의학교육에서 TPB 이론: 프로페셔널리즘 훈련 통합을 위한 모델(Med Educ, 2008)

의학교육에서 TPB 이론: 프로페셔널리즘 훈련 통합을 위한 모델(Med Educ, 2008)

The theory of planned behaviour in medical education: a model for integrating professionalism training

Ray Archer, William Elder, Carol Hustedde, Andrea Milam & Jennifer Joyce

도입

INTRODUCTION

100 개 이상의 미국 의과 대학에 배포 된 설문 조사에서 90 %의 의과대학은 프로페셔널리즘에 중점을 둔 교과 내용을 가지고 있습니다 .3 그러나 졸업생들에게서 프로페셔널리즘이 증가하고 있다는 증거는 없습니다

from a survey distributed to over 100 US medical schools, 90% have curricular content that focuses explicitly on professionalism.3 However, there is no evidence suggesting that professionalism is increasing in our graduates

의과 대학은 의료 프로페셔널리즘을 가르치고 평가하기위한 명백한 커리큘럼 요소의 설계 및 개발을 지원하는 특정 이론 모델을지지하는 것으로 보이지 않습니다.

medical schools do not appear to espouse any particular theoretical model to support the design and development of explicit curricular elements to teach and assess medical professionalism.

프로페셔널리즘 정의

DEFINING PROFESSIONALISM

Arnold와 Stern7은 임상 역량, 의사 소통 기술, 법적 및 윤리적 문제에 대한 이해를 토대로 (평가를 목적으로 한) 프로페셔널리즘을 정의합니다. Arnold와 Stern은 프로페셔널리즘이 학생과 의사가 지속적으로 추구해야하는 속성이라는 개념에 대해 명시하고 있습니다. 그러나 프로페셔널리즘 교육을 어떻게 커리큘럼에 통합할 것인지에 대한 설명 없이 커리큘럼에 무엇을 넣고 평가할 것인지에 대한 프레임워크만 제공합니다.

Arnold and Stern7 define professionalism for the purpose of assessment, arguing that it is founded on clinical competence, communication skills and an understanding of legal and ethical issues. Arnold and Stern are explicit about the notion that professionalism is an attribute that students and doctors should continually strive towards. they provide only a framework for what to include and assess, not an explanation of how to incorporate professionalism training into curricula.

특정 유형의 지식과 기술 외에도, 프로페셔널리즘에 대한 정의는 attitudinal한 것을 포함하며, 존경과 책임감과 같은 용어를 포함합니다.

It should be noted that aside from describing specific types of knowledge and skills, their definitions are attitudinal, incorporating terms like  respect  and  accountability .

마찬가지로 많은 조직이 태도를 강조하는 프로페셔널리즘에 대한 정의를 만들었습니다. 이러한 의미에서, 태도는 values와 비교 될 수 있으며, 올바른 행동 방식 결정에 대한 기본적인 공리axioms로 작용할 수 있습니다 .8 

• 예를 들어, Royal College of Medical (RCP) 9 의료 프로페셔널리즘 보고서는 프로페셔널리즘을 태도, 가치, 행동, 관계의 collection으로 보았으며, 이것이 의사에 대한 대중의 신뢰에 필수적이라고 하였다. 

• 미국 내과의위원회 (ABIM)는 프로페셔널리즘의 핵심을 자신(의사)의 이익보다 환자의 이익을 존중하는 데 도움이 되는 태도와 행동으로 구성한다고 설명합니다 .10

Similarly, many organisations have created definitions of professionalism that emphasise attitudes. Attitudes, in this sense, are comparable with values and operate as basic axioms for decisions about appropriate ways to behave.8 

• For example, the Royal College of Physicians (RCP)9 report on medical professionalism defines professionalism as a collection of attitudes, values, behaviours and relationships that is essential to the public s trust in doctors. 

• The American Board of Internal Medicine (ABIM) describes the  core of professionalism as constituting those attitudes and behaviours that serve to maintain patient interest above physician selfinterest .10

ABIM은 다음과 같이 말합니다 : Certification의 기본 원칙은 환자를 돌보는 데있어 지식, 기술, 태도 및 행동과 관련하여 의사 역량에 대한 일련의 표준을 반영합니다. 그것은 프로페셔널리즘의 본질을 구성하는 태도와 가치의 집합입니다. 10

The ABIM states:  [the] fundamental principle of certification reflects a set of standards for physician competence in regard to knowledge, skills, attitudes and behaviour in the care of patients. It is that set of attitudes and values that constitutes the essence of professionalism. 10

본질적으로 프로페셔널리즘은 의사가 어떤 행동에 참여하도록 유도하는 태도에 대한 복잡한 시스템입니다.

In essence, professionalism is a complex system of attitudes that can encourage the practitioner to engage in corresponding behaviours.

프로페셔널리즘과 태도

Professionalism and attitudes

태도는 일반적으로 어떤 대상이나 사건에 대해 긍정적 또는 부정적으로 행동하거나 반응하는 경향으로 정의됩니다 .11 태도에 관한 "다원적 구성 요소 모델"은 태도가 인지, 정서적 반응, 행동 의도로 구성되어 있다고 제안합니다. 예를 들어, 의학에서의 윤리적 딜레마와 관련된 태도는 딜레마에 대한 개인의 생각, 딜레마와 관련된 감정, 개인이 그러한 상황에 놓이게되면 특별한 방식으로 행동하려는 의도를 포함합니다.

Attitudes are generally defined in terms of tendencies to act or react to some object or event either positively or negatively.11 The multi-component model of attitudes12 proposes that attitudes consist of cognitions, emotional responses and behavioural intentions. For example, an attitude involving an ethical dilemma in medicine would incorporate an individual s thoughts about the dilemma, emotions related to the dilemma and an intention to behave in a particular way if the individual were placed in that situation.

그러나 태도와 행동 사이에는 종종 불일치가있을 수 있습니다. 태도 - 행동 일치에 대한 사회 심리학 연구는 오랫동안 태도와 행동 사이의 상대적으로 빈약 한 예언 관계를 확인 해왔다.

However, there can often be disparity between a given attitude and behaviour. Social psychology research on attitude-behaviour correspondence has long identified a relatively poor predictive relationship between attitudes and behaviours.14

비공식적 교육과정이나 잠재 교육과정은 (의도한 학습성과가 쓰여진) 공식 교육과정의 내용과 뚜렷하게 대조되기도 한다.

Informal and hidden curricular elements stand in sharp contrast with those of the formal curriculum, wherein the stated intended learning outcomes reside.16

계획된 행동 이론 TPB

THEORY OF PLANNED BEHAVIOUR

계획된 행동 이론 (TPB) 18 (그림 1)은 사회심리학 문헌에서 유래했다. 이 모델에는 태도와 관련된 요소와 특정 태도 상태에서의 행동을 예측하는 능력이 포함됩니다. TPB는 태도와 행동 사이의 관계를 묘사하려는 시도로 개발 된 이성적 행동 이론 (TRA)으로부터 발전했다. TRA는 행동의 최선의 예측자는 행동하려는 의도라고 기술하고있다. 그리고 의도에 영향을 주는 두 가지 주요 요인이 있다: 

• 특정 행동에 대한 태도, 

• 주관적 규범 또는 사회적 압력에 대한 인식. 

TPB는 "인식 된 행동 통제" 즉, 특정 행동 수행의 난이도에 대한 인식을 TRA모델에 추가한다

The theory of planned behaviour (TPB)18 (Fig. 1) originated in the social psychology literature. It includes factors that relate to attitudes and the abilityto predict behaviours in the presence of certain attitudes. The TPB evolved from the theory of reasoned action (TRA),19 which was developed as an attempt to describe the relationship between attitudes and behaviour. The TRA states that the bestpredictor of behaviour is one s intention to behave. Two major factors influence intention: attitudes towards the behaviour, and subjective norms or perceived social pressure. The TPB adds to the TRAby including an additional factor: perceived behavioural control, which refers to the perceived ease or difficulty of carrying out the behaviour. 

단순화자면, TPB는 특정 행동에 engage하려는 의도가 있을 때 그 행동에 engage할 것이라고 말합니다. 행동에 관여하는 의도는 

• 행동에 대한 호의적이거나 불리한 신념(태도), 

• 행동을 수행하는 사회적 압력 (주관적 규범) 

• 행동을 수행 할 수있는 능력 (인지 된 행동 제어)

...에 의해 영향을받습니다.

To simplify, the theory states that an individual will probably engage in a behaviour if he or she intends to engage in that behaviour. Intention to engage in a behaviour is influenced by 

• favourable or unfavourable beliefs about the behaviour (attitudes), 

• perception of social pressure to perform the behaviour (subjective norms) and 

• perceived ability to perform the behaviour (perceived behavioural control).

예시

• 가이드라인에 대한 의사의 태도 (예 : 본 가이드 라인에 대한 호의적 인 의견이 있으십니까? 긍정적 인 결과로 이어질 것이라고 생각하십니까?), 

• 가이드라인에 대한 주관적인 규범에 대한 인식 (예 : 동료 및 감독관은 내가 이 가이드라인을 따르는 것을 지지하나?)

• 행동 통제에 관한 인식 (예 :이 가이드라인을 얼마나 쉽게 수행 할 수 있습니까?).

• doctor s attitude towards the guideline (e.g. Do I have a favourable opinion of this guideline? Do I think that following it will lead to positive outcomes?), 

• his or her perception of the subjective norms related to the guideline (e.g. Will my coworkers and supervisors approve of me following this guideline?) 

• his or her perceived behavioural control (e.g. How easy will it be for me to carry out this guideline?).

TPB는 유방 자기 검사, 흡연, 운동, 체중 감량 등 다양한 건강 관련 행동을 성공적으로 예측하는 데 사용되었습니다 .23 TRA와 TPB는 건강 관리 전문가의 행동 예측에 적용되어 왔으며, HIV 감염 환자의 간호사 처치, 천식 치료 및 항생제 사용에 대한 임상 지침 사용, 처방이 필요없는 약을 사용하는 질 칸디다증 치료 약사의 처방 등이 포함됩니다.

The TPB has been used to successfully predict a variety of health-related behaviours, including breast self-examinations,20 smoking,21 exercise22 and weight loss.23 The TRA and TPB have also been applied to the prediction of behaviours of health care professionals, including nurses  treatment of HIV-infected patients,24 doctors  use of clinical guidelines for asthma treatment and antibiotic use25 and pharmacists  treatment intentions for vaginal candidiasis using non-prescription medications.26

프로페셔널리즘 훈련과 TPB를 위한 함의

IMPLICATIONS FOR PROFESSIONALISM TRAINING AND THE TPB

우리는 평가를 할 때, 행동 뿐만 아니라, 행동에 영향을 미치는 태도 및 기타 요인에도 초점을 맞추어야한다는 것에 완전히 동의합니다. 그러나 우리는 TPB가 프로페셔널리즘 교육을 의학 교육 커리큘럼에 통합하기위한 조직적인 틀로서 훨씬 더 유용하다고 믿습니다.

We completely agree that assessment should focus not only on behaviours, but also on attitudes and other factors that influence behaviour. However, we believe the TPB has even greater utility as an organisational framework for the integration of professionalism training into medical education curricula.

의학 교육자는 프로페셔널리즘과 관련된 지식, 기술, 태도를 의학 교육을 통해 가르치기 위한 교육을 설계하는 것이 좋습니다. 결과적으로, 프로페셔널리즘 훈련은 의대 학생들이 새로 획득 한 가치를 상황별 문제해결 활동에 적용하여 태도-행동 일치를 증가시킬 수있는 여러 기회를 제공해야합니다. 이것은 

• 프로페셔널리즘에 대한 긍정적 태도를 토론하고 개발할 시간을 주고,

• 프로페셔널리즘을 묘사하고, 모델링하고, 실천할 수 있는 기회를 제공하고, 

• 평가를 통해 학생들에게 프로페셔널리즘에 대한 관심을 창출하며, 

• 기관 전반에 걸쳐 프로페셔널하지 못한 행동에 대한 더 강력한 제재를 가하는 것이 동반되어야 한다.

We suggest that medical educators design instruction to teach professionalism knowledge, skills and attitudes throughout medical training. Subsequently, training should provide multiple opportunities for medical students to apply newly acquired values to situational problem-solving activities to increase attitude-behaviour correspondence. This would entail 

• setting aside dedicated time to discuss and develop positive professionalism attitudes, 

• providing students with opportunities to describe, model and practise professionalism, 

• creating a vested interest for students through evaluation, and

•  imposing stronger sanctions for unprofessional behaviours across the institution.

그러나 TPB에 따르면, 교육과정 재설계만으로는 프로페셔널리즘에 관한 학생의 행동을 수정하기에 충분하지 않습니다. 의대는 실제 사회적 규범을 평가하고, 필요하다면 프로페셔널리즘과 재배열해야 한다. 태도는 행동에 영향을 미치지만, TPB는 주관적 또는 사회적 규범 역시 영향을 미친다고 예측합니다.

However, according to the TPB, curricular redesign will not be enough to modify students  professional behaviour. Medical schools will need to assess social norms in practice and realign them with professionalism when necessary. Attitudes influence behaviour, but the TPB predicts that subjective or social norms also have an impact.

Stephenson 등은 의대생을 대상으로 설문 조사를 실시한 결과, 프로페셔널한 행동에 대한 가장 큰 위협은 주로 임상 환경에서 교사와 다른 스태프의 부적절한 태도와 부적절한 태도 모델링에서 비롯된 것으로 나타났습니다.

Stephenson et al.31 conducted a survey of medical students and found that the  biggest threat to professional behaviour came from the modelling of poor attitudes and inappropriate behaviour by teachers and other staff, predominantly in clinical settings .

프로페셔널리즘 훈련에서, 잠재 교육과정을 통해 종종 표현되는 부정적인 사회적 규범을 변화시키지 않고 긍정적 태도를 만드는 데에만 초점을 둔다면, 태도-행동의 일관성이 감소하고, 즉 프로페셔널하지 못한 행동을 유발할 것이다.

If professionalism training focuses solely on creating positive attitudes without altering the negative social norms often expressed through the hidden curriculum, the TPB predicts decreased attitude)behaviour consistency and, possibly, unprofessional behaviour.

TPB의 세 번째 요소는 perceived behavioral control로서, 의도된 행동의 수행을 얼마나 쉽거나 어렵게 인식하는지를 말한다. 연구에 따르면 어떤 행동을 쉽게 받아들일 경우에, 그 행동을 시도할 가능성이 더 많습니다 .32 따라서 의대생을위한 프로페셔널리즘 교육은 발달적 순서로 진행되어야 한다. 학생들은 자신의 프로페셔널리즘에 대한 태도에 대해서 생각해보고 그것을 표현하도록 분명하게 권고되어야하며, 프로페셔널리즘에 대한 긍정적 인 표시는 정기적으로 강화되어야합니다.

The third factor of the TPB, perceived behavioural control, refers to the identified ease or difficulty of demonstrating an intended behaviour. Research has shown that a behaviour is more likely to be attempted if an individual perceives it as easy rather than difficult.32 Therefore, professionalism training for medical students should occur in a developmental sequence. Students should be overtly encouraged to consider and express their own professionalism attitudes and positive displays of professionalism should be regularly reinforced.

또한 프로페셔널리즘 활동은 프로페셔널리즘적으로 적절한 행동을 통해 role-model 되어야 하며, 학생들이 의학 프로페셔널리즘 행동에 대해 연습하고 피드백을받을 수있는 기회를 포함해야합니다.

Additionally, professionalism activities should be role-modelled through professionally appropriate behaviours and should incorporate opportunities for students to practise and receive feedback on medical professionalism behaviours.

제안된 모델의 한계

LIMITATIONS OF THE PROPOSED MODEL

다른 요인들도 태도와 행동 사이의 관계에서 역할을한다는 것이 분명하다.

it is clear that other factors play a role in the relationship between attitudes and behaviours.

예를 들어 강한 태도는 더 높은 행동-태도 일관성을 가져오며, 직접 경험으로 얻은 태도도 마찬가지이다.35,36 특정 대상에 대한 지식의 증가는 태도와 행동 사이의 일관성을 증가시킨다. 개인이 어떤 대상에 흥미를 가지고 있을 때도 태도-행동 일관성은 높아진다. 태도 - 행동 연구의 메타 분석에서, Kraus는 태도가 직접적인 경험을 통해 습득되었을 때, 태도에 대한 자신감이 있을 때, 상황이 자기-인식을 높여줄 때 행동-태도 일관성이 높아진다.

For instance, stronger attitudes lead to higher attitude-behaviour consistency,34 as well as attitudes acquired through direct experience.35,36 Increased knowledge about a particular subject results in greater consistency between attitude and behaviour.37 Attitude-behaviour consistency is also stronger when individuals have a vested interest in the subject.38 In a meta-analysis of 83 attitude-behaviour studies, Kraus39 concluded that attitude-behaviour consistency is higher when attitudes are acquired through direct experience, attitudes are held with confidence and the situation increases self-awareness.

수면 부족, 시간 압박, 부적절한 훈련.

sleep deprivation, time pressures and inadequate training.

Fishbein의 행동 예측 통합 모델 (IMBP)은 말초 변수 (예 : 과거의 행동, 성격, 감정 등)의 영향을 인정합니다.

Fishbein s integrative model of behavioural prediction (IMBP)40 acknowledges the impact of distal variables (e.g. past behaviour, personality, emotions, etc.)

또한 능력이나 기술, 환경적 제약이라는 두 가지 요인을 추가로 제안하며, 이는 개인의 의사 결정에 지장을 주거나 영향을 미칠 수 있습니다.

It also proposes two other factors, abilities or skills and environmental constraints, which may impede or otherwise influence individuals  decisions to act on their intentions.

이 모델의 구현을 제안합니다.

• 학생과 교수진의 태도, 기관의 규범, 프로페셔널리즘 능력에 대한 학생 자신의 인식을 평가

• 위 요소들을 다루기 위한 프로페셔널리즘 훈련 활동을 개발

• 발생하는 행동과 태도 사이의 일관성을 측정

we propose the implementation of this model: 

• assessing student and faculty attitudes, institutional norms and students  perceptions of their professionalism abilities; 

• developing professionalism training activities to address these factors, and 

• measuring the consistency between the attitudes taught and the behaviours that occur.

CONCLUSIONS

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Med Educ. 2008 Aug;42(8):771-7. doi: 10.1111/j.1365-2923.2008.03130.x.

The theory of planned behaviour in medical education: a model for integrating professionalismtraining.

Archer R1, Elder W, Hustedde C, Milam A, Joyce J.

Author information

1

Department of Family and Community Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky, USA.

Abstract

CONTEXT:

Teaching and evaluating professionalism remain important issues in medical education. However, two factors hinder attempts to integrate curricular elements addressing professionalism into medical school training: there is no common definition of medicalprofessionalism used across medical education, and there is no commonly accepted theoretical model upon which to integrate professionalism into the curriculum.

OBJECTIVES:

This paper proposes a definition of professionalism, examines this definition in the context of some of the previous definitions of professionalism and connects this definition to the attitudinal roots of professionalism. The problems described above bring uncertainty about the best content and methods with which to teach professionalism in medical education. Although various aspects of professionalismhave been incorporated into medical school curricula, content, teaching and evaluation remain controversial. We suggest that intervening variables, which may augment or interfere with medical students' implementation of professionalism knowledge, skills and, therefore, attitudes, may go unaddressed.

DISCUSSION:

We offer a model based on the theory of planned behaviour (TPB), which describes the relationships of attitudes, social norms and perceived behavioural control with behaviour. It has been used to predict a wide range of behaviours, including doctor professional behaviours. Therefore, we propose an educational model that expands the TPB as an organisational framework that can integrate professionalism training into medical education. We conclude with a discussion about the implications of using this model to transform medical school curricula to develop positive professionalism attitudes, alter the professionalism social norms of the medical school and increase students' perceived control over their behaviours.

PMID:

 

18715476

 

DOI:

 

10.1111/j.1365-2923.2008.03130.x