보건전문직 교육에서 학습환경 개선을 위한 개입 설계: Scoping Review (MedEdPublish, 2018)

보건전문직 교육에서 학습환경 개선을 위한 개입 설계: Scoping Review (MedEdPublish, 2018)

Interventions Designed to Improve the Learning Environment in the Health Professions: A Scoping Review

Larry Gruppen[1], David M. Irby[2], Steven J. Durning[3], Lauren A. Maggio[3]

도입과 목적

Introduction and Purpose

교육학습 환경(LE)은 참가자들이 생각하고 느끼고 참여하고 일하는 방식에 극적으로 영향을 미친다. 긍정적 LE는 학습을 지원하며 따뜻하며, 협력적(Chinthammitr and Chierakul, 2014; Thomson et al., 2014; Tackett et al., 2017)이고, 상호존중하는 반면 부정적 또는 "냉랭한" 학습환경(Janz and Pyke, 2000)은 파괴적이고 참여와 학습을 제한한다.

Educational learning environments (LE) dramatically affect the way participants think and feel, engage and work. Positive LEs support learning and are welcoming, collaborative, (Chinthammitr and Chierakul, 2014; Thomson et al., 2014; Tackett et al., 2017)and respectful while negative or "chilly" LEs (Janz and Pyke, 2000)are destructive and restrict participation and learning

LE는 학습이 발생하는 물리적 및 가상 공간에서, 참여자의 역동적이고 공동구축된 인식, 경험, 행동을 설명한다. 그러나 더 중요한 것은 교육적 풍토나 문화의 분위기, 그리고 사람들이 일상적으로 교류하는 방식을 가리키는 것이기도 하다.

LEs describe the dynamic, co-constructed perceptions, experiences and behaviors of participants in the physical and virtual spaces within which learning occurs. But more importantly, it also refers to the tone of the educational climate or culture, and the routine way people interact.

LE는 학습자와 제공자 모두에게 중요한 매우 다양한 요인에 영향을 미친다. 즉, 

• 탈진, 정서적 피로, 

• 만족과 행복, 

• 정체성 형성, 

• 성과와 협력(Darcy A). Reed 등, 2011; Thomson 등, 2014; Castillo-Angeles 등, 2017; Tackett 등, 2017.

LEs affect a wide variety of factors important to learners and providers alike: 

• burnout, depersonalization and emotional exhaustion; 

• satisfaction and well-being; 

• identity formation; 

• performance and collaboration (Darcy A. Reed et al., 2011; Thomson et al., 2014; Castillo-Angeles et al., 2017; Tackett et al., 2017).

개입이란 것은, [학습 환경에 영향을 미칠 것으로 예상되는 새로운 계획된 활동(예: 니어피어 코칭)이나 조직 변화(예: 커리큘럼, 훈련 현장, 근무 시간)의 도입]을 의미한다.

By interventions, we mean the introduction of a planned new activity (e.g., near peer coaches) or organizational change (e.g., curriculum, training site, duty hours) that is anticipated to have an impact on the learning environment.

HPE문헌에 자주 등장하는 학습 환경(LE)은 통일된 정의가 결여된 복잡한 이론적 구조다(Genn, 2001b, 2001a; Roff and McAleer, Sean Sue Roff, 2001). 이 용어를 둘러싼 개념적 모호성은 부분적으로 이러한 현상을 조사하기 위해 사용되는 다양한 학문들과 관련 이론 렌즈(즉, 인류학, 교육, 심리학, 사회학)에서 기원한다.

The learning environment (LE), which appears frequently in the health professions education literature, is a complex theoretical construct that lacks a unified definition (Genn, 2001b, 2001a; Roff and McAleer, Sean Sue Roff, 2001). The conceptual ambiguity surrounding this term has arisen, in part, from the varying disciplines and associated theoretical lenses used to investigate this phenomenon (i.e., anthropology, education, psychology, and sociology).

LE는 학습이 일어나는

• 개인의 경험과 인식(심리학 및 교육), 

• 사회적 상호작용(사회학 및 교육), 

• 조직 문화와 실천(인류학과 사회학), 

• 물리적 시설과 학습이 이루어지는 온라인 공간(사회학 및 교육학)

...등을 모두 의미할 수 있다. 그것은 교실, 온라인, 시뮬레이션 및 임상 환경에서 발생하는 공식 및 비공식 학습 경험과 연관될 수 있다.

The LE can describe 

• personal experiences and perceptions (psychology and education), 

• social interactions (sociology and education), 

• organizational culture and practice (anthropology and sociology), 

• physical facilities and online spaces (sociology and education) 

...within which learning occurs. It can be associated with formal and informal learning experiences that occur in classroom, online, simulation and clinical settings.

LE는 종종 분위기, 교육환경, 학습기후, 조직문화와 같은 용어와 교환하여 사용된다. LE는 "각 상황 및 기관에 인격, 정신, 문화를 부여하고, 그 조직 내에서 학습자가 된다는 것이 어떤 것인지를 보여주는 특징"으로 정의되었다(Holt and Roff, 2004).

The LE is often used interchangeably with such terms as atmosphere, educational environment, learning climate and organizational culture. The LE has been defined as "a set of features that gives each circumstance and institution a personality, a spirit, a culture and describes what it is like to be a learner within that organization" (p. 553) (Holt and Roff, 2004).

LE는 특정 환경에서 개인, 그룹 및 단체에 의해 공동 생성되고, 상황별 분위기와 문화에 의해 형성되는, 복잡한 정신-사회-물리적 구조라고 생각할 수 있다(Palmgren, 2016).

The LE can be thought of as a complex psycho-social-physical construct co-created by individuals, groups, and organizations in a particular setting, and shaped by contextual climate and culture (Palmgren, 2016).

다양한 교육 결과(Genn, 2001a, 2001b)와 다수의 인증 규정(예: LCME, ACGME, GMC)을 보자면, LE가 중요하다는 것에는 이견이 거의 없다.

There is little disagreement that the LE is important, linked to various educational outcomes (Genn, 2001a, 2001b), and the focus of a number of accreditation regulations (e.g., LCME, ACGME, GMC).

LE를 위한 개념적 프레임워크

Conceptual framework for the learning environment

우리는 LE가 위치한 인식, 위치한 학습, 생태 심리학, 직장 학습을 포함하는 사회 문화 학습 이론의 렌즈를 통해 가장 잘 이해하고 연구될 수 있다고 믿는다.

we believe that the LE can be best understood and studied through the lens of sociocultural learning theories that include 

• situated cognition, 

• situated learning, 

• ecological psychology, and 

• workplace learning.

• situated learning 프레임워크 내에서 학습은 처음에는 합법적인 주변적 참여자로, 그리고 완전한 참여자로 부상함으로써 새로운 지식 공동체 또는 실천 공동체로 발전하는 것을 포함한다(Lave and Wenger, 1991).

Within the situated learning framework, learning involves acculturation into a new knowledge community or community of practice through active participation – initially as a legitimate peripheral participant and emerging into a full participant (Lave and Wenger, 1991).

• Ecological psychology and workplace learning은 학습/작업 환경에서의 어포던스(도구, 비계된 관계, 업무, 언어, 개념)과 학습자의 적극적인 참여(기관, 참여 및 신흥 자치권을 통해)를 통해 사회적 상호작용이 촉진된다는 점을 강조한다(Billett, 2001).

Ecological psychology and workplace learning emphasize that social interaction is facilitated through affordances in the learning/working environment (tools, scaffolded relationships, tasks, language, concepts) and the active engagement of learners (through their agency, engagement and emerging autonomy) (Billett, 2001).

• Situated cognition 은 학습이 사회적이며 사람과 환경 사이의 상호작용을 수반한다고 보며, 따라서 학습, 상황 및 문화를 연결한다. 특히, 지식은 습득되는 활동, 상황 및 문화에 내재되어 있다(Brown et al., 1989).

Situated cognition theorizes that learning is social and involves an interaction between persons and environment – thus linking learning, situations and culture. Specifically, knowledge is embedded in the activity, context and culture in which it is learned (Brown et al., 1989).

이 각각의 이론들은 다른 사람과의 상호작용과 협업의 중요성을 강조한다. (상호작용은) "학생들의 학습/참여를 위한 수단이다. 학습은 [다른 사람들로부터 지식과 기술을 배움]으로써, 그리고 [자신이 새로 참여한introduced 커뮤니티에 존재하는 문화적 믿음과 태도, 규범에 친숙해지는 것을 통해] 일어난다."

Each of these theories emphasizes the importance of interactions and collaborations with others "as the means for students’ learning/participation, both through learning knowledge and skills from others, and through becoming familiar with the norms, cultural beliefs and attitudes existing in the communities to which they (the learners) are being introduced" (p. 739) (Schönrock-Adema et al., 2012).

LE는 어떤 특정한 이론적 관점에서 "소유"되어 있지 않다는 것을 강조해야 한다. LE 또한 종종 중심적인 관심사가 아니며, 이것은 그 구조를 이론적으로 불확실한 것으로 남겨둔다.

It should be emphasized that the LE is not "owned" by any particular theoretical perspective. Neither is the LE often a central concern, which leaves the construct in something of a theoretical limbo.

LE의 구성요소

Components of the learning environment

중복되는 네 가지 핵심 구성 요소(그림 1)를 식별:

we identified four overlapping and interactive core components (Figure 1):

1. 개인적 구성 요소. 개별 학습자는 활동을 통해 LE와 상호작용하고, LE에 대한 인식을 발전시키며, 목표에 대한 명확성, 관련되고 의미 있는 학습의 선택 등을 통해 개인적 성장에 관여하며, 그 과정에서 전문직 정체성을 개발하고 자율성을 높인다.

1. Personal Component. The individual learner interacts with the LE through activity, develops perceptions of the LE, and engages in personal growth through clarity about goals, selection of relevant and meaningful learning; and in the process develops professional identity and increasing autonomy.

2. 사회적 구성요소. 학습자는 타인과 교제를 하고 여러 관계를 탐색하는데, 이는 LE에 대한 그들의 인식과 경험을 형성한다. 이러한 관계로는 

• 학습자 대 학습자 (경쟁, 협력, 공유 가치 및 학습자 문화), 

• 학습자 대 교수/스태프(신뢰, 피드백, 커뮤니케이션, 교육 전략, 멘토링) 및 

• 학습자 대 환자(책임, 수용 및 신뢰)가 있다. 

이러한 모든 사회적 관계는 학생들이 무엇을 어떻게 배우는지에 영향을 미친다.

2. Social Component. Learners engage with others and navigate multiple relationships, which shapes their perceptions of and experiences with the LE. These relationships include: peer-to-peer (competition, cooperation, shared values and learner culture), learner-to-faculty/staff (trust, feedback, communication, instructional strategies, mentoring), and learner-to-patient (responsibility, acceptance and trust). All of these social relationships influence what and how students learn.

3. 조직적 구성 요소. 조직은 커리큘럼 리소스 및 인공물artifact, 지리적 배치, 인증 규칙과 같은 구조/가이드/서포트 뿐만 아니라 조직의 관행, 문화 및 정책(정돈된 환경, 규칙의 명확성, 근무 시간, 규제 환경, 교사 제어, 커리큘럼, 배치, 기술 인프라)을 제공한다.

3. Organizational Component. Organizations provide structure, guidance and support for learning, including curriculum resources and artifacts, geographic placements, accreditation rules as well as organizational practices, culture and policies (orderly environment, rule clarity, duty hours, regulatory environment, teacher control, curriculum, placements, technology infrastructure).

이것의 한 예는 ACGME에서 구현한 임상 학습 환경 검토(CLER)이다. CLER 프로그램의 기본 전제는 환자 안전, 의료 품질, 관리 전환, 감독, 피로 관리 및 전문성과 관련하여 건설적인 조치를 취할 경우 교육 프로그램과 환자 관리가 개선된다는 것이다. 우리는 또한 이 조직 구성 요소에도 지역사회에서의 배치(지리적 설정/위치)를 포함한다.

One example of this is the Clinical Learning Environment Review (CLER) implemented by ACGME. The underlying premise of the CLER program is that the educational program and patient care will be improved if constructive actions are taken regarding patient safety, health care quality, care transitions, supervision, fatigue management, and professionalism (Accreditation Council on Graduate Medical Education, no date; Weiss, Wagner and Nasca, 2012). We also include placements in the community (geographical settings/locations) in this organizational component as well.

4. 물리적 구성 요소 및 가상 구성 요소. 학습과 연습은 교육 및 실습 환경의 물리적 공간 내에서 이루어진다. 마찬가지로 정보 인프라와 자원(예: 온라인 자원, 전자 건강 기록)도 학습을 육성하거나 방해하는 가상의 "공간"을 제공한다.

4. Physical and Virtual Component.Learning and practice take place within physical spaces of educational and practice settings. Similarly, informational infrastructures and resources (e.g., online resources, electronic health records) also provide a virtual "space" in which learning is fostered or obstructed.

방법

Methods

우리는 LE 개입 및 관련 요인에 대한 문헌의 범위를 결정하기 위해 범위 지정 검토를 선택했는데, 사전 검색에서는 문헌에 대한 완전한 체계적 검토를 하기에 충분히 광범위하지 않을 수 있음을 나타냈다.

We chose a scoping review to determine the extent of the literature on LE interventions and associated factors, which our preliminary search indicated might not be extensive enough for a full systematic review of the literature.

결과

Results

우리의 검색은 2,662개의 기사를 검색했다. (PubMed=1,491; CINAHL=77, ERIC=132, Scopus=244, Embase=718). 중복제거된 것은 2,201개의 독특한 인용문이 있었다. 모든 제목과 추상적인 내용을 검토한 결과, 240개의 전문 논문이 검토 대상으로 선정되었다. 전체 텍스트 검토 후, 68개의 기사가 포함되도록 유지되었다(그림 2). 연구 집합에서, 18개 국가가 대표되었고 6개의 직업이 연구되었다(의사 n=54; 간호 n=11; 치과의사 n=1, 약사 n=1, 수의사 n=1, 지압 n=1). 사전임상 및 임상 학생은 1차 모집단(n=45)이었지만, 여러 연구에서는 전공의(n=12) 및/또는 교수진(n=4)도 포함되었다. 어떤 경우에, 연구는 둘 이상의 인구, 설정 및/또는 직업을 포함했다.

Our search retrieved 2,662 articles (PubMed=1,491; CINAHL=77, ERIC=132, Scopus=244, Embase=718); with duplicates removed there were 2,201 unique citations. Based on examination of all titles and abstracts, 240 full-text articles were selected for review. Following full-text review, 68 articles were retained for inclusion (Figure 2). In the set of studies, there were 18 nations represented and six professions studied (medicine n=54; nursing n=11; dentistry n=1, pharmacy n=1, veterinary n=1, chiropractic n=1). Preclinical and clinical students were the primary population (n=45), but several studies also included residents (n=12) and/or faculty members (n=4). In some cases, studies included more than one population, setting and/or profession.

우리는 LE의 개입 연구에 대한 네 가지 접근법을 확인했다.

We identified four approaches to the study of interventions in the LE.

첫째, 특정 개입 또는 일련의 개입이 LE에 미치는 영향을 평가하기 위한 연구가 있다. 여기에는 근무시간, 커리큘럼, 배치 및 교수진 개발의 변화와 그것이 LE에 미치는 영향에 대한 연구가 포함된다. 우리는 중재적 연구를 말한다.

First, there are studies designed to assess the impact of a specific intervention or series of interventions on the LE. These include studies of changes in duty hours, curricula, placements, and faculty development and their impact on LE. These we term interventional studies.

둘째로, 조사자들은 교육 형식, 커리큘럼 모델, 지리적 배치 및 채점 관행과 관련된 두 개의 다른 그룹에서 LE 평가를 비교했다. 우리는 이것을 비교 연구라고 불렀다.

Second, investigators compared two different groups’ assessments of the LE related to instructional formats, curriculum models, geographical placements, and grading practices. We titled these comparison group studies.

셋째, 탄력성, 소진, 학대, 성취, 웰빙과 같은 하나 이상의 관심 변수가 LE의 인식과 연관되었다. 우리는 이러한 연관성 연구라고 불렀다.

Third, one or more variables of interest, such as resilience, burnout, mistreatment, achievement, and well-being, were associated with perceptions of LE. We called these association studies.

넷째, 정성적 방법을 이용한 서술적 연구는 참가자의 관점을 조명하고 환영환경과 교수문화, 참여자의 연속성, 학습/실무공간의 이용가능성 등과 같은 LE의 개입과 관련된 주제를 식별한다. 우리는 이것을 서술적 연구라고 불렀다.

Fourth, descriptive studies using qualitative methods illuminate participant perspectives and identify themes associated with interventions in the LE, such as establishing a welcoming environment and teaching culture, continuity of participants, and availability of learning/practice space. We termed these as descriptive studies.

개입 연구

Interventional Studies

Sixteen studies described specific interventions to improve the LE (Table 1).

대조군 연구

Comparison Group Studies

Comparison group studies were the most common of the four approaches and also quite diverse in how the comparison conditions were defined. See Table 2.

연관 연구

Association Studies

We found 14 studies that reported associations of another important variable (such as burnout, career choice, department academic support) with the LE. (Table 3).

기술 연구의 주제들

Themes from Descriptive Studies

While the vast majority of studies of the LE were quantitative and used standardized measures of the LE, a few descriptive studies used qualitative research methods to explore learners’ perceptions of the LE. (Table 4).

LE Components Themes from descriptive studies of the learning environment (+, =, -)

Personal 

(+) 회복탄력성(셀츠 외, 2016)

(+) 개인 성장 (Palmgren 및 Bolander, 2015)

(+) "의미 있는" 장소 (Palmgren and Bolander, 2015)

(+) 공동체의 일원이 됨 (Palmgren과 Bolander, 2015)

(+) 규제 시스템을 신뢰하고 지지함(Palmgren 및 Bolander, 2015)

(+} Resilience (Seltz et al., 2016)

(+) Personal Growth (Palmgren and Bolander, 2015)

(+) A "meaningful" place (Palmgren and Bolander, 2015)

(+) Being part of a community (Palmgren and Bolander, 2015)

(+) Trust in a regulated system to support them (Palmgren and Bolander, 2015)

Social 

(+) 학습자를 환영하는 스텝(Thomson 등, 2014)

(+) 관계의 비계scaffolding (Palmgren과 Bolander, 2015)

(+) 강한 교육 문화(Thomson et al., 2014)

(+) 지도자는 가르치는 것을 즐기고(Thomson et al., 2014) 그렇게 하는데 시간을 투자한다(Wear and Skillicorn, 2009)

(+) 교사 롤모델 스킬(Thomson et al., 2014) 및 가치(Wear and Skillicorn, 2009), 학습자에게 개선을 위한 피드백을 주고(Thomson et al., 2014; Suksudaj et al., 2015), 학습에 대한 명확한 기대를 제공(Thomson et al., 2014)

(+) 여러 레벨의 학습자가 함께 학습(Thomson 등, 2014)

(-) 학대, 학습자에 대한 무시, 학습자에 대한 부정적 태도, 학습자에 대한 불투명한 기대(Castillo-Angeles 등, 2017)

(-) 충분한 감독/피드백 없음(Thomson et al., 2014), 독립적으로 환자를 검사할 수 있는 기회가 너무 적음(Thomson et al., 2014), 직원이 학생들을 가르칠 동기를 부여하지 않고 부정적인 태도를 보임(Thomson et al., 2014)

(+) Staff welcoming of learners (Thomson et al., 2014)

(+) Scaffolding relationships (Palmgren and Bolander, 2015)

(+) There is a strong teaching culture (Thomson et al., 2014)

(+) Preceptors enjoy teaching (Thomson et al., 2014) and invest time in doing so (Wear and Skillicorn, 2009)

(+) Teachers role model skills (Thomson et al., 2014) and values (Wear and Skillicorn, 2009), observe and give feedback to learners for improvement (Thomson et al., 2014; Suksudaj et al., 2015), provide clear expectations for learning (Thomson et al., 2014)

(+) Multiple levels of learners together (Thomson et al., 2014)

(-) Mistreatment, neglect of learners, negative attitudes toward learners, unclear expectations for learners (Castillo-Angeles et al., 2017)

(-) Insufficient supervision/no feedback (Thomson et al., 2014), too few opportunities to examine patients independently (Thomson et al., 2014), staff unmotivated to teach and held negative attitudes toward students (Thomson et al., 2014)

Organizational 

(+) 교육이 잘 조직되고 구성됨(Thomson 등, 2014년)

(+) 참가자의 연속성(교사, 학습자, 환자) (Seltz 등, 2016)

(+) 소규모 시골지역 의료 사이트(Condon 등, 2017)

(+) PBL은 기존의 커리큘럼보다 스트레스가 덜하고 의미 있는 것으로 인식됨(Moore-West 등, 1988)

(-) 학습자에 대한 불명확한 기대(Thomson et al., 2014), 학생들을 수술 팀에 통합하지 못함(Castillo-Angeles et al., 2017), 너무 많은 학생(Dolmans et al., 2008), 조직 부족(Dolmans et al., 2008)

(+) Teaching arrangements well organized (Thomson et al., 2014)

(+) Continuity of participants (teachers, learners, patients) (Seltz et al., 2016)

(+) Smaller, rural clinical sites perceived as better (Condon et al., 2017)

(+) PBL perceived as less stressful and more meaningful than traditional curriculum (Moore-West et al., 1988)

(-) Unclear expectations of learners (Thomson et al., 2014), failure to integrate students into surgical teams (Castillo-Angeles et al., 2017), too many students (Dolmans et al., 2008), lack of organization (Dolmans et al., 2008)

Physical and Virtual Spaces

(+) 학습 공간 이용 가능(Seltz 등, 2016)

(+) Learning spaces are available (Seltz et al., 2016)

고찰

Discussion

이 범위 검토에 포함된 대부분의 연구는 18개국의 LE에 긍정적인 영향을 미친 개입과 영향에 대해 보고되었다.

The vast majority of studies included in this scoping review reported on interventions and influences that had a positive impact on the LE in 18 different countries

대부분의 연구는 조직적 요소에 집중되었고, 그 다음으로 사회적 요소와 개인적 요소들에 집중되었다. 물리적 공간이나 가상 공간 구성 요소의 영향을 조사한 연구는 거의 없었다.

The majority of studies were focused on the organizational component, followed by the social component and the personal component. Very few studies examined the impact of the physical or virtual space component.

보건직 종사자들의 LE에 어떤 개입이 영향을 미치는가? 표 5

What interventions affect the LE in the health professions? Table 5.

표 5. 보건 분야의 검토된 68개 연구로부터 도출된 학습 환경을 개선하기 위한 가능한 개입의 대상 선정.

Table 5. Selected targets for possible interventions to improve learning environments derived from 68 reviewed studies in the health professions.

영향 등급 - 가능한 개입

Class of influence - Possible Interventions

인증 규정

• 근무시간 및 강도 구조

• 웰빙에 초점

Accreditation Regulations

• Structure of work hours and intensity

• Focus on well-being

커리큘럼 개입

• 웰빙, 적응성, 전환 준비, 기대치 및 역할에 대한 콘텐츠 포함

• 경험의 연속성 창출

Curricular Interventions

• Include content on well-being, adaptability, preparation for transitions, clarity of expectations and roles

• Create continuity of experience

교수진/직업 개발

• 학습 분위기, 기대치 설정, 피드백 제공, 웰빙 촉진, 긍정적인 역할 모델 역할, 팀워크 준비 등에 대한 교수개발 워크샵 실시

Faculty/Staff Development

• Conduct faculty/staff development workshops on learning climate, setting expectations, providing feedback, promoting well-being, serving as a positive role model, preparing for teamwork

평가 시스템

• Pass/Fail 평가 시스템 구현

Grading Practices 

• Implement pass/fail grading system

교육적 개입

• 긍정적인 대인 관계 및 환영 환경 구축

• 동료 및 동료 코칭/강사 프로그램 커뮤니티 구축

• 적절한 감독 및 피드백 제공

• 전환transition 시기에 지원 보장

• 업무에서 의미 강조

• 신흥 자치권 지원

• 학습 및 성과에 대한 명확한 기대 사항 전달

• 혼합 학습 방법 활용

• 학대 및 무례 제거

Instructional Interventions

• Establish positive interpersonal relationships and welcoming environment

• Create a community of peers and peer coaching/teaching programs

• Offer adequate supervision and feedback

• Ensure support in times of transition

• Emphasize meaning in work

• Support emerging autonomy

• Communicate clear expectations for learning and performance

• Utilize blended learning methods

• Eliminate mistreatment and disrespect

LE의 개인적 구성요소

Personal Component of LE

우리의 LE 모델의 개인적 구성요소는 개별 학습자가 LE와 상호작용하고, LE에 대한 인식을 개발하고, 개인적 성장에 관여하고, 전문직 정체성을 개발하는 방법을 설명한다. 그것은 특정 환경의 심리적, 경험적, 지각적 차원을 설명한다.

The personal component of our LE model describes how individual learners 

• interact with the LE, 

• develop perceptions of the LE, 

• engage in personal growth and 

• develop professional identity. 

It describes the psychological, experiential and perceptual dimensions of a particular setting.

LE의 개인 구성 요소와 긍정적으로 연관된 개입 또는 요인은 다음과 같다. 

• 직접적인 환자 치료에 초점을 맞춘 시간, 

• 동료의 커뮤니티, 

• 좋은 삶의 질과 높은 수준의 복원력, 

• "의미 있는" 장소에서 배우는 것, 그리고 

• 이들을 지원하기 위해 규제된 시스템에 대한 신뢰. 

Interventions or factors positively associated with the personal component of LE included: 

• time focused on direct patient care, 

• having a community of peers, 

• a good quality of life and high levels of resilience, 

• learning in a "meaningful" place, and 

• trust in a regulated system to support them. 

부정적인 연관성을 가진 요소들은 삶의 질이 좋지 않아서 더 많은 감정적 피로, 비소셜화, 그리고 미래의 지구력과 능력에 대한 걱정으로 이어졌다. 이러한 요인들은 개입보다는 학습자의 심리적 특성과 환경에 대한 인식에 더 많은 영향을 미친다.

Factors with negative associations were poor quality of life leading to more emotional exhaustion, depersonalization, and worries about future endurance and capacity. These factors are less about interventions and more about the psychological characteristics of the learners and their perceptions of the environment.

자율성, 목적/목표, 숙달성, 관계성을 강조하는 동기이론 역시 이러한 권고사항과 연관된다(Deci, Koestner 및 Ryan, 1999; Pintrich, 2003). 학습자는 학습의 과정에서 지원을 받는 경우, [학습, 자율성 개발, 더 큰 목표와 목적 추구, 다른 사람들과의 협력]에 대하여 본질적으로 동기를 부여받는다.

Motivation theory, which emphasizes autonomy, purpose/goals, mastery and relatedness also connect with these recommendations (Deci, Koestner and Ryan, 1999; Pintrich, 2003). Learners are intrinsically motivated to learn, develop autonomy, pursue a goal and purpose larger than themselves, and work collaboratively with others, especially if they are supported in the process.

LE의 사회적 구성요소

Social Component of LE

학습의 사회적 요소를 탐구하는 연구는 건설적인 LE를 육성하는데 있어서 대인관계의 중요성을 강화시켰다. 이러한 관계에는 

• 교사 및 학습자(예: 직접 대면 또는 혼합된 지시와 종적 임상 멘토링), 

• 학습자와 학습자(예: 동료 교육 및 지원) 

• 교수와 교수(예: 리더십 퍼포먼스)이 포함된다. 

Studies exploring the social component of learning reinforced the importance of interpersonal relationships in fostering a constructive LE. These relationships include 

• teacher and learner (e.g. face-to-face or blended instruction and longitudinal clinical mentoring), 

• learner to learner (e.g. peer instruction and support), as well as 

• faculty to faculty (e.g. leadership performance). 

기존 연구에서는 학습자와 환자 관계를 다루지 않았다. 이러한 연구는 또한 성과와 관계에 대한 기대치를 설정하고 다시 방문하는 가치뿐만 아니라 종단적 관계의 중요성을 강조했다.

Studies did not address the learner and patient relationship. These studies also underpinned the importance of longitudinal relationships as well as the value of setting and revisiting expectations about performance and relationships.

서술적 연구들은 다음을 강조하였다.

The descriptive studies highlighted the role of a 

• 강한 교육 문화, 

• 강한 역할 모델 기술과 가치, 

• 함께 일하는 여러 수준의 학습자들(예: 동료 교육 가까이)의 역할, 

• strong teaching culture, 

• strong role model skills and values, 

• multiple levels of learners working together (e.g. near peer teaching) as well as 

반대로, 다음을 피해야 함을 강조하였다

the need to avoid 

• 혹사, 

• 불분명한 기대, 

• 불충분한 감독. 

• mistreatment, 

• unclear expectations, and 

• insufficient supervision without feedback. 

팀워크와 LE와의 관계는 우리의 검토에 포함된 연구에서 명시적으로 다루어지지 않았다. 이러한 연구 결과는 위에서 언급한 바와 같이 위치 학습(실무 공동체 및 합법적인 주변적 참여), 위치 인식 및 고의적 실천 이론과 일치한다.

Teamwork and its relationship to LE were not explicitly addressed in the studies included in our review. These findings are consistent with situated learning (communities of practice and legitimate peripheral participation), situated cognition, and deliberate practice theory, as noted above.

LE의 조직적 구성요소

Organizational Component of LE

LE 모델의 조직적 구성요소는 LE들을 서로 비교하는 연구를 통해 가장 자주 연구되었다. 종종, 이러한 대조적인 환경은 LE에 미치는 영향에 대해 특별히 세심하게 설계된 연구보다는 "자연 실험"이었다. 이들 중 

• 대부분은 대안적 커리큘럼 모델(예: 문제 기반 학습, 팀 기반 학습) 또는 

• 특정 커리큘럼 개입(예: 피드백, 교수진 개발, 팀워크 기술) 또는 

• 더 넓은 세팅에서 학교 간 비교(조직 대 도시, 더 큰 학술 기관 내의 대체 임상 설정)

The organizational component of the LE model was most frequently studied through comparative studies of contrasting LEs. Frequently, these contrasting environments were "natural experiments" rather than carefully designed studies specifically of the impact on the LE. Many of these were comparisons of 

• alternative curricular models (e.g., problem-based learning, team-based learning) or 

• specific curricular interventions (e.g., augmenting feedback, faculty development, team-work skills) or 

• larger setting of school comparisons (rural vs urban, alternative clinical settings within a larger academic institution).

이러한 연구의 통제되지 않고 무작위화되지 않은 특성은 결과에 배치할 수 있는 신뢰도를 제한하지만, 그 증거는 일반적으로 일부 환경이 다른 환경보다 더 긍정적으로 인식된다는 것을 나타내는 데 있어 긍정적이다. 긍정적 환경의 특징에는 다음이 포함된다. 

The uncontrolled and non-randomized nature of these studies limits the confidence one can place in the results, but the evidence is generally positive in indicating that some environments are perceived as better than others. These include: 

• 피드백을 강화하고, 존중과 복지를 증진하며, 학대를 줄이기 위한 과정 또는 혁신

• 특정 교수기술보다는 LE에 초점을 맞춘 교수개발 프로그램

• 근무 시간제한 도입, 평가 시스템, 감독 모델, 전담 교육 유닛과 같은 구조적 특징

• 학습자에게 더 많은 주의/관심이 갈 수 있는 시골지역 세팅, 더 작은 임상 장소, 학습 공동체 및 선택적 로테이션

• Courses or innovations to augment feedback, increase respect and well-being, and reduce mistreatment

• Faculty development programs focused on aspects of the LE rather than specific teaching skills

• Structural features like duty hour implementation, grading systems, supervisory models, and dedicated educational units

• Rural settings, smaller clinical placements, learning communities, and elective rotations, which may be surrogates for having more attention given to learners.

조직적 특성이 LE와 어떻게 관련되는지에 대한 역학 관계를 이해하는 것은 우리 모델의 개인적, 사회적 요소에 대한 섹션에서 인용된 사회문화적 및 대인관계적 상호작용의 이론에 근거한다. 그러나 조직적 요소는 또한 LE 연구에서 거의 인용되지 않는 제도적, 조직적 문화에 대한 고려로 이어진다. 조직 변화(Kotter, 1995; Bolman and Deal, 2013), 리더십 모델(Avolio, Walumbwa and Weber, 2009), 시스템 과학(Miller, 1978)은 LE가 상위 수준의 인간 시스템에서 어떻게 기능하는지 더 잘 이해하기 위해 적절하고 유익할 수 있는 몇 가지 개념적 영역이다.

Understanding the dynamics of how organizational features relate to the LE clearly builds on the theories of sociocultural and interpersonal interactions cited in the sections on the personal and social components of our model. However, the organizational component also leads to considerations of institutional and organizational culture that are seldom cited in LE studies. Organizational change (Kotter, 1995; Bolman and Deal, 2013), leadership models (Avolio, Walumbwa and Weber, 2009), and systems science (Miller, 1978)are a few of the conceptual domains that may be relevant and beneficial for better understanding how the LE functions at higher level human systems.

LE의 물리적, 가상적 공간 요소

Physical and Virtual Space Component of LE

LE의 물리적/가상 공간 구성요소는 학습과 실습이 발생하는 교육 및 실습 설정의 물리적 공간과 가상 또는 온라인 학습 공간을 포괄한다.

The physical/virtual space component of the LE encompasses the physical spaces of educational and practice settings in which learning and practice occur, and the virtual or online learning spaces.

이러한 연구 내에서, LE의 물리적 구성요소는 연구의 주요 초점이라기 보다는 주변적이다. 예를 들어, 125명의 보훈병원을 대상으로 한 조사에서 물리적 공간은 LE와 관련된 조사된 4개의 하위 영역 중 하나이다(Cannonet al., 2008). 본 연구는 전공의와 의대생의 경우 병원 시설의 유지와 청결이 LE에 영향을 미친다는 점에 주목한다.

Within these studies, physical components of the LE are peripheral rather than the main focus of the study. For example, in a survey of 125 Veterans’ Affairs hospitals, physical space is one of four investigated subdomains that are associated the LE (Cannonet al., 2008). This study notes that for residents and medical students the maintenance and cleanliness of hospital facilities impacts the LE.

보건 전문 교육 기관이 혼합 학습blended learning을 시행함에 따라 LE의 물리적/가상적 요소에 대한 지식의 필요성이 더욱 뚜렷해질 것이다(Mehtaet al., 2013; Prober and Khan, 2013). 혼합된 학습 접근법을 사용하여, 교수진은 의도적으로 [온라인과 대면으로 연습생을 참여]시켜 둘 모두에서 어포던스를 최적화하도록 교육 계획을 세운다. 혼합 학습은 학습의 일부를 물리적 공간에서 벗어나 온라인으로 이동시키는 반면, 소그룹 학습을 직접적으로 지원하는 물리적 학습 공간에의 기회가 필요하다는 것도 강조한다.

a need for knowledge about physical/virtual components of the LE will become more pronounced as health professions education institutions implement blended learning (Mehtaet al., 2013; Prober and Khan, 2013). Using blended learning approaches, faculty intentionally plan their teaching to engage trainees online and in-person to optimize the affordances of both modalities. While blended learning moves some of the learning out of the physical space and into the ether, it underscores the need for those opportunities in the physical learning space to directly support small group learning.

또 전문직 간 교육과 실습이 늘어나면서 직장 내에 컨퍼런스와 소회의를 할 수 있는 새로운 공간이 필요할 것으로 보인다. 특히 학생들이 아직 비효율적인 학습의 초기 단계에서는 의대생 실습에도 외래 클리닉 공간이 필요하다.

In addition, as interprofessional education and practice increase, new spaces for conferences and huddles in the workplace will be needed. Ambulatory clinic space is also required for medical student practice, especially in the early stages of learning when they are inefficient.

우리는 특히 확장되고 개선된 물리적 공간과 온라인 강좌(AAMC)를 목표로 하는 기금 모금 캠페인에 쏟는 시간과 에너지, 재정적 자원을 감안할 때 물리적 공간과 가상 공간 요소는 우리의 조직 프레임워크에서 네 가지 요소 중 가장 적은 관심을 받았다는 점에 주목한다. 

We note that the physical and virtual space component received the least attention of the four components in our organizational framework, especially given the amount of time, energy and financial resources devoted to fundraising campaigns targeting expanded and improved physical spaces and online courses (Association of American Medical Colleges, no date).

권고

Recommendations

1. 학습 환경을 정의하고 그것이 다양한 교육 결과에 미치는 영향을 연구하기 위한 보다 포괄적인 프레임워크를 제공하기 위한 이론적 개발이 상당히 필요하다. 더 나은 정의적이고 이론적인 명확성의 필요성은 우리의 검토 과정 초기에 명백해졌다. 이러한 명확성의 결여는 우리의 문헌 검색과 우리의 조사 결과를 종합하는 데 있어서 도전이 되었다. 우리는 LE의 정의적이고 이론적인 명확성을 향상시키는 것이 중재에 대한 이해, 목표할 요소 및 연습 격차를 해소하는 중요한 다음 단계라고 믿는다.

1. There is a significant need for theoretical development to provide a more comprehensive framework for both defining the learning environment and studying its impact on various educational outcomes. The need for better definitional and theoretical clarity became evident early in our review process. This lack of clarity led to challenges in constructing our literature search, as well as in synthesizing our findings. We believe that enhancing the definitional and theoretical clarity of the LE is a critical next step to improve our understanding of interventions, the components to target, and addressing practice gaps.

2. 마찬가지로 학습 환경의 척도로서 학습자의 자기보고인식에 지나게  의존하는 것은 그룹과 제도적 수준에서 다른 관점과 LE의 특성을 더 잘 다루는 평가 방법으로 보완할 필요가 있다. 평가 도구의 리뷰를 이용할 수 있으며 일관된 이론적 프레임워크가 없다는 점에 주목한다(Schönrock-Ademaet al., 2012; Colbert-Getz et al., 2014).

2. Similarly, the over-reliance on learner self-reported perceptions as a measure of the learning environment need to be supplemented by assessment methods that better address other viewpoints and the characteristics of the LE at the group and institutional levels. Reviews of assessment instruments are available and note the lack of consistent theoretical frameworks (Schönrock-Ademaet al., 2012; Colbert-Getz et al., 2014).

3. 연구를 요하는 많은 공백이 있다: 환자의 LE에 대한 영향 탐구, 전문가 간 및 전문가 내 팀이 LE에 어떻게 영향을 미치는지 조사하는 것, 그리고 우리 모델에서 복수의 구성요소를 포함하는 중재안의 설계와 테스트가 향후 조사에 가치가 있을 것이다. 마찬가지로, LE를 개선하기 위한 잠재적 개입은 

• 동료의 공동체를 만들고, 

• 특히 전환과 스트레스 시기에 지원을 보장하며, 

• 근무지에서 의미를 강조하며, 

• 개인의 복원력과 자율성을 지원하는 것을 신중하게 고려해야 한다. 

3. There are a number of gaps that warrant research attention: exploring the patient’s impact on the LE, investigating how interprofessional and intra-professional teams influence the LE as well as the design and testing of interventions that are inclusive of multiple components from our model would be worthy of future investigations. Similarly, potential interventions to improve the LE should carefully consider 

• creating a community of peers, 

• ensuring support especially in times of transition and stress, 

• emphasizing meaning in the work, and 

• supporting personal resilience and autonomy. 

학습 설정으로서의 물리적 공간과 가상 공간도 문헌에서 충분히 표현되지 못하고 있다.

Physical and virtual spaces as settings for learning are also under-represented in the literature.

4. 교육학자 및 실무자는 LE의 [맥락적, 배경적 성격]이 그것을 개별 연구에서 명시적으로 식별될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 구조로 만든다는 것을 인식해야 한다. 예를 들어, 우리의 검색은 LE의 한 요소로 상주 근무 시간에 대한 두 개의 기사(Lachanceet al., 2014; Schumacher 등, 2014)만 반환했다. 분명히 근무 시간 변화가 교육 결과에 미치는 영향을 조사하는 많은 연구들이 있지만, 이러한 근무시간 변화는 "학습 환경"으로 분류되는 일이 적었고, 결국 검색에서 누락되었다. "학습 환경"에 대한 언급이 누락되지 않도록 보다 광범위하게 검색하도록 주의해야 한다. 

4. Educational scholars and practitioners must recognize that the contextual, background nature of the LE makes it a construct that may or may not be explicitly identified in individual studies. For example, our search returned only two articles (Lachanceet al., 2014; Schumacher et al., 2014)on resident duty hours as an element of the LE. There are, obviously, many more articles that examine the impact of duty hour changes on educational outcomes, but these are seldom labeled as "learning environment" and were thus missed in our search. Care must be taken to search more broadly in a given LE intervention to include articles that do NOT mention "learning environment". 

Limitations

Conclusions

요약

Take Home Messages

학습 환경의 역학 관계를 정의하고 그것이 다양한 교육 결과에 미치는 영향을 연구하기 위한 이론적 개발이 상당히 필요하다.

There is a significant need for theoretical development to defining the dynamics of the learning environment and studying its impact on various educational outcomes.

학습 환경의 척도로서 학습자의 자기보고된 인식에 대한 지나친 의존이 있다. 그룹 및 기관 수준에서 LE의 다른 관점과 특성을 더 잘 다루기 위해 다른 평가 방법이 필요하다.

There is an over-reliance on learner self-reported perceptions as a measure of the learning environment. Other assessment methods are needed to better address other viewpoints and characteristics of the LE at the group and institutional levels.

환자가 LE에 미치는 영향을 탐구하는 것과 같은 영역에 추가적인 연구가 필요하다. 

• 전문 팀간 및 전문 팀 간 영향력이 LE에 미치는 영향을 조사하면서 

• 동료의 커뮤니티를 만들고, 

• 특히 전환과 스트레스가 있을 때 지원을 보장하며, 

• 작품에서 의미를 강조함. 

• 개인의 회복력과 자율성을 지지하는 것 

Additional research attention is needed in such areas as exploring the patient’s impact on the LE, 

• investigating how interprofessional and intra-professional teams influence the LE, 

• creating a community of peers, 

• ensuring support especially in times of transition and stress, 

• emphasizing meaning in the work, and 

• supporting personal resilience and autonomy. 

학습 설정으로서의 물리적 공간과 가상 공간도 문헌에서 충분히 표현되지 못하고 있다.

Physical and virtual spaces as settings for learning are also under-represented in the literature.

LE의 상황별 배경 특성은 이를 개별 연구에서 명시적으로 식별하거나 식별하지 않을 수 있는 구조로 만든다. 예를 들어, 근무 시간 변경이 교육 결과에 미치는 영향을 조사하는 많은 기사들이 있지만, 이러한 기사들은 거의 "학습 환경"으로 분류되지 않고, 따라서 우리의 검색에서 누락되었다. "학습 환경"을 언급하지 않는 기사를 포함하도록 주어진 LE 개입에서 광범위하게 검색하도록 주의해야 한다.

The contextual, background nature of the LE makes it a construct that may or may not be explicitly identified in individual studies. For example, there are many articles that examine the impact of duty hour changes on educational outcomes, but these are seldom labeled as "learning environment" and were thus missed in our search. Care must be taken to search broadly in a given LE intervention to include articles that do NOT mention "learning environment".

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Interventions Designed to Improve the Learning Environment in the Health Professions: A Scoping Review

Larry Gruppen[1], David M. Irby[2], Steven J. Durning[3], Lauren A. Maggio[3]

Institution: 1. University of Michigan Medical School, 2. University of California, San Francisco, 3. Uniformed Services University

Corresponding Author: Prof Larry Gruppen (lgruppen@umich.edu)

Categories: Curriculum Planning, Education Management and Leadership, Educational Strategies, Educational Theory

DOI: https://doi.org/10.15694/mep.2018.0000211.1

Published Date: 12/09/2018

Abstract

Purpose: To identify and describe interventions designed to affect the learning environment (LE) in health professions education, summarize factors that influence the LE, and determine gaps that require additional research. The LE can be thought of as a dynamic and complex construct co-created by people in a particular setting.  A positive LE represents a welcoming climate for learning, which enhances satisfaction, well-being, academic performance and collaboration, while a negative LE restricts participation and learning, leading to emotional exhaustion, depersonalization and burnout. 

 

Method: A six-step scoping review methodology was followed to identify and report on literature that describes interventions affecting the LE in the health professions education: 1. Identify the research question, 2. Identify relevant studies, 3. Select studies to be included, 4. Chart the data, 5. Collate, summarize and report results, and 6. Consult with stakeholders. 

 

Results: 2,201 unique citations were identified and reviewed using titles and abstracts. 240 full-text articles were retained for detailed review, resulting in the inclusion of 68 articles.  Study results are reported in relation to essential components of the LE: personal, social, organizational, physical and virtual spaces. Results of four different types to the studies of the LE are described: specific interventionsimpacting the LE, comparisonsof perceptions of the LE by two or more different groups, associations with other variable such as well-being with the LE, and descriptivestudies of the LE.  Major influences included accreditation regulations, curricular interventions, faculty/staff development grading practices, instructional interventions, placements, physical and virtual spaces, and support services; and are reported along with specific interventions.

 

Conclusion: These results reflect the complexity of the LE and the need for conceptual clarity. Since the quality of the evidence was not evaluated, the identified influences should be viewed as potential opportunities to improve the LE.

 

Keywords: learning environment; educational climate; systematic review; educational interventions; theory development