의료인문학 연구에 대해 다시 생각하기: Scoping review와 Narrative synthesis (Med Educ, 2016)

의료인문학 연구에 대해 다시 생각하기: Scoping review와 Narrative synthesis (Med Educ, 2016)

Rethinking research in the medical humanities: a scoping review and narrative synthesis of quantitative outcome studies

Silke Dennhardt,1,2 Tavis Apramian,2 Lorelei Lingard,2,3 Nazi Torabi4 & Shannon Arntfield5

배경 

INTRODUCTION

의료인문학은 세계 여러 곳에서 의학 교육에서 점점 더 인기 있는 교수 양식으로 부상했다. 이 프로필이 상승하면서 이 방법을 사용하는 것의 효과와 효용을 증명해야 한다는 압력이 생겼다. 의학 인문학 교육에 대한 세 가지 주요 리뷰는 인문학이 의학 교육에 통합되는 긍정적인 장기적 영향에 대한 증거가 부족하다고 보고했다. 이들 리뷰는 '의학 교육 내의 다른 커리큘럼 활동과 마찬가지로, 의학 인문학과의 교습은 원칙적으로 그 효과의 증거로 그 존재를 정당화할 수 있어야 한다'고 요구한다.

The medical humanities have emerged in many parts of the world as an increasingly popular teaching modality in medical education.1–3 With this rising profile has come pressure to prove the efficacy and utility of using this method.4–8 Three major reviews of medical humanities teaching reported a lack of evidence on the positive long-term impact of integrating humanities into medical education.5,6,8 Such reviews demand that teaching of and with the medical humanities, ‘like any other curricular activity within medical education, should in principle be able to justify its existence with evidence of its effectiveness’.5

이러한 리뷰의 결론은 의료인문학계의 비난을 불러일으켰다. 그 리뷰 문헌은 방법론에서 의료인문학에 대한 많은 수의 질적 연구를 배제한 것에 대해 비난을 받았다.

These findings sparked criticism from the medical humanities community. The review methodology was censured for its dismissal of the large body of qualitative work on medical humanities,2,9,10

이 작품은 또한 환원주의, 모호한 그룹화, 지나치게 넓은 정의, 잘못된 비교를 통해 '애초에 존재하지 않는 의료인문학에 대한 동질성'을 강요했다는 비판을 받았다. 이러한 문제들은 학습의 과정보다는 결과물에만 좁은 초점을 두었고, 근거 없는 결론을 지지하는 것으로 간주되었다.12,13

The work was also criticised for imposing ‘a homogeneity on the medical humanities that does not exist’11 through its reductivism, ambiguous groupings, overly broad definitions and fallacious comparisons. Such problems were viewed both as allowing a narrow focus on learning products rather than process, and as supporting unwarranted conclusions.12,13

따라서, 의학 인문학 교육의 효과와 효용성에 대한 탐구는 난관에 봉착한 것으로 보인다: 최근의 리뷰는 '증거가 희박하다'고 보고했고, 이러한 결론을 비판하는 사람들은 '증거가 있지만 당신은 그것을 놓쳤다'고 반박한다.

Thus, exploration of the efficacy and utility of medical humanities teaching appears to have reached an impasse: the recent reviews5,6,8 report that ‘the evidence is sparse’ and their detractors retort that ‘it is there, but you missed it’.

앞으로 두 가지 방법이 가능하다. 첫 번째는 예를 들어, 지배적인 증거 아이디어를 재구성하거나 의료인문학이 무엇을 하고 어떻게 하는지에 대한 보다 [질적인 조사를 수용함으로써, 9,10 평가적, 근거-기반 지향에서 완전히 벗어나자는 제안]이다.14

Two ways forward are possible. The first is a proposed departure from the evaluative, evidence-based orientation altogether,9,10 for example, by reframing dominant ideas of evidence, or embracing more qualitative inquiry into what the medical humanities do and how they do it.14

우리는 이 방향에 공감한다.15,16 그러나, 우리는 또한 교육과정 개혁의 시기에 근거 기반의 의사결정과 비용/편익 평가,17–19 효과 문제를 회피하는 것은 헛되고 어쩌면 위험할 수 있다는 것을 인식한다.

We are sympathetic to this direction.15,16 However, we also recognise that, in times of curriculum reform, evidence-based decision making and cost/ benefit assessments,17–19 it may be futile and possibly dangerous to sidestep the efficacy question.

두 번째 방법은 이 분야에서 효능과 효용 판단의 기초를 형성한 [평가 연구들에 대한 보다 미묘한 분석]에 착수하는 것이다. 20,21 이 논문은 두 번째 길을 택한다.

The second way forward is to embark on a more nuanced analysis of the body of evaluation studies that have formed the basis of efficacy and utility judgements in this field.20,21 This paper takes the second path,

방법 

METHODS

우리는 이 질문들을 탐구하기 위해 scoping review에 착수했다. scoping review는 주어진 주제에 대한 문헌을 체계적으로 검토하고 매핑하는 과정이다. 그 목적은 체계적인 검토에서처럼 연구의 '품질'이 아닌 광범위한 연구 질문과의 관련성에 근거하여 차별화를 만들면서 문헌에 대한 종합적인 그림을 제공하는 것이다. scoping review의 과정은 반복적이다; 연구 질문과 방법을 유연한 상태로 유지하고, 문헌에 대한 새로운 이해와 상호작용을 통해 지속적으로 개선된다.

We undertook a scoping review in an effort to explore these questions. A scoping review is a process of systematically reviewing and mapping the literature on a given topic.22–24 Its purpose is to provide a comprehensive picture of the literature while making discriminations based not on the ‘quality’ of the studies, as in systematic reviews, but on their relevance to a broadly based research question.22 The scoping review process is iterative; research questions and methods remain flexible and are refined through interaction with an emerging understanding of the literature.

우리의 scoping review는 광범위하게 정의되는 [의료인문학을 사용한 성과에 대한 정량적 연구]를 검토한다.25 우리의 범위 지정 검토는 광범위하게 정의된 의료 인문학 사용의 결과에 대한 정량적 연구를 검토한다. 이러한 범위 검토의 목적과 단순한 정의에서 그 분야의 복잡성을 포착하는 것에 대한 많은 다른 논쟁에도 불구하고, 우리는 의료인문학을 '[의학적 교육 목표를 추구하기 위하여, 문학, 예술, 창조적 글쓰기, 드라마, 영화, 음악, 철학, 윤리적 의사 결정, 인류학, 역사학 등 다양한 분야의 창조적, 지적 강점을 끌어내는 학제적 분야]'로 폭넓게 정의하기로 선택했다. 한다.26

Our scoping review examines quantitative studies on the outcomes of the use of medical humanities, broadly defined.25 For the purpose of this scoping review and notwithstanding the many different debates about capturing the complexity of the field in a simple definition, we chose to define the medical humanities broadly, as an interdisciplinary field ‘that draws on the creative and intellectual strengths of diverse disciplines, including literature, art, creative writing, drama, film, music, philosophy, ethical decision making, anthropology, and history, in pursuit of medical educational goals’.26

자료 수집

Data collection

자료 분석

Data analysis

첫 번째 분석 단계는 서술적 분석으로 구성되었다. 내용 및 주제 분석27의 방법을 다음과 같은 광범위한 질문에 따라 사용하였다. 

• 무엇을 하였는가?

• 어떤 목표를 가지고? 

• 누구에게? 

• 얼마나 오래? 

• 어떻게 측정되었는가?

The first stage of analysis consisted of a descriptive analysis. We used methods from content and thematic analysis27 guided by broad questions such as: what was done? With what goal? To whom? For how long? How was it measured?

이 두 번째 분석은 예술과 인문학 기반의 교육 및 학습에 대한 다양한 개념 및 인식론적 이해를 식별하고 지도화하고자 하였다.

This second analysis sought to identify and map studies’ varying conceptual and epistemic understandings of arts and humanities-based teaching and learning.

가이딩 질문 포함: 

• 교육 개입의 원인이 되는 가정은 무엇인가? 

• 예술과 인문학에 기반을 둔 가르침은 무엇으로 가정되고 있는가? 

• 어떤 종류의 지식을 추구하며, 이러한 유형의 교육을 통해 어떻게 생성된다고 가정하는가?

Guiding questions included: 

what assumptions framed the teaching intervention? 

What is arts and humanities-based teaching assumed to be and do? 

What type of knowledge is sought and how is it assumed to be generated through this type of teaching?

우리는 의학과 관련하여 예술과 인문학이 어떻게 분산적으로 위치하는지를 파악하고 지도화하는 것을 목표로 제3차 분석을 실시하기로 했다.

We decided to carry out a third analysis, aiming to identify and map how the arts and humanities were discursively positioned in relation to medicine.

분석적 질문의 지침: 

• 샘플에서 예술과 의학 사이의 관계는 무엇인가? 

• 의학과 관련된 예술은 무엇인가? 

• 의학에 대한 예술의 가치가 형성되는 맥락은 무엇인가?

Guiding analytical questions were: what relationship between the arts and medicine is constructed in the sample? What is the arts in relation to medicine? What are the contexts in which the value of art for medicine is constructed?

결과 

RESULTS

의학 교육에서 예술과 인문학에 기반한 교육에 대한 양적 연구는 '어떻게 생겼는가'?

What does the body of quantitative research on arts and humanities-based teaching in medical education ‘look like’?

우리는 예술과 인문학을 가르치는 형태와 수업의 영향을 측정하는 방법에서 현저한 다양성을 발견했다. 이 다양성은 단지 기술 범주(방법, 학습 목표, 결과 등)를 사용하여 [의미 있게 묘사하고 합성할 수 없었다]. 

We found striking variety in the forms that teaching the arts and humanities took and in the ways in which the impact of the teaching was measured. This variety could not be depicted and synthesised meaningfully using merely descriptive categories (such as method, learning objective, outcome, etc.).

많은 연구들이 다양한 형태의 인문학적 가르침, 때로는 독특한 조합으로 채택되었기 때문에 이러한 서술적 방법으로 깔끔하게 분류되는 것을 거부하였다. 그들은 유사한 방법을 매우 다르게 채택했고, 넓은 범위의 결과와 차원에 걸쳐 측정을 수행했다.

Many studies resisted being neatly classified in these descriptive ways because they employed various forms of humanities teaching, sometimes in unique combinations; they employed similar methods very differently, and they took measurements across a broad spectrum and dimensions of outcomes.

예를 들어, '쓰기'를 사용한 연구에서 학생들은 다음과 같은 다양한 장르의 쓰기를 했다. 

• 저널링,33 

• 성찰문,34-36 

• 포트폴리오 작성,37 

• 중대 사건 보고서 작성,38 

• 대화형 반사 웹 블로그 쓰기,39 

• 시와 수필, 33,40,41 

• 리머릭 글,42 

• 학술 편지 쓰기,43 

• 관점 쓰기 대 임상적 추론 쓰기,41 

• 연극 훈련 내 서술적 글쓰기, 44 그리고 

• 그림에 대한 반응으로 1인칭 원근법 쓰기45

For example, in studies that used ‘writing’, students engaged in a variety of different genres of writing, such as 

• journaling,33 

• reflective writing,34–36 

• portfolio writing,37 

• critical incident report writing,38 

• interactive reflective web blog writing,39 

• poem and essay writing,33,40,41 

• limerick writing,42 

• academic letter writing,43 

• point-of-view writing versus clinical reasoning writing,41 

• narrative writing within theatre training,44 and 

• first-person perspective writing in response to a painting.45

학생들은 또한 그들의 글쓰기를 매우 다른 문제에 집중하고, 다음과 같은 다른 질문들에 응답하도록 요구 받았다. 

• 환자의 이야기를 하는 것,44 

• 기능 해부학 과정 내용 캡처,42 

• 감정 표현,45 

• 개인적인 문제, 진로 계획 및 강의실 토론에 대한 반응 기록, 33 또는 

• 임상에서 발생한 사건 및 경험에 대한 성찰,

• 지역 사회 교육

Students were also asked to focus their writing on very different issues and to respond to different prompts, such as by 

• telling a patient’s story,44 

• capturing functional anatomy course content,42 

• expressing feelings and emotions,45 

• recording personal issues, career planning and reactions to classroom discussions,33 or 

• reflecting on incidents and experiences during clinical38,39 and 

• community-located learning.

의학 인문학 교육의 이러한 다양성이 전통적인 체계적 검토 방법론에는 문제를 제시하지만, 그것은 그 현상의 독특하고 필수적인 특징이다. 따라서 우리의 첫 번째 핵심 발견은 의학 인문학을 단순한 서술적 범주에 기초하여 쉽게 체계화할 수 없다는 것이다.

Although this variety in medical humanities teaching presents a problem for traditional systematic review methodologies, it is a unique and vital feature of the phenomenon. Therefore, our first key finding is that the medical humanities as a whole cannot be easily systematised based on simple descriptive categories.

의학교육에서 예술과 인문학에 기반을 둔 가르침의 기초가 되는 가정은 무엇인가?

What underlying assumptions frame arts and humanities-based teaching in medical education?

우리의 두 번째 분석은 예술과 인문학으로 가르치고 배우는 방법에 대한 서로 다른 개념적 가정을 탐구했는데, 이것을 인식론적 기능이라고 불렀다.

Our second analysis explored the different conceptual assumptions about how teaching and learning with and through the arts and humanities occurs, which we called its epistemic functions.

(그림 2). 우리의 틀은 내용 중심에서 프로세스 중심적 용도에 이르는 연속체를 묘사하고 있으며, 의학교육에서 예술과 인문학의 세 가지 주요 초점을 지도화한다.

(Fig. 2). Our framework depicts a continuum that extends from content- to process-oriented uses and maps three main foci of the arts and humanities in medical education:

확인된 초점과 그 인식 기능은 고정 범주가 아닌 연속체에서의 방향을 표시한다. 즉, 어떤 연구는 두 가지 주요 지향 사이에 배치될 수 있다.

The identified foci and their epistemic functions mark orientations on a continuum, not fixed categories. That is, some studies could be placed between two main orientations,

전체 골격은 표 1에 나타나 있으며, 아래에 설명되어 있다.

The full framework is shown in Table 1 and described below.

표 2는 프레임워크를 사용하여 연구를 매핑할 수 있는 방법에 대한 예를 제공한다.

Table 2 provides an example of how studies can be mapped using the framework.

전문 기술로서의 예술: 기술 마스터

Art as expertise: mastering skills

이 첫 번째 그룹의 논문은, [시각적 기술을 배우기 위한 시각적 예술]이나 [신체 언어와 의사소통 기술에 대해 배우기 위한 연극]과 같이, 의대생들이 배워야 하는 특정한 기술이나 전문지식을 개발하는 데 도움이 되는 고유한 성격을 가진 것으로 언급되었다.

This first grouping of papers referred to a particular art form as having an inherent quality that is helpful in developing a certain skill or type of expertise that medical students need to learn, such as the visual arts to learn visual skills, or theatre to learn about body language and communication skills.

이 사용에서 예술은 [의사에게 중요한 특정 기술 집합과 지식을 쉽게 가르칠 수 있는 특정한 교수 도구 또는 기법]으로 이해된다. 예는 다음과 같다. 

• '예술에 기반한 관찰력 훈련'

• '사례 발표 스킬 향상을 위한 연극 훈련'

• '의대생들의 시각 진단 능력 향상을 위한 미술관찰 훈련'

• 해부학 과학에서 '지각적 기술'을 가르치기 위한 '도안 모델링 및 그리기 활동'

In this use, art is understood to be a specific teaching tool or technique that facilitates the teaching of a particular skill set and knowledge that is represented as important for physicians to possess. Examples included: 

• ‘arts-based observational skills training’,48 

• ‘theatre training to improve case presentation skills’,44 

• ‘formal art observation training [to improve] medical students’ visual diagnostic skills’46 and 

• ‘plasticine modelling and drawing activities’49 to teach ‘metacognitive skills’49 in anatomical sciences.

이 그룹에 대한 교육적 개입은 종종 '숙련된 마스터'(즉, 전문 배우, 작가, 비주얼 아티스트) 또는 특별한 전문지식의 장소(뮤지엄, 연극학과)와의 학제간 협업을 포함하는데, 이는 고품질의 교육적 개입을 암시하는 데 사용된다.

Teaching interventions in this grouping often involved interdisciplinary collaboration with ‘skilful masters’ (i.e. professional actors, writers, visual artists) or places of special expertise (museum, theatre department), which is used to imply a teaching intervention of high quality.

예를 들어, 연극 교수들은 의대생들에게 '신체적 표현력, 신체 언어, 성악적 존재감'을 가르쳤는데, 학생들이 '임상적 공감 기술'을 배울 수 있도록 하기 위해서 말이다.50

For instance, theatre professors taught medical students ‘skills in physical expressiveness, body language, and vocal presence’50 in order that the students might learn ‘clinical empathy techniques’.50

예술을 전문지식으로 도입하는 것은 학생들이 예술로부터 특정 내용과 전문지식을 습득함으로써 '최상'의 방식으로 관찰, 추론, 보고 또는 의사소통하는 방법을 배우게 된다고 가정한다. 습득한 기술은 일반적으로 눈에 잘 띄고 개인이 소유할 수 있으며 합의된 기준, 객관적 지표 및 규범에 기초한다(예: '최상의' 관찰은 존재하는 모든 것을 관찰하는 것이다).

Invocation of art as expertise assumes that students, through engaging with art, learn how to observe, reason, report or communicate ‘best’ by adopting a particular content and expertise. Acquired skills are typically visible, can be possessed by an individual and are based upon agreed standards, objective indicators and norms (e.g. observing ‘best’ is observing ‘all’ things present).

대화로서의 예술: 상호작용, 투시 및 관계 목적

Art as dialogue: interaction, perspective taking and relational aims

두 번째 논문은 교육에 활용할 수 있는 예술의 관계적, 의사소통적, 관점적 측면에 초점을 맞췄다. 이러한 그룹에 예술을 참여시키는 것은 '관점 바꿔보기'를 지원하고, 학생들이 자신과 환자의 경험에 대한 통찰력을 얻고, 관련을 맺고, 성찰할 수 있도록 하는 능력을 촉진하는 것으로 설명되어 있다.

The second group of papers focused on relational, communicative and perspective-based aspects of arts that can be harnessed for teaching. Engaging in art in this grouping is described as supporting ‘perspective taking’ and facilitating students’ ability to gain insight into, relate to and reflect upon their own and patients’ experiences in order to create attitudinal shifts.

특히 환자의 질병 경험과 일상 세계에 대한 이해와 통찰력을 얻는 데 중점을 둔다. 예를 들어, 작가들은

• 의대생들이 문학 고전 단편 소설의 프리즘을 통해 정신 분열증에 대한 이해를 돕기 위해 예술을 사용했다. 

• '정신과 레지던트들을 위한 미국 문화 강좌의 기초로서 필름을 사용하는 것'에 대해 보도되었다.

• '농촌 의사들이 쓴 많은 문헌 자료들'은 농촌 실천의 도전에 대한 토론과 성찰을 촉발한다.

Particular emphasis is placed on gaining understanding and insight into the patient’s illness experience and life world. For example, authors 

• used art to help ‘medical students understand... psychosis through the prism’51 of a literary classic short story, 

• reported on ‘the use of film as the basis of an American culture course for psychiatric residents’,52 or 

• ‘used literary sources, many written by rural physicians, to trigger discussion and reflection’40 about the challenges of rural practice.

이 그룹의 연구에서 배움의 주안점은 개인의 능력보다는 인간관계에 있었다. 여기서 예술은 대화적 질dialogical quality과 관련하여 사용된다. 예술은 환자나 자기자신과 같은 특정 관점에 대한 인식을 높이고, (종종 성찰을 통해서) engage하게 된다. 예술에 engage한다는 것은,

• 생물의학 지식을 완성시키고, 성찰과 전체적인holistic 이해를 증진시켜서, 학생들이 공감하고, 전문적이고, 문화적으로 민감하고, 자상한 의사가 되도록 촉진한다. 이러한 의사는 '전인적 진료를 하는 사람'이며, 따라서 결과적으로 환자를 '단순히 진단 및 치료적 도전으로 환원시키지 않고' 환자와의 관계를 더욱 개선시킬 것이다.

In this group, the main focus of learning was on relationships rather than individual skills. Art here is used with regard to its dialogical quality: it is used to increase awareness of and to relate to a particular perspective such as the patient or the self, and then to engage with it, often through reflection. Engaging with arts is seen as 

• completing biomedical knowledge, enriching reflection and holistic understanding, and, thus, facilitating students to become empathic, professional and culturally sensitive and caring physicians, who ‘engage in whole-person care’53 and, as a result, will have improved relationships with their patients ‘rather than simply reducing them to a diagnosis or treatment challenge’.54

이 그룹 내에서 두드러진 교육 목표는 의대생들이 함께 일하기 어렵거나 보상받지 못할 정도로 선입견을 가질 수 있는 환자 그룹에 대한 연민을 이끌어내는 것이었다.

Within this grouping, a prominent teaching objective was to elicit compassion for a patient group that medical students might preconceive as difficult or unrewarding to work with.

표현과 변혁으로서의 예술: 개인의 성장과 행동주의

Art as expression and transformation: personal growth and activism

세 번째 그룹에서, 예술을 교육에 사용하는 것은 [학생들이 자신의 감정에 접근, 표현, 탐구 및 대처할 수 있도록 돕고, '공개적으로 논의되는 일이 거의 없는' 이슈를 위한 공간을 만들어 의료 문화를 변화시키기 위한 것]이었다. 예술은 감정적 학습을 자극하는 경험을 제공하고, 학생들이 전문직으로 성장하는 과정에서 [자아 인식, 자아 발견, 개인적 성장]을 가르치는 데 도움이 된다고 가정되었다. 

In a third grouping, the use of art in teaching was intended to help students access, express, explore and deal with their emotions, and to transform medical culture by creating space for issues that ‘are seldom discussed openly’.59 Art was assumed to provide experiences that stimulate emotional learning and to be beneficial in teaching students self-awareness, self-discovery and personal growth on their way to becoming professionals. 

개인의 성장과 통찰이라는 본질적 가치 외에도, 이 연구 그룹에서 예술을 사용하는 것은 또한 [의사가 되는 과정에서의 어려움이나 억압되는 측면을 토론하고 처리하는 공간을 만드는 것]으로 설명된다. 예를 들면 죽음과 죽어감, 고통, 자신의 실수와 자신의 취약점, 그리고 의학의 한계 등에 대처하는 것 같은 것.

In addition to the intrinsic value of personal growth and insight, the use of art in this group of studies is also described as creating space in which to discuss and process difficult and often suppressed aspects of being a physician, such as dealing with death and dying, suffering, one’s mistakes and own vulnerabilities, and medicine’s limitations.59,60

그러므로, 이 그룹의 많은 논문들은 예술을 해방적 목표를 가지고 있으며, 의사 소진, 스트레스 및 공감 감소와 같은 체계적인 문제에 더 잘 대처하기 위해 필요한 정서적 회복력을 학생들에게 부여하는 수단으로 설명한다. 예술을 이용하는 것은 학생들이 '의학의 의미와 목적'을 찾고 보호하도록 돕는 방법으로서도 그려지고 있으며, 전통적 위계구조와 무너뜨리고, '공유된 인류애shared humanity를 강조하는 쌍방향 학생-수용자 협업 학습 노력'을 촉진함으로써 의학교육을 개혁하는 방법으로도 그려지고 있다.60

Thus, many papers in this grouping describe art as having emancipatory goals and as providing a means of equipping students with the emotional resilience they require to better face systematic problems, including physician burnout, stress and decreasing empathy. The use of art is also portrayed as a way to help students find and protect ‘meaning and purpose in medicine’59 and as a way to reform medical education by breaking with traditional hierarchies61 and facilitating a ‘bidirectional student–preceptor collaborative learning effort that emphasises a shared humanity’.60

논쟁적 맥락: 의학과 관련하여 예술과 인문학은 어떻게 구성되고 배치되는가?

Discursive contexts: how are the arts and humanities constructed and positioned with regard to medicine?

표3

Table 3.

내재적인 것으로 보는 관점

Positioning as intrinsic

일부 논문은 예술과 인문학을 [의학의 본질적이고 자연적인 부분](예: 48,61,62,62)으로 구성하고 배치했으며, 때로는 [의학이나 의학의 일부를 예술 그 자체로 구성]하기도 했다.33,63 이 담론은 [예술과 인문학은 항상 의학의 본질적인 부분이었기 때문에, 예술, 인문학을 기반으로 하는 가르침은 새로운 것도 아니고, 잠깐 하고 말 유행도 아니라는 것]을 암시한다. 오히려 의학교육에서 예술과 인문학을 이용하는 것은 객관적이고 역사적 사실, 그리고 그 학문 창시자들의 권위에 의해 뒷받침될 수 있는 진지한 토대와 뿌리를 가지고 있다. 이러한 논리에 따라, 의학교육에서 예술과 인문학을 사용하는 쪽으로의 전환(re)turn은 합리적이고 논리적인 단계로 그려진다. 예술과 인문학을 의학의 본질로 위치시키는 것은 의료인문학이라는 학문분야를 잃어버린 혹은 버림받은, 그러나 자연스럽고 본질적이며 내재적인 부분으로 본다.

Some papers constructed and positioned the arts and humanities as an intrinsic and natural part of medicine (e.g.48,61,62), at times framing medicine or parts of it as an art itself.33,63 This discourse implies that, as the arts and humanities have always been an essential part of medicine, arts and humanities-based teaching is neither something new nor a potentially short-lived, fashionable teaching trend. Rather, using the arts and humanities in medical education has serious foundations and roots that can be backed up by the authority of objective, historical facts and the discipline’s founders. Following this rationale, a (re)turn to the use of the arts and humanities in medical education is portrayed as a reasonable and logical step. Positioning the arts and humanities as intrinsic to medicine constructs the discipline as a lost or abandoned, but natural, essential and inherent part of medicine.

따라서 의학과 의료인문학의 관계는 의료인문학을 의학에 '입양'하기 위한 새로운 무언가가 아니라, 회복, 재발견 또는 활성화하기 위한 어떤 것으로 구성된다.

the relationship between the two is constructed not as something new to ‘bring into’ medicine, but rather as something to reclaim, rediscover or revitalise.

첨가적인 것으로 보는 관점

Positioning as additive

두 번째 담론은 예술과 인문학을 [의학 및 임상 실습의 현대적 맥락과 도전에 대응하기 위하여, 의학이 끌어낼 수 있는 가치 있는 것]으로 구성했다. 예술과 인문학은 현재의 의학을 새로운 시각과 중요한 부가적 지식으로 보완하고, 보다 광범위한 사회문화적, 정치적 변화에 대응할 수 있는 유용한 자원으로서 강조되고 있다.

A second discourse constructed the arts and humanities as something of value upon which medicine can draw in response to contemporary contexts and challenges of medicine and clinical practice. The arts and humanities are emphasised as supplementing current medicine with new perspectives and important additional knowledge, and as a useful resource to respond to broader socio-cultural and political changes.

이 담화에는 일반적으로 두 가지 주요 합리성이 채택되었다. 

• 첫째, 예술과 인문학을 사용하여 non-technical 또는 soft skill(의사소통 기술 등)과 관련된 임상 실습의 중요한 역량을 가르칠 수 있으며, 이런 것을 현재 인증 기관과 전문 기관(예: 53,64–66)이 강조하여 요청하고 있다. 

• 둘째로, 예술과 인문학은 의학의 생물학적 지식 기반을 확장시키는 지식을 가르치는 데 이용될 수 있다. 이러한 확장은 의학의 사회정치적 맥락의 변화로 인해 점점 더 필요한 것으로 묘사되고 있으며, 치료의 질을 향상시키는 것으로 가정된다.

Two main rationales were typically employed in this discourse. 

• Firstly, the arts and humanities can be used to teach important competencies for clinical practice that relate to non-technical or soft skills (such as communication skills), which are currently emphasised and requested by accreditation bodies and professional organisations (e.g.53,64–66). 

• Secondly, the arts and humanities can be used to teach knowledge that extends medicine’s biomedical knowledge base. This extension is portrayed as increasingly necessary as a result of changes in medicine’s socio-political contexts and is assumed to improve the quality of care.

예술과 인문학을 첨가물additive로 이해한다면, 의료인문학은 의학 자체로는 갖지 못한 가치 있는 것을 제공하는 역할로서 강조될 수 있다. 의학 교육에 있어서 다른 강력한 담론을 이용하는 것은 예술과 인문학을 의학의 내부(into)로 들여올(bring) 수 있는 문이 열린 것을 나타내는 것 같다.

Positioning the arts and humanities as additive makes it possible to emphasise the arts and humanities as offering something valuable that medicine does not have on its own. Drawing upon other powerful discourses in medical education seems to represent the opening of a door through which to ‘bring’ the arts and humanities ‘into’ medicine.

비록 이 이론이 예술과 인문학이 의학에 가치 있는 무언가를 제공하는 것으로 윤곽을 잡지만, 그것은 [은연중에 예술은 의학의 '외부'에 있어서, 의도적으로 '가지고 들여와야' 하거나, 의학이 호의적으로beneficially 끌고 들어오게 되는 어떤 것]으로 위치하도록 한다. 여기서 예술과 인문학은 자원으로 [구성]되나, 의학이라는 학문분야의 핵심으로 자리 잡거나, 그렇게 고려되지 않는다.

Although this rationale outlines the arts and humanities as offering something valuable to medicine , it implicitly positions the arts as something ‘outside’ medicine and as something that needs to be ‘brought (in)to’ or can be beneficially drawn upon by medicine. Here, the arts and humanities are constructed as a resource, but not positioned and considered as a core part of the discipline.

치료적인 것으로 포지셔닝

Positioning as curative

제3의 담론은 현재의 의학과 [의학 교육의 적자, 결핍, 병폐를 해결할 수 있는 의학의 구제책]으로 예술과 인문학을 구성한다. 이 담화에는 두 가지 주요한 합리성이 사용된다.

A third discourse constructs the arts and humanities as a remedy for medicine that can address the deficits, lacks and ills of current medicine and medical education. Two main rationales are used in this discourse.

첫째, 예술과 인문학은 의사들이 자신의 인간성과 더 많이 접촉할 수 있도록 돕고, 의학의 '인간적인 면'을 위한 공간을 만들어줌으로써 의학을 보다 '인간적'으로 만드는 힘을 가진 것으로 구성된다. 예술과 인문학이 죽음과 실패와 고통의 인간 경험을 다루기 때문에, 그들은 임상의료에서 침묵된 한계와 현실을 다룰 수 있는 학습을 허용한다고 생각된다.

Firstly, the arts and humanities are constructed as having power to make medicine more ‘human’ by helping doctors become more in touch with their own humanity and by creating space for the ‘human side’ of medicine. As the arts and humanities address the human experiences of death, failure and suffering, they are thought to allow learning that can deal with the silenced limitations and realities of clinical practice.

둘째, 예술과 인문학은 '힐링'으로 구성되는데, 의료인문학은 의학 교육에서 지배적이고 전통적인 권력 구조를 비판하고, 과학기술-과학 성공 서사 안에서 억압된 문제에 대해 [대안과 대조constrasting를 제공]하고, [목소리를 줌으로써] 의학과 의학 교육을 심화시킬 수 있기 때문이다. 

Secondly, the arts and humanities are constructed as ‘healing’ and as furthering medicine and medical education by critiquing dominant and traditional power structures in medical education, and by providing alternatives and contrasting and giving voice to issues suppressed within a technico-scientific success narrative. 

예를 들어 예술은 

• 의료 훈련을 'revitalise'할 수 있는 것이다.

• 의학적인 일에 의미와 인본주의적인 가치관을 보존하고, 되돌리도록 한다.

• 위계적인 의과대학의 전통과 결별하는 것이다.

• 과도하게 '팩트와 숫자'에 기반한 교육에 '숨쉬는 삶'을 가져오는 것이다.

Art is, for instance, 

• described as able to ‘revitalise’ medical training, 

• ‘preserving’ and ‘bringing back’ meaning and humanistic values into medical work,59,70 

• ‘breaking with’ hierarchical medical school conventions, and 

• ‘breathing life’ into learning that is overwhelmingly devoted to a ‘facts and figures’-based education.61

이 담론에서 지적하는 의학과 의학 교육의 '잘못'과 '질환'은 다음과 같다.

• 잠재 교육과정, 39,71,72 

• 의사가 되는 과정의 위험(예: 공감, 소모, 우울증 감소) 

• 비인간적이거나 비인간적인 노동 조건, 

• 현 의학교육의 비평과 단점

Authorities and reference points in this discourse are the ‘wrongs’ and ‘ills’ of medicine and medical education, such as 

• the hidden curriculum,39,71,72 

• the risks of being a physician (e.g. decreasing empathy, burnout, depression),59,70,73 

• the inhumane or dehumanising working conditions,59 and 

• the critiques and shortcomings of current medical education.61,74 

이 담론에서, 예술과 인문학은 의학과 의학문화를 '개선하는better' 데 사용될 가치를 부각시키고, 현저한 기술-과학적 교육을 '반대'하며, 전통적 권력구조를 비평하는 것도 이러한 '잘못된 것'을 분명히 하고, 가시화시키는 수단이 될 수 있다.

In this discourse, highlighting the value of using the arts and humanities to ‘better’ medicine and medical culture, ‘countering’ a prominent technical–scientific education, and critiquing traditional power structures may also be a means of articulating these ‘wrongs’ and of making them visible.

예술과 인문학이 치료적 지위를 갖는 것은 [(내부로부터의) 비평의 자세와 변화의 의제]에서 출발한다. 그것은 인문학을 종종 암묵적인 문제에 대한 치료와 해결책으로 바라보며, 그리고 변혁적인 정치적 잠재력을 가지고 있는 것으로 구성한다. 종종, 예술과 인문학은 기술 중심 과학 의학과 의학 교육의 우위에 대항할 수 있는 반대로 자리 잡는다. 이 담론은 현재의 의학에 대한 비평으로서, 그리고 예술과 인문학의 강점을 입증하기 위해 의학과 의학 교육에 대한 '부족 관점deficit perspective'을 취하기 때문에, 이러한 결손을 형성하는 다른  조건들에 대한 주의를 흐리게 할 수 있다.

Positioning the arts and humanities as curative starts from a position of critique (from within) and an agenda of change. It constructs the humanities as a remedy and solution to (fight) an often implied problem and as having transformative political potential. Often, the arts and humanities are positioned as an opposite that can counteract the dominance of techno-scientific medicine and medical education. Because this discourse takes a ‘deficit perspective’ on medicine and medical education to demonstrate the strength of the arts and humanities and as a critique of current medicine, it may obscure attention paid to other conditions that frame these deficits.

예술에 대한 지나친 강조는 의료와 의료 교육의 광범위한 맥락을 형성하거나 기여하는 다른 힘을 모호하게 할 수 있다.

overemphasis on the arts as a ‘solution’ may obscure other forces that form or contribute to the broader contexts of health care and medical education.

고찰

DISCUSSION

우리의 범위 지정 검토 결과 의대 인문학 수업의 형태와 측정의 양 측면에서 현저한 차이를 발견했다.

Our scoping review found striking variety in both the form and the measurement of medical humanities teaching.

우리는 의학 인문학 교육에 대한 검토가 카테고리화를 통한 일련의 전통적인 접근방식을 취했을 때, 마스킹이나 균질화가 생기는 것에 대해 신중해야 한다고 주장할 것이다.

We would argue that reviews of medical humanities teaching should be cautious about masking or homogenising the array of conventional approaches through descriptive categorisation.

우리의 개념적이고 변칙적인 분석적 결과의 추구는 [의료인문학 교육이 효과적인가] 하는 질문에서 벗어나, [의료인문학의 가르침은 무엇에 대하여, 왜 효과를 내고자 하는가]라는 무엇인가 하는 질문을 향해야 함을 보여준다.

The thrust of our conceptual and discursive analytical results indicates that we should turn away from the question of whether medical humanities teaching is effective5,6 to the question of what medical humanities teaching is trying to effect, and why.

우리는 의학교육에서 예술과 인문학의 인식론적 기능을 다음과 같이 정의하기를 제안한다: 

예술과 인문학으로부터, 예술과 인문학과 함께, 그리고 예술과 인문학을 통해(from, with, through) 배우는 방법에 대한 가정, 가치, 믿음이다. 다음과 관련이 있다.

• 어떤 교육은 예술과 인문학의 어떤 기능을 적용invoke 시키는지, 

• 어떤 종류의 지식이 생성되고 학습되어야 하는지, 

• 주요 교육 및 학습 주안점(내용 또는 프로세스 지향)이 어디에 있는지

We propose to define the epistemic functions of the arts and humanities in medical education as: 

the assumptions, values and beliefs about how learning from, with and through the arts and humanities occurs in terms of 

• which functions of the arts and humanities the teaching invokes, 

• which types of knowledge are to be generated and learned, and 

• where the main teaching and learning focus lies (content- or process- oriented).

이 연속체는 흥미롭게도 후기실증주의, 사회 구성론자, 비판론 연구 방법론의 연속적인 연구 방법론과 병행된다(그림 3.75).  두 연속체 사이의 대응은 왜 지배적인 연구 방법론이 의학 인문학 교육의 일부 기능을 가시화시키지만 다른 것들은 보이지 않게 만드는지를 설명할 수 있다.

This continuum, interestingly, runs parallel with the continuum of research methodologies from post-positivist, social constructivist and critical theory research methodologies (Fig. 3).75 The correspondence between the two continua may explain why dominant research methodologies make some functions of medical humanities teaching visible, but render others invisible.

예를 들어, 예술과 인문학의 [프로세스 지향적 사용](연속자의 오른쪽)은 학습자와 지식 사이에 대화적이고 상호작용적이며 변형적인 과정을 유발하는 것을 추구한다. 이러한 접근방식은 지식, 학습 과정 및 결과가 학습자와 분리되지 않는다고 가정한다. 학습 성과를 가능한 한 개인으로부터 객관적이고 독립적으로 측정하는 것을 목표로 하고, 학습자를 표준화하고 계량화할 수 있는 결과를 측정하고자 하는 지배적인 포스트 실증 연구 방법론은 프로세스 지향 의학 인문학 강의의 기본적인 인식론적 가정과 상충한다.

For example, process-oriented uses of the arts and humanities (the right side of the continuum) seek to invoke a dialogical, interactive and transformative process between the learner and the knowledge. These approaches assume that the knowledge, the learning process and the outcomes are not separate from the learner. Dominant post-positivist research methodologies, which aim to measure learning outcomes as objectively and independently from the individual as possible, and which seek to standardise learners and measure quantifiable outcomes, conflict with basic epistemological assumptions of process-oriented medical humanities teaching.

이와는 대조적으로, 예술과 인문학의 [내용 지향적 사용](연속체의 왼쪽)은 (동일한 인식론적 토대에 기반한) 전통적인 후기 실증주의적 체계적 검토 방법론의 측정 요건을 보다 쉽게 충족시킬 것이다. 우리의 샘플에서, '더 높은 수준의 증거'(예: RCTs)를 전달하는 것으로 일반적으로 간주되는 결과 연구는 일반적으로 특정 기술을 향상시키기 위해 예술이 사용되는 연속체의 왼쪽에 있었다.

By contrast, content-oriented uses of the arts and humanities (the left side of the continuum) will meet the measurement requirements of traditional post-positivist systematic review methodologies more readily because they are based on the same epistemological foundations. In our sample, outcome studies that are commonly considered to deliver a ‘higher level of evidence’ (such as RCTs), typically fell on the left side of the continuum in which art is used to improve a particular skill set.

검토된 문헌에서 우리의 세 가지 담론적 위치 - 본질적, 부가적 또는 치료적 위치 - 에 대한 연구 결과는 '효과성 질문'에 추가적인 빛을 비추어준다. 비에스타가 말했듯이 '무엇을 효과적인 것으로 간주할 것인가는 교육적으로 바람직한 것이 무엇인가에 대한 판단에 결정적으로 달려 있다.'76 이 scoping review는 [의학 교육에서 교육적으로 바람직한 것은 가치중립적이지 않으며, 의학이라는 학문에서 보다 광범위하게 중요하다고 여겨지는 것에 의해 추진되고 형성된다]는 것을 시사한다. 따라서 의학과 예술과 인문학의 관계가 어떻게 형성되는지가 중요하다.

Our findings of three discursive positions in the reviewed literature – medical humanities teaching as intrinsic, additive or curative – shine additional light on the ‘effectiveness question’. As Biesta states, ‘What counts as ‘effective’ crucially depends on judgements about what is educationally desirable.’76 This scoping review suggests that what is educationally desirable in medical education is not value-free and neutral, but is driven and shaped by what is considered important to the discipline of medicine more broadly. Therefore, it matters how the relationship between medicine and the arts and humanities is constructed.

우리가 파악한 세 가지 입장은 각각 의학을 위한 의학 인문학 가치에 대한 다른 생각을 구성하며, 다른 조치를 취해야 한다고 요구한다. 잃어버린 뿌리를 되찾아야 하는가, 현대 의학의 사회정치적 맥락에 대응할 수 있는 의학인문학의 잠재력을 부각시켜야 하는가, 아니면 의학인문학을 교과과정에 접목시켜 의료문화 내부의 근본적인 변화를 창출하는 것을 목표로 삼아야 하는가? 이처럼 서로 다른 가치적 위치value position를 명시한다면 '효과성 질문'이 가치 중립적이고, 맥락의존적이지 않다는 가식을 피할 것이다. 그리고 이것이야말로 이 영역에서 '효과적인' 탐구에 대한 생산적 논쟁을 촉진하기 위한 필수 전제 조건이다.

Each of the three possible positions we identified constructs different ideas about the value of medical humanities for medicine and calls for different actions to be taken. Should we reclaim lost roots, highlight the potential of the medical humanities to respond to contemporary medicine’s socio-political contexts, or aim to integrate the medical humanities into the curriculum to create fundamental change within medical culture? Making these different value positions explicit will avoid the pretence that effectiveness questions are value- and context-free – a necessary precursor to fostering productive debate about the ‘effectiveness’ quest in this domain.

의학 인문학사를 검토하며, Bleakley 는 최근 의료 인문학 가치에 대한 서로 다른 아이디어와 입장들의 존재(그리고 이들 사이의 경쟁)에 대한 우리의 발견에 반향을 일으키는 분야 발전 내의 다른 파장을 개념화했다.3 예를 들어, Bleakley 는 제2의 물결로서, 의학 인문학이 현재 부상하고 있다고 본다. Bleakley에 따르면 의료인문학은 '중요한 교육적 개입으로... 환원적인 생의학적 과학의 대척점으로서' 존재하며, 이는 이번 연구에서 추적한 의료인문학의 '치료적' 위치와 부합한다.

Reviewing the history of medical humanities, Bleakley recently conceptualised different waves within the field’s development which resonate with our findings of the existence of – and competition among – different ideas and positions about the value of medical humanities.3 For instance, Bleakley sees a second wave of medical humanities as currently emerging, which promotes ‘the medical humanities as a critical educational intervention... as a counterpoint to reductive biomedical science’,3 which resonates with the ‘curative’ position traced in our selected sample.

결론

CONCLUSIONS

의학 인문학 교육은 효과와 효용 면에서 그 자체를 설명해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 우리는 성과에 기반한 의학 교육의 시대에 이 소명의 힘을 인정한다. 그러나 우리는 의료인문학이 무엇이고 무엇을 하려고 하는지에 대한 이해가 없는 상태로 의학 인문학 교육이 효과적인지 질문하는 것에 대한 의문을 제기하였다. 

Medical humanities teaching is increasingly called to account for itself in terms of effectiveness and utility. We acknowledge the power of this call in an era of outcomes-based medical education. We do, however, call into question the relevance of asking whether medical humanities teaching is effective before first understanding what medical humanities teaching is and what it is trying to do.

9. Wilkinson TJ, Wade WB, Knock LD. A blueprint to assess professionalism: results of a systematic review. Acad Med. 2009; 84: 551–558. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e31819fbaa2 PMID: 19704185

19. Goldie J. Assessment of professionalism: a consolidation of current thinking. Med Teach. 2013; 35: e952–956. https://doi.org/10.3109/0142159X.2012.714888 PMID: 22938675

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Review

 

. 2016 Mar;50(3):285-99.

 doi: 10.1111/medu.12812.

Rethinking research in the medical humanities: a scoping review and narrative synthesis of quantitative outcome studies

Silke Dennhardt 1 2, Tavis Apramian 2, Lorelei Lingard 2 3, Nazi Torabi 4, Shannon Arntfield 5

Affiliations 

Affiliations

• 1Alice Salomon Hochschule Berlin, University of Applied Sciences, Berlin, Germany.
• 2Centre for Education Research and Innovation, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.
• 3Department of Medicine, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.
• 4Schulich Library of Science and Engineering, McGill University, Montreal, Quebec, Canada.
• 5Department of Obstetrics and Gynaecology, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

• PMID: 26896014
 
• DOI: 10.1111/medu.12812

Abstract

Objectives: The rise of medical humanities teaching in medical education has introduced pressure to prove efficacy and utility. Review articles on the available evidence have been criticised for poor methodology and unwarranted conclusions. To support a more nuanced discussion of how the medical humanities work, we conducted a scoping review of quantitative studies of medical humanities teaching.

Methods: Using a search strategy involving MEDLINE, EMBASE and ERIC, and hand searching, our scoping review located 11 045 articles that referred to the use of medical humanities teaching in medical education. Of these, 62 studies using quantitative evaluation methods were selected for review. Three iterations of analysis were performed: descriptive, conceptual, and discursive.

Results: Descriptive analysis revealed that the medical humanities as a whole cannot be easily systematised based on simple descriptive categories. Conceptual analysis supported the development of a conceptual framework in which the foci of the arts and humanities in medical education can be mapped alongside their related epistemic functions for teaching and learning. Within the framework, art functioned as expertise, as dialogue or as a means of expression and transformation. In the discursive analysis, we found three main ways in which the relationship between the arts and humanities and medicine was constructed as, respectively, intrinsic, additive and curative.

Conclusions: This review offers a nuanced framework of how different types of medical humanities work. The epistemological assumptions and discursive positioning of medical humanities teaching frame the forms of outcomes research that are considered relevant to curriculum decision making, and shed light on why dominant review methodologies make some functions of medical humanities teaching visible and render others invisible. We recommend the use of this framework to improve the rigor and relevance of future explorations of the efficacy and utility of medical humanities teaching.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd.