의학교육에서 비판적 현실주의와 현실주의적 탐구(Acad Med, 2020)

의학교육에서 비판적 현실주의와 현실주의적 탐구(Acad Med, 2020)

Critical Realism and Realist Inquiry in Medical Education

Rachel H. Ellaway, PhD, Amelia Kehoe, PhD, and Jan Illing, PhD

의학 교육 및 연수가 전 세계의 여러 맥락과 설정으로 전달된다는 점을 고려할 때, 한 맥락에서 개발된 교육 개입이 다른 맥락으로 번역translate되지 않을 수 있다는 것은 반복적으로 나타나는 문제이다.1 의학 교육에서와 같이 복잡한 개입을 이해하려면 [사물이 어떻게, 왜 작용하는지, 또는 작용하지 못하는지를 다른 맥락에서 설명할 수 있는 과학철학]이 필요하다. 비판적 현실주의와 현실주의적 탐구라는 형태로의 조작화는 이렇게 꼭 필요한 설명력을 제공할 수 있다.2 

Given that medical education and training are delivered in multiple contexts and settings around the world, it is a recurring challenge that educational interventions developed in one context may not translate to other contexts.1 Understanding complex interventions, such as those in medical education, requires a philosophy of science that can explain how and why things work, or fail to work, in different contexts. Critical realism and its operationalization in the form of realist inquiry can provide this much-needed explanatory power.2 

본 초청 논평은 현실주의 조사에서의 비판적 현실주의의 주요 특징과 그 실현에 초점을 맞추고 있다(주요 개념의 정의는 표 1 참조). 비판적 현실주의는 자연계에 대한 우리의 지식이 피할 수 없이 사회적으로 구성돼 있다는 역설을 제기한 영국의 철학자 로이 바스카르(3,4)의 작품에서 그 근거를 갖고 있다. 그렇게 함으로써 그는 다음의 세 가지를 구분했다.

• 존재하는 것(존재하는 것과 그것이 어떻게 행동할 것인가가를), 

• 발생하는 것(실제로 일어나는 일), 

• 경험적인 것(어떤 일이 일어나는지에 대한 우리의 지식과 경험)

This Invited Commentary focuses on the main features of critical realism and their realization in realist inquiry (see Table 1 for definitions of key concepts). Critical realism has its basis in the work of British philosopher Roy Bhaskar,3,4 who raised the paradox that our knowledge of the natural world is inescapably socially constructed. In doing so, he differentiated between 

• the real (what exists and how it might behave), 

• the actual (what actually happens), and 

• the empirical (our knowledge and experiences of what happens). 

• 바스카르는 이것을 초월적 현실주의라고 불렀다. 이 세계관의 중심은 메커니즘의 개념이다: "현실을 형성하는 인과적 요인". 

• 초월적 사실주의에 동반되는 비판적 자연주의라는 개념은 [사회적 현실도 메커니즘에 의해 추진되는 반면, 사회적 현실을 탐구하기 위해서는 자연적(nonhuman) 세계를 탐구하는 데 사용되는 것들과는 접근법을 요구한다]는 것을 반영한다. 

비판적 현실주의는 초월적 현실주의와 비판적 자연주의를 결합한 자세다.

• Bhaskar called this transcendental realism. Central to this worldview is the idea of mechanisms: the causal factors that shape reality. 

• The companion concept of critical naturalism reflects that, while social realities are also driven by mechanisms, how we explore them requires different approaches to those used in exploring the natural (nonhuman) world. 

Critical realism is a stance based on combining transcendental realism and critical naturalism.

Table 1 Key Concepts in Critical Realism and Realist Inquiry

컨텍스트 Context 

개입이 발생하는 세팅. 지리나 조직과 같은 고정된 특성과 리더십 스타일이나 역할과 같은 가변적인 인간 특성을 모두 포함한다.

The setting for the intervention. Includes both fixed characteristics, such as geography or organization, and variable human characteristics, such as leadership style or role.

메커니즘 Mechanism 

메커니즘은 맥락과 결과 사이의 연결고리다. 메커니즘은 심리적인 수준에서 작용하는 경향이 있고, 그것들은 종종 즉각적으로 드러나지 않으며, 그것들이 작용하는 맥락에 민감하다. 그것은 결과를 산출하는 메커니즘이다.

Mechanisms are the link between the context and study outcome. Mechanisms tend to operate at a psychological level, they are often not immediately apparent, and they are sensitive to the context in which they operate. It is mechanisms that produce the outcomes.

결과 Outcome 

의도될 수도 있고 의도되지 않을 수도 있는 변화 또는 충격은 주어진 맥락에서 촉발되는 하나 이상의 메커니즘에서 나타난다.

A change or impact, which may or may not be intended, that follows from one or more mechanisms being triggered in a given context.

CMO 구성 CMO configuration 

(경계된 연구 내의) 현실에서 [컨텍스트, 메커니즘 및 결과 사이의 관계 측면에서 개입이 어떻게 작동했는지]에 대한 진술. 어떤 프로그램이나 시스템에서도 많은 CMO 구성이 작동 중일 수 있다.

A statement regarding how the intervention operated in reality (within a bounded study) in terms of the relationship between a context, mechanism, and outcome. There may be many CMO configurations at work in any one program or system.

데미레귤러리티 Demiregularity 

데이터에서 식별된 CMO 구성에서 반복적으로 발생하는 패턴. 이러한 규칙성은 공통적인 맥락, 메커니즘 또는 결과 또는 다양한 통합일 수 있다.

Reoccurring patterns across the CMO configurations identified from the data. These regularities may be common contexts, mechanisms, or outcomes, or various aggregations thereof.

프로그램 이론 Program theory 

CMO 구성과 데미레률러리티로부터 개발된 이론적 설명으로서, 다른 맥락에서 개입이 어떻게 작동하거나 작동될 것으로 예상되는지에 대한 설명.

A theoretical explanation of how an intervention works or is expected to work in different contexts, which is developed from CMO configurations and demiregularities.

중거리 이론 Middle-range theory 

사회 세계에 대한 일시적 또는 부분적 이론으로, 종종 특정 사례 또는 사례 수의 데이터를 사용하여 시험해야 할 가설을 생성한다.

Temporary or partial theories about the social world, often generating hypotheses to be tested using the data from a particular case or number of cases.

약칭: CMO, 컨텍스트-메커니즘-성과

Abbreviation: CMO, context–mechanism–outcome.

 

비판적 현실주의의 철학적 기초

Philosophical Foundations of Critical Realism

 

온톨로지: 현실의 본질

Ontology: The nature of reality

 

존재론적 관점에서 비판적 현실주의는 사회 세계가 그것에 대한 우리의 지식과 무관하며 메커니즘에 의해 추진된다는 후기실증주의적 관점을 반영한다. 단, 이러한 메커니즘이 존재하지만, 이러한 메커니즘이 항상 활성화되지는 않을 수 있고, 직접 관찰할 수 없을 수 있으며, 일부 메커니즘은 다른 메커니즘에 의해 가려지거나 억제될 수 있다. 더욱이 비판적 현실주의자는 후기실증주의자의 인식론적 관점을 받아들이지만, 그들은 현실에 대해서 다수의 정당한 관점이 존재할 수 있음을 수용한다.5

From an ontological perspective, critical realism reflects a postpositivist perspective that the social world is real and independent of our knowledge of it and that it is driven by mechanisms. However, while these mechanisms exist, they may not always be active, they may not be directly observable, and some mechanisms may be obscured or inhibited by other mechanisms. Moreover, while a critical realist accepts a postpositivist perspective of ontology, they embrace the idea of multiple legitimate perspectives on reality.5

 

인식론: 지식의 본질

Epistemology: The nature of knowledge

 

인식론적으로 비판적 현실주의는 사회적 현실을 움직이는 메커니즘과 이러한 메커니즘이 작용하는 맥락에 의해 매개되는 방식을 탐구하고 이해하는 데 초점을 맞추고 있다. 비판적 현실주의자들은 "사건과 담론의 현실을 부정하지 않는다; 반대로 그들은 그것을 고집한다. 그러나 그들은 우리가 그러한 사건이나 담론을 만들어 내는데 작동하고 있는 구조를 파악해야만 사회 세계를 이해할(그래서 변화시킬) 수 있을 것이라고 주장한다."4(p55) 그렇게 함으로써 비판적 현실주의자들은 [사회과학 방법론과 방법, 그리고 이와 관련된 인식론들]의 레퍼토리를 바탕으로 사회적 현상의 근간을 이루는 메커니즘을 탐구한다. 메카니즘에 집중함으로써 비판적 현실주의가 만들어내는 지식은 설명 이상으로 [현상들이 어떻게 작동하는지, 그리고 그 작동원리로부터 현상을 어떻게 조작할 수 있는지에 대한 설명]을 찾아낸다. 따라서 비판적 현실주의는 현실주의적 존재론과 구성주의적 인식론을 결합한다.5

Epistemologically, critical realism is focused on exploring and understanding the mechanisms that drive social reality and the way these mechanisms are mediated by the contexts within which they work. Critical realists “do not deny the reality of events and discourses; on the contrary, they insist upon them. But they hold that we will only be able to understand—and so change—the social world if we identify the structures at work that generate those events or discourses.”4(p55) In doing so, critical realists draw upon the repertoire of social science methodologies and methods and their associated epistemologies to explore the mechanisms that underpin social phenomena. By focusing on mechanisms, the knowledge that critical realism generates goes beyond description to seek out explanations of how phenomena work and, from that, how they might be manipulated. Critical realism therefore combines a realist ontology with a constructivist epistemology.5

 

공리학: 가치와 가치관이 연구과정에 어떻게 영향을 미치는가에 대한 연구

Axiology: The study of values and how they influence the research process

 

공리학적으로 비판적 현실주의는 [가치와 미학]의 [기계론적 기원과 영향]을 강조한다: 

가치를 이끄는 메커니즘은 무엇이며, 가치는 사회 시스템에서 어떻게 작동하는가? 

Axiologically, critical realism emphasizes the mechanistic origins and impacts of values and esthetics: 

what are the mechanisms that drive values and the ways in which values work in social systems? 

비판적 현실주의 입장은 또한 우리가 사회적 현상의 [메커니즘이나 맥락으로서의 가치]의 역할을 고려할 수 있게 해준다. 예를 들어, 우리는 "'가치'가 의학 교육에서의 관행(입학, 평가, 커리큘럼과 같은)을 어떻게 형성하는가?" 라고 물을 수 있다. 또는 "이러한 관행은 가치 시스템이 다른 상황에서는 어떻게 다르게 작용하는가?"라고 물을 수도 있다.

A critical realist stance also allows us to consider the role of values as mechanisms or as contexts in social phenomena. For instance, we might ask, “How do values shape practices (such as admissions, assessments, or curricula) in medical education?” Or we might ask, “How do these practices behave differently in the context of different value systems?”

 

방법론: 과학적 연구 수행 방법

Methodology: How to conduct scientific research

 

비판적 현실주의자 패러다임에서 가장 일반적으로 사용되는 방법론은 현실주의자 탐구, 즉 맥락, 메커니즘 및 결과 사이의 삼자적 관계에 초점을 맞춘 이론 중심 연구 접근법이다.6 현실주의자 탐구는 의학 교육에서 흔히 발견되는 것과 같은 복잡한 프로그램과 개입을 설명하는데 특히 적합하다. 그 핵심에서, 현실주의자 탐구는 "무엇이, 누구에게, 어떤 상황에서, 어떻게, 왜 효과가 있는가?"7에 관심을 갖는다. 이 접근법은 [결과에만 초점을 맞추는 것이 아니라, 결과가 어떻게 다른 맥락에서 달성되는지를 설명하려고 하기 때문에] RCT라는 gold standard 너머까지 나아간다. 

The methodology most commonly used in the critical realist paradigm is realist inquiry, a theory-driven research approach that focuses on the triadic relationships between context, mechanisms, and outcomes.6 Realist inquiry is particularly suitable for explaining complex programs and interventions, such as those so often found in medical education. At its core, realist inquiry is concerned with “What works for whom, under what circumstances, how, and why?”7 This approach goes further than the gold standard (i.e., a randomized controlled trail), as it focuses not just on outcomes but seeks to explain how outcomes are (or are not) achieved in different contexts. 

우리는 개입이 종종 여러 맥락에서 적용된다는 것을 안다. 많은 다른 패러다임들이 추구하는 것처럼 상황적 변동variation을 제어하려 하기보다, 현실주의자 탐구에서는 맥락이 달라졌을 때 메커니즘이 어떻게 결과를 유도하는지를 설명하려고 한다. 

We know that interventions are often applied in multiple contexts. Rather than controlling for contextual variations, as many other paradigms would seek to do, realist inquiry seeks to explain how mechanisms drive outcomes in different contexts. 

• 맥락은 인간의 행동에 대한 설정을 말하며, 지리나 조직과 같은 고정된 특성과 문화나 리더십과 같은 가변적인 인간 특성을 모두 포함한다. 현실주의적 탐구에서 맥락적 요인은 통제해야 하거나 정상화되어야하는 노이즈의 원천이 아니라, 오히려 연구의 초점이다. 현실주의 탐구는 다양한 맥락에 걸쳐서 공통 메커니즘을 유도하는 공유된 사회 구조를 찾는다. 그렇게 함으로써, 그것은 일반적으로 작은 연구 표본과 맥락 너머의 발견을 일반화하거나 추론하기를 꺼리는 구성주의적 입장에서 벗어나게 된다.7 따라서 메커니즘은 특정 범위를 넘어 일반화하는 현실주의 탐구 능력의 핵심 구조이다.

• Context refers to the setting for human actions and includes both fixed characteristics, such as geography and organization, and variable human characteristics, such as culture and leadership. These contextual factors are a focus of realist inquiry rather than a source of noise to be controlled or normalized. Realist inquiry looks for shared social structures across different contexts and the common mechanisms that drive them. In doing so, it diverges from a constructivist stance that is unwilling to generalize or extrapolate findings beyond what are typically small study samples and contexts.7 Mechanisms are therefore a key construct in the ability for realist inquiry to generalize beyond the specific. 

• 메커니즘은 심리적 수준에서 작용하는 경향이 있고, 일반적으로 보이지 않으며, 상황에 민감하다.8 현실주의 탐구에서는 맥락과 결과 사이의 관계를 이해하기 위해 별도로 메커니즘을 식별한다. 메커니즘은 개인이 특정 맥락에서 개입에 어떻게, 왜 반응하는지를 설명한다. 조사 대상(일반적으로 어떤 종류의 개입)은 맥락 속으로 들어오고, 다양한 선택을 통해서 맥락을 변화시킬 수도 있지만, 결과를 이끌어내는 것은 개입이 아니라 메커니즘이다.9 

• Mechanisms tend to operate at a psychological level, are normally invisible, and are sensitive to context.8 In realist inquiry, mechanisms are separately identified to understand the relationships between the context and study outcome; mechanisms explain how and why individuals may respond to an intervention in a specific context. The subject of inquiry (typically an intervention of some kind) is introduced into the context and changes the context by enabling different choices to be made, but it is the mechanism that leads to the outcome rather than the intervention.9 

• 결과는 개입에 따라오는 관심대상의 변화나 영향으로서, 의도한 것과 의도하지 않은 것 둘 다를 포함한다. 

• Outcomes are the changes or impacts of interest that follow from the intervention, both intended and unintended. 

특정 결과를 생성하거나 기여하기 위해 메커니즘이 어떻게 작동되는지를 컨텍스트-메커니즘-결과(CMO) 구성이라고 한다.6 현실주의 탐구에서 [개입이 어떻게 그리고 왜 작용하는지 또는 작용하지 않는지를 설명하는 것]은 [연구 결과를 산출하는 맥락과 메커니즘 사이의 관계를 식별하는 것]이다.

How a context shapes how a mechanism is triggered to produce or contribute to a particular outcome is called a context–mechanism– outcome (CMO) configuration.6 It is by identifying the relationships between the study context(s) and the mechanism(s) that produces the outcome(s) that realist inquiry seeks to explain how and why interventions work or fail to work.

 

프로그램 이론

Program Theory

 

• 현실주의 탐구의 목적은 프로그램 이론을 개발하는 것이다. 프로그램 이론은 [개입이 어떻게 작동하는지] 또는 [다른 맥락에서 그리고 다른 개인들과는 어떻게 작동할 것으로 예상되는지]를 이론적으로 설명하는 것이다. 현실주의 탐구는 어떤 요소가 개입이 어떻게 다른 결과로 이어져야 하는지를 설명하는 데 도움이 될 수 있는 이론적 수준에서 제시하는 잠정적인 프로그램 이론을 확인하거나 개발하는 것으로 시작된다. 

• The aim of realist inquiry is to develop a program theory. A program theory is a theoretical explanation of how an intervention works or is expected to work in different contexts and with different individuals. Realist inquiry begins by identifying or developing a provisional program theory that sets out at a theoretical level what factors could help to explain how an intervention should lead to different outcomes. 

프로그램 이론은 일반적으로 실제 경험, 문헌, 다른 이론으로부터 끌어낼 수 있는 여러 요소로 이루어져 있다. 이 교수(상자 1 참조)의 사례를 들어, 여기의 프로그램 이론은 스트레스를 받는 상황에서 거주자 및 수용자 행동 이론, 의료 오류 및 예방 이론, 인적 요인 이론을 끌어낼 수 있다. 또한 문헌의 유사한 상황에 대한 보고서, 유사한 상황에 대한 조사관의 개인적 경험, 관련 제도적 정책과 절차에 대한 보고서를 작성할 수 있다. 

A program theory is typically made up of multiple elements that may draw from practical experience, the literature, or other theories. Taking the case of Lee (see Box 1), a program theory here may draw on theories of resident and preceptor behaviors in stressful situations, theories of medical errors and their prevention, and human factors theories. It may also draw on reports of similar situations from the literature, on the investigators’ personal experiences of similar situations, and on relevant institutional policies and procedures. 

• 그 후 데이터로부터 중범위 이론이 개발되고 프로그램 이론 내에서 프로그램 이론의 제안된 연결과 인과 관계를 실증적으로 시험하는 방법으로 결합된다. 예를 들어, 중범위 이론은 왜 이씨가 실수를 했는지, 이씨와 주치의가 왜 자신들이 저지른 방식으로 이 사건에 대응했는지에 대해 시사할 수 있다. 이와 관련된 중범위 이론은 특정 사례 또는 사례 수의 데이터를 사용하여 시험해야 하는 가설이다.10 

• Middle-range theories are then developed from the data and are combined within program theory as a way of empirically testing the program theory’s suggested connections and causal relationships. For instance, a middle-range theory might suggest why Lee made the error and why Lee and the attending responded to the incident in the ways they did. Middle-range theories in this regard are hypotheses to be tested using the data from a particular case or number of cases.10 

 

데이터와 방법

Data and Methods

 

현실주의 조사는 단 하나의 확정적인 방법론적 입장을 요구하지 않는다; 그것은 실용적(새롭게 등장한 문제에 대응하기 위해 조사 모델을 수정하고 변경하는 것)이면서 절충적(질문과 문제를 해결하는 데 도움이 되는 가장 좋은 방법들을 도출하는 것)이다.5,11 그러므로 현실주의 조사에는 다양한 사회과학적 연구들이 관여하는 것이 일반적이다.양적, 질적, 양적, 그리고 데이터는 프로그램 이론과 그것의 중간 범위 이론을 시험하기 위해 문헌이나 경험적 출처(또는 둘 다)에서 도출될 수 있다.

Realist inquiry requires no single definitive methodological stance; it is both pragmatic (adapting and changing the model of inquiry to respond to emerging issues) and eclectic (drawing upon the best methods available to help address its questions and problems).5,11 It is common therefore for realist inquiry to engage a range of social science research techniques, both qualitative and quantitative, and data may be drawn from the literature or from empirical sources (or both) to test the program theory and its middle-range theories.

예를 들어 문헌고찰(현실주의 합성)이 특정 질문에 답하는 데 사용할 수 있다. 그러나, 현실주의 합성의 입장에서 논문은 설계에 의해 선택되거나 품질에 따라 등급이 매겨지지 않고, 대신 엄격함과 관련성을 바탕으로 선택된다. 

• 엄격성은 "특정 데이터를 생성하기 위해 사용된 방법이 신뢰할 수 있고 신뢰할 수 있는지"로 느슨하게 정의되는 반면, 

• 관련성은 "이론 구축 및/또는 시험에 기여할 수 있는 범위"이다.12 

For example, literature reviews (realist syntheses) can be used to answer certain questions. However, from a realist synthesis stance, papers are not selected by design or graded for quality; instead, they are selected based on rigor and relevance. 

• Rigor is loosely defined as “whether the method used to generate that particular piece of data is credible and trustworthy,”12 while 

• relevance is the extent to which “it can contribute to theory building and/or testing.”12 

이는 예를 들어, 관련성이 높은 경우, 낮은 품질의 연구도 [이론이 어떻게 결과를 설명할 수 있는지 명확히 보여주기만 한다면] 여전히 포함될 수 있음을 의미한다. 실제로 현실주의자들은 (체계적 문헌고찰보다) 대개 회색 문헌(정책 문서 등)을 포함한 더 광범위한 연구 설계를 사용한다. 정해진 절차적 규칙은 없지만, RAMES 보고 표준은 현실주의자 종합 보고의 품질 벤치마크를 제공한다.12,13

This means that a study low on quality could still be included if it is high on relevance, for example, if it clearly illustrates how the theory could explain the outcome. Indeed, realist syntheses usually draw from a wider range of research design than an equivalent systematic review, including gray literature (such as policy documents). Although there are no set procedural rules, the RAMESES reporting standards provide a quality benchmark in reporting realist syntheses.12,13 

또한 현실주의 탐구에는 프로그램 이론과 관련 중범위 이론을 개발하거나 시험하기 위한 경험적 자료 수집이 포함될 수 있다. 예를 들어, 리의 경우, 우리는 무엇이 일어났는지, 왜 일어났는지, 그리고 이러한 종류의 문제가 다시 발생할 가능성을 줄이거나 멈추기 위해 무엇을 해야 하는지에 대한 그들의 인식을 조사하기 위해 모든 참가자들을 인터뷰할 수 있다. 우리는 또한 환경에 대한 인적 요인 분석과 사건에 기여한 상황적 요인 및 관련자들이 어떤 이론에 반응하여 일어난 일을 설명하는 방법에 대해 착수할 수 있다.

Realist inquiry can also involve collecting empirical data to develop or test a program theory and its associated middle-range theories. For example, in Lee’s case, we might interview all of the participants to explore their perceptions of what happened, why it happened, and what might be done to stop or reduce the likelihood of these kinds of issues happening again. We might also undertake a human factors analysis of the environment and the contextual factors that contributed to the incident and the ways in which those involved responded leading to a theory to explain what happened.

 

분석

Analysis

 

현실주의 탐구에서의 분석은 데이터 수집과 병행하여 실행되며, 새로운 데이터가 수집됨에 따라 프로그램 이론을 테스트하고 다듬는 데 사용된다. 

• 실무적 수준에서 모든 유형의 현실주의자 조사에 대한 분석 단계에서는 먼저 메커니즘의 존재와 메커니즘이 다른 맥락에서 어떻게 작동할 수 있는지를 식별하기 위해 증거 내에서 CMO 구성을 찾는 것이 포함된다. 

• 다음 단계는 데이터에서 식별된 CMO 구성 범위에서 반복되는 패턴을 찾는 것이다. 이것들은 상황, 메커니즘, 결과 또는 그것들의 다양한 조합을 공유할 수 있다. 이러한 패턴을 데미레귤라리티이라고 한다. 이 단계가 어떻게 수행되어야 하는지에 대한 정해진 규칙은 없다. 그러나 데이터 분석에서 해석적 및 사후 추정적 연구 프로세스와 마찬가지로, 신중하고 철저해야 하며, 대체 설명과 교란 요인의 고려에 개방되어야 하며, 사용된 프로세스의 세부사항은 철저히 문서화되어야 한다. 

• 마지막으로, 원래의 프로그램 이론은 결과를 통합하거나 더 잘 반영하도록 수정된다. 

• 이 사이클(프로그램 이론→데이터→분석→수정 프로그램 이론)은 이용 가능한 시간과 자원에 따라, 프로그램 이론을 더 상세히 설명하거나 확대할 필요성에 따라 한 번 또는 여러 번 실행될 수 있다.

Analysis in realist inquiry runs in parallel with data collection; as new data are collected, they are used to test and refine the program theory. 

• At a practical level, the analysis stage for all types of realist inquiry involves first looking for CMO configurations within the evidence to identify the existence of mechanisms and how they could work in different contexts. 

• The next step is to look for reoccurring patterns across the range of CMO configurations identified from the data. These may share contexts, mechanisms, or outcomes, or various combinations of them. These patterns are referred to as demiregularities. There are no set rules about how this stage should be conducted; however, as with any interpretive and postpositivist research process in analyzing data, it should be cautious and thorough, open to considerations of alternative explanations and confounding factors, and details of the process used should be thoroughly documented. 

• Finally, the original program theory is then amended to incorporate or better reflect the findings. 

• This cycle (program theory→data→analysis→amend program theory) may run once or many times according to available time and resources and to the need to further detail or expand the program theory.

 

예제

Practical Example

 

우리는 이씨의 사례를 이용하여 비판적 현실주의자 접근법을 설명할 수 있다(상자 1 참조). 이 사례의 비판적 현실주의자는 [참가자의 행동]과 [행동의 결과]를 설명할 수 있는 메커니즘을 식별하는 데 초점을 맞출 것이다. 프로그램 이론(이러한 단일 사례가 임상 작업장에서 레지던트 훈련의 더 넓은 프로그램을 반영한다는 것을 언급함)은 스트레스 상황에서의 레지던트 행동 이론, 의료 오류의 원인과 대응, 물리적 환경과 조직 문화를 언급하는 인적 요인 이론을 포함할 수 있다. 또한 문헌의 유사한 상황에 대한 보고서, 유사한 상황에 대한 조사관의 개인적 경험, 관련 제도적 정책과 절차에 대한 보고서를 작성할 수 있다. 왜 그런 일이 일어났는지에 대한 참가자와 구경꾼들의 경험과 그들의 생각을 모아 인터뷰 형식으로 데이터를 수집할 수 있었다.

We can illustrate a critical realist approach using our example case of Lee (see Box 1). A critical realist reading of this case would focus on identifying the mechanisms at play that can explain the participants’ behaviors and the outcomes of their behaviors. A program theory (noting that a single case such as this reflects a broader program of residency training in clinical workplaces) may include theories of resident behavior in stressful situations, causes of and responses to medical errors, and human factor theories that refer to the physical environment and organizational culture. It may also draw on reports of similar situations from the literature, on the investigators’ personal experiences of similar situations, and on relevant institutional policies and procedures. Data could be collected in the form of interviews gathering participant and onlooker experiences of what happened and their thoughts as to why it happened. 

상황별 요인(예: 물리적 환경의 특성, 태도 및 이전 의료 오류 경험)에 대한 추가 데이터와 다른 설정에서 유사한 사례에 대한 설명도 수집할 수 있다. 이는 기본적인 메커니즘(예: 이씨의 부주의 또는 실수 공포, 부적절한 복용량에 대해 환자가 고통받지 않은 이유)을 식별하는 데 사용될 수 있으며, 이러한 메커니즘이 어떻게 작동하는지 형성하는 상황적 요인(예: 참가자의 훈련 부족, 이씨가 사용한 장비에 대한 친숙성 부족, 관련 정책에 대한 이해 부족)을 확인할 수 있다. 이러한 종류의 오류가 어떻게 발생하는지, 그 결과가 무엇인지, 향후 이와 같은 상황을 피하거나 완화하는 방법을 설명하는 프로그램 이론을 개발하는 것이 목적일 것이다.

Additional data on contextual factors (e.g., the nature of the physical environment, attitudes and previous experiences of medical errors) and descriptions of similar cases in other settings could also be collected. This could be used to identify the underlying mechanisms (e.g., Lee’s inattention or fear of making mistakes, why the patient did not suffer from the inappropriate dosage), along with the contextual factors that shape how those mechanisms work (e.g., participants’ lack of training, Lee’s lack of familiarity with the equipment used or the policies that apply). The aim would be to develop a program theory that explains how these kinds of errors occur, what their consequences are, and how to avoid or mitigate situations like this in future.

 

고찰

Discussion

 

우리는 현실주의 조사의 형태로 비판적 리얼리즘의 운용화에 초점을 맞추었지만, 비판적 리얼리즘은 다른 방법론적 구성에도 적용될 수 있다. 예를 들어. 

• 비판적 현실주의 현상학적 관점은 특정 현상에 대한 개별적 인식을 형성하는 메커니즘을 식별하고 설명하고자 할 수 있다(예: 피드백 또는 전문성). 

• 비판적인 현실주의 민족학에서는 실천이 (입학이나 멘토링과 같은) 맥락에 따라 어떻게 그리고 왜 다른지를 설명하려고 할 수 있다. 

• 담론 분석에 대한 비판적 현실주의자는 서로 다른 담론적 입장이 형성되는 메커니즘에 초점을 맞출 수 있다(프로그램적 평가 또는 직업에 대한 접근의 형평성 진전 등). 

While we have focused on the operationalization of critical realism in the form of realist inquiry, critical realism can be applied in other methodological configurations. For instance, 

• a critical realist phenomenological perspective may seek to identify and explain the mechanisms that shape individual perceptions of a particular phenomenon (such as feedback or professionalism), 

• a critical realist ethnography might seek to explain how and why practices differ between contexts (such as admissions or mentorship), or 

• a critical realist take on discourse analysis might focus on the mechanisms that shape different discursive positions (such as in advancing programmatic assessment or equity of access to the professions). 

리얼리즘에 의해 유도된 조사에 대한 접근방식의 차이는 데이터 분석 단계에 대한 Fletcher의 설명에 잘 나타나 있다. 

• Abductive ("이론적 개념을 사용하여 반복적인 데이터가 재기술됨") 및 

• Retroductive (인과적 메커니즘과 이러한 메커니즘이 작동하기 위해 필요한 조건을 도출함) 

Differences in approaches to inquiry guided by realism are well illustrated by Fletcher in her descriptions of 

• abductive (where “empirical data are redescribed using theoretical concepts”) and 

• retroductive (drawing out causal mechanisms and the necessary conditions for those mechanisms to work) stages in data analysis.14 

복잡한 개입을 설명하는 데 초점을 맞추고 있다는 점에서, 비판적 현실주의의 원칙과 현실주의 조사에서의 적용은 의학 교육의 필요성과 역학관계에 잘 부합한다. 비판적 현실주의의 강점은 복잡한 개입을 설명하는 능력, 그리고 그것이 다양한 맥락과 개인에서 어떻게 작용하는지(또는 어떻게 작용하지 않는지) 설명할 수 있는 잠재력이다. 그렇게 함으로써, 그것은 다른 많은 패러다임보다 더 큰 일반화가능성을 제공할 잠재력을 가지고 있다. 이러한 강점에도 불구하고 비판적 현실주의 관점을 취하는 데도 어려움이 있는데, 그 중 가장 중요한 것은 그것의 넓은 철학적 기반과 실용주의와 절충주의eclecticism에 초점을 맞추고 있다는 점이다.

Given their focus on explaining complex interventions, principles of critical realism and their application in realist inquiry align well with the needs and dynamics of medical education. The strength of critical realism is its potential to explain a complex intervention and how it works (or not) in differing contexts and individuals. In doing so, it has the potential to offer greater generalizability than many other paradigms. Despite these strengths, there are also challenges in taking a critical realist perspective, not least of which is its broad philosophical basis and its focus on pragmatism and eclecticism. 

현실주의 연구에 대한 확정적인definitive 접근방식의 부재는 realist synthesis과 realist evaluation를 위한 절차를 수립하는 데 있어서 Pawson과 그의 협력자들에 의해 어느 정도 다루어졌다. 현실주의 탐구만이 비판적 현실주의 원칙을 운용할 수 있는 유일한 방법은 아니지만, 그것의 기술은 잘 발달되어 있고 의학 교육 연구에서 유용하고 생산적이라는 것이 증명되었다. 

The absence of a definitive approach to realist inquiry has been addressed to some degree by Pawson and his collaborators in establishing procedures for realist synthesis and realist evaluation.6,11 While realist inquiry is not the only way to operationalize critical realist principles, its techniques are well developed and have proved useful and generative in medical education scholarship.15,16 

두 번째 도전은 현실주의 조사의 형태로 비판적 현실주의의 조작화operationalization가 여전히 탐구되고 개발되고 있으며 그 교리tenets를 시험하고 다듬고 있다는 점이다. 이것이 이 분야에서 일하는 것에 대한 관심의 정도와 심지어 흥분까지도 불러일으키지만, 그것은 또한 그것이 다소 논쟁의 여지가 있는 개념적인 공간이라는 것을 의미한다. 

A second challenge is that the operationalization of critical realism in the form of realist inquiry is still being explored and developed and its tenets tested and refined. While this lends a degree of interest and even excitement to working in this area, it also means that it is a somewhat contested conceptual space.11,17 

실무적 수준에서는 특정 현상의 내부와 주변 메커니즘을 식별하는 것 또한 어려울 수 있다; 각 사례에 대한 CMO 구성을 식별하는 것은 시간이 오래 걸릴 수 있으며, 연구의 초기 단계에서는 어떤 CMO 구성이 시스템의 주요 driver 또는 inhibitor인지 증명할 것인지 명확하지 않을 수 있다.18 메커니즘은 직접 관찰하거나 측정할 수 있는 것이 아니라 추론되는 것이며, 맥락의 중요한 요소는 대규모 데이터 집합의 분석에 따라 패턴이 나타나기 시작한 후에야 명백해질 수 있다. 또한 하나의 메커니즘이 다른 메커니즘에 작용하여 3분의 1 등의 맥락을 만드는 복잡한 인과관계 사슬이 있을 수 있다.

At a practical level, it can also be challenging to identify the relevant contexts and mechanisms in and around a particular phenomenon; identifying CMO configurations for each case can be time consuming; and in the early stages of a study, it may not be clear which CMO configurations will prove to be the key drivers or inhibitors in a system.18 Mechanisms may be inferred rather than directly observable or measurable, and the important elements of a context might only become apparent once patterns start to emerge following analysis of large datasets. In addition, there may be complicated chains of causality with one mechanism acting on another and thereby creating the context for a third and so on.11,17 

그러므로 우리는 어떤 것에 대해서도 그것이 본질적으로 맥락, 메커니즘 또는 결과라고 말할 수 없다; 그것들은 현상 내의 다른 동적 요소들과 관련하여 정의된다. 이를 위해 비판적 현실주의자의 자세는 다른 패러다임 전통에 따라 훈련된 과학자들에게 도전적일 수 있는 정도의 유동성과 시스템 수준의 사고를 요구한다.

We cannot say, therefore, that something is intrinsically a context, a mechanism, or an outcome; they are defined as such in relation to other dynamic factors within a phenomenon. To that end, a critical realist stance requires a degree of fluidity and systems-level thinking that may be challenging to scientists trained to other paradigmatic traditions.

 

Conclusion

 

비판적 현실주의는 다른 과학철학과 마찬가지로 특정한 세계관을 제시하는데, 이 경우 세계는 실재하며 맥락에 따라 다르게 기능할 수 있는 메커니즘에 의해 추진된다는 것이다. 현실주의 과학은 이러한 메커니즘과 그들이 고려 중인 현상에 대한 설명 이론을 개발하기 위해 일하는 방법을 탐구하는 데 초점을 맞추고 있다. Realist inquiry는, 복잡성의 문제를 다루는데 있어서 주류 과학의 단점에 직면할 수 있는 실용주의적인 과학적 접근법으로서 비판적인 현실주의critical realism로부터 생겨났다. 경험적 데이터에 기반한 이론적 모델을 생성함으로써, 현실주의 연구는 다른 과학적 접근법보다 더 큰 설명력을 제공한다.5 다른 접근방식에 비해 realist inquiry는 의학 교육에서 비교적 새로운 것이지만, realist inquiry의 가치는 [여러 맥락에서 개입이 어떻게 작용하는지 모델링]하고, [어떤 맥락에서 어떤 것이, 어떻게, 누구를 위해, 어떤 맥락에서 작용하는지 설명]하는 데 사용될 때 특히 두드러진다(키 판독에 대해서는 상자 2 참조).

Critical realism, like other philosophies of science, sets out a particular worldview, in this case that the world is real and is driven by mechanisms that may function differently according to context. Realist science focuses on exploring these mechanisms and the way they work to develop explanatory theories of the phenomena under consideration. Realist inquiry has arisen out of critical realism, as a pragmatic scientific approach that can confront the shortcomings of mainstream science in addressing issues of complexity. By generating theoretical models based on empirical data, realist inquiry affords greater explanatory power than other scientific approaches.5 Although, compared with other approaches, realist inquiry is relatively new in medical education, the value of realist inquiry becomes particularly apparent when it is used to model how interventions work across multiple contexts and to explain what works and how it works, for whom, and in what contexts (see Box 2 for key readings).

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. 2020 Jul;95(7):984-988.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000003232.

Critical Realism and Realist Inquiry in Medical Education

Rachel H Ellaway 1, Amelia Kehoe, Jan Illing

Affiliations 

Affiliation

• 1R.H. Ellaway is professor, Department of Community Health Sciences, and director, Office of Health and Medical Education Scholarship, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada. A. Kehoe is a research associate, School of Medical Education, Newcastle University, Newcastle-upon-Tyne, United Kingdom. J. Illing is professor of medical education research, School of Medical Education, Newcastle University, Newcastle-upon-Tyne, United Kingdom.

• PMID: 32101916
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000003232

Abstract

Understanding complex interventions, such as in medical education, requires a philosophy of science that can explain how and why things work, or fail to work, in different contexts. Critical realism and its operationalization in the form of realist inquiry provides this explanatory power. Ontologically, critical realism posits that the social world is real, that it exists independent of our knowledge of it, and that it is driven by causal mechanisms. However, unlike postpositivism, a realist epistemological position is that our understanding of the mechanisms that underlay social reality is limited and subjective. Critical realism is focused on understanding the mechanisms that drive social reality even when they are not directly observable. One of the most commonly used methodologies in the critical realist paradigm is realist inquiry, which focuses on the relationships between context, mechanisms, and outcomes. At its core, realist inquiry is concerned with "What works for whom, under what circumstances, how, and why?" To that end, realist inquiry explores the mechanisms that drive social systems and the ways in which these mechanisms work to develop explanatory theories of the phenomena under consideration. Although, compared with other approaches, realist inquiry is relatively new in medical education, the value of realist inquiry is in its ability to model how complex interventions function differently across multiple contexts, explaining what works, how it works, for whom, and in what contexts.