웰니스가 의사의 핵심 역량이 되어야 하는가? (Acad Med, 2020)
Should Wellness Be a Core Competency for Physicians?
Erene Stergiopoulos, MD, MA, Brian Hodges, MD, PhD, FRCPC, and Maria Athina (Tina) Martimianakis, MA, MEd, PhD

 

"의사 웰니스"의 개념은 최근 기억에서 의료 문화의 가장 큰 변화 중 하나입니다. 지난 몇 년 동안 지역 위원회, 국가 태스크포스 및 의사 건강 및 웰빙에 대한 국제 컨퍼런스가 등장하여 의료계의 전통적 스토아주의에 도전하고 있으며, 의료진의 웰빙에 대한 이전에 들어보지 못한 대화를 촉진하고 있습니다.1–3 2018년 10월, 국제 의사 건강 컨퍼런스는 500명 이상의 참석자를 소집하여 의사 건강 증진을 위한 개인 및 시스템 차원의 전략을 논의했습니다.4 
The concept of “physician wellness” represents one of the biggest shifts in medical culture in recent memory. Over the past few years, local committees, national task forces, and international conferences on physician health and wellness have emerged and have called for action, challenging the medical profession’s traditional stoicism while promoting previously unheard conversations about the well-being of its providers.1–3 In October 2018, the International Conference on Physician Health convened more than 500 attendees to discuss individual- and systems-level strategies for improving physician wellness.4 

의사에게 "역량으로서의 웰니스"라는 개념은 커리큘럼, 평가, 입학 및 자격증, 그리고 교사와 학습자에게 깊은 영향을 미칩니다. 
The concept of “wellness as a competency” for physicians holds profound implications for curricula, evaluations, admissions, and licensure, and for teachers and learners. 

그러나 '역량으로서의 웰니스' 개념이 완전히 새로운 것은 아니다. 1999년 초에, 대학원 의학 교육 인증 위원회(ACGME)는 미국 거주자를 위한 6가지 핵심 역량을 정의했다. 여섯 번째 역량인 전문직업성professionalism은 "감정, 신체적, 정신적 건강을 유지하고 지속적인 개인 및 직업적 성장을 추구"하는 하위 역량과 "자신의 건강한 라이프스타일을 유지"함으로써 "환자의 본보기가 될 수 있는" 역할 모델이라는 과제를 의사에게 제시한다.
Yet the idea of wellness as a competency is not entirely new. As early as 1999, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) defined 6 core competencies for residents in the United States. The sixth competency, professionalism, includes the subcompetency of “maintaining emotional, physical, and mental health and pursu[ing] continual personal and professional growth”5 and tasks the physician with becoming a role model who can “set an example for their patients” by “maintaining their own healthy lifestyle.”5 

마찬가지로 캐나다 왕립 의사 및 외과 대학(Royal College of Physicians and Surginals of Canada)은 7가지 CAN MED 역할 또는 핵심 의사 역량에 대해 간략히 설명했습니다. 2015년에 발표된 CanMEDs Physical Competency Framework 제3판에서는 특히 'Professional' 카테고리 내에서 의사 웰빙에 중점을 두고 있습니다. 여기서 의사들은 "최적의 환자 치료를 촉진하기 위해 의사 건강과 웰빙에 대한 헌신을 보여야 합니다."6 의사 웰빙의 하위 역량 하에서 예상되는 행동에는 다음을 수행할 수 있는 능력이 포함됩니다.6

  • 자기 조절,
  • 자기 인식 표시,
  • 적절한 자기 돌봄 사용,
  • 건강 및 환경 요인의 부정적 영향 완화

Similarly, the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada has outlined 7 CanMEDS roles or core physician competencies. The third edition of the CanMEDS Physician Competency Framework, released in 2015, notably places an increased emphasis on physician well-being within the role of professional, in which doctors must “demonstrate a commitment to physician health and well-being to foster optimal patient care.”6 The expected behaviors under the subcompetency of physician well-being include the physician’s ability to self-regulate, exhibit self- awareness, use appropriate self-care, and mitigate negative effects of physical and environmental factors on wellness.6

의과대학 커리큘럼 수준에서도 웰빙을 역량으로 인식하는 방향으로의 전환이 이루어졌다.
A shift toward framing wellness as a competency has also taken place at the level of medical school curricula.

의과대학과 레지던시 프로그램이 웰빙을 어떻게 평가로 운영하여 이 영역에서 학습자의 역량을 평가할지는 불분명합니다.

It is unclear how medical schools and residency programs will operationalize wellness into evaluations to assess learners’ competence in this domain.

 

장애 및 "건강"을 정의하는 데 어려움이 있는 의학 학습자
Medical Learners With Disabilities and Challenges to Defining “Wellness”

미국 의과대학 협회는 2018년 학습자와 장애의사에 대한 획기적인 보고서를 발표했다.8 
In 2018, the Association of American Medical Colleges released a groundbreaking report on learners and doctors with disabilities.8 

2019년 미국 의대생의 4.6%가 학교에 장애를 스스로 드러내고 편의accommodation을 신청해 2016년 2.7%에 비해 증가했지만, 여전히 공개 장벽을 고려하면, 과소보고되었을 가능성이 높다.9 
In 2019, 4.6% of U.S. medical students self-disclosed a disability to their school and registered for accommodations, an increase from 2.7% in 2016, though this is still likely underreported given existing barriers to disclosure.9 

개인화된 편의시설은 일반적으로 의과대학의 전용 접근성 서비스accessibility services 오피스의 관할인 시설입니다. 이는 장애 학생이 자신의 학문적 및 임상적 역할에 참여하고 수행할 수 있도록 해주는 시설이다. 이 시설의 담당자는 종종 모든 학생들의 "웰니스"를 촉진하는 오피스와 같은 오피스인 경우가 있다. [참여와 수행에 대한 장벽을 제거하는 방법]으로 웰니스에 접근하면 장애의 공개여부와 무관하게 [모든 학습자]에게 혜택을 줄 수 있습니다.

Personalized accommodations, which allow students with disabilities to participate and perform in their academic and clinical roles, are typically the purview of dedicated accessibility services offices at medical schools—which are often the same offices that promote “wellness” among all students. Approaching wellness as a way to remove barriers to participation and performance has the potential to benefit all learners, including those learners with disclosed or undisclosed disabilities. 

그러나 건강한 식사, 규칙적인 운동, 그리고 자기 관리를 위한 활동에 초점을 맞추는 웰니스에 대한 대화에는 [장애를 가진 학습자를 위한 편이accommodations시설]이 종종 빠져 있다. AAMC의 2018년 보고서에서 전국의 학습자와의 인터뷰를 통해 감독관과 동료들로부터 장애에 대한 낙인이 자주 찍히고, 학습자가 편의/도움의 필요성을 밝히기를 주저하는 교육환경이 드러났다. 실제로, 지난 20년 동안 회의와 워킹 그룹의 보고서는 의료 문화를 강조해 왔다. 장애가 있는 의사와 학습자는 휴가를 내지 말아야 한다는 압박감을 느끼고, 도움을 요청하는 것으로부터 discourage되며, '질병은 훈련의 요구에 제대로 대처하지 못하는 것을 반영한다'는 널리 알려진 의학에 대한 믿음때문에 오명stigma을 받는다. 이러한 공개와 지지 추구에 대한 장벽은 의료계의 보편적인 "완벽의 문화culture of perfection"를 반영한다. 즉, 이곳에서의 학습자는 의사가 어떻게 수행하고 행동해야 하는지에 대한 인식된 이상perceived ideals에 기반하여 질문하기를 두려워하게 된다.

Yet accommodations for learners with disabilities are often absent from conversations about wellness, which tend to focus on healthy eating, regular exercise, and activities for self-care. In the AAMC’s 2018 report, interviews with learners across the country revealed educational environments where disability is often stigmatized by supervisors and peers and where learners are hesitant to disclose their need for accommodations. Indeed, reports from conferences and working groups over the last 2 decades have highlighted a medical culture where doctors and learners with disabilities feel pressured to not take time off, get discouraged from asking for help, and face stigma from widely held beliefs in medicine that illness reflects an inability to cope properly with the demands of training.10–12 These barriers to disclosure and support-seeking reflect a prevailing “culture of perfection”13 in medicine, where learners hesitate to ask for help based on perceived ideals of how a doctor should perform and behave.13,14 

그렇다면 우리는 웰니스를 역량으로 간주하는 것이 [장애를 가진 학습자에 대한 낙인]을 영구히 남길 수 있다고 우려한다. 즉, "well"와 "unwell"에 대한 표준화된 기대치를 설정함으로써, 우리는 장애를 가진 학습자가 의료 행위를 하기에 부적합하다는 개념을 무심코 다시 포장하고 있는 것일 수 있습니다. 이번에는 "유능하지 않다"고 표시함으로써 말입니다. 
We worry, then, that framing wellness as a competency may perpetuate stigma against learners with disabilities. That is, by setting standardized expectations for “well” and “unwell,” we may inadvertently be repackaging the notion that learners with disabilities are unsuitable to practice medicine—this time, by labeling them as “not competent.” 

그러나 이는 "역량"을 정의하는 방법과 "웰니스"의 의미에 따라 달라집니다. 최근 연구에서 우리 142명(E.S., M.A.T.M.)은 대학교 정책, 제도적 웰빙 및 학생 서비스 웹사이트, 웰빙과 관련된 학생 블로그에 대한 심층 인터뷰와 분석을 통해 캐나다 의과대학의 장애 학생들의 경험을 탐구했다. 우리는 웰빙에 대한 다양한 담론이 수련생들의 "이상적인" 의대생에 대한 인식된 기대를 어떻게 형성하는지 관찰했습니다. 

  • 어떤 경우에는, 웰니스는 균형을 이루기 위한 수단으로 프레임되었다. 즉 그 자체로 바람직한 [목적]이다.
  • 다른 경우에, (기관 웹 사이트와 학생 블로그 모두에서) 웰니스는 최고의 학업 성과를 달성하고, 산만함을 최소화하며, 학업 문제에 대처하고, 효율성을 높이기 위한 [수단]으로 제시되었습니다.
  • 어떤 경우에, 웰니스는 ["이상적인" 학생 지위]를 달성하는 방법이 되었습니다. 이는 장애 학습자가 [학업 성과]와 [자기 건강]을 모두 관리해야 한다는 경쟁적 요구를 고려할 때 거의 불가능한 것이었다. 실제로 이러한 방식으로 "웰니스"를 정의하면 [장애를 가진 학습자]는 [역량을 갖추지 못한 것]으로 평가될 수 있습니다.  

But this depends on how we define “competency” and what we mean by “wellness.” In a recent study,14 2 of us (E.S., M.A.T.M.) explored the experiences of medical students with disabilities at English-speaking Canadian medical schools, using in-depth interviews and analysis of university policies, institutional wellness and student affairs services websites, and student blogs related to wellness. We observed how various discourses of wellness framed trainees’ perceived expectations for the “ideal” medical student.

  • In some cases, wellness was framed as a means to achieve balance—a desirable end unto itself.
  • In other cases—both in institutional services websites and student blogs—wellness was framed as a means to achieve peak academic performance, to minimize distractions, to cope with academic challenges, and to increase efficiency.
  • Wellness became a method to achieve “ideal” student status—something that learners with disabilities found nearly impossible, given the competing demands of managing both their academic performance and their health.
  • Indeed, defining “wellness” in this way might lead these learners to be evaluated as not competent. 

그러나 의학 교육에서 학습자가 접하는 "웰니스"의 정의 중 많은 부분이 이러한 강점을 강화하지 못한다. Dyrbye 등이 미국 의대를 대상으로 전국 설문조사를 실시한 결과, 웰빙 커리큘럼을 시행한 학교 중 가장 보편적인 것은 명상 훈련, 신체 활동을 위한 행사, 강의 또는 재정 관련 회의, 사회 활동 조직 등이 포함된 것으로 나타났다.7 학교는 일반적으로 의무 활동과 비의무 활동을 함께 제공하며, 학습자는 종종 요가, 명상, 학생 주도 사회, 전담 상담사와의 회의와 같은 자기 관리 활동 메뉴에서 선택할 수 있습니다.15 

Many of the definitions of “wellness” that learners encounter in medical education do not reinforce this strength, however. Dyrbye et al’s national survey of U.S. medical schools found that among schools that had implemented well-being curricula, the most common offerings included mindfulness meditation training, organized events for physical activity, lectures or meetings related to finances, and organized social activities.7 Schools typically offer a combination of mandatory and nonmandatory activities,7 and learners can often select from a menu of self-care activities like yoga, meditation, student-led socials, and meetings with dedicated counselors.15

그러나 "웰니스"를 이러한 [자기 관리 활동에 참여하는 것]으로 정의하는 것은 [장애를 안고 살면서 개인의 건강을 관리해야하는 요구 때문에 이러한 활동에 시간을 할애할 수 없는 학습자]를 배제할 위험이 있다. 게다가, 여기에 "역량"을 추가하면, "웰니스"는 막연한 이상에서 [일련의 표준화된 기대치]로 전환되어 평가 및 라이센스에 대한 깊은 의미를 갖습니다.

However, defining “wellness” as participation in these self-care activities risks singling out learners who cannot spend time on such activities because of the demands of living with a disability and managing their personal health. And if we then add “competency” to the mix, “wellness” transforms from a vague ideal into a series of standardized expectations, with profound implications for evaluation and licensure.

역량 문제
The Question of Competency


"역량"은 "웰니스"와 "장애"와 같은 많은 의미를 가지고 있습니다. 즉, 역량으로서 중요한 것은 임상, 문화 및 지리적 맥락에 따라 달라진다.16,17 국제 의학 문헌으로부터, 우리 중 한 사람(B.H.)은 역량 담론이 훈련과 평가의 구조와 내용에 대한 [물질적 효과]와 함께 얼마나 다른 [내재적 가치]를 내포하는지를 보여주었다.16 예를 들어, 우리가 보는 경우 [지식으로서의 역량]은 객관식 시험을 통해 측정할 수 있는 사실 축적 능력을 통해 학습자의 역량을 결정할 수 있습니다. 반대로 [역량을 수행능력]로 볼 경우, 학습자가 역량을 달성하기 위해 수행하는 구체적인 행동을 식별해야 하며, 일반적으로 시뮬레이션과 관찰된 만남을 통해 평가됩니다. 
“Competency,” like “wellness” and “disability,” has many meanings. That is, what counts as competency varies by clinical, cultural, and geographic context.16,17 Drawing from the international medical literature, one of us (B.H.) has shown how different discourses of competency imply different inherent values with material effects for the structure and content of training and evaluation.16 For example, if we view competency as knowledge, we can determine a learner’s competence through their ability to accumulate facts, which we might measure via a multiple- choice test. If we view competency as a performance, in contrast, we must identify specific behaviors performed by the learner to achieve competence, usually evaluated via simulations and observed encounters. 

즉, 우리가 "역량"을 정의하는 방식에 따라, 학습자에게서 무엇을 평가하는지, 어떻게 평가하는지, 그리고 누가 역량있다고 생각하는지가 결정됩니다. 
In other words, the way we define “competency” determines what we evaluate in our learners, how we evaluate it, and who is considered competent. 

[객관식 시험에서 좋은 점수를 획득한 학생]은 어떤 의미에서는 유능할 수 있지만 객관적인 구조화된 임상 검사에 직면했을 때처럼 다른 의미에서는 유능하지 않을 수 있습니다. [역량 담론을 웰빙에 적용]하면 학습자가 달성하고자 하는 것이 정확히 무엇인지 확인하는 것이ascertainig 과제가 됩니다. 모든 학습자가 번아웃을 예방하는 테크닉 목록을 암송할 수 있어야 합니까? 그들이 정기적으로 운동을 해야 하는가? 자체 보고한 번아웃 척도에 대한 점수를 사용하여 "잘 있다" 또는 "잘 있지 않다"를 평가해야 하는가? 
The student who achieves a good grade on a multiple-choice test may be competent in one sense, but not competent in another, such as when faced with an objective structured clinical examination. When we apply the discourses of competency to wellness, the challenge becomes ascertaining what, exactly, we want learners to accomplish. Should all learners be able to recite lists of techniques for avoiding burnout? Should they be required to exercise regularly? Should their scores on self- reported burnout scales be used to assess whether they are “well” or “unwell”? 

만성 건강, 정신 건강, 학습, 감각 또는 거동 관련 장애를 가진 학생들에게 "웰니스"와 "역량"의 정의는 어떤 영향을 미칩니까? 

what effect would these definitions of “wellness” and “competency” have on students with chronic health, mental health, learning, sensory, or mobility- related disabilities? 

역량으로서의 웰니스: 이제 어디로 가야 하지?
Wellness as a Competency: Where Do We Go From Here?

학습자의 의료 경력 초기에 웰빙을 강조하는 데에는 분명한 이점이 있습니다. 실제로 웰빙을 역량으로 인식하는 것은 모든 의사에게 있어 개인 건강을 우선시하는 방법이 될 수 있다. 기존의 완벽주의 문화에 도전하고, 더 많은 학습자들이 어려움에 처했을 때 도움을 구하도록seek 유도할 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 그러나 웰니스 목표와 전략의 개발, 정의 및 실행에 있어 학습자와 장애 교직원이 참여하는 것은 매우 중요합니다. 그렇게 하면 장애인들이 자신의 필요에 따라 "웰니스"를 정의할 수 있습니다. 
There are clear benefits to emphasizing wellness early in learners’ medical careers. Indeed, framing wellness as a competency could be a way of legitimizing personal health as a priority for all physicians. It has the potential to challenge the existing culture of perfection in medical education and to encourage more learners to seek support when in distress. It is critical, though, that institutions involve learners and faculty with disabilities in the development, definition, and execution of wellness goals and strategies. Doing so will ensure that people with disabilities can help define “wellness” relative to their own needs. 

요가 수업과 학생 사회 외에 의대 교육의 웰빙에 대한 대안 모델도 가능하다. Bodenheimer와 Sinsky19가 "4중 목표"에서 제안했듯이, 의료 기관은 의료 전반을 개선하기 위해 의료진과 의료진의 일과 웰빙을 개선하기 위한 [시스템 수준]에서 작업해야 합니다. 웰빙 향상을 위해 새로운 자원을 추가하는 대신 [웰빙을 저해하는 장벽을 제거하는 것]을 제안합니다. 
Alternative models of wellness in medical education, beyond yoga classes and student socials, are also possible. As Bodenheimer and Sinsky19 suggest in their “quadruple aim,” health organizations should work at a systems level to improve the work–life and well- being of clinicians and health care staff to improve health care overall. Rather than adding new resources to improve wellness, they propose removing the barriers that impede wellness in the first place. 

의료 교육에 이러한 [시스템 수준의 접근방식]을 적용하는 것은 [보편적 설계universal design]의 개념을 적용하는 것을 의미한다. 웰빙에 대한 어떤 장벽을 제거할 수 있으며, 이러한 장벽을 제거하는 것이 모든 학습자에게 어떻게 도움이 될 수 있을까요? 20 의학교육 환경에서 보편적 설계 접근방식은 커리큘럼에서 일정을 조정할 수 있는 유연성을 포함할 수 있으며, 학습자가 appointments에 참석하거나, 건강 요구 사항을 충족할 수 있도록 빈 공간blank space을 할당할 수 있습니다. 결정적으로, 웰빙에 대한 [보편적 설계 접근법]은 모든 학습자에게 유익할 것이다. 그들은 장애를 가진 학생이나 전공의를 선별하거나 배제하지 않을 것이다. 
Applying this systems-level approach to medical education would mean applying concepts of universal design: What barriers to wellness could we remove, and how might removing these barriers benefit all learners?20 Universal design approaches in the medical education setting might include flexibility in the curriculum to adjust schedules, with blank space allotted to allow learners to attend appointments or attend to their health needs. Critically, universal design approaches to wellness would benefit all learners; they would not single out or exclude students or residents with disabilities. 


궁극적으로, 현재의 역량 기반 의료 교육 시대에 우리는 '웰니스'와 '역량'의 의미 변화를 주의 깊게 살펴보고 이들 중 어느 것이 지배적인지를 이해해야 한다. 우리는 또한 [새로운 학습 활동과 웰니스에 대한 평가]가 어떠한 방식으로 새로운 "이상적인" 학생을 표현하는지, 일부 학습자에게 의도하지 않은 장벽을 만들고 있지는 않은지에 주의를 기울여야 합니다. 결국, 이는 [누가 유능한 의사로 간주되고] [누가 의도치 않게 직업에서 배제될 수 있는지]를 결정할 수 있다.

Ultimately, in the current era of competency-based medical education, we must be careful to take stock of the shifting meanings of “wellness” and “competency” and understand which among these are dominant. We must also pay attention to the ways in which new learning activities and evaluations of wellness articulate a new “ideal” student and perhaps create unintended barriers for some learners. In the end, these meanings may determine who is considered a competent physician—and who may be inadvertently excluded from the profession. 




Acad Med. 2020 Sep;95(9):1350-1353.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000003280.

Should Wellness Be a Core Competency for Physicians?

Erene Stergiopoulos 1Brian Hodges 2Maria Athina Tina Martimianakis 3

Affiliations collapse

Affiliations

  • 1E. Stergiopoulos is a first-year resident, Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
  • 2B. Hodges is professor, Faculty of Medicine and Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, and chief medical officer and executive vice president of education, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.
  • 3M.A. Martimianakis is associate professor and director of medical education scholarship, Department of Pediatrics, and scientist and associate director, The Wilson Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
  • PMID: 32134774
  • DOI: 10.1097/ACM.0000000000003280Abstract
  • There has been a recent rise in calls for action around wellness and physician health. In medical education, wellness has been proposed as a physician competency. In this article, the authors review the history of the "wellness as a competency" concept within U.S. and Canadian residency programs and medical schools. Drawing from literature on the discourses of wellness and competence in medical education, they argue that operationalizing wellness as a physician competency holds profound implications for curricula, admissions, evaluation, and licensure. While many definitions of "wellness" and "competency" are used within medical training environments, the authors argue that the definitions institutions ultimately use will have significant impacts for trainees who are considered "unwell." In particular, medical learners with disabilities-including those with mental health, chronic health, learning, sensory, and mobility disabilities-may not conform to dominant conceptions of "wellness," and there is a risk they will become further stigmatized or even be considered unsuitable to practice in the profession. The authors conclude that framing wellness as a competency has the potential to legitimize support-seeking and prioritize physician health, yet it may also have the potential unintended effect of excluding certain learners from the profession. They propose a universal design approach to understand wellness at a systems level and to remove barriers to wellness for all medical learners.

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