21세기 의사는 무엇인가? 의과대학 학위의 의미에 대해서 다시 생각해보기(Acad Med, 2014)

21세기 의사는 무엇인가? 의과대학 학위의 의미에 대해서 다시 생각해보기(Acad Med, 2014)

What Is a 21st-Century Doctor? Rethinking the Significance of the Medical Degree

Olle ten Cate, PhD

의사 학위의 짧은 역사

A Brief History of the Medical Degree

시간이 지남에 따라 치유는 인증된 전문가의 특권이 되었습니다. BC 2000 년 BC 바빌로니아 사회에서부터 의사의 권리와 의무를 문서화하였고, 이는 지식과 기술을 지닌 전문직과 시민집단 간의 사회적 계약을 의미하기 시작했습니다. Asclepius와 Hippocrates를 모델로 한 의사는 대학 교육을 받은 전문가가되었으며, 19 세기에는 견습생으로서의 현장 경험과 대학에서의 이론 공부가 합해져서 의사의 자격 요건이되었습니다.

Over time, healing became the prerogative of certified professionals. As early as in 2000 BC Babylonian society,8 documented rights and obligations began to signify the social contract between a medical professional community with distinct knowledge and skills and the society’s collective citizens. Medical doctors, initially modeled after Asclepius and Hippocrates, became university- educated professionals, and in the 19th century, theoretical university study combined with practical experience as an apprentice became a certification requirement for the medical doctor.7,9

의학 학위는 사회에 단단히 뿌리 내린 것 같습니다.

The medical degree seems solidly rooted in society.

아브라함 플렉스너가 한 세기 전 미국과 유럽의 의학 교육에 관해 발표 했을 때, 졸업 후 인턴십이나 병원 훈련에 관해 언급하지 않았다. 이것은 당시 학부 의학교육만으로도 평생 의료행위를 위해 준비가 충분하다고 생각했던 당시의 관행을 반영한다. 그 당시에 네덜란드 대학 의학 학위는 대학 당국뿐만 아니라, 시장city mayor도 수여하였으며, 이는 수년동안 지역 사회에서 의료행위가 가능함을 확인해주는certifying것이었다. 추가 대학원 전문 교육은 예외적인 것이었고, 나중에서야 표준이 되었습니다.

Abraham Flexner, reporting a century ago about the state of U.S. and European medical education,10 did not yet mention internships or any hospital training after graduation. This reflected the prevailing practice of relying on undergraduate medical education as sufficient preparation for lifelong medical practice.9 At that time, Dutch medical diplomas were signed not only by university authorities but also by the city mayor, certifying service to the local community for many years. Additional postgraduate specialty training was an exception, only later becoming the norm for medical graduates.

의학 학위의 지위에 대해서 다시 생각해보기

Rethinking the Status of the Medical Degree

의사가 가져야 하는 필수지식이란 무엇인가?

What is the core knowledge that medical doctors should possess?

의사가 무엇인지 정의 할 수있는 한 가지가 있다면 그것은 지식과 기술일 수 있습니다. 그러나 필수 의료 지식, 즉 모든 의료 종사자가 가져야 할 것으로 예상되는, 보편적으로 관련이 있는, 표준적 지식은 이전보다 훨씬 분명하지 않게되었습니다.

If one thing should enable us to define what a doctor is, it may be his or her knowledge and skills. However, the core medical knowledge—that is, the universally relevant, canonical knowledge that all medical practitioners are expected to possess11—has become less clear than it used to be.

• 학부 의학 교육의 내용은 학교, 국가 및 시간에 따라 다양합니다. 

• 제한된 기간의 학위 프로그램은 의학 학위에 추가적 요건을 넣으려는 끊임없는 바람을 제한하고, 커리큘럼 개발자는 학위에 필수 내용을 결정하는 데 어려움을 겪습니다. 

• 의학 학위를 가진 의사들이 가지고 있는 것이라고 해봐야 이미 50년 전의 레퍼런스일 뿐이며, 이는 산업화된 세계에서 이제는 거의 존재하지 않는 것들이다. 

• 대부분의 의학 커리큘럼의 내용을 결정하는 전문가들이 반드시 의학 학위의 breadth를 두루 살피는 전문가는 아니다. 

• 의과대학 커리큘럼에 의사 소통 기술, 연구 기술, 프로페셔널리즘, 기타 비 전문 분야에 대한 일반적인 교육을 추가해야 할 압박이 높아짐으로 인해서 기초 및 임상 지식을 위한 공간은 지식의 양이 늘어났음에도 감소하였다. 

• 임상의사와 기초 과학자들은 의학 과정에 무엇을 포함시켜야하는지에 대해서 의견 차이가 난다 .12,13

The content of undergraduate medical education is variable across schools, countries, and time. The confined length of degree programs limits the continuous wish to add to the medical degree requirements, and curriculum developers face increasing difficulty determining required content for the degree. The medical practitioners holding no more than a medical degree who used to serve as a reference for curriculum planners half a century ago hardly exist anymore in the industrialized world. The contents of most medical curricula are determined by specialists who do not necessarily oversee the breadth of the medical degree. As justified pressures on medical curricula grow to add general training in communication skills, research skills, professionalism, and other nondisciplinary areas, the space for basic and clinical knowledge decreases while the body of knowledge increases. Clinicians and basic scientists also diverge in opinion about what should be included in the medical course.12,13

21 세기의 모든 사람들을 위한 정보에 대한 유비쿼터스한 접근성은 인식론, 즉 지식에 대한 우리의 철학을 변화 시켰습니다. 의사는 자신의 영역에서 지식의 독점성을 잃었습니다. 의과 대학은 정보를 외우는 것이 아니라, 과학 지식은 물론 개별 환자 기록에 대한 최신 의료 정보를 언제 어디서나 액세스 가능한 지식 클라우드를 효율적으로 처리하기 위해 의과대학생을 훈련시키게 될 것이다.

The ubiquitous access to information for everyone in the 21st century has also changed our epistemology—that is, our philosophy around knowledge. Doctors have lost the knowledge monopoly in their own domain. It has been predicted that medical schools will shift their effort from training students to memorize information to training them to efficiently deal with a ubiquitously accessible knowledge cloud containing up-to-date medical information, both from the scientific literature and from individual patient records.15

이것은 우리 모두가 의사가 지니고 있어야하는 표준적 지식의 본질을 다시 생각해 볼 것을 촉구합니다. 그러한 지식이 있다는 것에 대해서는 이론의 여지가 없지만, 필요한 지식이 무엇인지 말하기는 어렵습니다.

This urges us to rethink the nature of the canonical knowledge every doctor should possess by heart. It is undisputed that there is such knowledge, but it is hard to say what that required knowledge is.

예를 들어, 네덜란드 국립 기본 프레임워크의 최신판은 기존에 세부 주제 목록을 일반적 설명으로 표시하는 것으로 대체하였다. 학부 교육의 국제 표준은 내용, 프로세스, 교육 환경 및 의학 교육의 결과에 대한 광범위한 범주만을 언급합니다. 이러한 국제 표준들은 프로그램 내용을 요구하기보다는, 의대 개혁을 위한 레버 역할을하는 경향이있다 .17 평가 권장 사항은 일반적으로 "정상 및 비정상적인 인간 행동", "분자, 세포, 생화학 및 신체의 항상성을 유지하는 생리 메커니즘 ","신체적, 정신적, 사회적 및 문화적 요인을 고려하여 건강 문제를 평가하고 환자에게 조언 " 등으로 명시되어 있으며, 세부 사항은 각 기관의 결정사항으로 남겨 둡니다.

For example, the most recent edition of the Dutch National Framework of undergraduate objectives16 shows only general descriptions, replacing previously detailed listings of topics. International standards of undergraduate education only mention broad categories of content, process, educational environment, and outcomes of medical education. They tend to serve as a lever for medical school change and reform rather than a requirement for program content.17 Recommendations for assessment are typically limited to general categories, such as “Normal and abnormal human behavior,” “Molecular, cellular, biochemical, and physiological mechanisms that maintain the body’s homeostasis,” and “Evaluate health problems and advise patients taking into account physical, psychological, social, and cultural factors”;18 details are left for local decision making.

고정된 표준에 대한 요구는 높아지고 있지만, 의학 학위 프로그램의 내용에 대한 명확한 기준은 점차 사라지는 듯 보입니다. 국가 시험은 당분간 표준을 유지할 수 있지만, 국가시험의 내용은 합의된 내용에서 유도derive되어야지, 그것을 처방prescribe해서는 안 된다.

While a call for fixed standards is widely heard,19 clear benchmarks for the content of the medical degree program seem to disappear. National exams can uphold standards for a while, but should be derived from agreed- on content20 rather than prescribing it.

수련과정 연속체 내에서 의학 학위의 의미는 무엇인가?

What signifies the medical degree within the continuum of medical training?

산업화 된 세계에서 전문화 된 훈련을 받은 전문의 훈련을 받지 않은 의사는 구별되지 않았다. 우리는 이미 수십년 전 그 시대를 떠났는데, 그 이유는 이제는 거의 모든 의사들이 전문화되어 있기 때문입니다. 의학 학위는 수련의 끝이 아니라 전공과목 수련 시작을 알리는 것 이상도 이하도 아닙니다.

In the industrialized world, there is no distinction between doctors with and without specialized training. We left that era behind decades ago, as virtually all doctors now specialize. Rather than an end point of training, the medical degree has become not much more than a ticket to start specialized training.

흥미롭게도 전문의 교육은 캐나다 CanMEDS 프레임 워크처럼, 전문 지식과 기술만 있는 것에서 일반적인 의학 역량을 포함하는 것으로 변화해갔다. 전문 교육이 일반 역량에 중점을두면 일반적인 의학 학위를 구분하는 것은 무엇입니까? 이 분리가 사라진 것처럼 보인다.

Interestingly, specialty training has recently shifted its focus from specialized knowledge and skill only, to include general medical competencies , such as the Canadian CanMEDS framework21 . If specialized training focuses on general competencies, then what sets the general medical degree apart? Their separation seems to disappear.

실제로 학부 및 대학원 과정 전반에 걸친 의학 교육의 연속체 개발에 대한 관심이 증대되고있다 .22-25 예를 들어, 영국의 의학 교육 시스템은 foundation year를 만들었으며, 네덜란드는 transition year를 만들어서 학부 및 대학원 교육을 의료 종사자의 오랜 교육 비용을 낮추고자 하였다.

Indeed, the interest for developing a continuum of medical education across undergraduate and postgraduate phases increases.22–25 For example, the British medical education system has created foundation years,26 and the Dutch a transitional year,27 to bridge undergraduate and postgraduate training and to lower the costs of the lengthy training of medical practitioners.28

고도로 전문화된 수련의 기간이 지나치게 긴가?

Is the trajectory to highly specialized medical practice too long?

현재 의료 종사자의 훈련은 1 세기 전의 약 두 배입니다. 훈련을 마친 전문의는 너무 나이가 들었고, 너무 똑똑하고, 너무 비싸다는 점을 시사하고 있으며, 현재 학부 과정의 단축이 논의되고있다 .31) 32) 의료 행위에 대한 전적인 책임을 질 기회가 없는 수련생은 그들의 육체적, 정신적 능력이 최상위에 있을 때 시간을 낭비해야만 한다.

The current training of medical practitioners is about twice as long as it was a century ago. Some have suggested that specialists are too old, too smart, and too expensive when they finish training,30 and shortening undergraduate training is now being discussed.31,32 By not having the opportunity to take full responsibility for medical practice, medical trainees may be wasting time at an age when they are supposedly at the top of their physical and mental abilities.

상당한 노력이 결국 의료행위에 사용되지 않거나 면허 취득 후 더 쉽게 습득 할 수있는 지식과 기술 습득에 투입되고 있다.33 교육의 궤적을 더욱 focused한다면, 일부 고도로 전문화된 의료 직종은 훨씬 적은 시간의 수련만으로도 가능할 것이다. 하루 종일 루틴한 interventional cardiology procedures를 수행하기 위해서는 장기간의 학부 의학 교육, 내과학에서 첫 번째 대학원 레지던시, 그리고 심장학에서의 중재 및 이후 중재 적 심장학에서의 교제를 모두 거쳐야만 하나? 안과 의사를위한 교육이 치과 의사의 두 배 길이라는 이유는 무엇입니까? 어떤 전문 지식이 전문적인 실습을 위한 배경지식으로서 정말 필요합니까?

It is difficult to say how much effort is spent in medical education on the acquisition of knowledge and skills that are not used in later practice or that can be acquired more easily after licensing.33 Some highly specialized medical occupations might require considerably less education if the educational trajectory were more focused. Is it really necessary to have a long undergraduate medical education, postgraduate residencies first in internal medicine and then in cardiology, and subsequently a fellowship in interventional cardiology, to predominantly do routine interventional cardiology procedures all day? What is the reason that training for an ophthalmologist is twice the length of that for a dentist? What medical knowledge is really needed as a background for specialized practice?

의료행위가 언제까지나 의사의 특권일 것인가?

To what extent is medical practice still the prerogative of medical doctors?

과거 수십 년 동안 의료 제공자의 다양성이 증가했습니다. 입법 및 보험 급여로 의학적으로 행동 할 특권은 조산사, 간호사 종사자, 의사 보조원 등 MD 학위가없는 전문가와 점차 공유됩니다. 이것은 우리가 다른 숙련된 의료 종사자들과의 차별화 지점을 다시 생각해 보라고 촉구합니다.

The diversity of nonphysician health care providers has increased in the past decades. The privilege to act medically, granted by legislation and by insurance reimbursement, is gradually being shared with professionals without an MD degree, such as midwives, nurse practitioners, physician assistants, and many more. This urges us to rethink what sets the medical doctor apart from other skilled health care workers.

IMG학생들은 어떻게 인식되어야 하는가?

How must international medical graduates be recognized?

경험이 풍부한 외국의 의료 전문가들이 MD 학위 수준의 요구 사항을 충족시키지 못하는 것은 새로운 나라에서 면허증을 취득하는 데있어 한 가지 큰 걸림돌이며, 다른 하나는 언어와 문화 표준을 따르는 어려움이다.35 그렇다면 숙련 된 전문가에게 이러한 일반적인 요구 사항이 얼마나 중요한지 궁금해집니다.

Failure to meet MD diploma-level requirements by experienced foreign medical specialists is a major obstacle to licensure in a new country, second only to difficulties meeting language and cultural standards.35 This leaves one wondering how important these general requirements are for a skillful specialist.

의학 전문직이 '하나의 직업'이 될 것인가?

Is the medical profession becoming an occupation?

서구 국가의 사회적 변화는 의학 분야의 전문적 정체성에 영향을 미친다. 수련 훈련의 근무 시간 제약 (EU 국가에서는 주당 48시간, 미국에서는 80시간)은 환자의 안전과 레지던트 보호에 대한 논증에 의해 정당화 될 수있다. 이러한 문화적 변화를 설명하는 한 가지 방법은 시민들의 근본적인 희망이 바뀌었다는 것이다. 단 하나의 풀타임 전문직 정체성만을 가지고 있는 것이 아니라, 더 많은 삶을 살아야 하며, 이는 여러 분야에서 탁월한 의사로서 파트 타임으로 일하고 싶은 욕구가 높아지는 것을 반영한다. 새로운 세대는 멀티 태스킹을 원합니다. 많은 의사들이 임상 연구와 연구, 교육 및 기타 의무를 결합하는 반면, 의사가 된다는 것도 풀타임이 아니라 점차 특정 시간에만 수행하는 직업처럼 되어가는 것으로 보인다.

Societal change in Western countries impacts professional identity in medicine. Duty hours restrictions in residency training (48 per week in EU countries, 80 in the United States) may be justified by arguments of patient safety and protection of residents.36 A more likely explanation of this culture change may be the fundamental wish of citizens to get more out of life beyond having just one full-time professional identity, which is reflected in increased desire to work part-time as a doctor37 while excelling in multiple domains. New generations want to multitask. While many physicians do combine clinical work with research, education, and other duties, being a doctor seems to become more and more an occupation conducted in specified hours, rather than a full-time identity.38

의학 학위에 대해서 다시 생각해보아야 하는가?

Is It Time to Rethink the Medical Degree?

의과대학이 학생들을 받는 한, 그들이 정확히 무엇을 위해 훈련되어야 하는지를 재정의해야 할 수도 있습니다. 자율적 의료행위의 권한을 주는 그 마술과 같은 면허 부여의 순간은 과거의 성과에 대한 의식이지, 미래에 대한 실질적 의미를 갖는다고 볼 수 없다.

While students will keep enrolling in medical schools, we might need to redefine what exactly they are trained for. That single magical moment of licensing that grants the autonomous privilege to practice medicine seems a ritual of the past rather than having much practical significance for the future.

제기 된 질문에 대한 쉬운 대답은 없지만 의학 학위를 재정의하는 한 가지 방법은 지식, 기술, 태도 및 역량을 열거하는 것이 아니라 졸업생들이해야 할 일을 실제로 분석하는 것입니다. 신중하게 공식화 될 때, 이들은 교육 궤적 내에서도 특정 치명적인 보건 책임을지기 시작하고 의료 종사자로서의 정체성을 구축하는 것을 돕기 위해 특권을 부여 할 수 있습니다. 이것은 의료 전문가가 의학 학위의 유무에 관계없이 역사를 통해 환자에게 항상 기대했던 것과 유사 할 수 있습니다.

There is no easy answer to the questions posed, but one way to redefine the medical degree is to not just list knowledge, skills, attitudes, and competencies but to actually analyze what tasks we want graduates to be able to do. When carefully formulated, these may privilege learners, even within an educational trajectory, to start bearing specific critical health care responsibilities, and help build their identity as medical practitioners. This may be close to what medical professionals have always been expected to do for patients throughout history, with or without the medical degree.

1 Sklar DP. 2013 question of the year: What is a doctor? What is a nurse? Acad Med. 2013;88:3. XXX

2 Chapman SA. Learning together to practice together. Acad Med. 2013;88:1612. XXX

3 Leng S. Dr. nurse, nurse doctor: Blurring the lines of professional identity. Acad Med. 2013;88:1613. XXX

4 Turner LE. Medicine and nursing: Parallel avenues to patient care. Acad Med. 2013;88:1617. XXX

5 Sochalski J, Melendez-Torres GJ. What is a nurse? “A missioner of health.” Acad Med. 2013;88:1616. XXX

6 Watson NC, Isenberger JL. Working as a team to improve patient care in the intensive care unit. Acad Med. 2013;88:1618. XXX

16 Laan RFJM, Leunissen RRM, Van Herwaarden CLA. The 2009 framework for undergraduate medical education in the Netherlands. GMS Z Med Ausbild. 2010;27:Doc35. http://www.nfu.nl/publicaties/zoekresultaat/search&keywords =framework+2009/. Accessed April 3, 2014.

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Acad Med. 2014 Jul;89(7):966-9. doi: 10.1097/ACM.0000000000000280.

What is a 21st-century doctor? Rethinking the significance of the medical degree.

Ten Cate O1.

Author information

1

Dr. ten Cate is professor of medical education and director, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Abstract

The undergraduate medical degree, leading to a license to practice, has traditionally been the defining professional milestone of the physician. Developments in health care and medical education and training, however, have changed the significance of the medical degree in the continuum of education toward clinical practice. The author discusses six questions that should lead us to rethink the current status and significance of the medical degree and, consequently, that of the physician. These questions include the quest for core knowledge and competence of the doctor, the place of the degree in the education continuum, the increasing length of training, the sharing of health care tasks with other professionals, and the nature of professional identity in a multitasking world. The author concludes by examining ways to redefine what it means to be a "medical doctor."

PMID:

 

24979164

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000000280