여섯 개 핵심 영역의 도전과 기회: CLER 전국 보고서(J Grad Med Educ, 2016)

여섯 개 핵심 영역의 도전과 기회: CLER 전국 보고서(J Grad Med Educ, 2016)

Challenges and Opportunities in the Six Focus Areas: CLER National Report of Findings 2016

Kevin B. Weiss, MD and James P. Bagian, MD, PE on behalf of the CLER Evaluation Committee

도입

Introduction

ACGME는 인증 요건에 환자 안전, 품질 개선 및 전문성 요소를 포함시켰다. 이러한 요소는 CLER(임상 학습 환경 검토) 프로그램의 6개 중점 영역을 선택하는 데 자극제가 되었다.

The ACGME has incorporated elements of patient safety, quality improvement, and professionalism in accreditation requirements; these elements served as the impetus for selecting the six focus areas of the Clinical Learning Environment Review (CLER) Program

후원 기관, 병원 및 의료 센터는 예를 들어 CLER 1차 방문의 결과에 반영되는 환자 안전, 의료 품질 및 전문성에 대한 전공의 및 전임의 교육에 점점 더 많은 관심을 기울이고 있다.

Sponsoring Institutions, hospitals, and medical centers are paying increasing attention to educating residents and fellows about patient safety, health care quality, and professionalism as is reflected in the results from the first round of CLER visits  For example, among the residents and fellows interviewed

• 약 3/4가 환자 안전 분야에서 임상 현장의 우선순위를 알고 있다고 보고함

• Approximately three-quarters reported they knew the clinical site’s priorities in the area of patient safety

• 거의 95%가 부작용, 부재/폐쇄 통화 또는 안전하지 않은 상태를 보고하기 위한 임상 현장의 프로세스를 알고 있다고 보고함

• Nearly 95% reported knowing the clinical site’s process for reporting an adverse event, near miss/close call, or unsafe conditions

• 63%가 품질 개선을 위해 데이터를 수집하고 분석하기 위해 조직화된 시스템에 즉시 액세스할 수 있다고 보고함

• Sixty-three percent reported they had ready access to organized systems for collecting and analyzing data for the purpose of quality improvement

• 거의 모든 사람이 전문성 및 윤리성에 대한 기관 교육에 참석했다고 보고함

• Nearly all reported they have attended institutional training on topics of professionalism and ethics

이러한 연구 결과는 임상 학습 환경(CLE)이 교육을 통해 환자의 안전과 품질을 둘러싼 문제에 대한 인식을 높이기 위해 노력하고 있음을 시사한다.

These findings suggest that clinical learning environments (CLEs) are engaged in efforts to increase awareness of the issues surrounding patient safety and quality through education

환자 안전

Patient Safety

Findings

• 많은 CLE가 환자 안전에 대한 교육을 제공했지만, CLE가 전공의, 전임의 및 교수진에게 경험적 학습 기회를 제공하는 것은 드문 일이었다.

• While many CLEs provided didactic training in patient safety, it was uncommon for CLEs to provide residents, fellows, and faculty members with opportunities for experiential learning.

• 일반적으로 전공의와 전임의는 [환자 안전 사건을 정의하는 조건의 범위]와 치료 시스템을 개선하기 위해서 [CLE가 어떻게 부작용과 near misses and close calls를 사용하는지]에 대한 명확성과 인식이 부족했다. 

• In general, residents and fellows lacked clarity and awareness of the range of conditions that define patient safety events and were unaware of how CLEs use the reporting of adverse events and near misses/ close calls to improve systems of care, both broadly and at the individual departmental level.

• 대부분의 전공의와 전임의는 환자 안전 사건을 보고하는 CLE의 프로세스를 알고 있었지만, 그 중 일부만이 직접 사건을 보고하는 데 사용한 것으로 보인다. 연습생들이 보고서를 제출하거나 다른 사람들이 보고서를 제출하도록 했을 때, 많은 사람들은 CLE로부터 거의 또는 전혀 피드백을 받지 못했다.

• Though most residents and fellows were aware of their CLE’s process for reporting patient safety events, fewer of them appeared to have used it themselves to report events. When trainees did file a report, or have others file it for them, many received little or no feedback from the CLE.

• CLE 전체에서 적은 수의 전공의와 전임의 및 교직원만이 환자 안전 사건 검토 및 분석과 같은 전문가 간, 학제간, 시스템 기반 개선 노력에 참여했다.

• Across CLEs, a limited number of residents, fellows, and faculty members participated in interprofessional, interdisciplinary, systems-based improvement efforts such as patient safety event reviews and analyses.

보건의료 퀄리티

Health Care Quality

Findings

• CLE 전체에서 대부분의 전공의와 전임의 및 교직원은 조직의 의료 품질 개선(QI) 우선순위를 잘 알고 있다고 표시했으며, 때로는 이를 정확하게 식별할 수 있었다.

• Across CLEs, most residents, fellows, and faculty members indicated they were aware of the organization’s priorities for health care quality improvement (QI); occasionally they could accurately identify them.

• 대부분의 전공의와 전임의가 QI 프로젝트에 참여한다고 밝힌 반면, 인터뷰에 응한 많은 사람들은 QI 개념과 CLE가 도입하고 있는 QI에 대한 구체적인 방법 및 접근법에 대한 제한된 지식을 가지고 있는 것으로 보였다.

• While most residents and fellows indicated they participate in QI projects, many interviewed appeared to have a limited knowledge of QI concepts and the specific methods and approaches to QI employed by the CLE.

• 많은 전공의와 전임의들은 QI 참여를 CLE 또는 부서에서 규정한 솔루션을 구현하는 것으로 간주하는 것 같았다.

• Many residents and fellows seemed to view QI engagement as implementing solutions prescribed by the CLE or their department.

• 대부분의 CLE에서 전공의와 전임의는 전문직간 QI 팀에 제한적으로 참여하는 것으로 나타났다.

• In most CLEs, residents and fellows appeared to have limited participation in interprofessional QI teams.

헬스케어 분열

Health Care Disparities

Findings

• CLE에 의료 불균형을 해결하기 위한 공식적인 전략은 거의 없으며, 또한 이미 알려진 취약한 환자 모집단의 임상 결과에 제공되는 치료의 variability를 식별하기 위한 체계적인 접근방식도 거의 없는 것으로 보인다.

• Few CLEs appeared to have a formal strategy for addressing health care disparities or a systematic approach to identifying variability in the care provided to or clinical outcomes of their known vulnerable patient populations.

• 의료 격차를 해소할 때, 많은 CLE는 저소득 환자에 대한 진료 접근성 개선 또는 통역 서비스 또는 지역사회 요구 평가와 같은 규제 요건을 충족하는 것과 같은 특정 문제에 초점을 맞추었다. CLEs가 전공의와 전임의를 의료 불균형 문제에 참여시켰 때, 대부분의 경우에는 환자를 선택하기 위한 직접 서비스(예: 저소득 지역사회 기반 클리닉의 환자)를 제공하거나 단기 지역사회 홍보 프로젝트(예: 건강 박람회)의 맥락에서 관리를 제공하는 수준에 그쳤다.

• In addressing health care disparities, many CLEs were focused on specific issues such as improving access to care for low-income patients, or meeting regulatory requirements such as interpreter services or community needs assessments. When the CLEs involved residents and fellows in health care disparities, it was most often at the level of providing direct service to select patients (such as those at low-income community-based clinics) or providing care in the context of short-term community outreach projects (e.g., health fairs).

• 대부분의 CLE에서 의료 불균형 및 문화적 역량에 대한 교육과 훈련은 대체로 일반적이며, 기관에서 serve하는 특정 인구를 다루는 경우는 거의 없었다. 일반적으로 CLEs 전체에서 전공의와 전임의들은 의료의 불균형과 문화적 역량에 대해 배우는 것이 ad hoc으로만 이뤄진다고 보고했다.

• Across most CLEs, education and training on health care disparities and cultural competency was largely generic, and often did not address the specific populations served by the institution. Generally across CLEs, residents and fellows reported that learning about health care disparities and cultural competency was happening in an ad-hoc manner.

의료 전환

Care Transitions

Findings

• 일반적으로 CLE는 급성 병원 환경에서 급성 치료 후 치료(예: 외래, 중간 또는 장기 치료)로 환자를 전환하는 프로세스를 표준화하고 개선하기 위해 노력하고 있었다. 전공의와 전임의들은 때때로 이러한 전략을 설계하기 위한 CLE의 노력에 참여하였다.

• In general, CLEs were working to standardize and improve their processes for transitioning patients from the acute hospital setting to post-acute care (e.g., ambulatory, intermediate, or long-term care). Residents and fellows were occasionally engaged in the CLE’s efforts to design these strategies.

• 때때로 CLE는 전공의와 전임의 팀에 할당된 환자의 부서 간inter-departmental 이전transfer을 관리하기 위해, [표준화된 조직 차원의 접근 방식]을 모색하고 있음을 나타냈다(예: ED to initient, OR OR, ICU to Floor, Medical to the Medical to 수술에 대한 의약품).

• Occasionally CLEs indicated they were working towards a standardized organization-wide approach to managing inter-departmental transfer of patients assigned to resident and fellow teams (e.g., ED to inpatient, OR to ICU, ICU to floor, or medicine to surgery).

• 대부분의 CLE는 안전하고 신뢰할 수 있는 치료 전환의 필수적인 요소를 포함하는 의무 변경 시 전공의와 전임의 인계hand-offs을 용이하게 하는 표준화된 접근방식을 가지고 있지 않은 것으로 보인다.

• Most CLEs did not appear to have a standardized approach to facilitating resident and fellow hand-offs at change of duty that included the essential elements of safe, reliable transitions of care.

• CLEs 전체에서 일부 프로그램만이 전공의와 전임의의 change-of-duty hand-offs 기술을 평가하기 위해 공식적인 기준을 사용하는 것으로 나타났다. 프로그램이 교직원을 전공의와 전임의의 유인물을 관찰하는 데 지속적으로 참여시키는 것은 드문 일이었다.

• Across CLEs, a limited number of programs appeared to use formal criteria to assess residents and fellows’ skills in change-of-duty hand-offs. It was uncommon for programs to consistently engage faculty members in observing resident and fellow hand-offs.

감독

Supervision

Findings

• 대부분의 CLE에서, 전공의와 전임의, 교직원은 GME 커뮤니티 내에서 전반적인 면밀한 감독 문화를 보고했다. CLEs는 또한 과소감독과 과잉감독의 과제에 직면했다. 많은 교직원과 프로그램 감독들은 외부 요인들이 (훈련 후 전공의와 전임의의 clinical practice에 대한 준비를 가로막는) 과대감독의 문화에 기여하고 있다고 인식했다.

• Across most CLEs, residents, fellows, and faculty members reported an overall culture of close supervision within the GME community. CLEs also faced challenges of underand over-supervision. Many faculty members and program directors perceived that external factors were contributing to a culture of over-supervision that impeded resident and fellow readiness for clinical practice after training.

• 대부분의 CLE에 걸쳐, 부적절한 감독이 이뤄진다고 생각되는 임상적 상황에 처한 동료들을 직접 경험했거나 목격했다고 보고한 전공의와 전임의들이 있었다.

• Across most CLEs, there were residents and fellows who reported that they have personally experienced—or have witnessed peers in—clinical situations in which they felt there was inadequate supervision.

• 간호사와 기타 의료진에게 개별 전공의가 환자에게 시술을 수행하는 것을 감독할 수 있도록 체계적인 자원을 제공하는 CLE는 거의 없었다.

• Few CLEs provided nursing and other clinical staff members with systematic resources that allowed them to check an individual resident’s required level of supervision for performing a patient procedure.

• 일부 프로그램 책임자는 지난 1년 동안 전공의 감독와 관련된 관리 문제를 보고했으며, 그 중 일부는 환자 안전 이벤트와 관련이 있었다. 일반적으로 CLEs의 환자 안전 및 품질 리더는 환자 안전 사건이 발생한 후 후향적으로 검토한 경우를 제외하고, 전공의와 전임의에 대한 감독을 적극적으로 모니터링하지 않았음을 표시했다.

• Some program directors reported having managed issues related to resident supervision within the past year, some of which were related to patient safety events. In general, the CLEs’ patient safety and quality leaders indicated that they did not actively monitor the supervision of residents and fellows except retrospectively, after a patient safety event had occurred.

피로 관리, 경감, 근무시간

Fatigue Management, Mitigation, and Duty Hours

Findings

• 일반적으로 CLE는 전공의와 전임의를 위한 일종의 피로 관리를 개발하여 시행하였다. 인증기준에 따라 요구되는 전략(예: 근무시간 제한 준수, 콜룸 이용가능성, 피로관리 교육 등), 기타 전략(주민이 너무 피곤해서 집까지 운전할 수 없을 때 택시승차 제공 등)이 포함되었다.

• In general, CLEs had developed and implemented some form of fatigue management for residents and fellows. Strategies included those required by accreditation standards (e.g., adherence to duty hour restrictions, availability of call rooms, and education on fatigue management), as well as other strategies (such as offering taxi rides when the resident was too tired to drive home).

• 많은 CLE에서 전공의와 전임의, 교직원 및 간호사는 작업 시간 이외의 요인(예: 환자 체적 또는 고농축 환자 치료 기간)과 관련된 전공의의 피로를 관찰했다고 보고하였다.

• In many CLEs, residents, fellows, faculty members, and nurses reported observing resident fatigue that was related to factors other than the number of hours worked (e.g., periods of high patient volume or high-acuity patient care).

• 많은 CLE에서 교직원들은 그들 자신의 피로가 상당히 증가했다고 보고했다.

• In many CLEs, faculty members reported a significant increase in their own fatigue.

• 많은 GME 프로그램은 의무 시간 제한을 엄격하게 적용했다. 이것은, 추가적인 문제가 일어날 것을 우려해서, 사실상 ACGME의 공통 프로그램 요건에 의해 허용된 예외조차 사용하지 않을 정도로 엄격했다. 

• Many GME programs enforced duty hour limits so strictly that they, in effect, discouraged using the exceptions permitted by the ACGME Common Program Requirements due to concerns this would trigger added scrutiny and/or citations.

• 많은 교직원들과 프로그램 책임자들은 근무시간 요건을 준수하기 위한 기관의 노력은 잦은 hand-offs를 야기하고, 이로 인해 환자에 대한 위험이 증가할 수 있다고 인식했다.

• Many faculty members and program directors perceived that there could be increased risk to patients due to frequent hand-offs prompted by institutional efforts to comply with duty hour requirements.

전문직업성

Professionalism

Findings

• 거의 모든 CLE에 걸쳐 전공의와 전임의 및 교직원은 프로페셔널리즘에 대한 교육을 받았다고 보고했다. 전공의와 전임의들에게 이 교육은 오리엔테이션과 그 이후의 연례 온라인 모듈에서 가장 자주 일어났다.

• Across nearly all CLEs, residents, fellows, and faculty members reported that they had received education about professionalism. For residents and fellows, this education most frequently occurred at orientation, and through subsequent annual online modules.

• 일부 CLE, 전공의와 전임의 및 스텝들은 주치의, 전공의, 간호사 또는 기타 의료진이 disruptive하거나 무례한 행동을 하는 것을 목격하거나 경험했다고 기술했다. 이는 고립된 사건에 대한 설명에서부터 조직 전체에 만연하고 지속적이며 만연했던 파괴적인 행동에 대한 주장에 이르기까지 다양했다.

• Across some CLEs, residents, fellows, and clinical staff described witnessing or experiencing incidents of disruptive or disrespectful behavior on the part of attending physicians, residents, nurses, or other clinical staff. These ranged from descriptions of isolated incidents to allegations of disruptive behavior that was chronic, persistent, and pervasive throughout the organization.

• 일부 전공의와 전임의들은 윗사람을 만족시키기 위해 자신의 청렴성을 훼손해야 했다고 보고하였다. 많은 CLEs에서, 리더쉽은 이러한 인식을 인식하지 못했다.

• Some residents and fellows reported they have had to compromise their integrity to satisfy an authority figure. In many CLEs, leadership was unaware of this perception.

• 대부분의 CLE에서 전공의와 전임의, 교수진 및 프로그램 책임자는 [GME에 의해 제공하는 메커니즘 외의 assistance를 요청할 경우 전공의와 전임의가 인지된 학대 문제를 해결하기 위해 따라야 할 프로세스]에 대한 공유된 이해가 부족한 것으로 보였다.

• In most CLEs, residents, fellows, faculty members, and program directors appeared to lack a shared understanding of the process residents and fellows would follow to resolve perceived mistreatment if seeking assistance outside of the mechanisms offered by GME.

---

J Grad Med Educ. 2016 May;8(2 Suppl 1):25-34. doi: 10.4300/1949-8349.8.2s1.25.

Challenges and Opportunities in the Six Focus Areas: CLER National Report of Findings 2016.

Weiss KB, Bagian JP; CLER Evaluation Committee.

PMID:

 

27252801

 

PMCID:

 

PMC4888450

 

DOI:

 

10.4300/1949-8349.8.2s1.25