의학교육에서 피드백의 재개념화를 위한 "교육 동맹" 프레임워크(Acad Med, 2015)

의학교육에서 피드백의 재개념화를 위한 "교육 동맹" 프레임워크(Acad Med, 2015)

The “Educational Alliance” as a Framework for Reconceptualizing Feedback in Medical Education

Summer Telio, MD, Rola Ajjawi, PhD, and Glenn Regehr, PhD

불행하게도,이 인정에도 불구하고,주의와 노력, 의학 교육에서의 현재 피드백 관행은 대체로 suboptimal하다.

Unfortunately, despite this acknowledgment, attention, and effort, current feedback practices in medical education are broadly understood to be suboptimal.

현재의 피드백

The Current State of Feedback

피드백은 항상 의료 훈련의 필수 요소로 인식되었습니다. 훨씬 전에 Plato와 다른 고대 그리스 학자들은 감독과 피드백의 중요성을 기술하여 주목을 받았다.

Feedback has always been recognized as an essential component of medical training. Well before modern times, Plato and other ancient Greek scholars were noted to describe the importance of supervision and feedback.1

오늘날 미국의 대학원 의학 교육 인증위원회는 미국 레지던트 프로그램은 [일상적인 업무에 피드백을 통합하고 각 연수생에게 피드백을 통해 반기 실적 평가를 제공 할 것]을 명시적으로 요구합니다 .2

Today, the Accreditation Council for Graduate Medical Education in the United States explicitly requires that U.S. residency programs incorporate feedback into routine practice and provide each trainee with semiannual performance evaluation through feedback.2

모든 캐나다 대학원 교육 프로그램의 인정 기준을 규정 한 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada는 피드백 요구 사항을 다음과 같이 설정합니다.

The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, which defines the accreditation standards for all Canadian postgraduate training programs, sets similar requirements for feedback:

피드백은 각 레지던트에게 정직해야 하며, 도움이 되어야 하고, 적시에 피드백을 제공해야합니다. 문서화 된 피드백 세션은 최소한 매 로테이션이 끝날 때마다 정기적으로 수행되어야합니다 ... 또한 비공식적인 피드백도 레지던트들에게 정기적으로 제공되어야 합니다 .3

There must be honest, helpful and timely feedback provided to each resident. Documented feedback sessions must occur regularly, at least at the end of every rotation.… There should also be regular feedback to residents on an informal basis.3

의학 교육의 저자들은 피드백과 관련된 몇 가지 불일치와 긴장을 인식했습니다. 예를 들어, 무수히 많은 연구가 피드백의 성격에 대한 감독자와 학습자의 인식 간의 불일치를 강조했습니다. 일부 설문 조사에 기반한 연구에 따르면 교수진은 정기적으로 피드백을 주고 있다고 생각했고, 학습자가 이를 수용하기를 거부한다고 말했다.7-9 반대로 Irby10에 따르면 학생들은 자신이 피드백을 받았는지를 알아채지 못했습니다. 이는 학생들이 받는 피드백의 양을 과소 평가할 수 있음을 암시합니다.

Authors in medical education have recognized several discrepancies and tensions related to feedback. For example, a myriad of studies have highlighted discrepancies between supervisors’ and learners’ perceptions regarding the nature of feedback. Some survey-based studies have suggested that faculty report regular provision of feedback, yet learners deny its receipt.7–9 Irby10 noted that students did not identify receipt of feedback that he had observed being provided, which suggests that students may underestimate the amount of feedback they receive.

반면에 프리셉터에 대한 연구는 많은 요인과 서로 상충하는 목표들이 특정 상황에서 피드백을 제공하는 결정에 영향을 미친다는 것을 암시하며, 여기에는 학생과의 우호적 관계 유지, 학생 동기 부여와 등이 있다.

On the other hand, studies of preceptors suggest that many factors and competing goals influence the decision to offer feedback in any given situation, such as preserving collegiality within the teaching relationship and encouraging student motivation.11

더욱이, 학습자는 더 정교하고 빈번한 피드백에 대한 강한 욕구를 나타내지만, 실제로는 피드백을 받게 되면, 욕구와 만족 사이에 긴장이 발생한다. 예를 들어, Mann et al은 피드백에 대한 욕구가 비판적 또는 부정적인 성과 평가에 대한 두려움과 함께 긴장 상태에 있음을 설명했다. 더욱이 피드백에 대한 만족도는 얼마나 양이 많은가 또는 얼마나 타당한가가 수신자에 대해 피드백이 미치는 감정적 영향과 관련이 있다는 증거가 나타납니다.

Further, although learners voice a strong desire for more elaborate and more frequent feedback,14 research has highlighted tensions between this desire and satisfaction when actually receiving feedback. Mann et al,15 for example, described how the desire for feedback is in tension with the fear of critical or negative performance appraisal. Moreover, there is mounting evidence that satisfaction with feedback is linked to the feedback’s emotional impact on the recipient rather than solely its quantity or validity.

아마도 더 심각한 것은 피드백의 실제 영향에 대한 것이다. 피드백은 항상 FR(Feedback recipient)에게 수용되는 것은 아니며, 지속적으로 행동이나 자기 개념의 변화로 이어지지 않으며, 오히려 퍼포먼스에 악영향을 미칠 수 있습니다.

Perhaps more alarming is the range of concerns regarding the actual impact of feedback: Feedback is not always accepted by the recipient, it does not consistently lead to changes in behavior or self-concept, and it can actually have a detrimental impact on later performance.

전반적으로 피드백은 평균적으로 0.4의 효과 크기가 있습니다. 그러나 피드백 개입에 대한 연구 중 38 %에서는 퍼포먼스 저하가 확인되었다. 피드백 효과의 높은 가변성은 다른 메타 분석에서도 확인되었다 .18,19

Overall, feedback was associated with a mean effect size of 0.4; however, 38% of feedback interventions resulted in performance deterioration not attributable to sampling or other errors. High variability in the effectiveness of feedback has been identified in other meta-analyses as well.18,19

어떤 피드백이 효과적이거나 비효과적인지에 대한 공통적인 특징을 파악하면, 종종 맥락과 동떨어진 "모범 사례"를 권장하게 된다. 즉 피드백 영향을 극대화하도록 규정된 규범 적 가이드 라인을 구축하게 되는 것이다.

The identification of the common features of effective and ineffective feedback has often resulted in the construction of context-free “best practice” recommendations—that is, prescriptive guidelines geared to maximize the impact of feedback. 

• 예를 들어 Pendleton et al은 효과를 최대화하기 위해 피드백을 제공해야하는 일련의 규정 된 단계 (일반적으로 "Pendleton 's rules"라고도 함)를 설명했습니다. 

• 현재 알려진 "피드백 샌드위치"는 효과적인 전달을위한 절차로서 명시 적으로 기술되어 있습니다 .25 의학 교육 문헌은 이러한 유형의 모범 사례 권장을 일반적으로지지하고 있습니다.

For example, Pendleton et al24 described a set of prescribed steps (commonly known as “Pendleton’s rules”) by which feedback should be given in order to maximize its effectiveness. The now-proverbial “feedback sandwich” has also been explicitly described as a procedure for effective delivery.25 The medical education literature has generally endorsed these types of best practice recommendations.

피드백에 대한 생각 확장

Expanding Our Thinking About Feedback

노력에도 불구하고 피드백은 계속해서 많은 문제를 안고 있습니다. 이 영역에서 발전이 없다는 것은 피드백이 발생하는 맥락에 대한 강조가 부족한 것과 관련 될 수 있습니다. 즉, 의학 교육에서 피드백은 전통적으로 단방향 전달 프로세스로 개념화 되어왔다. 피드백은 감독자가 제공하고 연수생에게 전달되는 것이었다. 따라서 모범적 권장 사항은 피드백 내용과 전달에 중점을 두었으나, FR 또는 피드백이 경험되고 있는 FR-FP(Feedback Provider) 사이의 관계적 맥락에는 거의 주의를 기울이지 않습니다.

Despite efforts , feedback continues to be a suboptimal and fraught phenomenon.31 The lack of progress in this area may, be related to a lack of emphasis on the context in which feedback occurs. That is, in medical education, feedback is traditionally conceptualized as a unidirectional delivery process: Feedback is provided by the supervisor and directed toward the trainee. Thus, the best practice recommendations focus on feedback content and delivery and give little attention to the recipient or to the context of the supervisory relationship in which the feedback is being experienced. 

최근 저자들은 피드백을 "교사에서 학습자로의 일방적인 흐름"으로 개념화하는 것에 의문을 제기하며, 일종의 공식과 같은 피드백 practice에 대한 비판하기 시작했습니다. Bing-You와 Trowbridge는 제안했습니다.

Recently, authors have begun to explicitly question the conceptualization of feedback as “a one-way stream—from teacher to learner”32 and to voice criticisms of the resulting formulaic feedback practices.32–37 As Bing-You and Trowbridge suggest,

의학 교육자들은 피드백의 초점을 너무 좁게 맞춰 왔을 수도 있습니다. 교사의 구체적인 행동 원리 (예 :시기 적절하고 구체적)에 대한 접근법만으로는 적절하지 않습니다. 피드백을 향상시키는 접근법은 교사의 행동, 학습자의 인지적 원리, 교사-학습자 관계에 모두 초점을 맞춰야 한다.

Medical educators may have been too focused on a narrow view of feedback. Building an approach or system around a few teacher-specific behavioral principles of feedback (eg, timely, specific) is inadequate. An approach to improving feedback incorporates teacher-based behaviors, learner-based cognitive principles, and a focus on the teacher-learner relationship.34

연구원들은 학습자의 관점에서 수용성과 피드백의 결합incorporation에 영향을 미치는 요인들을 탐구하기 시작했다.

researchers have begun exploring factors that influence receptivity and incorporation of feedback from the learner’s perspective.

예를 들어 Bing-You 등은 출처 신뢰도를 조사했다. 레지던트들은 임상 지식이나 경험이 부족하다고 생각한 감독자,  또는 대인 관계 능력이 떨어진다고 생각되는 감독자가 준 피드백을 평가절하했다.

Bing-You et al,38 for example, examined perceived source credibility. residents discounted feedback from supervisors whom they felt lacked clinical knowledge or experience or from supervisors whom they judged as demonstrating poor interpersonal skills toward

Sargeant와 동료들은 [피드백 출처와의 관계의 질]이 FR의 외부 정보 사용 및 해석에있어서 중요하다는 것을 발견했다.

Sargeant and colleagues39,40 found that the quality of the relationship with the feedback source was also critical in recipients’ interpretation and use of external information.40

이러한 결과와 일치하는 Eva 등은 [FR의 내적 인지 및 정서적 과정] 외에도 [FR의 출처 신뢰성에 대한 인식]이 피드백 수용에 중요한 요소임을 발견했다.

Consistent with these findings, Eva and colleagues41 found that, in addition to the internal cognitive and emotional processes of the recipient, the feedback recipient’s perception of source credibility was an important factor in feedback acceptance.

마지막으로, Watling 등은 또한 피드백 신뢰성의 결정에 있어 출처source의 중심성을 강조했다. 교사의 피드백이 완전히 무비판적으로 수용(통합)되는 경우는 거의 없었다. 교사와 학습자가 개인적 및 전문적 가치관에 대해 얼마나 일치align되어있는지는 인식은 피드백의 신뢰도를 결정하는 데 영향을 미쳤습니다.

Finally, Watling et al42 also emphasized the centrality of source in the determination of feedback credibility. Feedback from teachers was rarely integrated without scrutiny. Perceived alignment of the teacher with a learner’s personal and professional values was influential in determining the credibility of feedback.

그러나 의학 교육 분야에는 이러한 요소들이 상호 작용하고 협력하여 행동 변화로 이어지는 방식으로 의견을 반영 할 수있는 결정을 내리는 방법을 이해하기위한 일관된 개념 체계가 여전히 부족합니다.

Yet the field of medical education still lacks a coherent conceptual framework for understanding how these factors might interact and work together to bring about decisions to incorporate feedback in a way that leads to behavior change.

심리치료에서 치료적 동맹

The Therapeutic Alliance in Psychotherapy

현재 의학 교육의 피드백 문헌에서 발생하고 있는 이론의 진화는 심리치료에서 이론적 방향의 역사적 진보와 유사합니다. 가장 초기의 심리 치료 이론가들은 일반적으로 심리 치료에서의 임상 적 개선 과정은 치료사가 해석한 환자에 따르는 직접적인 결과라고 가정했다. 심리 치료 환자들은 (전문가 관찰자로부터의 그들의 행동에 관한 정보를 받으면) 자신의 지식, 자기 개념, 행동에 변화를 가져올 것으로 믿어졌다. 시간이 지남에 따라 이론적 방향이 진화되었으며, 이 진화와 함께 정신 분석 학계는 전문가의 통찰만으로 환자의 변화를 불러 일으키기에 충분하지 않다는 것을 이해하게되었습니다. 오히려 전문가의 통찰력은 관계의 맥락에서 제공되며, 그 관계의 특징은 전문가의 제안 된 해석이 변화를 유도하는 정도에 많은 영향을 미친다.

The evolution of theory currently occurring in the feedback literature in medical education parallels the historical progression of theoretical orientations in psychotherapy. The earliest psychotherapy theorists generally assumed that the process of clinical improvement in psychotherapy was a direct result of interpretations made to patients by therapists.43 Psychotherapy patients were believed to have transformations in their knowledge, self-concept, and behavior simply as a result of gaining information about their conduct from the expert observer. Over time, theoretical orientations evolved, and, with this evolution, the psychoanalytic community came to understand that the provision of expert insight alone is insufficient to evoke change in patients. Rather, expert insight is provided in the context of a relationship, and the features of that relationship have much bearing on the extent to which the expert’s proffered interpretations induce change.44

Greenson45는 변화에 대한 치료사와 공동으로 일할 환자의 능력을 강조하기 위해 "working alliance"이라는 용어를 만들었습니다. 이 개념이 두드러지게 나타남에 따라 "동맹"이라는 용어는 점차적으로 "치료 동맹"이라는 용어로 대체되었습니다. 현대의 의미에는 특정 치료 방향이 없으며 오늘날 치료 동맹의 개념은 여러 방법에서 심리 치료 이론의 중심으로 생각됩니다 

Greenson45 coined the term “working alliance” to emphasize the patient’s capacity to work jointly with the therapist toward change. As this concept gained prominence, the term “working alliance” was gradually replaced by the term “therapeutic alliance.” The modern connotation is free from any specific therapeutic orientation, and today the concept of the therapeutic alliance is thought to be central to psychotherapy theory across modalities.47

치료 동맹은 환자 - 치료사 관계의 질에 의해 정의됩니다.

The therapeutic alliance is defined by the quality of the patient–therapist relationship.48

그러나 중요한 것은 치료자는 환자와의 working relationship의 질을 과대 평가하는 것으로 알려져 있으며 치료 동맹의 문제를 깨닫지 못할 수도 있습니다. 따라서 치료 동맹에서는 치료사의 평가보다는 환자의 인식이 중요하다.

Importantly, however, therapists are known to overestimate the quality of their working relationships with patients and may not be attuned to ruptures in the therapeutic alliance.48–51 Thus, it is the patient’s perception, rather than the therapist’s estimation, of the therapeutic alliance that is key.

환자가 경험한 치료 동맹의 영향은 중요하며 특정 치료 기술의 영향을 뛰어 넘습니다. 치료사와의 동질성을 건강하다고 인식하는 환자는 증상의 개선과 치료 양식 전반에 걸친 자기 개념과 행동의 유익한 변화를 나타낼 가능성이 더 큽니다.

The impact of this patient-experienced therapeutic alliance is significant , surpassing the impact of specific therapeutic techniques.48,51–56 Patients who perceive alliances with their therapists as healthy are more likely to exhibit improvements in symptoms and beneficial changes in self-concept and behavior47,53,57,58 across therapeutic modalities.47,59 

교육 동맹의 구조 탐색

Exploring the Construct of an “Educational Alliance”

환자가 치료사와 치료 동맹을 형성하는 것처럼 연수생은 감독자와 '교육 동맹'을 형성하는 것으로 개념화 될 수 있습니다.

Just as a patient forms a therapeutic alliance with a therapist, a trainee could be conceptualized to form an “educational alliance” with a supervisor.

환자가 치료 동맹에 대해 인식하는 중요성을 감안할 때 교육 동맹의 질은 연수생의 관점에서 판단되어야한다.

given the recognized importance of the patient’s perception of the therapeutic alliance, the quality of the educational alliance should accordingly be judged from the trainee’s perspective.

사실, 피드백을 교육 동맹의 관점으로 바라본다면, 피드백은 다음과 같이 재개념화 된다. 

[감독자에서 연수생에게 전달되는 여러 정보 중 하나]에서 다음의 것들을 포함하는 [진정성 있고 헌신적인 교육 관계 내에서 발생하는 협상 및 대화 중 하나]로서 

• 퍼포먼스 및 표준에 대한 공유된 이해를 모색하고,

• 행동 계획에 관한 합의를 협상하고,

• 목표를 달성하기 위해 함께 노력하고,

• 실제로 피드백을 사용할 수 있는 기회를 공동으로 창작하는

Indeed, using the educational alliance as a lens reframes the feedback process 

• from one of information transmission (from supervisor to trainee) 

• to one of negotiation and dialogue occurring within an authentic and committed educational relationship that involves 

• seeking shared understanding of performance and standards, 

• negotiating agreement on action plans, 

• working together toward reaching the goals, and 

• co-creating opportunities to use feedback in practice.

예를 들어, 교육 동맹의 개념을 사용하면, 기존에 피드백 전달에서 명시된 "우수 사례"가 개념적으로 (따라서 기능적으로) 불충분하다는 것을 암시합니다.

For example, using the construct of the educational alliance would imply that previously articulated “best practices” in feedback delivery, although not necessarily wrong, are conceptually (and therefore functionally) insufficient.

그러한 모범 사례는 [잘 수행되기만 하면, 어떤 경우에서도 피드백 효과를 발생시키는 교리 문답서]로 여겨져서는 안된다. 오히려, 이러한 관행은 학습자와의 효과적인 교육 동맹을 수립하고 유지한다는 목표를 달성하기 위해 전략적으로 선택되어 사용될 수있는 [일련의 도구]로 간주되어야합니다.

Such best practices should not be treated as catechisms, “rules,” or steps in a procedure that, if done well, will deterministically lead to feedback incorporation. Rather, these practices should be considered as a set of tools that can be selected amongst and used strategically to achieve the goal of establishing and maintaining an effective educational alliance with the learner. 

따라서 이 틀 내에서의 교수개발은 practice를 enact하는 것에만 국한되어서는 안되며, 교육 동맹을 수립하고 유지하는 데 이러한 도구를 어떻게 효과적으로 사용할 수 있을 것인가에 초점을 맞추어야 한다. 또한 교사가 교육 동맹을 긍정적으로 느끼는지가 아니라, 학습자가 자신의 감독자와의 강한 교육 동맹을 느끼는 증거가 무엇인지를 찾는 것을 강조해야 한다.

Thus, faculty development within this framework would focus on the effective use of these tools in the establishment and maintenance of the educational alliance rather than exclusively on the enactment of the practices. Further, emphasis would be placed on seeking evidence from the learner that he or she feels a strong educational alliance with the supervisor, not on the faculty member’s own sense of a positive educational alliance.

교육 동맹의 개념을 사용하는 것은 [효과적인 피드백 상호 작용]은 피드백 그 자체에서 곧바로 발생하지 않는다는 것을 의미합니다. 오히려 학습자는 감독관과 처음 만나는 바로 첫 번째 순간부터 학습 프로세스에 대한 감독자의 노력을 적극적으로 조사하고 테스트 할 가능성이 높습니다. 학습자는 아마도 감독관에 대해 다음과 같은 질문을 할 것입니다.

• 이 감독관이 나를 사람으로 보살펴 주는가?

• 나는 이 사람의 마음에 존재하는가?

• 이 감독관이 이 맥락에서 나의 목표에 관심을 갖고 있는가?

• 내가 어디에서부터 시작하고 어디로 가고 싶은지 이해하려고 노력하고 있는가?

• 이 감독자가 최선을 다하나? 

• 이 관계가 내가 최고의 임상가가 되는 것에 관한 것입니까, 아니면 여기에는 (숨겨진) 다른 의제가 있는가?

Using the construct of the educational alliance would also imply that setting the stage for effective feedback interactions does not occur only at the time of feedback itself. Rather, learner is likely to be actively exploring and testing the supervisor’s commitment to the learning process from the first moment of their first meeting. Almost immediately, the learner will be asking himself or herself questions such as the following: 

• Does this supervisor care about me as a person? 

• Am I present in this person’s mind? 

• Does this supervisor care about my goals in this context? 

• Is he/she trying (and able) to understand where I am starting from and where I want to get to? 

• Does this supervisor have my best interests at heart? 

• Is this relationship about my becoming the best clinician I can be, or are there other agendas here?

학습자가 관계의 초기부터 교육 동맹에 대한 감독자의 노력을 면밀히 검토하고 있기 때문에, introduction부터 학습자에게 진정으로 관심을 갖는 것이 중요하다는 사실을 강조해야 하며, 관계 초기에 확실한 관심을 보이지 않으면 나중에 학습자가 귀중한 피드백을 "경청"하지 않는 원하지 않는 결과를 초래할 수 있음을 의미한다. 

Recognizing that the learner may be closely examining the supervisor’s commitment to the educational alliance very early in the relationship reinforces the importance of being authentically interested in the learner upon introduction and suggests why failing to demonstrate authentic interest early in the relationship may result in the later reluctance of the learner to “listen” to the supervisor’s valuable feedback.

결론

In Sum

전통적인 이론은이 과정에서 학습자와 감독관 관계의 역할을 거의 탐구하지 않고 일방적이고 교육자 중심의 피드백을 만드는 경향이있다 .18 최근에는 피드백을 양자 사이의 상황 기반 대화로 재 개념화하려는 노력이 이루어지고있다. 37

Traditional theories tend to construct feedback as unilateral and educator driven, with little exploration of the role of the learner or of the supervisory relationship in this process.18 Recently, efforts have been made to reconceptualize feedback as a bilateral, context-based dialogue.34,37

심리 치료 문헌은 관계에 기반한 여러 요인이 지식, 정체성, 행동의 변화에 ​​유의미하게 기여함을 시사한다 .44 의학 교육에서 감독 관계의 속성은 피드백 통합과 관련하여 마찬가질일 수 있다.

The psychotherapy literature suggests that relationship-based factors contribute significantly to changes in knowledge, identity, and behavior.44 Attributes of the supervisory relationship in medical education may be of parallel significance with respect to feedback incorporation.

• 상사와 연수생 간의 긍정적 인 교육 동맹은 무엇을 특징으로합니까? 

• 연수생은 어떻게 부정적인 교육 동맹을 경험합니까? 

• 교육 동맹의 어떤 특성이 피드백 통합과 연수생의 미래 학습 참여에 영향을 미칩니 까? 

• 짧은 로테이션과 총괄 평가의 문화와 같은 시스템 기반 이슈가 효과적인 교육 동맹을 개발하는 능력에 어떻게 영향을 미칠 수 있습니까?

What characterizes positive educational alliances between supervisors and their trainees? How do trainees experience negative educational alliances? What attributes of the educational alliance influence feedback incorporation and trainees’ future engagement in learning? How might systems-based issues, such as brief rotations and the strong culture of summative assessment, influence the ability to develop an effective educational alliance?

37 Watling CJ, Lingard L. Toward meaningful evaluation of medical trainees: The influence of participants’ perceptions of the process. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012;17:183–194.

40 Sargeant J, Armson H, Chesluk B, et al. The processes and dimensions of informed self-assessment: A conceptual model. Acad Med. 2010;85:1212–1220.

41 Eva KW, Armson H, Holmboe E, et al. Factors influencing responsiveness to feedback: On the interplay between fear, confidence, and reasoning processes. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012;17:15–26.

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Acad Med. 2015 May;90(5):609-14. doi: 10.1097/ACM.0000000000000560.

The "educational alliance" as a framework for reconceptualizing feedback in medical education.

Telio S1, Ajjawi R, Regehr G.

Author information

1

S. Telio is clinical instructor, Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. R. Ajjawi is senior lecturer in medical education, Centre for Medical Education, Medical Education Institute, University of Dundee, Dundee, Scotland. G. Regehr is professor, Department of Surgery, and associate director (research), Centre for Health EducationScholarship, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

Abstract

Feedback has long been considered a vital component of training in the health professions. Nonetheless, it remains difficult to enact the feedback process effectively. In part, this may be because, historically, feedback has been framed in the medical education literature as a unidirectional content-delivery process with a focus on ensuring the learner's acceptance of the content. Thus, proposed solutions have been organized around mechanistic, educator-driven, and behavior-based best practices. Recently, some authors have begun to highlight the role of context and relationship in the feedback process, but no theoretical frameworks have yet been suggested for understanding or exploring this relational construction of feedback in medical education. The psychotherapeutic concept of the "therapeutic alliance" may be valuable in this regard.In this article, the authors propose that by reorganizing constructions of feedback around an "educational alliance" framework, medical educators may be able to develop a more meaningful understanding of the context-and, in particular, the relationship-in which feedback functions. Use of this framework may also help to reorient discussions of the feedback process from effective delivery and acceptance to negotiation in the environment of a supportive educational relationship.To explore and elaborate these issues and ideas, the authors review the medical education literature to excavate historical and evolving constructions of feedback in the field, review the origins of the therapeutic alliance and its demonstrated utility for psychotherapy practice, and consider implications regarding learners' perceptions of the supervisory relationship as a significant influence on feedback acceptance in medical education settings.

Comment in

• Feedback in clinical education: untying the Gordian knot. [Acad Med. 2015]

PMID:

 

25406607

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000560