관리 추론: 진단을 넘어(JAMA, 2018)

관리 추론: 진단을 넘어(JAMA, 2018)

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

임상적 추론—환자 치료에 대한 결정을 내리기 위한 임상 정보, 의료 지식 및 상황적(상황적) 요인의 통합은 의료행위의 기본이다.1-3 불충분한 추론은 의료 오류의 중요한 원인이다. 예를 들어, 진단 오류는 환자 사망과 호스의 약 10%에 기여하는 것으로 생각된다.극악무도한 사건4 임상 추론에 관한 대부분의 연구는 진단, 즉 진단 추론과 관련된 결정에 초점을 맞추었다. 

Clinical reasoning—the integration of clinical information, medical knowledge, and contextual (situational) factors to make decisions about patient care—is fundamental to medical practice.1-3 Poor reasoning is an important cause of medical error; for example, diagnostic errors are thought to contribute to approximately 10% of patient deaths and hospital adverse events.4Most research in clinical reasoning has focused on decisions related to diagnosis, ie, diagnostic reasoning. 

대조적으로, [치료, 후속 방문, 추가 테스트 및 제한된 자원의 할당에 대한 선택을 포함하여 환자 관리에 대한 결정을 내리는 과정]이라고 정의한 [관리 추론]은 잘 이해되지 않고 있다.2,3 역설적으로, 관리는 실제로 더 중요할 수 있다: 진단은 단지 목적을 위한 수단일 뿐이고(즉, 적절한 관리), 임상의는 확정 진단을 내리기 전에 환자를 관리해야 하는 경우가 자주 있으며, 진단은 종종 관리 결정에 달려 있다(예: 추가 진단 테스트와 관련된 선택). 

By contrast,management reasoning—which we define as the process of making decisions about patient management, including choices about treatment, followup visits, further testing, and allocation of limited resources— remains less well understood.2,3 Paradoxically, management actually may be more important: diagnosis is only a means to an end (namely, proper management),5 clinicians must frequently manage patients before making a definitive diagnosis, and diagnosis often hinges on management decisions (eg, choices regarding additional diagnostic testing). 

진단 및 관리의 구분은 새로운 것이 아니다. 예를 들어, 정보학자들은 일반적으로 진단 지원 도구와 약물 처방 도구를 구별한다. 그러나 관리 추론의 인지 과정에 대한 연구는 잘 발달되어 있지 않다. 관리 추론을 더 잘 이해하면 의료 오류에 대한 현재의 개념을 확장하는 데 도움이 될 수 있으며 오류 예방, 임상 관행 품질 개선, 진단 테스트의 과용 및 적절한 사용, 보건 전문가 교육 및 평가에 관한 잠재적 통찰력을 제공할 수 있다.

The distinction of diagnosis and management is not new; for example, informaticians commonly distinguish diagnostic support tools from drug prescribing tools. However, research in the cognitive processes of management reasoning is not well developed. A better understanding of management reasoning could help to expand the current conception of medical error and may offer potential insights regarding error prevention, clinical practice quality improvement, overuse and appropriate use of diagnostic tests, and training and assessment of health professionals. 

진단 및 관리 추론의 특징 

Features of Diagnostic and Management Reasoning 

진단 추론은 주로 증상, 검사 결과 및 검사 결과에 의미 있는 라벨을 할당하는 [분류 작업]이다.1 이러한 라벨은 종종 특정한 기본 병리학을 암시하며, 임상의와 환자의 기본 질병에 대한 이해를 형성하고 팀원들과 환자와의 의사소통을 용이하게 한다.5 대조적으로, 경영 추론은 우선 순위 결정, 공유된 의사 결정, 모니터링의 일차적인 작업이며, 일반적으로 더 복잡하다. 관리 추론은 진단 추론과 최소 5가지 면에서 다르다. 

Diagnostic reasoning is primarily a classification task that assigns meaningful labels to a constellation of symptoms, examination findings, and test results.1 These labels, which often connote a specific underlying pathology, shape the clinician’s and patient’s understanding of the underlying illness and facilitate communication among team members and with the patient.5 By contrast, management reasoning is primarily a task of prioritization, shared decision making, and monitoring,and is typically more complex. Management reasoning differs from diagnostic reasoning in at least 5 ways. 

첫째, 진단 추론은 옳거나 그른 것으로 성립될 수 있다. 다른 라벨은 특정 임상 결과 별자리(예: "상위 호흡기 감염" 또는 "급성 축농증")에 적절히 할당될 수 있으며, 일부 진단(예: 만성 림프병)의 경우 라벨이 정확히 무엇을 의미하는지와 관련하여 논란이 있다. 그럼에도 불구하고, 기저 질환의 정확한 반영으로서의 각 라벨의 정확성은 (적어도 이론상으로) 결정될 수 있다. 반대로 관리 추론에서는 '그때그때 다르다'는 답이 나오는 경우가 많다. 환자 선호, 사회적 가치, 물류 제약 및 자원 가용성은 관리 결정에 적절히 영향을 미친다. 성공적인 결과에는 대개 여러 경로가 있으며, 종종 허용되는 여러 결과가 있다. 관리 추론에는 수많은 합리적인(방어할 수 있는) 옵션 중에서 대조, 우선순위 설정 및 선택이 포함된다. 

First, diagnoses can be established as correct or incorrect. Different labels might appropriately be assigned to a given constellation of clinical findings (eg, “upper respiratory infection” or “acute sinusitis”), and for some diagnoses (eg, chronic Lyme disease) controversy exists regarding exactly what the label signifies. Nonetheless, the correctness of each label as an accurate reflection of the underlying illness can (at least in theory) be determined. Conversely, in management, the answer is often, “It depends.” Patient preferences, societal values, logistical constraints, and resource availability appropriately influence management decisions. There are usually multiple paths to a successful outcome, and often multiple acceptable outcomes. Management reasoning involves contrasting, prioritizing, and selecting among the myriad reasonable (defensible) options. 

둘째, 관리계획은 환자, 임상의사, 기타 의료전문가, 기관 및 지불자의 선호도, 가치, 자원 및 제약조건을 통합해야 한다.6 이와는 대조적으로 진단추론은 일반적으로 가치와 선호의 영향을 받지 않는다. 가슴통증이 있는 남성은 본인의 희망이나 선호, 지불 능력, 심장 카테터세트에 가까운 곳에 상관없이 심근경색을 경험하고 있거나 그렇지 않다. 관리 계획(예: 심장 카테터화 수행 여부)은 이러한 모든 요인에 따라 달라진다. 

Second, management plans are influenced by, and management reasoning must integrate, the preferences, values, resources, and constraints of the patient, clinician, other health care professionals, the institution, and payers.6 Diagnostic reasoning, by contrast, is generally not influenced by values and preferences. A man with chest pain either is or is not experiencing a myocardial infarction regardless of his wishes or preferences, ability to pay, or proximity to a cardiac catheterization suite. The management plan (eg,whether to perform cardiac catheterization) depends on all these factors. 

셋째, 진단추론은 종종 환자와 격리되어 행해질 수 있다. 임상의사는 기록된 임상 정보(이력, 검사 결과, 시험 결과)를 검토하고 진단을 할 수 있다. 실제로 이는 임상적 예시를 해결하는 데 흔히 행해진다. 반대로, 관리추론에서의 결정은 대개 환자와의 의사소통 및 공유된 의사결정을 필요로 하며, (간호사, 사회복지사, 병원 관리자, 보험기관 및 공공정책 입안자와 같은) 다른 사람들과도 자주 의사 결정을 해야 한다. 이들은 각각 어떤 상태가 어떻게 관리되는지 관심을 가질 수 있다. 객관식 문항은 종종 "차기 경영 최고 단계"를 하나만 인식하지만, 실제로는 거의 항상 최선의 선택지를 선택하는 것은 협상 요소를 필요로 한다. 

Third, diagnosis can often be done in isolation from the patient. A clinician can review recorded clinical information (history, examination findings, test results) and render a diagnosis; indeed, this is commonly done in solving clinical vignettes. Conversely, management decisions usually require communication and shared decision making with the patient and often with others including nurses, social workers, hospital administrators, insurance agencies, and public policy makers, each of whom could have an interest in how a condition is managed. Although multiple-choice questions frequently recognize only one “next best step in management,” in reality, selecting the best option nearly always requires some element of negotiation. 

넷째, 관리계획은 본질적으로 유동적이며 지속적인 모니터링과 빈번한 조정이 필요하다. 숙련된 임상의들은 종종 그러한 조정을 예상할 수 있다("우리는 라이프스타일 측정으로 시작할 것이다; 만약 혈당이 3개월 후에도 높게 유지된다면, 우리는 메트포민을 시작할 것이고 이후에 글라임피라이드를 첨가할 것이다.") 그러나 계획은 주어진 순간에 불완전하게 명시되어 있다. 반대로 진단은 일반적으로 주어진 시점에 확실하게 배정될 수 있다. 그 진단은 시간이 지남에 따라 변화할 수 있지만("2기 전립선암"은 "완화상태의 종양" 또는 "4기 전립선암"이 된다) 이것이 초기 진단의 정확성과 완전성을 무효화하지는 않는다. 

Fourth, management plans are inherently fluid and require ongoing monitoring and frequent adjustments. Experienced clinicians can often anticipate such adjustments(“We will start with lifestyle measures; if blood sugar remains high after 3 months, we will start metformin and might subsequently add glimepiride.”) but the plan remains incompletely specified at any given moment. Conversely, diagnoses can typically be definitively assigned at a given point in time. The diagnosis might subsequently change over time (“stage II prostate cancer” becomes “prostate cancer in remission” or “stage IV prostate cancer”), but this does not invalidate the correctness and completeness of the initial diagnosis. 

다섯째, 진단 추론에는 유한한 범위의 해결책과 상호 작용 요인이 포함된다. 또한 진단에 있어 일부 불확실성(예: 불완전한 정보)이 있다면, 이것을 덜 특정한 라벨을 적용함으로써 수용할 수 있다(예: 원인 병원체를 특정하려고 하지 않고 "커뮤니티 후천성 폐렴"으로 진단을 내림). 대조적으로, 관리 추론은 사람, 시스템, 설정 및 경쟁 우선순위 사이의 동적 상호작용을 포함하며, 따라서 본질적으로 복잡하고 맥락적으로 "위치해있다situated".7 더욱이 경영진은 종종 더 많은 불확실성을 수반한다(예: 치료에 대한 예측 불가능한 대응). 그리고 이러한 불확실성들은 더 상세한 계획(즉, 더 넓은 기반 치료, 더 많은 우발성, 더 빈번한 모니터링)을 필요로 한다. 

Fifth, diagnostic reasoning involves a finite range of solutions and interacting factors. Additionally, some uncertainties in diagnosis (eg, incomplete information) can be accommodated by applying less-specific labels (eg, accepting a diagnosis of “community acquired pneumonia” without trying to specify the causative pathogen). By contrast, management reasoning involves a dynamic interplay among people, systems, settings, and competing priorities, and is thus inherently complex and contextually “situated.”7 Moreover, management often entails more uncertainties (eg, unpredictable response to treatment) and these uncertainties often require a more detailed plan (ie, broader-based treatments, more contingencies, more frequent monitoring). 

연구 우선순위 

Research Priorities 

첫째, 현재 관리 추론은 진단 추론과 유사한 인지 과정을 수반한다는 가정 하에 교육, 평가, 실행된다. 이 가정은 검증이 필요하다. 예를 들어, 전문가는 일반적으로 진단 렌더링에 매우 효율적이고 정확한 패턴 인식 프로세스를 통합한다.2 그러나 치료비 및 편익에 대한 명시적인 고려, 관리 결정을 안내하기 위한 루브릭의 사용, 그리고 각 환자의 고유한 상황의 통합은 모두 고의적이고 분석적인 과정을 시사한다. 이와 같이 이러한 인지 과정 간의 균형은 경영 추론에 따라 다를 수 있다. 

First, management reasoning is taught, assessed, and then practiced under the presumption that it involves cognitive processes similar to diagnostic reasoning. This presumption should be tested. For example, experts commonly incorporate highly efficient and accurate pattern recognition processes in rendering a diagnosis.2 Yet the explicit consideration of treatment costs and benefits, the use of rubrics to guide management decisions, and the integration of each patient’s unique circumstances all suggest a deliberate, analytical process. As such, the balance among these cognitive processes may differ for management reasoning. 

둘째, 관리 측면의 오류를 어떻게 정의하고 인지할 수 있는지에 대해 보다 나은 이해가 필요하다. (적어도 이론상으로는) 확고히definitive 올바른/잘못된 판단을 내릴 수 있는 진단과 대조적으로, 여러 개의 합리적인 관리 옵션이 거의 항상 존재한다.7 또한 환자 선호의 정확성과 통합 방법을 판단하기가 어렵다. 효과적이면서도 서로 다른 의사소통 접근방식을 가진 임상의는 서로 다른 가치를 도출하거나 다른 우선 순위를 지정하여 관리 결정을 내릴 수 있다. 

• 좋은 관리 계획은 임상 결과(최적 치료에도 불구하고 암이 진행됨), 

• 차최적 계획(바이러스 호흡기 감염에 대한 항균 치료)을 초래할 수 있으며, 

• 부정확하거나 불확실한 진단에 기반한 계획은 진단에는 정확하지만 전반적으로 차최적한 결과를 초래할 수 있다(관상동맥 해부에 의해 야기된 것으로 특징지어지는 후두부 허혈에 아스피린). 

Second, better understanding is needed regarding how to define and recognize management errors. In contrast with diagnoses, for which a definitive correct/incorrect judgment can (at least in theory) usually be made, multiple reasonable management options nearly always exist.7 It is also difficult to judge the correctness of patient preferences and how these are integrated; clinicians with effective yet different communication approaches might elicit different values or prioritize values differently, resulting in different management decisions. 

• A good management plan might result in a poor clinical outcome (progression of cancer despite optimal therapy), 

• a suboptimal plan might result in a good outcome (antibacterial treatment for viral respiratory infection), and 

• a plan based on an incorrect or uncertain diagnosis might be correct for the diagnosis but suboptimal overall (aspirin for myocardial ischemia subsequently characterized as caused by coronary artery dissection). 

이러한 문제는 임상 문제의 주요 측면(예: vignet 또는 진단상의 특수성)을 제어함으로써 비임상 연구 환경에서 단순화될 수 있지만 통제된 연구 설정과 임상 연구 설정 모두에서 관리 오류의 정의는 신중한 검토가 필요하다. 

These issues might be simplified in nonclinical research settings by controlling key aspects of the clinical problem (eg, the information in a vignette or the specificity of a diagnosis), but in both controlled and clinical research settings the definition of management error requires careful consideration. 

셋째, 관리 추론을 어떻게 교육할 것인가를 결정하기 위한 연구가 필요하다. 필수적인 역량은 공유된 의사 결정, 이해관계자 선호의 통합(즉, 환자, 의료 전문가, 기관 및 지급인의 선호) 및 치료 대응의 모니터링을 포함하지만, 이것과 기타 관리 기술을 최적으로 학습하는 방법을 알 수 없다. 임상의는 또한 복잡성을 인정하고 불확실성의 조건에서 행동하는 법을 배워야 한다. 관리 추론에 대한 평가는 이러한 스킬을 다룰 뿐만 아니라 여러 개의 그럴듯한 솔루션을 수용하는 방법을 사용해야 한다. 

Third, research is needed to determine how to teach management reasoning, both in training and continuing into practice. Essential competencies include shared decision making, integration of stakeholder preferences (ie, those of patients, health care professionals, institutions, and payers), and monitoring of treatment response, yet how to optimally facilitate learning these and other management skills remains unknown. Clinicians must also learn to acknowledge complexity and act under conditions of uncertainty. Assessment of management reasoning must not only address these skills, but also use methods that accommodate multiple plausible solutions. 

넷째, 임상실무에서 관리추론을 뒷받침하는 전략을 파악하고 실행할 필요가 있다. 특히 관리를 복잡하고 잠재적으로 압도적으로 만드는 상호 작용 및 상황별 요인(환자, 임상 팀, 의료 시스템의 특성과 선호도)을 관리하는 데 도움이 되는 도구와 프로세스가 필요할 것이다. 이러한 전략에는 다음이 포함될 수 있다. 

• 선호도 도출, 환자 교육, 계획 설명 및 모니터링 치료에 모든 의료팀 구성원이 참여 

• 관리 작업을 지원하기 위한 새로운 기술 구현(예: 컴퓨터 생성 또는 크라우드소싱 처리 권장사항, 여러 대안 계획의 식별 및 우선순위 지정 시 임상의사를 지원하는 도구) 

• 환자 가치와 선호의 통합을 지원하는 정보(예: 환자 고유의 예후와 유익성, 위해성 및 잠재적 검사 및 치료 옵션의 주머니 밖 비용을 설명하는 의사결정 보조 도구)에 대한 접근을 용이하게 한다. 

• 인지 작업 부하를 모니터링하여 임상의의 인지 능력을 초과하기 전에 개입을 허용한다. 

Fourth, strategies that support management reasoning in clinical practice need to be identified and implemented. In particular, tools and processes will be needed to help manage the interacting and situation-specific factors (ie, characteristics and preferences of the patient, clinical team, and health care system) that make management complex and potentially overwhelming. These strategies might include 

• involving all members of the health care team in eliciting preferences, educating patients, articulating a plan, and monitoring therapy; 

• implementing novel technologies to support management tasks (eg,computer-generated or crowdsourced treatment recommendations; tools that support clinicians in identifying and prioritizing multiple alternative plans); 

• facilitating access to information that supports the integration of patient values and preferences (eg, decision aids explaining the patient-specific prognosis and benefits, risks, and out-of-pocket costs of potential test and treatment options); and 

• monitoring the cognitive task load to permit intervention before it exceeds the clinician’s cognitive capacity. 

연구와 실천 혁신은 이미 이 영역에서 문제와 잠재적 해결책을 모두 식별했다4; 진단 추론과 관리 추론이라는 별개의 렌즈를 통해 이러한 문제들을 보는 것은 추가적인 통찰력을 촉진할 수 있다.

Research and practice innovations have already identified both problems and potential solutions in this area4; viewing these issues through the distinct lenses of diagnostic and management reasoning may facilitate additional insights. 

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. 2018 Jun 12;319(22):2267-2268.

 doi: 10.1001/jama.2018.4385.

Management Reasoning: Beyond the Diagnosis

David A Cook 1 2, Jonathan Sherbino 3, Steven J Durning 4

Affiliations 

Affiliations

• 1Office of Applied Scholarship and Education Science, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota.
• 2Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
• 3McMaster Education Research, Innovation and Theory, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
• 4Division of Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

• PMID: 29800012
 
• DOI: 10.1001/jama.2018.4385