위험과 이득 관리하기: 위임 결정의 핵심 이슈(Med Educ, 2017)

위험과 이득 관리하기: 위임 결정의 핵심 이슈(Med Educ, 2017)

Managing risks and benefits: key issues in entrustment decisions
Olle ten Cate

 

다모다란 등이 인정하듯이, [신뢰]라는 개념은 [신뢰를 하는 사람이 스스로 취약해지거나 위험을 감수할 의지]로 정의되었다.14
As Damodaran et al. acknowledge, the very concept of trust has been defined as the willingness of the trustor to be vulnerable13 or take a risk.14

경영 문헌은 중요한 통찰력을 제공하지만, 경영 연구의 대부분은 종종 정의와 공정성에 대한 개념과 결합되어 [감독자에 대한 직원들의 신뢰]와 관련이 있습니다. 직장 교육workplace education에서, 위임 결정은 다른 역학을 가진다. (감독자가 아니라) 학습자가 대개 신뢰의 대상이며, 신뢰받을만 하도록 훈련되기 때문이다. 학습자가 한 번 전문적 과제에 대해 신뢰를 받아야 하기 때문이다. – (EPA)
The management literature provides important insights but most of these studies pertain to employees’ trust in supervisors, often combined with notions of justice and fairness. In workplace education, entrustment decisions have a different dynamic, as the learner is usually the object of trust (not the supervisor) and is trained to become trustworthy, as learners must once be trusted with professional tasks – (EPAs)

4가지 변수 집합이 위탁 결정이 내려지는 시점을 결정하는 것으로 보입니다.
it seems that a set of four variables determine when entrustment decisions are made,

이는 인식된 신뢰도, 인식된 위해성과 유익성 및 신뢰 성향이다.
These are 

• perceived trustworthiness, 
• perceived risks and 
• perceived benefits and 
• trust propensity.

인지된 신뢰도.
Perceived trustworthiness.

이것은 trustee와 관련이 있다. Mayer 등이 널리 사용하는 신뢰도trustworthiness 구성 요소에는 다음이 있다

• (i) 능력('조직에서 성공하기 위해 필요한 대인 관계 기술 및 일반적인 지혜와 함께 특정 업무를 수행하는 데 필요한 지식과 기술') 
• (ii) 자비('trustee가 trustor에게 선을 베풀고 싶어한다고 여겨지는 정도'), 동의어에는 충성, 개방, 배려 또는 지원이 포함된다. 
• (iii) 성실성(수탁자가 건전한 도덕적 윤리적 원칙을 준수하는 것으로 생각되는 정도), 동의어에는 공정성, 정의, 일관성 및 약속 이행이 포함된다. 
  
  

This pertains to the trustee. Mayer et al.’s widely used components of trustworthiness include15 

• (i) ability (‘knowledge and skills needed to do a specific job along with interpersonal skills and general wisdom needed to succeed in an organization’, which should include the capacity to cope with unfamiliar situations), 
• (ii) benevolence (‘the extent to which a trustee is believed to want to do good for the trustor’; synonyms include loyalty, openness, caring or supportiveness) and 
• (iii) integrity (‘the extent to which a trustee is believed to adhere to sound moral and ethical principles’; synonyms include fairness, justice, consistency and promise fulfillment). 

추가적으로, 의료 훈련에서 자주 언급되는 구성 요소는 [성실성] 및 [신뢰할 수 있는 행동]이며, [필요할 때 도움을 요청하려는 의지]와 [자신의 한계에 대한 관찰]이다.1 자비심이 성싱설 아래에 포함되는 것으로 간주되는 경우, 의료 훈련생의 신뢰성의 네 가지 지배적인 요소는 ability, integrity, reliability, humility의 네 가지이다.

Additional, frequently mentioned components of medical training are conscientiousness and reliable behaviour, and observing one’s own limitations and willingness to ask for help when needed.1 If benevolence is viewed as subsumed under integrity, the four dominant components of trustworthiness of a medical trainee can be signified as ability, integrity, reliability and humility.16


인지된 위험.
Perceived risks.

의료감독관(advisor)은 환자를 수습자의 손에 맡겨 위험을 감수합니다. 위험이 작으면 수습생에게 업무를 맡기는 것이 쉽다. 오류가 심각한 결과를 초래할 경우, 위임 결정을 하려면 깊은 신뢰의 토대가 필요합니다. 위험은 환자와 관련이 있을 뿐만 아니라, 본질적으로 신뢰를 주는 감독관과 수습생에게도 영향을 미칩니다. 환자, 감독관, 교육생, 병원까지도 피해를 입을 수 있다.
A clinical supervisor as trustor takes a risk by putting his or her patients in the hands of a trainee. When the risk is small it is easy to entrust a trainee with a task; when errors have severe consequences, an entrustment decision should require deep grounding of trust. Risks do not only pertain to patients, but inherently to a supervisor who grants trust and also to the trainee. Patients, supervisors, trainees and even a hospital can experience damage.

인지된 이점.
Perceived benefits.

위험을 완전히 배제함으로써 안전하게 행동하는 것은 교육 프로그램의 옵션이 아니며, 모든 연습생은 EPA를 수행하기 위해서 [정기적인 첫 번째 실제 시도real-life attempts]를 해야 한다. 따라서 위임 결정은 교육생에게 교육적 이익이 있습니다. 매우 다른 혜택은 [상황적인 필요성]이다. [야간 근무 중]이거나 [매우 바쁜 낮]이거나, [환자가 긴급한 도움을 필요]로 하는데, 단 한 명의 trainee만 있다면, 위임 결정의 문턱을 낮춰야 할 상황이 발생할 수 있다. 교육병원의 의료서비스 제공은 교육생들에게 매우 의존하고 있으며, trainee를 믿는 것은 거의 실존적 필요조건이다. 
Playing safe through excluding risks is not an option for an educational programme and all trainees must have regular first real-life attempts at carrying out EPAs. Entrustment decisions thus have educational benefits for trainees. A very different benefit is contextual necessity. If a trainee is the only one available, for instance on a night shift or during an extremely busy day, and a patient requires urgent help, there can be contextual necessity to lower the threshold for an entrustment decision. Health care service provision in teaching hospitals depends very much on trainees and trusting them is almost an existential necessity. 

신뢰 성향.
Trust propensity.

감독관은, 교육생에 대한 신뢰도, 위탁 결정의 위험 및 편익에 대한 인식과 무관하게, 교육생에게 자율성을 주거나 신뢰하는 성향이 다르다. [신뢰 성향]은 [신뢰할 수 있는 가능성에 영향을 미치는 안정적인 개인 특성]으로 정의되어 왔다.15 신뢰 성향은 [위험에 대한 개인의 인식과 관용]에 따라 달라진다. Sterkenburg 등은 6가지 중요한 작업에 대해 감독 마취 훈련생이 몇 년도에 훈련을 받아야 하는지에 대한 추정에서 주치의들 사이의 큰 차이를 발견했으며, 이는 신뢰 성향에 명백한 차이를 반영한다. 이러한 안정적인 개인의 특성은 선천적이지 않을 수 있으며, 과거에 발생한 심각한 부작용('다시는 PGY2를 신뢰하지 않을 것이다')으로 인해 발생할 수 있으며, 유익성과 위해성이 개인이 일반적으로 무게를 재는 방식에 영향을 미친다.
Supervisors differ in their inclination to trust trainees with autonomy, independent of their perceptions of trustworthiness of the trainee, and the risks and benefits of entrustment decisions. Trust propensity has been defined as a stable individual characteristic that affects the likelihood that a person will trust.15 Trust propensity depends on an individual’s perception and tolerance of risk. Sterkenburg et al.2 found vast differences among attending physicians in their estimation of how much supervision anesthesiology trainees require at which year of training for six different critical tasks, reflecting apparent differences in trust propensity. This stable individual characteristic may not be innate, and could be caused by severe adverse events in the past (‘I will never trust a PGY2 again’), and it affects the way benefits and risks are generally weighed by the individual. 

[신뢰 성향]이 [위임 결정이 내려질 가능성]을 반영할 수 있다. 이 때, T는 수습생의 신뢰도이고 P는 감독관의 신뢰 성향이다. 이러한 각 요인에는 여러 하위 요인이 포함되어 있습니다. 한 측면은 방정식에 포함되지 않는다. 그것은 감독관과 연수생의 친분이다. 친분관계는 약하거나(새 전공의) 강할 수 있다(재직 기간이 긴 전공의). 이는 방정식을 근본적으로 바꾸지는 않지만, 신뢰하거나 신뢰하지 않는 결정을 더 또는 덜 정당화할 수 있다 (즉, 정보에 기반하여 판단하였는가의 문제)

in which the Tendency to trust reflects the chances that an entrustment decision is made, the T is the perceived trustworthiness of trainee t and P is the trust propensity of the supervisor. Each of these factors contains multiple sub-factors. One aspect is not included in the equation. That is the acquaintance a supervisor or team has with the trainee. This may be weak (a new resident) or strong (a resident long in office). It does not fundamentally alter the equation, but makes a decision to trust or not trust less or more justified, i.e. grounded in information. 

지금까지, 위임은 개인적이고 감독에 의존하는 결정으로 여겨져 왔다. EPA 용어로는 임시 위임ad hoc 결정이라고 하며 상황에 따라 다르다.7 
So far, entrustment has been considered as an individual, supervisor-dependent decision. In the EPA terminology this would be called an ad hoc entrustment decision, and is situation-specific.7 

그러나 때로는 총괄적인 위임 결정이 내려져야 한다(즉, 면허 및 등록). EPA 및 역량 기반 커리큘럼은 총괄적 위임에 대해 EPA를 별도로 검토하는 것이 좋다. 그러한 결정에는 보다 체계적인 위험 분석이 필요하며, 가급적 임상 역량 위원회가 이를 수행해야 한다.

However, at some moments in time, summative entrustment decisions must be made, eventually at the end of training (i.e. for licensing and registration). An EPA- and competency-based curriculum would preferably view EPAs separately for summative entrustment. Those decisions require a more systematic risk analysis, preferably by a clinical competency committee. 




6 Hauer KE, Ten Cate O, Boscardin C, Irby DM, Iobst W, O’Sullivan PS. Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace. Adv Health Sci Educ 2014;19 (3):435–56. 

11 Damodaran A, Shulruf B, Jones P. Trust and risk: a model for medical education. Med Educ 2017;51 (9):892–902.

7 ten Cate O, Hart D, Ankel F, Busari J, Englander R, Glasgow N et al. Entrustment decision making in clinical training. Acad Med 2016;91 (2):191–8.

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Med Educ. 2017 Sep;51(9):879-881.

 doi: 10.1111/medu.13362.

Managing risks and benefits: key issues in entrustment decisions

Olle Ten Cate 1

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Affiliation

• 1Utrecht, The Netherlands.

• PMID: 28833427
• DOI: 10.1111/medu.13362