프로페셔널리즘 평가의 어려움: 사회인지적 심리학에서의 이론적 통찰(Acad Med, 2007)
Viewpoint: The Trouble with Assessing Students’ Professionalism: Theoretical Insights from Sociocognitive Psychology
Charlotte E. Rees, MEd, PhD, and Lynn V. Knight, PhD
프로페셔널리즘은 의학 교육에서 뜨거운 주제입니다. 이 분야 문헌의 상당 부분은 평가 방법의 신뢰성, 타당성, 실용성에 중점을 둔 기술적 성격을 지니며, 주된 초점은 관찰 가능한 행동의 평가이다.
professionalism is a hot topic within medical education. Much of this literature is of a technical nature, focusing on the reliability, validity, and practicality15 of assessment methods, and its primary focus has been on the assessment of observable behaviors.18
하퍼 티 (Hafferty)는 다음의 질문을 통해 프로페셔널리즘과 프로페셔널한 행동 사이의 차이를 강조한다. "(진정으로) 프로페셔널한 의사를 원하니? 아니면 프로페셔널한 방식으로 행동 할 수 있는 의사를 찾느냐"
Hafferty18 stress the disparity between professionalism and professional behavior by asking the question: “Do we want physicians who are professional, or will we settle for physicians who can act in a professional manner?”
흥미롭게도 프로페셔널리즘과 관련된 attitude의 구성 요소는 프로페셔널리즘 평가 문헌에서 거의 무시되어 왔으며, 결과적으로 교육자는 '행동'의 평가에 초점을 맞추게되었습니다.
Interestingly, the attitudinal components of professionalism have mostly been ignored in the professionalism assessment literature, resulting in educators focusing primarily on the assessment of behavior.
태도와 행동의 관계는 무엇인가?
What Is the Relationship Between Attitudes and Behaviors?
태도는 "[자신의 신념, 감정 또는 의도된 행동으로 보여지는] [무언가 또는 누군가를 향한] [호의적이거나 비호의적인] 평가적 반응"으로 정의 할 수 있습니다 .21이 정의는 태도가 여러 구성 요소를 갖고 있으며 태도의 다중적 구성 요소 모델이 전통적으로 세 가지 측면을 갖음을 보여준다: 정동, 행동, 인지 .22
정동은 감정과 태도의 감정적 구성 요소를 말하며,
행동은 사람의 겉으로 드러나는 행동을 말하며
인지는 개인의 신념 및 생각을 나타냅니다.
An attitude can be defined as “a favorable or unfavorable evaluate reaction toward something or someone, exhibited in one’s beliefs, feelings, or intended behavior.”21 This definition implies that attitudes have multiple components, and multicomponent models of attitudes have traditionally included three aspects: affect, behavior, and cognition.22
Affect refers to feelings and the emotional component of attitudes,
behavior refers to one’s overt actions, and
cognition refers to an individual’s beliefs and thoughts.22
많은 사회 심리학 연구가 태도와 행동 사이의 관계에 집중되어왔다.
much social psychology research has centered on the relationship between attitudes and behaviors.23
Wallace 등은 태도와 관련하여 행동을 조사했을 때,
특정 태도를 취해야 한다는 일반적 수준의 사회적 압박감을 느꼈을 때, 그리고 그 행동의 난이도가 평균적일 때 태도-행동 간 상관 관계가 0.41임을 발견했다.
그러나 보다 어려운 행동을 취해야 할 사회적 압력을 경험할 때에는 태도-행동 상관 관계는 0.30으로 떨어졌습니다.
When the Wallace et al23 examined behaviors in relation to attitudes,
they found that the mean attitude–behavior correlation was 0.41 when individuals experienced a mean amount of social pressure to carry out a specific behavior and when that behavior was of mean difficulty.
However, when individuals experienced social pressure one standard deviation higher than the mean to perform a more difficult behavior (behavior one standard deviation above mean difficulty), the mean attitude– behavior correlation dropped to 0.30.
이것은 특정 방식으로 행동해야 할 강한 사회적 압박 존재하고 행동 자체를 실행하기 어려울 때에 태도는 행동에서 단지 9%의 차이만을 설명한다는 것을 의미합니다.
This suggests that an individual’s attitudes only account for 9%of the variance in his or her behavior when strong social pressures exist to behave in a particular way and when the behavior itself is difficult to execute.
TPB는 개인의 행동이 행동 의도를 형성하기 위해 결합 된 3 가지 신념 집합에 의해 영향을받는다고 제안합니다. 신념의 3 가지 세트는
행동적 신념 (행동의 결과에 관한 신념),
규범적 신념 (다른 사람들의 기대에 대한 믿음),
통제적 신념 (어떤 행동을 돕거나 방해하는 특징에 대한 믿음)입니다.
보다 최근의 통합 모델 25는 행동 의도 이외에도 환경적 제약과 개인의 기술과 능력이 행동에 영향을 미친다는 것을 제안함으로써 TPB를 확장한다.
The TPB suggests that an individual’s behavior is influenced by three sets of beliefs that combine to forma behavioral intention . The three sets of beliefs are
behavioral (beliefs about the consequences of the behavior),
normative (beliefs about others’ expectations), and
control (beliefs about features that may help or hinder the behavior).
The more recent integrative model25 extends the TPB by suggesting that in addition to behavioral intention, environmental constraints and individuals’ skills and abilities also influence behavior.
여기서 핵심은, 외부적 제약(특정 방식으로 행동해야 할 사회적 압력이 존재하고 그러한 행동의 난이도에 대해 어떻게 인지하는지를 모를 때)이 존재할 때, 태도만으로는 행동의 예측인자로서 좋지 않다는 것입니다 23. 논증 할 수 있듯이 이러한 상황 변수는 의학적 관행에서 특히 두드러진다.
The key point is that attitudes alone are poor predictors of behavior when external constraints, such as social pressure to behave a certain way and perceived difficulty of the behavior in question, are relatively strong23; arguably, these situational variables are particularly salient within medical practice.
학생들이 프로페셔널한 행동을 "fake"하는 것은 받아들일 수 있는가?
How Acceptable Is It for Students to “Fake” Professional Behaviors?
우리가 행동 규범이나 예의 범절을 지킬 때, 우리는 종종 우리의 어떤 마음을 갖고 있는지와 관계없이 겉으로 보기에 적절한 행동을 합니다. -엔. Sherman, 영국 교육 학회지, 2005
When we follow codes of conduct or rituals of decorum, we are often just play acting, acting appropriately in outer conduct, irrespective of what is in our hearts. —N. Sherman, British Journal of Educational Studies, 2005
태도의 힘 - 확실성, 중요성, 중심성 - 이 태도와 행동 사이의 관계를 완화시키는 것으로 밝혀졌으며, (상대적으로 불안정하고 따라서 변화하기 쉬운) 약한 태도보다 강력한 태도가 행동을 더 잘 예측한다. 따라서 의과대학생(특히 약한 태도를 가진 학생)은 기저에 깔린 태도가 프로페셔널한 행동과 일관되지 않더라 하더라도, 프로페셔널한 방식으로 행동할 수 있을 것이라고 생각하는 것이 합리적이다. 다른 말로하면, 학생들이 fake할 수 있다는 것은 자명하며, 특히 호손 효과로 알려진 현상이 관찰됩니다.
Attitude strength—the certainty, importance, and centrality of our attitudes—has been found to moderate the attitude–behavior relationship, with stronger attitudes being more predictive of behavior than weaker attitudes, which are relatively unstable and, therefore, amenable to change.26 Consequently, it is reasonably straightforward for medical students (principally those with weaker attitudes) to behave in a professional manner, even if their underlying attitudes are inconsistent with professional behavior. In other words, it is perfectly possible for students to fake it,20 particularly when being observed, a phenomenon known as the Hawthorne effect.27
실제로 첫 번째 저자의 연구에서 학생들은 평가자로부터 칭찬이나 높은 성적과 같은 보상을 얻기 위해 프로페셔널한 행동을 실행했다고 밝혔습니다.
Indeed, in the first author’s own research ,9,28 students stated that they had play acted professional behaviors fortheir assessors to yield rewards such as praise or high grades.
많은 의학 교육자들은 학생들의 프로페셔널한 행동을 지속적으로 모니터링함으로써, 학생들은 결국 인지-부조화 이론에 따라 적절한 태도를 내면화하게 될 것이라고 기대합니다.29이 이론은 우리가 자신의 태도에 반하는 방식으로 행동 할 때 불협화음을 경험한다는 것을 시사합니다. 우리는 우리의 태도를 우리의 행동과 일치 시키거나, 또는 반대로 태도로 변화시킴으로써 그러한 불일치를 줄이기 위해 노력합니다. 임마누엘 칸트 (Sherman, 20)의 저술을 다시 한번 들으면서, "어떤 경우에는 예의범절이 내면의 상태를 변화시킨다."
Many medical educators hope that by constantly monitoring students’ professional behaviors, the students will eventually come to internalize appropriate attitudes in accordance with cognitive dissonance theory.29 This theory suggests that when we behave in a manner contrary to our attitudes, we experience dissonance, which we seek to reduce, either by changing our attitudes to match our behaviors or vice versa. Reflecting on the writings of Immanuel Kant, Sherman20 puts it another way: “decorum can, in some cases, change inner states.”
하퍼 티 (Hafferty, 18)는 프로페셔널한 행동과 프로페셔널리즘을 대조하며, 전자는 피상적인 반면, 후자는 깊고 정체성과 얽혀있다고 지적했다. 그는 후자로부터 발생하는 프로페셔널한 행동이 더 확실하다는 것을 제안한다. 그는 이 진정성authenticity을 인상 관리impression management는 다르다고 지적한다..
Hafferty18 contrasts professional behavior with professionalism, suggesting that the former is superficial, whereas the latter is deep and intertwined with identity. He suggests that professional behavior arising fromthe latter is more authentic; he contrasts this authenticity with impression management,
Sherman은 개인의 내적 덕과 외적 행동 사이에 불일치가 존재한다면, 도덕적으로 적절한 대응은 행동을 더 적절히 하는 것이라고 주장했다.
Sherman20 argues that if a disparity exists between an individual’s inner virtues and his or her outer conduct, the morally suitable response is to behave appropriately:
하퍼티 (Hafferty)는 의사가 프로페셔널하게 보이는 것으로도 충분할 수 있다고 제안하지만, 그의 글은 이 상태에 대한 불만을 분명히 드러내고있다.
Although Hafferty18 suggests that it may be sufficient for physicians to appear professional, his writing clearly reveals a discomfort with this state of affairs.
행동을 평가함으로써 의대생의 프로페셔널리즘을 제어하려고 시도함으로써, 특정 상황에서 행동을 변화시키는 것은 상대적으로 쉽습니다. 그러나 평가의 관점에서, 우리는 행동은 프로페셔널하지만 태도는 비윤리적인 학생에게 pass를 줄 수도 있다.
By attempting to control medical students’ professionalism through behavioral assessment, it seems relatively easy to change their behaviors in specific contexts. However, from an assessment perspective, we may pass students who exhibit professional behaviors but who, nevertheless, have unethical attitudes.
비전문가 행동이 전문가가 아닌 경우는 언제입니까?
When Is Unprofessional Behavior Not Unprofessional?
행동은 행동, 목표, 타이밍, 맥락의 네 가지 요소로 정의 할 수 있습니다. 다음은 의사의 행동에 대한 정의이다. 첫 번째 정의는 행동의 목표와 행동만을 특정하지만, 두 번째 정의에는 시간과 상황까지 포함한다.
Behavior can be defined in terms of four components: action, target, timing, and context.32 The following definitions of physician behavior, The first definition specifies the action and the target of the behavior, but the second also includes timing and context:
[행동+목표] 의사는 환자 [목표]에 정직해야합니다.
Physicians must be honest [action] with their patients [target].
[행동+목표+타이밍+맥락] 의사는 환자가 치료에 동의하고 [타이밍] 상황이 발생하기 전에 [목표] 환자가 완전하고 정직하게 [행동]를 통보 받도록해야합니다.
Physicians must ensure that patients [target] are completely and honestly informed [action] before [timing] the patient has consented to treatment and after treatment has occurred [context].
대부분의 경우 4 가지 요소를 모두 포함하는 행동적 정의가 보다 포괄적이며 우월함에도 불구하고, 학생의 프로페셔널한 행동에 대한 평가 기준은 일반적으로 행동의 맥락 의존적 특성에도 불구하고 타이밍 및 상황을 배제합니다.
Although most would agree that behavioral definitions incorporating all four components are more comprehensive and therefore superior, assessment criteria of students’ professional behaviors commonly exclude timing and context, despite thecontext-dependent nature of behaviors.
많은 저자들은 다음 연구에서 보여 주듯이 행동 평가가 컨텍스트와 분리되어서는 안된다고 주장한다.
many authors18,34,35 argue that behavioral assessment should not be divorced from context, as the following study illustrates.
Ginsburg 등은 임상가가 프로페셔널리즘적으로 어려운 상황에 대해 5 개의 비디오 테이프 시나리오를 본 후 30 명의 임상의와 인터뷰를 실시했습니다. 저자들은 임상의들 사이에 거의 agreement가 거의 없다는 것을 발견했다. 여러 시나리오에서 윤리적 원칙은 임상의들마다 다르게 정의되었으며, 부정직한 행동도 상황에 따라서는 프로페셔널하기도, 그렇지 않기도 하다.
Ginsburg et al36 conducted interviews with 30 clinicians after the clinicians had watched five videotaped scenarios of professionally challenging situations. The authors found little agreement between clinicians. Ethical principles were defined differently across clinicians and within clinicians across different scenarios, suggesting that dishonest behavior could be interpreted as unprofessional or not unprofessional depending on the context.
맥락적 측면에서 행동의 중요한 결정 요인 중 하나는 사회적 압력이다.
one of the key contextual determinants of behavior already mentioned: social pressure.
영국 의학 저널 (British Medical Journal, BMJ)에 게재 된 최근 논문 38)은 한 영국 학교 의과 대학에서 마취된 환자에게 동의받지 않은 검사를 702건 보여 주었으며, 이 중 166 건 (24 %)이 명백한 동의없이 수행되었으며, 이는 대부분 비윤리적이라 볼 수 있다. 그래서 우리는 이 학생들을 "unprofessional하다"고 분류해야합니까? 아니면 그러한 행동이 unprofessional한 태도에 근거해서 발생했다고 주장해야 하나? 1960 년대 스탠리 밀그램 (Stanley Milgram)이 실시한 고전 사회 심리학 실험을 바탕으로, 우리는 이 학생들을 unprofessional하다고 분류해서는 안된다고 권고한다.
A recent article38 published in the British Medical Journal (BMJ) demonstrated that of 702 intimate examinations conducted on anesthetized patients by medical students at one UK school, 166 (24%) were conducted without explicit consent, behavior that would be defined by most as unethical. So, should we label these students “unprofessional,” or should we argue that they have unprofessional attitudes on the basis of their behavior? Drawing on the classic social psychology experiments conducted by Stanley Milgram39 in the 1960s, we would recommend that they should not be labeled as unprofessional.
"저는 컨설턴트가 시킨 것을 거부할 수 없다고 느꼈습니다. 실제로는 그것에 대해 매우 불만 스러울지라도."
“I have never felt able to refuse a consultant, even though I have really felt very unhappy about it.”38
Milgram39는 다양한 수준의 복종을 발견했습니다. 예를 들어, 실험자 (정당한 권한)가 임상실습생으로 교체되거나 실험자가 없을 때 복종이 줄어 들었습니다. Milgram39는 또한 복종한 사람들과 그렇지 않았던 사람들 사이의 개인차를 탐구하고 결론을 내렸다. "한 사람이 어떻게 행동할지 결정하는 것은 종종 그 사람이 어떤 종류의 사람인지와는 별로 상관이 없다"
Milgram39 found different levels of obedience; for example, obedience decreased when the experimenter (the legitimate authority) was replaced with a clerk or was absent. Milgram39 also explored individual differences between those who obeyed and those who defied the experimenter and concluded, “often it is not so much the kind of person a man is as the kind of situation in which he finds himself that determines how he will act.”
관측의 관점에서 unprofessional한 행동으로 보일 수 있는 행동도 실제로 우리가 학생들과 이야기해보면, 실제로는 unprofessional한 것이 아닐 수도 있습니다.
What might look like unprofessional behavior from an observational perspective may not actually be unprofessional, if we take the time to talk to students about the context
그렇다면 학생들의 프로페셔널리즘을 어떻게 평가해야합니까?
how should we assess students’ professionalism?
어떻게 프로페셔널리즘을 평가해야 하는가?
How Should Professionalism Be Assessed?
우리는 관찰을 "인터뷰"나 "목적이 있는 대화"와 결합하는 것과 같이, 다양한 방법, 상호 보완적인 방법을 사용하여 학생들의 프로페셔널리즘에 관한 데이터를 수집 할 것을 권장합니다.
we recommend that, we collect data about students’ professionalism using multiple and complementary methods, such as observation coupled with interviews, or “conversations with a purpose.”40
이 제안은 완전히 새로운 것이 아닙니다. Shiphra Ginsburg와 그녀의 동료들은 이미 왜 특정한 방식으로 행동하였는지를 학생들에게 질문해야한다고 권고했습니다.
This proposal is not entirely new—Shiphra Ginsburg and her colleagues36,41 have already recommended that we must ask students why they behaved in a particular manner.
학생의 행동 뒤에 숨은 설명을 탐색하는 현실적인 방법은 무엇인가?
how can we examine students’ explanations behind their behaviors in a practical way?
행동적 설명behavioral explanation은 사회적 행동이므로 행동 평가에 대화 모델conversational model을 적용해야한다. 학생은 비공식적 상황과 공식적인 상황, 비공식적 대화와 공식적 포커스그룹 토론, 그리고 성찰 일지를 통해서 그들의 프로페셔널한 행동과 프로페셔널하지 못한 행동에 대해서 설명할 것을 요구받아야 한다. 스토리를 이야기하는 것은 의료 행위의 가장 근본적인 기본 요소입니다. 따라서 행동 설명에 대한 서술적인 접근이 적절 해 보입니다.
Behavioral explanations are social acts, so conversational models should be applied to behavioral assessments.31 Students should be asked to explain both their professional and unprofessional behaviors in informal and formal settings, from informal conversations, to formal focus-group discussions and reflective essays. Telling stories is arguably the fundamental building block of medical practice,45 so a narrative approach46,47 to behavioral explanation seems appropriate.
예를 들어, 교수자가 환자와 부적절한 방식으로 의사소통하는 학생을 관찰 한 경우, 교수자는 학생에게 일어난 일에 대해서 말해보라고 요청할 수 있습니다. 의사가 환자와의 면담을 시작할 때 개방형 질문을하는 것과 유사하게, 이 대화식 접근 방식은 학생들에게 이야기를 할 수 있는 기회를 주며, 이로써 행동에 대한 학생들의 설명을 유도prompting없이 보여준다.
If, for example, an instructor observed a student communicating with a patient inappropriately, the instructor could ask the student to tell the story of what happened. Analogous to physicians asking patients open questions at the start of medical consultations, this conversational approach should allow students to tell their stories, thus revealing the students’ behavioral explanations without prompting.
그러나 개방형 질문이 항상 풍부하고 상세한 이야기를 주는 것은 아니므로, 의학 교육 담당자는 학생들에게 행동에 대해 더 깊고 포괄적으로 생각하는 데 도움이 되는 질문을 준비해야합니다. 이 질문들은 행동 설명에 관한 사회 심리학 문헌을 참고해서 만들 수 있다.
However, open questions do not always result in rich and detailed stories, so medical educators must be prepared to ask students probing questions to help them think more deeply and comprehensively about their behaviors. These questions can be guided by the sociocognitive psychology literature on behavioral explanation.48
Malle의 민간 개념적 행동 이론folk-conceptual theory of behavioral explanation은 행동 설명의 사회적 기능을 포함한다. 간단히 말하자면, Malle의 이론은 개념적, 심리적, 언어적 3 가지 행동 설명에 집중한다.
개념적 수준에는 의도한 행동 (원인, 원인의 인과 관계 역사, Enabling factor)에 대한 세 가지 모드와 의도하지 않은 행동 (원인)을 설명하는 한 가지 모드가 있다.
심리적 수준은 행동에 대한 설명을 유도하는 프로세스를 검사하며, 예를 들어 잠재 고객 디자인 (특정 잠재 고객에 대한 설명 맞춤)과 같은 실용적인 목표를 포함합니다 .48
언어적 수준은 개인이 설명을 분명히 하기 위해 사용하는 언어 양식을 식별합니다.
Malle’s48 folk-conceptual theory of behavioral explanation includes the social function of behavioral explanation. Briefly, Malle’s theory attends to three levels of behavioral explanation: conceptual, psychological, and linguistic.
The conceptual level involves three modes of explaining intentional behavior (reasons, causal history of reasons, and enabling factors) and one mode for explaining unintentional behavior (causes).48
The psychological level examines processes that guide explanations of behavior and includes, for example, pragmatic goals, such as audience design (tailoring an explanation to a particular audience).48
The final level identifies the linguistic forms that individuals employ to articulate their explanations.48
Malle의 이론은 개인의 설명 내용을 탐색하는 데 도움이 될 수 있으며, 설명explanation이 어떻게 표현되는지에 대해 생각해보도록 하고, audience design 및 impression management와 같은 현상을 고려해야한다는 것을 상기시켜줍니다.
Malle’s theory can help us explore the content of individuals’ explanations, but it also reminds us to think about how explanations are articulated and to consider phenomena like audience design and impression management.
예를 들어, "생각했다", "느껴졌다", "좋았다", "그러고 싶었다"와 같은 mental state marker를 생략하면 설명이 더 객관적이고 사실처럼 들리게됩니다 .48 Marker가 없는 형태("나는 선택의 여지가 없었습니다. 컨설턴트 저에게 그렇게 말했습니다.")로 말하면, Marker가 있는 경우("나는 선택의 여지가 없다고 생각했다. 컨설턴트가 나에게 그렇게 부탁했다.")보다 더 factual하게 들린다. Marker가 있는 경우와 없는 경우에 주의를 기울임으로써, 우리는 학생들이 그들 자신을 그들의 행동으로부터 거리를 두고자 사용하는 전략을 사용하는 정도를 측정할 수 있다.
For example, omitting mental state markers such as “thought,” “felt,” “liked,” or “wanted” from behavioral explanations makes the explanations sound more objective and true.48 The unmarked form, “I had no choice, the consultant told me to do it” sounds more factual than the marked form, “I thought I had no choice, the consultant asked me to do it.” By listening for marked and unmarked forms, we can gauge the extent to which students employ strategies to distance themselves from their actions.
"정확히 컨설턴트가 뭐라고 말했습니까?", "왜 선택의 여지가 없다고 생각했는가?"와 같은 질문을 통해 학생들의 설명에 challenge 할 수있을 뿐만 아니라, 학생들에게 [자신의 행동에 대한 선택]을 내릴 힘이 있음empowerment을 깨닫게 하는 remediation을 제공할 수도 있다.
Not only can we challenge students’ explanations with further questions such as “What exactly did the consultant say?” and “Why did you think you had no choice?” we can also offer students remediation to increase their sense of empowerment in making choices about their behaviors.
이러한 대화는 총괄적인 관점에서 유익할 뿐만 아니라 형성적으로도 유익하다. 대화는 학생들이 자신의 행동 (및 행동의 광범위한 사회적 맥락)을 비판적으로 성찰하는 데 도움이 될뿐만 아니라, 학생들이 앞으로 자신의 프로페셔널한 행동을 개발하는 데 도움이 될 것입니다. 그러한 대화가 없다면, 우리는 학생들에게 disservice하는 것이다.
As well as being advantageous from a summative perspective, such conversations are also formative. Not only will conversation help students to reflect critically on their behaviors (and the broader social context of their behaviors), but it should also help students to develop their professional behaviors in the future. Without such conversation, we are arguably doing our students a disservice.
우리는 행동과 태도을 모두 포착하는 평가 방법, 즉 사회-인식 모델에 의한 대화와 관찰을 필요로합니다. TPB는 행동의 시기에 따라 발생하는 다양한 측면에 대한 통찰력을 제공합니다. 반면 Malle의 이론은 이러한 행동의 다양한 사후 설명을 풀어 냄으로써 도움이 될 수 있습니다.
we need assessment methods that capture both behaviors and attitudes—observation coupled with conversations guided by sociocognitive models. The TPB sheds insight into the different aspects occurring around the time of behaviors, whereas Malle’s theory may help us disentangle the various post hoc explanations of those behaviors.
Acad Med. 2007 Jan;82(1):46-50.
The trouble with assessing students' professionalism: theoretical insights from sociocognitivepsychology.
Author information
- 1
- Institute of Clinical Education, Peninsula Medical School, Universities of Exeter and Plymouth, UK. charlotte.rees@pms.ac.uk
Abstract
- PMID:
- 17198292
- DOI:
- 10.1097/01.ACM.0000249931.85609.05
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