감정적 사건의 보초병: 전공의의 수치심 경험의 특징, 트리거, 효과(Acad Med, 2019)

감정적 사건의 보초병: 전공의의 수치심 경험의 특징, 트리거, 효과(Acad Med, 2019)
Sentinel Emotional Events: The Nature, Triggers, and Effects of Shame Experiences in Medical Residents
William E. Bynum IV, MD, Anthony R. Artino Jr, PhD, Sebastian Uijtdehaage, PhD, Allison M.B. Webb, MD, and Lara Varpio, PhD 

 

[수치심]은 실수를 하거나 학대를 경험하는 것과 같은 부정적인 사건에 반응하여 발생하는 강력한 감정입니다.1–3 수치심이 의학 학습자에게 미치는 영향을 조사한 연구는 거의 없습니다. 우울증, 불안, 외상 후 스트레스 장애, 중독 등 정신 건강 문제와 관련된 수치심이 일반인에서 흔히 발생하는 점을 감안하면 이러한 부주의가 문제가 된다.4 
Shame is a powerful emotion that occurs in response to negative events such as making mistakes or experiencing mistreatment.1–3 Little research has investigated the influence of shame on the medical learner. This inattention is troubling, given the common occurrence of shame in the general population and its association with mental health problems, including depression, anxiety, post-traumatic stress disorder, and addiction.4 

수치심리학에 대한 연구는 이러한 감정, 특히 트레이시와 로빈스의 작품을 이해하는 귀중한 이론적 기반을 제공합니다.7-9 [자의식적 감정]으로서, 개인이 부정적인 사건에 대응하여 자기 평가를 할 때 수치심이 생긴다. 7,10 수치스러운 개인은 촉발된 사건을 [자신의 지적 능력]이나 [전체적인 능력] 등 [전반적이고 변하지 않는 무언가]에 귀속시킨다. 또한 자아를 행동으로부터 구분하지 못하게 된다.11 따라서 수치심은 자신에 대한 전체적인 부정적인 평가와 연관되며, 수치심을 느끼게 되면 스스로에 대해 결함, 결핍, 무가치함, 손상받음 등을 느끼는 어려움을 겪는다.2
Research into the psychology of shame provides a valuable theoretical foundation for understanding this emotion, particularly the work of Tracy and Robins.7–9 As a self-conscious emotion, shame arises when an individual engages in self-evaluation in response to a negative event, such as a perceived transgression or failure to reach an expectation.7,10 Shamed individuals attribute a triggering event to something global and unchanging about themselves, such as their intellect or overall capability, and fail to distinguish the self from the behavior.11 Thus, shame is associated with negative evaluations about the entire self,12 and the shamed individual struggles with feeling defective, deficient, unworthy, and/or damaged.2

중요한 것은 수치심은 죄의식guilt과 다르다.13 죄의식을 느끼는 사람은 죄의식을 느끼는 사람은 자신의 행동이나 노력 수준과 같이 자신의 구체적이고 변화 가능한 것에 탓한다.1,10 [죄책감]을 느끼는 사람은 "나는 나쁜 행동을 했어"라고, [수치심]을 경험하는 사람은 "나는 나빠"라고 말할 것이다.
Importantly, shame is different from guilt.13 Although guilt also occurs following a transgression or failure to meet an expectation, individuals experiencing guilt blame the transgression on something specific and changeable about themselves, such as their behavior or level of effort.1,10 Whereas the person experiencing guilt would say, “I did a bad thing,” the person experiencing shame would say, “I am bad.”

임상 환경에서 학습자는 일반적으로 수치심을 유발할 수 있는 상황을 경험한다: 오류를 범하거나, 지식 부족을 발견하거나, 어려운 피드백을 받거나, 낮은 환자 결과를 접하거나, 높은 수준의 성과를 달성하지 못하는 경우. 5,14–18 수치심의 영향에 대한 의학적 학습자의 민감도는 다음의 영향을 받을 수 있다.

• 신체적 특성(예: 완벽주의 및 성격 유형 19), 
• 환경적 영향(예: 열악한 심리적 안전 및 학습자 학대 20,21), 
• 제도적 한계(예: 정신 건강 자원에 대한 접근 불량 22). 

In clinical environments, learners commonly experience situations that could trigger shame: making errors, uncovering knowledge deficits, receiving difficult feedback, encountering poor patient outcomes, and failing to meet high standards of performance.5,14–18 Medical learners’ susceptibility to the effects of shame may be influenced by

• unique personal characteristics (e.g., perfectionism and personality type19),
• environmental influences (e.g., poor psychological safety and learner mistreatment20,21), and
• institutional limitations (e.g., poor access to mental health resources22). 

 

방법
Method

해석적 설계
Hermeneutic design

전공의들의 수치심 체험에 영향을 미치는 요소들에 대한 풍부한 이해를 쌓고 싶어서 현상학적 연구를 선택하게 되었습니다. 우리의 연구 방법으로 우리는 [살아있는 경험의 의미와 그것을 형성하는 맥락적 힘을 탐구]하는 [해석적 현상학]을 선택했다. 우리는 다음의 이유로 [서술적 접근법]이나 [초월적 접근법]보다 이것을 선택했다. 

• 참가자의 경험을 완전히 이해하는 데 있어 맥락(예: 임상 학습 환경)의 중요성
• 이러한 경험의 깊고 잠재적으로 숨겨진 층을 탐구할 필요성
• 연구자가 데이터 분석 프로세스에서 개인적인 경험(이 연구에서는 '수치심')을 "괄호칠" 수 없음

Because we wanted to construct a rich understanding of the factors that influence residents’ experiences of shame, we chose to conduct a phenomenological study. As our study method, we selected hermeneutic phenomenology, which explores the meaning of lived experience and the contextual forces that shape it.23,24 We chose this over descriptive or transcendental approaches because it recognizes

• the importance of context (e.g., the clinical learning environment) in fully understanding participants’ experiences;
• the need to explore the deeper, potentially hidden layers of these experiences23; and
• the inability for researchers to “bracket off ” their personal experiences—in this case, with shame—from the process of data analysis.23,25,26

 

따라서 참가자들에게 자신의 가정을 조사probe하고 맥락적 힘을 포함하여 수치심 경험의 세부사항을 찾는 질문을 했습니다. 우리의 [개인적인 수치심 경험]이 우리의 해석 노력에서 빠질 수 없다는 것을 인식하고, 우리는 [서로의 수치심 경험에 대해 토론]했고, 이것은 참가자들의 경험을 이해하고 소통할 수 있는 능력을 높여주는 연습이기도 했다.

Therefore, we asked participants questions that probed their assumptions and sought details of their shame experiences, including contextual forces. Recognizing that our personal shame experiences could not be removed from our interpretation efforts, we discussed our own shame experiences with one another, a practice that enhanced our ability to connect with and understand our participants’ experiences. 

연구참여자
Participants

이번 연구는 미국 대형 교수병원 내과 레지던트들에게 이메일과 정오 보고서 공지, 공통 지역에 게시된 전단지를 통해 '전공의 기간 중 경험한 감정 탐구'로 알려졌다. 

The study was publicized to internal medicine residents in a large U.S. teaching hospital as “an exploration of emotions experienced during residency” through e-mails, noon report announcements, and flyers posted in common areas. 

자료 수집
Data collection

2016-2017년에는 참가자들과 개별적이고 반구조적인 인터뷰를 실시하여 각각 약 2시간 동안 진행되었습니다. 각 인터뷰는 과거의 수치심 경험에 대한 적극적인 반성을 자극하기 위한 서면 성찰 연습으로 시작되었습니다.26 참가자는 "수련 중에 자신의 부족함, 결점, 무가치함 느끼게 하는 특정 상황에 대해 작성"하도록 요청받았습니다. 우리가 '수치심'이라는 단어 대신, 이러한 표현들을 사용한 것은 [스티그마를 트리거링 하지 않기 위함]이면서, [죄책감과 같이 '수치심'과 연관된 구인construct 사이의 혼동을 피하기 위해서]였다. 참가자는 30분 동안 자신의 성찰을 작성해야 했다. 
During 2016–2017, we conducted individual, semi-structured interviews with participants, lasting approximately two hours each. Each interview began with a written reflection exercise to stimulate active reflection on past shame experiences.26 The participant was asked to “write about a specific situation during your medical training that caused you to feel deficient, flawed, and/or unworthy.” We used these terms—all characteristics of shame from the psychology literature2,5— instead of the word shame to avoid triggering stigmas and to avoid confusion between shame and related constructs such as guilt.13 The participant had 30 minutes to write his or her reflections. 

그 직후, 참가자는 면접관(W.E.B.)을 만났다. 참가자가 기다리는 동안 인터뷰 진행자는 성찰 내용을 읽고 이어지는 반구조적 인터뷰 동안 심층적인 조사를 위한 영역을 파악했습니다.26 인터뷰 가이드의 샘플 질문은 보충 디지털 부록 1)에 제시되어 있습니다. 
Immediately thereafter, the participant met with the interviewer (W.E.B.). While the participant waited, the interviewer read the reflection and identified areas for deeper probing during the semi- structured interview that followed.26 Sample questions from the interview guide are presented in Supplemental Digital Appendix 1 at http://links.lww.com/ACADMED/A609. 

인터뷰는 음성녹음, 외부 전사자에 의해 기록되었고 전사에서 개인을 식별되지 않게 하였다. (참고: W.E.B.는 연구를 수행한 부서의 구성원이 아니며, 참여자에 대한 감독이나 평가를 제공한 적이 없습니다.) 

Interviews were audio- recorded, transcribed by an external transcriptionist, and de-identified during transcription. (Note: W.E.B. is not a member of the department in which the study was conducted and never provided supervision for or evaluation of the participants.) 

자료 분석
Data analysis

데이터 분석은 Ajawi와 Higgs에 의해 기술된 6단계의 해석적 분석을 따랐다. 이 접근방식은 "참여자의 해석과 구성의 체계적 식별(1차 구성)을 지원하며, 연구자 자신의 이해, 해석 및 구성(2차)과 계층화된다." 표 2는 이 접근법의 6단계와 각 단계에서의 우리의 구체적인 활동을 설명합니다.

Data analysis was informed by the six stages of hermeneutic analysis described by Ajjawi and Higgs.26,28 This approach supports “systematic identification of participants’ interpretations and constructs (first-order constructs), which [are] then layered with the researchers’ own understandings, interpretations, and constructs (second order).”26 Table 2 describes the six stages of this approach and our specific activities at each stage. 

결과
Results

수치심 경험의 본질
The nature of shame experiences

수치심 경험의 모든 기억에서, 참가자들은 촉발된 사건에 대응하여 그들 자신을 전체적globally 결함이 있고, 부족하며, 가치 없는 존재로 평가한다고 표현했다. 수치스러운 반응 동안, 참가자들은 자신들을 다음과 같이 칭했다.
In all recollections of shame experiences, participants described assessing themselves as globally flawed, deficient, or unworthy in response to a triggering event. During a shame reaction, participants (Ps) labeled themselves as

• 결핍(P7)
• 부적격(P6),
• 충분히 똑똑하지 못하고 여기서 가장 멍청한 사람(P2)
• 최악(P5)
• 불안정하고 열등함(P8)
• 결점이 있고 마치 나에게 문제가 있는 것처럼(P3)

• deficient (P7),
• undeserving and inadequate (P6),
• not smart enough and the dumbest person here (P2),
• the worst (P5),
• unlikeable and inferior (P8), and
• flawed and like there’s something wrong with me (P3).

수치심 반응은 격렬한 육체적, 감정적 경험일 수 있다. 한 참가자는 "완전히 다른 사람이었던 몇 시간 동안 완전히 쇠약해져 있었다"는 수치심 반응을 떠올렸고(P12), 또 다른 참가자는 "내 몸에서 수영하는 것 같았다"는 느낌(P8)을 떠올렸다. 참가자들은 수치심 유발에 따라 "공격과 배신"(P8)을 느끼고 "재판받는 것 같음"(P3)을 하는 등 수치심 반응에서 희생감victimized을 느끼는 경우가 많았다. 참가자들은 또한 단점들이 어떻게 인식될 것인가, 의사로서 얼마나 성공적일 것인가, 수치심을 유발한 후 훈련을 계속하도록 허락될 것인가에 대한 두려움도 표현했다. 
Shame reactions could be intense physical and emotional experiences. One participant recalled a shame reaction that was “absolutely debilitating for several hours where I was a completely different person” (P12), and another felt “like I was swimming in my own body” (P8). Participants often felt victimized during a shame reaction, feeling “attacked and betrayed” (P8) and put “on trial” (P3) following shame triggers. Participants also expressed fears: fears about how shortcomings would be perceived, how successful they would be as physicians, or whether they would be allowed to continue training following a shame trigger. 

수치심 반응은 많은 참가자들에게 신체적 불편함을 포함했다. 그들은 "침몰하는 느낌"(P7)과 "당황함"(P11), "소름끼치는 것"(P8)을 묘사했다. 참가자들은 집중력 저하, 사고력 저하, 경주 및 자극적 사고, 시간 감각 변화 등 수치심 반응 시 인식에 미치는 영향을 보고했다. 그들은 또한 식은땀, 홍조, 떨림, 빈맥, 공황 등 교감 활성과 일치하는 증상들을 보고했다. 이러한 증상은 수치심 반응이 한창일 때 종종 발생하며 급성 스트레스 반응을 일으킬 수 있습니다: "그러니까 육체적으로 스트레스가 고조되어, fight-or-flight와 같은 반응입니다." (P9) 
Shame reactions included physical discomfort for many participants. They described “a sinking feeling” (P7), like “the wind [was] taken out of you” (P11), and “like I was crawling in my skin” (P8). Participants reported effects on cognition during shame reactions, including difficulty concentrating, slowed thinking, racing and intrusive thoughts, and an altered sense of time. They also reported symptoms consistent with sympathetic activation, including cold sweats, flushing, tremor, tachycardia, and panic. These symptoms often occurred during the height of a shame reaction and could lead to acute stress responses: “So physically there’s this … heightened sense of stress, so it’s like that fight-or-flight- type response.” (P9) 

어떤 수치심 반응은 몇 달 동안 지속된 반면, 어떤 수치심은 단 몇 분 동안 지속되었고 감정적으로 덜 격렬했습니다. 참가자들은 후자의 수치심 반응에 대해 "근본적으로 문제가 있는 것이 아니라 당신이 알아차린 것"이라고 설명했다. 덜 격렬한 수치심 반응은 일반적으로 최소한의 신체적 표현과 정서적인 감정을 수반합니다.
Some shame reactions lasted months, while others were short-lived (only minutes) and less emotionally intense. Participants described the latter type of shame reaction as “small bursts of shame” (P3) that are “not foundationally troubling but that you notice” (P6). The less intense shame reactions typically involved minimal physical manifestations and affective feelings.

그러나 [덜 강렬한 수치심 사건]도 [자주 발생하거나 다른 사소한 수치심 사건과 함께 발생할 경우] 더 심하고 고통스러운 수치심 반응으로 통합될 수 있었으며, additive한 영향이 있음 시사한다. 예를 들어, 한 참가자는 업무와 가정에서 반복적으로 실패를 인지하여 상당한 수치심을 경험했습니다. 이 조합은 그가 "당신이 어디를 가든, 하루 종일 실패하는 것 같은 느낌을 갖게 했다"고 말했다. 부가적인 수치심을 경험한 참가자들은 더 심한 수치심 반응을 경험한 참가자들처럼 많은 감동적인 감정과 생리적인 징후를 표현했습니다. 
However, less intense shame events could coalesce into more significant, distressing shame reactions if they occurred frequently or in conjunction with other minor shame events, suggesting an additive effect. For example, one participant experienced significant shame due to his perceived repeated failures at work and at home. The combination made him “feel like you’re failing all the time, no matter where you go, all day” (P9). Participants who experienced additive shame expressed many of the same affective feelings and physiological manifestations as did those who experienced more intense shame reactions. 

트리거되는 이벤트 및 수치심 반응에 기여하는 요인
Events that trigger and factors that contribute to shame reactions

수치심 반응은 주로 다음과 같은 특정 사건에 의해 유발되었습니다.

• 환자 관리와 관련된 사건(예: 환자에게 해를 입히는 의료 오류, 환자의 고통을 덜어줄 수 없는 경우)
• 학습과 관련된 사건(예: 감독자에 의해 교정조치 절차, "파이프"되는" 29*), 
• 개인의 목표와 관련된 사건(예: 수석 레지던트에 선정되지 않음, 학술지에 제출된 원고 거부)

가장 격렬한 반응은 종종 의미심장하고 단일한 사건으로 촉발되었지만, 다수의 작은 수치심 유발로 인해 발생할 수도 있습니다. 차트 1

Shame reactions were most often triggered by specific events, including

• events related to patient care (e.g., a medical error causing harm to a patient, inability to relieve a patient’s suffering),
• events related to learning (e.g., remediation proceedings, being “pimped”29* by a supervisor), and
• events related to personal goals (e.g., failure to be selected for chief resident, rejection of a manuscript submitted to a scholarly journal).

The most intense reactions were often triggered by a significant, singular event but could also result from the accumulation of multiple, smaller shame triggers. Chart 1 

 

다른 사람과의 비교.
Comparisons to others.

자신의 능력이 떨어지거나 자신의 기대에 미치지 못했다는 인식과 더불어, 다른 사람과 자신을 비교하려는 참가자들의 성향은 수치심을 유발했다. 동료와의 비교는 특히 훈련 초기에 우세했으며, 일부 참가자는 거의 끊임없이 비교하며 평가했다. 한 참가자는 "의사로서 저는 주로 제 자신과 제 동료들을 비교했던 것 같습니다."라고 회상했다. 내 자존심은 또래에 비해 약하다는 인식에 의해 공격당했습니다." (P9) 또 다른 참가자는 "부족함을 느끼는 경우가 빈번합니다…"라고 말했습니다. 주위를 둘러보면 남들이 더 낫다는 느낌이 들기 쉽다.(P7) 타인과의 비교로 유발된 수치심은 또한 임포스터 증후군을 암시하는 감정과 함께 일어났다.
Participants’ tendency to compare themselves to others, coupled with the perception that they were less capable and/or failed to meet their own expectations, contributed to feelings of shame. Comparisons to peers were particularly prevalent early in training, with some participants engaging in comparative assessments on a near-constant basis. One participant recounted, “I think as a doctor I was comparing myself versus my peers mainly.… My ego strength was assaulted aggressively by my perceived weakness relative to my peers” (P9). Another participant identified “frequent moments where I feel deficient…. Looking around, it is easy to feel like others are just better” (P7). Shame induced by comparisons to others also co-occurred with feelings suggestive of imposter syndrome:

수행능력에 집중
Focus on performance.

특히 객관적인 기준으로 측정했을 때 [높은 수준의 성과를 달성하지 못한 것]이 참가자들에게 수치심을 느끼게 했습니다. 수치심 반응의 기원을 다시 언급하면서, 한 참가자는 "성취로부터 많은 자아의 힘을 얻었다"고 인정했고, 다른 참가자는 인정했다. 

Failure to achieve a high level of performance, particularly as measured by objective standards, contributed to feelings of shame in participants. In recounting the origins of shame reactions, one participant admitted “deriv[ing] a lot of ego strength from accomplishments” (P9), and another acknowledged that 

주관적 기준의 어려움.
Difficulty with subjective standards.

의료 교육 초기에 객관적인 성과 표준을 강조하면서 일부 참가자는 임상 영역에서 일반적으로 사용되는 주관적인 표준으로 전환하는 데 어려움을 겪었습니다. 한 참가자는 인턴 초 자신에게 "내가 맞는 수준인가? 내가 다른 사람들과 대등한가요? 왜냐하면 테스트[수행]한 것 외에 다른 방법은 없기 때문입니다."(P2). 객관적인 기준이 부족하면 자신에 대한 의심과 수치심의 문이 열리고 정확한 자기 평가는 어려워지는데, 한 참가자는 이를 "점점 측정막대를 사용하는 빈도를 줄여가면서 지속적으로 측정한다"(P3)고 설명했다.
Emphasis on objective standards of performance early in medical training caused some participants to struggle with the transition to subjective standards commonly used in the clinical realm. One participant recalled asking herself early in the intern year, “Am I at the right level? Am I on par with where everyone else is? Because there’s no other way to gauge it other than … the testing that you have [done]” (P2). Lack of objective standards opened the door for self-doubt and shame and made accurate self-assessment difficult, a phenomenon one participant described as “continually measuring yourself with less and less of a measuring stick” (P3).


완벽주의
Perfectionism.

성취할 수 없는 완벽한 수행 기준을 충족시키지 못했을 때 부족함이나 결함을 느꼈던 많은 참가자들에게 완벽주의는 수치심의 원인이 되었다. 
Perfectionism contributed to shame for many participants, who felt deficient or flawed when they failed to meet unattainable standards of perfect performance. 

수행능력 부진underperformance으로 수치심에 시달리는 한 참가자에게 수치심을 극복하는 데 어느 정도의 성과가 필요했겠느냐고 물었다. 그의 대답은 완벽주의가 그의 자기 평가를 어느 정도 물들였는지를 강조했습니다. 

We asked one participant, who struggled with shame due to perceived underperformance, what level of performance would have been enough to help him overcome his shame. His answer underscored the extent to which perfectionism colored his self-evaluation: 

판단에 대한 두려움.
Fear of judgment.

판단(받는 것)에 대한 두려움이 참가자들의 수치심 반응에 큰 영향을 미쳤다. 참가자들은 동료, 감독관, 환자 및 가족의 다양한 판단을 두려워했습니다.

• 공공장소에서 질문에 부정확하게 답변(특히 정오 보고서),
• M&M 컨퍼런스에서 실수를 탐문당하는 것
• 도움을 요청하기 위해 상사에게 접근하는 것
• 사랑하는 사람들과 실패에 대해 토론하는 것

Fear of judgment was a potent contributor to participants’ shame reactions. Participants feared judgment from peers, supervisors, patients, and families in a variety of forms:

• answering questions inaccurately in public (particularly at noon report),
• having errors scrutinized in morbidity and mortality conferences,
• approaching supervisors for help, and
• discussing failures with loved ones.

공개적 노출은 참가자들의 판단에 대한 두려움을 고조시켰고 수치심을 증폭시켰다. 평판은 다음과 같은 인식된 판단에 의해 유발되는 불안의 중심이었다.

Public exposure heightened participants’ fear of judgment and amplified feelings of shame. Reputation was central to the anxiety invoked by these perceived judgments: 

편향된 기준 프레임
Skewed frame of reference.

참가자들은 종종 맥락적 현실과 일치하지 않는 레퍼런스 프레임을 통해 자신을 분석했습니다. '왜곡된 기준틀'을 통해 자신을 평가하는 것은 지나치게 혹독한 자기평가와 수치심으로 이어질 수 있다. 이러한 [왜곡된 기준틀]은 일부 참가자로 하여금 self-blame을 할 필요가 없는 상황적 증거에조차 저항하게 만들었다. 
Participants often analyzed themselves through frames of reference that were inconsistent with contextual realities. Self-evaluating through a “skewed frame of reference” could lead to overly harsh self-assessments and feelings of shame. This skewed frame of reference led some participants to resist situational evidence that challenged their self-blame. 

실수를 저지른 후에 왜곡된 기준틀을 사용하게 되면, [서포트를 주고자 했던 사람에 대한 불신]을 불러올 수 있으며, 이는 고정적인 수치심 반응에 기여할 수 있다. 
A skewed frame of reference following an error could lead to mistrust of the people who attempted to provide support, contributing to a fixed shame reaction. 

어떤 참가자들은 그들이 [충분히 훌륭하다는 증거를 무시하거나 경시함]으로써 왜곡된 참조 틀을 드러냈습니다. 한 참가자는 "긍정적인 평가를 많이 받았지만, 나는 여전히 내 자신에 대해 개똥같은 느낌이 들었다"고 회상했다.
Other participants manifested a skewed frame of reference by ignoring or downplaying evidence that they were good enough. One participant recalled getting “a lot of positive reviews, but I still felt pretty shitty about myself ” (P9).

상사의 중요한 역할.
The critical role of supervisors.

참가자들은 감독관과의 상호작용이 수치심 반응에 반대의 영향을 미칠 수 있다고 보고했다. 즉, 감독관에 의한 대우는 그들의 수치심 반응을 증폭시키거나 완화시킬 수 있다. 첫 중환자실 순환에서 고군분투하던 한 참가자는 그의 명백한 고군분투에 대한 반응으로 환자 회진에서 그를 "헐뜯고" "호되게 비판"한 전임의로부터 가혹한 대우를 받았다. 이것은 회진할 때 그가 이미 느끼고 있었던 낮은 퍼포먼스에 대한 수치심을 상당히 고조시켰다. 그는 이어 감독관이 만든 유해하고 "심리적으로 안전하지 않은" 환경의 영향에 대해 다음과 같이 설명했습니다. 
Participants reported interactions with supervisors that could have opposite effects on their shame reactions: treatment by a supervisor could either amplify or mitigate their shame reactions. A participant struggling on his first ICU rotation encountered harsh treatment from a fellow who “picked on” and “crucified” him on patient rounds in response to his obvious struggles (P5). This significantly heightened the shame he was already feeling from his perceived low performance on rounds. He went on to recount the effects of a toxic, “psychologically unsafe” environment created by the supervisor: 

또 다른 참가자는 실수로 인한 수치심 반응으로 휘청거리다가 한밤중에 한 동료에 의해 호출되어 환자가 coded되었음을 알렸다. 다음날 아침, 그는 감독관에게 도움을 청하지 않아 질책을 받았고, M&M 회의가 열릴 것이라는 통보를 받았다. 이러한 치료는 그의 정서적 안녕을 평가하거나 지지를 제공하려고 시도하기 전에 일어났으며, 그의 기존 수치심(P3)의 효과를 현저하게 증가시키고 연장시켰다. 
Another participant, reeling from an error- induced shame reaction, was called in the middle of the night by a fellow to inform him that his patient had coded. The next morning, he was chided for not seeking help from the supervising fellow and was informed that a morbidity and mortality conference would be held. This treatment, which occurred before attempts to assess his emotional well-being or provide support, significantly heightened and prolonged the effects of his existing shame (P3). 

한편 참가자들은 수치심 반응의 심각성이나 지속시간을 [완화하고 회복에 도움이 되는 감독관과의 상호작용]도 보고했다. 이러한 상호작용에는 오류 후의 디브리핑(P11), 전공의를 개인으로 이해하려는 시도(P2), 전공의가 수행능력 어려움을 겪는 것을 인정해주고 개선해야 할 행동에 초점을 맞추는 것(P5), 전공의 성과에 대한 현실적인 기대를 설정하여 참조 틀을 "바로잡으려는" 노력(P71) 등이 포함되었습니다.

On the other hand, participants also reported interactions with supervisors that mitigated the severity or duration of their shame reactions and aided in recovery. Such interactions included

• a debriefing session following an error (P11),
• attempts to understand the resident as a person (P2),
• acknowledgement of a resident’s performance struggles and a focus on specific behaviors to improve (P5), and
• efforts to “unskew” a participant’s frame of reference by establishing realistic expectations of performance (P7). 

 

수치심 경험의 부정적 인식 효과
Negative perceived effects of shame experiences

주요 수치심 반응의 즉각적인 여파로 일부 참가자에게는 몇 시간에서 며칠, 다른 참가자에게는 몇 주부터 몇 달까지 지속되는 부정적 영향을 일관되게 표현했다.
In the immediate aftermath of major shame reactions, participants consistently articulated negative effects that persisted for hours to days for some participants and from weeks to months for others.

사회적 고립과 소속감 저하.
Social isolation and impaired sense of belonging.

참가자들은 수치스러운 반응 후에 외로움을 느끼고 사회적으로 교류할 의욕이 없다고 흔히 보고한다.
Participants commonly reported feeling alone and unmotivated to socially interact after a shame reaction.

참가자들은 수치심 반응에 이어 의학계 내 소속감 저하를 자주 표현했다.
Participants frequently expressed feelings of impaired belonging within the profession of medicine following shame reactions.

참석자들은 고립감과 소속감 때문에 다른 사람에게 도움을 청하기가 어려워져 정서적 고통이 길어지고 대인관계에 영향을 미친다고 설명했다.

Participants explained that feelings of isolation and impaired belonging made it more difficult to reach out to others for help, prolonging their emotional distress and impacting personal relationships.

배움에서 멀어짐.
Disengagement from learning.

참가자들은 수치심 반응 동안 학습 의욕을 상실했다고 설명했습니다. 예를 들어, "핌핑" 29와 관련된 수치심은 한 참가자가 라운드를 두려워하게 하고, 만약 그녀가 질문에 잘못 대답하면 반사적으로 "셧다운"하게 만든다.
Participants described a loss of motivation to learn during a shame reaction. For example, shame related to “pimping”29 caused one participant to fear rounds and reflexively “shut down” if she answered a question wrong (P2).

이러한 해제는 결국 그가 학습 환경에 관여하는 여러 영역으로 확대되었습니다.
The disengagement eventually extended into multiple areas of his involvement in the learning environment:

정신적, 육체적 건강의 저하.
Diminished psychological and physical wellness.

피로감과 우울증은 일반적으로 주요 수치심 반응을 동반한다. 부실한 경기력을 매일 느끼는 수치심에 사로잡힌 한 참가자는 "피곤하고 녹초가 됐다. 그리고 전 '내가 좋은 레지던트가 아니라는 느낌이 들 뿐' 이었습니다." (P9)
Feelings of burnout and depression commonly accompanied major shame reactions. A participant whose shame revolved around daily feelings of inadequate performance recalled, “I was tired, burnt out. And I was, like, ‘I just don’t feel like I’m a good resident’” (P9).

수면 장애는 신체 건강에 가장 많이 영향을 미치는 것으로 보고되었는데, 이는 종종 수치심과 유발 사건에 대한 반성으로 인한 것이다. 어떤 참가자들은 운동을 중단했고, 어떤 참가자들은 식습관이 달라졌다. 한 참가자가 "앉아 있는 부랑자 같은 느낌"(P8)을 느끼게 한 이러한 효과는 일부 참가자에게는 몇 시간에서 며칠까지 지속되었고 다른 참가자에게는 몇 주 동안 지속되었다. 
Impaired sleep was the most commonly reported effect on physical wellness, often due to intrusive thoughts of shame and ruminations about the triggering event. Some participants stopped exercising, and some changed their eating habits. These effects, which led one participant to “feel kind of like a sedentary bum” (P8), lasted from hours to days in some participants and weeks in others. 

자기 규제와 비전문적 행동의 감소.
Reduced self-regulation and unprofessional behavior.

참가자들은 수치심이 분노와 방어감, 정서적 자기조절 상실을 통해 전문직업적이지 못한 행동으로 이어질 수 있다고 재조명했다. 한 참가자는 "나는 용기가 전혀 없었다"며 수치심을 호소했다. 나는 스스로 조절하고 내 감정을 억누를 탄력성이 전혀 없었다"고 말했다. 이는 주치의에 대한 부적절한 행동(분노의 표출)을 유발했습니다. 
Participants recounted that shame could lead to unprofessional behaviors via feelings of anger and defensiveness and a loss of emotional self-regulation. A participant experiencing a major shame reaction recounted its effects: “I just had zero fortitude. I had zero resilience to self-regulate and to hold back my true feelings” (P8). This contributed to unprofessional behavior (lashing out in anger) toward an attending: 

수치심 반응과 관련된 다른 비전문적 행동에는 다음이 포함되었습니다. 

• 실패를 깨달았을 때 다른 사람을 비난하고,
• 부정적인 피드백에 맞서 방어적인 태도를 취하며,
• 환자 진료 책임에서 손을 떼는 것

Other unprofessional behaviors associated with shame reactions included

• blaming others for perceived failures,
• being defensive in the face of negative feedback, and
• disengaging from patient care responsibilities. 

공감 장애.
Impaired empathy.

[공감의 손상]은 수치심 경험의 또 다른 부정적인 영향이었다. 인턴 기간 내내 성적 부진으로 인한 만성적인 수치심을 경험했던 한 참가자는 (환자와의) 정서적 연결를 희생하면서 성적에 집착하게 되었습니다. 이러한 감정적 실수는 결국 심각한 공감 장애, 환자에 대한 경멸, 고조된 수치심 반응으로 이어졌습니다. 
Impaired empathy was another negative effect of shame experiences. One participant who experienced chronic shame from perceived underperformance throughout his intern year became obsessed with performance at the cost of his emotional connectedness. This emotional blunting eventually led to severely impaired empathy, disdain for his patients, and a heightened shame reaction: 

수치심 경험의 긍정적 인식 효과
Positive perceived effects of shame experiences

참가자들은 수치심 경험의 부정적인 영향을 더 많이 경험했지만 긍정적인 효과도 인정했습니다. 긍정적인 효과로는 회복탄력성 향상, 취약해지려는 의지 증가, 관계 개선, 다른 학습자가 수치심 반응을 처리하도록 돕고자 하는 욕구가 포함되었습니다. 시간, 감독자 지원, 도움 요청, 그리고 수치심 반응의 해결과 긍정적인 결과 개발에 도움이 되는 더 정확한 자기 평가 능력. 
Although participants more commonly experienced negative effects of their shame experiences, they also acknowledged positive effects. Positive effects included

• enhanced resilience,
• increased willingness to be vulnerable,
• improved relationships, and
• a desire to help other learners process shame reactions.

Time, supervisor support, reaching out for help, and the ability to more accurately self-assess aided in resolution of the shame reaction and development of positive outcomes. 

참가자들은 수치심이 학습에 미치는 긍정적인 영향에 대해서도 성찰했다. 참가자들은 높은 수준의 감정으로 인해 기억력이 향상되었기 때문에 수치심 경험으로부터 더 많은 것을 배웠다고 느꼈다. 
Participants also reflected on the positive effects of shame on learning. Participants felt that they learned more from shame experiences because the intensity of the emotion enhanced their memory: 

어떤 이유로든 수치심은 더 많은 것을 기억하게 만든다. 폐렴에 걸려 더 잘 치료하고 떠난 환자를 더 깊이 생각해야 할 것 같아요. 하지만 내가 너무 미안했던 건, 모든 걸 다 기억하고 있어. (P3)
For whatever reason, shame makes you remember things more. I would have to think a lot harder about the patient that came in with pneumonia that we treated and left better. But the one that I feel so bad about, I remember every detail. (P3)

다른 참가자들은 로테이션에 대한 보다 세심한 준비, 도움 요청, 인지 편향 해소 등 구체적인 학습 행동을 개선함으로써 수치심에 반응했다. 특히 참가자들은 주요 수치심 경험의 장기적인 효과는 긍정적일 수 있지만, 이와 관련된 정서적 고통은 학습 행사로서의 전반적인 가치를 감소시켰다고 강조했다. 

Other participants reacted to shame by improving specific learning behaviors, including more attentive preparations for rotations, reaching out for help, and attempting to address cognitive biases. Notably, participants emphasized that although long-term effects of major shame experiences could be positive, the associated emotional distress diminished their overall value as learning events. 

고찰
Discussion

참가자들은 심리학 문헌에 기술된 것과 유사한 방식으로 수치심을 경험했습니다.
Our participants experienced shame in ways similar to those described in the psychology literature:

그러나, 우리의 분석은 또한 전공의들에게 수치심이 어떻게 발생할 수 있는지에 대한 새로운 통찰력을 제공하는 독특한 맥락적, 개인적 요소들을 밝혀냈다.
However, our analysis also revealed unique contextual and personal factors that provide novel insights into how shame may occur in medical residents.


학습자에게 미치는 영향
Implications for learners

우리는 수치심 반응이 의학 학습자들에게 민감한 감정 사건일 수 있다는 것을 관찰했다. 보건의료에서 보초 사건sentinel event이란 [환자에게 사망이나 심각한 신체적 또는 심리적 부상을 초래하는 사건]이며, 질병의 자연적 과정과는 관련이 없습니다.32 마찬가지로 수치심 반응은 예상치 못한 것일 수 있으며, 의료 학습자의 건강, 학습 환경에서의 참여, 직업 내 소속감 등 신체적 및 심리적으로 중대한 결과를 초래할 수 있습니다.
We observed that shame reactions may be sentinel emotional events for medical learners. Sentinel events in health care are events that cause death or serious physical or psychological injury to a patient and are unrelated to the natural course of illness.32 Similarly, shame reactions can be unexpected, jarring experiences that can have significant physical and/or psychological consequences for medical learners, including negative impacts on their well-being, engagement in the learning environment, and sense of belonging within the profession.


우리의 자료는 우울한 기분, 피로감, 감정의 손상, 그리고 사회적 고립이 수치심 경험과 맞물려 있을 수 있음을 암시합니다. 이와 같이 수치심은 medical learners 사이에서의 높은 탈진 및 우울증 비율, 공감 장애, 자살률 등 지속적인 의학교육의 도전에서 공통적인 실마리가 될 수 있으며, 나아가 심리적 고통을 겪는 학습자의 도움을 구하는 데 장애물이 될 수 있다.38,39
Our data suggest that depressed mood, burnout, impaired empathy, and social isolation may be interwoven with shame experiences. As such, shame may be a common thread in persistent challenges in medical education, including high rates of burnout and depression,33–36 impaired empathy,37 and suicidality in medical learners36; further, it may be a barrier to help-seeking in learners experiencing psychological distress.38,39


우리의 자료는 수치심이 의학 학습자들의 마음 속 깊은 곳에 자리한, 고통스럽고 종종 숨겨진 감정일 수 있음을 시사합니다. 교육자들의 수치심을 인식하는 능력과 의욕은 의학 학습자의 주요 수치심 반응 중에 의미 있게 개입할 수 있게 할 수 있다. 잠재적인 수치심 유발에 따라 학습자에게 단순히 체크인을 하는 것은 학습자가 수치심을 공유하도록 장려할 수 있습니다. 교육자들은,

• 표면적인 수준의 질문(예: "어떻게 지내세요?")을 넘어서야 한다.
• 학습자가 자기 평가를 어떻게 하고 있는지 더 깊이 평가해야 한다 (예: "자기에 대해 어떻게 느끼십니까?").
• 수치심을 정상화하고, 죄책감 반응으로 전환(즉, 바뀔 수 있는 특정 행동에 초점을 맞춘)하는 것도 학습자의 건설적인 정서적 반응을 촉진할 수 있습니다.5

Our data suggest that shame may be a deep-seated, painful, and oft-hidden emotion in medical learners; educators’ ability—and willingness—to recognize shame could enable them to meaningfully intervene during a major shame reaction in a medical learner. Simply checking in with a learner following a potential shame trigger may encourage the learner to share feelings of shame; however, we suggest that

• educators go beyond surface level inquiries (e.g., “How are you doing?”) and
• more deeply assess how a learner may be self-evaluating (e.g., “How are you feeling about yourself?”).
• Normalizing the shame and redirecting it to a guilt response (i.e., focused on specific actions that can be changed) might also facilitate a more constructive emotional response in a learner.5 

 

더욱이, 참여자들이 보고한 수치스러운 경험은 대부분(전부는 아님) 이행transition 기간 동안 발생했다. 의대 초, 의대생으로서 임상 학습 환경으로의 전환, 인턴 연도 전체(특히 연초), 그리고 선임 레지던트로서 새로운 책임을 떠맡은 직후였다. 주관적 기준과의 어려움, 자신과 타인을 비교하는 경향, 소속감 저하, 임포스터 증후군 경험 등 이행기에는 수많은 기여요인이 결합했다. 따라서 이행기간 동안 학습자가 보고한 정서적 고통과 부정적인 결과에는 수치심이 깔려 있을 수 있다.40~42 
Furthermore, most—but not all—shame experiences reported by our participants occurred during transition periods: the beginning of medical school, the transition into the clinical learning environment as a medical student, all of the intern year (but particularly early in the year), and soon after assuming new responsibilities as a senior resident. Numerous contributing factors also coalesced during transition periods, including difficulty with subjective standards, a tendency to compare one’s self to others, a sense of impaired belonging, and experiencing imposter syndrome. Thus, shame may underlie the emotional distress and negative outcomes reported by learners during transition periods.40–42 

마지막으로 수치심은 정상적인 학습 과정에서 발생할 수 있는 것으로 보인다: 우리의 연구에서 많은 수치심 유발은 비록 종종 예상하지 못했지만, 실수를 하고, 학문적으로 고군분투하고, 집단 앞에서 틀리는 것과 같은 학습 사건들이 흔했다. 학습의 정상적인 부분이 되어서는 안 되는 학대와 같은 다른 트리거는 참가자들에게 심각하고 불필요한 정서적 고통을 야기했습니다.

Finally, it appears that shame can occur during the normal course of learning: many of the shame triggers in our study were common, albeit often unexpected, learning events such as making mistakes, struggling academically, and being wrong in front of a group. Other triggers, such as being mistreated—which should never be a normal part of learning—caused significant, unnecessary emotional distress in participants.

교육자에게 미치는 함의
Implications for educators

데이터에 따르면 이행기는 학습자가 수치심을 느낄 가능성이 높은, 특히 위험한 시기일 수 있습니다. 이전의 연구들은 이행기에 있는 의대생들에게서 높은 수준의 정서적 스트레스가 나타났으며, 여기에는 부족한 지식 보유, 더 큰 지적 능력을 가진 학생들과의 경쟁, 그리고 덜 교육적인 교수법으로의 전환이 포함된다.41 여러 보고에 따르면, 스트레스의 영향에는 교감신경 활성화, 집중력 상실, 정서적 후퇴, 일에 대한 열의 감소, 비전문적 행동이 포함됩니다.42 이러한 스트레스 요인 및 결과는 참가자들의 수치 반응의 기여자와 영향을 매우 유사합니다.
Our data suggest that being in a transition period may be a particularly high-risk period for learners to experience shame. Previous studies have shown higher levels of emotional stress in medical students at transition periods,40,41 and reported transition- related stressors, include possessing insufficient knowledge, competing with students who have greater intellectual ability, and transitioning to less didactic methods of teaching.41 The reported impacts of these stressors include sympathetic activation, loss of concentration, emotional retreat, reduced enthusiasm for work, and unprofessional behavior.42 These stressors and outcomes closely resemble the contributors to and effects of our participants’ shame reactions.

수치심이 분노, 방어, 해방을 포함한 전문가답지 않은 행동으로 가장masquerade될 수 있다는 연구결과는 의미심장한 의미를 가지고 있다. 이러한 비전문적 행동을 외견상 투영하는 학습자들은 내심 큰 수치심 반응에 시달리고 있을 가능성이 있다. 그림 1은 외부 세계가 보는 행동과 개인의 수치스러운 개인적 경험을 처리하는 자기 평가와 사고 사이의 이분법을 보여준다. 

Our finding that shame may masquerade as unprofessional behavior, including anger, defensiveness, and disengagement, has significant implications. It is possible that learners who outwardly project these unprofessional behaviors are inwardly suffering from major shame reactions. Figure 1 depicts the dichotomy between the behaviors the outside world sees and the self-evaluations and thought processes the shamed individual privately experiences. 

환자에게 미치는 영향
Implications for patients

수치심은 학습자로 하여금 고립되고, 이탈되고, 단절된 느낌을 갖게 하는 경향이 있기에, 결과적으로 역량있고 공감적인 환자 진료를 방해할 수 있습니다. 학습자가 학습 환경에서 탈퇴하는 것은 누락, 소통 불량, 공감 부족 등의 오류를 통해 환자 치료에 [즉각적이고 직접적인 영향]을 미칠 수 있습니다. 학습 동기 상실로 인한 [간접적이고 지연된 영향]을 미칠 수 있습니다. 
Shame may impede competent and empathic patient care through its tendency to cause learners to feel isolated, disengaged, and disconnected. A learner’s withdrawal from the learning environment may have immediate, direct effects on patient care through errors of omission, poor communication, and lack of empathy; it may have indirect, delayed effects from loss of motivation to learn.

[의도적인 수치심을 주는 학습 환경]이나, [수치심 반응의 정도가 완화되지 않는 환경]은 낮은 수준의 심리적 안전감을 초래할 수 있습니다. 이는 결국 학습자가 목소리를 높이거나, 오류를 인정하거나, 필요한 질문을 하려는 의지를 저해함으로써 환자 치료에 대한 다운스트림 효과로 이어진다. 예를 들어, [수치심 반응 중에 숨고 싶은 마음]은 전공의의 거의 3/4이 환자에게 의료 오류를 인정하지 않는다는 사실을 설명하는 데 도움이 될 수 있다.

Learning environments with high degrees of intentional shaming or unmitigated shame reactions may engender low levels of psychological safety and hinder learners’ willingness to speak up, admit errors, or ask necessary questions, with downstream effects on patient care.48,49 For example, the desire to hide during a shame reaction may help explain the finding that nearly three-fourths of medical residents fail to admit medical errors to patients.50,51 

수치심은 "방 안에 있는 코끼리"에 비유되어 왔습니다. 즉, "계속 부딪히고 있음에도, 볼 수조차 없을 정도로 크고 불안하게 만드는 것."이다. 52 참가자는 수치심이 혼란스럽고, 불안하고, 거슬릴 수 있습니다. 하지만 놀랍게도 그들은 자신의 이야기를 공개적이고 사실적으로 공유했습니다. 

Indeed, shame has been likened to the “elephant in the room: something so big and disturbing that we don’t even see it, [even though] we keep bumping into it.”52 Our participants reported similar experiences—shame could be disorienting, disturbing, and intrusive—and yet, somewhat to our surprise, they shared their stories openly and authentically. 

제한사항 및 향후 방향
Limitations and future directions

 

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Acad Med. 2019 Jan;94(1):85-93.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002479.

Sentinel Emotional Events: The Nature, Triggers, and Effects of Shame Experiences in Medical Residents

William E Bynum 4th 1, Anthony R Artino Jr, Sebastian Uijtdehaage, Allison M B Webb, Lara Varpio

Affiliations collapse

Affiliation

• 1W.E. Bynum IV is assistant professor, Department of Community and Family Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina. A.R. Artino Jr is professor, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland. S. Uijtdehaage is professor, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland. A.M.B. Webb is a fourth-year resident, Walter Reed National Military Medical Center Internal Medicine-Psychiatry Residency, Bethesda, Maryland. L. Varpio is professor, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

• PMID: 30277959
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002479Abstract
• Purpose: This study explores an under-investigated topic, how medical residents experience shame within clinical learning environments, by asking residents to reflect on (1) the nature of their shame experiences; (2) the events that triggered, and factors that contributed to, those shame experiences; and (3) the perceived effects of those shame experiences.Results: Participants' shame experiences ranged from debilitating emotional and physical reactions to more insidious, fleeting reactions. Participants reported shame triggers relating to patient care, learning processes, and personal goals; numerous factors contributed to their shame experiences. The effects of shame reactions included social isolation, disengagement from learning, impaired wellness, unprofessional behavior, and impaired empathy. Positive effects of shame reactions included enhanced learning, increased willingness to reach out for help, and improved relationships.
• Conclusions: Shame reactions can be sentinel emotional events with significant physical and/or psychological effects in medical learners. This study has implications for learners, educators, and patients, and it may pave the way toward open, honest conversations about the role shame plays in medical education.
• Method: In this hermeneutic phenomenology study, the authors recruited 12 (self-nominated) residents from an internal medicine residency at a large teaching hospital in the United States. Data collection from each participant in 2016-2017 included (1) a written reflection about an experience during medical training in which the participant felt "flawed, deficient, or unworthy," and (2) a semi-structured interview that explored the participant's shame experience(s) in depth. The data were analyzed according to hermeneutic traditions, producing rich descriptions about participants' shame experiences.