임상추론 교육을 어떻게 개선할 것인가: 내러티브 리뷰와 제안(Med Educ, 2015)

임상추론 교육을 어떻게 개선할 것인가: 내러티브 리뷰와 제안(Med Educ, 2015)

How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal

Henk G Schmidt1 & Sılvia Mamede2

도입 INTRODUCTION

의대생들이 진단학자가 될 수 있도록 돕는 것은 아마도 의학 교육의 가장 중요한 목표일 것이다. 그러나 진단 문제 해결은 어려운 과제다.

Helping medical students to become able diagnosticians is perhaps the most important objective of medical education. However, the solving of diagnostic problems is a challenging task.

임상적 만남의 결과에 영향을 미치는 맥락적 상황은 진단 과제를 더욱 복잡하게 만든다. 예를 들어, 가용성 편향에 대한 연구는 의사가 피상적으로 유사한 증상을 가진 환자를 이전에 본 적이 있다면, 의사의 진단이 덜 정확해질 가능성이 있다는 것을 시사한다.1 또한, 진단과 직접 관련이 없는 환자의 특징은 의사를 잘못된 길로 이끌 수 있다.2,3 마지막으로, 의사들도 다른 인간과 마찬가지로 환자를 다룰 때 어떤 관점으로 출발할 필요가 있다. 조우 초기에 나타나는 가설들이 그 역할을 한다. 그러나, 이러한 (초기) 가설들은 의사에게 환자의 증상에 대한 대안적, 그리고 아마도 더 적절한 설명에 눈을 멀게 할 수 있다.4

Contextual circumstances influencing the outcome of a clinical encounter make the diagnostic task even more complicated. For example, research on availability bias suggests that a doctor’s diagnoses are likely to become less accurate if the doctor has previously seen a patient with superficially similar symptoms.1 In addition, features of patients not directly relevant to the diagnosis may lead physicians astray.2,3 Finally, doctors, like other human beings, need a point of view from which to depart when dealing with a patient. Hypotheses appearing early in the encounter play that role. However, these hypotheses may blind the doctor to alternative, and perhaps more appropriate, explanations for the patient’s symptoms.4

임상추론에 대한 적성의 획득은 전통적으로 임상로테이션에 맡겨진다. 병동에서 학생들은 첫 번째 실제 환자를 보고, 이러한 환자에게 처음으로 질병에 대한 지식을 적용해야 한다. 그러나 

• 로테이션을 하는 동안 배우는 것은 주로 행함으로써 배우는 과정이며, 자신의 성과를 비판적으로 검토할 수 있는 기회는 제한되어 있다. 

• 관리감독의 퀄리티는 가변적이며 피드백은 불규칙하며 항상 일관되지는 않는다. 

• 또한 실습이 가능한 환자의 수와 다양성이 제한되는 경우가 많다는 것은 도움이 되지 않는다.5 

• 임상실습이 이루어지는 임상 환경에 대한 대규모 연구에서는 유병률이 가장 높은 의료 문제를 가진 환자를 본 학생이 절반 이하인 것으로 나타났다. 예를 들어, 단지 6%의 학생들만이 내과 사무원 근무 중에 소화성 궤양에 걸린 환자를 만났다.6

The acquisition of the aptitude to reason clinically is traditionally left to clinical rotations. On the ward, students see their first real patients and are required to apply their knowledge of disease to these patients for the first time. Learning during rotations is, however, largely a process of learning by doing, and opportunities to critically review one’s own performance are limited. Supervision is of variable quality and feedback is irregular and not always consistent. Further, it is not helpful that the number and variety of patients available for practice are often limited.5 A large study of clinical settings in which clerkships take place showed that fewer than half of students saw any patients with the medical problems that have the highest prevalence rates. Only 6% of students encountered, for example, a patient with a peptic ulcer during internal medicine clerkships.6

따라서 의과대학들이 학생들에게 충분한 연습 기회를 제공하고 그들의 감독 및 피드백 요구를 처리할 수 있는 임상 추론(CR) 과정을 개발하기 시작하면서 이러한 불만족스러운 상황에 대응했다는 것은 놀랄 일이 아닐 것이다. 전형적으로, 이 과정들은 [전임상 커리큘럼]의 일부분이다.

It will therefore come as no surprise that medical schools have responded to this unsatisfactory state of affairs by beginning to develop clinical reasoning (CR) courses that provide students with ample opportunities to practise and take care of their supervision and feedback needs. Typically, these courses are part of the pre-clinical curriculum.

경험적 발견에 대한 검토를 기대하는 독자들은 실망할 것이다; 아직 우리가 접근법 사이에서 결정을 내리는 데 도움이 될 충분한 연구가 없다. 그러므로 우리의 검토는 본질적으로 대체로 서술적임에 틀림없다.

Readers who expect a review of empirical findings will be disappointed; there is not yet sufficient research available to help us decide between approaches. Our review, therefore, must be largely narrative in nature.

CR을 가르칠 때 사용되는 전술 유형

Types of tactics employed when teaching CR

다음 섹션에서는 CR의 교육에 채택된 다양한 전술에 대한 결과를 요약한다.

In the following section, we will summarise our findings on the various tactics employed in the teaching of CR

방법 METHODS

우리는 이 기사들을 두 가지 이론적 고려를 바탕으로 분류하기로 결정했다.

We decided to categorise these articles based on two theoretical considerations.

첫 번째는 인지 부하 이론에 기초한 고려였다.7 이 이론은 모든 관련 정보가 완전히 제시될 때 자신의 영역에서 문제를 푸는 학생들이 더 잘 지원되어 작업 기억력에 대한 부하를 줄인다고 주장한다. 이러한 생각을 바탕으로, 사례 정보가 학생들에게 순차적으로 제시되는 방식('시리얼큐' 접근법)과 환자에 대한 모든 정보가 한 번에 제시되고 진단 과정 전반에 걸쳐 이용 가능한 상태로 유지되는 방식('whole-case' 접근법)을 구분하는 것이 의미 있다고 가정했다..

The first was a consideration based on cognitive load theory.7 This theory claims that students solving problems in their domain are better supported when all relevant information is presented to them in full, decreasing load on working memory. Based on this idea, we assumed that it would be meaningful to distinguish between approaches in which case information is presented to students in a sequential fashion (the ‘serial-cue’ approach) and those in which all information about a patient is presented at once and remains available throughout the diagnostic process (the ‘whole-case’ approach).

두 번째 고려사항은 CR 문헌의 근본적인 구분에 기초하였다. 어떤 사람들은 임상적으로 이성에 대한 학습의 특징들이 예를 들어 가설연역적 추론과 같이, 전문 진단학자들이 진단 문제를 해결하는 [사고 과정을 학습]하거나 경험적 접근법이나 [분석적 접근법]을 따르는 것으로 표현된다고 제안한다.9 다른 이들은 CR이 대체로 [지식 기반 활동]이라고 주장한다. 10,11 추론 과정은 후자의 관점에서 본 결과, 성공적인 진단에 수반되는 지식과 경험의 양과 본질에 대한 덧없는 것이다.

The second consideration was based on a fundamental divide in the CR literature. Some suggest that the hallmark of learning to reason clinically is represented by learning of the thinking processes by which expert diagnosticians solve diagnostic problems, for instance hypothetico-deduction,8 or by following a heuristic or analytical approach.9 Others claim that CR is a largely knowledge-based activity.10,11 Processes of reasoning are in the latter perspective ephemeral to the nature and the amount of knowledge and experience involved in successful diagnosis.

이러한 구별은 표 1에 나타난 것과 같은 가능성 행렬로 이어졌다.

These distinctions led to a matrix of possibilities as displayed in Table 1.

결과 RESULTS

검토된 48개의 논문 중 24개는 특정 접근법을 검토한 경험적 연구에 대해 보고했다.21–44

Of the 48 papers reviewed, 24 reported on empirical studies in which a particular approach was examined.21–44

대부분의 경험적 논문(n = 19)은 연장된 커리큘럼 시간에 걸쳐 또는 1회 세션 학습 단계에서 제공되는 교육적 개입과 관련된 연구에 대해 보고했으며, 임상 사례 진단에서 학생의 수행에 대한 즉각적인 및/또는 지연 평가가 뒤따랐다. 이러한 교육 개입에서 주요한 학습 자원은 임상 사례였다. 이러한 임상 사례의 제공 방식은 상당히 다양했다. 어떤 조사관은 사례를 서면 형태로 제시했고, 다른 조사관은 모의 환자나 실제 환자를 통해 사례들을 제시하기도 했다. 학생들은 교실 활동이나 임상 환경으로 이 사례들을 개별적으로 또는 소규모 그룹으로 연구했다.

The majority (n = 19) of the empirical papers reported on studies that involved an educational intervention delivered across extended curriculum time or during a one-session learning phase, followed by an immediate and/or delayed assessment of students’ performance in diagnosing clinical cases. The primary learning resources in these educational interventions were clinical cases. The ways in which these clinical cases were offered varied considerably. Some investigators presented cases in written form, others through simulated or real patients. Students studied these cases individually or in small groups, as classroom activities or in clinical settings.

순차적 힌트 접근법

Serial-cue approach

임상 문제가 제시되는 방식 측면에서 문헌에서 접하는 CR의 가르침에 대한 가장 보편적인 접근방식은 시리얼큐 방법이다. 이 접근법에서는 사례를 진단하는 데 필요한 정보를 연속적으로 학생들에게 제시한다. 그것은 보통 CC의 제공으로부터 시작된다. 이러한 주요 불만 사항과 그로 인해 발생하는 가설을 고려하여, 학생들은 진단을 내리는 데 필요한 정보를 수집한다. 직렬-큐 방법은 검토된 48개 논문 중 21개 논문에서 설명되었다.21–25,35,40,42–52,55,57,58 기본적으로 직렬-큐 방법은 학생들이 '의사역할놀이'를 하는 실제 임상적 만남을 시뮬레이션하고 진단에 필요한 정보를 적극적으로 수집하도록 요청 받는다.

In terms of the way in which clinical problems are presented, the most prevalent approach to the teaching of CR encountered in the literature is the serial-cue method. In this approach, the information necessary to diagnose the case is presented to students in a serial fashion. It usually starts with the provision of a chief complaint. Given this chief complaint and the hypotheses that arise fromit, students gather the information required to make a diagnosis. The serial-cue method was described in 21 of the 48 papers reviewed.21–25,35,40,42–52,55,57,58 Basically, the serial-cue method simulates a real clinical encounter, in which students ‘play the doctor’ and are requested to actively gather the information necessary to arrive at a diagnosis.

학생들은 병력청취부터 진단검사 의뢰까지 차근차근 진척되며, 정보요청에 대한 응답으로 소견이 펼쳐진다. 그렇게 함으로써, 학생들은 왜 그러한 임상 정보를 요청했는지, 그리고 그것이 어떻게 차등 진단 범위를 좁히는 데 도움이 되는지에 대해 설명하도록 요구 받을 수 있다. 교사는 임상 정보를 수집하는 동안 또는 후속 피드백 세션에서 학생과 상호 작용하여 학생들의 질문과 반응에 대한 의견을 제시할 수 있다.

Students progress step by step, from history taking to requesting diagnostic tests, and findings are unfolded in response to their information requests. As they do so, students may be asked to explain why they have requested that clinical information, and how it would help narrow the differential diagnosis.21,47,49 A teacher may interact with the students, either while they are gathering clinical information,23,48,49 or in subsequent feedback sessions,47 to comment on the students’ questions and responses.

시리얼큐 방법을 설명하는 21개 논문 중 10개 논문만이 경험적 발견을 보고했다.21–25,35,40,42–44 이 논문들 중 3개는 주로 학생들의 추론 과정 24,25,40을 개발한다는 목표를 가지고 직렬-큐 방법을 사용했으며, 프로세스 지향적 교수 접근법에 대한 섹션에서 논의될 것이다. 세 가지 경험적 연구는 학생의 진단 성과 육성에 있어 접근방법의 효과를 탐구했지만, 그 중 단 두 가지 연구에서는 CR의 가르침에 대한 접근방식이 학생들의 학습에 미치는 영향을 새로운 사례에 대한 평가로 평가한 무작위 실험에서 도출한 결과가 나왔다.22,23

Only 10 of the 21 papers describing the serial-cue method reported empirical findings.21–25,35,40,42–44 Three of these papers used the serial-cue method primarily with the goal of developing students’ reasoning processes24,25,40 and will be discussed in the section on process-oriented teaching approaches. Three empirical studies explored the effectiveness of the approach in fostering students’ diagnostic performance, but in only two of them were the findings derived from a randomised experiment in which the impact of the approach to the teaching of CR on students’ learning was evaluated by assessing their diagnostic performance on new cases.22,23

마지막으로, 시리얼큐 방법을 포함하는 한 실험에서는 임상 문제가 전체 케이스 형식과 반대로 시리얼큐 형식으로 제시되었을 때 의사, 레지던트 및 학생의 진단 정확도를 비교했다.35

Finally, one experiment involving the serial-cue method compared the diagnostic accuracy of physicians, residents and students when the clinical problem was presented in a serial-cue format as opposed to a whole-case format.35

이용 가능한 연구 숫자가 적어서 시리얼큐 접근법의 효과에 대한 결론을 도출하기에 확실히 불충분하다. 현재 경험적 뒷받침이 부족한 그러한 접근법이 왜 임상 교사들 사이에서 만연할 것인가? 시리얼큐 접근법은 실제 임상적 만남을 시뮬레이션하기 때문에 안면타당성이 높을 수 있다. 실제 진단 프로세스는 의사가 CC에 추가하여 차등 진단에 필요한 정보를 결정해야 한다. 교사들은 직렬 큐 접근법이 그러므로 학생들이 실제 연습에서 해야 할 일에 더 잘 대비할 것이라고 믿는 경향이 있을 것이다. 그러나 이러한 명백한 이점은 단점을 숨길 수 있다. 접근방식은 개별화된 정보와 피드백을 제공해야 하기 때문에 상당히 교사집약적이다.

The little research available is certainly insufficient to derive conclusions on the effectiveness of the serial-cue approach. Why might such an approach, which presently lacks empirical support, prevail among clinical teachers? The serial-cue approach may have high face validity because it simulates a real clinical encounter. The actual diagnostic process requires the physician to determine which information additional to the chief complaint is needed for the differential diagnosis. Teachers may tend to believe that the serial-cue approach would therefore better prepare students for what they will have to do in real practice. However, this apparent advantage may hide drawbacks. The approach is quite teacher-intensive because it requires the provision of individualised information and feedback.

더 중요한 것은 학습을 촉진하기보다는 그것이 방해할 가능성을 고려해야 한다. 실제 임상적 만남에서 의사는 환자의 문제에 대한 초기 가설을 하나 또는 몇 개 확인(또는 반박)하는 데 도움이 되는 추가 정보를 검색한다. 의사에게 있어 이러한 가설은 환자의 이력에서 단서가 의사의 기억에서 'illness script'을 활성화시키거나 특정 질병에 걸린 전형적인 환자의 정신적 표상을 활성화시키기 때문에 떠오른다. 

More important, the possibility that it hinders rather than fosters learning should be considered. In real clinical encounters, physicians search for additional information that helps them confirm (or refute) one or a few initial hypotheses on the patient’s problem. For the physician, these hypotheses come to mind because cues in the patient’s history activate ‘illness scripts’ from the physician’s memory, or mental representations of a typical patient with a particular disease.59 

이 스크립트에는 해당 질환 환자에게서 발견될 것으로 예상되는 결과가 수록되어 있으며, 내과의사가 기록 복용, 신체 검사 또는 진단 테스트를 통해 수집해야 할 정보를 결정할 수 있도록 안내한다. 학생들은 특히 훈련 1년차인 경우, 아직 잘 발달된 질병 대본을 가지고 있지 않으며, 환자로부터 무엇을 물어봐야 하는지를 결정하는 과정이 크게는 작업 기억력에 높은 요구를 하는 시행착오의 과정이 되어 학습에 지장을 줄 수 있다.7

These scripts contain findings that are expected to be present in patients with that disease and guide physicians in determining which information needs to be gathered through history taking, physical examination or diagnostic tests. Students do not yet have well-developed illness scripts, especially if they are in the first years of training, and their process of deciding what must be asked from the patient may become, to a large extent, a process of trial and error that places high demands on working memory and may turn out to be overwhelming, possibly hindering learning.7

전체 사례 접근법

Whole-case approach

검토된 48개 논문 중 12개 논문에서 CR의 교육에 대한 접근방식은 학생들로 하여금 임상 사례를 진단하게 하는 것을 포함했으며, 이에 대한 설명은 이미 환자의 필수적인 특징을 모두 포함하고 있다.30–39,53,54

In 12 of the 48 papers reviewed, the approach taken to the teaching of CR involved having students diagnose clinical cases, the descriptions of which already contained all the patient’s essential features.30–39,53,54

Sacher와 Detsky54의 서술적 논문은 전체 사례 접근방식을 예시하는 CR 강의의 모델을 제안한다. 학생들은 우선 임상 사례(즉, 진단 가능성을 확장하거나 좁히는 결과)에서 '초점 소견'을 식별한 후, 다양한 병인과 신체 시스템을 고려하여 그래픽 주최자의 지원, 차등 진단으로 체계적인 탐색을 진행해야 한다. 모든 관련 정보가 제공되기 때문에 학생들은 다양한 가능성을 추구하면서 왔다 갔다 할 수 있다. 그러나 새허와 데츠키54는 접근법의 효과를 시험하지 않았다.

The descriptive paper by Sacher and Detsky54 proposes a model for CR teaching sessions that exemplifies the whole-case approach. Students are first required to identify ‘focal findings’ in a clinical case (i.e. findings that expand or narrow diagnostic possibilities) and then to proceed to systematically explore, with the support of a graphic organiser, the differential diagnosis, taking into account the various aetiologies and body systems. Because all the relevant information is available, students are able to go to and fro, pursuing the various possibilities. However, Sacher and Detzky54 did not test the effects of their approach.

질병의 병태생리학적 메커니즘의 이해를 지원하는 것을 목적으로 하는 지식 지향적 접근법

Knowledge-oriented approach aimed at supporting understanding of pathophysiological mechanisms of disease

검토된 논문 중 세 가지는 [질병의 근본적인 메커니즘에 대한 지식 개발]을 지향하는 CR의 교육에 대한 접근방식을 기술했다. 이 중 두 논문은 CR의 가르침에 대한 지침적 전략으로서 자기 설명의 사용을 탐구한 경험적 연구에 대해 보고했다. 자기 설명은 다른 영역에서 채용된 기법으로서, 학생들이 자신에게 제시된 학습 자료를 스스로 설명(큰 소리로)하도록 하는 것으로 구성된다. 

Three of the reviewed papers described approaches to the teaching of CR that are oriented towards developing knowledge of the underlying mechanisms of diseases.30,31,54 Two of these papers reported on empirical studies that explored the use of self-explanation as an instructional strategy for the teaching of CR.30,31 Self-explanation, a technique that has been employed in other domains, consists of having students explain to themselves (out loud) to-be learned materials presented to them.60

임상 사례를 진단하는 동안 학생들은 이 자기 설명 과정에 의해 사례를 읽고 스스로 설명해야 한다. 

• 사례에 존재하는 발견이 기초적인 병리학 메커니즘에 의해 어떻게 생성되었는지, 

• 이러한 징후와 증상들이 서로 어떻게 연관되어 있는지, 그리고 

• 어떻게 그들이 그 경우에 고려된 가능한 진단과 관련이 있는지.

 While diagnosing clinical cases, students are required by this process of self-explanation to read the case and to explain to themselves 

• how the findings present in the case may have been produced by underlying pathophysiological mechanisms, 

• how these signs and symptoms relate to one another, and 

• how they relate to the possible diagnoses considered for the case.

환자의 증상의 기초가 되는 메커니즘을 스스로 설명하면서, 학생들은 이러한 증상들이 어떻게 서로 연결되어 있는지 더 잘 이해할 수 있을 것이다. 이것은 질병의 정신적 표현에 일관성을 더하고 미래에 그것을 더 쉽게 인식할 수 있게 하는 것으로 보인다.

While self-explaining the mechanisms underlying a patient’s symptoms, students may better understand how these symptoms are linked together, which appears to add coherence to a mental representation of the disease and make it easier to recognise in the future.

외관상 질병의 구별에 대한 학습을 지원하는 것을 목적으로 하는 지식 지향적 접근법

Knowledge-oriented approach aimed at supporting learning of the distinctions between lookalike diseases

9개의 논문, 29,36–39,41–43,53 8개가 경험적 발견을 제시했으며, [유사한 임상 표현을 공유하는 질병을 구별하는 학생들의 능력]을 높이는 데 초점을 맞춘 CR의 가르침에 대한 접근법을 설명했다. 간단히 말해서, 이러한 접근방식은 학생들로 하여금 각 사례에 대한 대안적 진단의 임상 결과를 비교하고 대조함으로써, 임상양상이 닮은 환자를 묘사하는 임상 사례를 연습하도록 하는 것으로 구성된다. 두 가지를 제외한 모든 경험적 연구는 학생들의 임상 진단 학습을 촉진하는 효과 면에서 이 접근방식을 더 전통적인 교수법으로 CR의 가르침에 비교했다.

Nine papers,29,36–39,41–43,53 eight of which presented empirical findings, described approaches to the teaching of CR that focus on increasing students’ ability to distinguish between diseases that share similar clinical presentations. Briefly, these approaches consist of having students practise with clinical cases that portray patients whose presentations look alike by comparing and contrasting the clinical findings of the alternative diagnoses for each case. All but two42,43 empirical studies compared this approach to the teaching of CR with more conventional teaching methods in terms of their effectiveness to foster students’ learning of clinical diagnosis.

이러한 연구 결과를 종합하면, 학생들의 진단 성과를 육성하는 데 있어 CR의 교육에 대한 이 접근방식의 가치에 대한 몇 가지 증거를 제공한다. [Case을 성찰하면서 대체진단을 비교 대조하는 과정]은 검사된 질병의 정신적 표현을 풍부하게 하고, 관련은 있지만 서로 다른 질병의 표상에도 영향을 미쳐 향후 유사한 사례에서 구별하기 쉬워지는 것으로 보인다.37 일부 연구에서는 심지어 피드백이 없는 경우에도 접근방식의 긍정적인 효과가 나타나면서, 학생들이 특정 사례에 대한 성찰의 궁극적인 오류와 무관하게 지식 재구조화knowledge restructuring가 발생함이 명백해졌다.

Taken together, the findings of these studies provide some evidence for the value of this approach to the teaching of CR in fostering students’ diagnostic performance. The process of comparing and contrasting alternative diagnoses while reflecting upon a case seems to enrich mental representations of the diseases examined and possibly also to influence the representations of related but different diseases, making it easier to distinguish them in similar cases in the future.37 As the positive effects of the approach emerged, in some studies36,37 even in the absence of any feedback, it became clear that knowledge restructuring apparently takes place regardless of eventual errors in students’ reflection upon the cases.

프로세스 지향 접근법: 학생들에게 추론하는 방법을 가르침

Process-oriented approach: teaching students how to reason

이 중 10편의 경험적 연구를 보고한 18편의 논문은 CR의 가르침에서 [학생들의 추론 과정]에 초점을 맞췄다. 이 논문들은 임상 사례를 진단하면서 학생들에게 추론하는 방법을 가르치거나 학생들의 추론 방식이 진단 성과에 미치는 영향을 평가하는 것과 관련이 있다.27,28

Eighteen papers, 10 of which reported empirical research, focused on students’ reasoning processes in the teaching of CR.21,24–28,33,40,44–49,51,52,56,57 These papers were concerned either with teaching students how to reason while diagnosing clinical cases,21,24–26,33,40,44–49,51,52,56,57 or with evaluating the influences of students’ modes of reasoning on their diagnostic performance.27,28

임상 사례를 진단하면서 학생들에게 추론하는 방법을 가르치는 두 가지 다른 유형의 시도가 설명되었다. 

• 첫 번째는 임상적 의사결정에 관한 짧은 과정이나 세미나를 말하며, 대개 문제 해결 과정의 단계(정보 획득에서 가설 평가에 이르기까지), 베이지스의 정리, 의사결정 분석 및 임상 알고리즘과 같은 주제를 다룬다. 

• 두 번째 시도는 (의사결정 이론에 초점을 맞추지 않고) 학생들에게 진단에 도달하기 위한 체계적인 추론 접근법을 가르치는 것을 목표로 한다. 

Two different types of attempt to teach students how to reason while diagnosing clinical cases were described. 

• The first refers to short courses or seminars on clinical decision making,26,40 usually addressing topics such as the steps of the problemsolving process (from acquiring information to evaluating hypotheses), Bayes’ theorem, decision analysis and clinical algorithms. 

• The second attempt does not focus on decision theories, but aims to teach students a systematic reasoning approach to reaching a diagnosis.24,25,44–47,51,52,57

간단히 말해서, 가르침은 임상 사례를 중심으로 이루어지는데, 실제 환자나 교사가 교육 목적으로 준비하고 학생들에게 문서 형태로 또는 비디오를 통해 제공할 수 있다.51 보통 가르침은 개인 또는 소그룹 업무를 쌍방향 세션과 결합한다. 학생들은 병력청취부터 진단확인을 위한 기획조사까지 사건을 순차적으로 처리하며, 교사의 역할은 가설연역적 추론 과정을 중심으로 학생들의 반응 이면에 있는 rationale에 의문을 제기하는 것이다.

 Briefly, teaching takes place around clinical cases, which may be either real patients48,52,56 or cases prepared by teachers for educational purposes and presented to students in written form,24,25,48 or through video.51 Usually teaching combines individual or small-group work with interactive sessions. Students work through cases sequentially, from history taking to planning investigations to confirm the diagnosis, and the role of the teacher is to question the rationales behind students’ responses, focusing on the hypothetico-deductive reasoning process.

요약하자면, 학생들에게 더 나은 진단학자가 될 수 있는 특정한 추론 과정을 가르치려는 접근방식에 대한 드문 경험적 연구는 그 효과에 대한 근거는 제한적이다. [일반적인 추론 기술]은 [특정 질병을 이해하고 진단하는 데 필요한 전문 지식]과 별도로 존재하지 않는다고 주장하는 문헌을 고려한다면 이는 놀랄 일이 아니다.65,66 의학에서 전문지식이 어떻게 발달하는지에 대한 일부 설명에서 [일반적인 추론 전략]은 전혀 역할을 하지 못한다.10,67

To sum up, the scarce empirical studies on approaches that attempt to teach students a specific reasoning process through which they may become better diagnosticians provide only limited evidence of their effectiveness. This should come as no surprise if we consider literature arguing that general reasoning skills do not exist separately from the specialised knowledge necessary to understand and diagnose particular diseases.65,66 In some accounts of how expertise develops in medicine, general reasoning strategies play no role at all.10,67

임상 추론 교육의 효과성에 대한 일반적 논의 및 개선 제안

GENERAL DISCUSSION AND A PROPOSAL TO IMPROVE ON THE EFFECTIVENESS OF THE TEACHING OF CLINICAL REASONING

CR의 가르침에 관한 문헌에 대한 이러한 검토는 많은 결론을 가능하게 한다. 

This review of the literature on the teaching of CR allows for a number of conclusions. 

첫 번째 그리고 아마도 가장 중요한 것은 의대생들에게 임상적으로 이성을 가르치도록 하는 것과 관련된 중요성을 고려할 때, 연구가 크게 부족하다는 것이다. 우리가 이 분야에서 진보하는데 도움을 줄 수 있는 연구가 정말로 필요하다. 이것은 특히 중요한데, 왜냐하면 그 분야의 향상을 임상실습이나 로테이션에만 의존할 수 없기 때문이다. 학생들에게 제공되는 다양한 사례들은 단순히 너무 제한적이다,6 그리고 전문적인 환경을 신뢰하기에는 피드백과 코칭의 제공이 너무 무모하다,5는 이러한 적성의 발전을 위한 견고한 기반을 제공한다. 의학 교육자들은 더 많은 것을 더 체계적으로 할 필요가 있다. 학부 연수의 일환으로 CR 교육과정을 개설하는 것은 이미 오래 전에 끝난 일이다. PBL과 같은 교육 혁신은 이러한 커리큘럼에서 제시된 사례의 수가 (일반적으로) 너무 제한적이기 때문에 그 공백을 완전히 메울 수 없다.

The first and perhaps most important is that, given the significance attached to teaching medical students to reason clinically, research is largely lacking. There is a real need for studies that may help us progress in this domain. This is particularly important because the field cannot rely on clerkships or rotations as the breeding ground for this skill. The variety of cases offered to students is simply too limited,6 and the provision of feedback and coaching too haphazard,5 to trust the professional environment to provide a solid base for the development of this aptitude. Medical educators need to do more and in a more systematic fashion. The establishment of a CR curriculum as part of undergraduate training is in our view long overdue. Educational innovations such as problem-based learning cannot fill the gap entirely because the numbers of cases presented in such curricula are usually too limited.

두 번째 결론은 임상적 의사결정에 관련된 [추론의 일반적인 과정]을 학생들에게 가르치기 위한 과정들이 실패하는 것처럼 보인다는 것이다. 이는 그러한 과정의 효과를 뒷받침하는 증거가 부족할 뿐만 아니라 이론적인 이유 때문이기도 하다: 일반적인 추론 전략은 특정 질병에 대한 지식과 별도로 존재하지 않는다. 그러므로 그들을 고립된 상태에서 가르치는 것은 무의미하다.65,66

A second conclusion is that courses aimed at teaching students the general process of reasoning involved in clinical decision making seem to fail. This is not only because evidence supporting the effectiveness of such courses is lacking, but for theoretical reasons as well: general reasoning strategies do not exist separately from knowledge about a particular disease. It is therefore pointless to teach them in isolation.65,66

세 번째 결론은 문헌에서 흘러나오는 인상이 정확하다면 전문적 실무의 직접 시뮬레이션, 즉 시리얼-큐 접근법이 CR의 가르침에 있어 임상교사가 선호하는 전술이라는 것이다. 우리는 이 저혈압 접근법을 선택의 방법으로 설명하는 많은 논문들을 발견했는데, 반면에 다른 접근법들은 문헌과 아마도 의학 교육의 일상적인 관행에서 훨씬 적은 관심을 받는다. 이는 직렬 큐 접근방식이 여기에서 논의된 접근방식의 가장 높은 안면 타당성을 분명히 가지고 있기 때문에 이해할 수 있다. 즉, 만약 우리가 학생들이 CR 기술을 습득하도록 돕고 싶다면, 왜 그들을 실물에 노출시키지 않는가? 

The third conclusion is that, if the impression flowing from the literature is correct, the direct simulation of professional practice – or the serial-cue approach – is the clinical teacher’s favourite tactic for the teaching of CR. We found many papers describing this hypothetico-deductive approach as the method of choice, whereas other approaches receive far less attention in the literature and probably in the everyday practice of medical education. This is understandable because the serial-cue approach clearly has the highest face validity of the approaches discussed here: if we wish to help students acquire CR skills, why not expose them to the real thing? 

그러나 시리얼 큐 접근방식의 직관적인 매력에 대해 다소 회의적일 이유가 두 가지 이상 있다. 첫 번째는 의학이 아닌 다른 영역에서는 교육 도구로서 전체 사례 접근법이 작동 기억력에 대한 인지 부하를 감소시키기 때문에 더 효과적이라는 것을 입증하는 연구에 기초하고 있다.7 이러한 관점은 이전에 논의한 Nendaz 외, 35의 연구에서 일부 초기 지지를 발견하며, 이는 시리얼 큐 접근법이 전체 사례 접근법보다 덜 효과적이라는 것을 입증했다. 따라서, 학생들을 실물에 노출시키는 것이 항상 가장 좋은 가르침은 아닐 수도 있다.

However, there are at least two reasons to be somewhat sceptical about the intuitive appeal of the serial-cue approach. The first is based on research which demonstrates that – in domains other than medicine – whole-case approaches as tools for education are more effective because they decrease cognitive load on working memory.7 This point of view finds some initial support in the previously discussed study by Nendaz et al.,35 which demonstrated the serial-cue approach to be less effective than the whole-case approach. Thus, exposing students to the real thing may not always be the best way to teach.

회의적인 두 번째 이유는 훈련의 각기 다른 단계에 있는 학생들이 전문성 습득의 길을 따라가기 위해서는 서로 다른 종류의 지원이 필요할 수 있기 때문이다. 이 후자의 생각은 더 정교하게 설명할 가치가 있다.

A second reason to be sceptical is that students in different phases of their training may need different kinds of support to follow the path to expertise. This latter idea deserves further elaboration.

1단계 : 병태생리학적 원리의 관점에서 질병을 설명하는 상세한 인과지식을 기억하여 개발

First stage: development in memory of detailed causal knowledge explaining disease in terms of pathophysiological principles

초기 의학적 훈련 과정에서 학생들은 질병의 원인과 결과를 일반적인 생물학적 또는 병태생리학적 과정으로 설명할 수 있는 풍부하고 정교한 인과 네트워크 개념으로 설명할 수 있는 정신 지식 구조를 빠르게 개발한다. 이 발달 단계에서 임상 사례에 직면했을 때, 학생들은 오직 고립된 징후와 증상에만 집중할 수 있고, 이러한 증상들을 그들이 배운 병리학 개념과 연관시키려고 시도할 수 있다. 이것은 힘든 과정이다. 또한 서로 맞는fit together 증상의 패턴을 아직 인식하지 못하기 때문에, 프로세싱은 상세하다.68

In the course of their early medical training, students rapidly develop mental knowledge structures that can be described as rich, elaborated causal networks of concepts and ideas explaining the causes and consequences of disease in terms of general underlying biological or pathophysiological processes. When confronted with a clinical case in this stage of development, students can focus only on isolated signs and symptoms and attempt to relate each of these to the pathophysiological concepts they have learned. This is an effortful process. In addition, as they do not yet recognise patterns of symptoms that fit together, processing is detailed.68

예를 들어, 오염된 주사기를 사용할 가능성이 있고 고열, 탈진, 높은 맥박수와 혈압 강하를 보이는 약물 사용자와 마주쳤을 때, 중급 학생은 이러한 증상을 다음과 같이 설명할 수 있다: 

'주사기를 통해 혈류로 들어가 면역 반응을 유도한다. 이런 면역반응이 고열의 원인이다. 이 박테리아는 혈관확장을 유발하여 혈압 저하와 아마도 독성 쇼크를 유발하는 엔도톡신을 생산한다.'

For instance, when confronted with a drug user who possibly uses contaminated syringes and who shows high fever, exhaustion, high pulse rate and a drop in blood pressure, an intermediate-level student might explain these symptoms in terms of: 

‘Staphylococci entering the bloodstream via the syringe leading to an immune response. This immune response is responsible for the high fever. The bacteria produce endotoxins causing vasodilatation, causing a drop in blood pressure and perhaps toxic shock.’

두 번째 단계: 병리학 지식의 캡슐화

Second stage: encapsulation of pathophysiological knowledge

그러나 그러한 지식을 광범위하고 반복적으로 적용하고 특히 환자 문제에 노출함으로써 이러한 학생들의 지식 구조에 변화가 발생한다. 질병에 대한 상세한 인과적 병리학적 지식의 그들의 네트워크는 진단 라벨이나 징후와 증상을 설명하는 [높은 수준의 단순화된 인과 모델로 캡슐화]된다. 

따라서 상급 학생은 패혈증의 임상적 개념을 호출하여 약물 사용자의 증상을 설명할 수 있다. 패혈증은 학생들이 질병을 이해하려고 애쓰면서 먼저 배우는 보다 상세한 인과적 설명을 캡슐화한다.

However, through extensive and repeated application of such knowledge and particularly through exposure to patient problems, changes in the knowledge structures of these students occur. Their networks of detailed, causal, pathophysiological knowledge of a disease become encapsulated into diagnostic labels or high-level, simplified causal models explaining signs and symptoms. 

An advanced student might therefore explain the symptoms of the drug user by invoking the clinical concept of sepsis. Sepsis encapsulates the more detailed causal explanation that students learn first while trying to understand disease.

이 캡슐화 과정을 가속화하기 위해서, 학생들은 그들의 병태생리학적 근원에 관하여 징후와 증상을 설명하는 것을 명시적으로 연습할 수 있어야 한다. 앞 단락에서 서술한 [자기 설명 방법]은 단지 이것을 성취하는 데 적합한 것 같다.31,31 그것은 학생들이 [인간의 생물학이 어떻게 질병을 발생시키는가에 대한 세부사항]에 주의를 기울이도록 장려하기 때문에, 그것은 겉으로 보기에 이질적인 징후와 증상들 사이에 일관성을 만들어낸다. 개념과 현상을 한데 묶고 시간의 질에서 살아남아 니즈가 발생했을 때 쉽게 활성화되는 강한 인지구조를 만들어내는 '접착제' 중 [인과성]이 가장 중요하다는 것은 잘 알려져 있다. 예를 들어, 우즈17은 일련의 증상들을 연관시키기 위해 인과적 설명을 배워야 했던 학생들이 1주일 후 이러한 증상들과 관련된 진단을 방금 배운 그룹들과 유사하지만 다른 사례들을 제시 받았을 때 그들의 진단에서 더 정확하다는 것을 발견했다.

To speed up this process of encapsulation, students must be enabled to explicitly practise in explaining signs and symptoms in terms of their pathophysiological sources. The self-explanation method, delineated in the previous paragraphs, seems suited to accomplish just this.30,31 Because it encourages students to pay attention to the details of how human biology produces disease, it creates coherence among seemingly disparate signs and symptoms. It is well known that causality is the most important of the glues that bind concepts and phenomena together and create strong cognitive structures that survive the vagaries of time and are easily activated when the need arises. For instance, Woods17 found that those students who had to learn a causal explanation to relate a set of symptoms were more accurate in their diagnosis 1 week later when they were presented with similar but different cases than groups who just learned a diagnosis associated with these symptoms.

세 번째 단계: 질병 스크립트 개발

Third stage: development of illness scripts

학생들이 실제 환자와 함께 광범위하게 연습하기 시작하면서 두 번째 시프트가 일어난다. 그들은 질병이 나타나는 조건, 이른바 '활성화 조건'에 대한 더 많은 지식을 습득하고, 일상 생활에서 질병이 나타나는 증상의 가변성을 인식하기 시작한다. 그들의 캡슐화된 지식은 우리가 [illness script]이라고 부르는 서술 구조로 재편성된다. 

As students begin to practise extensively with actual patients, a second shift occurs. They acquire more knowledge of the conditions under which disease manifests, the so-called ‘enabling conditions’, and begin to appreciate the variability of the symptoms with which disease presents itself in everyday life. Their encapsulated knowledge is reorganised into narrative structures we refer to as illness scripts.59,69 

이러한 [질병 스크립트]는 활성화되었을 때 증상 및 불만사항의 병태생리학적 원인에 대한 비교적 적은 지식을 포함하고 있는 인지 시나리오다. 그러나 질병의 가능enabling 조건과 질병이 스스로 나타나는 징후와 증상의 변동성에 대해 [임상적으로 관련되는 정보가 풍부]하다.

These illness scripts are cognitive scenarios containing, when activated, relatively little knowledge about the pathophysiological causes of symptoms and complaints (because of encapsulation), but an abundance of clinically relevant information about the enabling conditions of disease, and the variability in the signs and symptoms with which disease presents itself.

물론 (illness script는) 경험에 의해서만 풍부해질 수 있기 때문에, 초창기 학생들의 질병 대본은 반드시 초보적인 것이다.

Of course, initially students’ illness scripts are necessarily rudimentary because they can only be enriched by experience.

특정 질병에 대한 적절한 대본을 개발하기 위해 학생들은 인접한 질병을 비교하고 대조할 수 있는 연습이 필요하다. 인접한 질병은 급성 바이러스성 간염이나 콜레도콜리토콜리아스와 같이 [증상의 측면에서 상당한 중첩을 보이는 다른 질병]이거나, 노인 환자의 '침묵한' 심근경색처럼 [상당히 다른 방식으로 나타나는 단일 질환]의 표현이다. 이러한 증상들을 구분하는 방법을 배우려면 특정 진단과 관련된 일련의 증상들을 비교하고 대조하는 데 초점을 맞춘 분석적 접근법이 필요하다. 의도적인 성찰 전략이 이러한 노력에 적합하다는 것이 여기에서 제안된다.29,36–38,41,53 이 전략 하에서 학생들은 환자의 이력에서 나타나는 징후와 증상이 어떤 점에서 또는 제안된 진단과 맞지 않는 면에서 다른 질병을 비교하도록 명시적으로 권장된다.

To develop adequate scripts for particular diseases, students need practice that enables themto compare and contrast adjacent diseases. Adjacent diseases are either different diseases that show considerable overlap in terms of symptoms, such as acute viral hepatitis and choledocolithiasis, or representations of a single disease that manifests in quite different ways, such as the ‘silent’ myocardial infarction in elderly patients. Learning how to keep them apart calls for an analytical approach that focuses on comparing and contrasting sets of symptoms related to particular diagnoses. It is proposed here that the deliberate reflection strategy is suited for this endeavour.29,36–38,41,53 Under this strategy, students are explicitly encouraged to compare different diseases in terms of which signs and symptoms in a patient’s history fit or do not fit with the proposed diagnosis.

마지막으로, illness script은 위에서 설명한 연습에 의해 충분히 성숙되고 '날카로워진' 만큼, 예비 의사의 [독립적인 정보 수집의 가이드]로 채용되어야 한다. 환자들에 대한 제한된 정보만 이용할 수 있을 때 적절한 질병 스크립트가 이미 활성화되고 진단과 관련된 환자로부터 추가 정보를 검색하도록 안내하기 때문에 직렬 큐 접근법이 우리의 관점에서 가장 유용하게 쓰이게 된다. 학생이 기억 속에 충분히 완전한 질병 대본을 가지고 있을 때, 검색은 무모한 것이 아니라 합리적일 것이며, 만남의 시작에 활성화되거나 새로운 증거에 의해 촉발되는 다양한 질병 대본에 비추어 증거를 저울질하는 것에 기초하게 될 것이다.

Finally, as illness scripts are sufficiently matured and ‘sharpened’ by the exercises described above, they should be employed as guides in the independent information gathering of the doctor-to-be. It is here that the serial-cue approach becomes most useful in our view because appropriate illness scripts will already be activated when only limited information about a patient is available and will guide the search for further information from the patient relevant for a diagnosis. When a student has sufficiently complete illness scripts in memory, the search will not be haphazard but rational and will be based on weighing of the evidence in the light of the various illness scripts that are either activated at the beginning of the encounter or triggered by new evidence.

결론 CONCLUSIONS

우리는 의학교육의 초기에는 학생들이 반드시 [인간의 생물학을 구성하는 인과적 메커니즘]에 의해 [질병과 그와 연관된 징후와 증상들이 어떻게 생성되는가]에 몰두하고 있다고 주장해왔다. 이 연구 단계에서 학생들은 [자기 설명 연습]이나 이와 유사한 접근법을 통해 가장 잘 지원되며, 이러한 접근방식은 어떤 사례의 징후와 증상을 기초적인 병리학 관점에서 자세히 설명함으로써 진단을 찾도록 장려된다.

We have argued that, at the beginnings of their medical studies, students are necessarily preoccupied with how disease and its associated signs and symptoms are produced by the causal mechanisms that make up human biology. In this phase of their studies, students are best supported by self-explanation exercises or similar approaches in which they are encouraged to search for a diagnosis by explaining in detail the signs and symptoms of a case in terms of the underlying pathophysiology.

반복적인 적용을 통해 병태생리학적 지식이 캡슐화되어 [초보적인 질병 대본]이 기억 속에 나타난다면, CR교육의 초점은 [다양한 질병들 간의 차별화 방법]을 배우는 도구로서 그리고 종종 질병이 나타나는expresses itself 방법의 미묘한 차이 사이에서 [의도적인 성찰]로 바뀔 수 있다. 그러한 [비교-대비 접근법]은 일련의 실험에서 [단순 감별 진단]보다 우수하다는 것이 입증되었다.

If pathophysiological knowledge – through repeated application – has become encapsulated and rudimentary illness scripts emerge in memory, the focus in the teaching of CR could shift to deliberate reflection as a tool for learning how to differentiate among various diseases and between the often subtle variations in how disease expresses itself. Such a compare-and-contrast approach has been demonstrated to be superior to simple differential diagnosis in a series of experiments.

의학 교육에서 보편적으로 사용되는 직렬 큐 접근법은 학생들이 올바른 질문을 하고, 적절한 신체 검사를 수행하고, 환자의 요구와 정말로 관련된 추가 조사를 지시하는 데 도움을 주는 질병 대본을 개발할 때 유용하다고 우리는 본다.

The serial-cue approach, ubiquitously used in medical education, is in our view useful when students have developed illness scripts that really help them to ask the right questions, to undertake appropriate physical examination, and to order further investigations that are really relevant to the needs of the patient.

여기에 요약된 가정을 바탕으로, 우리는 

• 초보자들 사이에서 [자기 설명 절차]가 더 나은 진단 성과로 이어질 것이라고 예측하고, 

• 중간자 사이에서는 [의도적 성찰] 전략이 나머지 두 가지를 능가할 것이며, 

• 상급생들 사이에서는 [시리얼 큐] 절차가 가장 유용할 것이라고 예측한다.

Based on the assumptions outlined herein, we predict that among novices, the self-explanation procedure will lead to better diagnostic performance; among intermediates, the deliberate reflection strategy will outshine the other two, and in advanced students, the serial cue procedure will be most useful.

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Review

 

. 2015 Oct;49(10):961-73.

 doi: 10.1111/medu.12775.

How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal

Henk G Schmidt 1, Sílvia Mamede 2

Affiliations 

Affiliations

• 1Department of Psychology, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands.
• 2Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands.

• PMID: 26383068
 
• DOI: 10.1111/medu.12775

Abstract

Context: The development of clinical reasoning (CR) in students has traditionally been left to clinical rotations, which, however, often offer limited practice and suboptimal supervision. Medical schools begin to address these limitations by organising pre-clinical CR courses. The purpose of this paper is to review the variety of approaches employed in the teaching of CR and to present a proposal to improve these practices.

Methods: We conducted a narrative review of the literature on teaching CR. To that end, we searched PubMed and Web of Science for papers published until June 2014. Additional publications were identified in the references cited in the initial papers. We used theoretical considerations to characterise approaches and noted empirical findings, when available.

Results: Of the 48 reviewed papers, only 24 reported empirical findings. The approaches to teaching CR were shown to vary on two dimensions. The first pertains to the way the case information is presented. The case is either unfolded to students gradually - the 'serial-cue' approach - or is presented in a 'whole-case' format. The second dimension concerns the purpose of the exercise: is its aim to help students acquire or apply knowledge, or is its purpose to teach students a way of thinking? The most prevalent approach is the serial-cue approach, perhaps because it tries to directly simulate the diagnostic activities of doctors. Evidence supporting its effectiveness is, however, lacking. There is some empirical evidence that whole-case, knowledge-oriented approaches contribute to the improvement of students' CR. However, thinking process-oriented approaches were shown to be largely ineffective.

Conclusions: Based on research on how expertise develops in medicine, we argue that students in different phases of their training may benefit from different approaches to the teaching of CR.