CBME와 CPD: 변화를 위한 개념화(Med Teach, 2017)

CBME와 CPD: 변화를 위한 개념화(Med Teach, 2017)

Competency-based medical education and continuing professional development: A conceptualization for change

Jocelyn Lockyera, Ford Burseyb, Denyse Richardsonc,d, Jason R. Frankd,f, Linda Snelld,e and Craig Campbelld,g;

on behalf of the ICBME Collaborators

도입

Introduction

역량 기반 의료 교육(CBME)의 출현은 대학원 의학 교육을 결과 중심 교육 및 평가 모델로 전환하고 있습니다(Englander & Carracio 2014). CBME 원칙들은 아직 지속적 전문성 개발(CPD)에는 널리 채택되지는 않았지만, 우리는 CBME 원칙들이 레지던트 교육에서만큼이나 중요하다고 본다.

The advent of competency-based medical education (CBME) is transforming postgraduate medical education to an outcomes-driven education and assessment model (Englander & Carraccio 2014). Although CBME principles have yet to be widely adopted in continuing professional development (CPD), we posit that they are just as important  as they are during residency training,

평가 활동과 교육적 개입은 상호 의존적이고 상호작용적입니다. 평가 활동도 교육적 개입일 수 있습니다. 특히 피드백이 그러한 활동의 필수적인 부분일 때 더욱 그러합니다.

assessment activities and educational interventions are interdependent and interactive: assessment activities can also be educational interventions, particularly when feedback is an integral part of those activities.

CPD에서 변화해야 하는 이유

The rationale for change in CPD

연구 결과에 따르면 공식 CPD 활동에 참여하는 의사가 참여하지 않는 동료보다 더 나은 치료를 제공할 가능성이 높다고 한다(Goulet et al. 2013; Wenghofer et al. 2014). 그러나 동시에 또한 공식적인 그룹 학습이 행동 변화와 환자 결과에 미치는 영향에는 한계가 있다 (Forsetlund et al. 2009). 또한 suboptimal한 의료를 하는 의사는 다음과 같은 경향이 있다. 

• 격리(연령에 의해 또는 단독 진료로 인해)된 상태로 진료

• 그들의 전문지식 범위 밖에서 진료

• 진료 범위에 부합하는 certification이 없음 (Choudhry et al. 2005; Grace et al. 2014).

Although research findings show that physicians who participate in formal CPD activities are more likely to provide better care than their peers who do not participate (Goulet et al. 2013; Wenghofer et al. 2014), it is also recognized that there are limitations to the impact of formal group learning on behavior change and patient outcomes (Forsetlund et al. 2009). also physicians identified as practising at a suboptimal level tend to be those who 

• are isolated (whether by age or by virtue of working in a solo practice), 

• are practising outside the scope of their expertise, and 

• do not hold certification congruent with their scope of practice (Choudhry et al. 2005; Grace et al. 2014).

CME는 의사가 진료 영역에서 치료를 제공할 준비가 충분히 되어 있는지 여부를 결정하기 위해 자신의 재량에만 의존하지 않도록 하는 중요한 역할을 한다. 의사의 자기 평가 능력에 대한 알려진 한계를 감안한다면, 역량을 유지하는 것은 어렵다. (Davis et al. 2006; Sarnor et al. 2010; Lockyer et al. 2011) . CPD의 CBME는 이러한 인식의 결여lack를 해결하는 데 사용할 수 있는 잠재력을 가지고 있으며, 격차gap을 식별하여 지속적인 학습과 이후의 임상 행동변화를 유도할 수 있다.

Continuing medical education has a vital role to play ensuring that physicians do not rely solely on their own discretion to determine whether they are sufficiently prepared to deliver care in an area of practice. Maintaining competence is challenging, given the known limitations to physicians’ ability to self-assess (Davis et al. 2006; Sargeant et al. 2010; Lockyer et al. 2011) . CBME in CPD has the potential to use to address this lack of awareness and identified gaps to guide ongoing learning and subsequent changes in clinical practice.

또한 의사가 그들의 직업의 과정을 통해 만드는 많은 전환점들도 부정적 효과를 유발할 수 있다. 한 전환점에서는 의사의 역량이 변화하는 진료범위에 부합하는지를 평가하는 것이 중요하다(Lockyer et al. 2014, 2015). 의사들은 필연적으로 다음과 같은 이유로 몇 번의 전환을 맞게 된다

• 새로운 기술(기술 개발 필요), 

• 지리적 위치(새로운 문화 및 지역사회 규범에 적응해야 함) 

• 개인의 요구나 공동체의 필요를 충족시키기 위해 새로운 방향으로 직업을 바꾸는 것.

also the many transitions points that physicians make over the course of their careers can have deleterious physicians effects. At transition it is critical for to assess whether their competence remains aligned to their evolving scope of practice (Lockyer et al. 2014, 2015). physicians inevitably make several transitions in succeeding years in response to new technology (which requires skill development), geographic relocation (which requires adaptation to new cultural and community norms), or the refocusing of a career in a new direction to meet personal or community needs.

CBME를 CPD에 적용하기

Applying CBME to CPD

CBME 자체는 "졸업성과에 근본적으로 초점을 맞추고 사회적, 환자의 필요성의 분석에서 도출된 능력을 중심으로 구성된, practice 준비를 위해 의사를 양성하는 접근법으로서, 시간 기반 교육은 강조하지 않으며 책임, 유연성 및 학습자 중심성이 향상됩니다." (Frank et al. 2010a, 페이지 636).

CBME itself is described as “an approach to preparing physicians for practice that is fundamentally oriented to graduate outcome abilities and organized around competencies derived from an analysis of societal and patient needs. It de-emphasizes time-based training and promises greater accountability, flexibility, and learner centeredness.” (Frank et al. 2010a, p. 636).

CBME는 다음과 같이 세 가지 학습 원리에 기초합니다. 

(1) 교육은 제공되는 인구의 건강 요구에 기초해야 한다. 

(2) 교육 및 훈련의 일차적인 초점은 (교육 시스템의 구조와 과정보다는) 학습자에게 기대되는 성과여야 한다. 

(3) 의사의 형성은 전문지식의 지속적인 발전이며 교육 및 진료의 연속체상에서 원활해야 한다(Frank et al. 2010b; Carracio et al. 2016).

CBME is based on three principles of learning, as follows: 

(1) education must be based on the health needs of the populations served; 

(2) the primary focus of education and training should be the desired outcomes for learners rather than the structure and process of the educational system; and 

(3) the formation of a physician is a continuous progression of expertise and should be seamless across the continuum of education and practice (Frank et al. 2010b; Carraccio et al. 2016).

CBME는 실무 전반의 전문지식 향상을 지향한다. 그러나, 학부 및 졸업후 의학교육과 비교했을 때, CPD는 평가 및 감독, 피드백과 관련하여 더 개인화되고 덜 구조화되었다. 그럼에도 불구하고, [마일스톤 평가 또는 EPA를 통한 역량 입증이라는] 핵심적 CBME 개념은 CPD의 목표와 쉽게 일치된다.

CBME is oriented toward achieving progression in expertise throughout practice. However, in comparison with undergraduate and postgraduate medical education, CPD has been more individualized and less structured with respect to role of assessment and oversight and the feedback. Nonetheless, the core CBME concept of demonstrating competencies of through the assessment milestones or EPAs is easily aligned with the goals of CPD.

의사에게 역량기반 CPD모델을 적용하기 위한 핵심 요소

Key elements required to support a competency-based CPD model for physicians

현재, 면허증의 재검증, 재인증, 능력 유지 등의 용어가 이 시스템을 설명하는 데 사용된다. 이것들은 모두 의사들의 지속적인 전문적 발전을 보장하는 것과 관련이 있다. 이 시스템은 나라마다 각자의 상황에 따라 개발되었다.

• 주로 의료 규제의 실패에 대한 대중의 우려에 대응(영국)

• 의료 품질 격차 해소 필요성(미국) 

• 전문직이 Practice에서 competent performance에 대해 헌신하고 있음을 보여줄 필요성(캐나다). 

이러한 각각의 시스템은 그들 자신의 방식으로 투명성과 책임감을 높이고 대중의 신뢰를 유지하기 위해 고안되었다.

Currently, the terms revalidation, recertification, maintenanceof competence, and maintenance of licensure are used to describe systems related to affirming the continuing professional development of physicians. These systems have been developed in different countries, primarily in response to 

• public concerns regarding the failure of medical regulation(United Kingdom), 

• the need to address the quality-of-care gap (United States), and 

• the need for the profession to demonstrate commitment to competent performance in practice (Canada). 

In their own way, each of these systems is designed to promote greater transparency and accountability and to maintain the public’s trust.

그림 1에서 볼 수 있듯이, 최소 세 가지 요소가 있다.

• 역량 체계: 일반적으로 유지해야 하는 역량에 대한 성찰을 가이드하는 기초를 제공한다. 

• 실행 범위: 의사의 전문적 역할, 책임 및 업무 맥락에 대한 검토를 바탕으로 업무별 니즈의 식별을 촉진한다. 

• 성능 데이터: 개선해야 할 부분을 파악해야 합니다.

As illustrated in Figure 1, there are at least three elements : 

• the competency framework, which provides the foundation that guides reflection on the competencies that must be maintained in general; 

• scope of practice,which stimulates the identification of practice-specific needs based on a review of the physician’s professional roles, responsibilities, and practice context; and 

• performance data, which identify areas for improvement. 

1. 더 광범위한 역량 목록. 

CPD에 대한 CBME 접근법은 (임상 전문지식과 직접 관련된 것 뿐만 아니라) 모든 역량에 대한 데이터 수집 및 보고 메커니즘을 개발하는 방향으로 철학적인 변화를 수반할 것이다. 

1. A broader list of competencies. A CBME approach to CPD would entail a philosophical shift in favor of developing data capture and reporting mechanisms for all competencies – not just those pertaining directly to clinical expertise.

2. 실무 전문지식의 진전 

실습을 위한 역량, 이정표 및 EPA에 대한 설명이 필요하다. 각 전문 분야별로 EPA와 단계별 목표를 기술하는 작업이 필요합니다.

2. Progression of expertise in practice. A delineation of competencies, milestones, and EPAs for practice will be needed. Work is required within each specialty to delineate EPAs and milestones within the context of practice.

3. 의료행위의 범위에 따른 정렬 

CBME 접근법은 (practice를 위한 학습의 성과를 입증하기 위해) 의사의 직무 범위와 일치하는 학습 경험을 수행하도록 요구할 수 있다. 

3. Alignment with scope of practice. A CBME approach would require that learning experiences be undertaken in alignment with a physician’s scope of practice to demonstrate outcomes of learning for practice, including areas of competence.

4. 실습 기반 학습 지원 

Practice에서 학습의 향상은 코칭 및 동료 피드백과 같은 지원을 통해, 의사의 직무에 anchor된 학습 계획을 개발하고 구현할 수 있습니다.

4. Practice-based learning support. Enhanced learning in practice would benefit from assistance such as coaching and peer feedback to develop and implement plans of learning anchored in the physician’s work.

5. 다층적 평가 시스템. 

작업장에서 개인, 그룹 또는 팀의 성과를 포함하는 AOL, AFL 평가 시스템 구축

온라인, 실험실 및 교실 환경과 같은 다양한 맥락에서 지식과 기술의 평가.

5. Multi-level assessment systems. The creation of assessment systems of and for learning will be needed (see Lockyer et al. 2017, in this issue), encompassing the performance of individuals, groups, or teams in the workplace as well as assessments of knowledge and skills demonstrated in various contexts, such as online, in the laboratory, and in classroom settings.

6. 보고 체계 

e-포트폴리오 시스템과 같은 보고 구조를 생성하면 의사는 자신의 역량을 계획하고 유지하는 방법을 추적하고 증명할 수 있다.

6. Reporting infrastructure. The creation of reporting structures such as e-portfolio systems would enable physicians to track and to demonstrate how they are planning and maintaining their competence.

다음 세대의 CPD를 위한 학습활동 변화

Transforming learning activities for next generation CPD

교육적 회의 또는 그룹 학습 활동은 혼합된 대화형 형식과 didactic 형식을 사용하고, 심각하다고 여겨지는 결과에 초점을 맞춤으로써 의사 행동 변화 또는 환자 결과 개선에 대한 효과를 높일 수 있다. 그러나 교육적 회의educational meeting만으로는 복잡한 행동을 바꾸는 데 효과적이지 않다(Forsetlund et al. 2009).

Educational meetings or group learning activities that use mixed interactive and didactic formats and focus on outcomes that are perceived as serious may increase the effectiveness of educational meetings on changing physician behaviors or improving patient outcomes. However, educational meetings alone are not likely to be effective for changing complex behaviors (Forsetlund et al. 2009).

캐나다의 accredited CPD 활동에 대한 최근 조사는, 그러한 활동이 의사가 행동 변화를 보이도록 증거를 분석하고, 새로운 정보를 평가하고, 학습 활동을 계획함으로써 지식을 실천하도록 준비시키도록 설계되기보다는, 정보를 기억하고 이해하는 데 초점을 맞추고 있었기 때문에 임상 행동 변화를 촉진하지 않음을 보여주었다. (L egar e et al. 2015). 쌍방향, 실무 기반 및 종방향인 CPD를 설계하면 더 나은 결과를 얻을 수 있다(Marinopoulos et al. 2007; Forsetlund et al. 2009).

A recent examination of Canadian accredited CPD activities showed they were not designed to promote clinical behavior change because their focus was on remembering and understanding information instead of preparing physicians to put knowledge into practice by analyzing evidence, evaluating new information, and planning learning activities that lead to behavior change (L egar e et al. 2015). Designing CPD that is interactive, practice-based, and longitudinal is likely to yield better outcomes (Marinopoulos et al. 2007; Forsetlund et al. 2009).

의사들과 교육자들은 새로운 학습 접근법을 채택 및 촉진하고 있으며, 행동의 변화란 의사 특성과 시스템 요인의 영향을 받는 복잡한 과정이라는 것을 인식하고 있습니다(Greenhalh et al. 2004). 혁신적인 접근법의 예는 다음과 같다.

Physicians and educators are adopting and promoting new approaches to learning, recognizing that changing behavior is a complex process affected by physician characteristics and systemic factors (Greenhalgh et al. 2004). Examples of innovative approaches

• 정기적으로 만나는 소규모 그룹의 학습 활동. 가족 주치의의 경우, 그룹에게 연습 기반 사례를 처리하도록 돕고 증거 기반 지침 및 기타 자료를 바탕으로 한 실무 기반 소그룹 2004년(Herbert et al., Herbert et al.,). 

  Learning activities in small groups that meet regularly.For family physicians, practice-based small groups,guided by a facilitator who assists the group to workthrough practice-based cases, drawing upon evidence-based guidelines and other materials, have demon-strated their effectiveness (Herbert et al. 2004; Armson &Wakefield 2013). 

• 함께 근무하는 특정 의사 그룹에 초점을 맞춘 라운드 또는 다양한 교육 프로그램. 라운드는 실제 임상 상황 또는 차트 검토, 관리 데이터베이스, 병리 및 사망률 검토의 성과 데이터를 기반으로 할 수 있습니다. 목표는 시스템 개선과 함께 자체(개인) 또는 그룹 데이터에 대한 의사 토론을 촉진하는 것입니다. 이러한 측면에서, 종양 보드는 그 효과를 입증했다(Lamb et al. 2013). 마찬가지로, 팀이 솔루션 및 협업 관리를 논의하도록 하는 전문가 간 학습 활동도 일부 상황에서는 효과적이라는 것이 입증되었습니다(Reeves et al. 2013).

  Rounds and educational programs focused on a specific group of physicians who work together. Rounds may be based on actual clinical situations or on performance data from chart reviews, administrative databases and morbidity and mortality reviews; the objective is to facilitate physician discussion of their own (personal) or group data along with an examination of systems that may need improvement. In this regard, tumor boards have demonstrated their effectiveness (Lamb et al. 2013). Similarly, interprofessional learning activities that bring the team together to discuss solutions and collaborative care have been shown to be effective in some circumstances (Reeves et al. 2013).

•   의사가 작업 강사, 마네킹 및 표준화된 환자와 함께 절차 및 기술을 다듬을 수 있는 시뮬레이션 활동 및 피드백이 포함된 팀기반 활동(Boet et al. 2014;Magg). 

  Simulation activities that enable the physician to practise procedures and skills with task trainers, mannequins,and standardized patients, as well as participation in team-based activities with feedback (Boet et al. 2014;McGaghie et al. 2014). 

•   학습자가 자신의 환경에서 새로운 아이디어, 실무 지침에 통합되고 있는 증거, 그리고 폐기된 실습이 효과적이지 못함을 확인할 수 있도록 informed self-assessment 및 SDL 전략을 수립합니다. 여기에는 보다 일상적인 방식으로 질문을 하고 답변을 찾는 것뿐만 아니라 e-포트폴리오를 사용하여 교육 활동과 질문을 기록하고, 실습을 반영하며, 역량을 입증한다(Lockyer et al. 2011; Gordon & Camp; 2013).

  Informed self-assessment and self-directed learning strategies that enable learners to scan their environment for new ideas, evidence that is being integrated into practice guidelines, and practices that have been discarded as being ineffective. This may also include asking questions and seeking answers on a more routine basis as well as using e-Portfolios to record educational activities and questions, reflect on practice, and demonstrate competence (Lockyer et al. 2011; Gordon & Campbell 2013).

평가 활동 강화

Enhancing assessment activities

재정 시스템 및 전략에는 고용주 및 정부로부터의 동의가 필요합니다. 의사 회비는 그러한 고품질 프로그램의 개발과 실행을 지원하기에 충분하지 않을 것이다. 너무 어려운 프로그램은 의사에게 너무 어려운 장애물이나 과도한 부담이 될 수 있다. 

Funding systems and strategies will require buy-in from employers and governments; physician dues are unlikely to be enough to support the development and implementation of such high-quality programs. The programs cannot be an excessive burden on the physician or a hurdle that is too difficult to cross. 

의사들에게 지속적인 평가와 피드백을 제공할 수 있는 접근법

approaches that can provide physicians with ongoing assessment and feedback

•   감사와 피드백: 감사와 피드백은 일반적으로 작지만 잠재적으로 중요한 전문적 업무 개선으로 이어집니다. 그 효과는 기준 성과와 피드백 제공 방법에 따라 달라지는 것 같다(Ivers et al. 2012, 2014). 감사에는 의료 기록의 상당히 간단한 검토와 기록된 정보의 표준 비교가 포함되곤 하지만, 더 복잡한 개입 또한 개발되고 있다. 예를 들어 북미 이니셔티브에서 미국 의료 대학 협회 품질 프로그램 정렬 및 교육 프로그램은 데이터 소스 정렬을 지원하고 있으며(예: 재무, 품질, 의뢰, 활용 및 환자 중심 결과 연구) 이와 함께 환자 진료의 질을 개선하기 위한 교육 프로그램을 제공한다(Davis et al. 2013). 

  Audit and feedback: Audit and feedback generally lead to small but potentially important improvements in professional practice. Their effectiveness seems to depend on baseline performance and how the feedback is provided (Ivers et al. 2012, 2014). Although audits can involve fairly simple reviews of medical records and the comparison of recorded information to standards, more complex interventions are also being developed. For example, in North America Initiative the Aligning and the Educating for Quality program of Association of American Medical Colleges supports the alignment of data sources (e.g. financial, quality, referral,utilization, and patient-centered outcomes research)with educational programing to improve the quality of patient care (Davis et al. 2013). 

•   다중 출처 피드백: 이 유형의 평가는 의사들에게 환자, 의료 동료 또는 동료(예: 간호사, 약사 및 기술 직원)의 관점에서의 관찰 가능한 행동에 대한 데이터를 제공한다. 이러한 유형의 평가 프로그램은 유효성의 증거를 입증했으며 다양한 임상 및 비임상 영역 측정에서 의사 및 외과의사의 성과에 관한 작은 효과와 큰 효과로 뒷받침된다(Al Ansari et al. 2014).

  Multi-source feedback: This type of assessment provides physicians with data about observable behaviors from the perspective of patients, medical colleagues or peers, and coworkers (e.g. nurses, pharmacists, and technical staff). This type of assessment program has demonstrated evidence of validity and is supported by small to large effect-size differences with respect to physician and surgeon performance across different clinical and nonclinical domain measures (Al Ansari et al. 2014).

• 프로시져 또는 임상 치료를 직접 관찰하고 피드백: 이 접근법은 수술실에서 이미 훈련을 받은 외과의사가 피드백을 제공하기 위해 수술실에서 또는 원격으로 그들과 합류할 수 있도록 고급 기술을 개발하는 외과의사에 의해 사용된다(Birch et al. 2007).

  Direct observation of procedures or clinical care with feedback: This approach is used by surgeons developing advanced skills, such that a surgeon already trained in the procedure joins them in the operating room or remotely to provide feedback (Birch et al. 2007).

Implications and conclusions

CPD 시스템 내에서 CBME 접근 방식을 채택하려면 모든 단계에서 문화적 변화와 자원이 필요합니다. 

• 개인 실무자는 평생 학습에 대해 책임을 져야 하며 임상 성과 데이터를 보고, 성과 개선 가능성을 확인하며, 이러한 영역에서 역량을 다루는 학습 활동을 조정하는 데 있어 보다 체계적이어야 한다. 

• 의료 시설 및 의료 시스템의 수준에서는, [의미 있는 임상 작업과 관련된 데이터를 정기적으로 제공하기 위해] 의사 그룹과 협력할 수 있는 직원의 개발 및 교육에 주의를 기울여야 한다. 

• CPD 제공자 조직은 스스로를 학습 촉진자로 인식하고, 리소스를 탐색하고 협상할 수 있어야 합니다. 

• [의사 면허를 담당하는 의료 규제 당국]과 [인증 시스템의 유지보수를 통해 자격 증명을 제공하는 대학들]은 학습 성과 보고 방법 및 역량 입증 방법과 관련하여 현재의 기대expectation를 변경할 필요가 있을 것이다.

Moving toward a CBME approach within CPD systems will require a cultural shift and resources to effect the changes needed at multiple levels. 

• Individual practitioners should remain responsible and accountable for their lifelong learning and need to be more systematic in looking at clinical performance data, identifying performance improvement potential, and aligning learning activities to address competence in these areas. 

• At the level of the health care facility and health care system, attention will have to be paid to the development and training of personnel who can work with physician groups to provide data on a regular basis that is related to meaningful clinical work. 

• CPD provider organizations need to see themselves as facilitators of learning and to be able to navigate and negotiate resources. 

• Medical regulatory authorities responsible for licensing physicians, as well as colleges that provide credentials through maintenance of certification systems, will need to change their current expectations with regard to how learning outcomes are reported and how they demonstrate competence.

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Med Teach. 2017 Jun;39(6):617-622. doi: 10.1080/0142159X.2017.1315064.

Competency-based medical education and continuing professional development: A conceptualization for change.

Lockyer J1, Bursey F2, Richardson D3,4, Frank JR4,5, Snell L4,6, Campbell C4,7; ICBME Collaborators.

Author information

1

a Cumming School of Medicine, University of Calgary , Calgary , Canada.

2

b Faculty of Medicine, Memorial University of Newfoundland , St John's , Canada.

3

c Department of Medicine , University of Toronto , Toronto , Canada.

4

d Royal College of Physicians and Surgeons of Canada , Ottawa , Canada.

5

f Department of Emergency Medicine , University of Ottawa , Ottawa , Canada.

6

e Centre for Medical and Department of General Internal Medicine , McGill University , Montreal , Canada.

7

g Department of Medicine , University of Ottawa , Ottawa , Canada.

Abstract

Competency-based medical education (CBME) is as important in continuing professional development (CPD) as at any other stage of a physician's career. Principles of CBME have the potential to revolutionize CPD. Transitioning to CBME-based CPD will require a cultural change to gain commitment from physicians, their employers and institutions, CPD providers, professional organizations, and medicalregulators. It will require learning to be aligned with professional and workplace standards. Practitioners will need to develop the expertise to systematically examine their own clinical performance data, identify performance improvement opportunities and possibilities, and develop a plan to address areas of concern. Health care facilities and systems will need to produce data on a regular basis and to develop and train CPD educators who can work with physician groups. Stakeholders, such as medical regulatory authorities who are responsible for licensing physicians and other standard-setting bodies that credential and develop maintenance-of-certification systems, will need to change their paradigm of competency enhancement through CPD.

PMID:

 

28598738

 

DOI:

 

10.1080/0142159X.2017.1315064