임상교육에서의 피드백: 고르디우스의 매듭 풀기(Acad Med, 2015)

임상교육에서의 피드백: 고르디우스의 매듭 풀기(Acad Med, 2015)

Feedback in Clinical Education: Untying the Gordian Knot

Debra F. Weinstein, MD

특정 역량 달성과 관련된 커리큘럼-기반 경험에서 성과 평가 및 피드백은 필수적입니다.

In a curriculum-based experience linked to achievement of specific competencies , performance evaluation and feedback are essential.

평가는 다양한 목적이 있습니다

• 적절한 퍼포먼스와 진행을 문서화하고, 

• 적절한 임상 감독 수준에 대한 결정을 통보하고 

• 의대 졸업을 위해 필요한 역량 달성을 확인하는 등 

Evaluation has multiple purposes, including documenting adequate performance and progression, informing decisions about the appropriate degree of clinical supervision, and affirming the achievement of competencies required for medical school graduation

피드백은 종종받는 사람의 성과를 향상시키는 단 하나의 목표만 있는 것처럼 간주되나 그렇지 않다.

• 그러나, 피드백은 학습자가 자신의 능력을 스스로 평가하고, 나중에 자기-조절 할 수있는 능력을 키우는 데 중요한 도구입니다. 

• 피드백은 학습자가 외부 평가와 비교하여 자기 평가(의 정확성)을 확인할 수 있는 순차적 인 기회를 제공합니다 .2 

• 또한 긍정적 인 피드백을 통해 얻은 기술 및 역량의 확신은 임상 의사가 독립적 의료행위를 위한 필수적인 자신감을 갖출 수 있도록 도와줍니다.

Feedback is often viewed as having the singular goal of improving the recipient’s performance. However, it is also an important tool for cultivating the learner’s ability to self-evaluate and later self-regulate in clinical practice. Feedback provides sequential opportunities for learners to check self-assessment against external assessment .2 Further, the affirmation of skills and competence obtained through positive feedback helps clinicians-in-training build the level of confidence essential for independent practice.

즉각적이고 비공식적인 피드백과, 보다 공식적이고 주제별 피드백의 가치가 인정되었습니다.

The value of both immediate, informal feedback and more formal, thematic feedback are now acknowledged.

• 즉각적, 비공식적 피드백: 모든 전문 분야 및 모든 환경의 임상 교사는 학습자를 직접 관찰하고, 개별 학습자의 성과에 대한 즉각적인 형성적 피드백을 제공 할 것으로 기대됩니다. 즉각적인 피드백은 (임상 교육의 중요한 도구가되고있는) 의료 시뮬레이션의 초석이기도합니다. 

• 공식적, 주제별 피드백: 임상실습이나 로테이션 종료시에 주는 공식적인 피드백은 여러 관찰결과를 통합적으로 반영하고, 석차를 매기는 데있어서 중요합니다. 마지막으로 학생이나 GME 프로그램 책임자가 제공하는 공식적, 주제별 피드백은 여러 감독자로부터 접수한 종단적 정보를 통합하고 있으며, 특히 큰 영향력을 갖는다.

• Clinical teachers in all specialties and all settings are expected to provide in-the-moment formative comments on individual learners’ performance, informed by direct observation. Immediate feedback is also a cornerstone of medical simulation, which is becoming an important tool in clinical education. 

• More formal feedback—such as that occurring at the end of a clerkship or rotation—is also critical in that it reflects and prioritizes multiple observations. Finally, the formal, thematic feedback that a dean of students or a GME program director provides, synthesizing longitudinal information received from multiple supervisors can be particularly influential.

피드백의 결과를 측정하기는 어렵지만, 피드백에 대한 만족은 상대적으로 측정이 쉽다. 유감스럽게도 2012 년 미국 의과 대학 의과 대학 졸업식 설문 조사 협회 (American Medical Colleges Medical School Graduation Questionnaire)에 따르면 일부 핵심과 임상실습에서 학생 중 3 분의 1이 "교수진이 자신의 수행 능력에 대한 충분한 피드백을 제공했다"는 것에 동의하지 않았습니다.

Although outcomes of feedback are difficult to measure, satisfaction with feedback is not. Unfortunately, the 2012 Association of American Medical Colleges Medical School Graduation Questionnaire reveals that for some core clerkships, as many as one-third of responding students did not agree that “faculty provided sufficient feedback on [their] performance.”5

피드백 실패에 대한 몇 가지 잠재적인 해석은 고려할만한 가치가 있습니다. 

• 교수진은 피드백을 주는데 필요한 기술이 부족합니다. 

• 피드백을 줄 시간은 할당되지 않는다. 

• 감독관은 학습자와의 충분한 접촉이 없거나 직접 관찰 할 기회가 없다. 

• 학습자는 피드백을 받거나 수용할 수 있게 "prime"되어있지 않다.

Several potential explanations for feedback failure deserve consideration: Faculty lack the necessary skills; time is not allocated for the activity; supervisors do not have sufficient contact with learners or opportunities to directly observe them; and learners are not well “primed” to receive or accept feedback.

피드백을 개선하려는 노력은 일반적으로 내용과 전달(무엇을 말하고 어떻게 말 할지)을 목표로 삼았습니다.

efforts to improve feedback have generally targeted content and delivery— what to say and how to say it.

관계-기반 피드백은 새로운 개념이 아닙니다. 다만, 교육적 피드백을 경험적으로 입증 된 "치료 동맹"에 비유함으로써 피드백을 개선하기 위한 중요한 공간을 만들어주며, 이는 임상의이 공감할 가능성이 있는 요소를 강조합니다. 이 개념의 핵심적 측면은 "무슨 의견을 어떻게 전달하느냐"만큼이나 "누가 전달하느냐"에 주목해야 한다는 것이다.

The general concept of relationship-based feedback is not new. However, the analogy these authors build between educational feedback and the empirically validated “therapeutic alliance” highlights a potentially important avenue for enhancing feedback, and one that is likely to resonate among  clinicians. A key aspect of this formulation is that who gives the feedback may deserve as least as much attention as the what or the how of its delivery.

Telio와 동료 1은 피드백의 맥락과 관계 측면의 중요성을 주장합니다. 그들은 "출처 신뢰도"즉 피드백을 제공하는 사람에 대한 신뢰가 피드백 수용과 효과에 영향을 미친다는 것에 주목합니다. 이 신뢰성은 다음에 달려있다.

• 교사 - 학습자 관계의 본질과, 가치관의 일치;

• 학습자의 역할과 목표에 대한 교사의 이해;

• 교사의 학습자에 대한 직접적인 관찰; 

• 교사의 선의에 대한 학습자의 인식 ( "선행").

Telio and colleagues1 assert the importance of the contextual and relational aspects of feedback. They note that “source credibility”—that is, the credibility of the person providing feedback—influences feedback acceptance and effectiveness. This credibility depends on 

• the nature and quality of the teacher–learner relationship and alignment of values; 

• the teacher’s understanding of the learner’s role and goals; 

• the teacher’s direct observation of the learner; and 

• the learner’s perception of the teacher’s good intentions (termed “beneficence”).

대부분의 의학 교육 프로그램은 교육 동맹 모델을 지원하는 방식으로 고안되지 않았습니다. 

• 환자와 치료자의 조화와 달리, 학생과 레지던트는 일반적으로 그들이 일하는 감독자를 선택할 여지가 없습니다. 

• 또한 감독자 역할을 할 의사는 그 의사가 교육에 대한 관심이 있는지, 학습자 성과를 평가하고 피드백을 제공 할 수 있는 능력이 있는지와 무관하게 어떤 환자를 보는지 혹은 어떤 임상 전문 지식을 가지고 있는지에 따라 선택됩니다. 

• 일정상의 제약 조건은 종종 학습자와 수퍼바이저 간의 연속성을 제한하여 관계를 구축하기가 더 어렵습니다. 

• 일부 전문 분야에서의 시간 압박과 치료 전달 과정은 임상 교사가 학습자를 직접 관찰 할 기회를 주지 않고, 이는 출처 신뢰도에 중요한 부정적 영향을 미친다 . 

이처럼 다양한 원인으로 바쁜 임상 환경은 자연적으로 교육 동맹을 수립하는 데 도움이되지 않습니다 .

Most medical education programs are not designed in a way that supports the educational alliance model, though. Unlike pairings of patients and therapists, students and residents usually have little or no choice in the supervisors with whom they work. Also, the physicians who serve as faculty supervisors are often selected for that role on the basis of their patient mix and clinical expertise, regardless of their interest in education or their ability to assess learner performance and provide feedback. scheduling constraints often limit continuity between learners and supervisors, making it harder to build relationships. Time pressures and the care delivery process in some specialties interfere with clinical teachers’ ability to directly observe learners, denying them an important ingredient for “source credibility.” In these and other ways, the busy clinical setting is not naturally conducive to establishing educational alliances. 

• 임상 감독자 선정은 교수진의 대인 관계 기술 및 교수의 (교육) 관심도를 반영해야하며, 특히 이전 연수생이 그 감독자를 어떻게 인식하였는지를 고려해야 한다. 효과적인 교육자가 될 임상의가 스스로 교육에 참여하기를 원하게 하도록 의미있는 인센티브와 보상을 마련해야합니다.

• The selection of clinical supervisors should reflect the faculty members’ interpersonal skills and interest in teaching, especially as perceived by prior trainees. Ideally, meaningful incentives and rewards should be put into place so that clinicians who would be effective educators will want to teach.

• 각 연수생은 강하게 긍정적인 관계가 나타날 기회를 높이기 위해 여러 명의 교수진 감독자에게 노출되어야합니다. (아주 작은 프로그램의 경우, 제휴 기관으로의 전환을 통해이 작업을 수행 할 수 있습니다.) 동시에 학습자는 기존 관계를 구축하기 위해 교수 수퍼바이저와 순차적 또는 장기적으로 경험할 수있는 혜택을 누릴 수 있습니다.

• Each trainee should be exposed to multiple faculty supervisors to increase the chance that a strongly positive relationship will emerge. (In very small programs, this could be accomplished through rotations to affiliate institutions.) At the same time, learners may benefit from having some sequential or longitudinal experiences with faculty supervisors in order to build on existing relationships.

• 교사와 학습자는 각 활동이나 경험에 대한 학습자의 교육 필요와 목표를 명시 적으로 논의하도록 권장되어야합니다.

• Teachers and learners should be encouraged to explicitly discuss learners’ educational needs and goals for each activity or experience.

• 평가 및 피드백의 정확성과 신뢰성을 높이기 위해 직접 관찰 기회를 극대화해야합니다. 이것은 수술 환경에서는 자연적으로 발생하지만 병원이나 병원 환경에서 성취하기가 어려울 수 있습니다.

• Opportunities for direct observation should be maximized to enhance the accuracy and credibility of assessments and feedback. This occurs naturally in operative settings, but can be difficult to accomplish in a clinic or hospital floor environment.

• 각 학생, 레지던트, 동료는 교수 나 멘토 또는 코치와 짝을 이룰 수 있습니다. 이를 통해서 평가를 번역하고, 피드백을 강화하고, 이해를 평가하고, 행동 계획에 대한 조언을 제공받을 수 있다.

• Each student, resident, or fellow might be paired with a faculty mentor or coach—ideally of his or her own choosing—to translate evaluations, reinforce feedback, assess understanding, and provide advice about action plans.

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Acad Med. 2015 May;90(5):559-61. doi: 10.1097/ACM.0000000000000559.

Feedback in clinical education: untying the Gordian knot.

Weinstein DF1.

Author information

1

D.F. Weinstein is vice president for graduate medical education, Partners HealthCare System, and associate professor of medicine, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Abstract

Feedback is essential to clinical education, especially in the era of competencies, milestones, and entrustable professional activities. It is, however, an area where medical educators often fall short. Although educational leaders and faculty supervisors provide feedback in a variety of clinical settings, surveys show important gaps in medical student and resident satisfaction with the feedback received, suggesting lost opportunities to identify performance problems as well as to help each learner reach his or her greatest potential.In this issue of Academic Medicine, Telio and colleagues extend the empirically validated concept of a "therapeutic alliance" to propose the "educational alliance" as a framework for enhancing feedback in medical education. They highlight the importance of source credibility, which depends on the teacher-learner relationship and alignment of values, the teacher's understanding of the learner's role and goals, the teacher's direct observation of the learner, and the learner's perception of the teacher's good intentions. The author of this Commentary suggests that the educational alliance framework should prompt medical educators to reconsider feedback and explore opportunities for optimizing it. Most medical schools and graduate medical education programs are not designed in a way that supports the education alliance model, but the Commentary author offers suggestions for cultivating educational alliances, including rethinking supervisor selection criteria. Such interventions should be combined with ongoing faculty development and efforts to improve coaching and mentoring for students, residents, and fellows. Untying the Gordian knot of effective feedback will require innovative approaches, exchange of successful strategies, and continued research.

Comment on

• The "educational alliance" as a framework for reconceptualizing feedback in medical education. [Acad Med. 2015]

PMID:

 

25406602

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000559