존중의 문화, 파트 2: 존중의 문화 만들기(Acad Med, 2012)

존중의 문화, 파트 2: 존중의 문화 만들기(Acad Med, 2012)

Perspective: A Culture of Respect, Part 2: Creating a Culture of Respect

Lucian L. Leape, MD, Miles F. Shore, MD, Jules L. Dienstag, MD, Robert J. Mayer, MD, Susan Edgman-Levitan, PA, Gregg S. Meyer, MD, MSc, and Gerald B. Healy, MD

문화 변혁

Cultural Transformation

헬스케어에서 존경의 문화를 창조하는 것은 안전 문화 창출의 일부입니다. 안전한 조직에 대한 연구는 다음의 핵심 가치를 공유하는 공통된 문화적 특징을 드러냅니다

• 투명성, 

• 책임성 

• 상호 존중

Creating a culture of respect in health care is part of the larger challenge of creating a culture of safety. Studies of safe organizations reveal certain common cultural characteristics2-4: shared core values of 

• transparency, 

• accountability, and 

• mutual respect. 

이러한 조직에서 안전은 모든 사람이 공유하는 조직의 우선 순위입니다. 안전 조직은 공유 비전을 수립하고, 시스템 사고를 사용하며, 부적절한 사건을 거부 및 은폐하기보다 개선의 기회로 응답하는 "학습 조직"입니다. 이들은 상호 신뢰, 협력 및 책임 성 (개인 및 기관 모두)을 높은 수준으로 달성합니다.

In these organizations, safety is an organizational priority shared by all. Safe organizations are “learning organizations”5 that build shared visions, use systems thinking, and respond to untoward events as opportunities for improvement rather than with denial and cover-up. They achieve high levels of mutual trust, collaboration, and accountability, both personal and institutional.

존중은 이러한 모든 행동의 핵심입니다. 존경의 문화는 헬스케어를 안전하게하는 데 필요한 변화에 대한 "전제 조건"입니다. 상호 존경과 공통된 목적 의식이 없으면 사람들은 효과적으로 함께 일할 수없고 그렇지 못합니다.

Respect is core to all of these behaviors. A culture of respect is a “precondition” for the changes needed to make health care safe. Without mutual respect and a sense of common purpose, people cannot and will not work effectively together.

이러한 특성 중 많은 부분이 건강 관리 모델로 제안 된 소위 "고 신뢰성 조직 (HRO)"에 구현되어 있습니다. 최근에 Chassin과 Loeb8은 건강 관리 단체가 이 모델을 채택 할 것을 요구하고 HRO의 세 가지 특징, 즉 안전 주의적 프로세스를 제거하는 강력한 도구와 안전 문화의 존재라는 세 가지 특징을 확인했습니다. 

• 집단적 Mindfulness

• 안전하지 않은 프로세스를 제거하는 강력한 도구

• 안전 문화의 존재

Many of these characteristics are embodied in so-called “high-reliability organizations” (HROs), which have been proposed as a model for health care.4,6,7 Recently, Chassin and Loeb8 reinforced earlier calls for health care organizations to adopt this model and identified three distinctive features of an HRO: 

• “collective mindfulness,” 

• powerful tools to eliminate unsafe processes, and 

• presence of a safety culture. 

Weick 등은 집단적 Mindfulness란 [모든 사람이 작은 실패라도 치명적인 결과를 초래할 수 있으며, 위험을 일찍 식별하고, 피해가 발생하기 전에 이를 교정하는 개인 및 그룹의 책임을 모두 인정한다는 것을 이해하는 조건]이라고 기술하였다.

Collective mindfulness is described by Weick et al7 as the condition in which everyone understands that even small failures can lead to catastrophic outcomes and accepts both individual and group responsibility for identifying hazards early and correcting them before harm occurs.

HRO의 선도적인 학생 중 한 명인 Karlene Roberts는 조직 문화의 관계적 측면이 HRO의 성공을 설명한다고 강조합니다. 

• 대인 간 책임

• 사람 중심

• 직장 동료에 대해 지지적 태도

• 다정다감함

• 개인 관계의 개방성

• 창의력

• 신뢰성

• 대인 간 신뢰

• 회복탄력성

존중은 이러한 관계의 핵심입니다.

One of the leading students of HROs, Karlene Roberts, emphasizes that relational aspects of organizational cultures account for HROs’ successes: 

• interpersonal responsibility, 

• person-centeredness, 

• being supportive of coworkers, 

• friendliness, 

• openness in personal relations, 

• creativity, 

• credibility, 

• interpersonal trust, and 

• resiliency.4,9 

Respect is at the heart of these relationships.

우리는 존경의 문화를 창조하는 것이 안전하고 높은 신뢰성을 지닌 조직으로의 첫 걸음이며 여러면에서 변화를 요구할 것이라고 제안합니다. 그것은 의대에서 시작해야합니다.

We propose that creating a culture of respect is the essential first step in the journey to becoming a safe, high-reliability organization and will require transformation on several fronts. It should begin in medical school.

학장은 학부 및 대학원 의학 교육의 연속체를 책임지고 있기 때문에 의대 학장은 임상 의학 교육이 이루어지는 병원 및 클리닉의 학습 환경에 중요한 관심을 가지고 있습니다. 그러나 임상 환경에서 이러한 문제를 해결하는 주요 책임은 병원 최고 경영자 (CEO)에게 있습니다.

Because they are responsible for the continuum of undergraduate and graduate medical education, medical school deans have a vital interest in the learning environment in the hospitals and clinics where clinical medical education takes place. However, the major responsibility for addressing these problems in the clinical environment belongs to the hospital chief executive officer (CEO).

리더의 과제

A Leadership Challenge

다섯 가지 주요 과제

five major tasks: 

• (1) 동기와 영감 부여

• (2) 존중의 문화에 대한 전제 조건을 수립

• (3) 불손한 행동에 관한 정책 수립

• (4) 일선 근로자 참여를 촉진

• (5) 레지던트와 학생을 위한 학습 환경을 조성

(1) to motivate and inspire, 

(2) to establish preconditions for a culture of respect, 

(3) to lead the establishment of policies regarding disrespectful behavior, 

(4) to facilitate frontline worker engagement, and 

(5) to create a learning environment for residents and students.

동기와 영감 부여

Motivate and inspire

문화를 변화시키는 첫 단계는 다른 사람들로 하여금 행동을 취하도록 동기를 부여하고, 긴박감 유발을 위하여 문제를 인식하도록 하는 것입니다. 행동 이론가들이 지적한 것처럼, 행동을 바꾸기위한 전제 조건은 변화의 필요성을 인식하는 것입니다.

The initial task in changing culture is to create awareness of the problem to motivate others to take action, and to create a sense of urgency around doing so.11 As behavioral theorists point out, a prerequisite for changing behavior is perceiving the need to change.12

다음으로 CEO는 상호 존중이 교육 기관의 핵심 가치가되어야한다는 비전을 제시하고 이를 달성하기위한 노력을 분명히 밝혀야합니다. 모든 지도자는이 비전에 전념해야합니다. 지도자의 헌신과 열정은 전염성이 있으며, 기관의 분위기를 조성하고, 강력한 동기 부여 역할을합니다. 변화 유도과정의 최종 목표는 기관의 비전과 사명 선언문을 재구성하는 것일 수 있습니다.

Next, the CEO must communicate the vision that mutual respect must become a core value for the institution and articulate his or her commitment to achieving it. All leaders, will need to commit to this vision. A leader’s commitment and enthusiasm are infectious, set the tone for the institution, and serve as powerful motivators. An end point of the process of motivating change might be reformulation of the institution’s vision and mission statements.

존중의 문화에 대한 전제 조건을 수립

Establish preconditions for a culture of respect

직원들은 존경심을 가지고 대우를 받을 때, 자신도 존경심을 가지고 다른 사람들을 대우 할 가능성이 더 큽니다. 지도자는 교수진과 교직원의 안전과 복지에 대한 관심을 보여야합니다. 초기에 CEO는 거주자, 의사, 간호사 및 모든 근로자의 근무 시간 및 작업량에 영향을 미치는 정책 및 관행을 평가하고 개정하는 프로세스를 시작해야합니다.

Staff are more likely to treat others with respect if they are treated with respect. Leaders must demonstrate concern for the safety and well-being of faculty and staff. Early on, the CEO should initiate a process of assessing and revising the policies and practices affecting work hours and workloads for residents, physicians, nurses, and all workers.

전 알코아 CEO 폴 오닐 (Paul O'Neill)의 존경의 문화에 대한 전제 조건 : 모든 근로자가 자신을 존중받고 있으며, 자신의 직업을 수행하는 데 필요한 지원을 받았으며, 인정받고 있다고 느끼게 하라. 이러한 문제를 의제에 넣는 것만으로 적절한 톤을 설정하고 명시된 비전에 대한 헌신을 보여줍니다.

former Alcoa CEO Paul O’Neill’s preconditions for a culture of respect: enabling every worker to feel he or she is treated with respect, has the support he or she needs to do his or her job, and is appreciated.13 Just putting these issues on the agenda sets the proper tone and demonstrates commitment to the stated vision.

불손한 행동에 관한 정책 수립

Lead the establishment of policies regarding disrespectful behavior

존중을 기관 사명의 핵심 가치로서 분명히 표현하는 것 외에도, 행동에 대한 기대치를 설정하는 것은 변화를 일으키는 데 중요합니다. 이것은 대개 행동 규범의 형태를 취하는데, 이는 단지 전문가뿐만 아니라 모든 구성원에게 적용되어야합니다.

In addition to articulating respect as a core value that supports the institutional mission, setting expectations for behavior is important in effecting change. This usually takes the form of a code of conduct, which should apply to all members of the community, not just professionals.

순위, 스테이션, 지위와 상관없이 상호 존중은 모두에게 요구되어야 한다. 행동 강령은 기대되는 행동을 문서화 한다는 중요성이 있으며, 우리는 아래에 좀 더 자세하게 그러한 문서를 개발하고 구현하기위한 권고안을 제시합니다.

Mutual respect, regardless of rank, station, or status, must be the explicit expectation. Because of the importance of a code of conduct in documenting expected behaviors, we provide recommendations for developing and implementing such a document in some detail below.

일선 근로자 참여를 촉진

Facilitate engagement of frontline workers

조직 지도자들은 불손한 행동을 유발하고 조장하는 조직적 문제를 해결해야합니다. 그들은 원인을 제거함으로써 불손한 행동을 방지해야합니다. CEO는 이러한 활동을 지원하고 목표를 달성하기위한 장벽을 제거하며 명시된 임무에 대한 sense of urgency와 progress를 유지할 책임이 있다.

Organizational leaders needto address the systemic issues that cause and promote disrespectful behavior . They need to prevent disrespectful behavior by eliminatingits causes. The CEO’s responsibility is to support these activities, remove barriers to achieving them, and maintain a sense of urgency and progress toward the stated mission.

학습 환경 조성

Create a learning environment

의대 학생들은 종종 교수진과 레지던트에게 야만적인 경험을 겪습니다. 학생과 레지던트는 교사를 모방하며 학습하기 때문에 교수진의 무례한 행동은 적대적인 환경을 조성 할뿐만 아니라 그러한 행동을 지속적으로 유지시킵니다. 이것은 바뀌어야합니다.

Medical students too often suffer demeaning experiences at the hands of supervising faculty and residents. Because students and residents learn by emulating their teachers, disrespectful behavior of the faculty not only creates but also perpetuates a hostile environment. This must change.

환자 안전을 강조하고, 전문성을 모델화하고, 협동 행동을 강화하고, 투명성을 장려하고, 개별 학습자를 소중하게하는 학습 문화를 창출하십시오. 다른 사람들을 위협하는 위계적 권위주의의 구배를 없애기 위해 노력해야하며, 프로페셔널리즘이란 상호 존중과 학대 또는 품위없는 행동에 대한 비관용임을 강조합니다. (그들은) 심각한 무례함 또는 모욕적인 행동에 대한 관용은 절대로 존재하지 않음을 선언해야 한다..... 모든 교사는 우리가 학생들에게 되기를 바라는 그러한 의사여야합니다.

create learning cultures that emphasize patient safety, model professionalism, enhance collaborative behavior, encourage transparency, and value the individual learner. They should work to eliminate hierarchical authority gradients that intimidate others, emphasize that professionalism means, among other things, demonstrating mutual respect and non-tolerance for abusive or demeaning behaviors … (they) should declare and enforce a zero tolerance policy for confirmed egregious disrespectful or abusive behaviors…. Every teacher must be the kind of physician we want our students to become.10

Disrespectful behavior에 대한 대응: 행동규범

Responding to Disrespectful Behavior: Codes of Conduct

1847 년 미국 의학 협회 (American Medical Association, AMA)는 1847 년에 "모든면에서 온화하기"라는 윤리 강령을 내놓았습니다. 그 결과, disruptive conduct에 대응하기 위하여 의료계 부칙에 행동규범이 포함되어있는 것이 좋겠다는 권고를 했다. AMA는 파괴적인 행위를 "구두 또는 육체에 관계없이 부정적인 영향을 미치거나 잠재적으로 환자의 치료에 부정적인 영향을 미칠 수있는 행위"로 정의합니다. 행동 강령 권고안에는 파괴적인 행동을 관리하기위한 적절한 절차에 대한 세부 정보가 포함되어 있습니다. 또한, 공동위원회는 병원에 파괴적인 행동을 관리하는 절차가 필요합니다.

At its founding, in 1847, the American Medical Association (AMA) established a code of ethics, exhorting physicians, among other things “to be temperate in all things.”14 Subsequently, it has specifically recommended that medical staff by-laws include a code of conduct to address disruptive conduct.15 The AMA defines disruptive conduct as “Personal conduct, whether verbal or physical, that negatively affects or that potentially may negatively affect patient care.”16 The code-of-conduct recommendation includes details of an appropriate process for managing disruptive behavior.15 In addition, the Joint Commission requires hospitals to have a process for managing disruptive behavior.17

적절한 행동규범은 조직의 비전과 가치를 반영하므로 "우리가 누구인가"에 대한 강력한 진술입니다. 개발 프로세스에는 전체 커뮤니티가 참여해야합니다. 즉 행동규범의 영향을 받을 사람과 그것의 도입을 책임지는 사람이 모두 참여해야 한다. 성공적인 행동규범은 대개 반복적이고 투명한 프로세스의 산물이며 조직 전체의 리더들에 의해 옹호받습니다.

A proper code reflects the organization’s vision and values and is, therefore, a powerful statement of “who we are.” The whole community must be involved in the development process: both those who will be affected by the code and those who will be responsible for its implementation. Successful codes are usually the product of an iterative and transparent process, championed by leaders throughout the organization.

행동규범은 파괴적인 행위를 막는 것에 그치지 않습니다. 행동규범의 목적은 개인 간 상호작용의 모든 영역에 대하여 기관과 그 공동체의 기대를 설정하는 것입니다. 행동규범은 행동이 판단되는 표준입니다. 따라서 언어는 명확하고 모호하지 않아야합니다. 기관의 핵심 가치는 모든 사람이 예의, 정직, 존중 및 존엄으로 대우받을 권리가 있다는 것입니다.

Codes are not just about preventing disruptive conduct. The purpose of a code is to establish the expectations of the institution and its community in the whole realm of personal interactions. It is the standard against which behavior will be judged; therefore, the language must be clear and unambiguous. The core institutional value is that everyone is entitled to be treated with courtesy, honesty, respect, and dignity.

적절한 행동규범은 기대되는 행동(신조)과 용납될 수 없는 행동(경계)의 측면에서 명확하게 정의되어야합니다. 기관의 핵심 가치를 위반하는 활동을 정의함으로써 명확성을 제공하고 모호함을 피할 수 있습니다. 이러한 명확한 가이드 라인이 널리 공표 될 경우, 위반자는 무지ignorance(아무도 알려주지 않았어요)의 뒤에 숨을 수 없습니다. 그러한 지침의 예가 목록 1에 나와 있습니다.

Appropriate conduct should be defined explicitly—both in terms of expected behaviors (a credo) and unacceptable behaviors (boundaries). Defining activities that violate the institution’s core values provides clarification and avoids ambiguity. When such clear guidelines are publicized widely, violators cannot hide under the cover of ignorance (e.g., “nobody told me”). An example of such guidelines is shown in List 1.19

List 1 Examples of Disruptive Behavior

Inappropriate words

• Profane, disrespectful, insulting, demeaning, or abusive language

• Shaming others for negative outcomes

• Demeaning comments or intimidation

• Inappropriate arguments with patients, family members, staff, or other care providers

• Rudeness

• Boundary violations with patients, family members, staff, or other care providers

• Gratuitous negative comments about another physician’s care

• Passing severe judgment or censuring colleagues or staff in front of patients, visitors, or other staff

• Outbursts of anger

• Behavior that others would describe as bullying

• Insensitive comments about the patient’s medical condition, appearance, situation

• Jokes or non-clinical comments about race, ethnicity, religion, sexual orientation, age, physical appearance, or socioeconomic or educational status

Inappropriate actions/inaction

• Throwing or breaking things

• Refusal to comply with known and generally accepted practice standards such that the refusal inhibits staff or other care providers from delivering quality care

• Use or threat of unwarranted physical force with patients, family members, staff, or other care providers

• Repeated failure to respond to calls or requests for information or persistent lateness in responding to calls for assistance when on-call or expected to be available

• Repeated and unjustified complaints about a colleague

• Not working collaboratively or cooperatively with others

• Creating rigid or inflexible barriers to requests for assistance/cooperation

Source: College of Physicians and Surgeons of Ontario, Ontario Hospital Association. Guidebook for Managing Disruptive Physician Behavior. Toronto, Ontario, Canada: College of Physicians and Surgeons of Ontario; 2008. Reprinted with permission.

모든 사람에게 적용되는 일반적인 행동 규범 이외에 병원은 종종 의사, 간호사 및 학생과 같은 특정 인구 집단을위한 특정 규범을 갖는 것이 유리하다.

In addition to a general code of conduct that applies to everyone, hospitals often find it advantageous to have specific codes for particular populations, such as physicians, nurses, and students.

일단 개발되면 행동규범은 보편적인 이해와 규범의 세부 사항에 대한 지원을 보장하기 위해 필요한 교육 프로그램을 통해 널리 보급되어야합니다. 요점은 모든 개인은 respectful하게 행동할 책임이 있으며, 코드를 위반하는 다른 사람이 있다면 대면하거나 보고할 책임이 있다는 것입니다. 서면으로 기술된 행동규범에 동의하는 것은 모든 전문가 및 직원을 고용하거나, 자격을 부여하거나, 재부여하는 프로세스의 일부가 되어야 한다.

Once developed, the code should be disseminated widely through required educational programs to ensure universal understanding and support of the code’s details. A key point is that every individual is responsible for his or her own respectful conduct and for confronting or reporting others who violate the code. Acceptance of the code—by written attestation—should be part of the hiring, credentialing, and recredentialing process for all professionals and employees.

도입

Implementation

행동규범은 교육 기관의 최고위 리더highest level에게 지원받는 경우에만 효과적이며, 리더는 코드를 공개적으로 보증하고, 시행 할뿐만 아니라, 권고된 행동을 모델링해야합니다. 일부 구성원이 면제를 받거나, 리더가 스스로 행하기를 꺼리는 행동규범은 공유 책임감shared responsibility을 약화시킵니다. 가장 많은 연구비를 따오는 교수진, 가장 많은 양의 수술을 하는 외과 의사, 시니어 교수가 친척인 레지던트 등이 행동에 대한 책임을 면제받으면, 어떤 행동규범도 공동체에서 대한 신뢰를 얻거나 행동에 영향을 미치지 못할 것이다.

A code is only effective if it is supported at the highest levels of the institution,20 which requires that leaders not only publicly endorse and enforce the code but also model recommended behaviors. A code of conduct from which some are exempt, or which leadership is unwilling to enforce, undermines the sense of shared responsibility. As long as the faculty member who brings in the most grant dollars, the surgeon with the largest volume, or the resident who is the relative of a senior faculty member is excused from responsibility for his or her actions, no statement of values or code of conduct will have credibility for the community at large or have much effect on conduct.

이러한 문제를 피하는 가장 좋은 방법은 불만을 처리하고 위반이 발생할 때 일관되게 대응할 수있는 명확하고 명확하며 잘 이해 된 메커니즘을 갖추는 것입니다. 공정성을 갖추기 위해서는 피고인도 행동의 기초가 되는 팩트 및 다양한 요소를 탐색 할 수 있는 기회를 제공하는 공식적이고 투명한 응답 절차를 제공받아야 한다. 그러한 과정이 없다면, 모든 조직에 존재하는 소문 공장에 의해 무죄가 유죄로 판결 될 수있는 가능성이 생긴다.

The best way to avoid these issues is to have a clear, explicit, well-understood mechanism for processing complaints and to respond consistently when violations occur. Fairness requires an official, transparent response that offers the accused the opportunity to explore the facts and the various elements that underlie the behavior. Such a process also opens up the possibility of exoneration, without which the innocent may be convicted by the rumor mill that exists in every organization.

혐의Alleged violation에 대한 즉각적이고 예측 가능하며 적절한 대응의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 온타리오 가이드 북에는 "전문가답지 못한 행동에 대한 불관용이 반드시 처벌을 해야한다는 의미는 아닙니다. 그것은 어떤 "행동"이 필요하다는 것을 의미합니다. "

The importance of a prompt, predictable, and appropriate response to an alleged violation cannot be overemphasized. The Ontario Guidebook includes the caution, “Intolerance of unprofessional behavior does not mean that punitive action is required. It does mean that some action is required.”19

Box 1은이 가이드 라인에서 확인한 효과적인 정책의 공통된 특성을 보여줍니다.

Box 1 shows common essential characteristics of effective policies that we have identified in these guidelines.

Box 1 Characteristics of Effective Policies for Managing Disruptive Behavior

공정성 : 행동 규범의 위반에 대응하기위한 절차는 모든 당사자가 공정하다고 판단해야합니다. 공정성을 달성하려면 먼저 행동규범 개발 프로세스에 영향을 받을 모든 당사자가 대표되어야 합니다. 다음으로, 위반에 대응하는 프로세스는 명확하고 명료하게 철자되어야하며 모두에게 전파되어야합니다. 정책은 필요하다면 검토 및 징계 정책의 진행에 대한 분명한 계획과 준수하지 않을 경우의 결과를 포함해야합니다. 이 문서에는 연공 서열이나 직책에 관계없이 정책이 모든 사람에게 적용된다는 명확한 진술이 포함되어야합니다. 코드가 적용될 모든 사람에게 채택되었음을 통보하는 것이 중요합니다.

Fairness: The process for responding to breaches of the code of conduct must be perceived by all parties to be fair. Achieving fairness requires first that in the code development process all parties who will be affected are represented. Next, the process for responding to violations should be spelled out clearly and explicitly and disseminated to all. The policy should include a clear plan for progression of the review and disciplinary policy, if needed, as well as the consequences for failure to adhere. The document should include a clear statement that the policy applies to all, regardless of seniority or position. Notifying all to whom the code will apply that it has been adopted is important.

일관성 : 집행 프로그램은 크거나 작은 모든 불만 사항에 응답해야합니다. 심각한 불만 사항은 반드시 조사되어야 하며, 대상자에게는 불만 사항이 있음을 통보해야합니다. 리더의 헌신은 높은 지위의 개인 또는 필요한 경우 출발하여 기관의 명성이나 소득에 해를 끼치는 사람에 대해보고하거나 행동을 취하지 않도록 자연스러운 경향을 극복하는 데 필요합니다.

Consistency: The program of enforcement must be responsive to all complaints, large or small. Serious complaints must be investigated, and the subject must be informed of the complaint. Leadership commitment is required to overcome natural tendencies not to report or take action against a high-status individual or one whose departure, if necessary, would be damaging to the institution’s reputation or income.

단계별 대응 : 불만 사항에 대한 대응은 사건의 특징에 비례해야합니다. 상대적으로 사소한 단일 위반의 경우 신뢰할 수있는 동료가 시작한 비공식 대화로 충분할 수 있습니다. 더 심각한 사건이나 공격 패턴은보다 공식적인 접근이 필요합니다. 정책은 프로세스를 명확하게 정의해야합니다. 각 레벨의 직원에 대한 비상 사태의 책임자는 누구입니까? 어떤 상황에서 조사가 언제 표시됩니까? 더 높은 수준으로 응답을 발전시키기위한 기준은 무엇입니까?

Graded response: The response to a complaint must be proportional to the nature of the incident. For a single, relatively minor infraction, an informal conversation initiated by a trusted peer may suffice. More egregious episodes or patterns of offensive conduct require a more formal approach. The policy must clearly define the process: Who is responsible for a contingency of actions for each level of staff? Under which circumstances and when is an investigation indicated? What are the criteria for advancing the response to a higher level?

회복 과정 : 이 과정의 목표는 문제 행동을 변화시키고 건강 관리 공동체의 일원으로 계속하도록하는 것입니다. 재교육 계획은 명확해야 하며, 이 때 명확한 마커, 마감일, 모니터링 방법이 있어야 한다. 징계 조치는 개선에 불응하거나 환자 또는 근로자의 안전에 위협이 될 정도로 행동이 과격한 사람들을 위해 마련되어야합니다. 반복되는 파괴적인 행동을 보이는 개인을 치료하는 국가 프로그램이 있습니다. 이 중 일부는 residential이며 전국의 보건 기관에서 사용합니다.

Restorative process: The goal of the process should be to enable the individual to change his or her behavior and continue as a member of the health care community. Plans for remediation must be explicit, with clear markers, deadlines, and methods of monitoring. Disciplinary action should be reserved for those who are refractory to improvement or whose behavior is so outrageous as to constitute a threat to patient or worker safety. There are national programs to treat individuals who exhibit repeated disruptive behavior. Some of these are residential and are used by health institutions across the country.

감시 메커니즘 : 문제가있는 개인을 식별하는 효과적인 메커니즘이 없다면 정책은 의미가 없습니다. 부적절한 행동을 안전하게보고하는 것 외에도 "360도"평가를 사용하여 문제를 조기에 파악하는 것과 같은 사전 대책이 있어야합니다.

Surveillance mechanisms: Without effective mechanisms for identifying individuals with problems, policies are meaningless. In addition to safe reporting of inappropriate behavior, surveillance should be proactive, such as the use of “360-degree” evaluations, to identify problems early.

보고

Reporting

다른 모든 안전보고 시스템과 마찬가지로, 행동규범이 성공하려면 행동 불만 신고 절차가 안전하고 간단하며 생산적이어야합니다. 희생자는 쉽게 보고할 수 있어야 하며, 개인적 또는 전문적 보복으로부터 보호되어야합니다. 보고의 주요 장벽은 보복에 대한 두려움입니다. 그러므로 프로세스와 안전 장치는 널리 알려지고 존중되어야합니다. 비밀 유지가 필수적입니다. 과정에 옴부즈맨을 포함시키는 것이 유용 할 수 있습니다.

As with all other safety reporting systems, to be successful, the process for reporting behavioral complaints must be safe, simple, and productive.21 Reporting has to be easy for victims, who must be protected from personal or professional repercussions. The major barrier to reporting is the fear of retaliation. Therefore, the process and the safeguards must be widely known and respected; confidentiality is essential. Including an ombudsperson in the process may be useful.

보고 절차는 신고해야 할 항목과 신고 대상을 포함하여 상세히 명시되어야합니다. 보고서에는 보고자의 이름, 문제가 있는 사람의 이름, 사건의 날짜와 시간, 사건에 대한 설명, 증인의 이름이 포함되어야합니다. 사건이 취해지고 해결되어야하고 징계 조치가 고려되는 경우, 보고자의 익명성을 보장하는 것은 불가능할 수도 있다. 왜냐하면 보고를 당한 사람은 어떤 처분이 내려지는지 세부 사항을 알 권리가 있고, 조사를 하는 사람은 양측과 상담 할 수 있어야 하기 때문이다.

The process for reporting should be specified in detail, including the items to be reported and to whom the report should be made. Reports should include the name of the reporter, the name of the person whose conduct is in question, the date and time of the incident, a description of the incident, and the names of any witnesses. If incidents are to be pursued and addressed and if disciplinary action is contemplated, providing anonymity to the reporter may not be possible, because the person being reported is entitled to know the details of any charge, and the person doing the investigation needs to be able to consult both sides.

기관이 불만에 어떻게 대응하는지는 매우 중요합니다. 보고 시스템은 직원이 불만 사항을 심각하게 인식 한 경우에만 작동합니다. 고소인은 후속 조치에 관한 보고서를 받아야합니다. 더 중요한 것은 병원이 기관 공동체에 응답을 공개해야한다는 것입니다 (이름을 언급하지 않고 요약본을 참조하여 개인 정보를 보호해야 함). 이러한 행동을 알려줌으로써 기관은 그 책임과 책임을 입증하고 용납 될 수없는 행동과 용인되지 않는 행동 사이에 명확한 경계를 제시합니다.

How the institution responds to complaints is exceedingly important. Reporting systems work only if personnel perceive that complaints are taken seriously. The complainant should receive a report about follow-up action. More important, the hospital must publicize the response to the institutional community (while protecting privacy by referring to the case in the abstract without mentioning names). By making these actions known, the institution demonstrates its commitment and accountability and draws a clear line between acceptable behavior and behavior that is not tolerated.

Disrespect의 예방

Prevention of disrespect

파괴적인 행동을 다루기위한 효과적인 정책과 절차를 갖는 것은 필수적이지만, 목표는 그러한 행동을 막는 것입니다. 행동 지침에서 Joint Commission은 병원이 행동 강령을 개발하고 실행하는 것뿐만 아니라 위협적 행동을 줄이기 위해 다른 조치를 취해야한다고 제안합니다. 여기에는 의사와 비 의사가 적절한 전문적 행동을하도록 교육하고 바람직한 행동을 모델링 할 책임이있는 모든 사람을 포함시키는 것이 포함됩니다. HRO에서 모든 개인은 자신과 동료의 행동에 대해 개인적 책임감을 느끼며, 오류를 예측하고 방지하기 위해 협력하며, 불손한 행동을 용납하지 않습니다.

Although having effective policies and procedures to deal with disruptive behavior is essential, the goal is to prevent such conduct. In its behavioral guidelines, the Joint Commission suggests that hospitals not just develop and implement codes of conduct but also take other actions to reduce intimidating behavior.17 These include educating physicians and nonphysicians on appropriate professional behavior and holding everyone accountable for modeling desirable behaviors. In an HRO, every individual feels personally accountable for his or her own and colleagues’ behavior, collaborates to anticipate and prevent errors, and commits to not tolerate disrespectful conduct.

수행능력 평가. 의료 전문성의 원칙은 의사들이 동료들에 대한 책임을진다는 것입니다. 그러나 실제로는 의사가 자발적으로 그렇게하는 경우는 거의 없습니다. 동료 또는 불만에 의존하여 도움이 필요한 사람들을 식별하기보다는, 매년 정식 프로세스(예 : "360도"평가)의 일환으로 전문적인 행동에 대한 루틴 평가를 시행하여 모순 된 행동을 보이는 개인을 효과적으로 식별 할 수 있습니다. ("나쁜 사과"로 의심되는 사람 뿐만 아니라) 모든 사람을 평가하면 공정성을 담보할 수 있으며, 평가를 규제가 아닌 품질 향상을 위한 도구로 평가를 인식하게 할 수 있다. 적절하게 수행 된 이러한 "조기 경보"시스템은 상호 작용 및 의사 소통 문제에 대한 중요한 정보를 제공 할 수 있으므로 징계 조치가 필요한 파격적 또는 불쾌한 행위로 이관하기 전에 해결할 수 있습니다.

Performance evaluations. A principle of medical professionalism is that physicians take responsibility for their peers.22 However, in practice, physicians rarely do so spontaneously. Instead of relying on peers or complaints to identify those in need of help, routine evaluation for professional behavior as part of an annual, formal process (e.g., “360-degree” evaluations) can effectively identify individuals who exhibit disrespectful behavior. Evaluating everyone—not just suspected “bad apples”—ensures fairness and frames the evaluation as a tool for quality improvement rather than discipline. Appropriately performed, these “early warning” systems can provide valuable information about interaction and communication problems, enabling leaders to address them before they escalate to disruptive or disagreeable conduct that requires disciplinary action.

예제에는 다음이 포함됩니다

• 회의에 시간을 맞추지 못하고 의무를 다하지 못하고,

• 부적절한 복장이나 행동,

• 동료 나 환자를 존중하지 않는 경우,

• 다른 사람들을 일이나 개인적인 문제로 비난 함.

• 직장이나 개인 생활에서 일어나는 최근의 사건에 대한 개인적인 불만에 대한 감정적 인 언급.

Examples include failing to be on time for meetings and attend to duties, inappropriate dress or conduct, failure to show respect for coworkers or patients, blaming others for work or personal problems, and emotional reference to personal upset over recent events in the workplace or personal life.

문화 변화. 예방을 위해서는 문제의 조기발견 이상의 것이 필요하다. 그것은 기관의 문화를 변화시켜야하는데, 이는 일선 근로자가 일상적으로 행하는 것들에서 수많은 개별적인 변화를 필요로합니다. 이 노동자들은 지지와 격려가 필요합니다. 이 일은 쉽지 않다. 

• 투명성 향상

• 책임감을 유지하면서 권위주의를 무너뜨리기

• 팀에서 일하는 것을 배우기

• 변화가 안전한 환경 조성

• 실수로 처벌받기보다는, 안전 관행을 준수 할 책임을 부여하는 "정당한 문화just culture" 육성

• 모든 사람의 정체성의 핵심( "우리가 누구인가")을 존중하기

Culture change. The work of prevention requires much more than early detection of problems—It requires a change in the institution’s culture, which requires numerous individual changes made in daily routines by frontline workers. These workers need support and encouragement. The challenges are formidable: creating transparency, breaking down authoritarianism while maintaining accountability, learning to work in teams, creating an environment in which change is safe, cultivating a “just culture” in which individuals are not punished for making errors but are held accountable for following safe practices,23 and making respect the core of everyone’s identity (“who we are”).

복잡한 헬스케어 시스템에서 이러한 규모의 변화는 광범위한 접근법에 대한 수용성을 필요로합니다. 가장 강력한 것은 내재적 인 힘을 바탕으로 한 개입이며, 긍정탐구(AI)는 그 하나이다. AI는 "[조직은 사회적으로 건설되며] [조직은 사람들이 행동하고 상호작용하여 학습과 혁신을 통해 새로운 현실을 창조하는 맥락을 생성한다]는 이해"에 기반합니다. 임상의들 사이의 상호 작용은 새로운 정책과 그것이 채택되는 방법에 대응하는 데있어 결정적으로 중요합니다. 잘못된 것을 고치고 수정하는 대신(이러한 방식은 공포, 수치심, 방어력 및 잘못된 기대를 자극한다), AI는 옳은 것, 작동하는 것 및 더 많은 것을 얻는 방법에 중점을 둡니다. 따라서 기대와 행동은 잘못이 아닌 능력과 희망에 대한 핵심 인식을 중심으로 구성됩니다. AI은 또한 의대생에게 전문성을 가르치는 데에도 성공적으로 사용되었습니다.

Changes of this magnitude in our complex health care systems require receptivity to a wide range of approaches. Most powerful are interventions that build on inherent strengths, such as appreciative inquiry (AI), which is based on the understanding that “organizations are socially constructed and generate the contexts in which people act and interact to create new realities through learning and innovation.”24 Interaction among clinicians is critical to how they respond to new policies and to how they are adopted. Instead of fixating on what is wrong and how to fix it—which stimulates fear, shame, defensiveness, and false expectations—AI focuses on what is right, what is working, and how to have more of it. Thus, expectations and behavior organize around a core perception of capability and hopefulness rather than deficit.25 AI has also been used successfully for teaching professionalism to medical students.25,26

긍적적인 접근과 부정적인 접근의 쌍이 중요합니다. 파괴적인 행동에 대한 공식적인 대응은 조직의 존중, 투명성 및 공정성에 대한 약속을 확증합니다. 파괴적인 행동에 대한 공식적이고 투명한 대응을 제공하지 않는 조직은 빠르게 도덕적 권위를 상실하며, 문화 변화를 가져올 수있는 강점과 긍정적 인 특징을 강조 할 수있는 기회를 잃게 된다.

The pairing of positive and negative approaches is crucial. An official response to disruptive behavior affirms the commitment of the organization to respect, transparency, and fairness. An organization that offers no official and transparent response to disruptive behavior quickly loses its moral authority, degrading any opportunity for emphasizing strengths and positive features to bring about culture change.

Cultivating a Culture of Respect

무례한 행동은 건강 관리 시스템에서 널리 퍼진 dysfunctional 문화의 핵심입니다. 이는 환자 안전을 개선하고 안전한 관행을 구현하기위한 팀 기반 접근법을 개발할 때 직면하게 되는 어려움의 "근본 원인"입니다. 가장 극단적 인 형태의 무례한 행동(disruptive and humiliating behaviors)은 오류를 유발합니다. Disrespect는 긴장과 불만의 기초가되고, 의료 종사자가 업무에서 얻는 기쁨과 성취감을 감소시킵니다. 무례하게 치료받는 것은 환자에게 치명적입니다. 건강 관리 단체가이 과도한 문제에 관해 뭔가를하고 존중의 문화를 길러야 할 때가 왔습니다.

Disrespectful behavior is at the core of the dysfunctional culture prevalent in health care systems. It is a “root cause” of the difficulties encountered in developing team-based approaches to improving patient safety and implementing safe practices. The most extreme forms of disrespect—disruptive and humiliating behaviors—induce errors. Disrespect underlies the tensions and dissatisfactions that diminish joy and fulfillment in work for many types of health care workers. Being treated disrespectfully is devastating for patients. The time has come for health care organizations to do something about this invidious problem and cultivate a culture of respect.

15 American Medcial Association. Model Medical Staff Code of Conduct. http://www. ama-assn.org/resources/doc/omss/ama-medical-staff-code-of-conduct.pdf. Accessed March 29, 2012.

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Acad Med. 2012 Jul;87(7):853-8. doi: 10.1097/ACM.0b013e3182583536.

Perspective: a culture of respect, part 2: creating a culture of respect.

Leape LL1, Shore MF, Dienstag JL, Mayer RJ, Edgman-Levitan S, Meyer GS, Healy GB.

Author information

1

Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115, USA. leape@hsph.harvard.edu

Abstract

Creating a culture of respect is the essential first step in a health care organization's journey to becoming a safe, high-reliability organization that provides a supportive and nurturing environment and a workplace that enables staff to engage wholeheartedly in their work. A culture of respect requires that the institution develop effective methods for responding to episodes of disrespectful behavior while also initiating the cultural changes needed to prevent such episodes from occurring. Both responding to and preventing disrespect are major challenges for the organization's leader, who must create the preconditions for change, lead in establishing and enforcing policies, enable frontline worker engagement, and facilitate the creation of a safe learning environment.When disrespectful behavior occurs, it must be addressed consistently and transparently. Central to an effective response is a code of conduct that establishes unequivocally the expectation that everyone is entitled to be treated with courtesy, honesty, respect, and dignity. The code must be enforced fairly through a clear and explicit process and applied consistently regardless of rank or station.Creating a culture of respect requires action on many fronts: modeling respectful conduct; educating students, physicians, and nonphysicians on appropriate behavior; conducting performance evaluations to identify those in need of help; providing counseling and training when needed; and supporting frontline changes that increase the sense of fairness, transparency, collaboration, and individual responsibility.

PMID:

 

22622219

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e3182583536