심리와 학습: 임상학습환경의 역할(Med Teach, 2019)
Psychology and learning: The role of the clinical learning environment
Kelly J. Caverzagiea, Mitchell G. Goldenbergb and Jena M. Hallc
aDivision of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine, University of Nebraska College of Medicine, Omaha, Nebraska, United States; bDivision of Urology, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; cDepartment of Obstetrics and Gynecology, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada
도입
Introduction
보건의료 전문가들은 교사, 학습자 및 임상의사로서
환자와 인구집단을 위한 최상의 건강 성과를 달성한다는 목표를 가지고,
획기적인 과학기술과 공감, 배려, 연민을 결합하고,
다양한 의료전문직의 학습을 촉진하기 위해 협력한다.
Healthcare professionals, as teachers, learners, and clinicians, work together
to combine groundbreaking science and technology with empathy, caring and compassion
with the goal of achieving the best possible health outcomes for patients and populations,
and to facilitate learning for a range of health professions.
개별 학습자 특성 및 학습 활동과 함께 학습이 발생하는 환경은 대학원 의사들의 학습과 전문적 발전에 중요하다. 사회적 인지 이론(반두라 1991)에서 예시된 바와 같이 학습은 "우리는 다른 사람로부터 배우고, 다른 사람과의 상호작용에서 배우고, 우리의 환경 내에서 안에서 배운다"와 같이 본질적으로 사회적인 것이다(Kauffman and Mann 2014, p. 9). 거의 모든 학습 맥락에서 학습자는 물리적 공간, 감독자, 동료 및 기타 의료 팀의 구성원을 포함하는 물리적 및 사회적 환경과 상호 작용한다.
Along with individual learner characteristics and those of the learning activity, the environment in which learning occurs is critical to the learning and professional development of postgraduate physicians. As illustrated by social cognitive theory (Bandura 1991) learning is social in nature, such that “we learn from and in interaction with others and within our environment” (Kauffman and Mann 2014, p. 9). In almost any learning context, learners interact with a physical and social environment that includes the physical space, supervisors, colleagues, and other members of the health care team.
학습과 관련된 심리적 요인
Psychological factors relevant to learning
지식과 기술의 습득은 본질적으로 인지적인 기능이다. 학습하기 위해서, 개인은 나중에 접근하여 나중에 회상할 때 활용되는 인지 신경경로를 확립하기 위해 새로운 정보를 처리해야 한다. 이러한 경로의 발전은 내부 특성에 의해 영향을 받는다.
The acquisition of knowledge and skills is an inherently cognitive function. To learn, an individual must process new information to establish cognitive neuropathways that are subsequently accessed and utilized for later recall. The development of these pathways is influenced by internal characteristics
또한 학습 활동의 측면은 인지 부하 이론(van Merriuroenboer 및 Sweller 2010)에 의해 입증된 바와 같이 중요하다. 그 이론은 세 가지 요소를 강조한다.
In addition, aspects of the learning activity also are important as demonstrated by cognitive load theory (van Merri€enboer and Sweller 2010). The theory highlights three components
내재적 부하는 특히 주어진 학습 활동의 용이성 또는 복잡성과 관련이 있다.
외재적 부하는 집중을 방해하는 존재나 익숙하지 않은 용어의 사용과 같이 개인의 학습 능력에 영향을 미치는 학습 활동 외부의 요인과 관련이 있다.
본유적 부하는 학습 활동의 일부로 제시된 새로운 정보의 처리에 개인이 바치는 감정적, 정신적 에너지로서, 그 정보를 작업 기억과 연결시키고, 배운 것을 장기 기억으로 각인시키는 것이다.
Intrinsic load, as the name suggests, is specifically related to the ease or the complexity of the learning activity at hand.
Extrinsic load relates to factors external to the learning activity that influence an individual’s ability to learn, such as the presence of distractions or the use of unfamiliar jargon.
Germane load is the emotional and mental energy devoted by the individual to the processing of new information presented as part of the learning activity, connecting that information to the working memory, and imprinting what has been learned into long-term memory.
가장 좋은 학습 활동은 학습자가 [학습을 작업 메모리에 각인시키기 위해] [본유적 부하를 사용하는 것을 용이하게 하는 것을 목표]로 [최적의 내인성 부하(즉, 학습자에게 적합한 도전적인 활동)를 제공]하고 [외인성 부하를 최소화]하는 활동이다.
The best learning activities are those that provide an optimal intrinsic load (i.e. challenging activity that is appropriate for that learner) and minimize extrinsic load with the goal of facilitating the learner’s use of germane load to imprint learning on the working memory.
두번째로 중요한 구조는 학습자의 자기효능감이다. 자기효능감은 "새롭거나, 예측할 수 없거나, 잠재적으로 스트레스를 받을 수 있는 특징을 포함할 수 있는 활동 영역의 성과 능력에 대한 판단"이다 (Bandura 1977). 임상 감독자의 reassurance와 성찰 촉진은 학습자의 자기효능감을 높이는 데 매우 중요하다(Sagasser 등, 2017).
A second important construct is the individual learner’s self-efficacy, defined as individual “judgments of performance capabilities in a domain of activity that may contain features” novel, unpredictable, and potentially stressful (Bandura 1977). Clinical supervisors are critical to promoting learner self-efficacy through reassurance and promoting reflection (Sagasser et al. 2017),
심리적 안전
Psychological safety
심리적 안전은 [업무 환경에서, 자신의 신분에 대한 영향이나 업무 팀이나 그룹의 지위에 대한 위험 없이 말할 수 있다는 개인의 인식]으로 정의되어 왔다(Edmondson 및 Lei 2014). 또한 다른 정의로는 "학습자가 자신의 작업 환경이, [자기자신에 대한 본질적인 위험이 수반되는 행동]을 하기에 괜찮다conducive고 느끼는 정도" 가 있다(Bynum and Haque)
Psychological safety has been defined as individuals’ perceptions that they can speak out in a work environment without consequences for their professional standing, or risks to their status in work teams or groups (Edmondson and Lei 2014), as well as “the degree to … which learners perceive their work environment conducive to engaging in behaviours that have inherent intrapersonal risk” (Bynum and Haque 2016).
모든 학습 활동의 목표는 학습한 내용을 나중에 사용할 수 있도록 작업 메모리에 각인시키는 것이며(즉, 본유적 부하) 학습자는 심리적으로 안전한 환경에서 empowered된다(터너 및 하드어 2018). 심리적 안전이 결여된 상태에서 학습자는 판단, 보복, 굴욕, 무능감, 무가치함 등을 두려워하며, 때때로 학습과정을 피하고 철회하기 시작한다. 장기간에 걸쳐, 이러한 쇠퇴withdrawal은 소진 및 우울증에 기여할 수 있다(Bynum and Haque 2016).
the goal of any learning activity is to imprint what has been learned into working memory for later use (i.e. germane load) and learners become empowered in a psychologically safe environment (Turner and Harder 2018). In the absence of psychological safety, learners fear judgment, reprisal, humiliation, feelings of incompetence, and being unworthy, and may begin to avoid and withdraw from the learning process (Bynum and Haque 2016), at times exhibiting complete social withdrawal. Over prolonged periods, this withdrawal also can contribute to burnout and depression (Bynum and Haque 2016).
심리적 안전이라는 렌즈를 통해 우리는 [학습자가 정신적, 정서적(즉 심리적)의 안녕을 지각할 때 비로소 최적의 학습이 일어난다]는 것을 안다. 심리적으로 안전하다는 것은 학습자가 환경이 개개인의 학습 요구에 대해 지지적이라고 믿으며, 감독자와 학습자 사이의 관계가 신뢰에 뿌리를 두고 있다고 믿는 것을 의미한다.
Through the lens of psychological safety, we know that optimal learning occurs only when the learner perceives mental and emotional (i.e. psychological) well-being. This means that the learner believes that the environment is supportive of their individual learning needs and the relationship between the supervisor and learner is rooted in trust.
신뢰가 없으면 학습자는 disengage되고 건설적인 학습(즉, 새로운 정보를 작업 기억에 각인시키는 것)은 제한된다. 학습자-교사 관계 내에의 신뢰와 자신감이 쌓이면 학습 활동에 정서적 관여를 가능하게 함으로써 학습을 강화한다.
Without trust, learners will disengage and constructive learning (i.e. the imprinting of new information into the working memory) is limited. Having trust (Turner and Harder 2018) and confidence (Levett-Jones et al. 2009) built within the learner-teacher relationship allows for emotional engagement in the learning activity, thus enhancing learning.
심리적 안전은 또한 다른 팀원들과의 학습자의 관계와도 관련이 있다. 실제로 높은 심리적 안전 점수(즉, 심리적으로 안전한 것으로 인식되는 환경)를 보여주는 환경은 개선된 팀 효율성과 도전을 성공적으로 극복할 수 있는 능력과 관련이 있다(Barling et al. 2018).
Psychological safety is also related to a learner’s relationships with other members of the team. In fact, environments which demonstrate high psychological safety scores (i.e. environments perceived as psychologically safe) correlate with improved team efficacy and the ability to successfully overcome challenges (Barling et al. 2018).
"학습 환경은 어떻게 학습의 심리적 본질을 최적화할 수 있는가?"
“How can the Learning Environment optimize the psychological nature of learning?”
일곱 가지 전략
Seven strategies
참가자들은 학습을 최적화하기 위해 임상 환경 내에서 채택될 수 있는 7가지 중요한 전략을 확인했다.
participants identified seven overarching strategies that could be employed within the clinical environment to optimize learning.
Box 1,
상자 1. 임상 학습 환경의 심리적 측면을 개선하기 위한 제안:
Box 1. Suggestions to improve the psychological aspects of the clinical learning environment:
단기
Short-term
연수생과 교사들의 서포트 및 회복탄력성 향상 프로그램 구축
안전한 장소에서 학습자와 교직원을 참여시킬 수 있는 공식적인 구조와 루틴 개발(예: 중요 사건 보고)
다른 사람의 노고를 인정
비공식 커리큘럼을 학습에 중요한 것으로 명시적으로 인정
임상 시스템과 교육 시스템 간의 공통 목표 식별
교사와 학습자 사이의 '블랙박스' 개방, 의사 및 다른 전문가들 간의 '블랙박스' 개방
공통의 임무를 수행하고 공통의 목표를 이해
Establish programs for support and to enhance resilience in trainees and their teachers
Develop formal structures and routines to engage learners and faculty in a safe place (e.g. critical incident debriefing)
Acknowledge the hard work of others
Explicitly call out informal curriculum as being critical to learning
Identify common goals between clinical and educational systems
Open up the “black box” between teachers and trainees, and between physicians and other professionals
Embrace a common mission and understand common goals
장기
Long-term
의료 시스템과 교육 시스템 간의 긴밀한 연계 촉진(예: 재정, 운영)
의료 시스템 내에서 교육 프로그램 통합(예: 품질 및 환자 안전)
실천 공동체 구축
학습자와 그 교사(예: 피드백, 코칭, 역할 모델링, 권한 부여, "Just Culture")를 위한 기술 개발 촉진
"브릿징 리더" 구축
의료 환경에서 교육을 장려하기 위한 규제 변경 촉진
"정의로운 문화"를 촉진하고 편협함과 수치심을 제거한다.
심리적으로 안전한 인력 운영(예: 품질 개선/환자 안전 및 환자 보고 결과를 건강한 인력진 결과와 연계)
Promote tighter alignment between clinical systems and educational systems (e.g. financial, operational)
Integrate educational programs within clinical systems (e.g. quality and patient safety)
Establish communities of practice
Facilitate skills development for learners and their teachers (e.g. feedback, coaching, role modeling, empowerment, “Just Culture”)
Establish “bridging leaders”
Foster regulatory changes to incentivize education in the clinical environment
Promote a “Just Culture” and remove intolerance and a culture of shame
Operationalize a psychologically safe workforce (e.g. link quality improvement/patient safety and patient-reported outcomes to that of a healthy workforce)
전략 #1: 학습을 핵심 가치로 수용
Strategy #1: Embrace learning as a core value
배움은 시간, 탐구, 실수에 대한 적응을 필요로 한다. 그러나 현대의 임상 환경에서는 이러한 핵심 요소들이 심각하게 축소될 수 있다. 학습자와 교수진에 대한 임상 실적 압박(예: 생산성, 처리량, 전자 건강 기록에 대한 데이터 입력 요구)등은 의도하지 않은 학습 장벽을 만들 수 있다.
Learning requires time, exploration, and adapting to mistakes. In the modern clinical environment, however, these key ingredients may be severely curtailed. Reasons include clinical pressures on learners and faculty (e.g. productivity, throughput, data entry demands for electronic health records), which may create unintended barriers to learning.
학습 과정은 [뛰어난 환자 치료]와 [뛰어난 학습]이라는 두 가지의 공통 사명을 추구하는 리더십을 지향하는 것이 필요하다.
첫 번째는 안전하고 지지적인 환경에서 학습자가 실시간으로 임상에 기여하도록 최적화하는 것이며,
두 번째는 잘 훈련되고 전문적으로 사회화되며 참여적인 미래의 노동력이 미래에 개별 교육 기관과 사회에 도움이 될 것이라는 이해다.
learning process requires orienting leadership around a common mission of excellent patient care and excellent learning, based on two concepts. The first is optimizing the real-time clinical contributions of learners in a safe and supportive environment; and the second is an understanding that a well-trained, professionally socialized and engaged future workforce will benefit the individual teaching institution and society well into the future.
전략 #2: 의료 시스템을 교육이 풍부한 환경으로 활용
Strategy #2: Utilize the clinical care system as an education-rich environment
(의료시스템을 교육적으로 풍요로훈 환경으로 활용한다면) [교육의 성과가 환자 치료 시스템의 성과와 align될 것]이며, [교육 환경이 유익한 환자 결과 달성을 지원하도록 적절하게 배치될 것]이다. 학습자를 환자 안전 및 품질 개선 활동에 참여시키는 것은 교육 프로그램의 필요성과 기관의 임상 요구를 통합하는 예다(Chacko et al. 2018).
This would ensure that the outcomes of education are aligned with those of the patient care system and that the educational environment is appropriately positioned to support achieving beneficial patient outcomes. Involving learners into patient safety and quality improvement activities is an example of integrating the needs of the educational program with the clinical needs of the institution (Chacko et al. 2018).
이러한 통합을 촉진하기 위해 보건 시스템은 교육 및 시스템 수준 목표를 조정하기 위한 리더의 기능을 수행하는 "브릿징 리더"의 확립을 고려해야 한다(Myers et al. 2017).
To facilitate this integration, health systems should consider establishing “bridging leaders” who function in that leadership capacity to align educational and systems-level goals (Myers et al. 2017).
전략 #3: 학습 프로세스를 최적화할 수 있는 개인 레벨의 기술 개발
Strategy #3: Develop individual-level skills to optimize the learning process
훈련자의 평가, 피드백, 롤모델 기술이 향상된다면 학습자의 신뢰를 확립하고 심리적 안전에 대한 인식을 높이는 데 기여할 것이다.
Improved trainers’ skills in learner assessment, feedback, and role-modeling will contribute to establish learners’ trust and contribute to enhanced perceptions of psychological safety.
학습자는 긍정적인 학습 환경을 구축하고 유지하는 방법을 교육받아야 한다. 전공의의 경우, 다음을 포함한다.
능동적인 학습,
자신의 학습(즉, 학습 자기 효율)을 관리하기 위해 일하는 동안 위험을 탐색하고 감수하는 것
회복탄력성 향상 (미국 심리 협회 2014)
learners should be trained in how to establish and maintain a positive learning environment. For postgraduate trainees, this includes
actively learning,
exploring and taking risks while working to manage their own learning (i.e. their learning self-efficacy) and
enhance their resilience (American Psychological Association 2014)
전략 #4: 의식과 보상
Strategy #4: Rituals and rewards
졸업후 의학교육 프로그램 및 교육 환경은 임상 절차와 의식ritual을 개발해야 함
Postgraduate physician education programs and teaching settings need to develop clinical routines and rituals
이를 위해서는 성찰적 학습 기회를 더 주어야 한다. (Wald et al. 2015). 그러기 위해서는
학습 세션이나 임상 세션을 배워야 할 목표에 대해서 명확히함으로써 시작해야 하고,
종료 시에는 개인 학습 또는 그룹 학습에 대한 성찰이 있어야 한다.
This may entail increasing about opportunities for reflection learning (Wald et al. 2015),
by beginning learning or clinical sessions with an explicit acknowledgment about lessons to be learned from the activity, and
reflection at the end of the activity about individual or group learning.
또한 임상 시스템은 학습자(및 기타)가 크리티컬 사건 후 보고를 하고, 공동체와 지지의 감각을 발달시킬 수 있는 조직 내의 "안전 공간"을 개발해야 한다(West et al. 2018).
Clinical systems also should develop an organizational “safe space” where learners (and others) can debrief after a critical incident and develop a sense of community and support (West et al. 2018).
전략 5위: '정의로운 문화' 구축
Strategy #5: Establish a “Just Culture”
심리적으로 안전한 학습 환경을 구축하기 위한 일환으로, 학습자들은 안전함을 느끼고 굴욕, 보복 또는 수치심을 두려워하지 말아야 한다. 이 안전한 환경은 "정의의 문화"의 핵심 구성요소로서, 이 문화에서 모든 팀 구성원들은 안전 문제가 징벌받지 않는 방식으로 제기되고 해결되는 환경을 지지할 것으로 기대된다(Dekker 2008).
As part of establishing a psychologically safe learning environment, learners must feel safe and be without fear of humiliation, retribution or shame. This safe environment is a key component of “Just Culture,” in which all team members are expected to advocate for an environment where safety concerns are raised and addressed in a non-punitive manner (Dekker 2008).
전략 #6: 경쟁 요인 제거
Strategy #6: Remove competing factors
심리적으로 안전한 학습 환경을 구축하려면 의도하지 않은 학습 장벽을 제거해야 한다. 대학원 연수생에게 공통적인 예로는 자주 마주치는 것은 호출로 인한 중단이 있는데, 이는 일반적으로 비응급적이거나 비임상적인 문제에 대한 것이다. 이러한 호출은 양호한 의사소통 및 환자 관리를 촉진하기 위한 목적으로 작성되었지만, 이것은 새로운 정보가 작업기억에 각인되는 것을 방해할 수 있다.
Establishing a psychologically safe learning environment entails removing unintentional barriers to learning. For postgraduate trainees, a common example is the frequently encountered pager (bleeper) interruptions, which commonly are for non-emergent or non-clinical issues. While intended to promote good communication and patient care, these pages can be a distraction and interrupt the imprinting of new information in working memory (van Merri€enboer and Sweller 2010).
또 다른 관련 것은 역량을 개발할 기회가 점점 부족해진다는 것이다. 기술이 발전하고 질병의 치료법이 발전함에 따라 학습자들은 임상적 능력이나 필요한 절차적 기술을 개발하기 위한 충분한 학습 경험을 접하는 것이 점점 더 어려워지고 있다.
Another relevant example is the growing lack of opportunity with which to develop competence. As technology advances and our treatment of disease evolves, learners are finding it increasingly difficult to encounter enough learning experiences to develop clinical competence or requisite procedural skills.
마지막으로, 임상 및 교육 규제 기관과 지불 시스템은 모든 보건전문직 학습자를 위한 교육 및 학습 프로세스를 장려하는 것을 고려해야 한다. 현재 대부분의 임상 치료는 시간, 양, 길이 또는 환자 성과의 지표를 사용하여 보상된다. 그것들은 또한 임상 환경에서 최적의 학습에 중요한 경쟁 요소로서 작용한다. 전공의 교육에 필요한 시간, 노력 및 전문 지식도 중시해야 할 시점이다(Gold et al. 2015).
Finally, clinical and educational regulatory bodies and systems of payment should consider incentivizing education and the process of learning for all health professions learners. At present, most clinical care is compensated using metrics of time, volume, length, or patient outcome. they also serve as a significant competing factor to optimal learning in the clinical environment. It is time to also value the time, effort and expertise required for postgraduate medical education (Gold et al. 2015).
전략 #7: 실천 공동체 구축
Strategy #7: Build communities of practice
개인 간의 연계는 보복의 두려움 없이 효과적으로 의사소통하고 행동하는 팀의 능력을 향상시킨다. 이러한 연결은 서로 다른 역할과 책임을 가진 개인들 사이의 대인 관계 발전에 의존한다.
Connectedness among individuals improves the team’s ability to communicate effectively and act without fear of reprisal. These connections rely upon the development of interpersonal relationships amongst individuals who have different roles and responsibilities.
임상 학습에서는, 학습자에게 적절한 학습 활동를 제공하고, 정확하고 부정확한 결정에서도 뭔가를 배우도록 위험을 감수할 수 있도록 허용하는 것이 중요하다. 그러나 이 접근방식은 고기능 팀의 맥락에서 적절한 감독과 팀 기반의 협력적 관리를 요구한다.
In clinical learning, it is critical that the learner is presented with appropriate learning activities, be allowed to take risks and learn from correct and incorrect decisions. This approach, however, also requires appropriate supervision and team-based collaborative care in the context of a high functioning team.
결국 목표는 학습자를 공동체의 주변부 구성원에서 핵심 구성원으로 역할로 옮기는 것이다.
At the end of the day, the goal is to move the learner from the periphery of the community into the role of integral member.
고찰
Discussion
심리적으로 안전한 학습 환경은 개인의 탐구 및 대인 위험 감수(Bynum and Haque 2016; Torralba and Puder 2017)를 통해 학습을 촉진한다. 또한 혁신을 촉진하고(터너 및 하드어 2018) 학습자 자기효율을 확립할 수 있다(비넘 및 하크 2016; 토랄바, 푸더 2017).
Psychologically safe learning environments promote learning through personal exploration and interpersonal risk-taking (Bynum and Haque 2016; Torralba and Puder 2017). They can also promote innovation (Turner and Harder 2018) and establish learner self-efficacy (Bynum and Haque 2016; Torralba and Puder 2017).
무엇보다 가장 중요한 것은 높은 수준의 심리적 안전성에 대한 학습자의 인식은 [환자에게 제공되는 치료의 질을 개선하는 데 중요한 환자 안전 문제를 보고]하려는 학습자의 의도와 관련이 있다(Appelbaum et al. 2016).
Potentially most important, learners’ perceptions of a high degree of psychological safety is correlated with greater learner intention to report adverse patient safety events (Appelbaum et al. 2016), which is important to improving the quality of care provided to patients.
Sagasser MH, Kramer AWM, Fluit CRMG, van Weel C, van der Vleuten CPM. 2017. Self-entrustment: how trainees’ self-regulated learning supports participation in the workplace. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 22:931–949. XXX
Bynum WE, Haque TM. 2016. Risky business: psychological safety and the risks of learning medicine. J Grad Med Educ. 8:780–782.
Med Teach. 2019 Apr;41(4):375-379. doi: 10.1080/0142159X.2019.1567910. Epub 2019 Feb 14.
Psychology and learning: The role of the clinical learning environment.
Author information
- 1
- a Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine , University of Nebraska College of Medicine , Omaha , Nebraska , United States.
- 2
- b Division of Urology, Department of Surgery , University of Toronto , Toronto , Ontario , Canada.
- 3
- c Department of Obstetrics and Gynecology , Queen's University , Kingston , Ontario , Canada.
Abstract
The clinical learning environment for the postgraduate education of physicians significantly influences the learning process and the outcomes of learning. Two critical aspects of the learning environment, when viewed through a psychology lens are (1) constructs from psychologyrelevant to learning, such as cognitive load theory and learner self-efficacy; and (2) psychological attributes of the context in which learningoccurs such as psychological safety and "Just Culture". In this paper, we address selected psychological aspects of the clinical learningenvironment, with a particular focus on the establishment and sustainment of psychological safety in the clinical learning environment for physicians. Psychological safety is defined as individuals' perceptions that they can speak out in the learning or working context without consequences for their professional standing or risks to their status on work teams or groups. We close with seven critical strategies for use by educators, learners, health systems leaders, and other stakeholders to contribute to a clinical environment that optimizes learning. These dimensions can also provide avenues for future research to enhance the community's understanding of psychological constructs operating in the clinical learning environment.
- PMID:
- 30761927
- DOI:
- 10.1080/0142159X.2019.1567910