"단지 문화때문만은 아니에요": 피드백에 조직문화가 미치는 영향에 대한 레지던트의 인식(Teach Learn Med, 2017)

"단지 문화때문만은 아니에요": 피드백에 조직문화가 미치는 영향에 대한 레지던트의 인식(Teach Learn Med, 2017)

“It’s Just Not the Culture”: A Qualitative Study Exploring Residents’ Perceptions of the Impact of Institutional Culture on Feedback

Subha Ramania, Sarah E. Posta, Karen K€oningsb, Karen Mannc, Joel T. Katza, and Cees van der Vleutenb

aDepartment of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA; bEducation Development and Research, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands; cDepartment of Medical Education, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia,

Canada

도입

Introduction

피드백 탐색 행동은 또한 피드백, 목표 설정 및 성과 향상의 수용을 촉진시키는 것으로 생각됩니다 .16-18이 행동은 

• 자기 동기 (자기 평가, 자기 개선, 자기 향상, 자기 검증)

• 개인 및 대인 관계 요소 (피드백 제공자의 의도 및 특성, 피드백 탐색자와 제공자 간의 관계), 

• 자존감에 대한 긍정적 또는 부정적 영향에 대한 인식

...에 의해 유도 될 수 있습니다.13,16-24

Feedback-seeking behavior is also thought to promote acceptance of feedback provided, goal setting, and performance improvement.16–18 This behavior can be driven by self-motives (self-assessment, self-improvement, self-enhancement, or self-verification), personal and interpersonal factors (intentions and the characteristics of the feedback provider, relationship between the feedback seeker and provider), and perceived positive or negative effect on self-esteem.13,16–24

진 스 버그 (Ginsburg)와 동료들에 의해 예절(공손) 이론의 개념이 강조되어왔다. 서면 평가에 대한 교수의 서술 의견은 종종 모호하고 일반적generic이었다. 교수진은 연수생의 성과에 대한 심층적인 지식이 부족했거나, 그들은 그들의 조직 문화가 훈련생의 자아상을 잠재적으로 위협하는 언어를 사용하지 못하게 한다고 생각하고 있었으며, 이 둘은 모두 비특이적이고 도움이되지 않는 의견을 주게 만들었다.

Concepts from the politeness theory have been emphasized in studies by Ginsburg and colleagues, who found that faculty narrative comments on written evaluations were frequently vague and generic.28,29 It is possible that faculty lack in-depth knowledge about their trainees’ performance, or they perceive that their institutional culture discourages language potentially threatening to trainees’ self-image, both of which could result in nonspecific and unhelpful comments.28,29

저자들은 또한 예절(공손) 개념에서 "전통적인 간접성"을 언급했는데, 이는 [전문직 문화에서는 한 가지 의미만을 암시]하지만 [문자 그대로의 의미와는 매우 다르기] 때문에, 그 결과 교사와 학습자가 행간을 읽게 만든다는 것이다. 예를 들어, "좋음", "괜찮음", "기대 충족"과 같은 묘사은 표면적으로 정중하지만 실제로는 borderline 정도의 실력이거나 평균 이하임을 나타내는 말일 수 있습니다. 그러나 학습자는이 용어를 정확하게 해석하지 못하기도 하고, 실제로 자신의 퍼포먼스가 향상될 필요가 있음을 모르기도 한다. 예절(공손)이 의학 교육에서 교사와 훈련생 간의 직접적인 의견 교환에 어떻게 영향을 미칠지 탐구하는 것이 중요합니다.

The authors also described a politeness concept, “conventional indirectness,” referring to the use of phrases that imply one meaning in a professional culture but are very different from their literal meanings, thus leading to teachers and learners reading between the lines. For example, descriptions such as “good,”“solid,” and “meets expectations” are polite on the surface but may actually indicate that the performance is borderline or below average. However, learners may not interpret these terms accurately or appreciate that their performance indeed requires improvement. How politeness affects in-person feedback conversations between teachers and trainees in medical education would be important to explore.

Methods

Using qualitative methodology and study design,30 we conducted focus group ‘discussions’ of residents to examine their opinions on 

• the value and purpose of feedback in general, 

• institutional messages about the value of and expectations for feedback conversations, 

• facilitators and barriers to honest feedback conversations, and 

• suggestions to enhance actionable feedback.

Setting

The Internal Medicine Residency Program at Brigham and Women’s Hospital, a teaching affiliate of Harvard Medical School, is a large, urban training program with approximately 160 residents.

Framework and sampling

We used a constructivist grounded theory approach to explore opinions of participants.31–33 

• In this approach, narratives of participants allow researchers to reconstruct experiences and their meaning using an interactive process.34 

A purposive sampling strategy was used to recruit residents for the focus groups. 

• Purposive sampling strategies target representative groups or groups with specific characteristics.32 

• In this study, we sampled groups of categorical residents (on a 3- or 4year residency track and not in the 1-year preliminary track) in our program seeking to obtain a range of opinions regarding the value, quality of feedback provided by faculty, impact on performance, and their perceptions of the departmental feedback culture. 

• This sample was selected from a possible pool of 140 residents, the number enrolled in a 3- to 4-year Internal Medicine track. 

• We intentionally used heterogenous groups of PGY1, 2, and 3 residents to obtain opinions from different levels of trainees, aiming to facilitate rich interactions among the different levels of residents, given that they work closely together and learn from each other.

Data collection

The principal data collection was through focus group discussions,33,35 supplemented by investigator observations and field notes during the discussions. 

Focus groups were selected 

• to enhance the richness of data through group interactions, 

• for feasibility reasons given residents’ busy clinical schedules, and 

• to maximize the number of participants in a shorter time frame.

Focus group discussions lasted approximately 60 minutes. 

• Two investigators, a faculty member, and a resident were present at each discussion. 

• To minimize any power differences, discussions were led by the resident while the faculty member observed the interactions and made field notes. 

• The faculty investigator (SR) was neither a program director nor responsible for promotion or graduation decisions. 

To maximize reflexivity, 

• focus group facilitators were trained in using prompts and probes, 

• facilitating participant interactions and avoiding injecting their own biases into the discussions.36 

Post discussion debriefing of the research team reemphasized these principles.

The interviewer used open-ended questions as initial prompts (listed next), followed up on responses, and sought clarification or elaboration as required. 

• Trigger questions, discussed in advance by the research team, were used to initiate conversations, responses were further probed, and further open-ended questions were posed to ensure that the content of the discussions covered the study questions. 

• Whenever conversations spontaneously covered topics relating to the study questions, the interviewer did not interrupt. 

• Sample triggers included the following:  

•  Does feedback provided by faculty facilitate performance improvement?

•  What are the strengths and weaknesses of the current feedback system in our residency program?

•  Can you describe challenges encountered when you give or receive feedback?

•  Can you suggest strategies to improve the feedback culture in our department?

Data analysis

• We audiotaped all discussions and used a transcription service to transcribe them; no identifying information was retained in the transcripts. 

• We used the principles of grounded theory to identify themes through analysis of participants’ conversations (rather than through a priori hypotheses) and generate a theory or concept about the process of feedback.31 

• Analysis, performed manually, occurred concurrently with and informed ongoing data collection. 

• Trigger questions and probes were modified as appropriate for future discussions. 

• Data collection was stopped when it appeared that no additional themes related to our study questions emerged and there was adequate information to construct a theoretical understanding of the problem being studied. 

• Participants in our fourth focus group did not raise any new concepts about the feedback culture, and we considered data gathered as sufficient to answer our study questions. 

• Two investigators independently reviewed and coded transcripts and established coding categories. 

• We analyzed the data and interpreted their significance concurrently, a strategy known as “immersion and crystallization.”30,37 

• During open coding, each data unit referring to a specific issue was assigned a code consistent with participants’ terminology to minimize subjective bias. 

• We then performed thematic analysis to identify major themes reflecting words and phrases used by participants. 

• Ambiguities or disagreements in coding and generation of themes were resolved by consensus at research team meetings, which involved two additional investigators reviewing the analysis. 

• Our interpretation of data was further validated by informal checking-in discussions with some of the participating residents a few weeks later.

Results

주제는 다음과 같습니다.

(a) 문화적 규범은 피드백에 대한 명확한 기대와 메시지가 부족하며,

(b) '친절함niceness'의 문화가 팽배하여 정직한 피드백을 용이하게하지 못한다.

(c) 양방향 피드백은 문화의 일부가 아니며,

(d) 교수 - 레지던트 관계는 신뢰성에 대한 영향과 피드백에 대한 수용성에 영향을 미친다.

(e) 종단적 전문적 성장의 문화를 수립 할 필요가있다.

The themes were as follows: 

(a) The cultural norm lacks clear expectations and messages around feedback, 

(b) the prevailing culture of niceness does not facilitate honest feedback, 

(c) bidirectional feedback is not part of the culture, 

(d) faculty–resident relationships affect credibility and receptivity to feedback, and 

(e) there is a need to establish a culture of longitudinal professional growth.

문화적 규범은 피드백에 대한 명확한 기대와 메시지가 부족합니다.

The cultural norm lacks clear expectations and messages around feedback

참가자들은 각 과의 피드백 문화가 [명시된 기대와 실제 사건 사이의 단절]을 보여 주었다고 지적했습니다. 그들에 따르면 월별 미리 알림 전자 우편의 결과로 효과적인 피드백이 발생할 것이라는 가정이 있었지만, 내용, 전달 전략 및 후속 조치를위한 명확한 기대가 부족합니다.

Participants indicated that the departmental feedback culture demonstrated a disconnect between stated expectations and actual events. According to them, there was an assumption that effective feedback would occur as a result of monthly reminder e-mails, but clear expectations about the content, strategies for delivery, and action items for follow-up are deficient. 

또한 정식 피드백 대화에 시간을 할당하지 않으며, 피드백 전달자와 수신자 모두 이러한 대화를 위한 suggested structure에 따라 수행하지도 않는다. 경영대학에 다닌 바 있는 레지던트는, 경영대학에서는 피드백에 대한 기대가 교사 훨씬 더 명확하였으며, 제공하고, 권유하며, 수용하는 것에 대해서 교수자와 학습자 모두에게 강력한 교육을 통해 제공해주었다고 언급했다.

In addition, time is not set aside for formal feedback conversations, nor are feedback givers and receivers guided by a suggested structure for these conversations. Those residents who had attended courses at the business school reported that expectations of feedback were much more clearly communicated, backed up by robust training for teachers and learners on providing, soliciting, and receiving feedback respectively.

나는 그것이 이곳의 문화적 규범이라고 생각하지 않습니다. 제가 비즈니스 스쿨에있을 때 피드백이 너무 많았고 피드백을 제공하는 방법에 대한 많은 세션과 피드백에 대한 피드백을 제공하는 방법이 농담처럼되었습니다. 그러나 특정 방식으로 피드백을 전달하는 방법이 학습의 문화에 ingrain되어있었고, 피드백 제공과 어떻게 피드백을 수용하는지 알 것이라는 기대가 있었다. 그러나 여기는, 어쩌면 잘 받아 들여지 겠지만, 어쩌면 어떤 사람은 위험을 감수하고있을 수도 있습니다. (PGY 거주자 3 [R3])

I just don’t think that that’s the cultural norm here. When I was in business school, there was so much feedback, and so many sessions on how to give feedback, and how to give feedback on the feedback, it became like a joke. But, it did ingrain a culture of learning to deliver feedback in specific ways, and there was an expectation that you would give it and know how to receive it. Whereas I think here, maybe that would be wellreceived, but maybe a person would be taking a risk. (PGY Resident 3 [R3])

레지던트들은 매년 2 ~ 4 주간만 교육에 참여하는 교수진에 대해 의견을 나눴습니다. 제한된 감독과 가르치는 시간으로 인해, 그들은 학습자 중심의 교수법에 참여하거나, 시기 적절하고 구체적인 피드백을 제공하거나, 자신의 가르침을 성찰할 준비가 덜 되어 있는 것으로 인식되었습니다. 참가자들은 학과가 [교육 로테이션의 핵심 목적이 학습자 성장]이라고 명시적으로 전달했는를 궁금해하였으며, 여기에는 [의미있는 성과 기반의 피드백]이 필요하다고 말하였다. 

Residents commented on faculty who rotate on the teaching service only for 2 to 4 weeks each year. With limited time dedicated to supervising and teaching, they were perceived as less prepared to engage in learner-centered teaching, provide timely and specific feedback or reflect on their own teaching. Participants queried whether the department explicitly communicated to faculty that the key purpose of such teaching rotations is learner growth, which requires meaningful performance based feedback.

친절niceness의 문화가 팽배하여 정직한 피드백을 촉진하지 않습니다.

The prevailing culture of niceness does not facilitate honest feedback

레지던트들은 정직한 피드백에 대한 장벽으로 인식되는 프로그램 내에서 "niceness의 문화"가 있다고 말했다. 그들은 교수진, 동료 및 프로그램 리더십들은 "좋으며", 그들은 레지던트가 열심히 일하는 것에 감사해하지만, 건설적인 피드백을 피하는 경향이 있음을 강조했습니다. 참가자들은 이것에 대해 위계적 또는 권력 관계를 명시적으로 비난하기보다는, [열심히 일하는 레지던트들의 능력에 대한 공감, 자신의 감정에 상처를주지 않으려는 의도, nurturing한 작업 환경을 유지하려는 욕구]와 관련시켰다. 그러나 건설적인 피드백은 구체적인 다음 단계뿐만 아니라 개선이 필요한 특정 분야를 인식하게 하는 데 필수적이라고 명시했습니다.

Residents stated that there was a “culture of niceness” within the program that they perceived as a barrier to honest feedback. They emphasized that faculty, peers, and the program leadership are “nice” and appreciative of hard work but tend to avoid constructive feedback altogether. Participants did not explicitly blame hierarchy or power relationships for this lack but related this to faculty empathy for hardworking residents, unwillingness to hurt their feelings, and a desire to maintain a nurturing work environment. However, they stated that constructive feedback is essential to enable awareness of specific areas requiring improvement, as well as concrete next steps.

이 "niceness"의 영향은 동료 피드백으로 확장되었습니다. 시니어들은 주니어들에게 피드백을 제공 할 때 부정적인 것으로 해석 될 수있는 의견을 생략하는 경향이있었습니다.

This “niceness” extended to peer feedback as well. Senior residents tended to omit any comments that could be construed as negative when they provided feedback to their junior peers.

우리의 피드백 문화는 나쁜 피드백을 제공하지 않는 것이라기보다는, 다른 사람의 감정을 상하게하고 싶지 않기 때문에 피드백을 보내지 않는 것이다. 문화를 바꾸는 것이 앞으로 중요해질 것입니다. (R3)

The culture of feedback from us is not to give bad feedback, we don’t want to give feedback because we don’t want to hurt anyone’s feelings. Changing the culture will be really important moving forward. (R3)

[전문직의 성공에 피드백이 필수적이며 교사와 연수생이 서로를 도울 수 있도록 노력해야한다]는 것을 명백하게 강조함으로써 niceness의 문화를 진솔한 피드백을 장려하도록 활용 될 수 있다고 제안되었습니다.

It was suggested that the departmental culture of niceness could potentially be harnessed to encourage honest feedback conversations by overt emphasis that feedback is integral for professional success and teachers and trainees should help each other grow.

양방향 피드백은 문화의 일부가 아닙니다.

Bidirectional feedback is not part of the culture

참가자들은 부서 문화가 양방향 피드백을 권장하지 않는다고 인식했습니다. 레지던트가 주치의에게 피드백을 제공하는 경우는 드뭅니다. 똑같이, 주니어 R들은 선배들에게 구두로 피드백하는 것을 주저하거나 피합니다. 주니어 R의 피드백을 경험 한 시니어 레지던트는 이러한 경험을 소중한 것으로 여기며, 이러한 피드백은 수퍼바이저가 주는 피드백과는 서로 다른 부분을 강조하고 있다고 느꼈습니다.

Participants perceived that the departmental culture did not encourage bidirectional feedback. Residents rarely provide feedback to attending physicians; similarly, junior residents hesitate to or avoid verbal feedback to their senior peers. Senior residents who had experienced feedback from their junior trainees identified these experiences as valuable and felt that such feedback often focused on different skills than the feedback from their supervisors.

저는 실제로 인턴에서 구두로 의견을 듣지는 않았지만 프로그램 디렉터와 함께 작성한 서면 의견을 일부 받았습니다. 받고 나니 이것이 도움이 된다는 것을 알았습니다. 인턴에게 더 많은 피드백을 받으면 좋겠어요. 제 강의가 어땠는지와 같은 것들이요. 그리고 그것은 내가 주치의에게 얻는 것과는 다른 종류의 피드백입니다. (R3)

I haven’t actually gotten verbal feedback from any of my interns, but some of the written ones I’ve gone over with our program director. And I found it helpful, I wish they had done more, like how my teaching went off, stuff like that. And it’s different feedback than I would get from an attending. (R3)

전반적으로, 교수진은 건설적인 피드백을 환영하지 않을 것이라는 인식이 있었으며, 그러한 요청은 단순한 립서비스 일 수 있습니다. 또한 그 "위험"이 무엇인지는 분명하지 않았지만, 주치의에게 "부정적인" 피드백을 주는 것은 위험을 안고 있다는 불안감이 레지던트들 사이에 있었습니다. 이러한 인식의 결과 양방향 피드백이 거의 없게 되었다.

Overall, there was a perception that faculty would not welcome constructive feedback and such requests may be just lip service. There was also some anxiety among residents whether offering “negative” feedback to attending physicians would carry some risk, though it was unclear what this risk entailed. Such perceptions resulted in near absence of bidirectional feedback.

주치의에게 피드백을주는 것은 꽤 어색합니다. 나는 건설적인 말을하지 않는 경향이 있습니다. 나는 그들이 거의 묻지 않는다고 생각한다. (R2)

It’s pretty awkward to give feedback to attendings. I tend to just not say anything constructive. I think they rarely ask. (R2)

지나치게 긴 라운드 처럼 직무 루틴을 방해하는 극단적으로 부정적인 상황만이 주치의에게 피드백을 유발하는 것처럼 보였으며, 이러한 대화는 confrontational한 경향이 있었습니다. 한 시니어 레지던트는 자신의 주치의와 함께 동료적이고 정직하며 지지적인 대화를 한 적이 있다고 보고했는데, 시니어 레지던트는 그것이 상호 전문적인 성장을 목표로한다고 생각했습니다.

Only extremely negative circumstances such as overly long rounds causing disruption of the work routine seemed to trigger residents’ feedback to attending physicians, and such conversations tended to be confrontational. One senior resident reported engaging in a in a collegial, honest, yet supportive dialogue with her attending, which she perceived was intended for mutual professional growth.

교수 - 레지던트 관계는 피드백에 대한 신뢰성과 수용성에 영향을 미친다.

Faculty–resident relationships affect credibility and receptivity to feedback

참가자들에 따르면, 현재의 피드백 대화는 "참 잘했어요"와 같은 코멘트가 대부분이다. 그들은 필요한 성과에 대한 기대치가 명확하지 않거나, FP가 학습자의 목표를 논의 할 수 있도록 stage를 설정하지 않은 경우, 피드백의 신뢰도가 낮아질 수 있다고 말했다.

According to participants, current feedback conversations are dominated by “good job” comments. They stated that feedback is less credible when expectations of required performance are not clear and the feedback giver has not set the stage by allowing learners to discuss their goals.

당신에게 기대되는 것들을 아는 것이 정말 도움이 될 것입니다. "연말까지해야 할 10 가지 기술"과 같은 것 말이다. 당신이 약한 곳을 파악하고 다른 사람들이 성장이 필요한 부분을 파악하는 데 도움이됩니다. (R1)

It would be really helpful to know the things expected of you …“the ten skills you should have by the end of the year.” It helps you identify where you are weak and helps others identify where you need growth. (R1)

직접적인 관찰에 근거하지 않은 피드백은 신뢰성이 부족한 것처럼 보였습니다. 피드백 대화의 기초로 사용될 때 의견은 성과에 대한 구체적인 정보를 제공하지도 않았으며, 레지던트들에게 수용가능하지 않았다.

Feedback not based on firsthand observation appeared to lack credibility. When used as the basis of a feedback conversation, the comments neither provided specific information on performance nor were likely to be acceptable to residents.

로테이션이 끝날 때 제공되는 총괄적 피드백은 레지던트들의 [행동 변화를위한 기회가 제공되지 않으며] [후속 조치가 없기 때문에] receptivity가 낮아지는 것으로 보였다. 참가자들에 따르면 이러한 상황으로 인해서 FP와 FR사이의 인식차이가 발생할 수 있는데, 전자는 피드백 체크리스트 박스만 체크하고, 후자는 결코 피드백이 발생하지 않는다고 인식하기 때문이다.

Summative feedback provided solely at the end of a rotation appeared to be less well received, as opportunities are not provided for residents to change their behavior and there is no follow-up. According to participants, this could lead to a mismatch of perceptions between feedback givers and receivers, with the former ticking a box that feedback occurred and the latter perceiving that feedback never occurred.

마지막으로, 피드백 코멘트는 actionable해야 하며, 이를 위해서는 구체적인 성과 개선 계획을 결정하는 대화가 있어야 한다.

Finally, feedback comments need to be actionable with conversations concluding with concrete performance improvement plans.

종단적 직업적 성장의 문화를 수립 할 필요성이 있음

There is a need to establish a culture of longitudinal professional growth

참여자들은 기관문화를 바꾸려는 노력으로, 의미있는 피드백을 위한 토대로서 [모든 로테이션 시작시 목표 설정을 위한 대화를 명확하게 장려]하고 [교사와 학습자의 직업적 성장을 더욱 강조하는 것]이 포함될 수 있다고 제안했습니다.

Participants suggested that efforts at changing the institutional culture might include explicit encouragement of a goal-setting conversation at the start of any rotation and further emphasis on professional growth of teachers and learners alike as a foundation for meaningful feedback.

피드백을 주라고 매일 매일 말하는 대신, 인턴이나 레지던트를 첫날 초대해서, 우리가 이 로테이션에서 원하는 것은 이것입니다라고 말해주세요. 그렇게하면 피드백을 시작gear할 수 있습니다. (R2)

instead of saying, give feedback everyday, Invite a meeting that first day, one on one with the interns or residents or among everybody, saying, this is what we want out of this rotation. That way, you can gear the feedback to that. (R2)

교수진이 [기관의 교육적 사명]과 [지속적인 개선 문화]에 대한 오리엔테이션을 받아야한다고 제안되었습니다. 이 오리엔테이션은 교수진이 누구건간에(핵심 교육자, 빈번한 교사 또는 산발적 인 교사) 필수적입니다.

It was suggested that faculty should have an orientation on the educational mission of the institution and the culture of ongoing improvement. This orientation is essential whether the faculty are core educators, frequent, or sporadic teachers.

주치의들은 교육자가 되도록 훈련 받고 있습니다. 그들은 좋은 피드백을주는 방법에 관한 세션을 가질 자격이 있습니다.

Attendings are being trained to be educators. They do deserve a session on how to give good feedback.

또 다른 제안은 해당 기관이 교수와 레지던트 간의 장기적인 관계를 적극적으로 촉진해야 한다는 것입니다. continuity 클리닉은 각 레지던트가 훈련을 통해 종단 프리셉터에 배정 된 구조로되어 있지만, 2 주간의 입원 환자 로테이션은 관계를 촉진하거나, 적절한 성과 관찰, 정확한 성과 평가, 피드백에 영향을주는 행동 교환 및 양방향 피드백을 촉진하지 않는다고 믿었습니다.

Another suggestion was that the institution actively facilitate longitudinal relationships between faculty and residents. Although continuity clinics are structured with each resident assigned to a longitudinal preceptor throughout their training, they believed that 2-week inpatient rotations do not foster relationships or facilitate 

• adequate performance observation, 

• accurate performance assessment, 

• exchange of behavior influencing feedback, and 

• bidirectional feedback.

Discussion

우리의 연구는 하나의 대규모 레지던트 프로그램에서 피드백 교환에 영향을 미치는 핵심 요소에 대한 레지던트 관점에 대한 몇 가지 통찰력을 제공합니다. 이러한 결과는 그림 1에 나와 있습니다.

Our study provides several insights into residents’ perspectives on key factors that influence the exchange of feedback at one large residency program. These findings are depicted in Figure 1.

문화는 polite 또는 nice로 묘사되었습니다. 아이러니하게도 politeness의 태도가 [긍정적인 학습 환경을 조성하였으며, 대부분의 레지던트는 이것을 감사히 여겼지만], 정직한 피드백 대화의 장벽으로 작용했습니다. 참가자들은 교수진이 [비판으로 인식될 수 있는 건설적인 피드백을 생략하는 경향]이 있어서 레지던트의 감정을 과도하게 보호한다고 생각했습니다. 이 문화는 양방향 피드백에 도움이 되지 못했습니다(레지던트에서 교수에게, 주니어에서 시니어에게). 레지던트들은 우호적인 학습 환경을 훼손하기를 원하지는 않았지만, 행동을 변화시키는 피드백 문화로 변화하는 동시에 기존 문화를 보존하기 위한 전략을 제시했다

The culture was described as polite or nice; ironically the politeness served as a barrier to honest feedback conversations even though it was seen to promote a positive learning environment and appreciated by most residents. Participants believed that faculty may be overprotective of residents’ feelings with a tendency to omit any constructive feedback that might be perceived as criticism. The culture was also not conducive to bidirectional feedback, either from residents to faculty or from junior to senior residents. Although residents did not wish to detract from the friendly learning environment, they suggested strategies to preserve it while moving to a behavior-changing feedback culture

진솔한 피드백 대화에 대한 장벽인 공손politeness에 대한 우리 레지던트의 진술은 politeness theory의 측면과 잘 어울립니다. Politeness는 사회적 상호 작용에 종사하는 사람들에 대한 자기 확신을 보장하는 사회적 기술을 의미합니다 .38 Brown과 Levinson이 기술한 이 이론은, 사회적 상호 작용을 통해 학습이 이루어지고 팀 구성원이 (교육, 학습 또는 환자 치료 목표를 달성하기 위하여) 서로에게 의존하는 임상 교육 환경과 관련이 있습니다. 레지던트는 최일선의 전문가일 뿐만 아니라 연수생이기도하며, 교수와 레지던트가 서로 "친절"하게 행동하고자 하며, 무례한 것으로 여겨 질 수있는 교류를 피하고자하는 것은 놀라운 일이 아닙니다 .

Our residents’ statements about politeness being a barrier to honest feedback conversations resonate well with facets of the politeness theory. Politeness refers to a battery of social skills that ensures self-affirmation for those engaged in social interactions.38 This theory, described by Brown and Levinson, is relevant to the clinical training environment where learning occurs through social interactions and team members are dependent on one another to achieve their teaching, learning, or patient care goals.39 Residents are trainees as well as frontline professionals, and it is not surprising that faculty and residents wish to be “nice” to each other and avoid exchanges that could be perceived as impolite.

건설적인 피드백은 문화적으로 기대되는 "예의바름"의 규범을 위반 한 것으로 여겨질 수있다 .40,41이 점은 Ginsburg와 동료들이 평가 양식에 대한 교수의 서면 의견의 질에 대한 연구에서 제기되었다 .28,29 "예의바름"의 개념은 특히 직접 피드백 대화에 큰 영향을 미치며, advanced trainee에게 특히 영향을 준다. 이러한 현상은 서면 피드백 또는 우리 기관에서만 그런 것은 아니다. 기관 내에서 그리고 그 시스템에서 일하고 학습하는 개인들 간의 "예의바름" 문화는 피드백 교육 이니셔티브에서 공개적으로 다루어 져야합니다. 특히 많은 연구 참여자가 장벽으로 지적했기 때문입니다.

Constructive feedback may well be viewed as a breach of the norms of expected politeness.40,41 This point was raised by Ginsburg and colleagues in their research into the quality of written comments by faculty on evaluation forms.28,29 It is very likely that politeness concepts impact in-person feedback conversations even more, especially with advanced professional trainees, and is not unique to written feedback or to our institution. This culture of politeness within an institution and between individuals working and learning in that system needs to be addressed openly in feedback training initiatives, especially because it was flagged as a barrier by many study participants.

Schein은 조직 문화를 "외부 적응과 내부 통합의 문제에 대처하는 방법을 배울 때 주어진 그룹에 의해 발명, 발견 또는 개발 된 공유 된 기본 가정의 패턴"으로 정의했다 .42 (6 ~ 7 쪽) 이러한 가정은 당연한 것으로 여겨지며, 신입 회원들에게 가르쳐져서 그들이 인식하고 생각하고 느끼는 방법을 정정하게 만든다. Competing value framework는 어떻게 조직 문화가 조직의 효율성에 영향을 주는지를 두 가지 핵심 요소의 균형으로 표현한다.

• 조직의 초점 (내부 또는 외부)

• 구조에 대한 조직의 선호도 (안정성, 통제, 유연성 및 변화 사이의 균형)

Schein defined organizational culture as “a pattern of shared basic assumptions invented, discovered, or developed by a given group as it learns to cope with its problems of external adaptation and internal integration.”42 (pp.6–7) Such assumptions are taken for granted and taught to new members as the correct way to perceive, think, and feel. The competing values framework refers to how an organizational culture balances two key dimensions that influence its effectiveness: 

• organizational focus (internal or external) and 

• organizational preference for structure (the balance between stability, control, flexibility and change).43

일부 조직에서는 회원들이 서로 공개적으로 challenge하는 경향이있는 반면, 다른 조직에서는 구성원들이 polite하며, 공개적으로 반대하거나 비판하지 않습니다. 적어도 피드백 대화에 대해서만 보자면, 우리의 기관적 문화는 후자에 속한다.

In some organizations, members tend to challenge one another openly, whereas in others, members are polite and avoid disagreeing or criticizing openly. It appears that our institutional culture falls under the latter category, at least where feedback conversations are concerned. T

피드백의 과정과 영향은 [대인 관계 상호 작용]과 [조직문화 내에 위치하는 FP와 FR간의 관계]에 의존한다. Sargeant et al.은 피드백 수용성을 향상시키고 성능 향상으로 이끄는 사회 문화적 렌즈를 사용하여 facilitated feedback model을 설명했다. 모델의 4 가지 단계, 즉 

• 관계 구축, 

• 반응 탐구, 

• 내용 탐색 

• 성과 변화를 위한 코칭

The process and impact of feedback relies on interpersonal interactions and relationships between feedback givers and recipients, situated within an institutional culture.45 Sargeant et al. described a facilitated feedback model using the sociocultural lens that could enhance its acceptance and lead to performance improvement. They described four phases in this model: 

• build relationships, 

• explore reactions, 

• explore content, and 

• coach for performance change.46 

따라서 (현재 교수개발의 대부분을 차지하는) 피드백 제공 기술에 대한 교육만으로는 피드백이 행동에 미치는 영향 또는 진실한 양방향 대화로서의 피드백 촉진에 영향을 미칠 가능성이 낮습니다. 

Thus, training on techniques for delivering feedback alone, which dominates much of faculty development on this topic, is unlikely to enhance its impact on behaviors or performance or promote honest conversations and bidirectional feedback.

Implications for practice and future research

기관 지도자, 교수 및 연수생 모두 피드백을 유도하고 양방향 성과 향상 대화를 촉진하기 위해 피드백 이니셔티브를 설계하는 데 참여해야합니다 .48 교수와 레지던트 간의 장기적인 관계를 촉진하면 의견 수렴 및 신뢰도가 높아질 수 있습니다 .11, 교수와 훈련생 간의 직접적인 상호 작용이 제한된 짧은 로테이션 직접적인 관찰과 피드백에 해로운 영향을 미칠 수있다 .51,51 교수진은 임상 및 교수 성과에 대한 피드백을 청취하도록 적극적으로 장려되어야하고, 레지던트는 [피드백이 양방향이라고하는 제도적 기대가 있다는] 훈련을 받아야하고 설득되어야 한다. 

Institutional leaders, faculty, and trainees will all need to be involved in designing feedback initiatives to encourage feedback seeking and promote bidirectional performance-improving conversations.48 Facilitating longitudinal relationships between faculty and residents would also likely increase the credibility and acceptance of feedback.11,49 Short rotations with limited direct interactions between faculty and trainees may have a deleterious effect on direct observation and feedback.50,51 Faculty need to be actively encouraged to solicit feedback on their clinical and teaching performance, and residents need to be trained and persuaded that there is an institutional expectation that feedback would be bidirectional.

44. Jippes M, Driessen EW, Broers NJ, Majoor GD, Gijselaers WH, van der Vleuten CP. Culture matters in successful curriculum change: An international study of the influence of national and organizational culture tested with multilevel structural equation modeling. Academic Medicine 2015;90:921–9.

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Teach Learn Med. 2017 Apr-Jun;29(2):153-161. doi: 10.1080/10401334.2016.1244014. Epub 2016 Dec 21.

"It's Just Not the Culture": A Qualitative Study Exploring Residents' Perceptions of the Impact of Institutional Culture on Feedback.

Ramani S1, Post SE1, Könings K2, Mann K3, Katz JT1, van der Vleuten C2.

Author information

1

a Department of Medicine , Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School , Boston , Massachusetts , USA.

2

b Education Development and Research , Maastricht University , Maastricht , The Netherlands.

3

c Department of Medical Education , Dalhousie University , Halifax , Nova Scotia , Canada.

Abstract

Phenomenon: Competency-based medical education requires ongoing performance-based feedback for professional growth. In several studies, medical trainees report that the quality of faculty feedback is inadequate. Sociocultural barriers to feedback exchanges are further amplified in graduate and postgraduate medical education settings, where trainees serve as frontline providers of patient care. Factors that affect institutional feedback culture, enhance feedback seeking, acceptance, and bidirectional feedback warrant further exploration in these settings.

APPROACH:

Using a constructivist grounded theory approach, we sought to examine residents' perspectives on institutional factors that affect the quality of feedback, factors that influence receptivity to feedback, and quality and impact of faculty feedback. Four focus group discussions were conducted, with two investigators present at each. One facilitated the discussion, and the other observed the interactions and took field notes. We audiotaped and transcribed the discussions, and performed a thematic analysis. Measures to ensure rigor included thick descriptions, independent coding by two investigators, and attention to reflexivity.

FINDINGS:

We identified five key themes, dominated by resident perceptions regarding the influence of institutional feedback culture. The theme labels are taken from direct participant quotes: (a) the cultural norm lacks clear expectations and messages around feedback, (b) the prevailing culture of niceness does not facilitate honest feedback, (c) bidirectional feedback is not part of the culture, (d) faculty-resident relationships impact credibility and receptivity to feedback, and (e) there is a need to establish a culture of longitudinal professional growth. Insights: Institutional culture could play a key role in influencing the quality, credibility, and acceptability of feedback. A polite culture promotes a positive learning environment but can be a barrier to honest feedback. Feedback initiatives focusing solely on techniques of feedback giving may not enhance meaningful feedback. Further research on factors that promote feedback seeking, receptivity to constructive feedback, and bidirectional feedback would provide valuable insights.

KEYWORDS:

Feedback; organizational culture; politeness theory, residence training

PMID:

 

28001442

 

DOI:

 

10.1080/10401334.2016.1244014