동 조절]의 진정한 동기는 상황적 지원에 의해 생성된 자율성 또는 통제의 느낌이다.32 SDT의 몇 가지 요약을 사용할 수 있으며, 표 1에 SDT의 주요 교리를 개략적으로 설명한다.

Self-determination theory (SDT) is a theory of human motivation and personal development that can provide a framework for understanding the relationship between autonomy and supervision, and their association with trainee engagement in the development process.1, 32, 33 According to SDT, at the foundation of human motivation and development are three innate psychological needs—competence, relatedness and autonomy.32, 33 Motivation is supported and hindered by environmental factors in as much as they support or hinder those basic psychological needs.32 Within SDT, autonomy is defined as the quality of behaving of one's own volition and will, in accord with one's inner self.1, 32 As such, one driver of authentic motivation for behavioural regulation is a feeling of autonomy or control created by contextual support.32 Several summaries of SDT are available32, 33; and we outline the main tenets of SDT in Table 1.

표 1 자기결정론의 주요 교리 
TABLE 1 Main tenets of self-determination theory32,33

• 인간은 성장 지향적이며, 심리적 요소를 개발하고 내면화하며 통합되고 통일된 자아의 감각을 구축하려는 자연스러운 경향이 있다. 이러한 자연적인 발달 경향은 내외부의 힘에 의해 자극되거나 방해될 수 있다. 
  
• 성장과 통합을 촉진하는 데 중요한 세 가지 선천적 심리적 욕구가 있다: 역량, 자율성, 타인과의 관련성.
  
• [자율성]은 인과관계의 내적 인식의 중심지로 정의된다; 자율성을 위한 선택과 기회를 제공하는 것은 사람들에게 자율성을 더 크게 느끼게 할 수 있다.
  
• 인간의 동기는 인간의 행동을 유도하고, 내부 또는 외부 압력으로부터 파생될 수 있으며, 무동기, 외적 동기, 내재적 동기의 스케일로 존재한다.
  
  • 내재적 동기 부여는 외부의 통제에서 자유로운 것으로서, 관심, 흥분, 자신감 증가와 연결돼 성과와 지속성, 창의성을 높인다.
    
• 내재적 동기 부여가 지속되려면 지지적 조건을 필요로 하고, 이것이 [역량과 자율성]이다. 역량의 느낌을 촉진하는 사건들은 본질적인 동기를 강화시킬 수 있다.
  
• 우리의 행동이 외적 동기부여에 의해 움직이는 많은 사회적 맥락이 있다; 외적 동기 내에서 [다양한 수준의 상대적 자율성]이 있을 수 있다. 더 높은 수준의 자율성은
  • 식별(다른 사람이 만든 규칙에 대한 이해 확대)과
  • 통합(규칙을 개인의 규범과 가치에 연결)으로 이어지고,
  • 자기 결정으로 이어진다.
    
• 통합은 '확인된 규정이 자신과 완전히 동화될 때' 발생하며, 이는 자신의 다른 가치와 요구에 부합하고 평가되었을 때 발생한다.
  
• 관계성, 즉 타인과 소속감과 연결성을 느끼는 필요성은 내면화internalisation에 있어 중심적으로 중요하다.
• Humans are growth-oriented and naturally inclined to develop, internalise and integrate psychological elements to build an integrated and unified sense of the self. This natural developmental tendency can be stimulated or hampered by internal and external forces. 
• There are three innate psychological needs that are important in facilitating growth and integration—competence, autonomy and relatedness to others.
• Autonomy is defined as an internal perceived locus of causality; providing choice and opportunities for self-direction can allow people a greater feeling of autonomy.
• Human motivation drives human behaviour, can be derived internally or from external pressures and is present on a scale from amotivation, extrinsic motivation and intrinsic motivation.
  • Intrinsic motivation, which is free from external control, is linked to increased interest, excitement and confidence, which enhances performance, persistence and creativity.
• Intrinsic motivation requires supportive conditions to sustain—namely competence and autonomy; events that promote feelings of competence can enhance intrinsic motivation.
• There are many social contexts where our behaviour is driven by extrinsic motivation; there can be various levels of relative autonomy within extrinsic motivation, which higher levels of autonomy leading to
  • identification (sincere understanding of a rule made by others) and
  • integration (connecting rules to personal norms and values),
  • leading to self-determination. 
• Integration occurs ‘when identified regulations are fully assimilated to the self, which means they have been evaluated and brought into congruence with one's other values and needs’.
• Relatedness, the need to feel belongingness and connectedness with others, is centrally important to internalisation.

자율성과 발전을 고려할 때, SDT는 다음의 문제를 다룬다. 

• 동기부여(무동기에서, 외적 동기부여, 내재적 동기부여로), 
• 조절 스타일(외적 조절에서 내부 조절로)  
• 인지된 인과관계 중심(외부에서 내부로)

SDT는 관련 동기, 규제 스타일 및 인지된 인과 관계 중심과 함께 비자체 결정에서 완전한 자기 결정으로 이어지는 행동 제어의 중요한 연속체를 설명한다(그림 1). 의학 교육 내에서 학습자가 하는 일의 거의 대부분이 엄격하게 내부적으로 동기 부여를 받지 않기 때문에, 이 연속체를 이해하는 것은 (슈퍼비전과 외적 동기 부여 내에서조차) 학습자 선택권의 제공이 어떻게 내부적 통제internal locus of control와 직업의 규칙 및 규범의 통합으로 이어질 수 있는지에 대한 통찰력을 제공한다. 

When considering autonomy and development, SDT addresses issues of

• motivation (from amotivation to extrinsic motivation to intrinsic motivation),
• styles of regulation (from external to internal regulation) and
• perceived locus of causality (from external to internal).32 

SDT describes an overarching continuum of behavioural control from non-self-determined to completely self-determined, with associated motivation, regulatory styles and perceived locus of causality (Figure 1).32 Since little of what learners do within medical education is strictly internally motivated, understanding this continuum provides insight into how provision of learner choice, even within supervision and extrinsic motivation, can lead to an internal locus of control and integration of the rules and norms of the profession.32 

레지던트 교육에서, 역량 프레임워크는 [역량의 형태]로 학습자에게 직업에 대한 규칙, 가치, 규범을 제공한다. 의학 교육자들은 이러한 규칙, 가치, 규범들이 훈련생의 직업적 정체성에 통합되기를 희망한다. SDT는 [역량, 관계성 및 자율성에 대한 교육생의 요구를 지원하는 것]이 어떻게 [전문직업적 행동의 통합적 조절integrated regulation 발달]을 위한 [규칙, 가치 및 규범의 내면화]를 통해 정체성 형성에 이르게 할 수 있는지를 조명한다. SDT를 의료교육에 적용하기 위한 핵심은 자율성을 함양하고 전문성 기준을 통합 정체성으로 내실화 및 통합을 촉진하는 맥락적 요소에 대한 생각에서 비롯된다. 감독이라는 맥락 안에서 선택의 제공, 감정의 인정, 그리고 자기 지도에 대한 기회들은 모두 자율성을 강화시키는 역할을 한다. 이러한 방식으로 SDT는 감독 내 자율성의 개념화를 지지한다.

Within residency training, competency frameworks provide the rules, values and norms for the profession to learners in the form of competencies. Medical educators hope that these rules, values and norms become integrated into the professional identity of the trainee. SDT illuminates how supporting a trainees’ needs for competence, relatedness and autonomy can lead to identity formation through the internalisation of these rules, values and norms to develop an integrated regulation of professional behaviour.32 The key to the application of SDT to medical education takes root in thinking about the contextual factors that foster a sense of autonomy and promote the internalisation and integration of the standards of professionalism into an integrated identity. Within the context of supervision, the provision of choice, acknowledgement of feelings and opportunities for self-direction all serve to enhance feelings of autonomy.32 In this way, SDT supports the conceptualisation of autonomy within supervision.

 

4 의료 교육에 대한 SDT의 적용 및 자율성
4 APPLICATION OF SDT AND AUTONOMY TO MEDICAL EDUCATION

SDT의 렌즈를 통해 자율성을 개념화하면 교육 개입과 감독 및 자율성에 대한 향후 연구의 길이 열린다. 자율성을 인과관계의 내적 인식의 중심지로 정의하면 자율성이 독립성, 감독 감소, 학습자에게 부여된 책임 증가라는 구조적 문제로부터 분리된다. 자율성 지원, 의료교육에서의 자율성 지원과 코칭의 관계, 향후 연구에 대한 시사점 등에 대해 논의할 예정이다.

Conceptualising autonomy through the lens of SDT provides an avenue for education interventions and future research on supervision and autonomy. Defining autonomy as an internal perceived locus of causality separates autonomy from the structural issues of independence, decreased supervision and increased responsibility granted to learners as they progress through medical education. We will discuss autonomy support, the relationship between autonomy support and coaching in medical education, and implications for future research.

4.1 감독구조 내 자율지원
4.1 Autonomy support within supervision structures

우리는 SDT를 의료 교육 감독에 적용하기 위해 [자율성 지원]의 개념을 그립니다. [자율성 지원]은 대인관계를 지향하는 교육으로서, 교육자는 학습자에게 [선택권, 선택을 위한 정보, 제안된 행동에 대한 의미 있는 이유, 학습자의 감정에 대한 인정, 선택과 지속의 장려]를 제공한다.1 의학 교육에서 자율적 동기 부여는 통제된 동기(외압이나 보상으로 인한 동기 부여)보다 더 나은 학습 노력과 전략, 더 나은 학업 성과, 그리고 덜 소진되는 것과 관련이 있다. (학습자 자율에 대한 교사 지원 등) 보건의료 분야의 자율성 지원은 자율적 동기부여를 유발하고 자율적 조절의 개발을 유도한다. 

We draw on the concept of autonomy support to apply SDT to supervision in medical education. Autonomy support is an interpersonal orientation to education where educators provide learners with choices, information to make those choices, meaningful rationales for suggested actions, acknowledgement of learners’ feelings and encouragement to choose and to persist.1 Within medical education, autonomous motivation has been associated with better learning effort and strategy, better academic performance and less exhaustion than controlled motivation (ie motivation from external pressures or rewards).34 Autonomy support in the health professions, including teacher support of learner autonomy, generates autonomous motivation and encourages the development of self-regulation.35, 36 

자율성을 [감독으로부터의 독립성] 이상으로 보는 교육자들은, 자율성을 지원하는 임상 지도와 교육을 더 잘 제공할 수 있다. 학습자에게 선택권을 주고 그 선택을 지원하는 것은 교수진과 수습생 개발 과정을 연결시켜줍니다. 이는 전공의의 PIF에게 중요한 질문으로 이어진다. 즉, 감독자가 감독 요청을 준수하면서 임상 학습 환경에서 선택과 합법적인 의사 결정 기회를 제공할 수 있는 방법은 무엇인가? 임상 환경에서 자율적 지원을 제공하는 다양한 방법이 있다. 예로는 다음이 포함된다.

• 학습자의 목표와 니즈를 탐색하고,
• 지속적인 토론에 참여하며,
• 학습에 대한 더 큰 책임감을 장려하고,
• 가이드를 제공하고,
• 최적의 과제를 제시하며,
• 효과적인 피드백을 제공하고,
• 최적의 지원을 제공하며,
• 궁극적으로 학습자의 성장과 발전에 대한 관심과 투자를 보여준다.

Viewing autonomy as more than independence from supervision, educators can better provide autonomy-supportive clinical supervision and teaching. Giving learners choices and supporting those choices links faculty to the process of trainee development. This leads to a key question for resident PIF—how can supervisors provide opportunities for choice and legitimate decision making in the clinical learning environment while still abiding by supervisory requirments?8, 34 Providing autonomy support in the clinical environment is multi-faceted. Examples include

• exploring a learner's goals and needs,
• engaging learners in ongoing discussion,
• encouraging greater responsibility for learning,
• providing guidance,
• presenting optimal challenges,
• offering effective feedback,
• providing optimal support and
• ultimately demonstrating interest and investment in learners growth and development.37 

이러한 자율 지원 사례는 새로운 것이 아니며, 최적의 도전과 지원을 통해 학습자 성장을 장려하는 멘토링 모델로 되돌아간다.38 슈퍼바이저가 과도한 도전을 아무런 지원 없이 제공할 경우 학습자 후퇴 또는 탈진으로 이어질 수 있다. 반면에, 감독자가 도전 없이 높은 지원을 제공할 경우, 학습자는 성장이 없는 확신만 갖게 될 수 있다.38 자율 지원을 제공하는 것은 역량, 관련성 및 자율성의 요구를 촉진하기 위해 도전과 지원을 모두 최적화하는 것을 수반한다.

These examples of autonomy support are not novel, and they hearken back to mentoring models of encouraging learner growth through providing optimal challenge and support.38 When supervisors provide high challenge with no support, this may lead to learner retreat or even burnout. On the other hand, when supervisors provide high support with no challenge, this can lead to confirmation without learner growth.38 Providing autonomy support entails optimising both challenge and support to facilitate the needs of competence, relatedness and autonomy.

슈퍼비전의 자율성 지원을 한발 더 나아가면, 자율지원이 어떻게 다른 유형의 감독에 정보를 줄 수 있는지를 가시화할 수 있다. 감독 유형에 대한 이전의 논의로 돌아가서, 전공의는 '마이크로 매니저'에서 '부재자'까지 감독 범위를 파악했다. 이 두 극단 모두 자율성을 지지하지 않는다.

• [마이크로 매니저]는 레지던트 선택권을 제공하지 않는 반면,
• [자리 비운 주치의]는 의학적 의사결정에 대한 선택을 서포트하지는 않으면서 독립성만을 제공한다.

Taking the application of autonomy support to supervision a step further, we can visualise how autonomy support can inform different types of supervision. Going back to our previous discussion of types of supervision, residents identified a spectrum of supervision from ‘micro-manager’ to ‘absentee’ attending.27 Neither of these extremes are autonomy-supportive.

• The micro-manager does not provide resident choice, while
• the absentee attending provides independence with no support for choice over medical decision making.

우리는 감독에 대한 이해를 높이기 위해, 감독 범위에 대한 [자율적 지원]의 유무와 ['핸즈 온'에서 '핸즈 오프']로 오버레이할 수 있다. 이는 적절한 자율성 지원을 받는 'hands-on' 접근 방식이 코칭 관계로 이어지는 반면, 자율 지원에 대한 'hands-off' 접근 방식은 동료와의 상호작용에서 확인할 수 있음을 보여줍니다(그림 2). 자율성 지지적, 핸즈 온 감독의 좋은 예는

• 학습자의 요구를 평가하고,
• 학습자에게 적절히 첼린지하며,
• 학습자가 의사 결정을 내리고 자신의 추론을 탐구하도록 하고,
• 개입할 때 허락을 먼저 받고, 임상 진료를 롤 모델하는 것.

이렇게 해야만, 마이크로 매니징에서 자율성-지지적, 핸즈-온 슈퍼비전으로 나아갈 수 있을 것이다.

We can overlay the presence or absence of autonomy support on this spectrum of supervision from ‘hands on’ to ‘hands off’ to augment our understanding of supervision.29 This demonstrates how a ‘hands-on’ approach with appropriate autonomy support can lead to a coaching relationship, while a ‘hands-off’ approach to autonomy support can be seen in the interaction of colleagues (Figure 2). A great example of autonomy-supportive, hands-on supervision is a faculty member who

• assesses learners’ needs,
• challenges learners appropriately,
• pushes learners to make decisions and probes their reasoning, and
• asks permission to step in and role model aspects of clinical care.39 

These strategies help to differentiate autonomy-supportive, hands-on supervision from micromanaging in the clinical training environment.

 

 

4.2 의료교육 자율지원 및 지도
4.2 Autonomy support and coaching in medical education

의학 교육 문헌에서 슈퍼비전에 대한 자율성 서포트가 적용되는 모습을 암묵적으로 볼 수 있는 한 곳은 피드백과 코칭에 대한 현재의 논의이다. SDT를 렌즈로 사용하는 것은 [시기적절하고 건설적인 피드백의 제공]이 의학 교육에서 역량의 감정을 뒷받침하는 데 매우 중요하며 자율적 지원과 연계되면 더 높은 형태의 자율 규제를 촉진할 수 있다. 학습을 위한 평가AfL 및 형성적 피드백이 CBME의 목표이지만, 평가에 대한 학습자의 인식이 효과적인 피드백 제공을 통해 학습자 개발을 방해할 수 있는 평가와 피드백 사이에는 단절이 남아 있다. 이러한 과제를 해결하기 위해 감독자와 학습자가 피드백을 탐색하고, 목표를 설정하고, 피드백을 받고, 이를 실천에 통합하는 [피드백 협업 모델]을 지원하는 의학 교육 관련 문헌이 증가하고 있다. 

One place we implicitly see the application autonomy support to supervision in the medical education literature is the current discussions on feedback and coaching. Using SDT as a lens, the provision of timely and constructive feedback is crucial to supporting feelings of competence in medical education,35 and when linked to autonomy support can promote higher forms of self-regulation.36 While assessment for learning and formative feedback are goals of CBME,40 there remains a disconnect between assessment and feedback, where learner perceptions of evaluation may hinder learner development through the provision of effective feedback.41 To address these challenges, there is a growing body of literature in medical education supporting a collaborative model of feedback, where the supervisor-as-teacher and learner are engaged in seeking, setting goals for, receiving and integrating feedback into practice.42-47 

그러나 양질의 피드백을 구현하고 교사와 학습자를 피드백 대화에 참여시키는 것에는 중대한 과제가 남아 있다. [학습자와의 관계 형성]에 참여하고 투자하는 교수진과의 관계 발전과 참여에 대한 더 큰 관심은 피드백 대화의 질을 향상할 수 있는 가능성을 가지고 있습니다. [피드백 대화]라는 개념은 [교사와 학습자 간 양질의 형성적 피드백 대화를 촉진하기 위한 특정한 형태의 협력 관계]로서 코칭을 도입시켰다. CBME의 공식적인 부분은 아니지만, 코칭은 학습자의 역량 개발을 지원하기 위한 수단으로서 설득력을 얻고 있으며, 캐나다 왕립의과대학은 CanMEDS의 역할을 보완하기 위한 코칭 모델까지 개발했습니다. 
Yet, there remain significant challenges to implementing high-quality feedback and engaging teacher and learner in feedback conversations.48 Greater attention to relationship development and engagement, with faculty members who are involved and invested in building relationships with learners, hold promise for improving the quality of feedback conversations.47, 48 The concept of feedback conversations has led to the introduction of coaching as a specific form of collaborative relationship to promote high-quality, formative feedback conversations between teacher and learner.49-55 While not a formal part of CBME, coaching is gaining traction as a means to support developing competence in learners, and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada has even developed a model of coaching to complement the CanMEDS roles.49 

---

https://www.royalcollege.ca/rcsite/cbd/implementation/wbas/coaching-and-cbd-e

cbd-coaching-model-handout-en.pdf

0.68MB

cbd-coaching-model-slides-en.pptx

6.25MB

work-based-assessment-practical-implications-implementation-guide-e.pdf

0.51MB

work-based-assessment-practical-implications-clinical-teachers-e.pdf

0.16MB

---

 

코칭에 대한 개념적 프레임워크는 임상 코치와의 작업으로부터 도출되었으며, 코칭 모델은 관계 형성을 지원하고 피드백 대화를 용이하게 하기 위해 특별히 개발되었다. 의학 교육 내 코칭의 개념화를 살펴보면 SDT(표 2)에서 도출한 '자율정 지원autonomy support'과 상당 부분 겹친다. '자율성 지원'의 개념은 '교육적 파트너십'으로 의료교육에서 코칭 및 피드백 대화의 개념을 통합한다.1 역량 개발 및 통합 직업적 정체성 형성을 촉진하기 위해 CBME 내에서 코칭 통합의 타당성에 대한 논쟁이 남아있지만, SDT 개념을 코칭에 적용하면 전문적 정체성 형성을 지원하기 위한 임상 학습 환경에서 코칭에 추가적인 신빙성을 제공할 수 있다.

A conceptual framework for coaching has been derived from work with clinical coaches50 and models of coaching have been developed specifically to support relationship-building and facilitate feedback conversations.51-53 When we examine the conceptualisation of coaching within medical education, we see significant overlap with ‘autonomy support’ derived from SDT (Table 2). The conceptualisation of autonomy support as an ‘educational partnership’ unifies the concepts of coaching and feedback conversations in medical education.1 Although there remains debate about the feasibility of integrating coaching within CBME to promote the development of competence and the formation of an integrated professional identity,54, 55 applying SDT concepts to coaching can provide additional credence to coaching in the clinical learning environment to support professional identity formation.

 

의사 개발로 돌아가면, 우리는 의학교육에서 자율성 지원의 역할을 '통합'을 지지하는 것으로 본다. 이 '통합'은 '동일시되었던 규제가 자신의 다른 가치 및 요구와 일치하도록 평가되고 받아들여졌다는 것'을 의미한다. 이 통합의 과정은, 자율성 지원과 합해졌을 때, 의학교육에서 말하는 명시적 목표인 PIF에 부합한다 - 즉 미래 의사라는 정체성에 전문직의 가치와 태도를 통합하는 것을 반영한다. 의학교육에서 PIF는 멘토와 경험에 의해 영향을 받고 성찰에 의해 중재되는 사회화 과정이다.7 전공의에게 진정한 책임을 주고, 환자진료를 위한 실질적인 의사결정을 하게 만듦으로써 환자 진료에서 전공의의 자율성과 참여도를 높이고, [환자 진료를 둘러싼 책임과 오너십의 가치]를 중심으로 정체성이 형성되도록 지원할 수 있다. 코칭은 의학 교육에서 전문적인 정체성 형성을 위한 이상적인 환경을 제공합니다. 코칭 모델을 SDT 원칙과 일치시키면 교수 감독관이 학습자에 대한 자율적 지원을 제공하고 핵심 역량을 전문적 정체성 형성에 대한 전체론적 관점으로 통합하는 임상 감독 내에서 관계 형성에 대한 정보를 제공할 수 있습니다.

Circling back to physician development, we see the role of autonomy support in medical education as supporting ‘integration’, which occurs when ‘identified regulations are fully assimilated to the self, which means they have been evaluated and brought into congruence with one's other values and needs’.32 This process of integration, supported by autonomy, echoes the stated goal of PIF in medical education—the incorporation of the values and attitudes of the professional into the identity of the aspiring physician.56 PIF in medical education is a socialisation process that is influenced by mentors and experiences and moderated by reflection.7 Engaging residents by providing real responsibility and supporting them to make real decisions for patient care increased residents’ autonomy and engagement in patient care, supporting identity formation around the values of responsibility and ownership for patient care.8 Coaching offers an ideal setting to foster professional identity formation in medical education.54 Aligning coaching models with SDT principles can inform relationship-building within clinical supervision, where faculty supervisors provide autonomy support for learners and facilitate the integration of core competencies into a holistic view of professional identity formation.

요약하자면, 독립성과 감독에 대한 전통적인 개념을 넘어, 자율성의 동기 부여와 발달적 개념화를 포함하는 것으로 자율성을 확장한다면 감독자와 훈련생 사이의 미묘한 관계를 검토할 수 있는 렌즈를 제공한다. 감독의 양quantity이 학습자 자율성에 역할을 하는 반면, 감독관은 코칭과 같은 감독 모델을 통해 교육생들에게 자율성 지원을 할 수 있고, 수련기간동안 직업의 규범과 가치를 통합할 수 있는 기회를 제시할 수 있다. 자율성 지원은 감독관이 [(독립성을 높이고 감독을 줄이는) 게이트키퍼 역할]에서 [발달 과정에서 교육생의 가이드 역할]로 바꿔준다.
In summary, expanding autonomy beyond traditional notions of independence and supervision to include a motivational and developmental conceptualisation of autonomy provides a lens to examine the nuanced relationship between supervisor and trainee. While the quantity of supervision does play a role in learner autonomy, supervisors can provide autonomy support to trainees through models of supervision like coaching and present opportunities for integration of the norms and values of the profession throughout training. Providing autonomy support moves supervisors from the role of gatekeeper of increasing independence and decreased supervision, to the role of guide for trainees through the developmental process.

 

4.3 의학교육 연구의 자율성 및 감독
4.3 Autonomy and supervision in medical education research

SDT를 사용하여 자율성을 개념화하는 것은 몇 가지 가능한 연구 질문을 제공한다.

• 첫째, 감독자의 어떤 행동이 교육생들로 하여금 자율성을 인식하게 하는가? 이것은 단순화된 감독 개념과 자율성 사이의 연관성을 찾는 것에서 벗어나 이러한 개념의 복잡성을 탐구하는 것으로 옮겨진다.
• 둘째, 훈련 프로그램은 임상 교육과 자율성 지원을 어떻게 통합합니까? 학습자 동기를 포함한 정서적 영역은 의학 교육 내의 커리큘럼 개발에서 종종 간과된다. 연구자들은 훈련 프로그램이 코칭과 같은 자율지원 모델을 임상훈련에 어떻게 통합할 수 있는지를 이해하기 위해 임상훈련의 구조를 계속 검토할 필요가 있다.
• 마지막으로, 교수가 자율성 지원을 더 잘 하도록 어떻게 훈련시킬 수 있을까요? 임상 학습 환경에서 자율적 감독을 위한 교수진 개발에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

임상 교육 내 자율 지원의 중요성과 통합에 대한 연구는 의료 교육에서 자율 지원의 역할에 대한 광범위한 이해를 제공하기 위해 학습자 궤적, 전문 분야 및 기관에 걸쳐 다양한 환경에서 연구되어야 한다.

Conceptualising autonomy using SDT offers several possible research questions.

• First, what supervisor behaviours lead to trainees’ perceptions of autonomy? This moves research away from seeking associations between simplified notions of supervision and autonomy to exploring the complexity of these concepts.
• Second, how do training programs integrate autonomy support into clinical teaching? The affective domain, including learner motivation, is often overlooked in curriculum development within medical education.57 Researchers need to continue to examine the structure of clinical training to understand how training programmes can integrate models of autonomy support, like coaching, into clinical training.
• Lastly, how do we train faculty to be more autonomy-supportive? More research is needed on faculty development for autonomy-supportive supervision in the clinical learning environment.

Research on the importance and integration of autonomy support within clinical teaching should be studied in diverse settings, across learner trajectories and across specialties and institutions, to provide a broad understanding of the role of autonomy support in medical education.1

5 결론
5 CONCLUSIONS

임상 환경에서 교육생의 성장과 발전을 위해서는 자율성이 중요하다. 의사, 교육자, 연구자가 발전하는 과정에서 자율성의 역할을 더 잘 이해하기 위해서는 [감독과 자율성의 관계]에 대한 생각을 [순수한 역관계]가 아니라, [학습자에게 자율성을 늘이거나 줄이는 '슈퍼비전'을 제공하는 방법을 인식]하는 것으로 확장해야 한다. 그럼으로써 배움과 성장을 위한 동기부여에 영향을 줄 수 있을 것이다.

Autonomy is critical for the growth and development of trainees in the clinical environment. To better understand the role of autonomy in the developing physician, educators and researchers need to expand their thinking about the relationship between supervision and autonomy, from a purely inverse relationship to one that recognises ways of providing ‘supervision’ that can give learners more or less autonomy and thereby affect their motivation to learn and grow.

SDT는 자율성을 보편적인 심리적 욕구로 분류하고 동기를 강화하고 직업의 규범과 가치를 통합된 행동 규제로 내실화하는 것을 촉진하기 위해 학습자 자율성을 지원하는 것의 중요성을 강조한다. 의료교육 분야가 지속적으로 발전함에 따라 SDT는 교육자와 연구자가 피드백과 코칭 영역에서 자율지원의 역할을 이해할 수 있는 틀을 제공할 수 있어 학습자 중심의 교육 및 전문적 정체성 형성에 대한 CBME의 약속을 이행하고자 함에 따라 교육현장의 발전을 도울 수 있다. 지도자의 적절한 양과 질과 연계하여 자율적 지원을 함으로써 학습자가 전문적 정체성이 잘 발달되어 있고 상호의존적인 의술을 실천할 준비가 되어 있는 의사로 발전하는 것이 촉진될 것이다.

SDT classifies autonomy as a universal psychological need and highlights the importance of supporting learner autonomy to enhance motivation and facilitate the internalisation of the norms and values of the profession into an integrated regulation of behaviour. As the medical education field continues to develop, SDT can provide a framework for educators and researchers to understand the role of autonomy support in the areas of feedback and coaching, helping to move the field forward as it seeks to fulfil the promises of CBME for learner-centred education and professional identity formation. Providing autonomy support in connection with appropriate quantity and quality of supervision will facilitate the development of learners into a physician with a well-developed professional identity and ready for the interdependent practice of medicine.

 

---

Med Educ. 2022 Jan;56(1):56-63.

 doi: 10.1111/medu.14580. Epub 2021 Jun 20.

Autonomy and developing physicians: Reimagining supervision using self-determination theory

Adam P Sawatsky 1, Bridget C O'Brien 2, Frederic W Hafferty 3

Affiliations collapse

Affiliations

1Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

2Department of Medicine and Center for Faculty Educators, University of California, San Francisco, CA, USA.

3Program in Professionalism and Values, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

PMID: 34091940

DOI: 10.1111/medu.14580

Abstract

In this article, we address the question, 'What is the role of autonomy in physician development?' Medical education is a developmental process, and autonomy plays a motivational role in physician development. Calls for increased supervision of residents have raised concerns that the resulting decreased autonomy might interfere with resident development, leading the authors to explore the relationship between supervision and autonomy. The medical education literature posits a simple inverse relationship between supervision and autonomy. Within competency frameworks, autonomy is operationalised as independence and viewed as the end goal of training. Alternatively, there is emerging empirical literature describing autonomy and supervision as dynamic and developmental constructs and point towards more complex relationship between supervision and autonomy. Self-determination theory (SDT) presents a framework for understanding this dynamic relationship and the role of autonomy in physician development. Within SDT, autonomy is a fundamental psychological need, associated with motivation for learning, self-regulation and an internal locus of control. Supporting learner autonomy can afford learners the opportunity to internalise the values and norms of the profession, leading to an integrated regulation of their behaviours and actions. Conceptualising autonomy through the lens of SDT provides an avenue for education interventions and future research on supervision and autonomy. Educators can integrate supervision and autonomy support in the clinical setting, seeking to motivate learner development by balancing optimal challenge and support and integrating autonomy support with 'hands-on' approaches to supervision. SDT also provides a theoretical framework relevant to current discussions regarding feedback conversations and coaching in medical education. Lastly, conceptualising autonomy using SDT opens new avenues for investigation, exploring the complex relationship between supervision and autonomy and developing efforts to integrate autonomy support with clinical supervision.

© 2021 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.