의학적 의사결정에서 적응적 전문성(Med Teach, 2018)

의학적 의사결정에서 적응적 전문성(Med Teach, 2018)

Adaptive expertise in medical decision making

Pat Croskerry

도입 Introduction

특히 진단 과정의 기초가 되는 임상 추론은 매우 복잡하다. 과거에는 이 분야에서 유능하다고 여겨지는 것이 단순히 "특히 실무적인 문제에서 지각, 분별 또는 차별의 정확성과 깊이"로 정의되는 통찰력을 갖는 것이었다(Merriam-Webster 2018). 집합적으로, 이러한 능력들은 개인의 판단과 의사결정으로 분류할 수 있다. Osler와 같은 초기 마스터 임상의들에게 [자신의 진단 실패를 기록하도록 격려]하면서, [임상추론 기술의 함양에 대한 책임을 개별 임상의들의 발 밑에 분명히 두었다](Roland 1982년).

Clinical reasoning, especially, that which underlies the diagnostic process, is extraordinarily complicated. It used to be that to be regarded as competent in this area was simply to have acumen – defined as “keenness and depth of perception, discernment, or discrimination, especially in practical matters” (Merriam-Webster 2018). Collectively, these faculties group under individual judgment and decision making. Early master clinicians like Osler lay the responsibility for the cultivation of these skills clearly at the feet of individual clinicians, encouraging them to record their diagnostic failures (Roland 1982).

의학지식에 대한 철저한 기초 외에도 연령, 지성, 경험, 성별, 종교 등의 다른 인구통계학적 요인(그림 1의 클러스터 A), 합리성, 성격, 의사결정 스타일 등의 인지/사고적 요인(클러스터 B)이 중요하다(크로스커리 2017c).

Besides having a thorough foundation in medical knowledge, other demographic factors such as age, intellect, experience, gender, religion, and others (cluster A of Figure 1), and cognitive/thinking style factors such as rationality, personality, decision style, and others (cluster B) are important (Croskerry 2017c).

버거(2008, 페이지 100)는 다음과 같이 언급하고 있다: "의사의 역할과 보다 구체적으로, [의사의 인구통계학적 특성이 임상 치료에 미치는 영향]은 상대적으로 간과되어 왔다."

As Berger (2008, p. 100) notes: “The role of the physician and, more specifically, the influence of physicians’ demographic characteristics on clinical care—has been relatively overlooked.”

성격 특성의 유전성은 약 50%로 추정되므로(Jang et al. 1996), 이러한 특성과 특성들 중 일부는 다른 특징들보다 더 경직되어 있지만, 그렇다고 해서 훈련을 통한 변화가 불가능한 것은 아니다.

Heritability of personality traits is estimated at about 50% (Jang et al. 1996), so some of these traits and characteristics are more hard-wired than others but this does not make them impervious to modification by training.

• 또한 [주위ambient 요인], 피로, 수면 부족, 스트레스, 이상 징후와 같은 항상성 및 일주기 요인, 인지 하중(클러스터 C)은 이제 모두 임상 결정이 취할 최종 공통 경로에 영향을 미치는 것으로 인식된다(Croskerry 2014). 

• 네 번째 클러스터(D)는 전체 물리적 발전소, 작업자와 기계 사이의 인체공학적 인터페이스, 그리고 정보 기술의 점점 더 먼 도달거리와 같은 [시스템 요소]로 구성된다. 좋은 환경은 좋은 의사결정을 지원하는 반면 나쁜 환경은 그렇지 않다는 것이 일반적으로 받아들여진다(Hogarth 2010). 

• 다섯 번째 클러스터(E)는 정확한 진단을 내릴 수 있는 용이성에 영향을 미칠 수 있는 [의료 상태의 특성]을 포함한다. 

• 여섯 번째 클러스터(F)에는 [환자가 의사결정 과정에 포함되며, 가족, 친구, 간병인]과 함께 자신에게 영향을 미치는 의사결정에 중요한 역할을 한다.

• Further, ambient factors, and homeostatic/circadian factors such as fatigue, sleep deprivation, stress, and dysphoria, as well as cognitive loading (cluster C) are now all recognized to influence the final common path that clinical decisions will take (Croskerry 2014). 

• The fourth cluster (D) comprises system factors: the overall physical plant, the ergonomic interface between workers and machines, and the increasingly far reach of information technology. It is generally accepted that good environments support good decision making while poor ones do not (Hogarth 2010). 

• The fifth cluster (E) includes characteristics of the medical condition which may influence the ease with which a correct diagnosis may be made. 

• The sixth cluster (F) includes the patient in the decision-making process, along with their family, friends, and caregivers who play a critical role in the decisions that impact them. 

[일상적 전문성]은 필요한 대부분의 임상적 의사결정에 충분하지만, 어떤 경우에는 이러한 요인의 복잡성과 상호관계의 상호관계는 현재 [적응적 전문성]으로 언급되는 보다 정교한 수준의 전문지식을 필요로 할 것이다(Hatano와 Inagaki 1986).

While routine expertise will suffice for the majority of clinical decisions that need to be made, in some instances, the complexity of these factors and their interrelationships will require a more sophisticated level of expertise, now referred to as adaptive expertise (Hatano and Inagaki 1986).

적응적 의사결정 특성

Characteristics of adaptive decision making

적응형 의사결정자는 다양한 관점을 수용하고 그들 사이의 연결성을 인식할 필요가 있다. [비판적 사고력]과 함께 [성찰]과 [마음챙김] 같은 메타인지적 과정이 필요하다. 핵심 개념의 광범위한 숙달성을 보여주는 종합적인 기술 수준에 도달하기 위해서는 그림 1의 모든 클러스터의 다양한 요소들에 대한 사고, 유연성, 혁신 및 적극적인 참여가 필요하다. 역시 중요한 것은 transfer 능력이다.

The adaptive decision maker needs to embrace multiple perspectives and appreciate the connectivity between them. Critical thinking skills are required, along with metacognitive processes such as reflection and mindfulness. Efficiency of thought, flexibility, innovation, and active engagement with the various factors from all clusters in Figure 1 are needed to reach a comprehensive skill level that demonstrates a wide mastery of core concepts. Important, too, is the ability to transfer.

예를 들어, 합리적인 의사결정의 주요 장애물 중 하나는 인지편향의 침입이다(Staronovic 2011b). 많은 인지적, 감정적 편견이 있지만, 전형적인 예는 의사결정자가 임상적 문제를 해결하기 위해 [충분한 검색이 이루어졌다고 스스로 만족하는 검색 만족search satisficing]이다. 이는 방사선학에서 두 번째로 흔한 오류(Bruno et al. 2015)이며 다른 의학 분야에서도 쉽게 입증된다. "응급의료에서 가장 흔히 놓치는 골절은 두 번째 골절"이라는 훈계로 이어져 1차 골절이 발견되면 추가적 탐색search이 중단됐다.

For example, one of the major impediments to rational decision making is the intrusion of cognitive bias (Stanovich 2011b). There are many cognitive and affective biases but a classic example is search satisficing where the decision maker satisfies himself that sufficient search has been done to solve a clinical problem. This is the second most common error in radiology (Bruno et al. 2015) and is readily demonstrated in other medical disciplines. It has led to the admonition that “the most commonly missed fracture in emergency medicine is the second one,” the search having been called off once the first fracture is found.

또한, transfer를 평가하는 데 있어서, 교육자는 미래 학습을 준비하는 trasnfer(PFL)과 격리된 문제 해결(SPS)의 구별을 높이 평가하는 것도 중요하다. PFL은 학습 내용을 수정하고 수정할 수 있는 기회와 함께 피드백이 필요하다. 새롭게 경험된 개념(SPS)을 직접 적용하여 즉시 이전하기 위한 테스트는 초기에 좋지 않은 결과를 산출할 수 있으며, 나중에 transfer의 증거가 나타날 수 있다(Schwartz et al. 2005).

It is important, too, that in evaluating transfer educators appreciate the distinction between transfer that prepares for future learning (PFL) and that in sequestered problem solving (SPS). PFL needs feedback along with the opportunity to revise and refine learning. Testing for immediate transfer through direct application of a newly experienced concept (SPS) may initially yield poor results, with evidence of transfer emerging later (Schwartz et al. 2005).

추론과 문제해결에 중요한 또 다른 특징은 [측면 사고lateral thinking](De Bono 1970)이다 – 구어적으로 "상자 밖의 사고"로 묘사된다. 그것은 간접적이고 종종 창의적인 문제 해결을 위한 길을 택하는 것을 의미하며, 수직적vertical 사고에서 [전통적으로 사용되는 일반적인 단계적 지혜의 논리]로부터 벗어날 필요가 있다. 흥미롭게도, 도발과 같은 측면lateral 사고에서의 몇몇 유용한 전략들은 추리와 의사결정을 향상시키는 탈편향적 전략의 역할을 할 수 있다. '반대를 생각하라'는 도전은 확증편향이나 조기 진단폐쇄와 같은 일반적인 편견을 피할 수 있는 대체적이고 확증되지 않는 전략에 마음을 열 수 있다.

Another characteristic important to reasoning and problem solving is lateral thinking (De Bono 1970) – colloquially described as “thinking outside the box.” It involves taking an indirect, often creative path toward problem solving, necessitating a departure from the usual stepwise logic traditionally used in vertical thinking. Interestingly, some useful strategies in lateral thinking such as provocation can serve as de-biasing strategies to improve reasoning and decision making. The challenge to “think the opposite” can open the mind up to alternate and disconfirming strategies that can avoid common biases such as confirmation bias and premature diagnostic closure. 

그러한 도발은 알려져 있거나 예상된 아이디어에서 벗어나 새로운 아이디어로 이동하도록 장려한다는 점에서 "이동적 가치movement value"를 가지고 있다고 하며, 그렇지 않으면 고려를 받지 못할 수 있고, 예를 들어 비정형적인 발표와 같이 유용할 수 있다. 또한 측면적인 사고는 "왜"에 대해서 반복적으로 질문을 하고, 다시 한번 조기 폐쇄를 피할 수 있을 뿐만 아니라, 포장 풀기 원칙unpacking principle을 지지하도록 한다. 이 원칙은 간과되었을 수 있는 가능성을 의사 결정자에게 상기시키고, 감별 진단을 개선할 수 있는 역할을 한다(Redelmeier et al. 1995).

Such provocations are said to have “movement value” in that they encourage movement away from a known or anticipated idea toward novel ideas that might otherwise not receive consideration and may be useful, for example, with atypical presentations. Lateral thinking also encourages asking the question “why” iteratively, again likely avoiding premature closure, as well as supporting the unpacking principle – serving to remind the decision maker of possibilities that may have been overlooked, and possibly improving the differential diagnosis (Redelmeier et al. 1995).

의학 인문학은 다양한 학문들이 의학 교육에 미치는 영향, 내재적 가치, 창의성, 지적 잠재력을 오랫동안 인정해 왔다. 한 세기 전 옥스퍼드대 고전학협회 연설에서 오스러(1919)는 이들의 상호보완적 관계를 인정하면서 "한 줄기의 트윈 베리"라고 표현했다.

The medical humanities have long acknowledged the influence, inherent value, creativity and intellectual potential of diverse disciplines on medical education. A century ago, in an address to the Classical Association at Oxford University, Osler (1919) recognized their complementary relationship, describing them as “twin berries on one stem.”

전문 지식으로 가는 길

The route to expertise

• 그 과정에서 학습자가 통찰력 없이 단순암기 학습을 사용하여 질문하지 않는 수동적인 태도를 보일 경우, 경험을 축적하지만 전문지식을 습득하지 못할 수 있다. 즉, 경험이 없는 전문가가 되는 것이다(그림 2(A). 

• 그러나, 그들이 통찰력을 가지고 있고 임상 환경에 능동적으로 관여하는 경우, 그들은 숙련도와 능력으로 나아가는 대신 "클래식" 또는 "루틴" 전문지식을 달성하기 위한 효율적이고 정확한 개념 숙달성을 보여줄 수 있다(그림 2(B)). 이것은 레지던트의 최종 단계와 독립 실행의 초기 단계에 해당한다.  

• 만일 그들이 새로운 사례와 비정형atypical 사례에 대한 혁신적인 접근방식을 채택하는 능력과 함께 질병의 다양한 양상를 통해 경험을 축적하면서, 위에서 설명한 적응적 학습의 특성을 구현하는 학습 접근방식을 지속한다면, 그들은 일상적인 전문지식을 넘어 적응적 전문지식을 향해 나아갈 수 있다(그림).re 2(C) 이것은 앞으로 5년에서 10년의 계획적인 실천에 의해 더 발전할 것으로 예상된다.

• Along the way, if learners have an unquestioning, passive attitude, using rote learning with minimal insight, they will accumulate experience but may not acquire expertise i.e. they become experienced non-experts (Figure 2(A)). 

• However, if they do have insight, and actively engage with the clinical setting, they may progress instead toward proficiency and competence, demonstrating efficient and accurate mastery of concepts to achieve “classic” or “routine” expertise (Figure 2(B)). This corresponds to the final stages of residency and early years of independent practice. 

• If they subsequently sustain a learning approach that imbues the characteristics of adaptive learning described above, accumulating experience with many presentations of disease, together with the capability of adopting innovative approaches toward novel and atypical cases, they may progress beyond routine expertise toward adaptive expertise (Figure 2(C)). This would be expected to develop over a further five to 10 years of deliberate practice.

과제

Challenges

임상 의사결정자들이 직면하는 가장 중요한 도전 중 하나는 [불리한 조건에도 불구하고 합리성을 유지하는 것]에 대한 위협이다. 몇몇은 대표적인데, 그 중 하나는 대표성representativeness의 문제다. 의료 커리큘럼은 흔히 임상 문제를 프로토타입 방식으로 제시하며, "공통적인 것은 흔하다"와 같은 임상적 격언을 따르도록 권한다. 문제는, 실제 임상 세계에서는 비정형적이고 차별화되지 않은 프레젠테이션이 드물지 않다는 점이다. 

• 예를 들어, 폐색전증은 비정형적이거나 구별되지 않은 방식으로 자주 나타나며, 첫 번째 프레젠테이션에서 최대 50%의 경우를 놓칠 수 있다(Pinea et al. 2001). 시제품이나 고전적인 프리젠테이션을 찾는 것은 도움이 되지 않을 수 있으며, 일부 질병 스크립트는 오류 입증 자체가 학습 기회를 제공하지만 도움이 되지 않을 수 있고, 해로울 수도 있다. 적응형 문제 해결은 의사결정자에게 더 큰 혁신 기술을 제공할 가능성이 높고 최소한 차이에 대한 진단을 고려하고 그것이 올바르게 이루어질 가능성을 개선할 수 있는 개선된 기회를 제공할 것이다.

One of the most important challenges that clinical decision makers face, is the threats against maintaining rationality in the face of adverse conditions. Several stand out; one such is the problem of representativeness. Medical curricula often present clinical problems in a prototypical fashion, along with exhortations to follow clinical maxims such as “common things are common.” The problem in the real clinical world is that atypical and undifferentiated presentations are not uncommon. 

• Pulmonary embolus, for example, frequently presents in an atypical or undifferentiated way, and may be missed up to 50% of the time on first presentation (Pineda et al. 2001). Looking for prototypes or classic presentations may not help, and some illness scripts will not be helpful, and possibly detrimental, although demonstrating the error itself presents a learning opportunity. Adaptive problem solving would likely equip the decision maker with greater innovation skills and an improved chance of at least considering the diagnosis on the differential and improving the likelihood that it will be made correctly.

두 번째 문제는, 충분히 인식되지 않지만, 임상 추론에서의 오류 관리의 어려움이다. 오류 관리 이론(EMT)은 거짓 음성 및 거짓 양성 오류의 불확실성과 비대칭 비용을 우려한다(Croskerry 2008). 수천 년 전, 진화 적응의 환경에 있는 우리의 조상들에게, 이러한 오류들은 비용이 많이 들 수 있다. 만약 막대기가 뱀처럼 생겼고, 실제로 막대(허위 양성)일 때 뱀처럼 취급하기로 한 결정이었다면, 그 비용은 전략적 우회도로의 가벼운 불편함보다 크지 않았을지도 모른다. 그러나 만약 위음성 오류가 발생한다면 – 뱀일 때 그 물체를 막대기로 취급하는 것 - 비용이 많이 들거나 치명적일 수 있다. 현대 의학에서는 비슷한 트레이드오프가 이루어져야 한다. 

• 언급된 바와 같이 폐색전증의 비특이적 양상은 불확실성을 발생시키고, EMT는 잠재적으로 치명적인 진단을 놓치지 않기 위해 우리가 기꺼이 값비싸고 시간 소모적인 시험에 전념할 수 있는 임계값을 고려하도록 강제한다. CT 혈관 조영술이나 인공호흡기 주입 스캔을 몇 번이나 해야 할까? 위양성 비율은 어떻게 되어야 하는가? 다양한 맥락에서, 특히 인지 부하 증가에서 EMT를 위해 어떻게 훈련할 것인가?

A second problem, not fully appreciated, is the challenge of error management in clinical reasoning. Error management theory (EMT) concerns the uncertainty and asymmetric costs of false negative and false positive errors (Croskerry 2008). For our ancestors in the environment of evolutionary adaptation (EEA), many thousands of years ago, these errors could be costly. If a stick looked like a snake and the decision to treat it like a snake was made when in fact it was a stick (false positive), then the cost may have been no higher than the mild inconvenience of a strategic detour. But if a false negative error was made – treating the object as a stick when it was a snake could be very costly, perhaps fatal. In modern times, in medicine, similar tradeoffs have to be made. 

• The nonspecific presentation of pulmonary embolus, as noted, generates uncertainty and EMT forces a consideration of the threshold at which we would be willing to commit to expensive, timeconsuming tests in order not to miss a potentially fatal diagnosis. How many CT-angiograms or ventilation-perfusion scans do we need to be doing? What should the false positive rate be? How do we train for EMT in varying contexts, especially increased cognitive load?

세 번째 영역은 의사 결정자(클러스터 C)가 [주변 환경과 다양한 항상성의 공격]에 대처하는 것에 관한 것이다. 규칙, 알고리즘, 경로 집합은 하루의 차가운 시각에서 잘 쉬고, 잘 먹고, 잘 자는 사람들에 의해 개발될 수 있으며, 앞으로 나아가기 위한 합리적인 알고리즘이 보통 이용 가능하다. 하지만, 마이크 타이슨처럼, 헤비급 권투선수는 "주둥이를 두들겨 맞기 전까진 모든 사람은 계획을 가지고 있다."라고 말했다. 예기치 않은 사건의 전환은 특히 의사결정자의 회복탄력적인 정신을 시험할 것이며, 특히 항상성과 웰빙을 위협하는 경우에 더 그렇다. 수면부족으로 항상성이 깨지면, 진단 실패가 6배 증가한다(랜드리건 외). 2004). 문제와 문맥 모두에 대한 응답으로 남아있을 수 있는 적응력이 높은 정신은 이러한 조건 하에서 나타날 수 있다.

A third area concerns dealing with the ambient environment and the various homeostatic insults that are leveled at decision makers (cluster C). Sets of rules, algorithms, and pathways can be developed in the cold light of day by people who are well rested, well fed, and well slept, and a rational algorithm for going forward is usually available. However, as Mike Tyson, the heavyweight boxer noted: “Everyone has a plan until they are punched in the mouth.” (Moynagh 2015). An unexpected turn of events will test the most resilient mind, especially, if it is compromised by threats to the homeostasis and well-being of the decision maker. Under the homeostatic insult of sleep deprivation, there is a six-fold increase in diagnostic failure (Landrigan et al. 2004). The more adaptive mind that can remain prevail responsive to both problem and context might under these conditions.

적응적 전문지식을 위해 어떻게 훈련할 수 있을까?

How can we train for adaptive expertise?

전문지식을 습득하기 위한 전통적인 모델은 제한적이며, 특히 그림 1의 클러스터와 이들의 상호작용으로 인해 발생하는 복잡성과 불확실성으로 인해 어느 정도 예측 가능한 속도로 실패할 것이다. 일상적인 전문 지식은 대부분 충분하지만 항상은 아닐 것이다.

Traditional models for attaining expertise are limited and will fail at some predictable rate, especially with the complexity and uncertainty generated by the clusters of Figure 1 and their interplay. Routine expertise will be sufficient most of the time but not all of the time,

• 1. 훈련과정에서 가장 이른 기회에 비판적 사고에 대한 명시적 훈련을 도입함으로써 추론과 문제해결의 현저한 향상을 이룰 수 있다. 비판적 사고에 대한 립서비스는 자주 지불되지만, 그것을 가르치기 위한 구체적인 전략은 덜 흔하다.

1. Significant improvements in reasoning and problem solving can be made by introducing explicit training in critical thinking at the earliest opportunity in the training process. While lip service to critical thinking is frequently paid, specific strategies to teach it are less common.

• 2. 마찬가지로, 교육자들 사이에서도 모니터링을 위한 메타인지적 과정의 중요성에 대한 인식이 존재하지만(Colbert et al. 2015; Sawhney 2015) 성찰과 명상은 다른 인지 능력과 마찬가지로 구체적으로 코칭될 필요가 있다.

2. Similarly, there is an awareness among educators of the importance of metacognitive processes for monitoring thinking (Colbert et al. 2015; Sawhney 2015) but reflection and mindfulness need to be specifically coached, much like any other cognitive skill.

• 3. 의사 결정에 대한 인지적 편견과 감정적 편견을 반드시 인식해야 한다. 편견에 대한 지식은 인간의 노력의 많은 분야에서 확대되었다. 이러한 편향에 대한 설명은 모든 의학 분야와 일부 하위 분야로 발표되었으며, 현재 의과대학의 수가 증가하는 교육 커리큘럼의 일부가 되었다. 탈편향 전략에 대한 인지도는 낮지만 이 분야에서는 초창기다; 다수의 리뷰가 발표되었고, 탐색 및 연구 전략의 부족함이 없다(Croskerry 2017b), 최근 리뷰는 그 효능을 확립했다(Lambe et al. 2016; Ludolph and Schulz 2018).

3. Awareness of cognitive and affective biases on decision making is imperative. Knowledge about them has expanded in many fields of human endeavor. Accounts of these biases have been published in all disciplines of medicine and in some sub-disciplines, and they are now part of the educational curriculum in increasing numbers of medical schools. There is less awareness of strategies for de-biasing but it is early days in this area; a number of reviews have been published and there is no shortage of strategies to explore and research (Croskerry 2017b); recent reviews have established their efficacy (Lambe et al. 2016; Ludolph and Schulz 2018).

• 4. 문제 해결을 위해 이용 가능한 많은 전략들은 12,000개 이상의 질병에 대한 양상에 걸쳐서 모두 광범위하게 적용되기 때문에 긍정적인 전이positive transfer의 개념을 분명히 가르치고 장려해야 한다.

4. The concept of positive transfer should be explicitly taught and encouraged as many of the available strategies for problem solving have broad application throughout the presentations of over 12,000 illnesses.

• 5. 혁신과 창의성 그리고 그것이 번창할 수 있는 조건들에 대해 지속으로 생각할 필요가 있다. 의과대학의 인문학 프로그램은 의학의 적응적 전문지식을 발전시키는데 어떻게 기여할 수 있을까? 학제간 관계는 의사결정자의 관점과 유연성을 어떻게 확장할 수 있는가? (Viney et al. 2015)

5. We need to give continuing thought to innovation and creativity and the conditions under which they might flourish. How might humanities programs in of medical school contribute to the development adaptive expertise in medicine? How might interdisciplinary relationships expand the perspective and flexibility of decision makers (Viney et al. 2015)?

• 6. 합리성의 증진을 지향한 많은 노력이 투입되어야 한다. 합리성을 손상시키는compromise 요인은 무엇이며, 개선시키는 요인은 무엇인가? 궁극적으로, 우리는 의대 입학 선발 과정 자체가 어떻게 최적화될 수 있는지 생각해보고 싶을 것이다. 지원자의 합리성 지수(RQ) (Staronovich et al. 2016)를 현재 요구 조건의 부속물로 점수로 하는 것이 유용할까? 우리는 이미 인문학에 대한 인정과 참여를 보여준 지원자를 선발해야 하는가?

6. A major effort should be directed at the promotion of rationality. What are the factors that compromise it, what improves it? Ultimately, we may wish to consider how the selection process for medical school admission itself might be optimized. Would it be useful to have candidate’s rationality quotient (RQ) (Stanovich et al. 2016) scores as an adjunct to current requirements? Should we be selecting candidates who already demonstrate an appreciation of and engagement in the humanities?

Croskerry P. 2017c. Individual variability in clinical decision making and diagnosis. In: Croskerry P, Cosby KC, Graber ML, Singh H, editors. Diagnosis: interpreting the shadows. Boca Raton (FL): CRC Taylor and Francis Group; p. 129–158.

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Review

 

. 2018 Aug;40(8):803-808.

 doi: 10.1080/0142159X.2018.1484898. Epub 2018 Jul 23.

Adaptive expertise in medical decision making

Pat Croskerry 1

Affiliations 

Affiliation

• 1a Continuing Professional Development and Department of Emergency Medicine, Faculty of Medicine , Dalhousie University , Halifax , Canada.

• PMID: 30033794
 
• DOI: 10.1080/0142159X.2018.1484898

Abstract

Aim: Recently, a growing awareness has developed of the extraordinary complexity of factors that influence the clinical reasoning underpinning the diagnostic process. The aim of the present report is to delineate these factors and suggest strategies for dealing more effectively with this complexity.

Method: Six major clusters of factors are described here: (A) individual characteristics of the decision maker, (B) individual intellectual and cognitive styles, (C) ambient and homeostatic factors, (D) factors in the work environment including team factors, (E) characteristics of the medical condition, and (F) factors associated with the patient. Additional factors, such as health care systems, culture, politics, and others are also important.

Results: A review of the literature suggests that most clinicians trained under existing methods achieve a level of expertise presently referred to as "routine" or "classic." The results of studies of diagnostic failure, however, suggest that this level of expertise has proved insufficient. A growing literature suggests that more effective clinical decision might be achieved through adaptive reasoning, leading to enhanced levels of expertise and mastery.

Conclusions: It is proposed here that adaptive expertise may be achieved through emphasizing additional features of the reasoning process: being aware of the inhibitors and facilitators of rationality; pursuing the standards of critical thinking; developing a comprehensive awareness of cognitive and affective biases and how to mitigate them; developing a similar depth and understanding of logic and its fallacies; engaging metacognitive processes such as reflection and mindfulness; and through approaches embracing creativity, lateral thinking, and innovation.