의학교육의 혁신(N Engl J Med, 2014)

의학교육의 혁신(n engl j med, 2014)

Innovation in Medical Education

David A. Asch, M.D., and Debra F. Weinstein, M.D.

2014년 7월 29일, IOM(Institute of Medical Institute of Medical Education)의 거버넌스 및 자금조달에 관한 보고서를 발표하였다.1 IOM 연구의 중요한 부수적인 발견은 GME의 실질, 조직, 자금조달의 향후 방향을 알리기 위해 이용할 수 있는 근거의 기반이 상당히 제한적이라는 것이었다. 근거가 제한적이라는 것은, 의료 분야에 대한 체계적인 연구 투자 부족을 반영한다. 

On July 29, 2014, the Institute of Medicine (IOM) released its report on the governance and financing of graduate medical education (GME).1 An important incidental finding of the IOM’s study was that the evidence base available to inform future directions for the substance, organization, and financing of GME is quite limited. The limited evidence reflects a systematic lack of research investment in an area of health care that we believe deserves better.

우리 나라의 의학교육에서의 연구 부족은 산업, 자선 단체, 그리고 대중이 후원하는 거대하고 필수적인 생명 의학 연구에 대한 헌신과 극명하게 대조된다.

Our nation’s lack of research in medical education contrasts starkly with the large and essential commitment to biomedical research funded by industry, philanthropic organizations, and the public.

의학교육연구가 생의학의 발전을 전달하고 이끌 수 있는 인력을 창출하는 데 핵심적 역할을 함에도 불구하고, 의학교육연구에 대한 펀딩은 심각하게 부족하다.

despite medical education’s central role in creating a workforce capable of delivering the resulting biomedical advances funding for medical education research is conspicuously absent.

GME의 현재 지속시간, 설정 및 조직은 근거의 산물이라기 보다는 전통의 산물이며 환자와 치료 제공 시스템의 상당한 변화에도 불구하고 거의 변하지 않았다.2

The current duration, settings, and organization of GME are more the product of tradition than of evidence and have changed little in the face of substantial changes in the health needs of patients and the systems for delivering care.2

학부 의대에서 어떤 변화가 있어야 하는가?

20년에서 30년 정도 실무에 임하는 의사들의 지속적인 역량을 어떻게 보장해야 하는가?

What should change in undergraduate medical education, and how should we ensure the continued competence of physicians 20 to 30 years into practice?

어느 정도까지, 연방 GME 기금은 의료 사업자의 지리적 또는 전문적 분포의 불균형을 해결하기 위한 효과적이거나 적절한 수단이다.

to what extent federal GME funding is an effective or appropriate tool for addressing imbalances in the geographic or specialty distribution of health care providers.

전반적으로 미국은 연간 약 3조 달러의 의료비를 지출하는데, 거의 모든 의료비 지출이 임상의사를 통해 이루어진다. 그러나 바로 이 의료진이 양성되는 방법을 개선하는 데 초점을 둔 조직화된 연구 투자는 존재하지 않는다.

Overall, the United States spends nearly $3 trillion a year on health care, nearly all of it delivered through clinicians, with no organized research investment directed at improving the way those clinicians are produced.

IOM 위원회는 이 공백을 메우기 위해 "전환 기금"을 제안했다.

The IOM committee has proposed a “Transformation Fund” to fill this void.

우리는 다음과 같은 접근법을 제안한다.

We propose the following approach.

첫째, 수련training 성공의 타당하고 실현 가능한 조치들을 규정할 필요가 있다. 의료 훈련의 기본 목표는 변화하는 환경에서, 환자와 모집단의 건강을 개선하는, 경제적으로 지속 가능한 관리care를 제공할 수 있는 인력의 양성이다. 우리의 의학교육 시스템은 그러한 목표에 따라 평가되어야 한다.3 그러나 현재의 의학교육은 프로세스 척도(전공의가 충분한 사례, 충분한 강의, 충분한 수면를 보장받았는가) 또는 시험성과 같은 중간 성과를 통해 평가되고 있다. 

First, valid and feasible measures of training success need to be defined. The fundamental goal of medical training is the production of a workforce capable of delivering economically sustainable care that will improve the health of patients and populations in a changing environment. Our system of medical education should be judged against those goals.3 Medical education is currently assessed through process measures (whether residents get enough cases, enough lectures, enough sleep) or intermediate outcomes such as exam performance. 

역량 평가가 점차 더 많은 관심을 받고 있지만, 레지던트의 역량과 환자 결과 사이의 연관성은 입증된 것이 아니고, 그럴 것이라 가정하는 것일 뿐이다. 의학교육의 대안적 프로세스를 평가하기 위해, 우리는 학교와 훈련 프로그램의 졸업생들이 제공하는 치료의 질, 분배, 비용 등 의미 있는 결과를 일상적으로 평가하기 위한 시스템이 필요하다. 결과 중심 접근방식은 혁신을 촉진하는 데 있어서 추가적인 이점을 가지고 있다. 왜냐하면 성공이 결과에 의해 결정되는 경우, 대안적 프로세스가 그 결과를 달성하는 방법으로서 시도될 수 있기 때문이다.4

Although competency assessment is receiving increased attention, the connections between resident competency and patient outcomes are assumed rather than demonstrated. In order to evaluate alternative processes of medical education, we need systems for routinely assessing meaningful outcomes: the quality, distribution, and cost of care delivered by the graduates of our schools and training programs. Outcomes-driven approaches have the additional advantage of fostering innovation, because when success is determined by outcomes, alternative processes can be tried as ways to get there.4

둘째, 의학교육의 구조와 내용에 대한 근본적인 변화를 검토할 필요가 있다. 의료 훈련을 위한 최적의 접근방식은 현재의 관행과 극적으로 다를 수 있다. 의미 있는 결과 조치를 취하면 다음과 같은 보다 근본적인 질문을 검토할 수 있다. 

• 의대를 졸업하거나 레지던트 교육을 받는 것이 시간 기반이 되어야 하는지 아니면 역량 기반이 되어야 하는지

• 현재 전공과 세부전공의 구분방식delineation이 국가의 의료 요구와 일치하는지 여부 

• diverse public의 넓고 변화하는 요구에 효율적으로 봉사할 수 있는 졸업생을 배출하는 커리큘럼을 제공하기 위해 어떤 교육 전략이 가장 좋은지

Second, we need to examine fundamental changes to the structure and content of medical education. Optimal approaches for medical training may differ dramatically from current practice. With meaningful outcomes measures in hand, we can examine more fundamental questions, such as 

• whether graduation from medical school or residency training should be time-based or competency-based, 

• whether the current delineation of specialties and subspecialties aligns with the country’s health care needs, and 

• which teaching strategies are best for delivering a curriculum that produces graduates who can efficiently serve the broad and changing needs of a diverse public. 

우리는 또한 임상 훈련장소가 어떻게 조합되었을 때 가장 유용한지, 헬스테크놀로지의 진화하는 능력을 어떻게 활용하는 것이 최선인지에 대한 결정에 도움이 되는 연구가 필요하다. 실제로 치료 지점point of care에서 의료 정보의 가용성이 증가하면, 새로운 의사를 만드는 시간과 비용을 줄이고, 기존 의사의 관행은 현재처럼 유지하는 방향으로 일부 자원을 전환할 수 있다.

We also need research that can inform decisions about the most useful mix of clinical training sites and the best ways to utilize the evolving capabilities of health information technology. Indeed, the increasing availability of medical information at the point of care might allow us to reduce the time and cost of creating new physicians and redirect some resources toward keeping the practices of established physicians current.

셋째, 의학교육 자금 지원을 위한 새로운 모델들이 시범 운영될 수 있다. GME가 그렇게 많은 관심을 받는 한 가지 이유는 많은 돈이 그것을 통해 흘러 들어가기 때문이다.

Third, new models for financing medical education could be piloted. One reason that GME gets so much attention is that a lot of money flows through it.

지원자가 적은 분야나 지역에 따라서는 더 큰 payment를 사용하거나 stipends를 없앨 수도 있을 것이다. 심지어 지나치게 subscribed되는 세부전공에 대해서는 tuition을 charge하는 것도 가능할 것이다.

Other experiments might assess the effect of using larger payments to direct trainees toward undersupplied specialties or geographic areas, or eliminating stipends — or even charging tuition — for subspecialties that are oversubscribed.5

오늘날 우리에게 증거가 부족하다고 해서 우리가 10년 또는 20년 후에 전달할 교육이나 해야 할 정책 변화에 대해서도 증거를 가질 수 없다는 것을 의미하지는 않는다.

The fact that we lack evidence today doesn’t mean that we can’t have evidence for the education we will deliver or the policy changes we will need to make in 10 or 20 years.

우리가 암환자에게 제공하는 치료는 화학요법, 방사선요법 또는 수술이 필요할 수 있으며, 각각의 치료법은 그 뒤에 증거기반이 있는데, 그것은 우리가 혁신하고 개선할 수 있도록 하는 연구투자의 지원을 받는 것이다. 이러한 치료의 이면에는 임상의사가 있다. 그리고 이들의 개발/양성development 또한 혁신의 가치가 있다.

The care we deliver to patients with cancer may require chemotherapy, radiation therapy, or surgery, and each of those treatments has an evidence base behind it — one that’s supported by a research investment that allows us to innovate and improve. Behind each of these treatments are also clinicians, and their development is also worthy of innovation.

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N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):794-5. doi: 10.1056/NEJMp1407463. Epub 2014 Jul 30.

Innovation in medical education.

Asch DA1, Weinstein DF.

Author information

1

From the Center for Health Care Innovation, Perelman School of Medicine, and the Wharton School, University of Pennsylvania, and the Center for Health Equity Research and Promotion, Philadelphia Veterans Affairs Medical Center - both in Philadelphia (D.A.A.); and the Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Partners Health Care System, and Harvard Medical School - all in Boston (D.F.W.).

PMID:

 

25075620

 

DOI:

 

10.1056/NEJMp1407463