표상, 상호작용, 해석. 임상추론 이해하기 (Med Educ, 2022)

표상, 상호작용, 해석. 임상추론 이해하기 (Med Educ, 2022)
Representation, interaction and interpretation. Making sense of the context in clinical reasoning
Charilaos Koufidis1,2 | Katri Manninen1,3 | Juha Nieminen1 | Martin Wohlin4 | Charlotte Silén1

1 | 소개
1 | INTRODUCTION

모든 사고는 일종의 맥락에서 일어나고, 그래서 맥락과 임상적 추론 사이의 관계를 중요한 문제로 만든다. 그러나 1-3 맥락은 의학 교육에서 악명높게 모호하고 논쟁적인 의미를 갖는다. 우리는 우리의 맥락에 너무 익숙해서 문자 그대로 우리에게 보이지 않게 된다. 맥락에 대한 다양한 해석이 제시되었다. 컨텍스트는 임상 상황의 상호작용 패턴의 상호작용, 활동의 신생 산물 또는 개인을 둘러싼 요소 등 서로 다른 요소를 '함께 엮는' 직물로 정의되기도 했다. (의료 사례 또는 물리적 환경의 임상 플롯을 구성하고, 헌신과 참여를 동원(또는 그렇지 않음)하는 것의 중요성과 같은) 맥락의 특정 측면을 강조하는 연구자도 있다.

All thinking occurs in some sort of context, rendering the relation between context and clinical reasoning a matter of significant interest. 1-3 Context, however, has a notoriously vague and contested meaning in medical education. We are so accustomed to our contexts that they literally become invisible to us.4 Various interpretations of context have been put forward.

• Context has been defined as a fabric ‘weaving together’ the different elements of the clinical situation,2 an interplay of dynamically interacting patterns,4 an emergent product of activity or an element surrounding the individual.5
• Others have emphasised particular aspects of context such as constituting the clinical plot of a medical case or the physical settings and its importance in mobilising (or not) commitment and engagement.6,7

맥락에 기인하는 이 의미에서의 심오한 불일치는 실망스러울 수 있지만, 놀랄 일은 아니다. 실제로, 임상 추론은 인지 심리학, 의학 인류학 또는 의학 사회학과 같은 다양한 학문 분야에서 주장하는 연구 대상을 구성한다. 각 분야는 임상적 추론을 이해하기 위한 합법적인 방법인 특정 세계관을 수용하는 다양한 상충하는competing '연구 전통'을 수용하며, 타당한 연구 질문 및 방법론뿐만 아니라 사고, 가치, 이론 및 개념의 뚜렷한 습관에 의해 제한된다. 연구 전통은 (암묵적으로든 명시적으로든) 지식의 본질과 관련된 근본적인 인식론적 가정에 기초한다. 이러한 '지도 가정guiding assumption'은 무엇을 지식으로 간주할 것인지를 결정할 뿐만 아니라, 지식 창조를 위한 합법적인 방법론을 지지한다. 
This profound disaccord in the meaning ascribed to context may be frustrating, but should come as no surprise. Indeed, clinical reasoning constitutes an object of study claimed by diverse academic disciplines, such as cognitive psychology, medical anthropology or medical sociology. Each discipline accommodates various competing ‘research traditions’ each embracing a certain worldview, a legitimate way of understanding clinical reasoning, bounded by distinct habits of thinking, values, theories and concepts as well as valid research questions and methodologies.8 These research traditions are grounded, tacitly or explicitly, on fundamental epistemological assumptions concerning the nature of knowledge and knowing. Such ‘guiding assumptions’8 not only authorise what counts as knowledge but also endorse legitimate methodologies for knowledge creation.9

[인식론적 주장]은 서로 다른 연구 전통이 어떻게 임상적 추론과 결과적으로 맥락을 개념화하는지 중요하게 결정한다. 맥락에 관한 우리의 이해를 증진시키기 위해서는 임상적 추론의 인식론적 토대를 고려해야 한다. 이런 점에서 맥락은 고정된 실체와는 거리가 멀다. 대신, 맥락의 의미는 다양한 연구 전통의 담론 내에서 능동적으로 생산, 협상 및 정당화된다.10 맥락의 의미를 이해하는 것은 임상적 추론이 개념화되는 방법에 대한 이해가 필요하다. 
Epistemological claims determine importantly how different research traditions conceptualise clinical reasoning and consequently context. Advancing our understanding regarding context requires then taking the epistemological underpinnings of clinical reasoning into consideration. Context, in this respect, is far from being a fixed entity. Instead, its meaning is actively produced, negotiated and legitimised within the discourses of different research traditions.10 Understanding the meaning of context necessitates understanding of how clinical reasoning is conceptualised.11

1.1 | 왜 맥락이 정말 중요한가?
1.1 | Why does context really matter?

최근 몇 년 동안, 많은 연구자들은 맥락을 다룰 것을 요구해 왔다.  그러나 우리는 맥락이 임상적 추론에 미치는 영향(또는 그렇지 않은)을 조사하는 경험적 증거는 맥락에 기인하는 의미에 대한 참조 없이 해석될 수 없다고 주장한다. 또한 맥락을 이해하는 것은 (한 상황에서 임상적 문제의 성공적인 수행이 다른 상황에서 성공적인 수행을 제대로 예측하지 못하는) 맥락 특이성이라는 널리 관찰되는 현상에 중요한 영향을 미친다. Eva가 언급했듯이, 맥락 특이성은 중요한 문제를 제기한다. 인지 능력(임상 추론 포함)이 정말로 고정된 성향인지 아니면 오히려 맥락에 묶인 상태인지의 역량에 대한 평가에 대한 공명적인 함의를 지니기 때문이다. 이 이슈는 분명히 많은 관심을 끌었다.  우리는 앞으로 나아가는 길이 맥락의 의미를 관점에 두는 것을 수반한다고 주장한다. 마지막으로, 의료 교육에서 학습 환경의 다양화가 증가하는 시대에 맥락을 조사하면 이러한 다양한 학습 맥락이 임상 추론 학습에 미치는 잠재적 영향을 발견할 수 있다.4
In recent years, many researchers have called for addressing context. 3,12,13 We argue, however, that empirical evidence examining the impact (or not) of context on clinical reasoning cannot be interpreted without reference to the meaning ascribed to context. Furthermore, making sense of context has important implications for the widely observed phenomenon of context specificity where successful performance in a clinical problem in one situation is poorly predictive of successful performance in a different situation.14,15 As Eva remarks, context specificity raises a crucial matter with resonating implications for the assessment of competences of whether cognitive skills (including clinical reasoning) are indeed stable dispositions or rather context-bound states.14 This issue has obviously attracted much attention. 13,14,16 We argue that the path forward involves putting the meaning of context into perspective. Lastly, in an era of growing diversification of learning environments in medical education, examining context could reveal the potential implications these diverse learning contexts have on the learning of clinical reasoning.4

 

2 | 맥락의 인식론적 차원
2 | EPISTEMOLOGICAL DIMENSIONS OF CONTEXT

임상 추론과 관련된 맥락의 세 가지 주요 인식론적 차원을 제안한다; '표상', '상호작용', '해석'이며, 이 셋은 각각 '앎의 근본적인 패턴'에 해당한다. (그림 1) 각 차원 아래에서, 우리는 임상 추론(특정 연구 전통에 해당하는)의 주요 이론을 식별한다.인식론적 주장에 따라 그림 삼각형 안에 배치한다(그림 2). 표 1과 2는 중요한 점을 요약하고 있다. 이론은 정적인 구조가 아니라 끊임없이 발전하고 수정되고 다른 방식으로 해석된다. 이 점에서, 그림 2에서 삼각형 내부의 다른 이론들의 위치는 정확한 좌표로 이해되지 않고 대략적인 근사치로 이해되어야 한다.

We suggest three main epistemological dimensions of context in relation to clinical reasoning; ‘Representation’, ‘Interaction’ and ‘Interpretation’, each of them corresponding to ‘fundamental patterns of knowing’.18 (Figure 1) Under each dimension, we identify the main theories of clinical reasoning (corresponding to particular research traditions) and position them inside the illustrated triangle, according to their epistemological claims (Figure 2). Tables 1 and 2 summarise important points. Theories are not static constructs but are constantly advanced, modified and interpreted in different ways. In this respect, the positions of different theories inside the triangle in Figure 2 should not be understood as exact coordinates but as rough approximations.

 

 

3 | 표상 차원
3 | REPRESENTATIONAL DIMENSION

(임상추론에 관한) 지배적인 사고방식은 인지과학의 문제해결 전통에서 비롯되며 임상추론을 범주화categorization 행위로 간주한다. 의사는 질병의 두드러진 특징을 인식하며, 이는 결국 이러한 특징에 가장 잘 맞는 해당 범주의 장기 기억에서 호출을 활성화한다. 패턴 인식은 비분석적 추론의 근간이며, 의사가 '특정한 종류의 자극과 사건에 대하여 [이전 경험에서 얻은 지식]으로부터' 귀납적 추론을 할 수 있게 한다. 이는 (과거의 지식이) '미래의 유사한 자극과 사건에 대한 의미를 부여하고 기대를 유도'하기 때문이다. 비분석적 추론은 이전에 접한 환자에서 관찰된 특징을 기반으로 새 환자에 대한 예측(예측)을 가능하게 한다.
A dominant line of thought originates from the problem-solving tradition in cognitive science and considers clinical reasoning an act of categorisation. The physician recognises salient features of a disease, which, in turn, activates the recall from long-term memory of the corresponding category that best fits these features.19,20 This pattern recognition constitutes the basis of non-analytical reasoning, affording the physician to make inductive inferences from knowledge acquired ‘from previous experience with respect to a given class of stimuli and events’ which ‘gives meaning and guides anticipation with respect to similar stimuli and events in the future’.21 Non-analytical reasoning enables making a prediction (diagnosis) for a new patient based on features observed in previously encountered patients.

인지과학의 많은 연구는 [장기 기억에 과거경험을 구성할 책임이 있는 인지 구조]를 식별하는 데 집중되어 왔다. 이러한 인지 구조 또는 정신적 스키마는 특정한 방식으로 조직된 이전 경험의 정신적 표현을 구성한다. 프로토타입, 예시, 의미론적 한정자 및 질병 스크립트는 정신적 표현이 기억에서 조직되는 방법에 대한 다른 접근 방식을 나타낸다. 

Much work in cognitive science has concentrated on identifying the cognitive structures responsible for the organisation of past experience in long-term memory. Such cognitive structures, or mental schemas, constitute mental representations of previous experiences organised in particular ways. Prototypes, exemplars, semantic qualifiers and illness scripts represent different approaches to how mental representations are organised in memory.19,20,22,23

모든 추론이 비분석적인 것은 아니다. 멘탈 스키마와는 별개로, 연구자들은 이러한 도식을 회수하고 변형시키고 저장하는 인지 과정의 존재를 가정해 왔다. 예를 들어, [가설연역적사고]에서 진단 문제는 초기 가설을 추론하거나 반박하기 위해 후속 임상 데이터 수집을 결정하는 제한된 수의 잠정 가설의 생성에 의해 초기에 해결된다. 최근 몇 년 동안 분석 경로와 비분석 경로를 모두 수용하는 [이중 프로세스 이론]이 인기를 얻고 있다. 이중 프로세스 이론은 별개의 연구 전통, 즉 범주화로서의 진단이 아닌 불확실성 조건에서의 의견 수정과 관련된 행동적 의사결정 연구로부터 비롯된다. 이 이론들은 두 가지 마음의 공존을 가정한다; 하나는 암묵적이고, 빠르고 직관적이며, 다른 하나는 분석적이고, 노력적이며, 의식적이다. [이중 프로세스]와 [지식 조직 이론] 간의 중복이 논의되고 있는 가운데, 두 연구 전통 모두에서 의사가 [진단 문제에 직면할 때 분석적 전략과 비분석적 전략을 번갈아 사용한다]는 공감대가 증가하고 있다. 
Not all reasoning is non-analytical. Apart from mental schemas, researchers have postulated the existence of cognitive processes that retrieve, transform and store these schemas.24 In Hypothetico-deductive thinking, for example, a diagnostic problem is solved by the generation initially of a limited number of tentative hypotheses that determine subsequent clinical data collection to deduce or refute these initial hypotheses. In recent years, dual-process theories embracing both analytical and non-analytical pathways have gained increasing popularity. Dual-process theories originate from a separate research tradition, namely behavioural decision-making research that is not concerned with diagnosis as categorisation, but as opinion revision under conditions of uncertainty.25,26 These theories postulate the coexistence of two minds; one tacit, rapid and intuitive, and the other analytical, effortful and conscious.27 While the overlap between dual-process and knowledge organisation theories is debated,28 there is growing consensus in both research traditions that physicians employ analytic and non-analytic strategies interchangeably when facing a diagnostic problem.15

이 두 이론 사이에는 이 글의 범위를 벗어난 중요한 차이점이 있다. 그럼에도 불구하고, 두 이론 모두 [정신적 표상으로 재구성된 외부적이고 미리 주어진 세계의 존재]를 암묵적으로 인정하기 때문에 공통의 인식론적 토대를 공유한다. 실용주의 철학자 리처드 로티는 '저 밖에서 일어나는 일'과 '머리에서 일어나는 일' 사이의 정신세계의 이분법을 훌륭하게 표현했다.
There are significant differences between these two theories that are beyond the scope of this article. Nevertheless, they share common epistemological ground as both implicitly acknowledge the existence of an external, pre-given world, reconstructed in mental representaions.29 The pragmatist philosopher Richard Rorty wonderfully articulated this mind-world dichotomy between ‘stuff happening out there’ and mental operations ‘inside the head’:30

아는 것은 마음 밖에 있는 것을 정확하게 표현하는 것이다. 그러므로 지식의 가능성과 본질을 이해하는 것은 마음이 그러한 내적 표현을 구성할 수 있는 방법을 이해하는 것이다. 
To know is to represent accurately what is outside the mind; so to understand the possibility and nature of knowledge is to understand the way in which the mind is able to construct such [internal] representations.31

이러한 관점에서, 연구는 의사가 머리(마음) 속에 [어떻게 미리 주어진 세계를 표현하고 그러한 표현에 따라 행동하는지에 대한 본질적인 '원리']를 풀기 위해 노력한다. 이러한 원칙은 엄격하게 통제된 실험 조건에서 개별 변수를 체계적으로 조작함으로써 구현된다. 실험 방법의 근거는 맥락을 환원하고 통제하여 조사 중인 특정 정신 과정에 대한 자극으로만 작용하도록 하는 것이다. 인지적 연구가 맥락의 영향을 완전히 거부한다고 주장하는 것은 불공평할 것이다. 그러나 맥락은 연구하는 정신적 과제에 대한 자극(입력)과 관련이 있는 범위 내에서만 중요한 것으로 다뤄진다. 일부에서는 '일부 맥락은 종종 [인지의] 구성요소를 평가하는 데 요구되지만, 그러한 맥락이 얼마나 복잡해야 하는지에 대한 경계는 항상 존재한다'고 주장한다. 맥락은 단순해야 하고 연구 중인 인지 과제와 관련이 있어야 한다. 이러한 관점에서 자연주의적 환경에서 추론을 공부하는 것은 기껏해야 문제가 있다. '실제' 복잡성이라는 환원되지 않은 맥락은 '현상이 복잡할수록 통제된 조건에서 연구할 필요성이 커지고 자연적 복잡성은 더 적어진다'는 관점을 병렬적으로 강조하는 너무 광범위하고 비특이적인 자극으로 작용할 것이다.33 더욱이 그러한 (실제의) 복잡성은 작업기억력을 압도하고 학습을 손상시킬 위험이 있다. 이 환원되지 않은 형태의 맥락은 필연적으로 노이즈로 무시된다.
From this perspective, research endeavours to unravel the essential ‘principles’ of how the physician's mind represents the pre-given world and acts upon such representations. These principles are carved out by systematically manipulating individual variables under tightly controlled experimental conditions. The rationale of the experimental method is to reduce and control context so that it acts solely as a stimulus for the particular mental process under investigation. It would be unfair to claim that cognitive studies reject the impact of context entirely. Context, however, assumes significance inasmuch as it is relevant as a stimulus (input) for the mental task under investigation. As some claim ‘while some context will often be required to assess a component [of cognition], there are always bounds on how complex such a context need be’.32 Context should be kept simple and relevant to the cognitive task under study. From this point-of- view, studying reasoning in naturalistic settings is problematic at best. Unreduced context from ‘real-life’ complexity would serve as a too broad, non-specific stimulus eliciting a multitude of mental operations in parallel underlining the view that ‘the more complex a phenomenon, the greater the need to study it under controlled conditions, and the less it ought to be studied in its natural complexity’.33 Furthermore, such complexity risks overwhelming working memory and impair learning. Context in this non-reduced form is inevitably disregarded as noise.34

[인지 과학의 전통을 따르는 임상 추론 연구]는 주로 엄격하게 조작된 실험 조건에서 수행되며, 여기서 맥락은 환원되고 측정 가능한 요소로 객관화된다. 맥락이 인간의 활동 및 인식과 명확하게 경계를 지을 수 있어서, 외부 세계는 '요인화가능factorable'하고 '수량화가능quantifiable'한 특징을 갖는다고 가정한다. 측정 가능한 요소들은 다양한 상황과 문화에 걸쳐 분명한 의미를 갖는 것으로 간주되며, 그것들은 보편적으로 타당하다. 맥락적 요인이 의사의 진단 정확도(문제 해결을 위한 프록시) 또는 규범적 합리성 모델(의사 결정을 위한 프록시)에 미치는 영향을 조사하는 연구가 풍부하다. 정량화 가능한 요인의 예로는 시간 압박, 반복적인 업무 중단, 장애 행동을 가진 환자, 환자의 인구 통계, 의사의 경력 년수, 특정 질병에 대한 미디어 정보에 대한 최근 노출이 포함된다. 
Clinical reasoning research in line with the tradition of cognitive science is predominantly conducted under strictly manipulated experimental conditions, where context is reduced and objectified into measurable factors. Context assumes the quality of a ‘factorable’ and ‘quantifiable’ external world sharply demarcated from human activity and cognition. The measurable factors are regarded as having unambiguous meaning across different situations and cultures; they are universally valid. There is an abundance of studies investigating the impact of contextual factors on physicians’ diagnostic accuracy (proxy for problem-solving) or on prescriptive models of rationality (proxy for decision-making). Examples of quantifiable factors include time pressure,35,36 repeated work interruptions,37 patients with disruptive behaviours,38,39 patients’ demographics, physician's years of experience,40 or recent exposure to media information about a particular disease.41

 

4 | 상호작용 차원
4 | INTERACTIONAL DIMENSION

최근 몇 년간 다른 관점을 취하는 연구들이 급증하고 있다. 이러한 연구들은 인지주의cognitivism의 정신-세계mind-world 이분법에 대한 강한 회의론을 공유한다. 그들은 대신 인지cognition란 [활동 안에서 자신을 드러내는 것이며, 마음과 세계의 상호작용에 달려있는 것]으로 본다. 그들은 상황성 이론Situativity Theories과 실용주의 철학자 듀이, 제임스, 미드와 심리학자인 바틀렛의 연구에서 이론적 틀을 끌어낸다. [지식]은 [(외부 세계와 뚜렷하게 구분가능한) 정신의 조직화된 인지 구조]에만 존재하는 것이 아니다. 이런 의미에서, 지식은 활동 내에 위치해situated in activity 있기 때문에 세상과 분리될 수 없으며, 오직 마음 세계와의 상호작용을 통해서만 현실화actualized될 수 있다. 알고 행하는 이분법을 극복하는 것은 주어진 상황의 특수성에서 지식과 인지력이 나오는 것을 수반한다. 

Recent years have seen a surge of studies that take a different perspective.2,42-44 These studies share a strong scepticism towards the mind-world dichotomy of cognitivism. They view instead cognition as manifesting itself in activity and as contingent on mind-world interaction. They draw their theoretical framework from Situativity Theories and on the work of the pragmatist philosophers Dewey, James and Mead and the psychologist Bartlett.24,30,45,46 Knowledge is not something solely residing in organised cognitive structures in a mind sharply demarcated from an external world. In this sense, it cannot be divorced from the world as it is situated in activity and can only be actualised through mind-world interaction. Overcoming the dichotomy of knowing and doing entails that knowledge and cognition emerge from the particularities of the given situation.47

이러한 인식론적 변화는 분석 단위를 [개인의 마음]에서 [마음과 환경의 관계]로 이동시키는 것이 분명한 영향을 미친다. [임상적 추론]은 '[머리 속에 저장된 어떤 것(표현 또는 도식)에서 읽어내는 것]이 아니라 [즉석에서 의미를 창조하는 활동]으로 구현된다.48 이것은 상황성 이론가들이 인지 구조의 존재를 부정한다는 것을 의미하지 않는다. 오히려 그들은 이러한 인주구조를 개인과 맥락 사이의 상호작용에 위치시킨다. 환자에게 간호를 제공하는 활동을 의사의 지식과 분리해낼 수 없다. 

This epistemological shift from moving the unit of analysis from the individual mind to the relation between the mind and its environment has clear repercussions. Clinical reasoning embodies an activity of creating meaning ‘on the fly, rather than reading it back from something (representation or schematic) stored in the head’.48 This does not mean that situativity theorists deny the existence of cognitive structures. Rather they place these structures in the interaction between the individual and the context. The physician's knowledge is entangled in the activity of providing care for the patient.49

우리는 위치 인식, 생태 심리학 및 분산 인지뿐만 아니라 위치 학습 및 활동 이론의 개별 연구 전통을 의학 교육의 임상 추론과 관련이 있는 이론으로 식별한다. 그러나 여기서 강조해야 할 것은 그들이 이 글의 범위를 벗어난 정신 세계 상호 작용의 구조에 관한 다양한 주장과 함께 [이론의 집합체agglomeration of theories]를 구성한다는 것이다. 이러한 이질성을 더 잘 설명하기 위해, 그림 2에서 여러가지 상황성 이론들을 삼각형의 '상호작용' 변을 따라 분산해두었다. 예를 들어,

• 활동 이론과 위치 학습과 같은 '해석' 측면에 근접한 이론들은 사회 세계(마음 속의 사회)에 우선권을 부여하며, 다음 절에서 논의될 것이다.
• 생태심리학뿐만 아니라 분산 및 위치 인식은 사회와 정신 사이의 균형 잡힌 위치를 차지하기 때문에 삼각형의 '상호작용' 측면의 중간에 놓이게 된다. 

We identify Situated Cognition,24 Ecological Psychology50 and Distributed Cognition,51 as well as the separate research tradition of Situated Learning and Activity Theory52 as theories having relevance to clincial reasoning in medical education. It should be emphasised here, however, that they make up an agglomeration of theories with varying claims regarding the structure of mind-world interaction, which is beyond the scope of this article. To better illustrate this heterogeneity, the different Situativity Theories have been dispersed accordingly along the ‘Interaction’ side of the triangle accordingly in Figure 2. Those theories placed in proximity to the ‘Interpretation’ side, such as

• Activity Theory and Situated Learning give primacy to the social world (society in the mind), and will be discussed in the following sections.
• Distributed and Situated Cognition as well as Ecological Psychology, discussed in this section, take a balanced position between society and mind and are therefore placed in the middle of the ‘Interaction’ side of the triangle.51

 

• [상황화된 인지(Situated Cognition)]는 임상적 추론(인지)이 매 순간 환경과의 상호작용에서 나온다고 주장한다.
• [생태심리학]에서 환경은 특정 유형의 개인 활동(이펙티비티)을 결정하지는 않지만, 특정한 가능 조건(어포던스)을 제공한다.
• [분산인식distributed cognition]은 상호작용하는 사람과 인공물의 상호관계에서 임상적 추론이 분산되어, 시스템 자체의 속성이 되는 시스템적systemic 관점을 가정한다. 이 점에서 개개인 수준의 임상 추론은 시스템 수준에서 운영되는 임상 추론의 작은 일부에 불과하다. 
• Situated Cognition argues that clinical reasoning (cognition) emerges from moment-by- moment interaction with the environment. 46
• In Ecological Psychology, the environment provides certain enabling conditions (affordances) that make possible but do not determine certain types of individual activity (effectivities).53
• Distributed Cognition assumes a systemic perspective where clinical reasoning is distributed in the interrelations of interacting people and artefacts, becoming a property of the system itself. In this respect, clinical reasoning at the individual level constitutes only a small piece of clinical reasoning operated at the system level.54

이 세 가지 이론은 분석의 초점은 다르지만, [임상추론은 특정 상황에 특정한 시스템의 다양한 요인(의사, 환자, 인공물, 물리적 환경)의 상호 의존성에 의해 결정된다는 관점]을 공유한다. 이로 인하여 비선형성이 발생하며, 모든 상황(예측 가능성)에서 임상 추론의 성과를 결정하는 데 분명한 한계를 둔다. 
While these three theories differ in their focus of analysis, what they share in common is the view that clinical reasoning is determined by the interdependency of the various factors of the system (physician, patient, artefacts, physical settings) specific to the particular situation. This affords for non-linearity and places clear limitations on determining the outcome of clinical reasoning in every situation (predictability).34

명백히, 이와 같은 인식론적 주장은 [맥락의 의미]에 중요한 함의를 갖는다. [환경]은 그것을 수용reception하는 것이 [자동적으로 특정한 인지 작동을 촉발하는 객관적이고 측정 가능한 입력의 고정된 원천]으로 간주되지 않는다. 환경은 '대리인agent의 행동에 상호작용하고 반응한다'는 의미를 지니기에 활동으로부터 맥락이 창발emerge한다. [에이전트]와 [환경] 간의 이러한 상호관계에서 [컨텍스트]는 [행동성을 가능하게 하거나 제한하는 활동의 공동 구성자]로서 [에이전트와 동등한 기반] 위에 둔다. 다시 말해, 맥락은 ''그냥 그 곳에 존재하는 것'이 아니라, 지금 수행하는 활동의 과정에서 능동적으로 생성, 유지, 집행'되는 것이다.55 이러한 각도에서, 연구자들은 임상 사례의 진단 결과가 의사의 이펙티비티가 문제해결에서 어포던스와 어떻게 관련이 있는지(생태 심리학) 또는 환자-의사 상호 작용의 진단 결과를 변화시키는 상황적 요인(상황 인지)은 무엇인지 연구했다.

Invariably, such epistemological claims have significant consequences for the meaning of context. The environment is not regarded as a fixed source of objectified and measurable inputs whose reception triggers cognitive operations. Context emerges from activity in the sense that the environment ‘is instead interactive and responsive to the agent's actions’.46 This reciprocity between agent and environment places context on equal footing with the agent as a co-constructor of the activity whereby context enables or restraints this acticity.2 Context in other words ‘isn't just there, but is actively produced, maintained, and enacted in the course of the activity at hand’.55 From this angle, researchers have investigated how the diagnostic outcome of a clinical case is related to the idiosyncratic attunement of the particular affordances with the effectivities of the physician solving it (Ecological Psychology) or to the contextual factors that alter the diagnostic outcome of patient-doctor interaction (Situated Cognition).12,56,57

4.1 | 표상과 상호작용의 교차로
4.1 | Crossroads of representation and interaction

자연주의 의사 결정(NDM)은 일상 생활에서의 의사 결정을 조사하는 뚜렷한 연구 전통이다. NDM에서 더 잘 알려진 이론적 프레임워크 중 하나는 Klein의 인식 기반 의사결정 모델(RPD)로, 불확실한 조건에서 복잡한 실제 상황을 관리하는 소방관, 군인, 중환자 간호사와 같은 전문가에 대한 경험적 연구를 기반으로 한다. RPD 모델에 따르면, 의사들은 [이전의 경험으로부터 형성된 광범위한 정신적 도식의 레퍼토리]를 이용한다. 눈앞에 닥친 상황에 맞는 스키마가 직관적으로 활성화된다. 이러한 스키마를 통해 실무자는 스키마에 인코딩된 인과 관계 패턴, 적절한 목표 및 실행 계획을 제안함으로써 상황을 이해할 수 있다. 스키마가 채택되기 전에 실행 계획의 적합성을 평가한다. 추론은 두 단계적biphasic 특성을 가지고 있다: 초기에는 관련성있는 스키마를 직관적으로 '숙련된 인식'을 하고, 그 다음에 의도적인deliberate 평가 행동이 뒤따른다.
Naturalistic decision-making (NDM), is a distinct research tradition examining decision-making everyday practice settings.58,59 One of the better known theoretical frameworks in NDM is Klein's recognition-primed decision model (RPD),60 based on empirical work on experts such as firefighters, military personnel and intensive care nurses managing complex real-life situations under conditions of uncertainty. According to the RPD model, practitioners draw on a wide repertoire of mental schemas formed from previous experience. Schemas fitting the situation at hand are intuitively activated. Such schemas enable practitioners to make sense of the situation, by suggesting patterns of causal relations, appropriate goals and action plans encoded in the schema itself. The suitability of the action plan is assessed before the schema is adopted. Reasoning has a biphasic character: an initial intuitive ‘skilled recognition’ of the appropriate schema followed by a deliberate act of assessment.

NDM은 두 인식론적 차원 사이의 교차로에 있다.

• [외부세계의 경험이 지식구조(정신체계)에 통합된다는 것]을 주창함으로써 [마음-세계의 이분법을 인정하고, 앎에 대한 표상적 관점represenational view]을 수용한다. 이에 따라, NDM은 일반화될 수 있는 인지적 규칙과 원칙을 만들어내기 위해carve out 노력한다.
• 반면, 실험심리학과는 구별되는 점은 [행동의 역할role of action을 강조함으로써, 맥락이 인식에 미치는 영향을 인정한다]는 것이다. 인식은 인식이 발생하는 환경과 분리될 수 없다. 60 

NDM lies at the crossroads between two epistemological dimensions.

• It acknowledges the mind-world divide and embraces a representational view of knowing by advocating that the experience of an external world becomes consolidated in knowledge structures (mental schemas). Likewise, it strives to carve out generalisable cognitive rules and principles.
• On the other hand, it distinguishes itself from experimental psychology in the sense that it recognises the pervasive impact of context on cognition by emphasising the role of action. Cognition cannot be separated from the environment inside which it occurs.60

전문가들은 잘 정의되지 않는 복잡한 문제에 직면하게 되는데, 이 때 시간은 제한되어있고, 정보는 불완전하다. 따라서 목표는 종종 상충하거나 변화하며, 깔끔하게 떨어지는 명확한 해결책은 없다. 61 전문가가 해결해야 하는 문제는 본질적으로 복잡하고, 변덕스럽고, 역동적인 불확실성의 조건에서 작동한다. 이러한 측면에서 임상추론은 [특정 맥락에서 최선의 정당화된 조치를 취하는 것]이 된다.64 실험적으로 통제된 환경에서 그러한 인지 프로세스를 연구하면 이러한 자연적 복잡성이 인지에 어떻게 영향을 미치는지를 등록할 수 있는 기회가 박탈된다.

Experts face ill-defined complex problems, under time constraints, with only incomplete information, thus burdening them with often competing or shifting goals and no clear-cut solutions.61 They operate, under conditions of uncertainty that are inherently complex, volatile and dynamic.62,63 Clinical reasoning in this respect involves taking the best justified action in a specific context.64 Studying such cognitive processes in experimentally controlled settings deprives the opportunity to register how this natural complexity impinges on cognition.

[인지 과학과 NDM의 차이]는 실험실의 생태학적 타당성에 대한 단순한 방법론적 논쟁을 넘어선다. 그것은 맥락의 중요성과 관련된 두 가지 뚜렷한 연구 전통 사이의 깊은 불화를 강조한다. NDM 연구에서, [더 높은 인지 기능을 실행으로 옮기도록 만들어주는 것]은 [완전한 복잡성을 담은 진정한 세계]이다. 잘못 정의되고 복잡한 실제 상황으로 구현된 맥락은 상황 인식, 계획, 문제 감지, 불확실성 관리와 같은 '거시적 인지적 프로세스'의 출현을 가능하게 한다. [맥락은 인지를 유도한다]라는 말은, 인지가 실험실에서 고립되어 연구될 수 없음을 암시한다. 환원론적 실험 기법에서는 [맥락을 관리 가능한 입력 단위로 분해]하고, 이러한 ['맥락에 따른 인지적 시스템'을 실제의 삶에 가져오는 바로 그 현상을 제거]한다. 이러한 이유로 NDM은 삼각형의 왼쪽 아래 각도에 배치됩니다(그림 2). NDM은 수술 중 의사 결정, 복강경, 응급의학, 중요 치료와 같은 다양한 의료 관련 맥락에서 전문가의 의사 결정 연구에 적용되어 왔다. 
This difference between cognitive science and NDM lies beyond a mere methodological dispute on the ecological validity of laboratory experiments.63 It highlights a deeper rift between two distinct research traditions that concerns the importance of context. In NDM research, it is the authentic world in its full complexity that puts higher cognitive functions into action. Context, embodied by the ill-defined, complex real-life situations, enables the emergence of ‘macro-cognitive processes’, such as situation awareness, planning, problem detection, and uncertainty management.65,66 Context drives cognition implying that cognition cannot be studied in isolation in the experimental laboratory. Reductionistic experimental techniques break down context in manageable input units, and eliminate the very phenomenon that actually brings these ‘cognitive systems in context’ to life.67 For this reason, NDM is positioned at the lower left angle of the triangle (Figure 2). NDM has been applied in the study of experts’ decision-making in various healthcare-related contexts, such as intra-operative decision-making, 68 laparoscopy,69 emergency medicine,70,71 and critical care.72,73

5 | 해석적 차원
5 | INTERPRETATIONAL DIMENSION

의학사회학, 의학인류학, 인문학의 렌즈를 통한 임상추론의 학술활동은 다른 길을 걷는다. 임상적 추론은 문화에 내재되어, 언어를 통해 존재하는, 해석적 사회적 행위로 간주된다. [언어]는 정보(내용)를 전달하는 중립적인 언어 매체로 간주될 뿐만 아니라, 의사가 어떻게 추론하는지에 대한 연구의 중심 역할을 담당한다. 언어에 의해 전달되는 의미는 사회적, 문화적으로 위치하며 특정한 사회적, 문화적 맥락에 의존한다. 그러나 언어 또한 사회적 행위이다. '허가된sanctioned 대화법을 배우는 것'은 전문직 사회로의 진입을 정당화합니다. 의사처럼 생각하는 법을 배우는 것은 의사처럼 말하는 법을 배우는 것을 수반한다. 언어와 사상은 분리할 수 없다. 이러한 의미에서 언어는 위치하는 동시에 위치하는 언어입니다. 그것은 그것이 봉사하는 문화 공동체를 반영하고 건설한다. 이러한 사고, 언어 및 문화의 근본적인 얽힘은 임상적 추론과 맥락에 가시적인 영향을 미친다. 단순히 [말하는 것(내용)]이 아니라 [어떻게 말하는지]가 중요해진다. 
The scholarship of clinical reasoning through the lens of sociology of medicine, anthropology of medicine and the humanities follows a different path. Clinical reasoning is regarded as an interpretative social practice, embedded in culture and coming into existence through language.74 Language is not merely considered a neutral linguistic medium conveying information (content) but assumes a central role in the study of how physicians reason. Meaning imparted by language is socially and culturally situated and dependent on the particular social and cultural contexts.75 Language, however, is also a social act. ‘Learning sanctioned ways of talking’ legitimise entry into a professional community.76 Learning to think like a physician entails learning to talk like a physician. Language and thought are inextricable.77 Language in this sense is both situated and situating. It both reflects and constructs the cultural community it serves.78 This fundamental entanglement of thought, language and culture has tangible implications for clinical reasoning and context. It is not simply what is said (the content) but how it is said that becomes important.79,80

특히 주의를 기울이는 언어의 두 가지 형태는 [수사학]과 [내러티브]이다. [수사학]은 언어적, 서면적 의사소통의 설득력에 초점을 맞춘다. [상황, 청중, 커뮤니케이션 목적]과 같은 커뮤니케이션의 맥락적 요소가 가장 중요하다. 예를 들어, 연구원들은 어떻게 의대생들이 발표를 할 때 (신뢰를 얻기 위한 수단으로서) 특정한 수사적 전략을 암묵적으로 익히는지를 보여주었다. 이러한 수사적 전략을 숙달하는 것은 의료계에 대한 정당한 접근을 허용하는 직업적 정체성을 개발하는 데 필수적인 측면이 된다. 중요한 것은 수사적 행위는 어떤 추론 전략이 더 신뢰할 수 있는지에 대한 암묵적인 가정을 반영한다는 것이다. 학생들은 의료계에 교화되는indoctrination 동안 이러한 전략을 내면화한다. 실제로, 실무자들이 그들의 강연을 '청중, 맥락, 목적에 부합하도록' '구성'함에 따라, 그들의 서술은 과학계에서 정당성을 갖는 합리성의 가정을 구체화하는 특정한 추론 방법을 암묵적으로 선호하게 된다. 링가드의 표현을 조금 바꿔본다면, 가설연역적 추론과 같은 추론 전략들은, 허가된 사고와 대화 방식을 의미한다.76

Two forms of language of particular attention are rhetoric and narrative.81 Rhetoric concentrates on the persuasive nature of verbal and written communication. Contextual elements of communication such as the occasion, audience and purpose of the communication assume primary importance.82 Researchers for example have demonstrated how medical students tacitly learn to master specific rhetorical strategies in case presentations as a means of achieving credibility.78 Mastering such rhetoric strategies becomes an integral aspect of developing a professional identity allowing legitimate access to the medical community. Importantly, rhetoric acts reflect tacit assumptions concerning which reasoning strategies are more credible. Students internalise these strategies during their indoctrination into the medical profession.83 Indeed, as practitioners ‘construct’ their talk ‘to match the audience, context and purpose’84 their narratives come to implicitly favour particular ways of reasoning, which embody assumptions of rationality, that have legitimacy in the scientific community.84-87 Reasoning strategies such as hypothetico-deductive reasoning signify, to paraphrase Lingard, sanctioned ways of thinking and talking.76

내러티브 추론은 브루너가 가설연역적 추론과 신중하게 구별하는 것으로서, 내러티브의 구성과 해석을 포함하는 근본적인 사고 방식을 나타낸다. 의료행위는 환자에 대해 이야기하거나(내러티브 구성) 환자와 대화하는(내러티브 해석) 내러티브로 넘쳐난다. 내러티브 지식narrative knowing은 환자의 질병 경험을 의미 있는 플롯meaningful plot으로 통합하는 서술의 회고적 구성을 구현하는데, 이 플롯에서 [사건, 믿음, 동기 및 행동]은 [경험을 그럴듯하고 이해할 수 있게 만드는] [시간적이고 의미 있는 (인과causal) 관계]로 배치된다. [플롯]은 개별 사건을 이해할 수 있게 만들고, 인간 기관이 이해될 수 있는 배경을 제공한다. 많은 저자들이 임상 실무에서 서술적 추론과 특히 실무자의 서술이 특정 추론 전략을 강조하는 방법을 조사했다. 
Narrative reasoning which Bruner carefully distinguishes from hypothetico-deductive reasoning denotes a fundamental way of thinking involving the construction and interpretation of narratives. 75 Medical practice is awash in narratives of talking about patients (narrative construction) or talking with patients (narrative interpretation).87 Narrative knowing embodies a retrospective construction of a narrative integrating the patient's illness experience into a meaningful plot where events, beliefs, motives and actions are placed in a temporal and meaningful (causal) relation that render the experience plausible and comprehensible to the practitioner.85 It is the plot that makes the individual events comprehensible88 and provides the background against which human agency can be understood. A number of authors have investigated narrative reasoning in clinical practice and how, in particular, the practitioners’ narratives emphasise particular reasoning strategies.86,87,89

이러한 인식론적 차원에 기반을 둔 맥락은 경험의 세계를 표현하거나, 샌드버그와 츠카스가 언급한 것처럼, '실천자들이 특정한 방식으로 이미 중요한 사물, 사람, 행동 및 선택지에 몰두하는 의미 있는 전체성'을 표현한다. 이러한 의미에서 [임상적 추론]은 (그러한 축적deposition이 존재하는 세계를 고려하지 않은 채로) 인지적 성향에만 초점을 맞추어서는 설명할 수 없다.

Context grounded in this epistemological dimension, expresses the world of experience or, as Sandberg and Tsoukas remark, ‘the meaningful totality into which practitioners are immersed […] in which things, people, actions and options already matter in specific ways’.90 Clinical reasoning in this sense cannot be accounted for solely by focusing on intrapsychic (cognitive) dispositions without taking account of the world in which such depositions exist.75

이 시점에서 두 가지 설명을 해야 한다. 첫째, 다른 연구 전통이 임상적 추론에서 해석의 가치를 무시한다고 주장하는 것은 불공평할 것이다. 이전 절에서 자세히 설명한 대부분의 이론들은 [상황적 자극에 대해 개인이 의미를 부여하는 방식의 중요성]을 인정한다. 인지과학 담론에서 이러한 우려는 [자신의 주관적 이해에 비춘 정보의 해석]을 강조하는 [해석construal]이라는 개념에 반영되어 있다. 이 개념은 '지능은 스스로 조직하여 세상을 정리한다'는 피아제의 명언에 그 뿌리를 두고 있으며, 이는 정신은 앎의 범주를 제공하는 반면, 경험은 콘텐츠를 제공한다는 것을 의미한다. 인지 구조는 미래에 유사한 자극을 경험하고 예상하는 데 의미를 부여한다. 그러나, 이 절에 내포된 해석interpretation의 의미는 분류의 행위로서 임상 추론의 이러한 대표적 기반representational ground를 벗어난 것이며, 그보다는 [임상 추론]을 [환자의 질병 경험을 이해하는 상호 주관적이고 사회적인 관행을 구현하는 현상학적-해석적 인식론]으로 채택한다.

Two clarifications should be made at this point. First, it would be unfair to claim that other research traditions dismiss the value of interpretation in clinical reasoning. The majority of theories elaborated in previous sections do indeed acknowledge some significance to how individuals give meaning to contextual stimuli of the situation.21,32,91 This concern in cognitive science discourse is reflected in the concept of construal, which signifies the interpretation of information in light of one's own subjective understandings.92 It has its roots in Piaget's famous words that ‘intelligence organizes the world by organizing itself’ signifying that the mind provides the categories of knowing while experience provides the content.93 Cognitive structures give meaning to experience and guide anticipation of similar stimuli in the future.21 The meaning of interpretation implied in this section, however, departs from this representational ground of clinical reasoning as an act of categorisation and adopts a phenomenological-hermeneutical epistemology where clinical reasoning embodies the intersubjective, social practice of making sense of the patient's illness experience.

다른 점은 [해석적interpretative 차원]과 [대화형 인식론적interactive epistemological 차원]을 구별하는 결정에 관한 것이다. '사회 세계의 참여'로 보이는 [해석interpretation]은 이 세계와 상호작용하는 요소도 전제하지 않는가? 네, 그렇습니다. 그러나 이전 섹션에서 논의한 [상호작용interaction]의 의미는 연결주의적connectionist 측면을 강조한다. 여기서 임상적 추론은 [인식과 환경의 요소(상황 인지 및 생태 심리학)의 상호작용] 또는 [에이전트와 인공물의 네트워크를 통한 인지 작동의 분포(분산 인지)]에 의해 결정되는 창발적 상태이다. 대조적으로, 이러한 관점의 임상적 추론은 사회 세계에 대한 참여와 참여engagement and participation를 강조한다. 이러한 참여적 함축은 앞서 설명한 연결주의(상호작용) 차원과 구별된다.
The other point concerns the decision to discriminate the interpretative from the interactive epistemological dimension. Does not interpretation, seen as participation in a social world, presuppose an interactive element with this world as well? Indeed, it does. However, the meaning of interaction discussed in the previous section emphasises a connectionist aspect, whereby clinical reasoning is an emergent state determined by the interaction of cognition with elements in the environment (Situated Cognition and Ecological Psychology) or by the distribution of cognitive operations over a network of agents and artefacts (Distributed Cognition). On the contrary, clinical reasoning in this view emphasises engagement and participation in a social world. This participatory connotation distinguishes it from the connectionist (interactive) dimension described previously.

 

5.1 | 상호작용과 해석의 교차로
5.1 | Crossroads of interaction and interpretation

[해석]과 [상호작용]의 교차점에 두 가지 관련 이론이 있다. 학습 및 활동 이론의 위치. 이러한 이론들은 비고츠키, 루리아, 레온티예프의 업적에서 비롯되고 라베, 콜, 엥게스트룀에 의해 발전된 역사문화심리학에서 그 경로를 가지고 있다. 두 이론 [의미와 상호작용 모두]에 특별히 중점을 둔다. 학습 이론이 되는 위치 학습은 임상 추론 학습과 관련하여 나중에 논의될 것입니다.
Two relevant theories lie at the intersection between interpretation and interaction: Situated Learning and Activity Theory. These theories have their routes in historical-cultural psychology originating from the works of Vygotsky, Luria and Leontief and further developed by Lave,94 Cole95 and Engeström.52 Both theories place particular emphasis on both meaning and interaction. Situated Learning, being primary a learning theory, will be discussed later in relation to learning of clinical reasoning.

[활동 이론]은 인지라는 것을 [인지가 embedded된 더 넓은 활동 체계를 고려하지 않고는 이해할 수 없는 목표 지향적인 행동]으로 간주한다. 활동 시스템은 개인의 목표(목표)를 달성하는 동시에 문화적, 사회적, 조직적 규범(규칙, 공동체, 노동분담)에 의해 정보를 제공받는 개인(대상)과 도구(예술)를 포함한다. 이러한 상호 연결된 시스템 요소들은 서로 충돌할 가능성이 있으며, 이것이 활동 시스템의 불안정성과 변동성을 강조하게 된다. 목표, 계획, 행동은 대상의 마음속에 고립되어 존재하지 않는다. Engeström이 언급했듯이, '"상황"이라는 개념만으로는 임상 인지의 맥락 분석 단위로서 불충분하다'. 그는 대신 임상적 인식을 '더 넓은 제도적 문화와 발전과 변화의 장기적 역사적 궤적'에 내재된 것으로 본다.
Activity Theory regards cognition as goal-oriented action that cannot be understood without considering the broader activity system in which it is embedded. An activity system includes individuals (subjects) and tools (artefacts) to achieve the individual's goals (objects) while simultaneously being informed by cultural, social and organisational norms (rules, community, division of labour). These interconnected systemic elements have the potential to conflict with each other underlining the instability and volatility of activity systems.96 Goals, plans and actions do not exist in isolation in the subject's mind; they are embedded in a system of relations within a sociocultural context from which they derive their meaning.94 As Engeström remarks, ‘the notion of situation is alone insufficient as a unit of contextual analysis of clinical cognition’.52 He sees clinical cognition instead as being embedded in ‘broader institutional cultures and long-term historical trajectories of development and change’.

[행동을 통해 발현되는 인식]은 그것이 발생하는 시스템에서 의미를 도출하고(해석적 차원), 활동 시스템의 요소에 걸쳐 분포한다(상호작용 차원). 임상적 추론은 광범위한 역사-문화 시스템에서 분산된 활동이 된다. 활동 체계에서 일어나는 것은 맥락이며, 열거할 수 없는 외부 요인들로 환원될 수 없지만, 시스템의 활동 제정enactment을 통해 구성된다. 활동 이론이 제공하는 강력한 이론적 프레임워크에도 불구하고 의학 교육에서 경험적 연구의 놀라운 희소성이 있다는 것을 주목할 필요가 있다.97

Cognition manifested through action derives its meaning from the system in which it occurs (interpretative dimension) and is distributed across the elements of the activity system (interactional dimension). Clinical reasoning becomes a distributed activity in wider historical-cultural systems.97 What takes place in the activity system itself is the context, irreducible to enumerable external factors but yet constituted through the enactment of the activity in the system.42 It is worth noting that despite the robust theoretical framework provided by Activity Theory there is a surprising scarcity of empirical studies in medical education.97

6 | 맥락 특이성에 대한 성찰
6 | REFLECTIONS ON CONTEXT SPECIFICITY

맥락 특이성의 까다로운 문제는 만족스럽고 널리 받아들여지는 설명 없이 오늘날에도 남아 있다. 그러나 맥락의 특수성이 애초에 문제로 여겨져야만 하는가? 연구자들이 보편적인 문제 해결 전략의 존재에 대해 상정하던 시기에, 이 문제(맥락 특이성)를 인식하게 된 것은 엘스타인의 선구적인 연구였다. 엘스타인의 연구는 의사들이 임상 문제를 해결하기 위해 가설연역적 추론 방법을 사용했다는 것을 입증했다. 그러나 그 방법은 너무 일반적이고 구체적이지 않았다. 전문성 수준에 상관없이 모두가 똑같은 일을 하고 있었다. 더 중요한 것은, 그것이 더 나은 진단 정확도와 상관관계가 없다는 것이다. 한 경우의 성공이 다음 경우의 성공을 예측하기 어려운 것이었다.
The thorny issue of context specificity remains even today without a satisfying and broadly accepted explanation.13,98 But should context specificity be regarded as a problem in the first place? At a time when researchers were postulating on the existence of universal problem-solving strategies, it was Elstein's pioneering work that brought the problem into awareness.99 Elstein's work demonstrated that physicians employed the hypothetico-deductive method to solve clinical problems. The method, however, was all too general and non-specific. Everybody was doing the same thing irrespective of level of expertise.20 More importantly, it did not correlate with better diagnostic accuracy.100 Success at one case was a poor predictor for success in the next.

이 발견을 해석하려고 시도하면서, 그는 효과적인 문제 해결은 '사용된 계획 및 문제 해결 휴리스틱의 차이보다' '장기 기억으로 정리된 [의사] 경험의 레퍼토리에서 발견될 수 있다'는 것을 암시하는 현상을 [내용 특이성]이라 명명하였다. 이 생각은 [마음속에 있는 지식의 조직]에 대한 연구를 자극하기에 충분히 영향력이 있는 것으로 증명되었다. 올바른 진단을 찾아내는 것은 [내용 지식], 즉 [기억 속의 정신적 표상으로 조직된 이전 경험의 지식 구성]의 문제가 되었다. 그러나 곧 진단 정확성을 위해 [컨텐츠에 대한 숙달]은 필요했지만, 이러한 case-to-case 수행능력 변화를 설명하기에 충분하지 않다는 것이 명백해졌다. 예를 들어, 증거는 임상 사례의 제시를 약간 수정하거나 심지어 다른 경우에 정확히 같은 사례를 제시하는 것이 진단 정확도에 영향을 미친다고 제안했다. 특정 사례에서 [콘텐츠가 '프레임'된 방식]은 의사가 사례에 대응하는 방식에 영향을 미쳤다.

Attempting to interpret this finding, he labelled the phenomenon content-specificity suggesting that effective problem-solving was ‘to be found in the repertory of their [physicians’] experiences, organized in long-term memory’ rather ‘than in differences in the planning and problem-solving heuristics employed’.99 This idea proved influential enough to stimulate research on the organisation of knowledge in the mind.101-104 Finding the correct diagnosis became an issue of organisation of content knowledge, in essence knowledge from previous experience organised as mental representations in memory.19,26,100,105,106 However, it soon became evident that while mastery of the content was necessary for diagnostic accuracy, it was not sufficient to explain this case-to- case variation in performance.16,98,106 For example, evidence suggested that slightly modifying the presentation of a clinical case or even presenting exactly the same case on a different occasion affects diagnostic accuracy. 16,107 The way content was ‘framed’ in a particular case affected how physicians responded to the case.108

한 가지 설명은, [내용 지식의 평가]의 방법론적 결함을 지적한다. [서로 다른 사례case에 걸친 성과 변동variance의 원인]이 주로 사례 내에서 클러스터링된 내용 지식 때문이 아니라, 각 사례 내에서 평가된 항목이 너무 적기 때문이라는 것이다. 인지과학의 대표적representational 세계관의 렌즈를 통해 볼 때, 그 문제는 충분히 혼란스러우면서도, 정말로 정당해 보인다. 그러나 다른 두 가지는 무시한 채 [맥락의 표현적 차원]을 고려하는 문맥에 대한 이러한 편협한constraining 시각이 잘못된 방향으로 나가는 것일지도 모른다는 생각을 갖게 한다. Engeström이 언급했듯이, '엘슈타인과 그의 동료들은 문제 특수성을 보다 맥락적이고 포괄적인 틀에서 문제 자체를 이해하기 위한 도전challenge이라기보다는 개별 실무자의 지식의 문제로 해석한다.'

One suggersted explanation implicated methodological flaws in the assessment of content knowledge suggesting that the cause of variance in performance across different cases was not primarily due to content knowledge clustered within cases but instead due to too few items assessed within each case.16 Seen through the lens of the representational worldview of cognitive science, the problem seems puzzling enough and indeed legitimate. It is tempting to wonder, however, if this rather constraining view of context that takes into consideration the representational dimension of context while ignoring the other two, might be a step in the wrong direction. As Engeström remarks, ‘Elstein and his colleagues themselves interpret problem specificity as an issue of the individual practitioner's knowledge rather than as a challenge to understand the problems themselves in a more contextual and comprehensive framework’.52

또 다른 설명은 문제를 해결할 수 있는 몇 가지 잠재적인 방법이 있을 수 있으며, 어떤 전략을 선택할지를 결정하는 것은 맥락이라는 것이다. 문제에 대한 낮은 상관관계는 이론적으로 문제 해결 전략의 다른 선택(분석 대 비분석)을 반영할 수 있다.  엘스타인 자신은 자신의 초기 연구를 회고적으로 성찰하면서 '실험 설정이 의사들이 특정한 방식으로 반응하도록 편향시켰을 가능성'에 주목했다. 내용 외에도 [상황적 요인의 영향]이 있다는 인식이 점차 높아지는 것을 반영하기 위해, 그 현상은 현재 [상황 특이성]으로 널리 재명명relabelled되고 있다. 이 방향의 연구는 환자-의사의 만남에서 [맥락적 요인]이 임상적 추론을 어떻게 방해하거나 용이하게 하고 진단 결과를 어떻게 변화시키는지 조사한다. 그러한 견해는 현상에 대한 우리의 이해를 부인할 수 없을 정도로 진전시킨다. 그들은 [내용]에서 [맥락]으로, 또는 이 논문에서 사용한 인식론적 프레임워크의 언어로 표현하자면, [표현적 차원]에서 [상호작용적 차원]으로 논의를 이동시킨다.

Another explanation put forward is that there may be several potential ways to solve a problem and it is the context that determines the strategy chosen. Low correlation across problems could theoretically reflect a different choice of problem-solving strategy (analytical vs. non-analytical). 15,106,109 Elstein himself reflecting retrospectively on his earlier work, noted the possibility that ‘the experimental setting biased the physicians to respond in a particular way’.100 To reflect this growing recognition of the impact of contextual factors other than content, the phenomenon is now widely relabelled as context specificity.43 Research in this direction investigates how contextual factors in patient-doctor encounters impede or facilitate clinical reasoning,43 and alter the diagnostic outcome.12,56,57 Such views undeniably advance our understanding of the phenomenon. They shift the discussion from content to context, or in the language of our epistemological framework, from the representational to the interactional dimension.

[맥락 특이성]은 임상 상황의 특이적 요소에 대한 강력한 지표이다.

• [상호작용적 인식론]의 관점에서, 임상적 추론은 지식 조직이나 문제 해결의 고정된 원칙에 의해 지배되는 안정적인 성향이나 기술을 나타내기보다, 대신 특정한 임상 만남에서 일어나는 특이적 상호작용에 의존하는 상태, 즉 위치된situated 활동을 나타낸다. 지식은 활동과 얽히게 되고, [맥락 특이성]은 이 유대를 강하게 예시한다.
• [해석적 인식론]의 관점에서, 임상적 추론은 의사와 환자의 상호주관성에 의해 추진되는 해석적 행위이다. 의사가 '지식이 상황에 따라 달라지는 상황에서' 최선의 행동 방침을 결정할 수 있도록, [환자의 질병 경험에 의미를 부여하는 활동enterprise]이다. 의사가 마주치는 각각의 상황은 실로 특이적specific이고 맥락에 내재되어embedded 있다. 듀이의 말을 인용하면, '우리는 맥락의 역할을 명시적으로 인식하지 못한다. 우리의 모든 발언utterance은 맥락으로 포화되어 있어서, 우리가 무엇을 말하고 들을지의 의미를 형성하기 때문이다.' 더 깊이 생각해 보면, 맥락 특이성이 존재한다는 것은 놀랄 일이 아니다. 오히려 그렇지 않다면 그것이 역설일 것이다.

Context specificity is a powerful indicator of the idiosyncratic elements of the clinical situation.

● In the light of an interactional epistemology, clinical reasoning does not denote a stable disposition, or skill, governed by fixed principles of knowledge organisation or problem-solving but instead a situated activity, a state contingent to the idiosyncratic interactions taking place in the specific clinical encounter.13,14,34 Knowledge becomes entangled with activity, and context specificity strongly exemplifies this bond.49

● In the light of an interpretative epistemology, clinical reasoning is an interpretative act driven by the intersubjectivity of physician-patient encounter. It is an enterprise assigning meaning to the patient's illness experience that enables physicians to determine the best course of action ‘when knowledge depends on the circumstance’.110 Each situation the physician encounters is specific and embedded in context. Quoting Dewey, ‘we are not explicitly aware of the role of context just because our every utterance is so saturated with it that it forms the significance of what we say and hear’.4 On deeper thought, it should hardly be surprising that context specificity exists. It would actually be a paradox if it did not.

누군가는 왜 엘스타인의 날카로운 관찰이 반세기 전처럼 오늘날에도 여전히 관련이 있는지 궁금해 할 것이다. 그럴듯한 대답은 그들이 제기하는 문제들이 과학의 경계를 초월하여 임상 추론의 인식론의 영역으로 나아간다는 것이다. 우리는 특정 주장을 뒷받침하기 위해 제시된 증거들 중 일부를 간략히 제시했습니다. 그러나, 우리의 확신은 아마도 그 현상에 대한 진정한 설명은 없을 것이라는 것이다. 우리는 분명히 어떤 것이 진행된다는 것을 암시하려는 것은 아니다. 아직 멀었지요 단지 옳고 그름의 개념은 기준점에 의해 결정되어야만 할 뿐이다. 실용적인 언어와 브루너를 바꾸어 말하면, 사람들은 '만약 내가 어떤 인식론적 주장을 믿는다면, 나는 임상적 추론을 거기에 맞게 전념하고 있는가?' 75 기억 속의 지식의 구성, 상황적 상호작용으로 인한 비상 활동, 또는 의미에 대한 상호 주관적 해석 등, 임상적 추론에 대한 각 인식론적 주장은 상황 간 좋지 않은 상관관계에 대한 엘스타인의 관찰과 씨름하고 맥락이 어떻게 처리되는지를 결정한다.

One might wonder why Elstein's sharp observations are still today as relevant as they were half a century ago. A plausible answer would be that the issues they raise transcend the borders of science towards the realm of epistemology of clinical reasoning. We have briefly presented some of the evidence put forward in support of particular claims. However, our conviction is that there is probably not one true explanation of the phenomenon. We surely do not mean to imply that anything goes. Far from it. It is just that the notions of right or wrong should be determined by the points of reference. In a pragmatic language and to paraphrase Bruner, one should wonder ‘what epistemological claims of clinical reasoning am I committing myself to if I believed that?’ 75 Be it organisation of knowledge in memory, emergent activity from the situational interaction, or intersubjective interpretation of meaning, each epistemological claim about clinical reasoning determines how context is treated and grapples with Elstein's observation of poor correlation between situations.

7 | 학습에 대한 시사점
7 | IMPLICATIONS FOR LEARNING

모든 학습 이론은 지식에 대한 가정과 앎의 본질에 대한 가정에 기초한다. 이는 맥락과 관련된 임상 추론의 인식론적 인식은 다른 사람이 다른 사람의 생각에 대해 어떻게 생각했는지에 대한 이론적 연습이 수반될 뿐만 아니라 임상 추론의 학습에도 중요한 영향을 미친다는 것을 의미한다.
All learning theories rest on assumptions of knowledge and the nature of knowing.94 This implies that the epistemological awareness of clinical reasoning in relation to context entails not only a theoretical exercise of thinking about what others thought about others thinking but also carries important implications for the learning of clinical reasoning.

7.1 | 인지 지식 및 기술 구성
7.1 | Constructing cognitive knowledge and skills

표상적 이론은 무엇을 배워야 하는지(내용)와 어떻게 배워야 하는지(실습)를 명확히 구분한다. 그러한 접근법은 임상 추론 기술을 숙달하기 위해 학습자가 [정신적 표현]을 개발하는 데 도움이 되는 교수 방법을 신중하게 고려한다. 맥락은 훈련하고자 하는 특정한 정신 전략mental strategies을 자극하는 통제된 입력으로 축소된다. 강의실에서 임상 추론을 가르치는 선호하는 방법은 다양한 교육 형식(즉, 종이와 비디오)의 의료 사례에 의존한다. 일부 대학은 이를 위해 임상추론과정을 개설하기도 한다. 
Representational theories make a clear distinction between what should be learned (content) and how it should be learned (practice). Such approaches take careful consideration of the instructional methods that facilitate the learner in developing mental representations to master the skill of clinical reasoning.24 Context is reduced to controlled inputs that stimulate the particular mental strategies one wishes to train. The preferred way to teach clinical reasoning in the classroom relies on medical cases in various instructional formats (ie paper and video). Some universities even offer clinical reasoning courses for this purpose.111

진단역량을 촉진하는 대표적인 교육방법은 크게 두 가지 방향으로 나뉜다.

• 학습자가 '구조화된 성찰', '표상의 스캐폴드' 또는 '스키마 기반 교육'의 구현과 같은 자신의 [지식 구조를 구성]할 수 있도록 지원하는 교육 방법
  
• 다양한 추론 전략을 고려하도록 명시적으로 가르치거나, '대조적contrastive 학습'과 같은 학습자의 추론 과정을 훈련하는 방법. 

임상환경과 같은 실생활 맥락에서의 교육은 [신중하게 선택한 의료 사례]와 [학생이 공부한 내용을 적용할 수 있는 통제된 상황]에 초점을 맞춰야 한다. 구조화되지 않으면 학생의 작업기억력을 압도할 위험이 있고 학습에 지장을 줄 수 있다.

Representative examples of instructive methods promoting diagnostic competence fall in two main directions;

• instructional methods facilitating learners to construct their own knowledge structures, such as the implementation of ‘structured reflection’, ‘representation scaffolds’ or ‘schema-based instruction’112-115 and
• methods training learners’ reasoning processes such as explicit instructions to consider various reasoning strategies or ‘contrastive learning’.116,117

Instructions in real-life contexts such as the clinical environment should focus on carefully chosen medical cases and controlled situations in which the students can apply what they have studied. If unstructured, they risk overwhelming the student's working memory and impair learning.

 

7.2 | 콘텐츠를 넘어서기
7.2 | Going beyond content

상호작용적 이론과 해석적 이론은 다른 교육학적 방향을 가정한다. 이러한 이론은 학습 내용과 학습 방법(실습)의 분리를 인위적으로 간주한다. 학습 상황은 '활동을 통해 지식을 공유한다고 말할 수 있다'. 연구자들은 훈련되는 정신 작용에 [가장 적절한 교육 방법]을 결정하기보다는, [학습 맥락을 제공하는 사회적 참여]에 대해 질문한다. 이러한 지향은 자연주의적이고 실제적 임상 환경에서 학습하는 것을 우선시하며, 교육 활동을 계획할 때 교육 환경을 신중하게 고려한다. Greeno가 말했듯이, '…모든 활동의 배열arrangement는 [학습이 일어나는 상황과 실천]을 제공하며, 모든 학습은 [어떤 상황]에서 이루어진다. 다른 배열arrangement에서 배우는 것이 만들어내는 차이는 [배움이 situated 되었는지 여부]가 아니라 [어떤 방식으로 배움이 situated 되었느냐]이다.'

Interactional and interpretative theories assume a different pedagogical orientation. Such theories regard the separation of learning content and learning method (practice) as artificial. Learning situations ‘might be said to co-produce knowledge through activity’.118 Rather than determining the most appropriate instructional method for the mental operation being trained, researchers inquire about the social engagements that provide the context for learning.119 This orientation prioritises learning in naturalistic, authentic clinical environments and takes careful consideration of the educational settings when planning educational activities. As Greeno remarks, ‘…all arrangements of activity provide situations and practices in which learning occurs, and all learning occurs in some situation. The difference between learning in different arrangements is not whether learning is situated or not, but how it is situated’.24

이 관점은 가르치는 것을 쓸모없는 것으로 여기지 않지만, 임상적 추론 학습은 교육이나 가르침과 무관하게 이루어지며, 따라서 강조점을 교육적 방법에서 학습 환경(맥락)으로 이동시킨다. 이러한 관점은 [학습의 결과]가 지도instruction에 의해 미리 결정될 수 없다는 것을 인정한다. 대신, [학습자와 환경 사이의 독특한 상호작용]은 종종 비선형 방식으로 학습을 의도하지 않고 예측할 수 없는 결과로 이끈다. 학생과 환자의 만남에 대한 우리의 연구는 맥락이 임상 추론 학습을 어떻게 촉진하는가에 초점을 맞춘다. 우리는 임상 상황이 자신의 기준 프레임과 일치하지 않기 때문에 학습자가 이해가 깨질 때 긴장을 경험해야 한다고 제안한다. 이러한 분류는 의사 결정 진단 및 치료에 대한 기존 가정에 도전하지만 학습자가 이러한 문제가 있는 가정을 수정할 수 있는 상당한 학습 잠재력을 제공합니다.

While this view does not regard teaching as obsolete, it argues that learning clinical reasoning takes place irrespective of teaching or instruction, thus shifting the emphasis from instructional methods to the learning environment (context). This view acknowledges that the outcome of learning cannot be predetermined by instruction. Instead, the idiosyncratic interaction between the learner and the environment drives learning often in a non-linear fashion to unintended and unpredictable outcomes.34,53 Our own research on student-patient encounters concentrates on how context drives learning of clinical reasoning. We suggest that learners experience tensions when their understanding breaks down because the clinical situation is inconsistent with their own frames of reference.120 These breakdowns challenge their held assumptions about diagnosing and treating decisions but present significant learning potential affording learners to revise these problematic assumptions.

그러나 주의를 요하는 것은 학습 활동의 [즉각적인immediate 맥락]만이 아니다. 학습활동이 내재된 더 넓은 [사회문화적 환경]도 보완할 필요가 있다. 임상적 추론을 배우는 것은 전문직업적 사회화를 통해 이루어진다는 연구 결과가 있다. 전화 상담이나 사례 프레젠테이션에 초점을 맞춘 연구는 초보자들이 특정 의사소통 전략을 개발함으로써 임상 불확실성을 관리하는 방법을 보여준다. 초보novice 의료 전문가들이 특정한 방식으로 말하는 법을 배울 때, 그들은 또한 특정한 방식으로 생각하는 법을 배우고 있다.
It is not only, however, the immediate context of the learning activity that demands attention. The wider sociocultural settings in which learning activities are embedded also need to be adressed.120 Research shows that learning clinical reasoning takes place through professional socialisation.121 Studies concentrating on telephone consultations or case presentations demonstrate how novices learn to manage clinical uncertainty by developing particular communication strategies.76,122 When novice healthcare professionals learn how to talk in a certain way, they are also learning to think in a certain way.

임상 환경에서 임상 추론 학습에 대한 문헌은 제한적이며, 직장 학습에 대한 이용 가능한 연구는 임상 추론을 특정 학습 결과로 인정하지 않는 경우가 많다는 점에 유의해야 한다. 내용을 넘어 환자의 질병 경험을 이해할 수 있게 되면 임상 추론 학습자에게 중요한 학습 이정표가 구현될 수 있다. 향후 연구는 학습자가 임상적 만남의 맥락을 어떻게 탐색하고 이것이 그들의 추론에 어떤 영향을 미치는지 다루어야 한다.

It should be noted that the literature about learning clinical reasoning in clinical environments is limited and available research on workplace learning often fails to acknowledge clinical reasoning as a specific learning outcome. Being able to go beyond content and make sense of the patient's illness experience could embody an important learning milestone for the learner of clinical reasoning. Future research should address how learners navigate the context of the clinical encounter and how this impacts on their reasoning.

8 | 마무리 의견
8 | CONCLUDING REMARKS

결론적으로, 맥락에 대한 연구는 임상 추론의 인식론에 대한 연구로 볼 수 있다. 일상적인 의료행위의 중심에는 '이 환자에게 무슨 일이 일어나고 있는 걸까?'라는 질문이 있다. 이것은 단순히 증거 기반 지침과 같은 이론적 지식을 적용하는 것 이상의 것을 포함한다. 아리스토텔레스의 프로네시스 감각에서 지혜는 전개되는 상황의 두드러지고 모호한 특징들을 개척하고 상황에 적합한 행동 과정을 숙고하여 만드는 능력을 의미한다.  이 점에서 [맥락의 숙달]은 의료행위의 핵심 활동이 된다. [맥락을 숙달한다는 것]은 맥락의 인식론적 차원 안에서 탐색하고, 불확실성을 용인하고, 우리가 살고 있는 세상을 다양한, 때로는 상충하는 방식으로 잉태할 수 있는 능력을 상정한다. 의료 프락시스(관행)는 결국 프로네시스 행위이다.

At the bottom line, the study of context may be viewed as the study of the epistemology of clinical reasoning. At the heart of everyday medical practice lies the question, ‘what is going on here with this patient?’123 This involves much more than simply applying theoretical knowledge such as evidence-based guidelines.124 Wisdom in the Aristotelian sense of phronesis (practical reasoning) denotes the capability to carve out the salient and ambiguous features of the situation unfolding and to craft through deliberation a course of action appropriate for the circumstances.125 Mastery of the context in this respect becomes a core activity of medical practice. It presupposes the capacity to navigate inside the epistemological dimensions of context, to tolerate uncertainty and to conceive the world we are living in (Umwelt) in multiple and sometimes competing ways. Medical praxis (practice) is, after all, an act of phronesis.  

 

---

Med Educ. 2022 Jan;56(1):98-109.

 doi: 10.1111/medu.14545. Epub 2021 May 26.

Representation, interaction and interpretation. Making sense of the context in clinical reasoning

Charilaos Koufidis 1 2, Katri Manninen 1 3, Juha Nieminen 1, Martin Wohlin 4, Charlotte Silén 1

 

Affiliations

1Department of Learning, Informatics, Management and Ethics, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

2Centre for Research and Development, Uppsala University/Region Gävleborg, Gävle, Sweden.

3Department of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden.

4Department of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden.

PMID: 33932248

DOI: 10.1111/medu.14545

Abstract

Background: All thinking occurs in some sort of context, rendering the relation between context and clinical reasoning a matter of significant interest. Context, however, has a notoriously vague and contested meaning. A profound disagreement exists between different research traditions studying clinical reasoning in how context is understood. However, empirical evidence examining the impact (or not) of context on clinical reasoning cannot be interpreted without reference to the meaning ascribed to context. Such meaning is invariably determined by assumptions concerning the nature of knowledge and knowing. The epistemology of clinical reasoning determines in essence how context is conceptualised.

Aims: Our intention is to provide a sound epistemological framework of clinical reasoning that puts context into perspective and demonstrates how context is understood and researched in relation to clinical reasoning.

Discussion: We identify three main epistemological dimensions of clinical reasoning research, each of them corresponding to fundamental patterns of knowing: the representational dimension views clinical reasoning as an act of categorisation, the interactional dimension as a cognitive state emergent from the interactions in a system, while the interpretative dimension as an act of intersubjectivity and socialisation. We discuss the main theories of clinical reasoning under each dimension and consider how the implicit epistemological assumptions of these theories determine the way context is conceptualised. These different conceptualisations of context carry important implications for the phenomenon of context specificity and for learning of clinical reasoning.

Conclusion: The study of context may be viewed as the study of the epistemology of clinical reasoning. Making sense of 'what is going on with this patient' necessitates reading the context in which the encounter is unfolding and deliberating a path of response justified in that specific context. Mastery of the context in this respect becomes a core activity of medical practice.

© 2021 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.