Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

의학교육이 여성의 소외를 지속시키는 방식에 대한 최근의 연구는 오늘날 여성이 남성과 동등하게, 때로는 더 많은 수의 의과대학에 입학함에 따라 훨씬 더 중요해졌습니다(Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). 안타깝게도 여성 의대생의 경우, 의과대학의 오랜 남성적 문화, 즉 백인, 유럽 중심 및/또는 북미의 이상에서 비롯된 문화가 의대생의 의학 학습 및 실습 방식에 오랜 그림자를 드리우고 있습니다(참조; Phelan 외., 2010; Sharma, 2019). 이러한 전통은 남성을 의학의 지배적인 지식 보유자로 자리매김하여 여성의 목소리, 경험, 지식의 방식을 부차적인 것으로 만들었습니다(Babaria 외., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater 외., nd; Ludmerer, 2020). 예를 들어,

• 의학교육의 학습 역학 및 숨겨진 커리큘럼은 종종 여학생에 대한 편향된 대우를 나타냅니다(Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
• 또한, 학계 의학 분야에서는 남성 의사가 여성 의사보다 더 빠른 속도로 승진하는 경우가 많으며(Borges 외, 2012; Howell 외, 2017; Murphy 외, 2021; Richter 외, 2020),
• 여성이 가정을 꾸리기 시작하면 경력 발전에 불이익을 받기도 합니다(Butler 외, 2019; Winkel 외, 2021).
• 성별화된 상징, 역사, 전통은 여성 의대생들이 의학에 속하지 않는다고 느끼도록 만들거나(Balmer 외, 2020; Blalock 외, 2022; Levine 외, 2013),
• 남성이 지배하는 전문 분야를 여성이 지속하지 못하도록 막았습니다(Baptiste 외, 2017; Burgos & Josephson, 2014). 

이러한 관행의 정점은 의학계에서 여성을 합법적이고 타당한 지식 보유자로 인정하지 않는 데 기여하며, 이러한 관행을 인식론적 불공평이라고 합니다. 

Recent scholarship on the ways medical education perpetuates the marginalization of women has become vastly more important today as women enter medical school in equal and sometimes greater numbers to men (Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). Unfortunately, for women medical students their numbers alone do not change a long-standing masculine culture in medical school, a culture born from White, Eurocentric and/or North American ideals, casting a long shadow on how medical students learn and practice medicine (see; Phelan et al., 2010; Sharma, 2019). These traditions have positioned men as the dominant knowledge holders in medicine, rendering women’s voices, experiences, and ways of knowing as subaltern (Babaria et al., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater et al., n.d.; Ludmerer, 2020). For example,

• learning dynamics and hidden curriculum in medical education often exhibit biased treatment of women students (Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
• Moreover, the field of academic medicine frequently promotes men physicians at faster rates then women physicians (Borges et al., 2012; Howell et al., 2017; Murphy et al., 2021; Richter et al., 2020)
• while penalizing women in career advancement when they begin having families (Butler et al., 2019; Winkel et al., 2021).
• Gendered symbols, histories, and traditions have made women medical students feel they do not belong in medicine (Balmer et al., 2020; Blalock et al., 2022; Levine et al., 2013) or
• discouraged women from persuing specialties dominated by men (Baptiste et al., 2017; Burgos & Josephson, 2014).

The culmination of these practices contributes to dismissing women in medicine as legitimate and valid knowledge holders, a practice known as epistemic injustice.

인식론적 부정의는 종종 사회적 정체성(예: 여성, 소수자, 학생 등)에 근거하여 특정인을 정당한 지식 보유자로 인정하지 않거나 무시하거나 의심하는 관행입니다(Dotson, 2012; Fricker, 2011). 또한 인식론적 불공정은 아는 것과 모르는 것에 대한 차별의 순간에만 국한되는 것이 아니라 다른 합법적인 앎의 방식에 대한 무시도 포함합니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정은 "해석학적으로 소외된 공동체 내부에 존재하는 대안적 인식론, 반신화, 숨겨진 기록 등을 고려해야 한다"(31쪽, 원문 강조)고 설명합니다. 본질적으로 인식론적 불공정은 사회적 정체성에 기반한 개인의 지식을 즉각적으로 불신하는 행위이자 다른 방식의 앎에 대한 가능성을 지속적으로 무시하는 행위입니다.
Epistemic injustice is the practice of discrediting, ignoring, or doubting people as legitimate knowers often based on their social identity (e.g., women, minority, student, etc.) (Dotson, 2012; Fricker, 2011). Furthermore, epistemic injustice is not only confined to moments of discrimination about what one knows or does not know; it also includes a disregard for other legitimate ways of knowing. Dotson (2012) explains epistemic injustice must “account for alternative epistemologies, countermythologies, and hidden transcripts that exist in hermeneutically marginalized communities among themselves” (p. 31, emphasis in original). In essence, epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual’s knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing.

인식론적 부정의의 증거는 생명윤리 및 의학교육 학계에 잘 기록되어 있으며(Battalova 외., 2020; Blease 외., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), 의학계 여성에게 인식론적 부정의는 가부장적인 의학의 역사에서 기인한 형태로 만연해 있습니다. 이러한 남성 중심적 태도는 무의식적으로 이성과 합리성을 남성, 남성성, 남성다움에 부여하는 표현입니다(Lloyd, 1979; Samuriwo 외., 2020; Shaw 외., 2020). 남성을 이성적인("더 나은" 또는 "더 숙련된") 의사로 습관적으로 인식하는 것은 역사적으로 의학계에서 여성의 위치를 낮추고, 여성의 기여를 약화시키며, 여성의 전문직 진출을 선택적으로 제한해 온 이 분야에 광범위한 영향을 미칩니다(Roberts, 2020; Sharma, 2019). 이러한 관행을 종합하면 성별에 기반한 인식론적 불공정의 은밀하고 명백한 사례입니다(Tuana, 2017). 
Evidence of epistemic injustice is well-documented in bioethics and medical education scholarship (Battalova et al., 2020; Blease et al., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), and for women in medicine forms of epistemic injustice are rampant and stem from a patriarchal history in medicine. These androcentric attitudes are manifestations of sub-consciously assigning reason and rationality to men, masculinity, and maleness (Lloyd, 1979; Samuriwo et al., 2020; Shaw et al., 2020). Habitually recognizing men as reasoned (read “better” or “more skilled”) physicians has far-reaching implications for the field, one that has historically discounted the place of women in medicine, undermined their contributions, and selectively limited their advancement in the profession (Roberts, 2020; Sharma, 2019). Combined, these practices are discreet and obvious examples of epistemic injustice based on gender (Tuana, 2017).

인식론적 불공정이 발생하는 경우, 여성 의사의 지식은 종종 의학에 대한 "올바른" 또는 "정확한" 지식에 대한 획일적인 이해와 비교됩니다. 여성이 이러한 형태의 규범적 지식을 입증하면 인식적 불공정의 형태를 회피할 수 있습니다. 예를 들어, 여성 의사는 보다 "남성적"인 행동을 취하거나 채택하거나 의학에서 정당한 것으로 인정되는 특성에 더 기꺼이 자신을 맞출 수 있습니다. 그러나 그렇게 하기 위해 여성은 자신의 커뮤니티와 문화, 심지어 자신에게서 비롯된 지식의 형태를 숨기거나 보류해야 할 수도 있습니다(Dotson, 2012). 따라서 의학계 여성이 순응을 통해 인식론적 불의에 저항할 때, 여성으로서의 사회적 정체성과 자신의 젠더 경험, 인종과 민족, 자신을 키워준 공동체에서 비롯된 지식, 즉 "반-신화와 숨겨진 기록"을 소홀히 하게 됩니다. 여성이 의학 분야에 가져다주는 중요한 지식을 인정하지 않는다면, 백인 남성으로서의 의사의 존재를 지속적으로 재생산하는 동시에 이 분야에서 지식으로 간주되는 것에 대한 한계를 강화함으로써 의료 분야는 빈곤해질 것입니다. 
During events of epistemic injustice, women physicians’ knowledge is often compared to a monolithic understanding of a “correct” or “accurate” knowledge for medicine. If a woman demonstrates this form of normative knowledge, then they may evade forms of epistemic injustice. For example, women physicians may take on or adopt behaviors that are more “masculine” or align themselves more willingly to characteristics that are recognized as legitimate in medicine. However, to do so, women may be tasked with hiding or withholding the very forms of knowledge that arises from their communities and from their cultures, even themselves (Dotson, 2012). Thus, when women in medicine resist epistemic injustice through conformity, they neglect their social identity as women and the knowledge arising from their own gendered experiences, their race and ethnicity, and the communities that raised them—their “countermythologies and hidden transcripts” (Dotson, 2012, p. 31). Without acknowledging the important knowledges women bring to the field of medicine, the medical field will be impoverished by continually reproducing the presence of doctors as White men, while reinforcing limits on what counts as knowledge in the field.

인식론적 불공정의 프레임워크는 이러한 불공정을 바로잡을 수 있는 방법도 제공합니다. 이러한 불공정이 어떻게 발생하는지 분석하는 과정에는 인식적 불공정의 관행을 줄이고 궁극적으로 개혁할 수 있는 방안에 대한 가능성이 내재되어 있습니다(Dotson, 2012). 학생들의 의료 경험이 권력과 억압의 맥락에 놓여 있더라도(Chow 외, 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt 외, 2021 참조) 인식론적 불공정을 시정할 수 있는 능력은 지식이 위치한 위치(예: 자신의 커뮤니티 내, 의료 분야 내, 학습 환경 내)와 밀접하게 연관되어 있습니다. 예를 들어, 유색인종 학생은 의과대학에서의 교육 경험에 자신의 지역사회와 배경에서 비롯된 관점이라는 혁신적인 관점을 가져옵니다(Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018). 
In its entirety, the framework of epistemic injustice also offers avenues to redress such injustices. Embedded in analyzing how such injustices occur are possibilities for ways to reduce and eventually reform the practice of epistemic injustice (Dotson, 2012). Even as students’ medical experiences are situated within the context of power and oppression (see, Chow et al., 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt et al., 2021) their ability to redress epistemic injustices are tightly coupled with where their knowledge is situated (e.g., within their own communities, within the medical field, within a learning environment). For example, students of Color bring with them transformative perspectives into their educative experiences in medical school, perspectives originating from their own communities and backgrounds (Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018).

인식적 불공정의 형태에 맞서기 위해, 우리는 인식적 주체성의 개념을 활용하여 참가자의 행동을 해석합니다. 인식적 주체성이란 특정 커뮤니티 내에서 자신의 인식적 자원(예: 지식 체계, 학습, 관행 등)을 설득력 있게 활용하고 공유하는 개인의 능력을 말합니다(Dotson, 2012). 우리는 의학교육의 결핍된 내러티브에 대응하기 위해 의대생이 주체성을 발휘하는 순간에 초점을 맞췄습니다. 이러한 순간은 데이터 분석에 대한 우리의 접근 방식(페미니스트적, 주체적, Tuana, 2017 참조)과 인식론적 불공정의 개념적 틀을 전체적으로 사용하여 데이터를 제시하는 방법에 대한 의도적인 결정을 반영합니다(Dotson, 2012). 주체성은 참여자 경험에 대한 자산 기반 관점을 제공하며, 이는 의대생의 소진과 차별 경험에 대한 풍부한 문헌의 균형을 맞추는 데 도움이 됩니다(Daya & Hearn, 2018; Frajerman 외, 2019; Kilminster 외, 2007; Neumann 외, 2011; Orom 외, 2013). 의료 및 고등 교육 분야에서 도출한 기관의 역할은 (1) 관점 취하기(O'Meara, 2015), (2) 전략적 저항(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018)으로 요약할 수 있습니다.

• 관점 취하기는 의대생이 목표를 달성하는 데 도움이 되는 상황과 자신에 대한 반사적 숙고를 의미하며, 이러한 반사적 숙고는 더 큰 사회적 요인에 의해 형성되고 배양된 내적 대화 또는 자기 대화입니다(O'Meara, 2015). 반면
• 전략적 저항은 의대생이 자신과 타인을 불법적인 지식인으로 만드는 제도적 구조에 저항하거나 이를 전복하려는 의도적인 전술을 말합니다(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018). 

To combat forms of epistemic injustice, we leverage the concept of epistemic agency to interpret actions of participants. Epistemic agency refers to a person’s ability to persuasively utilize and share their epistemic resources (e.g., knowledge systems, learnings, practices, etc.) within a given community (Dotson, 2012). We focused on moments of agency in medical students to counter deficit-narratives in medical education. These moments reflect both our approach to data analysis (feminist and agentic, see Tuana, 2017) as well as an intentional decision in how to present the data using the conceptual framework of epistemic injustice in its entirety (Dotson, 2012). Agency provides an asset-based perspective on participant experiences, one that helps balance the plentiful literature on medical student experiences of burn-out and discrimination (Daya & Hearn, 2018; Frajerman et al., 2019; Kilminster et al., 2007; Neumann et al., 2011; Orom et al., 2013). Drawn from the fields of medical and higher education, we frame agency as (1) perspective-taking (O’Meara, 2015), and (2) strategic resistance (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018).

• Perspective-taking refers to medical students’ reflexive deliberations of a situation and of themselves that help them to advance goals—these reflexive deliberations are inner conversations or self-talk shaped and cultivated by larger societal factors (O’Meara, 2015).
• Strategic resisting, by contrast, refers to medical students’ intentional tactics to resist or subvert institutional structures that render them and others as illegitimate knowers (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018).

이를 위해 이 연구의 목적은 두 가지입니다. 

• (1) 여의대생의 경험에서 인식론적 불공정이 어떻게 나타나는지 이해하고, 
• (2) 종종 여의대생을 정당한 지식인으로서 불신, 침묵 또는 자격을 박탈하는 환경에서 학습하는 여의대생의 주체적 경험을 설명하는 것입니다. 

우리는 의료계에서 성평등과 성평등이 아직 완전히 실현되지 않았다는 점을 이해하면서 여의대생의 경험에 특히 초점을 맞춥니다(Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). 우리의 연구 결과는 여학생들이 불의에 맞서는 방식과 그들이 경험한 불의의 형태를 시정하기 위해 취하는 행동에 대한 설명을 제공합니다. 페미니스트 주체적 관점(Tuana, 2017)을 통해 우리는 지식이 다면적이고 개인과 공동체에 모두 존재하며, 가부장적 제도와 직업 내에서 여성의 존재가 여전히 인식되지 않는 경우가 많다는 점을 인식합니다(Sharma, 2019). 또한 지식이 정의되는 방식은 지식에 대한 규범적이거나 공유된 집단적 이해 또는 지배적인 집단이 지식으로 구독할 수 있는 내용보다 훨씬 더 큰 의미를 갖습니다. 따라서 이 백서에 대한 접근 방식의 핵심은 참여자가 누구인지, 어디에서 왔는지, 의대 경험에서 그 지식을 어떻게 구현하는지에 따라 파생된 지식을 인식하는 것입니다.
To this end, the purpose of this study is two fold:

• (1) to understand how epistemic injustice appears in women medical students’ experiences and
• (2) to describe the agentic experiences of women medical students who are learning in environments that are often discrediting, silencing, or disqualifying them as legitimate knowers.

We focus specifically on the experiences of women medical students while understanding that gender-equality and gender-equity in the health professions is yet to be fully realized (Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). Our results offer descriptions of the ways women students confront injustices and the actions they take to redress the forms of injustice they experienced. Through a feminist agentic lens (Tuana, 2017), we recognize knowledge as multifaceted and existing both within individuals and shared communities, and for women, often situated within a patriarchal system and a profession where their presence is still in large part, unrecognized (Sharma, 2019). Additionally, how knowledge is defined is much larger than a normative or shared collective understanding of knowledge, or what a dominant group may subscribe as knowledge. Thus, central to our approach to this paper is recognizing knowledges of our participants derived from who they are, where they come from, and how they enact that knowledge in the medical school experiences.

비판적 연구자로서(Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), 우리는 모든 연구 질문을 사회의 더 큰 구조적 규범(예: 인종, 계급, 성별 등) 내에 위치시키고 더 큰 형평성을 추구하여 이러한 규범을 비판하고 변화시키려고 노력합니다. 방법론적으로, 이 연구는 참여자의 경험을 이야기함으로써 공유된 현상을 시간의 흐름에 따라 조사하는 내러티브 전통에 뿌리를 두고 있습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). 따라서 이 연구의 설계는 의과대학에 재학 중인 여성으로서 의사가 된 이야기를 들려주기 위해 동일한 공유 경험에 대해 질문하여 참가자들을 여러 번 참여시키는 것이었습니다. 
As critical researchers (Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), we situate any research question within the larger structural norms of society (e.g., race, class, gender, etc.) and seek to critique and transform these norms pursuant of greater equity. Methodologically, this study is rooted in the narrative tradition, one where a shared phenomenon is examined in and over time by storying participants’ experience (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). Hence, the design for this study was to engage the participants multiple times, asking about the same shared experience to tell their story of becoming a doctor as women in medical school.

클랜디닌과 코넬리(2000)는 "내러티브 질문은 항상 자서전적 요소가 강합니다. 우리의 연구 관심사는 우리 자신의 경험 이야기에서 비롯되며 내러티브 탐구 플롯을 형성합니다."(121쪽). 저희 둘 다 유색인종 여성이고, AEB는 아시아계/백인 혼혈 여성이며, DRL은 라틴계 여성입니다. 우리의 정체성, 경험, 역사에는 인식론적 불의에 대한 우리 자신의 경험, 그리고 이러한 경험을 검증하기 위해 우리 커뮤니티와 서로를 어떻게 바라보았는지에 대한 수많은 줄거리(Polkinghorne, 1988)가 포함되어 있습니다. 의학 분야에서 여성의 경험은 남성과 크게 다르다는 점을 계속 강조할 필요성을 감안하여(Sharma, 2019), 이 연구는 여성이라고 밝힌 학생들을 대상으로 설계되었습니다. 22명의 참가자는 모두 시스 여성으로 자신을 밝히고 발표했지만, 향후 의학계의 젠더에 관한 연구를 통해 젠더의 개념이 확장되기를 바랍니다. 이 연구는 성별 문제에 기반을 두고 있기 때문에 참가자와 동료를 식별하기 위해 '여성female' 또는 '남성male'이라는 용어 대신 '여성woman'과 '남성man'이라는 용어를 사용했습니다. 참가자가 '여성' 또는 '남성'을 사용했을 때 따옴표에서 그 표현을 바꾸지 않았습니다. 또한, 연구자들은 결핍에 초점을 맞춘 연구에 대응하기 위해 내러티브에 대응하기 위해 노력하면서 참가자들이 직면한 불의를 시정하기 위해 취한 구체적인 행동을 찾았으며, 이러한 행동이 인종주의, 계급주의, 성차별적 구조의 한계 내에서 수행되었음을 이해했습니다(Acker, 1990; Nguemeni Tiako 외., 2021; Ray, 2019). 

Clandinin and Connelly (2000) noted “narrative inquiries are always strongly autobiographical. Our research interests come out of our own narratives of experience and shape our narrative inquiry plotlines” (p. 121). For both of us, we are women of Color, AEB a biracial Asian/White woman and DRL a Latina woman. Our identities, experiences, and histories contain numerous plot-points (Polkinghorne, 1988) of our own experiences with epistemic injustices, and how we have looked to our own communities and one another to validate these experiences. Given the need to continue to emphasize that women’s experiences in medicine are vastly different from men (Sharma, 2019), this study was designed to look at students who identified as women. Although all 22 participants identified and presented as cis-women, we hope future work on topics of gender in medicine will expand the construct of gender. We use the term “woman” and “man” rather than “female” or “male” to identify participants and their peers since this study is grounded in issues of gender. When participants used “female” or “male,” we did not change their wording in their quotes. Further, as researchers committed to counter narratives to attend to deficit-focused research, we sought out specific actions participants took to redress the injustices they encountered, all the while understanding that these actions were performed within the confines of racist, classist, and sexist structures (Acker, 1990; Nguemeni Tiako et al., 2021; Ray, 2019).

이 연구는 2020년 10월부터 2021년 5월까지 8개월에 걸쳐 진행되었으며, 내러티브 연구자들의 요청에 따라 시간의 흐름에 따른 현상을 탐구하기 위해 진행되었습니다. 우리는 참가자들에게 "어떻게 의사가 되어가고 있나요?"라는 질문을 던졌고, 시간의 흐름에 따른 변화를 관찰할 수 있는 가능성을 탐구하기 위해 8개월 동안 이 질문을 계속 이어나갔습니다(Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). 모든 참가자는 미국 중서부에 있는 대규모 연구 대학의 동종요법 인체 의학 학교 출신입니다. 또한 이 연구는 코로나19 팬데믹으로 인해 극도로 혼란스러운 시기에 진행되었습니다. 참가자들은 인터뷰와 성찰을 통해 팬데믹에 대해 언급했으며, 일부는 의대 재학 중 원격 학습으로 인한 혼란을 언급했습니다. 연구 수행을 위해 대학과 학교 차원의 위원회를 통해 IRB 승인을 받았습니다. 대학 전체 리스트서브를 사용하여 모든 1학년 학생에게 약 200개의 이메일을 보내 여성으로 확인된 학생에게 참여를 권유했습니다. 22명이 8개월 동안 계속 참여하기로 동의했습니다. 이 22명의 학생은 인종과 민족, 국적과 이민자 신분 등 다양한 여학생 그룹을 대표합니다(표 1 참조). 또한 몇몇 참가자는 가족 중 처음으로 대학에 진학했는데, 이러한 사회적 정체성이 의과대학에서의 경험과 학생들이 받은 잠재적인 경제적 또는 사회적 네트워크 지원에 영향을 미쳤을 수 있습니다(Brosnan 외., 2016). 22명의 참가자 중 3명은 의학계에서 과소 대표되는 것으로 간주됩니다(URiM). 데이터 수집이 끝날 때 각 참가자에게는 75달러의 아마존 기프트 카드가 제공되었습니다. 많은 참가자가 이 인센티브에 대해 잊고 있었으며, 첫해에 자신의 경험을 공유하는 것이 카타르시스를 느꼈다고 말했는데, 이는 연구 참여를 유지하기 위해 스스로 선택한 것일 수도 있습니다.   

This study took place over the course of eight months, from October 2020 to May 2021, to heed the call of narrative researchers to explore a phenomenon within and over time. Our phenomenon is the question we posed to our participants, “how are you becoming a doctor?” and we threaded that question throughout the eight-month period hoping to explore the possibilities of observing change throughout time (Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). All participants are from a school for allopathic human medicine at a large research university in the Midwest United States. Additionally, this study took place during an extremely disruptive time due to the COVID-19 pandemic. Participants commented about the pandemic throughout interviews and reflections, and some noted the disturbance of remote learning during medical school. IRB approval was obtained through the university, as well as through the school level board for research conduct. Approximately 200 emails were sent to all first-year students using the college-wide listserv, inviting those who identified as women to participate. Twenty-two agreed to remain involved over the entirety of the eight months. These 22 students represent a diverse group of women students, in race and ethnicity, as well as nationality and immigrant status (See Table 1). Additionally, several participants were first in their family to attend college, a social identity that may have informed their experience of medical school and the potential economic or social network support these students received (Brosnan et al., 2016). Of the 22 participants, three are considered underrepresented in medicine (URiM). At the end of the data collection, each participant was offered a $75 Amazon Gift Card. Many participants had forgotten about this incentive and commented how sharing their experiences during their first year was cathartic, perhaps indicating some self-selection in maintaining engagement in the research study.

데이터 수집은 먼저 내러티브 전통(Clandinin & Connelly, 2000)을 사용하여 설계된 반구조화 인터뷰로 진행되었으며, 2020년 10월에 실시되었습니다. 내러티브 전통을 사용하여 인터뷰 질문을 만드는 것은 참여자의 이야기를 찾고 연구 조사 대상자에게 초점을 맞추는 것을 의미합니다. 따라서 내러티브 전통은 하나의 연구 질문에 답하기보다는 개인 및 가족 역사와 공유된 경험에 관심을 갖습니다(Clandinin & Connelly, 2000). 인터뷰는 AEB에서 수행했습니다. 인터뷰는 평균 45분 동안 진행되었습니다. 다음으로, 약 3주마다 참가자들에게 자신이 의사가 되는 과정을 중심으로 성찰문을 작성하도록 요청하고, 의사가 되는 과정에서 자신의 성별에 대해 더 깊이 성찰하도록 요청했습니다. (성찰 프롬프트 선택은 표 2 참조). 2020년 11월부터 2021년 4월까지 총 6차례에 걸쳐 반성문을 수집하여 총 105개의 반성문을 작성했습니다(참가자당 평균 4.7개). 모든 참가자는 최소 2개의 반성문을 제공했습니다. 2021년 5월에 각 참가자와의 최종 인터뷰가 진행되었으며, 인터뷰는 평균 45분간 진행되었습니다. 이 최종 인터뷰는 의과대학 1학년을 되돌아보고, 의사가 되기까지 자신의 지식과 정체성이 어떻게 영향을 미쳤는지에 대해 이야기하는 데 중점을 두었습니다. 

Data collection proceeded first with semi-structured interviews, designed using the narrative tradition (Clandinin & Connelly, 2000) and performed in October 2020. Crafting interview questions using a narrative tradition means seeking out the story of participants and focusing on the people in the research inquiry. Thus, the narrative tradition is interested in personal and familial histories and shared experiences rather than answering a single research question (Clandinin & Connelly, 2000). Interviews were conducted by AEB. These interviews lasted on average 45 min. Next, approximately every three weeks, participants were asked to provide reflections largely centered around how they felt they were becoming doctors as well as asked participants to reflect more deeply on their gender in how they were becoming doctors. (See Table 2 for selection of reflection prompts). Six rounds of reflections were gathered from November 2020 to April 2021, making a total of 105 number of reflections (on average 4.7 per participant). All participants provided at least 2 reflections. A final interview in May 2021 with each participant was performed and lasted on average 45 min. This final interview was focused on looking back at their first year of medical school, and about how they felt their own knowledge and their identities informed how they were becoming doctors.

내러티브 분석
Narrative analysis

이 연구에서는 참가자들이 의사가 되는 과정을 어떻게 생각하는지 반복적으로 질문하는 데 중점을 두었습니다. 성별, 학습, 의학에 대한 직업적 사회화에 대한 폭넓은 경험에 대한 조사도 포함했기 때문에 인터뷰와 성찰을 통해 참가자들이 직면한 어려움과 기회, 때로는 희망적인 가능성에 대한 이야기를 이끌어냈습니다. (Anderson & Kirkpatrick, 2015)에서 설명한 것처럼, 이야기로서의 내러티브 탐구는 "단순한 사건의 목록이 아니라 화자가 시간과 의미에서 사건을 연결하려는 시도"(632쪽)입니다. 연구자로서 우리의 위치, 연구자로서의 성찰, 의대 여학생들의 비판적 작업과 노력을 높이려는 우리 자신의 노력을 바탕으로, 우리는 이 이야기를 인식론적 불의를 바로잡는 이야기로 서술합니다.
For this study, we focused on repeatedly asking how the participants felt they were becoming doctors. Since we also included probes about gender, learning, and broad experiences with professional socialization into medicine, interviews and reflections also elicited stories about challenges participants faced as well as opportunities and sometimes possibilities where they were hopeful. As (Anderson & Kirkpatrick, 2015) explain, narrative inquiry as story “is not just a list of events, but an attempt by the narrator to link them both in time and meaning” (p. 632). Based on our positionalities, reflexivity as researchers, and our own efforts to uplift the critical work and efforts of women students in medical school—we narrate this story as one about redressing epistemic injustice.

참여자들의 유효한 지식과 역사적, 문화적, 사회적 기원과 함께 그들의 경험에서 인식론적 불공정의 명백한 존재를 염두에 두고, 우리는 분석에 전체론적 접근 방식을 사용했습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). 전체론적 접근 방식은 개인의 역사를 고려할 뿐만 아니라 "체계적인 전체를 구성하는 이야기, 사건 또는 일련의 이야기와 사건 내의 연결에 초점을 맞추는" 접근 방식입니다(Konopasky 외., 2021). 이 논문의 체계적인 전체는 의과 대학 1학년 동안 참가자들이 인식론적 불의와 주체성 집행의 순간이었습니다. 우리는 먼저 데이터를 반복적으로 읽고 참가자의 초기 생활과 의대 재학 기간 동안 인식적 불공정의 순간을 중심으로 메모를 독립적으로 작성하는 것으로 시작했습니다(Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). 다음으로, 이번에는 의대 시절의 사건에 초점을 맞추어 인식적 불공정의 사례와 참가자들이 이러한 불공정에 어떻게 대응했는지에 대한 더 큰 내러티브를 구축하기 위해 다시 녹취록을 읽기로 했습니다. 여러 참가자들의 이야기를 읽으면서 정확히 같은 이야기는 아니더라도 비슷한 이야기가 공유되고 있음을 발견했습니다. 이러한 이야기를 정리하고 인식론적 부정의와 인식론적 주체성을 모두 포함하는 내러티브 아크arc를 개발하기 위해 우리는 중간 텍스트를 작성하기 시작했습니다. 
Holding in mind the valid knowledge and historical, cultural, and social origins of our participants alongside the unmistakable presence of epistemic injustice in their experiences, we used a holistic approach to analysis (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). A holistic approach considers personal histories, as well as “focuses on connections within a story, an event or even a series of stories and events that build a systematic whole” (Konopasky et al., 2021). The systemic whole for this paper were the moments of epistemic injustice and the enactment of agency on the part of the participants during their first year of medical school. We began by first performing repeated readings of the data and independently writing memos centered on moments of epistemic injustice during both the early lives of our participants and their time in medical school (Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). Next, we moved to reading transcripts again, this time focused on events during medical school to build the larger narrative of both instances of epistemic injustice and any connections to how participants responded to these injustices. Throughout readings we found similar if not the exact same story being shared by multiple participants. To organize these stories and develop a narrative arc including both epistemic injustice and epistemic agency, we moved to writing interim texts.

중간 텍스트는 연구 결과를 어떻게 정리할지, 어떤 이야기를 강조할지에 대한 가능성의 초안이었습니다(Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). 이 글들은 코딩과 코드 번들링의 첫 번째와 두 번째 단계(Saldaña, 2016)와 연구 결과의 최종 버전 사이의 텍스트, 즉 우리가 서로 협상하는 데 도움이 되는 글과 우리가 전한 이야기 사이의 텍스트 역할을 했습니다. 표 3 중간 텍스트 주제와 시간은 의료 환경에서의 인식론적 불공정에 대한 초기 경험, 의과대학에서의 인식론적 불공정의 순간, 불공정에 대응하는 인식론적 주체성의 사례를 정리한 최종 중간 텍스트의 한 예입니다. 각 열은 우리가 시간의 '플롯 포인트'라고 부르는 것을 나타냅니다. 각 행 안에는 불의 또는 기관에 따라 식별한 주제가 있습니다. 표에서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하면 이러한 불공정이 시간순으로 배치되고 참가자들이 불공정을 어떻게 시정했는지에 대한 예시가 표시됩니다. 각 행은 셀을 왼쪽에서 오른쪽으로 느슨하게 연결합니다. 조사 결과 발표에는 '초기 생애'의 구체적인 예가 포함되어 있지 않지만, 내러티브 분석을 위해 참가자의 생애 전체를 어떻게 끌어왔는지 설명하기 위해 이 부분을 열로 포함했습니다. 예를 들어, 간호사로 추정되거나 혼란스러웠던 경험은 일부 참가자가 의사 진료실에서 젊은 여성이라는 말을 듣지 못했던 초기 경험을 떠올리게 합니다. 마찬가지로, 참가자들이 추근대거나 수술복이 어떻게 보이는지 설명한 사례는 신체에 대한 초기 경험을 반영한 것입니다. 표 3은 연구 결과를 최종적으로 정리한 청사진입니다.  

Interim texts were drafts of possibilities for how we organized our findings, and what stories we would emphasize (Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). They served as texts between first and second phases of coding and code bundling (Saldaña, 2016) and final versions of findings; writings that helped us make negotiations with one another and the story we told. Table 3 Interim Text Themes and Time is an example of one of our final interim texts that organizes early experiences of epistemic injustice in healthcare settings, moments of epistemic injustice in medical school, and examples of epistemic agency in response to injustices. Each column represents what we call “plot-points” in time. Within each row are the themes we identified according to injustices or agency. Moving from left to right on the table places these injustices in time and examples of how participants redressed injustices. Each row loosely connects the cells from left to right. Although our presentation of findings does not include specific examples of “early life,” we included this as a column to illustrate how we pulled on the entirety of a participant’s life to inform our narrative analysis. For example, being assumed to be a nurse or feeling confused are reminiscent of early experiences some participants shared of not being heard as young women in a doctor’s office. Similarly, instances of being hit on, or when participants described ways their scrubs looked were reflections of earlier experiences of their physical bodies. Table 3 was a blueprint for how our findings were finally organized.

지배적인 지식에 대한 실제적인 차이와 대안을 설명하기 위해 인식론적 불공정의 틀을 짜는 것은 개인이 불공정의 경험을 통해 어떻게 작동하는지에 대한 더 깊은 인식을 유도합니다. 또한, 인식론적 불공정에 대한 접근 방식은 개인의 역사, 개인적 경험, 특히 커뮤니티 지식을 포함하여 불공정이 개인 전체에게 어떻게 발생하는지 인식합니다. 아래 연구 결과는 의과대학 8개월 동안의 인식론적 불공정의 타임라인을 설명합니다. 이 조사 결과에 사용된 인용문은 22명의 참가자 표본을 대표합니다. 질적 내러티브 연구자로서 우리는 이 연구에 참여한 사람들의 더 큰 이야기를 반영하는 발췌문을 제공하고 다양한 참여자의 인용문을 제시하기 위해 노력했습니다. 먼저 참가자들의 경험의 배경을 제공하기 위해 불공정한 사례를 소개합니다. 이러한 사례는 교수진, 다른 남학생, 커리큘럼과의 상호작용 중에 발생했습니다. 다음으로, 참가자들이 인식적 불공정을 시정하고 자신에게 가해진 피해에 어떻게 대응했는지에 대해 이야기하는 인식적 주체성의 순간을 제공합니다. 불의를 바로잡기 위한 세 가지 가능성, 즉 자신이 의학계에 속해 있음을 재확인하고, 목소리를 내고, 서로를 격려하는 방법이 제시되었습니다. 
Framing epistemic injustice to account for the very real differences and alternatives to dominant knowledges invites deeper recognition of how individuals are working through experiences of injustice. Additionally, our approach to epistemic injustice recognizes how injustices occur upon the whole person, inclusive of their history, personal experience, and especially their community knowledge. The findings below describe the timeline of epistemic injustice over an eight-month period of medical school. The quotes used in these findings are representative of the sample of 22 participants. As qualitative narrative researchers, we strive to provide excerpts that reflect the larger shared story of those in this study and ensure a variety of participant quotes were presented. We first introduce instances of injustice to provide a backdrop of the experiences of the participants. These instances occurred during interactions with faculty, other men students, and the curriculum. Next, we offer moments of epistemic agency, describing the ways the participants redressed epistemic injustice and talked about how they countered the harm they felt was being done to them. Three possibilities for redressing injustices are presented:

• reaffirming they belong in medicine,
• calling out and speaking up, and
• uplifting one another.

의과대학 내 인식론적 불공정 사례
Epistemic injustice in medical school

인식론적 불공정의 사례는 종종 참가자들이 의학을 추구하는 목적에 의문을 품게 만들었고, 때로는 이 분야에서 자신의 존재에 의문을 품게 만들었습니다. 그러나 무시당한다는 느낌을 받은 모든 상호작용이 명백한 것은 아니었습니다. 많은 참가자들은 도슨(2012)이 "불평등을 만들고 유지하는 사회 인식론적 구조..."(30쪽)로 인해 신뢰를 잃었다고 느낀 미묘한 순간을 설명했습니다. 의과대학에서 이러한 사회 인식론적 구조는 역사에서 파생된 문화로, 여성이 의과대학에 속하지 않는다는 수사를 유지합니다(Kang & Kaplan, 2019). 예를 들어, 한 참가자는 소그룹 학습 중 자신의 상호작용을 설명하면서 "명시적으로 언급되지 않았거나 현실이 아닐 수도 있지만, 때때로 남학생과 여학생 사이에 차이가 있는 것 같고, 때로는 남학생이 과학적 개념을 더 쉽게 이해할 수 있다는 명시되지 않은 암시가 있는 것 같다"고 반성했습니다. 이 참가자의 관찰은 성별이 학습 그룹에서 비언어적 상호 작용 중에도 한 성별을 다른 성별보다 우대하는 방식을 어떻게 형성할 수 있는지를 설명합니다. 이 참가자의 관찰에서 주목할 만한 점은 남성이 과학을 더 잘한다는 교육적 역학 관계를 경험한 결과 자신과 남성인 반 친구들 사이에서 느낀 '분리divide'였습니다. 이 참가자가 느낀 인식론적 불공평은 주로 성별에 근거한 것이었습니다. 그런 다음 그녀는 자신의 관찰이 '현실'인지 의문을 제기하고, 자신과 남성인 학생들 사이의 다른 대우에 대한 자신의 감정이 실제로 사실인지 숙고하면서 의과대학에서 자신의 지식과 위치에 의문을 제기해야 했습니다.
Instances of epistemic injustice often left participants questioning their purpose for pursuing medicine, and sometimes their presence in the field. However, not all interactions that led to feelings of being overlooked were explicit. Many participants described subtle moments of feeling divested of credibility due to, what Dotson (2012) refers to as the “socioepistemic structures that create and sustain situated inequality…” (p. 30). These socioepistemic structures in medical school are the cultures, derived from history, that maintain the rhetoric that women do not belong in medical school (Kang & Kaplan, 2019). For example, when describing her interactions during small group learning, one participant reflected, “Sometimes, although it is never explicitly stated or may not be reality, it does seem like there is a divide between the men and women medical students, and sometimes there appears to be this unstated undertone that the men have an easier time of understanding the scientific concepts.” This participant’s observation describes how gender may shape the way a learning group can privilege one gender over another, even during non-verbal interactions. Notable to this participant’s observation is the “divide” she felt between herself and classmates who are men, a result of experiencing the larger educative dynamic that men are better at science. The epistemic injustice this participant felt was largely based on her gender. She then questioned whether her observations were “reality” and pondered if her feelings about different treatment between herself and the students who are men was in fact true, an exercise in having to question her own knowledge and place in medical school.

다른 참가자들도 인식적 불공정의 사례를 공유하면서 자신이 의과대학에 속하지 않았다는 느낌을 공통적으로 드러냈습니다. 
Other participants, when sharing instances of epistemic injustice, also disclosed the overarching sense that they did not belong in medical school.

항상 이곳에 속하지 않는다는 느낌이 들었습니다. 마치 우리가 여러분을 들여보낸 것처럼, 여러분은 본질적으로 이 공간에 속해 있는 것이 아니라 우리가 여러분을 들여보냈다는 것을 상기시켜줄 것입니다. 그리고 여러분 스스로도 그렇게 생각해야 합니다. 많은 남성, 특히 백인 남성은 자신이 이 공간에 속해 있다는 것을 상기시키기 위해 해야 하는 감정 노동을 이해하지 못한다고 생각합니다. 
There’s always this feeling of just, you don’t quite belong here. Like you’ve been let in and we’re going to remind you that we let you in versus you just intrinsically belong in this space. And you have to remind yourself that you do. And I think a lot of men, particularly White men, don’t understand the emotional labor you have to do to remind yourself that you belong in this space.

이 참가자의 말은 성별에 따라 의과대학에 가면 안 된다고 은근히 또는 노골적으로 느꼈던 다른 참가자들의 많은 경험을 떠올리게 합니다. 이러한 경험은 참가자들이 의학을 추구해서는 안 된다고 느끼도록 만드는 인식론적 불공정을 나타냅니다. 한 구체적인 상호작용은 참가자들이 의과대학에서 교수진으로부터 질문을 받을 때 자신의 지식과 씨름하는 동시에 성별을 떠올리게 되는 과정을 보여줍니다: 
This participant’s words recall many of the experiences of other participants, of feelings discreetly or overtly that they should not be in medical school largely based on their gender. These experiences are indicative of epistemic injustices, as participants would be made to feel they should not be pursuing medicine. One specific interaction demonstrates how participants grappled with their own knowledge in medical school when being questioned from faculty, while also being reminded of their gender:

저는 한 의사와 의사가 환자의 슬픔을 다루는 데 도움을 줄 수 있는 방법에 대한 아이디어를 논의하고 있었습니다. 저는 그분께 이 아이디어를 제시했고, 그분은 "계속 찾아보세요. 당신이 할 수 있는 일이 정말 많아요."라고 말해주었습니다. 나중에 제가 약리학의 기초 과학적 질문에 대한 아이디어를 제시했을 때 그가 한 말은 충격적이었습니다. 그는 저에게 "넌 똑똑한 애야. 네가 조사하기에 훨씬 더 좋은 질문이야."라고 말했죠. 저는 공중 보건과 사람들을 정서적으로 돌보는 것이 육체적으로 돌보는 것의 중요한 부분인 곳에서 왔습니다. 제 신념 체계 전체에 의문을 갖게 되었어요. 
I was discussing an idea that I had with a physician, something on the topic of how physicians can help patients handle grief. I presented this idea to him and he told me, “keep looking. There are so many things that you could do.” So then when I presented to him later with an idea about a basic science question in pharmacology, the thing that he told me was shocking. He told me “you’re a smart girl. This is a much better question for you to investigate.” I come from a place where public health and taking care of people emotionally is a major part of taking care of them physically. It just made me question my entire belief system.

이 참가자는 교수진과의 상호작용을 통해 자신의 가치와 신념에 의문을 갖게 되었습니다. 유색인종 여성으로서 그녀는 자신의 인종과 성별과 함께 자신이 알고 있는 '똑똑함'을 사실로 바로잡아야 하는 상황에 직면했습니다. 게다가 공중 보건에 대한 이전 교육이 유효한지 여부에 대해서도 의문을 품었습니다. 이 참가자를 가장 힘들게 한 것은 아마도 [사람들을 돌보겠다는 헌신]과 [더 많은 "과학적 질문"을 추구해야 한다는 압박] 사이의 긴장감일 것입니다. 이 참가자에게는 이 두 가지 추구가 서로 상충되는 것이었습니다.

This participant’s interaction with her faculty member made her question her own values and beliefs. As a woman of Color, she was also faced with having to rectify her “smartness” with what she knows to be true, alongside her race and gender. Moreover, she questioned whether or not her previous education in public health was valid. Perhaps most frustrating for this participant was the tension between her commitment to care for people and pressure to pursue more “science questions.” For this participant these two pursuits were at odds.

참가자와 남성인 다른 학생들 간의 상호작용에서도 인식론적 불공평이 드러났습니다. 별도의 성찰에서 많은 참가자가 학습에 영향을 미친 사건을 설명했습니다. 한 유색인종 참가자는 시나리오를 설명했습니다:
Interactions between participants and other students who were men also introduced epistemic injustices. In separate reflections, many participants described an event that impacted their learning. One participant of Color described the scenario:

3주 전, 저는 신체 검사를 담당할 SIM 남성 파트너를 배정받았습니다. 우리는 함께 환자를 면담해야 했습니다. 그런데 그 남학생은 저를 기다리지 않고 바로 정보를 수집하기 시작했습니다. 그는 도를 넘었고 문진 부분만 하겠다고 말했음에도 불구하고 제게 말할 기회를 주지 않았습니다. 마침내 환자에게 "이제 신체검사를 실시하겠습니다"라고 말했고, 제가 청진기를 꺼내는 동안 남성 파트너는 대담하게도 환자에게 달려가 재빨리 장비를 챙겨서 신체검사를 시작했습니다. 그는 제가 마치 그의 서기인 것처럼 작은 발견 사항 하나하나를 중얼거리며 메모해 주었습니다. 저는 매우 충격을 받았습니다. 
Three weeks ago, I was assigned a SIM male partner to perform a physical exam. We had to interview the patient together. But the male student did not wait for me, and he immediately began to gather information. He was overstepping and did not give me a chance to speak, even though he said that he will only do the history for the interview portion. I finally told the patient “I will now perform the physical exam” and as I was taking out my stethoscope my male partner had the audacity to run to the patient and quickly grab his equipment and begin performing the PE. He mumbled every little finding to me as though I was his scribe, just taking notes for him. I was very shook.

이 참가자는 옆으로 밀려나고 무시당하는 경험에 괴로움을 느꼈고, 동료 학생에게 심한 무례함을 느꼈습니다. 또한 이 참가자는 파트너와 환자 면담 진행 방식에 대해 합의한 후 환자와 면담실에 들어갔지만, 의대생으로서의 지식이 부족할 뿐만 아니라 도가 지나쳤다고 지적했습니다. 한 순간의 SIM 경험에서 인식론적 불공정은 성별에 따라 이 참가자의 의대생으로서의 자신감과 지식을 표적으로 삼았고, 그녀는 "흔들리는" 느낌을 받았습니다. 
The experience of being pushed aside and talked over were distressful for this participant, making her face acute disrespect from her fellow classmate. Additionally, this participant pointed out she and her partner had come to an agreement about how the patient interview would proceed, and once in the room with the patient she was not only overstepped, but also minimized in her knowledge as a medical student. In one swift SIM experience, epistemic injustice targeted this participant’s confidence and knowledge as a medical student based on her gender and she left feeling “shook.”

인식론적 불공정은 커리큘럼에서 분명하게 드러나는 다른 학습 경험에서도 존재했습니다. 한 백인 참가자는 여성 환자를 성적으로 묘사한 필수 독서에 대해 설명했습니다. 이 참가자는 불쾌감을 느꼈을 뿐만 아니라 교수진이 자신과 여성인 다른 학급 친구들에 대해 어떻게 생각할지 혼란스러웠다고 말했습니다. "우리 중 많은 여성들이 매우 불쾌했습니다. 어떻게 이게 괜찮을 수 있죠? 여성 환자를 성적 대상화하지 않고도 이 자료를 가르칠 수 있는 다른 강의는 세상에 없었을까요?" 이 경험은 참가자들에게 피해를 입혔고, 다른 세 명은 반성문을 통해 이 시나리오를 공유하고 부적절하다고 생각되는 내용이 어떻게 학습에서 중립적인 것으로 제시될 수 있는지에 대해 의문을 제기했습니다. 다른 학습 사례에서도 참가자들은 학습에서 여성의 신체가 얼마나 적게 표현되었는지를 깨닫고 혼란을 겪었습니다. 
Epistemic injustices were also present during other learning experiences, evident in curriculum. One White participant described required reading that portrayed a female patient in a sexualized manner. This participant shared how offended she felt, as well as confused about what faculty may think about her and her other classmates who were women. “A lot of us females were super offended, I mean, how is this okay? Is there no other article in the world that could have taught us the material without sexualizing a female patient?” This experience caused harm to participants and three others shared this scenario through their written reflections and questioned how something they believed inappropriate could be presented as neutral in learning. Other learning instances also stirred confusion for participants when they realized how little representation a woman’s body had in their learning.

저를 괴롭힌 몇 가지 사항이 있습니다. 예를 들어 신체검사를 해야 하는데 여성에게 신체검사를 하는 방법을 가르쳐주지 않았어요. 그리고 제 실습 파트너는 여자였어요. 그래서 다섯 번째 늑간 공간을 만질 때 말 그대로 가슴에 있는 그 부분을 만져야 하나요? 어떻게 해야 하나요? 브래지어를 들어 올려야 하나요? 브래지어 위로 해야 하나요?  사소한 질문이 너무 많아서 제대로 하고 있는지 확인하고 싶었어요. 하지만 가르쳐주지 않았어요. 그게 정말 중요하지 않나요? 그래서 제가 여성이라는 사실을 더 자각하게 되었죠. 
There are some things that kind of bothered me. Like we had to do our physical exam, but they didn’t teach us how to do it on a woman. And my practice partner was a girl. And so when we feel for the fifth intercostal space, that’s literally on your breasts, like, are we supposed to touch it? How are we supposed to do it? Was I supposed to lift the bra up? Are we supposed to do it over the bra?  There were so many little questions and we wanted to make sure we’re doing it right. But they didn’t teach us. And isn't that really important? So it made me more aware of being a woman.

백인 1세대 학생인 이 참가자는 신체 검사를 위해 여성의 몸을 어떻게 움직여야 하는지 모르는 것뿐만 아니라 학습 과정에서 여성의 신체에 대한 배려가 없는 것 같아 괴로웠습니다. 다른 방식의 앎과 학습에 대한 이러한 무시는 학생들의 의학 교육에서 여성을 신체적으로 "타자"로 젠더화하는 인식론적 불공정이 어떻게 나타날 수 있는지를 보여주는 예입니다. 이 경험을 통해 그녀는 자신의 성별에 대해 더 잘 인식하게 되었고, 자신의 신체가 의과대학에 속하지 않을 수 있으며, 더 나아가 의과대학에서 배울 만큼 중요한 신체로 간주되지 않을 수 있다는 생각을 증폭시켰습니다.
This participant, a White first-generation student, was troubled by both not knowing how to maneuver around a woman’s form for a physical exam, but also that there seemed not to be consideration for a woman’s body in her learning. This disregard for other ways of knowing (and learning) is an example of how epistemic injustice can appear in students’ medical training, gendering women physically as “other.” This experience made her more aware of her gender, amplifying how her body may not belong in medical school, and potentially worse, might not be considered a body important enough to learn about in medical school.

인식론적 주체성을 통한 인식론적 불공정의 시정
Redressing epistemic injustice through epistemic agency

참가자들은 의대 재학 중 인식론적 불공정을 겪었지만, 8개월이 지나면서 의대 재학 중 자신의 가치와 시스템 내에서 변화를 만드는 데 참여하는 것의 중요성을 인식하게 되었습니다. 참가자들은 남성인 다른 학생 및 교수진과 교류하고 정해진 커리큘럼을 배우는 과정에서 여성이라는 이유로 무시당하고 소외되는 느낌을 받았으며, 자신의 지식이 정당하지 않다고 느끼게 되었습니다. 또한 의사의 공감에 대해 연구하고 싶었던 참가자의 경우처럼 자신이 알고 있는 지식은 물론 새로운 지식조차도 가치가 없다고 느꼈습니다. 이러한 인식론적 불공정의 순간을 바로잡기 위해 참가자들은 

• (1) 자신이 의과대학에 속한 이유를 되찾고, 
• (2) 커리큘럼에서 배운 내용을 상기시키며, 
• (3) 서로를 격려하기 위해 노력했습니다.

Although participants described encounters with epistemic injustice during medical school, over the course of eight months they came to recognize their own value in being in medical school as well as the importance of being a part of making change within the system. During interactions between themselves and other students and faculty who were men, and learning from prescribed curriculum, participants experienced feeling overlooked and marginalized because they are women; thus being made to feel their own knowledge was not legitimate. Furthermore, they described how their own way of knowing and even new ways of knowing (as in the case of the participant who hoped to research physician empathy) were not valuable. To redress these moments of epistemic injustice, participants worked to

• (1) reclaim why they belong in medical school,
• (2) call out their curricular materials, and
• (3) uplift one another.

의과대학에 소속된 이유 되찾기
Reclaiming why they belong in medical school

소속감을 느끼는 동시에 소외감을 느끼는 불안정한 감정으로 인해 많은 참가자가 의대를 선택한 이유를 다시 확인했습니다. 또한 참가자들은 자신이 이 분야에 가져온 지식을 상기하기 위해 노력했습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신이 왜 의대를 선택했는지 스스로에게 상기시키는 시간을 가졌습니다. 컬러의 한 참가자는 "저는 정말 힘을 얻었고, 제 '이유'는 개인으로서 그리고 리더십으로서 성장하고 싶다는 것입니다."라고 말했습니다. 다른 참가자들은 자신의 성별과 여성으로서 의학계에서 자신이 어떻게 소속되어 있는지 재확인했습니다: 
The unsettled feeling between knowing they belong while also being marginalized led many participants to reaffirm why they chose to pursue medicine. Additionally, participants worked to remind themselves of the knowledge they brought to the field. Through reflexive deliberations, they shared how they spent time reminding themselves about why they pursued medical school. One participant of Color shared, “I feel really empowered… and my ‘why’ is I want to grow as an individual and in my leadership.” Others reaffirmed their gender and how they belong in medicine as women:

여성으로서의 경험과 제가 가지고 있는 모든 것이 환자와 대화하거나 학습하는 데 있어 가장 좋은 방법이 무엇인지 이해하는 데 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 성장과 경험, 상호작용에 관한 모든 것. 
I feel that my experience as a female and everything I have to bring to the table can help me understand what’s the best way to approach interactions or talking to patients or learning. Anything regarding growth and experiences and interactions.

마찬가지로 한 참가자는 "제 성별 때문에 정서적 보호자가 되어야 한다는 사회적 기대가 생겼고, 이는 환자와 상호작용할 때 그대로 드러납니다. 하지만 정서적 교감이 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소라고 생각합니다."라고 말했습니다. 참가자들은 자신의 성별뿐만 아니라 성별과 관련된 더 큰 사회적 규범에 대해서도 자각하고 있었습니다. 간병인 및 보호자가 되는 것에 대한 기대는 참가자들이 의과대학에서 자신의 소속감을 상기시키고 정서적 연결을 가져다주는 역할을 다시금 상기시키는 특성이었습니다.
Likewise, one participant reflected, “my gender has raised me with societal expectations of being the emotional caretaker, and that comes through when I’m interacting with patients. But I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter.” Participants were self-aware of their gender, as well as the larger societal norms connected to their gender. Expectations of being caregivers and caretakers were attributes these participants reclaimed as reminders as to how they belonged in medical school; to bring emotional connections.

정서적 측면 외에도 많은 참가자가 의과대학에 소속된 이유에 대한 더 큰 그림에 대해 논의했습니다. 이러한 큰 그림은 종종 참가자들이 제도적 문제에 대한 인식과 이러한 문제를 해결하기 위한 각자의 역할을 지적하는 것이었습니다. 한 URiM 참가자는 "지치고 패배감을 느끼는 날에는 내가 어떻게 지역사회를 위해 봉사할 수 있을지 자주 생각하게 됩니다. 의사가 다른 사람들의 삶에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 놀라운 잠재력을 떠올리게 됩니다."라고 말했습니다. 마찬가지로 다른 참가자도 "우리는 환자를 옹호할 수 있고 정말 열심히 노력할 수 있습니다. 하지만 결국 중요한 것은 환자와 어떻게 상호 작용하고 무엇을 하고 있는지, 환자와 함께 무엇을 위해 기꺼이 싸울 것인지입니다."라고 말했습니다. 따라서 참가자들은 자신의 이야기와 역사가 학습 방법과 의과대학에 있는 이유에 어떻게 영향을 미치는지 알게 되었습니다: 
In addition to the emotional aspect, many other participants discussed the bigger picture of why they belonged in medical school. These bigger pictures often pointed to participants’ awareness of systemic challenges, and their individual roles in addressing these challenges. One URiM participant shared, “On days when I am feeling tired and defeated, I often think back to how I will serve as an advocate for my community. I am reminded of the incredible potential that a physician has to positively impact the lives of others.” Likewise, another participant shared, “We can advocate for our patients and we can try really hard. But at the end of the day, it is how we interact with our patients and what we're doing, what we're willing to fight for with them.” Thus, participants were aware of how their own stories and histories informed how they are learning, as well as why they are in medical school:

의과대학에서 우리를 형성하는 많은 배움은 학교 안에서만 일어나는 것이 아닙니다. 때로는 외부에서 경험하고 같은 반 친구들이 인생에서 겪은 일에 대해 이야기하는 것을 듣기도 합니다. 의사가 되기 전의 경험과 의료계에서 어떤 대우를 받았는지, 그리고 가족들이 어떤 대우를 받았는지가 의사로서 자신을 형성하는 데 많은 영향을 미친다고 생각합니다. 그리고 그것이 중요하다고 생각합니다. 
A lot of the learning that happen that shape us in medical school or the stuff doesn’t even happen within school itself. Sometimes it’s our outside experience and listening to classmates talk about what they've gone through in their life. I think a lot of what shapes you as a physician is your experience prior to med school and how you have been treated and how your family has been treated in medicine. And I think that is important.

참가자들은 의료계의 더 큰 인식적 불공정을 예리하게 인식하고, 학습 여정에서 자신의 역사, 지식, 경험을 인식했으며, 의대 재학 중과 졸업 후 환자와의 상호작용이 더 큰 불공정과 불균형을 시정할 수 있는 방법임을 재확인했습니다. 또한 참가자들은 반성적 숙고를 통해 여성으로서 자신의 관점이 어떤 가치가 있는지 스스로 되새겼습니다. 
Participants were acutely aware of the larger epistemic injustices in healthcare, recognized their own histories, knowledge, and experiences in their learning journeys, and reaffirmed ways that interactions they would have with patients during and after medical school would be the way could redress larger injustices and disparities. Furthermore, participants engaged in reflexive deliberations to remind themselves about ways their own perspectives as women were valuable.

커리큘럼 자료 불러내기
Calling out curricular materials

한 해 동안의 어려운 학습 경험은 학생들이 커리큘럼을 외쳐야 한다고 느끼는 방식을 강조했습니다. 학생들은 외치는 행위를 통해 전략적으로 저항하고, 자신의 권위를 주장하고, 자신이 직접 확인하고 경험한 인식론적 불의에 대응했습니다. 참가자들이 반성문과 최종 인터뷰에서 언급했던 문제가 되는 기사가 이러한 호소의 한 예입니다. 한 참가자는 "모욕적"이고 "여성 환자를 성적으로 묘사한" 동일한 기사를 다른 참가자는 용납할 수 없다고 지적했습니다: "남성 동료들이 여성 환자를 대하는 방법과 같은 허용 가능한 행동을 배운다고 생각하니 좋지 않다고 생각해요. 물론 그대로 두되, 이 글이 허용되지 않는 이유에 대해 소그룹과 대화를 나눈다는 내용을 넣으세요."라는 댓글이 달렸습니다.  
Troubling learning experiences throughout the year highlighted how students felt they needed to call out the curriculum. Through the act of calling out, students engaged in strategic resisting, asserting their authority and countering the epistemic injustices they identified and experienced directly. One such example of calling out is the troubling article participants commented on in their reflections and final interview. The same article one participant described as “offensive” and “sexualizing a female patient,” another participant indicated as impermissible: “the thought of my male colleagues learning that’s acceptable behavior, like a way to treat a female patient I don’t think this is good. Sure leave it up, but put something that says have a conversation with a small group about why this article is not acceptable.”

기사에 댓글을 단 참가자들은 교수진에게 다가가 해당 기사의 적절성에 대해 대화를 시작했습니다. 궁극적으로 이들의 행동은 최종 목표를 달성하는 데 성공했지만, 이러한 행동은 또한 자신과 특정 교수진 사이에 더욱 긍정적이고 존중하는 상호 작용을 촉진했습니다. 
Participants who commented on the article approached the faculty member, opening up a conversation about the appropriateness of the reading. Ultimately, their actions were successful towards their end-goals, but these actions also stewarded more positive and respectful interactions between themselves and this particular faculty member.

결국 그 글은 삭제되었습니다. 이 일을 계기로 저희는 정말 우리가 목소리를 낼 수 있다는 것을 느꼈습니다. 비록 우리는 의대생일 뿐이고 무엇을 해야 하고 무엇을 읽어야 하는지 지시를 받지만, 우리의 의견은 중요합니다. 그리고 목소리를 내기에 결코 늦지 않았습니다.
In the end, the article did get taken down. It really made us feel like we do have a voice. And even though we're just medical students and we're told what to do and what to read, our opinion does matter. And it's never too late to speak up.

참가자들은 자신의 가치와 지식으로 자신이 피해를 입었다고 느낀 부분을 바로잡을 수 있을 만큼 용감하고 신념이 있었습니다. 이를 통해 참가자들은 자신의 의견이 중요하고 자신의 지식이 정당하다는 것을 인식할 수 있었으며, 교수진이 경청하고 변화를 이끌어낼 수 있었습니다. 
Participants were both brave enough and convicted by their own values and knowledge to redress how they felt harmed. This allowed participants to recognize their “opinion does matter” and their knowledge were legitimate, enough so for a faculty member to listen and make a change.

커리큘럼 자료를 불러오는 다른 사례는 더 미묘했으며, 참가자들이 시뮬레이션에서 스크립트화된 상호작용을 하는 동안 환자 상호작용에 대한 자신의 지식과 직관을 어떻게 활용했는지를 보여주었습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신의 지식과 경험을 불러일으켰고, 환자 시뮬레이션 중에 이를 활용하여 때때로 긴장되는 학습 경험에서 자신을 편안하게 하고 시뮬레이션된 환자를 편안하게 했습니다. 한 유색인종 참가자는 "커리큘럼이 모든 것을 체크리스트로 제시하고 환자 상호 작용에서 감정을 분리하는 것 같습니다."라고 말했습니다. 또 다른 백인 참가자는 체크리스트에 대한 다른 견해를 제시했습니다. "우리는 체크리스트를 사용하고 정서적 상담에 더 깊이 파고드는 데 중점을 두었습니다. 환자를 위로하는 것이 중요하지만 모든 환자가 그런 식으로 마음을 여는 것을 좋아하는 것은 아닙니다." 몇몇 참가자는 체크리스트를 사용하여 공감이나 연민을 이끌어내거나 환자 면담을 더 잘 수행하는 방법을 배우는 데 도움이 되었다고 말했습니다. 그러나 참가자들은 대인 관계에 대한 자신의 지식을 활용하고 이러한 지식을 임상 및 시뮬레이션 경험에 삽입하는 방법도 배웠습니다. 한 참가자는 다음과 같이 말했습니다, 
Other instances of calling out curricular materials were more subtle and revealed how participants navigated their own knowledge and intuition about patient interactions during more scripted interactions in simulation. Through reflexive deliberations, they called upon their own sense of knowing and experience and used this during patient simulation to both put themselves at ease during sometimes nerve-racking learning experiences and put the simulated patient at ease. One participant of Color noted, “I feel a little like our curriculum presents everything as a checklist and detaches the emotion from our patient interactions.” Another White participant offered a different view of checklists, “A lot of our focus has been to use checklists and dig deeper into emotional counseling. While it is important to comfort patients, not all patients like to open up that way.” Several participants commented on using checklists to elicit empathy or compassion, or to help them learn how to better perform patient interviews. However, participants also learned how to draw on their own knowledge about interpersonal connections and insert this knowledge into their clinical and simulated experiences. One participant shared,

체크리스트는 분명히 환자와의 감정에 관한 것이고, 저는 실제로 환자와 교감하고 있습니다. 저는 환자와 소통하는 능력에 대해 보완을 받았고, 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소는 정서적 연결이라고 생각하며, 이는 환자와 상호작용할 때 드러납니다."라고 말했습니다. 
Clearly the checklists are about emoting with the patient, and I actually connect with the patient. I have been complemented on my ability to connect with them…and I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter and this comes through when I’m interacting with them.

마찬가지로 다른 참가자는 "환자마다 개성이 다르기 때문에 반드시 지켜야 하는 체크리스트를 따르는 것이 항상 병상 매너를 가르치는 올바른 방법은 아닙니다. 저는 환자가 방문의 흐름을 결정하고 적응하고 기어를 바꿀 수 있도록 내버려둘 수 있었습니다." 마지막으로 한 참가자는 "[환자 면담은] 항상 제게 제2의 천직이었으며, 많은 SP가 제 연민으로 인해 잠재적으로 무서운 의학적 문제를 겪고 있는 환자에게 보살핌과 위로를 받았다고 큰 피드백을 주었습니다."라고 설명했습니다. 
Similarly, another participant shared “Every patient is unique and following a checklist that we absolutely must stick to is not always the correct way to teach bedside manners. I’ve been able to let the patient decide the flow of a visit and adapt, and shift gears.” Finally, one participant explained, “[Patient interviewing] has always been second nature to me and many of the SPs have given me great feedback about how my compassion made them feel cared about and comforted them during a potentially scary medical problem.”

참가자들은 체크리스트를 읽거나 따라야 하는 학습 경험을 통해 자신의 지식과 경험을 쌓고, 그 지식과 경험을 행동으로 옮길 수 있었습니다. 다른 참가자들은 표준화 환자들로부터 격려적인 피드백을 받으면서 환자 면담을 수행하는 방법에 대한 자신의 개인적 지식을 재확인하여 환자로부터 주요 관심사를 이끌어내는 참가자들만의 방법을 지원받았습니다. 참가자들은 목소리를 내고 목소리를 높임으로써 받아들일 수 없는 커리큘럼 자료에 대해 전략적으로 저항하고 체크리스트와 기타 커리큘럼 자료를 환자 치료에 대한 접근 방식에 맞게 더 유연하게 만들 수 있는 방법을 고민하기도 했습니다. 
Participants were able to shore up their own knowledge and experience during learning experiences that required reading or following checklists and put that knowledge and experience into action. Other participants received encouraging feedback from standardized patients, reaffirming their own personal knowledge about how to perform a patient interview, thereby supporting participants’ own way of eliciting chief concerns from patients. By speaking up and calling out, participants deployed strategic resistance to unacceptable curricular material, and also deliberated how they could make checklists and other curricular material more flexible towards their approach to patient care.

서로 격려하기
Uplifting one another

공동체의 고양감을 갖는 것은 참가자들이 인식의 불공정을 바로잡는 데 중요한 역할을 했습니다. 참가자들의 커뮤니티 형성은 주로 의과대학에서 여성이라는 공통된 경험을 중심으로 이루어졌습니다. 또한 특정 사건을 계기로 함께 모이게 되었습니다. 예를 들어, 한 백인 참가자는 짝을 지어 환자를 검사하는 실습에서 다른 참가자들이 옆으로 밀려난 경험이 있다는 사실을 알게 된 후, 그 경험에 대해 디브리핑하고 행동 계획을 수립했습니다.
Having a sense of communal uplift was an important part in how participants redressed epistemic injustices. Forming community for participants was primarily around their shared experience of being women in medical school. Their coming together was also ignited after specific incidences. For example, after learning that several others had experienced being pushed aside during a paired patient exam exercise, a White participant described how many of them debriefed about the experience and developed a plan of action.

어느 날 SIM에서 짝을 이루어 프리셉터 없이 환자 병력과 신체검사를 해야 하는 과제를 받은 적이 있었습니다. 그런데 제 친구로부터 파트너가 그 상황을 완전히 장악하고 자신이 어떤 작업도 할 수 없도록 했다는 이야기를 들었습니다. 그때 저는 우리 모두가 남성과 여성으로 나뉘어 있다는 사실을 깨달았습니다. 그 후 다른 친구로부터 같은 이야기를 들었는데, 그 친구 역시 남자 파트너가 전체 만남을 장악하고 있었습니다. 그리고 또 들었어요! 그리고 또 들었습니다! 너무 많은 사람들이 이런 일을 겪었기 때문에 저희는 말 그대로 "SIM의 위대한 스팀롤링"이라는 이름을 붙였을 정도로 심각한 문제였습니다. 언젠가 적어도 8명의 다른 여성들과 함께 테이블에 둘러앉아 우리의 경험에 대해 이야기하던 때가 기억납니다. 그들 중 다수는 언젠가 남성 동료와 비슷한 상황을 겪은 적이 있었습니다. 우리는 이것이 학습 경험에 방해가 된다는 데 동의했습니다. 저는 그 테이블에 앉아 똑똑하고 강인하며 동정심이 많은 여성들을 둘러보았습니다. 저는 물었습니다... 이렇게 해도 괜찮을까요? 그냥 이런 일이 일어나게 놔둘까요? 저는 이 문제를 어떻게 해결할 수 있을지 생각했습니다. 이런 일이 일어났을 때 여성으로서 나서서 무언가를 말해야 한다는 부담감을 갖거나. 아니면 우리 코호트의 남성들에게 그들이 하는 행동이 해롭다는 것을 가르치고 성별과 특권이 그들의 행동에 어떤 영향을 미치는지 인식하도록 돕습니다. 그래서 저는 두 가지를 모두 하면 어떨까 생각했습니다. 
There was this one day in SIM where we were paired up and tasked to do a patient history and physical without a preceptor. And I heard from my friend that her partner had totally commandeered the encounter and didn’t allow her to do any of the tasks. It was then that I realized we were all broken into male-female pairs. I then heard this SAME story from another friend, whose male partner took over the entire encounter as well. And then I heard it again! And again! It was such a problem that we literally gave it a name, “The Great Steamrolling of SIM” because it had happened to so many of us. I remember one day, sitting around a table with at least 8 other women talking about our experiences. Many of them had a similar situation occur with a male colleague at some point or another. We agreed that this detracted from the learning experience. Sitting at that table, I looked around at this group of smart, strong, compassionate women. I asked… so are we okay with this? Do we just let this happen? I thought about how we could fix it. Either we put the burden on us as women to step up and say something when this is happening. OR we teach the males in our cohort that what they are doing is harmful and help them become aware of how their gender and privilege influence their behaviors. So I thought, what if we did both?

이 참가자는 많은 반 친구들이 감정적으로 힘들고 괴로운 경험을 겪은 후, 함께 모여 사건에 대해 공유했을 뿐만 아니라 이 사건을 해결하기 위한 계획을 세운 과정을 설명했습니다. 서로의 경험을 공유할 수 있는 커뮤니티를 형성함으로써 참가자들은 자신이 겪은 피해를 인식하는 동시에 자신의 지식과 정보를 검증할 수 있었습니다. 이 참가자는 같은 반 친구들을 똑똑하고 강인하며 자비로운 여성으로 묘사하면서 그들의 임계치와 공유된 경험이 남성 동료들에게 중요한 변화를 촉발할 수 있다는 것을 알았습니다. 또한 이 참가자는 이러한 성찰을 통해 유해한 상호 작용에 대한 자신의 지식이 어떻게 이용되어서는 안 되는지를 확인했습니다. 따라서 SIM의 위대한 스팀롤링을 경험한 참가자들은 존중하는 학습이 무엇인지에 대한 지식을 바탕으로 동료들을 교육함으로써 지속적인 문제를 해결할 방법을 함께 결정했습니다. 간단히 말해, 그들은 자신이 경험한 불공정을 바로잡기 위한 전략을 함께 세웠습니다. 
This participant described how after an emotionally charged and distressing experience for many of her classmates, they came together to not only share what had happened but also make a plan to address this incident. By forming a community together where shared experiences could be heard, the participants were able to recognize the harm they had experienced while also validating their own knowledge and intelligence. As this participant described her classmates as smart, strong, compassionate women she knew their critical mass and shared experience could catalyze important change with their men peers. Furthermore, in this reflection, this participant also identifies how her knowledge about the harmful interaction should not be taken advantage of; thus, the participants who experienced The Great Steamrolling of SIM drew from their knowledge about what respectful learning is, and together decided how to address an ongoing problem by educating their peers. Simply, they came together with a strategy to redress the injustice they had experienced.

서로를 고양하는 것은 대인관계와 관찰을 통한 상호작용에서도 나타났습니다. 한 백인 참가자는 자신이 수업 시간에 대답할 때 "이건 틀린 것 같지만..."이라는 말을 계속 사용하는 것을 알아차린 다른 학생으로부터 어떻게 지지를 받았는지 공유했습니다. 그녀는 이렇게 설명했습니다, 
Uplifting one another also came in more interpersonal and observational interactions. One White participant shared how she felt supported by another student who noticed her continued use of prefacing her class-time answers with “this is probably wrong but…” She described,

저는 제 자신을 보호하기 위해 답변 앞에 '이것이 옳은지 잘 모르겠습니다'와 같은 문구를 넣었습니다. 하지만 같은 반 친구는 자신도 비슷한 감정을 경험했으며 미래의 여성 의사로서 자신을 과소평가하지 말고 우리 자신과 잠재력을 의심하지 말아야 한다고 말했습니다. 저는 그 친구의 말에 전적으로 동의하며, 제 답변이나 설명에 자기 의심을 앞세우지 않으려고 노력하고 있습니다. 여의대생들도 비슷한 감정을 경험하는 것은 매우 흔한 일이라고 생각하지만, 우리는 이런 이야기를 자주 하지 않습니다. 우리는 자신이 부족해 보일까 봐 약해 보이거나 연약해 보이고 싶지 않아요. 
I preceded my answers with statements like ‘I’m not sure if this is right’ to shield myself. But my classmate shared that she had also experienced similar feelings, and that as future female physicians we need to stop selling ourselves short and stop doubting ourselves and our potential. I completely agree with her and I’ve been making an effort to stop prefacing my answers or explanations with self-doubt. I think it's very common for female medical school students to experience similar feelings, however we don't often talk about these things. We don't want to seem weak or vulnerable in fear of being seen as less than.

이 고양의 순간은 나약하고 연약하다는 느낌을 공유한 두 참가자 간의 간단한 대화에서 비롯되었으며, 한 참가자는 다른 참가자에게서 이를 발견했습니다. 두 사람은 함께 이러한 어려움을 극복하고 보다 적극적인 태도를 통해 변화를 일으키거나 보다 명확한 전략적 주체성과 저항을 구현하기 위해 노력했습니다. 
This moment of uplift came from a simple conversation between two participants, one who shared the same challenges of feeling weak and vulnerable, and noticing this in another. Together, they worked through these challenges and worked to make changes or enact clearer strategic agency and resistance by being more assertive.

이 연구는 여의대생들의 경험에서 인식론적 불공정에 대한 설명을 제시하고 이러한 불공정을 시정하기 위해 학생들이 어떻게 노력했는지에 대한 설명을 제공하는 것을 목표로 했습니다. 인식론적 불공정의 틀을 통해 참가자들이 배웠던 교육 공간과 상호 작용에 대한 배경을 제시하고, 참가자들이 종종 유효한 지식인valid knowers으로서 불신을 받는 과정을 설명했습니다. 참가자들이 이러한 불의에 대응하는 방식은 스스로의 관점을 취하거나 자기 대화를 통해, 그리고 보다 중요한 전략적 저항 행위를 통해 이루어졌습니다. 관점 취하기와 전략적 저항을 통해 학생들의 주체성이 확립되었지만, 이러한 인식론적 부당함과 학생들의 반응은 다층적입니다. 학생들의 주체적 행동은 의료계의 더 큰 거시적 부조리를 조명합니다. 예를 들어, 자신이 왜 의과대학에 속해 있는지 스스로에게 상기시키는 것은 참가자들이 자신의 영향력 영역에 대한 인식과 의과대학에서 경험하는 많은 어려움이 체계적이라는 것을 이해하는 것을 정확히 보여줍니다. 
This study aimed to present descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provide accounts about how these students worked to redress these injustices. Through the framework of epistemic injustice, we offered a backdrop for the educative spaces and interactions the participants learned in, describing how participants were often discredited as valid knowers. The ways participants countered these injustices were through both their own perspective taking or self-talk, and more critical acts of strategic resistance. While their agency was enacted through perspective-taking as well as strategic resistance, these epistemic injustices and the students’ reactions are multi-layered. The agentic behavior of the students illuminates the larger macro-injustices of the medical profession. For example, reminding themselves why they belong in medical school pinpoints participants’ awareness of their sphere of influence and their understanding that many of the challenges they experience in medical school are systemic.

참가자들은 의대를 선택한 이유에 대한 자신의 신념을 되새기며 어떤 의사가 될 것인지, 누구를 위해 봉사할 것인지, 왜 의대에 왔는지에 대한 중요한 지식을 가지고 있음을 스스로에게 상기시켰습니다. 이러한 성찰은 의과대학의 지배적이고 남성 중심적인 문화에도 불구하고(또는 때로는 그럼에도 불구하고) 학생들이 자신의 목표를 향해 나아가는 데 도움이 되었습니다. 또한 참가자들은 자신이 의학에 속해 있다는 것을 어떻게 알았는지에 대해 열정적으로 이야기했지만, 미래의 의사로서 자신의 특별한 위치에 대해 순진하지 않았습니다. 참가자들은 또한 자신만의 노하우를 활용하여 처음에는 처방에 의존하던 환자 진료 방식을 조정하고 특정 상황에서는 개선하기도 했습니다. 참가자들은 환자 면담 체크리스트와 같은 암기식 학습 경험을 통해 자신과 환자 간의 관계를 형성하고 공감하며 궁극적으로 배려하는 의사소통을 이끌어내는 방법에 대한 직관에 귀를 기울였습니다. 다시 말하지만, 이러한 일상적인 학습 경험을 통해 참가자들이 나눈 내면의 대화는 그들의 인식론적 지식과 수완을 반영하는 것이었습니다. 그들은 스스로를 신뢰하며 일부 학습 상황에서 자신의 접근 방식이 유효하다는 점을 강조했습니다. 
Participants pulled on their own beliefs about why they pursued medicine, reminding themselves that they held important knowledge about what kind of doctor they would become, who they would serve, and why they came to medical school. These were reflexive deliberations and helped them advance in their goals, despite (or at times in spite of) the dominating androcentric culture of medical school. Moreover, while participants spoke passionately about how they knew they belonged in medicine, they were not naïve about their singular position as future physicians. Participants also used their own ways of knowing to tweak and in certain situations, improve a patient encounter that had initially been prescriptive. They used rote learning experiences such as checklists for patient interviews as opportunities to listen to their intuitions about how to relate, empathize, and eventually elicit caring communication between themselves and patients. Again, the inner conversations participants had during these more routine learning experiences were a reflection of their epistemic knowledge and their resourcefulness. They trusted themselves, reinforcing that their approaches in some learning situations were valid.

참가자들은 관점을 취하는 것 외에도 보다 전략적인 이니셔티브를 통해 인식의 불공정을 바로잡았습니다. 참가자들은 서로를 의지하여 공동의 소외를 인식하고 이러한 공동의 소외를 변화시키기 위해 집단적으로 행동할 수 있는 커뮤니티를 구축했습니다. '위대한 심 스팀롤링' 기간 동안 참가자들은 서로 협력하여 자신의 지성을 고양하고 이러한 사례가 종식될 수 있도록 행동했습니다. 마찬가지로, 몇몇 참가자는 부적절한 학문적 독서에 대해 의견을 제시하고 결국 교수진에게 접근하여 이 독서에 대해 논의했습니다. 이러한 행동은 참가자들이 자신을 불법적인 지식인으로 만드는 더 큰 구조에 저항하는 동시에, 특히 교수진이 경청할 뿐만 아니라 동일한 행동action in-kind으로 응답했을 때 합법적인 지식인이 될 수 있도록 하기 위해 사용한 구체적인 전술이었습니다. 인식론적 불공정의 영역에 놓일 때, 이러한 주체적 행동은 더 큰 시스템적 변화가 일어나야만 인식될 수 있습니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정을 해결하기 위해서는 "진정한 차이를 인식하기 위해 일종의 '세계 여행'이 필요하다"고 주장합니다(Dotson, 2012, 34-35쪽). 이러한 종류의 세계 여행은 "대화와 대화를 넘어서는 것"으로, 다른 앎의 방식을 소중히 여길 뿐만 아니라 상황에 따라 다른 앎의 방식이 더 적합할 때를 이해하고 인식하는 데 헌신해야 합니다. 
In addition to perspective taking, participants redressed epistemic injustices through more strategic initiatives. They drew on one another to build a community that could both recognize shared marginalization and collectively act to change this shared marginalization. During “The Great SIM Steamrolling” participants worked with one another, both uplifting their own intelligence and then acting to ensure instances such as this would end. Likewise, several participants commented on an inappropriate academic reading, and eventually approached the faculty member to discuss this reading. These actions were concrete tactics participants used to both resist the larger structure that rendered them as illegitimate knowers, while also enabling them as legitimate knowers, particularly when faculty not only listened but responded with action in-kind. When placed within the realm of epistemic injustice, these agentic behaviors may only be recognized once larger systemic change takes place. Dotson (2012) argues that addressing epistemic injustice “demands a kind of ‘world’-traveling…[where] we come to appreciate genuine differences” (Dotson, 2012, pp. 34–35). This kind of world-traveling “extends beyond conversation and dialogue;” it requires commitment to not only valuing other ways of knowing but also to understanding and recognizing when other ways of knowing (and coming to know) are a better fit given the context.

의학교육의 맥락에서 세계 여행은 의학계에서 여성이 다수를 차지한다고 해서 성 고정관념이 뿌리 깊게 박힌 문화가 바뀌지 않는다는 것을 이해하는 것을 의미할 수 있습니다.

• 더 넓은 관점에서 세계 여행은 의과대학의 리더십 역할에서 성별 및 인종적 다양성을 추구하거나 캠퍼스 전체 행사에 더 다양한 초청 연사를 초청하기 위해 의도적으로 노력하는 것을 의미할 수 있습니다.
• 보다 미시적인 관점에서 세계 여행은 학생들과 그들의 배경과 문화에 대해 배우는 시간을 갖거나 학생들이 소외되거나 차별받았던 경험을 이야기할 때 경청하는 것을 의미할 수 있습니다.

세계 여행은 학생들의 지식 구현을 지원하는 학습 환경을 구축하고 학생들이 중요한 지식의 형태를 활용하도록 장려하는 것을 의미할 수 있습니다(Rocha 외., 2022; Wyatt 외., 2018). 이러한 격려란 학생들에게 자신의 경험이 의과대학에서 학습하는 방식을 어떻게 형성하는지 묻거나, 의학에 대한 자신의 역사가 커리큘럼과 상호작용하는 방식에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 생각해 보도록 유도하는 것을 의미합니다. 학생들의 이러한 중요한 지식을 인정하고 육성하는 것은 학생들 자신의 직업적 정체성 개발에 도움이 될 수 있으며, 의사가 되는 개인적, 공동체적 이유를 강화할 수 있습니다. 세계 여행은 의대생이 '백지 상태'가 아니라는 마음가짐으로 교육과 학습에 접근하는 것을 의미하며(퍼거스 외, 2018), 의사로서 자신의 정체성을 배우고 개발하는 방법을 알려주는 풍부한 경험을 가져올 수 있습니다. 교수법을 개선하고자 학생들과 상호작용하고 가르치는 사람들은 인식론적 불공정의 렌즈를 사용하여 의과대학의 보다 공식적인 교육 및 학습에 잠재되어 있거나 무언의 또는 숨겨진 형태의 커리큘럼이 어떻게 내재되어 있는지 조사하는 것을 고려할 수 있습니다(Milem 외., 2012; Nazar 외., 2015).  

In the context of medical education, world-traveling can mean understanding that a majority representation of women in medicine will not change a culture deeply embedded with gender stereotypes.

• From a broader standpoint, world-traveling can mean pursuing more gender and racial diversity in leadership roles in medical colleges or making intentional efforts to invite more diverse guest speakers to all-campus events.
• From a more micro-standpoint, world-traveling can mean taking time to learn about students and their backgrounds and cultures or listening when students bring up experiences of being marginalized or discriminated against.

World-traveling can mean establishing learning environments that support students’ embodiment of their knowledge and further encouraging students to draw on their important forms of knowledge (Rocha et al., 2022; Wyatt et al., 2018). This encouragement means asking students how their own experiences may be shaping how they learn material in medical school or inviting students to reflect on ways their history with medicine may be informing how they interact with curriculum. Acknowledging and fostering these important knowledges in students may aid in their own professional identity development and strengthen their personal and communal reasons for becoming doctors. World-traveling can mean approaching teaching and learning with the mindset that medical students are not “blank slates” (Fergus et al., 2018) and bring with them a wealth of experience that inform how they learn and develop their own identities as physicians. Those who interact and teach students seeking to improve their teaching practice might consider engaging the lens of epistemic injustice to examine ways latent and unspoken or hidden forms of curricula are embedded in more formal teaching and learning in medical school (Milem et al., 2012; Nazar et al., 2015).

이 연구에 참여한 여학생들이 보여준 에이전시는 공유된 경험을 해결하거나 개선하기 위해 함께 노력하는 지식인 커뮤니티를 반영합니다. 또한, 이들의 에이전시는 보다 긴밀한 소규모 그룹에 속해 학습 경험을 공유하던 첫 해에 공유되었습니다. 이와 같은 공동 대리인 관행은 수습 기간에는 불가능할 수도 있지만, 이 연구 참여자들의 집단적 대리인(Beier et al., 2016; Lockie, 2004)을 인식하면 커리큘럼의 내용과 설계뿐만 아니라 첫해와 향후 몇 년 동안 동시에 많은 학습자에게 영향을 미칠 수 있는 능력에 대한 관점을 전환하는 데 도움이 됩니다. 이러한 접근 방식은 인식론적 변화를 달성하기 위해서는 관련된 모든 사람의 의도적이고 공동의 노력과 다양한 형태의 인식론적 불공정을 가려낼 수 있는 능력이 필요하다는 Dotson(2012)의 주장에 귀를 기울이는 데 도움이 됩니다. 'the 올바른' 앎의 방식에서 'a 올바른' 앎의 방식으로 사고방식을 전환하는 것은 학생들의 개인적, 직업적 발전에 중요한 이점을 가져올 수 있습니다. 의대생들의 집단적 주체성은 향후 의과대학에서 교육과 학습을 위한 중요한 수단이 될 수 있을 뿐만 아니라, 공유된 공동의 경험 안에서 개인의 경험의 균형을 맞추는 데에도 도움이 될 수 있습니다. 또한, 권력을 가진 사람들이 인식적 불공정의 만연을 제한하기 위해 어떻게 더 큰 구조적 변화와 공동의 대리성을 지원할 수 있는지에 대한 추가적인 연구도 필요합니다. 이 연구에서 살펴본 참여자들의 주체성 사례와 그들의 주체성을 엿보는 것이 제도화될 가능성이 있는 더 큰 공평한 변화를 촉진하는 촉매제가 되기를 바랍니다(Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011). 

The agency the women students in this study demonstrated reflects a community of knowers working together to address/redress a shared experience. Furthermore, their agency was shared during their first year, a time when they were in more close-knit small groups and shared learning experiences. These same practices of communal agency may not be possible in clerkship years, but recognizing the collective agency (Beier et al., 2016; Lockie, 2004) of the participants in this study helps shift perspectives on ways curriculum is networked not just in its content and design, but also in its ability to impact a large group of learners simultaneously in their first-year and potentially in future years. This approach helps heed Dotson’s (2012) call that achieving epistemic change requires intentional and concerted efforts among all involved, and an ability to sift through multiple forms of epistemic injustice. Shifting mindsets from “the” correct way of knowing to “a” correct way of knowing can have important benefits for students in their own personal and professional development. Collective agency on the part of medical students may be an important avenue for future work on teaching and learning in medical school, as well as balancing individual experiences within a shared communal experience. Additionally further work on understanding how those in power may support larger structural changes and communal agency to limit the pervasiveness of epistemic injustice is also needed. We hope the examples of agency on the part of our participants, and the glimpses of their agency in this study may also catalyze larger equitable change that has the possibility to become institutionalized (Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011).

1Office of Medical Education Research and Development, Michigan State University College of Human Medicine, 964 Wilson Road, Fee Hall A214, East Lansing, MI, 48824, USA. blalocka@msu.edu.

2Michigan State University College of Education, East Lansing, USA.

This study presents descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provides accounts about how these students worked to redress these injustices. Epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual's knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing. Using critical narrative interviews and personal reflections over an eight-month period, 22 women students during their first year of medical school described instances when their knowledge and experience was discredited and ignored, then the ways they enacted agency to redress these injustices. Participants described three distinct ways they worked to redress injustices: reclaiming why they belong in medicine, speaking up and calling out the curriculum, and uplifting one another. This study has implications for recognizing medical students as whole individuals with lived histories and experiences and advocates for recognizing medical students' perspectives as valuable sources of knowledge.

• Abbreviations: BME: Basic Medical Education; CPD: Continuing Professional Development; PME: Postgraduate Medical Education.

The issue: The shift to a more diverse workforce that includes physicians with disabilities has gained considerable international traction. Indeed, disability inclusion is experiencing a renaissance in medical education. However, the philosophy of disability inclusion must be adjusted from one where disabled trainees are viewed as problematic and having to 'overcome' disability to one where institutions anticipate and welcome disabled trainees as a normative part of a diverse community.

Observations: Most trainees with disabilities will enter an unregulated, uninformed system leaving them vulnerable to under-accommodation, systems barriers and lack of informed support. Further, the perception of the super human good doctor creates disincentives for candidates to disclose their disability, creating structural barriers that the system needs to address. A less often discussed contributor to health care inequities is the inadequate training of health professional educators on disability rights and disability competencies. Indeed, the lack of education, coupled with minimal exposure to disability outside of the hierarchical patient-provider relationship, perpetuates to stereotypes and biases that impact clinical care.

Approach: Disability inclusion has not been reviewed through the lens of quality improvement. To close this gap, we examine the state of the science through the lens of disability inclusion and offer considerations for a quality improvement approach in medical education that addresses the global revised trilogy of World Federation for Medical Education standards of quality improvement at all three levels of education, training and practice.

Conclusion: We propose a vision of systems-based disability-inclusive, accessible and equitable medical education using 9 of Deming's 14 points as applicable to medical education.

설문지
Questionnaire

23개 항목으로 구성된 설문지는 장애 연구(DL), 의료 서비스(TM, BF, SS, SP), 의료 인력(DL, TM, BF, SS, SP) 연구 분야의 전문가로 구성된 다학제 프로젝트 팀에 의해 개발되었습니다. 객관식 질문은 현재 커리큘럼에서 어떤 핵심 역량이 다루어지고 있는지, 학교에서 장애 콘텐츠를 커리큘럼에 통합하는 데 있어 어떤 촉진자와 장벽이 있는지, 장애인이 어떻게 참여하고 있는지 파악하기 위해 사용되었습니다. 핵심 역량에 매핑된 학습 활동의 세부 사항(예: 이름, 내용/주제, 형식, 필수/선택 사항, 활동 시기)을 수집하기 위해 개방형 질문이 사용되었습니다. 예비 설문조사 문항은 장애 교육에 전문성을 갖춘 의과대학 교수진과 장애인의 공평한 의료 서비스를 옹호하는 장애인 단체의 장애인 전문가 등 6명의 전문가로 구성된 자문 패널에 의해 파일럿 테스트 및 검토를 거쳤습니다. 이후 이들의 피드백을 바탕으로 설문지를 수정했습니다. 
A 23-item questionnaire was developed by a multidisciplinary project team of experts in the research areas of disability studies (DL), health services (TM, BF, SS, SP), and health workforce (DL, TM, BF, SS, SP). Multiple-choice questions were used to identify which Core Competencies are currently addressed in the curriculum; what facilitators and barriers schools experience in to incorporating disability content into the curriculum; and how people with disabilities are involved. Open-ended questions were used to gather details of learning activities mapped to the Core Competencies (i.e., name, content/topic, format, required/optional, and timing of the activity). Preliminary survey questions were pilot-tested and reviewed by an advisory panel of six experts including faculty from medical schools with expertise in disability education and experts with disabilities from disability organizations advocating for equitable health care of people with disabilities. The survey was then revised based on their feedback.

설문조사는 2019학년도 현재 예비 또는 잠정 인증 상태를 유지하고 있는 프로그램을 포함하여 미국의 모든 동종요법 및 정골요법 의과대학(n = 196개)에 배포되었습니다. 2020년 2월부터 6월 사이에 커리큘럼 학장, 학부 교육 학장, 프로그램 디렉터에게 이메일 초대장과 6차례의 리마인더를 보냈습니다. 설문조사 응답의 데이터 수집에는 REDCap(Research Electronic Data Capture)이 사용되었습니다[17]. 
The survey was distributed to all allopathic and osteopathic medical schools in the U.S. (n = 196), including programs with preliminary or provisional accreditation status as of the 2019 academic year. Email invitations and six reminders were sent to curriculum deans, deans of undergraduate education, and program directors between February and June 2020. Research Electronic Data Capture (REDCap) was used for data collection of survey responses [17].

질적 인터뷰
Qualitative interviews

질적 인터뷰 대상자는 설문조사 응답자 중에서 다양한 지역의 의과대학을 대표할 수 있도록 의도적으로 선정되었습니다. 제1저자와 제2저자는 반구조화된 인터뷰 가이드를 사용하여 Zoom을 통해 30~60분간 개별 인터뷰를 진행했습니다. 설문조사 결과를 바탕으로 설문조사에 기술된 학습 활동과 장벽 및 지원 사항을 더 잘 이해할 수 있도록 설계된 인터뷰 가이드(표 2)를 작성했습니다. 인터뷰 가이드는 동일한 다학제 프로젝트 팀에서 개발했습니다. 인터뷰에 앞서 참가자들은 연구 참여에 대한 사전 동의를 제공했습니다. 동의한 참가자에게는 장애 콘텐츠가 포함된 학습 활동과 그것이 학생에게 미치는 영향, 학습 활동을 시작하고 유지하는 데 도움이 되는 요소, 더 많은 통합을 가로막는 장벽에 대해 설명해 달라는 요청을 받았습니다. 인터뷰는 허가를 받아 녹음되었습니다. 
Qualitative interviewees were purposefully selected from survey respondents to represent medical schools from different regions. Thirty to sixty-minute individual interviews were conducted by the first and second authors via Zoom using a semi-structured interview guide. Informed by the survey findings, the interview guide that was designed to better understand the learning activities and barriers and supports described in the survey (Table 2). The interview guide was developed by the same multidisciplinary project team. Prior to the interview, participants provided informed consent to their research participation. Consented participants were asked to describe learning activities with disability content and their impact on students, facilitators to initiating and maintaining learning activities, and barriers to integrating more. Interviews were recorded with permission.

데이터 분석
Data analysis

O'Cathain 외[18]가 제안한 데이터 삼각측량 프로토콜에 따라 데이터를 먼저 개별적으로 분석한 다음 해석 단계에서 통합했습니다. 먼저, 의과대학에서 어떤 핵심역량을 얼마나 많이 다루고 있는지, 장애인이 어떻게 참여하고 있는지, 어떤 지원과 장벽이 존재하는지 파악하기 위해 서술적 통계를 사용하여 설문조사 데이터를 분석했습니다. 개방형 질문에 기술된 학습 활동의 세부 사항(예: 학습 활동의 유형, 초점, 길이, 빈도)을 코딩하고 정성적, 정량적으로 요약했습니다. 그런 다음 개별 인터뷰의 메모와 녹취록을 주제 분석을 사용하여 분석했습니다[19]. 주제는 연구팀과 논의했습니다. 코딩-재코딩, 데이터 삼각측량, 데이터의 두꺼운 기술, 반성성(장애인으로서의 입장에 대한 끊임없는 성찰과 토론)을 통해 신뢰성, 전달성, 확인성을 확보했습니다. 마지막으로 해석의 깊이를 더하기 위해 양적 데이터와 질적 데이터의 결과를 비교하고 수렴성, 상호보완성, 불일치성을 검토했습니다[18]. 

Following the data triangulation protocol suggested by O’Cathain et al. [18], data were first analyzed separately then integrated at the interpretation stage. First, survey data were analyzed using descriptive statistics to identify which and how many Core Competencies were addressed in medical schools, how people with disabilities are involved, and what supports and barriers exist. Details of the learning activities described in the open-ended questions were coded (e.g., types, focus, length, and frequency of the learning activities) and summarized qualitatively and quantitatively. Then, notes and transcripts from the individual interviews were analyzed using thematic analysis [19]. Themes were discussed with the research team. Credibility, transferability, and confirmability were ensured through coding-recoding, data triangulation, thick description of data, and reflexivity (i.e., constant reflection and discussion regarding positionality as persons without disabilities). Finally, to add depth to the interpretation, results from quantitative and qualitative data were compared and examined for convergence, complementarity, and discrepancy [18].

참가자
Participants

총 14개 프로그램에서 설문조사를 완료했습니다. 대부분의 응답자는 대규모 코호트를 보유한 동종요법 공립 의과대학이었습니다(표 3). 5명의 의과대학 대표가 질적 인터뷰에 참여했습니다. 여기에는 미국의 4개 인구조사 지역을 대표하는 사립 의과대학 1개와 공립 의과대학 4개가 포함되었습니다.
A total of 14 programs completed the survey. Most respondents were allopathic public medical schools with larger cohorts (Table 3). Five medical school representatives participated in the qualitative interview. This included one private and four public medical schools representing four U.S. census regions.

조사 결과
Findings

설문조사와 질적 인터뷰 결과를 통합하여 두 가지 주제 영역으로 분류했습니다:

• 1) 핵심 역량을 다루는 장애 역량 교육 현황,
• 2) 장애 역량 교육을 통합하는 데 있어 장벽과 촉진 요인.

특히 질적 데이터를 통해 다음에 대해 보다 심층적으로 이해할 수 있었습니다.

• 1) 커리큘럼 구조와 시간이 핵심역량 통합에 미치는 영향,
• 2) 자원과 챔피언의 중요한 역할

Integrated, the results from the survey and qualitative interviews were categorized into two topic areas: 1) status of disability competency training addressing the Core Competencies and 2) barriers and facilitators to integrating disability competency training. Qualitative data particularly provided more in-depth understanding on 1) the influence of curricular structure and time on integrating Core Competencies and 2) the crucial role of resources and champions.

핵심 역량을 다루는 장애 역량 교육 현황
Status of disability competency training addressing the Core Competencies

14개 학교 중 11개 학교가 교육과정에서 5~6개의 핵심 역량을 다루고 있다고 응답했습니다(표 4). 대부분의 학교(n=13)는 장애에 대한 맥락 및 개념적 프레임워크와 팀 및 시스템 기반 실무에 대해 다루고 있다고 답했습니다. 법적 의무와 책임에 관한 역량은 가장 적게 다루고 있었습니다(n = 6). 
Eleven out of 14 schools reported that their curriculum addresses five to six Core Competencies in their curriculum (Table 4). Most schools (n = 13) said that they address contextual and conceptual frameworks on disability and teams and systems-based practice. Competencies around legal obligations and responsibilities were least addressed (n = 6).

장애 역량 교육의 정도는 다양했습니다. 의과대학의 약 절반은 커리큘럼에 한두 가지 학습 활동이 있다고 답했고, 나머지 절반은 세 가지 이상의 학습 활동이 있다고 답했습니다. 대부분의 학습 활동은 일회성 환자 패널 또는 환자 시뮬레이션과 같이 45분~2시간의 단일 세션으로 제공되었습니다. 일부는 2년 이상의 통합 사례, 1년 이상의 주간 시뮬레이션, 4주간의 임상 로테이션 등 여러 과정과 장기간에 걸쳐 통합된 더 긴 학습 활동도 있었습니다. 고급 배치 또는 임상 로테이션과 같은 연장된 경험은 선택 사항이었지만 대부분의 학습 활동은 필수였습니다. 4학년의 임상 로테이션과 3학년의 몇 가지 환자 대면을 제외하고 보고된 모든 학습 활동은 의학교육의 첫 2년 동안 완료되었습니다. 
The extent of disability competency training varied. About half of the medical schools reported one or two learning activities within their curriculum; the other half described three or more learning activities. Most learning activities described were offered in single 45-minute to 2-hour sessions such as one-time patient panels or patient simulations. Some were longer and more integrated across different courses and extended time periods, including integrated cases over 2 years, weekly simulations over a year, and 4-week clinical rotations. The majority of learning activities were required although most of the extended experiences such as advanced placement or clinical rotations were optional. Except for the clinical rotations in year 4 and a few patient encounters in year 3, all learning activities reported were completed during the first two years of medical education.

학습 활동에는 강의, 사례 연구, 패널 토론, 소그룹 토론이 포함되었습니다. 많은 학교에서

• 장애에 대한 인식을 높이기 위해 다양한 장애 모델, 능력주의, 암묵적 편견과 같은 주제를 논의하고,
• 장애 에티켓과 임상 평가 또는 다학제 진료에서 장애인과 상호작용하는 방법을 다루었으며,
• 환자 패널을 통해 장애인의 생생한 경험에 대해 배울 수 있는 기회를 제공했습니다.

일부 학교에서는 재활의 맥락에서 의학적 상태로서의 장애에 대해 배우거나(예: 재활 현장 방문, PM&R 임상 로테이션) 의학적 맥락에서 장애 관련 진단(예: 뇌성마비, 치매)을 이해하는 데 중점을 둔 활동을 보고했습니다. 장애인 또는 표준화된 환자와의 일회성 만남 및 시뮬레이션이 더 일반적이었으며, 장애 커뮤니티와의 현장 프로젝트 또는 장애인과의 장기 임상 경험과 같은 몰입형 체험 학습 기회를 제공하는 학교는 더 적었습니다. 핵심 역량과 연계된 학습 활동의 구체적인 예는 표 4에 나와 있습니다.  
The learning activities included lectures, case studies, panel discussions, and small group discussions. Many

• discussed topics such as different disability models, ableism, and implicit bias to raise awareness of disability;
• addressed disability etiquette and how to interact with people with disabilities in clinical assessments or in interdisciplinary care; and
• provided opportunities to learn about the lived experiences of people with disabilities through patient panels.

Some schools reported activities focused on learning about disability as a medical condition within the context of rehabilitation (e.g., visiting rehabilitation sites, clinical rotation in PM&R) or understanding disability-related diagnoses (e.g., cerebral palsy, dementia) in a medical context. One-time encounters and simulations with people with disabilities or standardized patients were more common, and less schools offered immersive experiential learning opportunities such as a field project with disability communities or extended clinical experiences with people with disabilities. Specific examples of learning activities linked to the Core Competencies are listed in Table 4.

의과대학 커리큘럼에서 신체적 장애를 가장 많이 다루고 있었으며(n = 13), 감각 장애에 대한 논의는 가장 적었습니다(n = 9). 또한 설문조사 결과에 따르면 장애인은 패널(n = 9) 또는 환자(n = 7)로서 학습 활동에 참여하는 경우가 많았으며, 교육(n = 4) 또는 커리큘럼 활동 계획(n = 4)에 참여하는 역할은 적었습니다. 3개 학교는 장애인이 전혀 참여하지 않았다고 보고했습니다. (표 5 참조)
Most frequently, the medical school curricula addressed physical disability (n = 13) while sensory disabilities were least discussed (n = 9). The survey result also shows that people with disabilities were often engaged in learning activities as panelists (n = 9) or patients (n = 7) with less of a role in teaching (n = 4) or planning curricular activities (n = 4). Three schools reported no involvement of individuals with disabilities. (see Table 5)

설문조사 결과와 유사하게, 주요 정보 제공자들과의 질적 인터뷰에서는 패널과 함께하는 짧은 독립 세션, 시뮬레이션 또는 특정 주제를 다루는 토론과 관련된 학습 활동이 많이 논의되었습니다. 인터뷰 참여자들은 패널과 환자와의 만남이 종종 학생들이 좋아하고 긍정적인 영향을 미친다고 언급했습니다.
Similar to the survey results, in the qualitative interviews with key informants, many learning activities discussed involved short independent sessions with panels, simulations, or discussions that address particular topics. Interviewees noted that panels and patient encounters are often liked by students and have a positive impact.

그러나 이러한 교육은 일반적으로 커리큘럼 전체에 걸쳐 한 번만 제공되기 때문에 많은 인터뷰 대상자가 충분하지 않다고 설명했습니다. 일부 인터뷰 참여자들은 4년 동안 여러 곳에서 장애에 대해 이야기하는 것이 중요하다고 강조했습니다. '커리큘럼에 장애를 더 많이 포함시키는 더 좋은 방법은 장애인 사례를 곳곳에 배치하는 것이라고 생각합니다...' 몇몇은 다양성 및 건강 격차 논의에 장애 내용을 엮는 방법에 대해 언급했습니다. 한 학교는 3학년과 4학년 가정의학과 및 내과 실습에 다양성 및 의료 격차 스레드의 일부로 장애 관련 학습 이벤트 두 개를 포함했습니다. 또 다른 인터뷰 참여자는 다음과 같이 말했습니다, 
However, because they were typically offered only once throughout the curriculum, many interviewees described those as not enough. Some interviewees stressed the importance of talking about disability in multiple places throughout the four years: ‘I think a better way to get more disability into the curriculum would be to put more examples of people with disabilities…peppered throughout…’ A few mentioned how they weave disability content into the diversity and health disparities discussion. One school included two disability-related learning events as part of their diversity and health care disparities thread in their 3rd and 4th year family medicine and internal medicine clerkships. Another interviewee shared,

처음 2년 동안만 학습 활동을 한 참가자들은 이후 임상에서 정보를 다시 연결시키는 반복적인 경험이 부족하다는 데 동의했습니다: '[T]3년차와 4년차에는 사람들이 반드시 모여서 첫 2년 동안 배운 내용을 되돌아볼 수 있는 기회가 없기 때문에... 완전히 적중하거나 놓치는 경우가 있습니다'(CS5). 또한 프로그램 구조가 장벽이 될 수 있다는 점을 인식했습니다. '[첫 18개월 이후에는] 학생들이 수백 개의 장소에 있기 때문에 교육 단계에서 지식을 쌓는 데 환자 경험을 활용할 수 없다고 생각합니다'(CS4). 하지만 이 참가자는 임상 실습 중에 장애 콘텐츠를 통합하기 위해 필수 온라인 강의를 사용할 수 있는 가능성을 제시했습니다. 
Participants who only had learning activities in their first two years agreed that an iterative experience tying back the information in later clinical years is missing: ‘[T]here’s nothing in the third and fourth year where people necessarily come together to think back on what they learned in the first two years … So it’s completely hit or miss what they get’ (CS5). They also recognized that program structure could be a barrier: ‘[after the first 18 months] I don’t think there is a capitalization on the patient experience to build their knowledge in their phases of training because [students] are in hundreds of locations’ (CS4). This participant yet expressed the potential of using required online lectures to integrate disability content during clerkships.

장애 역량 교육 통합의 장벽 및 촉진 요인
Barriers and facilitators to integrating disability competency training

표 6에서 볼 수 있듯이, 장애 역량 교육을 커리큘럼에 통합하는 데 가장 자주 확인된 촉진제는 교수진의 지지자(n = 11)였으며, 학술적 리더십의 지원(n = 8), 지역사회 기반 장애 단체와의 파트너십(n = 7)이 그 뒤를 이었습니다. 장애 학생, 교수진 또는 교직원이 프로그램에 참여하는 것도 장애 역량 교육의 통합에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보입니다. 가장 큰 장벽은 커리큘럼에 새로운 콘텐츠를 추가할 시간이 부족하다는 점(n = 10)이었으며, 리소스 부족(n = 5)이 그 뒤를 이었습니다. 일부 응답자는 촉진 요인(예: 교수진의 지지자, 장애인 단체와의 관계)의 부족도 장벽으로 보고했습니다. 
As seen in Table 6, the most frequently identified facilitator to incorporating disability competency training into curriculum was having a faculty champion (n = 11) followed by support of academic leadership (n = 8) and partnership with community-based disabilities organizations (n = 7). Having students, faculty, or staff with disabilities in the program also seems to positive affect the integration of disability competency training. An overwhelming barrier was lack oftime in the curriculum to add new content (n = 10), followed by inadequate resources (n = 5). Lack of factors identified as facilitators (e.g., faculty champion, relationship with disability organizations) was also reported as barriers by some respondents.

설문조사 결과와 일관되게, 모든 주요 정보 제공자들은 제한된 커리큘럼 시간을 확보하기 위한 경쟁이 더 많은 장애 역량 콘텐츠를 통합하는 데 가장 큰 어려움이라는 데 동의했습니다. 한 인터뷰 참여자는 '커리큘럼에서 발판을 마련하는 것이 정말 어렵습니다. 정말 어렵죠. 두 시간을 위해 싸워야 합니다. (CS5). 인터뷰에서는 장애 역량 교육을 커리큘럼에 통합하는 데 있어 교수진 또는 학생 챔피언이 있다는 점도 분명하게 드러났습니다. 챔피언은 대개 이 주제에 관심을 갖고 강의 자료를 개발하고 실행한 교수진이었습니다. 한 프로그램에서는 장애 형제가 있는 학생 챔피언이 학생들이 장애인 환자, 간병인 및 장애인과 함께 일하는 다른 의료 종사자들과 교류할 수 있는 선택 과목을 개설했습니다. 한 인터뷰 참여자는 휠체어를 사용하는 의사인 코스 디렉터가 의사로서 자신의 장애 경험에 대해 이야기해주기 때문에 '훌륭한 자산'이 되었다고 설명했습니다(CS1).
Consistent with the survey result, all key informants agreed that competition for limited curriculum time is the biggest challenge to integrating more disability competency content. One interviewee said, ‘finding a foothold in the curriculum is huge. It’s really hard. You fight for your two hours.’ (CS5). In the interviews, it was also clear that having a faculty or student champion has been a force in integrating disability competency training into the curriculum. The champions were usually faculty members who were invested in this topic and who developed and carried out course materials. In one program, a student champion who has a sibling with a disability initiated an elective course where students have chances to interact with patients with disabilities, their caregivers, and other health care workers that work with people with disabilities. One interviewee described that having a course director who is a physician using a wheelchair has been a ‘wonderful asset’ because he would talk about his own disability experience as a physician (CS1).

질적 인터뷰를 통해 이러한 챔피언에 대한 지나친 의존이 얼마나 취약한지를 알 수 있었습니다. 휠체어 사용자인 의사의 은퇴가 다가오면 학생들이 그와 교류하고 배울 기회를 잃게 될 것이기 때문에 인터뷰 대상자는 이를 우려했습니다(CS1). 다른 사람들도 이러한 의견을 제시했습니다. 한 사람은 '[교수 챔피언이] 떠났을 때 재활의학과에 있는 누구와도 연결이 되지 않았습니다. 연락이 끊겼어요. (CS4). 한 인터뷰 대상자는 챔피언이 촉진자로 여겨지는 반면, 장애 역량 교육의 약점이라고 지적했습니다: 장애인 역량 교육 접근 방식이 항상 챔피언에 의존해 왔다는 점이 이 노력의 큰 약점이라고 생각합니다. 저는 그들[챔피언]이 할 수 있는 일에 대해 존경심을 가지고 있습니다... 하지만 지속 가능하지도 않고 확장 가능하지도 않습니다... 챔피언이 은퇴하자마자 콘텐츠와 커리큘럼에 판매 기한이 정해져 있는 것과 같습니다. 커리큘럼에 대한 수요의 힘을 견딜 수 없습니다. (CS2) 
The qualitative interviews also revealed the fragility of too much reliance on these champions. The upcoming retirement of the physician who is a wheelchair user was a concern of the interviewee because students would lose the opportunity to interact with and learn from him (CS1). This sentiment was also presented by others. One person said, ‘When [the faculty champion] left, I didn’t have a connection with anyone in rehabilitation. I lost those contacts.’ (CS4). While having a champion was seen as a facilitator, one interviewee pointed out how that is a weakness of disability competency training: I think that’s a huge weakness in this effort, that the disability training approach has always relied on champions. I have so much respect for what they [champions] are able to do … But, it’s not sustainable, and it’s not scalable … [A]s soon as the champion retires, there’s like a sell-by date on the content and the curriculum. It just cannot withstand the forces of the demands on the curriculum. (CS2)

인터뷰 참여자들은 또한 커리큘럼에 장애 콘텐츠를 통합하는 데 있어 기관의 지원과 리소스가 중요한 역할을 한다고 지적했습니다. 그들은 어떤 특정 리소스를 이용할 수 있고 어떻게 활용했는지에 대한 자세한 정보를 제공했습니다. 이러한 자원에는 다음 등이 포함되었습니다.

• 콘텐츠 개발을 위한 보호된 시간,
• 패널 또는 환자와의 만남 세션을 조정할 전담 직원,
• 패널 또는 표준화된 환자와 가족에게 지급할 자금,
• 환자 자원봉사자 모집을 위한 장애인 단체와의 연결 

Interviewees also pointed to the critical role of institutional supports and resources in integrating disability content in the curriculum. They provided more information on what specific resources they had access to and how they utilized those. These resources included

• protected time to develop content,
• designated staff to coordinate panel or patient encounter sessions,
• funds to pay panelists or standardized patients and families, and
• connection to disability organizations to recruit patient volunteers.

환자와의 만남과 패널을 실행하는 데 필요한 리소스가 자주 지적되었습니다. 한 프로그램에서는 참가자의 접근성을 보장하기 위해 패널/시뮬레이션 세션을 지원하는 데 많은 직원이 참여했습니다(예: 자폐증 환자에게 적합한 환경, 시각 장애가 있는 환자 안내)(CS3). 일부의 경우, 리소스 부족으로 인해 모범 사례라고 생각했던 활동을 하지 못했습니다. '[문제 기반 학습]을 위해 퍼실리테이터를 위해 [장애인] 사람들을 모았는데...[제한된 리소스 때문에] 그 이후로 하지 못했습니다.'(CS5). (CS5). 
Resource needs for implementing patient encounters and panels have been frequently noted. One program had many of their staff involved in supporting the panel/simulation session to ensure accessibility of participants (e.g., appropriate environment for patients with autism, guiding patients with visual impairment) (CS3). For some, the lack of resources prevented activities they believed to be best practice: ‘I brought people [with disabilities] together for the facilitators for [problem-based learning]…[H]aven’t done it since because of limited resources.’ (CS5).

기대하는 효과에 적합한 패널리스트를 찾는 것은 때때로 어려운 일이었습니다. 일부 패널은 전달하고자 하는 다른 메시지(예: 총기 규제)를 가지고 있었기 때문에 한 참가자(CS4)는 '그들이 무슨 말을 할 지 모르겠다'고 말했습니다. 팬데믹으로 인해 패널 세션을 계획하는 데 시간을 내기가 어려워지자, 이 프로그램은 학생들이 장애인과 장애인 권리 운동의 생생한 경험을 접할 수 있는 방법으로 '크립 캠프' 다큐멘터리를 시청하고 성찰하는 것으로 대체했습니다. 인터뷰 대상자는 '잘 만들어진 영화가 메시지를 전달하는 데 더 효과적일 것 같다'고 말했습니다. 
Finding the right panelists for the hoped impact was sometimes a challenge. ‘I don’t know what they are going to say’ said one participant (CS4) as some panelists had other messages they wanted to communicate (e.g., gun control). When finding time for planning a panel session became a challenge due to the pandemic, this program replaced it with watching and reflecting on the ‘Crip Camp’ documentary, as a way to expose students to the lived experience of people with disabilities and the disability rights movement. The interviewee shared, ‘maybe a very well-done film will be more effective in bringing across the messages.’

일부 인터뷰 대상자는 장애인 단체 또는 다른 분야의 콘텐츠 전문가(예: 언어 병리학 및 물리 치료 교수진)와의 파트너십이 중요하다고 언급했는데, 이는 자신들이 이 주제에 대한 전문성을 갖추지 못했기 때문입니다. 그래서 그들[사무국장]은 그것[장애 콘텐츠]이 중요하다고 느꼈고... 아마도 [장애 단체]가 전문가이기 때문에 그들의 편에 서 있다는 것을 알고 훨씬 더 자신감을 느꼈을 것입니다. (CS1) 
Some interviewees mentioned the importance of having partnership with a disability organization or content experts from different disciplines (e.g., faculty from speech language pathology and physical therapy), as they did not have expertise in this topic. So they [clerkship directors] felt like it [disability content] was important and … probably felt a lot more confident knowing that [the disability organization] was in their corner, because they’re the experts. (CS1)

새로운 콘텐츠를 개발하기 위한 시간과 자원을 확보하기 위한 또 다른 방법으로 한 인터뷰 참여자는 외부 자금을 적극적으로 모색했습니다. 이 사람은 외부 지원금이 '첫 발을 내딛는 데' 도움이 된다고 말했습니다. 이 인터뷰 참여자는 콘텐츠가 개발되면 일반적으로 학생들에게 인기가 있고 보조금이 끝난 후에도 계속되는 경향이 있지만, 외부 자금이 없었다면 애초에 이러한 활동은 일어나지 않았을 것이라고 말했습니다: '큰 금액은 아니더라도 보조금을 제공하는 것은 의과대학의 협조를 구하는 측면과 실제로 콘텐츠를 개발하고 실행하는 측면에서 밤낮으로 힘든 일입니다.' (CS2) 
As another way to secure time and resources to develop new content, one interviewee actively sought external funding. This person reported that external grant helps ‘get a foot in the door.’ Once content is developed, those activities are typically popular with students and tend to continue after the grant ends, said this interviewee, but they would not happen in the first place without external funding: ‘Offering grants, even if it’s not a huge amount of money, is night and day in terms of getting cooperation from the medical school, and in terms of actually developing content and implementing.’ (CS2)

한 인터뷰 참여자는 핵심 역량을 의학교육 연락위원회(LCME) 인증 기준에 포함시키면 챔피언이나 자원이 없어도 장애 콘텐츠를 적극적으로 통합할 수 있다고 제안했습니다. 
One interviewee suggested that embedding the Core Competencies into the Liaison Committee on Medical Education (LCME) accreditation standards may lead to proactive integration of disability content even without a champion or resources.

2Center for Health Workforce Studies, Department of Family Medicine, University of Washington, Seattle, USA.

Purpose: Lack of health care providers' knowledge about the experience and needs of individuals with disabilities contribute to health care disparities experienced by people with disabilities. Using the Core Competencies on Disability for Health Care Education, this mixed methods study aimed to explore the extent the Core Competencies are addressed in medical education programs and the facilitators and barriers to expanding curricular integration.

Method: Mixed-methods design with an online survey and individual qualitative interviews was used. An online survey was distributed to U.S. medical schools. Semi-structured qualitative interviews were conducted via Zoom with five key informants. Survey data were analyzed using descriptive statistics. Qualitative data were analyzed using thematic analysis.

Results: Fourteen medical schools responded to the survey. Many schools reported addressing most of the Core Competencies. The extent of disability competency training varied across medical programs with the majority showing limited opportunities for in depth understanding of disability. Most schools had some, although limited, engagement with people with disabilities. Having faculty champions was the most frequent facilitator and lack of time in the curriculum was the most significant barrier to integrating more learning activities. Qualitative interviews provided more insight on the influence of the curricular structure and time and the importance of faculty champion and resources.

Conclusions: Findings support the need for better integration of disability competency training woven throughout medical school curriculum to encourage in-depth understanding about disability. Formal inclusion of the Core Competencies into the Liaison Committee on Medical Education standards can help ensure that disability competency training does not rely on champions or resources.

성찰 연구에 대한 철학적 접근 방식
A philosophical approach to research on reflection

이 글에서 우리는 성찰에 대한 철학적, 개념적 분석을 수행했습니다.18-20 우리는 성찰을 둘러싼 이론적 전제에 의문을 제기하고 이 교육적 실천과 그 (잠재적) 이점에 영향을 미치는 배경 전제와 가치를 추적했습니다.21,22 우리는 대륙 철학 전통, 특히 임마누엘 칸트, 마틴 하이데거, 한나 아렌트, 자크 데리다의 작업에서 철학적 고려를 이끌어냈습니다. 이러한 철학자들은 인간 지식의 한계를 매핑하고 아포리아, 즉 '틈'이 인간의 경험과 성찰에 얼마나 중요한 역할을 하는지에 대해 비판적으로 생각하기 때문에 우리가 주목했습니다. 이들에게 아포리아는 해결해야 할 문제가 아니라 인식이 필요한 한계로 이해되어야 합니다. 따라서 우리는 성찰과 주장된 혜택과의 관계를 이해하는 데 도움이 되는 격차의 관점에서 분석을 시작했습니다.  
For this article, we conducted a philosophical, conceptual analysis of reflection.18–20 We questioned the theoretical presuppositions surrounding reflection, and traced background premises and values that affect this educational practice and its (potential) benefits.21,22 We drew our philosophical considerations from the continental philosophical tradition, particularly the work of Immanuel Kant, Martin Heidegger, Hannah Arendt and Jacques Derrida. We turned to these philosophers because they map the limits of human knowledge, and critically think about aporias, or how “gaps” play a vital role in human experience and reflection. For them, these aporias should not be understood as problems that are to be solved, but rather as limits that require awareness. Therefore, we started our analysis from the perspective of the gaps to help us understand reflection and its relation to the alleged benefits.

분석은 두 단계로 구성되었습니다. 첫째, 성찰에 관한 주요 철학적 논쟁, 특히 이론과 실천 사이의 간극, 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극에 초점을 맞췄습니다. 둘째, 우리는 철학적 고찰을 성찰에 관한 최신 연구와 연관시키고, 연구자들이 성찰을 개념적으로 어떻게 사용했는지 면밀히 조사하여 그 이점을 정확히 찾아냈습니다. 따라서 2000년대 이후부터 2021년까지 의학교육 또는 의료 실무에서 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토를 통해 인사이트를 도출했습니다. 
Our analysis consisted of two phases. First, we focused on key philosophical debates on reflection, particularly the gap between theory and practice, and the gap between the individual and communal sense. Second, we related our philosophical considerations to current research on reflection, and scrutinized how researchers conceptually used reflection to pinpoint the benefits. Therefore, we drew insights from literature reviews about research on reflection in medical education or medical practice since the 2000s until 2021.

이론과 실천의 간극
The theory–practice gap

철학의 전통에서 철학자들은 성찰을 지식 습득 또는 맹목적인 규칙과 계산을 따르는 것과 자주 대조했습니다. 고대 그리스인들은 이미 진정한 지혜에는 단순한 '책 속의' 지식 이상의 것이 필요하다는 것을 인식하고 있었습니다. 예를 들어 아리스토텔레스는 성찰(숙고라고도 번역됨)을 습득한 지식과 전문적 경험 또는 이론과 실천을 연결하는 능력이라고 설명했습니다.23 성찰은 최고의 지적 덕목이자 의학, 정치, 법률, 군사 전략과 같은 분야에서 전문직업성의 절대적 필수 요소로 간주한 "실천적 합리성"("프 로네시스")의 핵심이었습니다. 
In the tradition of philosophy, philosophers regularly contrasted reflection with knowledge acquisition, or blindly following rules and calculation. The ancient Greeks already acknowledged that true wisdom required something more than mere “bookish” knowledge. Aristotle, for instance, described reflection (sometimes also translated as deliberation) as the ability to connect acquired knowledge with professional experience, or theory with practice.23 It was the key to “practical rationality” (“phronèsis”), which he considered as the highest intellectual virtue, and as an absolute necessity of professionalism in fields such as medicine, politics, law, and military strategy.

이론과 실천(또는 지식과 경험)이 연결될 수 있다는 사실은 그 사이에는 반드시 간극이 존재한다는 것을 의미하기도 합니다. 바로 이 간극이 지속적인 철학적 문제로 제기되어 왔으며, 성찰을 통해 잠재적인 해결책이 형성되었습니다. 이 문제를 이해하기 위해 여러 면에서 현대 철학의 아버지로 여겨지는 칸트를 참고할 수 있습니다. 칸트 역시 이론과 실천 사이에 괴리가 존재한다는 사실을 인정했습니다. 특정 전문 분야(그는 법과 의학을 예로 들었습니다)에서는 모든 규칙과 개념을 알고 있지만 실제로는 이를 제대로 적용하지 못할 수 있습니다. 그는 이를 "어리석음"이라고 적절하게 표현합니다.24
The fact that theory can be connected with practice (or knowledge with experience) also implies that there must be a gap between them to begin with. It is precisely this gap that has posed a continuous philosophical problem, to which reflection formed a potential solution. To get a sense of that problem, we can refer to Kant, who in many ways is considered the father of modern philosophy. Kant, too, acknowledged that there exists a gap between theory and practice. One may, within a particular professional field (he mentions law and medicine as examples), know all the rules and concepts, but may still be unable to properly apply them in practice. He aptly calls this “stupidity.”24

주어진 상황에서 규칙이나 개념을 적절히 적용하는 능력을 칸트는 판단력이라고 부르지만, 이 판단력에는 문제가 있습니다. 판단력이 일련의 규칙을 실제로 적용하는 것을 의미한다면, 첫 번째 규칙을 어떻게 적용해야 하는지를 결정하기 위해 항상 두 번째 규칙이 필요합니다. 그러나 두 번째 규칙을 적용하려면 세 번째 규칙을 적용하는 방법을 결정하는 등 여러 가지 규칙이 필요합니다. 이런 식으로 규칙을 적용하기 위해 규칙을 공식화하는 무한 퇴행에 빠지게 되고, 이론과 실제 사이의 간극을 메울 수 없게 됩니다. 이 점을 설명하기 위해 체스에 대한 칸트 해설가 헨리 앨리슨의 설명을 생각해 보겠습니다.25,26 체스를 두려면 체스의 규칙을 공식적으로 배우는 것이 필요하지만, 좋은 수를 두려면 주어진 구체적인 상황에 대한 복잡한 해석이 필요합니다. 주어진 상황에는 항상 예외와 대안이 있기 때문에 더 많은 규칙을 고안한다고 해서 상황이 해결될 수 없습니다. "특정 상황에 필요한 것이 무엇인지 스스로 결정해야 할 필요성에서 벗어날 수 없다."25(206쪽) 따라서 칸트는 판단의 규칙을 공식화하거나 가르치거나 배우는 것은 원칙적으로 불가능해야 한다고 주장합니다. 그는 『순수이성비판』에서 판단력은 "전혀 가르칠 수 없고 오직 연습할 수 있는 특별한 재능"이라고 결론지었습니다.27(p(A133/B72)14) 
The ability to properly apply a rule or concept in a given situation is what Kant calls the power of judgment, but with this power of judgment comes a problem. If judgment means applying a set of rules to practice, a second set of rules will always be necessary to determine how the first set of rules should be applied. However, that second set of rules would require a third set of rules to determine how they should be applied, and so forth. In this way, we end up in an infinite regression of formulating rules for applying rules, and we would never bridge the gap from theory to practice. To illustrate this point, consider Kant commentator Henry Allison’s explanation of playing chess.25,26 Formally learning the rules of chess is necessary to play, but making a good move requires complex interpretations of the given, concrete situation. The situation cannot be remedied with devising more rules, since there are always exceptions and alternatives in any given situation. One is not relieved of the necessity “of determining for oneself what the particular situation requires.”25(p206) Therefore, Kant argues that it must be in principle impossible to formulate, teach, or learn the rules for judgment. In Critique of Pure Reason, he concludes that judgment is “a particular talent that cannot be taught at all but can only be practiced.”27(p(A133/B72)14)

가르칠 수 없는 판단력은 매우 불만족스러워 보였고, 칸트도 마찬가지였기 때문에 그의 후기 저작인 『판단력 비판』에서 이 문제를 다시 다루었습니다. 칸트는 판단력이 단순히 일련의 규칙을 실천에 적용하는 능력으로만 구성될 수 없다고 주장합니다(이는 '결정적 판단력'이라고 부르며 제한적 이해라고 본다). 앨리슨은 다음과 같이 말합니다: "결정의 관점에서만 판단을 설명하는 것은 본질적으로 불완전하며, 칸트가 '반성'이라고 부르는 활동을 보완해야 합니다."27(18쪽) 규칙을 적용하는 능력 외에도, 판단력은 규칙과 개념을 습득, 확장, 발전시키는 능력으로 구성되며, 사람들은 실제 경험에 기초하여 그리고 그 경험과의 대화를 통해 규칙과 개념을 성찰합니다. 그는 이를 "성찰적" 판단이라고 부릅니다. 
Judgment that cannot be taught seems quite unsatisfactory, and so it was too for Kant, which is why he returned to this problem in his later work Critique of Judgment. Judgment, he argues, cannot merely consist in the ability to apply a set of rules to practice (a limited understanding which he now calls “determinative judgment”). As Allison writes: “an account of judgment solely in terms of determination is inherently incomplete, requiring as its complement the activity that Kant terms ‘reflection’.”27(p18) Besides the ability to apply rules, judgment also consists of the ability to acquire, expand, and develop rules and concepts; people reflect on them on the basis of, and in dialogue with, practical experience. This he calls “reflective” judgment.

칸트는 반성적 판단이 무엇을 하는지를 다음과 같이 설명합니다:

• "반성(또는 고찰)한다는 것은 주어진 제시를 다른 제시 또는 자신의 인지력[그 자체]과 비교하고, 이[비교]가 가능하게 하는 개념과 관련하여 비교하는 것이다."28(p400,FI,211)

즉, 반성적 판단은 당면한 문제를 '지배'하고 추상적으로 분류하고 결정하는 것(결정적 판단)이 아니라 자신의 (개념적) 사고를 다루고 있는 대상이나 상황과 '조화'시키는 것을 포함합니다. 칸트에 따르면, 반성적 판단은 우리가 사용하는 개념과 그것을 적용하는 규칙이 세계와 근본적으로 관련되어 있다고 가정하기 때문에 경험의 조건 자체를 형성합니다. 
What reflective judgment does is described by Kant in the following way:

• “To reflect (or consider) is to hold given presentations up to, and compare them with, either other presentations or one’s cognitive power [itself], in reference to a concept that this [comparison] makes possible.”28(p400,FI,211) 

In other words, reflective judgment involves not so much a “ruling over” the matters at hand, categorizing and determining them in abstract fashion (which would be determinative judgment), but rather “harmonizing” one’s (conceptual) thought with the object or situation one is dealing with. Reflective judgment, according to Kant, thus forms the very condition of one’s experience, since it assumes that the concepts one uses and the rules with which one applies them are principally related to the world.

개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극
The gap between an individual and communal sense

2.1절에서 칸트에게 성찰은 이론과 실천의 간극을 메우는 일이며, 이것이 바로 경험의 조건이라고 설명했습니다. 이 섹션에서는 칸트가 성찰에서 중요한 역할을 하는 또 다른 본질적인 간극을 확인했으며, 그것은 개인적 감각과 공동체적 감각 사이에 존재한다는 것을 보여줍니다. 아렌트는 칸트의 사고 개념("반성적 판단")을 그의 전임자들과 구분 짓는 가장 중요한 측면은 그것의 실천적 성격뿐만 아니라 사회적 성격이라고 주장했습니다. 칸트에게 반성적 판단은 자신의 이성을 공적으로 사용하는 것이며, 따라서 자신의 고려 사항을 다른 사람들과 협상하는 것으로 구성됩니다: 
In Section 2.1, we explained that reflection for Kant involves bridging the theory–practice gap, and that it is the very condition of experience. In this section, we show that Kant identified another quintessential gap that plays a role in reflection, and it resides between one’s individual sense and a communal sense. Arendt argued that the most important aspect that sets Kant’s notion of thinking (as “reflective judgment”) apart from his predecessors’ is not only the practical, but also the social nature of it. Reflective judgment, for Kant, consists in the public use of one’s reason, and hence the negotiation of one’s considerations with others:

아렌트에 따르면 미적 판단의 본질에 대해 칸트가 말한 것은 일반적인 판단에도 해당됩니다. 타인의 관점을 고려하는 것은 사고를 구성하는 근본적인 부분이며 심지어 우리를 인간으로 만드는 요소이기도 합니다. 그것은 세상을 경험하는 방식과 공동체를 연결합니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 모든 사람이 제 판단에 실제로 동의할 것이라고 주장하는 것은 아닙니다. 오히려 저는 성찰을 통해 제 판단을 가상의 커뮤니티와 연관시킵니다: 
What Kant says about the nature of esthetic judgment is true for judgments in general, according to Arendt. That one takes the perspective of others into account is a fundamental part of what constitutes thought and even what makes us human. It connects the way one experiences the world with a community. Again, this does not mean that I claim that everyone will actually agree with my judgments. Rather, in reflection I relate my judgments to a hypothetical community:

격차 해소와 성찰의 광기
Bridging gaps and the madness of reflection

앞선 섹션에서 우리는 성찰이 인간 경험에서 중요한 역할을 하는 두 가지 전형적인 격차, 즉 이론과 실천의 격차, 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 격차와 관련되어 있음을 살펴보았습니다. 이를 통해 실무자가 이러한 격차를 어떻게 해소할 수 있는지에 대한 분석이 이루어지며, 성찰을 가르치고 배울 수 있는지 여부와 방법이 시급한 질문이 됩니다. 
We saw in the previous sections that reflection concerns two quintessential gaps that play a role in human experience: the theory–practice gap, and the gap between the individual and communal sense. This brings the analysis to the point how practitioners can bridge these gaps, and the pressing question becomes whether and how reflection can be taught and learned.

다시 한 번 칸트의 성찰에 대한 철학적 분석, 특히 성찰이 근본적으로 체계화에 저항하는 두 가지 방식으로 돌아가 보겠습니다. 첫째, 앞서 살펴본 바와 같이 칸트는 이론과 실천을 연결하는 궁극적인 규칙은 무한한 퇴행으로 이어질 수 있기 때문에 공식화할 수 없다고 주장했습니다. 간단히 요약하자면, 체스의 규칙을 형식적으로 배우는 것과 당면한 복잡한 상황을 해석하여 좋은 수를 두는 것에는 반성적 판단이 필요한 차이가 있습니다. 따라서 칸트는 레시피처럼 규칙을 공식적으로 배우는 것이 아니라 예시를 통해 성찰을 훈련할 것을 제안했습니다.26 성찰은 일반적인 규칙을 특수한 상황과 대화하는 독특한 재능으로 가르칠 수 없고, 오로지 연습할 수 있을 뿐이다. 이러한 관점에서 볼 때 성찰은 근본적으로 체계화에 저항합니다. 
We return once more to Kant’s philosophical analysis of reflection, specifically to two ways reflection fundamentally resists systematization. First, as we have seen, Kant argued that the ultimate rule to connect theory with practice cannot be formulated because that would lead to an infinite regression. To recapitulate briefly, there is a difference between formally learning the rules of chess, and making a good move by interpreting the complex situation at hand, which requires reflective judgment. Therefore, Kant suggested to train reflection with examples, not by formally learning rules like a recipe.26 Reflection cannot be taught but only practiced as that peculiar talent that brings general rules into dialogue with particular circumstances. From this perspective, reflection fundamentally resists systematization.

체계화에 대한 두 번째 유형의 저항은 개인적 성찰과 공동체적 성찰 사이의 간극에 관한 것입니다. 1.2절에서 설명했듯이, 개인은 자신의 개인적인 판단을 (상상된) 공동체의 판단과 연관시킵니다. 그러나 이 공동체는 완전히 안정된 것이 아니라 우발적인 것이며, 공동체를 구성하는 개인들 역시 변화할 수 있습니다. 따라서 커뮤니티는 시간의 흐름과 커뮤니티의 고유한 구성에 따라 변화합니다. 성찰의 경우, 공동체의 상대적 불안정성으로 인해 누구도 언제 어디서나 모든 사람을 위한 성찰의 결과를 명확하게 공식화할 수 없습니다. 
The second type of resistance to systematization concerns the gap between the individual and communal sense of reflection. As we explained in Section 1.2, individuals relate their personal judgments to those of the (imagined) community. However, this community is not fully stable but contingent; moreover, the individuals who constitute the community are also viable to change. Thus, the community alters with the passing of time and unique constitution of the community. In the case of reflection, the community’s relative instability prevents anyone from definitively formulating what the outcome of reflection should be for everyone, at all times, and everywhere.

칸트 이후 철학에서는 [체계화에 대한 저항]이 많은 논쟁을 불러일으켰습니다. 어떤 경우에는 반성이 계산적 합리성으로 이해되는 과학과 직접적으로 대립하기도 했습니다. 철학자 하이데거는 "과학은 사유하지 않는다."30(p8)고 도발적으로 말했는데, 이는 과학을 부정하려는 의도가 아니라 (철학적) 성찰이 명백한 전제에 기초하여 논리적으로 추론하는 미리 정해진 방법론에 따라 진행되지 않는다는 점을 강조하기 위한 것이었습니다. 하이데거에 따르면 사상가는 훨씬 더 불확실한 영역으로 들어갑니다: "여기에는 다리가 없고 도약만 있다." 그리고 그것은 우리를 반대편으로 데려갈 뿐만 아니라 완전히 다른 곳으로 데려간다.30(p8) 
After Kant, the resistance to systematization has been much debated in philosophy. In some cases, reflection has even been pitted directly against science, understood as calculative rationality. The philosopher Heidegger provocatively stated that “science does not think,”30(p8) which was certainly not meant to disqualify science, but rather to emphasize that (philosophical) reflection does not proceed according to a predetermined methodology, logically inferring on the basis of evident premises. The thinker, according to Heidegger, enters a much more uncertain field: “There is no bridge here – only the leap,” and that takes us not only to the other side, but to a totally different place.30(p8)

과학에 대한 하이데거의 비판은 과장된 것이며, 과학자들이 철학자만큼이나 불확실한 지형을 정기적으로 밟고 있다는 사실을 무시하고 있다. 그럼에도 불구하고 하이데거의 지적은 의료 분야의 성찰에 대한 분석과 관련이 있습니다. 어떻게 진행해야 하는지 미리 안다면 "생각할 필요가 없다"는 것입니다. 다시 말해, 반성(또는 사고)과 계산 또는 규칙 준수 사이에는 근본적인 차이가 있습니다. 따라서 성찰은 정확한 공식화에 저항하며, 심지어 성찰이 획일적인 학습 결과로 해석될 때 성찰이 위태로워진다고 말할 수 있습니다. 성찰이 맹목적으로 올바른 상자에 체크하는 문제가 된다면, 그러한 과정은 진정한 성찰을 대체할 위험이 있으며, 그로 인해 전문적인 태도도 대체될 수 있습니다. 
Heidegger’s criticism of science is exaggerated, and ignores the fact that scientists regularly tread terrain as uncertain as that of the philosopher. Still, Heidegger’s point is relevant for our analysis of reflection in the medical field: if one would know beforehand how to proceed, one would not have to “think.” There is, in other words, a fundamental difference between reflecting (or thinking) and calculating or rule following. One could therefore say that reflection resists precise formalization, and that reflection even becomes jeopardized when it is translated into uniform learning-outcomes. If reflection becomes a matter of blindly checking the right boxes, such a process risks replacing actual reflection, and with that the professional attitude.

성찰을 포괄하는 전문적 태도를 고려하기 위해 철학자 데리다가 법의 실천은 결코 단순한 법의 적용이 아니라고 주장한 점을 고려해야 합니다. 따라서 그는 법과 정의를 구분합니다. 정의가 실현되기 위해서는 항상 법이 적용 가능한지 여부를 결정해야 합니다. 즉, 법과 당면한 사건에 대한 해석을 모두 포함하는 전문적인 성찰의 과정이 필요합니다. 그렇지 않고 정의가 단순히 규칙이나 프로토콜을 따르는 것으로 구성된다면, 이는 완전히 계산 가능한 프로세스가 될 것이고 우리는 이 프로세스를 컴퓨터에 쉽게 아웃소싱할 수 있을 것입니다. 엄밀한 의미에서 결정이나 판단의 순간은 전혀 존재하지 않을 것입니다. 이는 의료 전문가에게 [흥미로운 역설]을 초래합니다. 모든 결정에는 그 결정이 옳은지, 정당한지 불확실한 '결정 불가능성'의 순간이 반드시 수반됩니다.31 데리다가 쇠렌 키에르케고르의 말을 인용한 것처럼 "결정의 순간은 광기다."32(65쪽) 과장된 것처럼 보일 수 있지만 키에르케고르는 성찰을 규칙 준수나 특정 지식으로 환원할 수 없음을 정확히 강조하고 있습니다. 
To consider a professional attitude that encompasses reflection, we take into consideration how the philosopher Derrida argues that the practice of law is never a mere application of the law. He therefore makes the distinction between law and justice. For justice to occur, one must always decide whether the law is, in this case, applicable. In other words, a process of professional reflection is needed, which involves the interpretation both of the law and of the case at hand. Were that not so, and justice would consist in the mere following of a rule or protocol, it would be a fully calculable process and we could easily outsource it to a computer. There would, in the strict sense, be no moment of decision or judgment at all. This leads to an interesting paradox for medical professionals. Each decision involves a necessary moment of “undecidability,” that is an uncertainty whether the decision is right, or just.31 “The instant of decision is madness,” as Derrida quotes from Søren Kierkegaard.32(p65) This might seem exaggerated, but Kierkegaard precisely emphasizes the impossibility of reducing reflection to rule-following or certain knowledge.

사례에 적용된 철학적 분석
The philosophical analysis applied to examples

이 단계에서는 성찰과 두 가지 간극에 대한 철학적 분석이 의료 행위와 의학교육의 두 가지 구체적인 사례와 어떻게 관련될 수 있는지 설명하는 것이 도움이 될 것입니다. 
At this stage, it is helpful to illustrate how our philosophical analysis of reflection and the two gaps could relate to two concrete examples from medical practice and medical education.

첫 번째 사례는 유능하고 전문적인 마취과 의사가 삽관 및 인공호흡이 불가능하다는 사실을 인지하지 못해 환자 일레인 브로마일리가 비극적으로 사망한 2008년의 사례입니다.33 "[그들은] 다른 전략으로 변경해야 할 때 삽관 및 인공호흡 시도를 계속했습니다."34(61페이지) 에비 피오라투와 동료들은 이를 고정 오류 또는 "과거 경험에 대한, 현재 상황을 해치는, 도움이 되지 않는 의존"으로 평가했습니다.34(61페이지) 그들은 이러한 오류를 방지할 쉬운 수정 방법이 없다고 주장합니다. 일반적으로 루틴을 개발하고, 프로토콜을 따르고, 체크리스트를 사용하는 것이 중요합니다.7,35 그러나 브로마일리의 사례는 고착화가 "(...) 경험 법칙의 자연스러운 부산물"이라는 것을 보여주었습니다.34(p62)  
Our first example comes from 2008, when patient Elaine Bromiley tragically died after competent and expert anesthetists failed to recognize that they could not intubate and ventilate.33 “[They] persevered with attempts to intubate and ventilate when they should have changed to another strategy.”34(p61) Evie Fioratou and colleagues assessed this as a fixation error, or an “unhelpful reliance on past experience to the detriment of the current situation.”34(p61) They argued that there is no easy fix to prevent this error. Generally, developing routine, following protocols and using checklists are important.7,35 However, Bromiley’s case also showed how fixation is a “natural by-product of (…) rules of thumb.”34(p62)

브로마일리의 사례는 이론과 실천의 간극을 메우는 칸트의 문제를 잘 보여줍니다. 칸트처럼 의료 종사자와 연구 전문가들은 반성적 판단을 통해 특정 상황에서 규칙과 기준을 어떻게 적용해야 하는지를 정확히 파악합니다. 전문가들에 따르면 여기에는 불확실성을 받아들이고 의도적으로 대안을 모색하는 훈련,36 "멈추고 생각하기"(및 사례에 비추어 체크리스트 검토7), 잠재적 고착에 대한 인식을 높이기 위해 일상적인 사례와 일상적이지 않은 사례에 대한 노출 등이 포함됩니다.34,36 그러나 궁극적으로 이론과 실무 사이의 격차는 남아 있으며 실무자는 이를 뛰어넘는 방법을 배워야 합니다. 
Bromiley’s case illustrates Kant’s problem of bridging the theory–practice gap. Just like Kant, medical practitioners and research experts turn to reflective judgment to pinpoint how practitioners must come to grips with applying rules and standards in particular situations. According to experts this encompasses, for instance, training to accept uncertainty and deliberately seeking out alternatives,36 embedding moments to “stop and think” (and review checklists in light of the case7), and exposing practitioners to routine and non-routine cases to increase their awareness about potential fixations.34,36 Ultimately, however, the gap between theory and practice will remain, and practitioners must learn to deal with jumping over it.

일레인 브로마일리의 사례는 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극을 메우는 것의 가치를 잘 보여줍니다.37 마취과 의사와는 달리 주치의 간호사는 문제를 인식했지만 마취과 의사에게 이를 전달하지 못했고 "임상의의 정신 모델을 무시하고 바꾸지 못했습니다."35(p116) 따라서 사회적 차원을 이해하고 팀원으로부터 피드백을 받는 것이 좋습니다.36,38,39 이는 시술의 올바른 적용에 대한 실무자 개인의 감각(그리고 확신)을 점검해 줍니다.
Elaine Bromiley’s case also illustrates the value of bridging the gap between an individual and communal sense.37 Contrary to the anesthetists, the attending nurses did recognize the problem, but were unable to communicate that to the anesthetists, and failed to “override and change the clinicians’ mental model.”35(p116) Understanding the social dimension and allowing feedback from team members is therefore advized.36,38,39 It checks practitioners’ individual sense (and certainty) about their correct application of procedures.

두 번째 사례는 네덜란드 GP 전문 교육에서 매주 실시하는 그룹 성찰 세션에 대한 연구에서 나온 것입니다.40,41 마리오 빈과 앤 드 라 크로아는 참가자들이 어떻게 경험을 "공유"하고 "성찰"하게 만드는지 연구했습니다. 한 사례로, 일로네는 자신의 상사가 "전화를 받을 때 자신의 이름을 부르는 방식이 화가 났다."40(329쪽) 그런 다음 일로네는 동료들에게 물었습니다: "당신들도 그렇게 세세하게 관찰하는지 궁금합니다. (...) 이런 부분인가요, 아니면 제 GP 트레이너가 갑자기 아주 세세한 부분까지 집중하는 건가요?"40(328쪽) 이후 이 경험에 대한 토론이 이어졌고, (느슨하게) 관련된 주제를 탐색하고 조언을 제공했습니다. 
Our second example comes from a study on weekly group reflection sessions in the Dutch GP specialty training.40,41 Mario Veen and Anne de la Croix studied how participants themselves make experiences “shared” and “reflectable.” One case involves registrar Ilone, who told the group how her supervisor criticized “the way she says her name when she answers the phone, which upset her.”40(p329) Then, Ilone asked her peers: “I wondered if with you they also observe in such detail? (…) Is this part of it or is it something that my GP trainer suddenly focusses on, very fussy details.”40(p328) What ensued was a discussion of this experience, which involved exploring (loosely) related themes and giving advice.

브로마일리의 사례와 마찬가지로 일론의 사례도 성찰과 두 가지 간극을 모두 보여줍니다. 그러나 브로마일리의 사례와 비교하면 두 가지 간극이 다르게 드러납니다. 첫째, GP 등록의사는 수퍼바이징을 받는 동안 어떤 일반적인 원칙(이론)이 역할을 하는지 (회고적으로) 탐색하고, 둘째, 이러한 원칙이 일로네의 경험(실천)과 어떻게 관련되는지 살펴봅니다. 이 사례에는 수퍼바이저가 어떻게 수퍼바이징을 해야 하는지, 세부 사항에 대한 주의와 소란스러움 사이의 균형, 피드백 제공, 메타 커뮤니케이션, 레지스트라로서의 경계 설정 등이 포함되었습니다.40 또한 일로네는 동료들에게 수퍼바이징 경험에 대해 질문했습니다. 이는 공유된 의미 만들기의 한 형태이며,42 레지스트라들은 감독을 받는다는 개인적, 공동체적 의미를 (재)구성했습니다.  
Like Bromiley’s example, Ilone’s example also illustrates reflection and both gaps. Compared to the Bromiley example, however, the two gaps materialize differently.

• First, GP registrars explore (retrospectively) what general principles (theory) play a role while being supervised, and
• second, how those relate to Ilone’s experience (practice).

The case involved how supervisors should supervise; balancing attention to detail with fussing over details; providing feedback; meta-communication and setting boundaries as a registrar.40 Moreover, Ilone asked peers about their experiences with supervision. This is a form of shared meaning making,42 and the registrars (re)constructed their individual and communal sense of being supervised.

요약하자면, 이 두 가지 사례를 통해 성찰을 이론과 실제, 그리고 특정 상황에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극을 넘나드는 인간의 기본적 역량으로 이해한다면 성찰이 실무자에게 가치를 창출하는 유연성을 보여줄 수 있음을 알 수 있습니다. 임상적 추론에 사용되는 성찰은 전문성 개발을 위해 매주 (회고적) 그룹 성찰 세션을 하는 것과는 다릅니다. 성찰의 위치는 우리가 비판적으로 주목할 가치가 있지만, 각 사례는 단순한 계산이나 다른 사람의 의견이 필요 없는 맹목적인 규칙 적용을 초월합니다. 모든 것이 명확하고 확실할 때는 결정이나 판단을 내릴 필요가 없으며, 컴퓨터가 작업을 실행할 수 있습니다. 실천은 크고 작은 불확실성의 순간으로 가득 차 있습니다. 불확실성은 (규칙, 절차, 모델, 이론에 담긴) 일반적인 원칙이 고유한 현실에 잘 맞지 않을 때 실무자가 광기에 직면할 때 발생합니다. 
In sum, with these two examples we illustrate reflection’s flexibility to yield value for practitioners, if one understands it as a fundamental human capacity to cross the gaps between theory and practice, and the individual and communal sense in a particular situation. Reflection used for clinical reasoning is different from doing weekly (retrospective) group reflection sessions for the sake of professional development. The situatedness of reflection deserves our critical attention; however, each case transcends mere calculation and blind application of rules that would not require input from others. No decisions or judgments need to be made when everything is clear and certain; then, a computer could execute the tasks. Practice is riddled with minor or major moments of uncertainty. Uncertainty occurs when practitioners face the madness when general principles (captured in rules, procedures, models, theory) do not neatly fit the unique reality.

성찰에 관한 연구의 이론과 실제의 격차
The theory–practice gap in research on reflection

문헌 검토를 통해 다음과 같은 개념적 성향을 확인할 수 있었습니다. 연구 분야에서는 이론과 실천의 간극을 메우기 위한 근본적인 방법으로 성찰을 수용했습니다. 그러나 이는 인간 경험의 조건이며, 이 분야는 결국 어디에나 있고 다양하게 적용할 수 있는 성찰의 이점을 열거하는 것으로 마무리된다. 이 전략은 실무자가 매일, 다양한 상황에서, 다양한 이유로 이론과 실무의 간극을 넘어야 한다는 점을 염두에 두었을 때 특히 두드러졌습니다. 
In the literature reviews, we saw the following conceptual inclination occur. The research field embraced reflection as a fundamental way to bridge the theory–practice gap. This is, however, the very condition for human experience, and the field ended up listing benefits of reflection that are ubiquitous and multi-applicable. This strategy became especially salient when one kept in mind that practitioners must cross the theory–practice gap on a daily basis, on many different occasions, and for many different reasons.

문헌 검토에서는 "성찰은 이론과 실천 사이의 간극을 좁혀 궁극적으로 실천을 향상시키는 데 도움이 된다."고 말한다10(p495) 또한, 검토에서는 이론과 실천 사이의 전환을 설명하기 위해 다양한 표현을 사용했습니다. 예를 들어, 성찰은 실무자가 실무와 이론의 경험을 연관시키거나,8 이론과 실무를 연결하거나 통합하거나,43,44 모호성을 처리하거나,45 맥락화를 통해,13 이론이 실무에 어떻게 내재되어 있는지를 드러내는 데 도움이 되었습니다.9 또한 리뷰에서는 성찰이 이론-실무 간 간극을 건너는 데 도움이 되는 특정 영역(예: 임상 추론)을 구분했습니다.46 후자의 영역 내에는 다양한 개념이 존재하여 성찰의 유익한 효과에 차이가 있음을 주목해야 합니다.7
The literature reviews reported that “reflection helps narrow the gap between theory and practice, ultimately enhancing practice.”10(p495) Additionally, reviews also used different wordings to describe the transition between theory and practice. For instance, reflection helped practitioners relate experiences from practice to theory,8 linked or integrated theory with practice,43,44 handled ambiguity,45 through contextualization,13 or exposed how theory is embedded in practice.9 Reviews also demarcated specific domains wherein reflection helped traverse the theory–practice gap, for instance, clinical reasoning.46 Take note that within the latter domain different conceptions of reflection exist, which led to variation in its beneficial effects.7

이론과 실제의 격차에 초점을 맞춘 리뷰어들은 성찰이 다양한 변화를 일으켰다고 보고했습니다. 예를 들어, 성찰은 행동과 지식을 변화시켰습니다.46,47 또 다른 리뷰에서는 성찰을 권한 부여와 연결하여 다음과 같은 다양한 변화를 암시했습니다. 
The focus on the theory–practice gap led reviewers to report that reflection instigated a variety of changes. For example, reflection transformed behavior and adapted knowledge.46,47 Another review linked reflection to empowerment and implied various transformations, like more consistently

이 인용문은 개념적 성향을 명확하게 보여줍니다. 현대 연구는 성찰을 근본적인 문제를 해결하기 위한 중심 수단으로 제시했는데, 칸트적 용어로 말하자면 이론과 실천의 간극을 메우는 것입니다. 그 결과, 연구자들은 성찰이 다양하지만 근본적인(행동, 인지, 정체성) 변화에 도움이 되는 원동력이 되어 다양한 상황에서 많은 (잠재적인) 이점을 가져다준다는 사실을 발견했습니다.
This quote illustrates the conceptual inclination clearly: contemporary research posited reflection as a central means to address a fundamental problem, which in Kantian terms is bridging the theory–practice gap. Consequently, researchers found how reflection became a beneficial driver for many different but fundamental (behavioral, cognitive, identity) changes that help cross that divide, resulting in many (potential) benefits in a wide range of situations.

성찰에 관한 연구에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극
The gap between the individual and communal sense in research on reflection

문헌 검토를 통해 개인적 의미와 공동체적 의미의 영역에서 다음과 같은 개념적 성향을 발견할 수 있었습니다. 문헌 검토에서는 성찰의 이점을 자기 인식과 연결하여, 성찰을 통해 자각할 수 있는 것들이 다양하며, 이를 통해 자신과 공동체에 다양한 유익한 효과를 가져올 수 있다고 보았다. 이러한 전략은 전문성 개발 또는 성장에 대한 언급과 함께 자주 등장했습니다. 
In the literature reviews, we encountered the following conceptual inclination that occurred within the domain of the individual and communal sense. Literature reviews connected the benefits of reflection to self-awareness, which led to a wide array of things one can become self-aware of, with diverse beneficial effects for oneself and the community. This strategy co-occurred often with references to professional development or growth.

리뷰에서는 일반적으로 성찰이 자신에 대해 더 많이 알게 됨으로써 전문직업적 발달에 영향을 미쳤다고 보고했습니다.48 전반적으로, "확립된 성찰 모델은 경험을 검토하여 미래의 실무에 정보를 제공하는 새로운 이해를 생성하기 때문에 시간이 지남에 따라 개인적 성장이 일어난다고 제안합니다."49(p437) 특히, 성찰은 개인의 신념을 파악하고,13,49-53 자신의 직업적 강점과 약점에 대한 통찰력을 얻고,3,6 개인적인 편견,4,5,54 및 태도를 인식하며,5,52 스트레스와 불안을 줄이고,3,6 소진을 예방합니다.1,2 예를 들어, 성찰 글쓰기 연습을 통해 실무자에게 나타나는 다른 유익한 효과로는 다음과 같은 것이 있습니다:
The reviews generally reported that reflection impacted professional development,48 by learning more about oneself.6 Overall, “established models of reflection propose that personal growth occurs over time, as experiences are examined to produce new understanding that informs future practice.”49(p437) In particular, reflection helped identify personal beliefs,13,49–53 gain insight into one’s professional strengths and weaknesses,3,6 recognize personal bias,4,5,54 and attitudes,5,52 decrease stress and anxiety,3,6 and prevent burnout.1,2 Other beneficial effects for practitioners, by doing for instance reflective writing exercises, include:

다양한 개인적 및 공동체적 혜택의 근간이 되는 개념적 성향은 자기 인식을 중심으로 전개됩니다. "자기 인식은 어떤 상황에서는 환경 조작이 필요하고, 다른 상황에서는 지식 개선이 필요하다는 인식으로 이어질 수 있습니다."46(p387) 또는 일부 연구자들은 다음과 같이 결론지었습니다: "'높은 수준의' 논문은 (...) 자기 인식과 성찰에 대한 참여가 증가하고 (...) 지속적인 전문성 개발을 확인합니다."53(p312) 연구자들이 자기 인식을 촉발하는 성찰로 눈을 돌렸을 때, 성찰은 많은 이점을 제공하는 핵심 요소로 자리 잡았습니다.
The conceptual inclination that underlies the various individual and communal benefits pivots around self-awareness. “Self-awareness may lead to [the] perception that environmental manipulation is needed in one situation and knowledge improvement in another.”46(p387) Or as some researchers concluded: “‘Higher quality’ papers identify (…) increased self-awareness and engagement in reflection (…) and continuous professional development.”53(p312) When researchers turned to reflection that instigates self-awareness, it became a linchpin for many benefits.

당면한 문제는 개인이 자신의 판단을 다른 사람의 판단과 비교하거나 개인의 감각을 공동체의 감각과 대면하는 것입니다. 사실상 개인은 특정 주제에 대한 자신의 입장을 인식할 수 있습니다. 그 결과, 문헌 검토에서는 자신의 가치관, 편견, 의사소통 등에 이르기까지 (자기)자각할 수 있는 다양한 것들이 나열되었습니다. 자각할 수 있는 것의 목록은 무궁무진해 보입니다. 
The issue at hand is that individuals compare their own judgments with those of others, or confronting their individual sense with the communal one. In effect, they (could) gain awareness of their own position on any given subject. As a result, the literature reviews listed a wide variety of things that one could become (self-)aware of, ranging from one’s values, biases, to communication and so forth. The list of things that one could become self-aware of seems potentially endless.

Issue: Expectations of reflection run high in medical practice and medical education; it is claimed as a means to many ends. In this article, the authors do not reject the value of reflection for medical education and medical practitioners, but they still ask why reflection can (potentially) yield so many different benefits, and what that implies for the status of reflection in medical education practice. Evidence: Based on a conceptual analysis of debates about reflection in the philosophical tradition, the authors argue that there are two quintessential gaps that play a role in the proliferation of (potential) benefits. First, reflection deals with bridging the gap between theory and practice; second, it deals with bridging the gap between the individual sense and communal sense. These gaps prevent the systematization of reflection, and they are fundamental to human thinking and experience in any situated environment, which led contemporary research on reflection to list a wide variety of benefits. Implications: The authors argue that if reflection resists systematization, it cannot be learned by following rules or protocols, but only practiced. Then, reflection should no longer be taught and researched as an individual skill one learns, nor as a means to some particular, beneficial end. Rather, one should practice reflection, and experience what it means to be part of a community wherein professionals jump the theory-practice gap constantly in a myriad of situations. Based on their analysis, the authors provide three concrete recommendations for reflection in medical education. First, to give precedence to reflective activities that encompass both gaps wherein situated examples can flourish; second, to use reflective guidelines as sources of inspiration; third, to show reserve about assessing reflection.

질병은 환자에게만 일어나는 일입니다. 이것은 의대생으로서 일찍부터 배우는 중요한 교훈입니다.
Illness is something that happens only to patients. This is an important lesson you learn early on as a medical student.

헨리 마쉬1(p215)
Henry Marsh1(p215)

해를 끼치지 마라
Do No Harm

데카르트, 생물의학, 객관화
Descartes, biomedicine, and objectification

데카르트가 신체를 확장된 존재로 규정한 것은 의학에 대한 서양의 과학적 접근 방식이 발전하는 데 매우 중요한 역할을 했습니다. 데카르트는 영혼은 신체가 아닌 비물질적인 정신에 붙어 있다고 주장하여 신체를 비종교적인 대상으로 만들었습니다. 이를 통해 이전에는 금지되었던 시체 해부를 통해 신체를 과학적으로 연구할 수 있게 되었습니다.11 푸코10는 해부학의 발달에 따른 의료 행위의 변화를 이야기합니다. 그는 '병리학적 해부학'에 대한 과학적 연구가 질병에 대한 새로운 이해를 가능하게 했고, 이는 환자 개개인의 추상화를 촉진했다고 주장한다.10(152쪽) 해부를 통해 처음으로 "서구인은 자신의 눈에 자신을 과학의 대상으로 구성할 수 있었다."10(243쪽) 따라서 푸코의 대상화하는 의료 시선의 발전은 데카르트적 존재론에 의존했다. 
Descartes’ designation of the body as res extensa was vital for the development of the western scientific approach to medicine. Descartes argued the soul was attached to the immaterial mind, not the body, making the body a non-religious object. This allowed the body to be studied by science through the dissection of cadavers, which was previously prohibited.11 Foucault10 recounts the resulting changes in medical practice following the development of dissection. He argues the scientific study of ‘pathological anatomy’ enabled a new understanding of disease which encouraged abstraction of the individual patient.10(p152) Through dissection, for the first time, “western man could constitute himself in his own eyes as an object of science.”10(p243) Therefore, the development of Foucault’s objectifying medical gaze depended on cartesian ontology.

현대의 생물심리사회적 임상 실습은 동일한 존재론적 가정을 유지하며 신체-객체에 초점을 맞추고 있습니다.11,12 따라서 객관화는 2.3절에서 살펴본 임상적 만남의 필수적인 부분이 됩니다. 다른 철학 작품들에서도 임상 검사가 객관화되는 촉감, 시선, 청진을 가지고 있음을 보여주었습니다.10,13-15 또한 푸코10 는 병력기록의 언어가 증상(환자의 생생한 경험)에서 벗어나 신체-객체의 기저질병의 식별자로 이동하면서, 주로 개별 주체로서의 환자를 건너뛰는 변화를 언급하고 있습니다. 
Modern biopsychosocial clinical practice keeps the same ontological assumptions and focuses on the body-object.11,12 Thus, objectification becomes an essential part of the clinical encounter explored in Sec. 2.3. Other works of philosophy have shown the clinical examination to have an objectifying touch, gaze, and auscultation.10,13–15 Furthermore, Foucault10 recounts changes in the language of the history-taking: moving away from symptoms (lived patient experiences) and toward identifiers of underlying disease of the body-object, largely bypassing the patient as an individual subject.

신체와 질병의 현상학
Phenomenology of the body and illness

현상학은 우리에게 나타나는 대로 경험을 주의 깊게 연구하는 학문입니다. 이러한 강조점은 데카르트와 비교하여 신체에 대한 태도를 상당히 다르게 만듭니다.2,16 우리가 일상에서 사물 또는 현상과 상호 작용하는 방식을 신중하게 고려할 때, 우리의 마음과 신체는 분리할 수 없습니다. 그것들은 내가 나라고 이해하는 하나의 존재의 일부입니다. 매일 나에게 있는 그대로의 내 몸, 즉 살아있는 몸은 우리가 세상을 경험할 수 있게 해줍니다. 나는 내 몸을 마치 사물처럼 만지고 경험할 수 있지만, 내가 먼저 체화되어 있기 때문에 만질 수 있습니다.16,17 
Phenomenology is the careful study of experience as it appears to us. This emphasis results in significantly different attitudes to the body compared to Descartes.2,16 When we carefully consider how we interact with objects, or phenomena, in the everyday, our mind and body are inseparable. They are part of one being which I understand to be myself. My body as it is for me each day, or the lived body, enables our experience of the world. I can touch and experience my own body as if it were an object, but I can only touch because I am first embodied.16,17

하이데거4는 현상학을 사용하여 인간 존재를 가능하게 하는 근본적인 구조 또는 '존재'의 방식을 탐구합니다. 그는 독일어로 완전히 통일된 존재 방식을 설명하기 위해 긴 신조어를 만들어 냈습니다. 이 단어들은 원래의 의미를 유지하기 위해 영어로 번역할 때 하이픈으로 연결됩니다. 세계-안-존재는 인간이 세계 자체와 분리될 수 없으며, 우리가 항상 세계 안에서 이미 자신을 발견하는 방식을 설명합니다. 이것은 존재의 본질적이고 피할 수 없는 부분입니다.4 하이데거의 연구를 바탕으로 사르트르9는 일상적인 세계 경험에서 침묵-속-지나쳐버리는 신체에 대해 설명합니다.

• 내 몸은 내 관심의 초점이 되는 경우는 거의 없으며, 그 대신에 내가 하고 있는 일을 완수할 수 있게 해주는 배경이 됩니다.
• 이와는 대조적으로, 질병에 걸리면 우리의 프로젝트는 중단되고 몸은 더 이상 침묵 속에서 지나치지 않고 세계 안에서 하나의 대상으로서 자신을 드러내고 우리의 주의를 끌게 됩니다.2,18,19 질병은 또한 우리가 세계와 상호 작용하는 방식에 영향을 미치므로 세계-속-존재에 영향을 미칩니다.2,18

다음 섹션에서는 타자에서 질병을 목격하는 것을 제안하며, 몸은 질병에서와 마찬가지로 더 희미하고 미묘하지만 대상으로서 자신을 다시 드러냅니다.
Heidegger4 uses phenomenology to examine the underlying structures or ways of ‘being’ which make human existence possible. In German, he forms long new words intended to describe complete unified ways of being. These are hyphenated when translated to English to maintain this original meaning. Being-in-the-world describes human inseparability from the world itself and how we always already find ourselves within the world. This is an essential, unavoidable part of being.4 Building on the work of Heidegger, Sartre9 describes the body as normally passed-by-in-silence in my everyday experience in the world.

• My body is rarely the focus of my attention, instead, in the background, it enables me to complete whatever task I happen to be doing.
• In contrast, in illness, our projects are interrupted, and the body is no longer passed-by-in-silence, it reveals itself as an object within the world and draws our attention.2,18,19 Illness also affects how we interact with the world and thus effects our being-in-the-world.2,18 

In the next section, I suggest witnessing illness in the Other, the body again reveals itself as an object, as it does in illness, however more faintly and subtly.

툼스18는 임상 현장에서 의사와 환자가 질병을 대하는 서로 다른 방식에 대해 관찰합니다. 툼스에게 있어 의사는 질환의 특정 측면에 집중하고, 이를 질병 진단으로 '주제화'합니다. 우리가 어떤 경험을 어떻게 주제화하는지는 궁극적으로 우리의 전기적 상황에 의해 좌우되는 마음의 습관에 달려 있습니다.18 따라서 의사가 질병과 신체-대상에 집중하는 방식은 의사-존재, 즉 의학교육에 따라 달라지며 그 결과입니다. 결정적으로, 투움스는 의사의 구체화된 경험에 대한 자세한 설명을 제공하지 않습니다. 따라서 저는 의사의 구체화가 임상적 만남 자체에 영향을 미치고, 임상적 만남이 의사의 구체화에 영향을 미친다는 것을 보여드리려고 합니다.
Toombs18 makes observations about the different ways doctors and patients attend to illness within the clinical encounter. For Toombs, doctors focus upon certain aspects of illness and ‘thematise’ it into a diagnosis of disease. How we thematise any experience is ultimately dependent upon habits of mind, which are dictated by our biographical situation.18 Therefore, the way in which doctors focus on disease and the body-object is dependent on, and results from, their being-a-doctor, and thus their medical education. Crucially, Toombs does not provide a detailed description of the embodied experience of the doctor. Therefore, I attempt to show the embodiment of the doctor influences the clinical encounter itself, and the clinical encounter influences the doctor’s embodiment.

기본적인 만남
The basic encounter

다른 사람에 대한 나의 경험은 사물에 대한 나의 경험과 다릅니다. 나는 체화된 의식으로서 타자의 행동을 통해 다른 개인(또는 타자)이 나처럼 자신의 목표와 프로젝트를 향해 나아가는 것을 봅니다.17 역동적이고 복잡하며 체화된 행동에서 타자를 나와 같은 존재로 봄으로써 나는 나 자신이 그들과 같은 존재임을 깨닫습니다. 타자의 생동감 있는 행동을 통해 나는 타자가 다른 어떤 대상처럼 행동하지 않으며, 나 역시 마찬가지라는 것을 알게 됩니다. 분명히 말하지만, 이것은 우리 자신의 행동과 타자의 행동을 신중하게 고려한 후 내리는 지적인 판단이 아니라, 우리가 타자를 경험하는 기본적인 방식입니다.16
My experience of another person is different to my experience of objects. Through their behavior, as embodied consciousnesses, I see other individuals (or the Other) orientate themselves toward their goals and projects as I would.17 By seeing the Other as being like me in their dynamic, complex, embodied behavior, I realize myself as being like them. Through their animated behavior, I see the Other does not behave like any other object, and neither do I. To be clear, this is not an intellectual judgment we make after carefully considering our own behavior and the behavior of the Other, rather it is the basic way in which we experience the Other.16

[저는 타자의 질병에 대한 우리의 반응]이 타자와 유사한 구체화에 달려 있다고 제안합니다. 나와 테이블과의 만남은 타자와의 만남과 동일하지 않습니다. 따라서 테이블 다리가 부러지는 것에 대한 나의 경험과 반응은 누군가의 다리가 부러지는 것을 보는 것과는 근본적으로 다릅니다. 타자의 질병, 고통, 경험에 대한 나의 즉각적인 반응은 그들과 유사한 나의 구체화에 뿌리를 두고 있습니다.
I suggest, our response to the illness of the other depends on this similar embodiment to the Other. My encounter with the table is not the same as my encounter with the Other. Therefore, my experience and reaction to breaking a table leg are fundamentally different to seeing someone break their leg. My immediate reaction to the Others illness, pain, and experience is rooted in my similar embodiment to them.

질환과의 만남
The encounter with illness

병에 걸린 사람은 저마다 독특한 경험을 하게 됩니다. 병에 걸리기까지의 개인의 경험, 현재 상황, 특정 병리에 따라 각 질병의 사례는 독특합니다. 그러나 철학자들은 이러한 경험의 근본적인 특징이 모두에게 공통적이라고 제안합니다.2,18 이 섹션에서는 아프거나 아프게 된 타자를 만나는 경험에서 유사한 근본적인 구조를 탐구하는 것을 목표로 합니다. 
Each individual who becomes ill will have a unique experience. A person’s experience up to the point of becoming ill, their current situation and the specific pathology make each instance of illness unique. However, philosophers suggest there are underlying features of this experience that are common to all.2,18 This section aims to explore the similar underlying structures in the experience of encountering the Other who is, or becomes, ill.

노인이 길에 쓰러지는 것을 보면 지나가던 사람들은 움찔하고 몸을 움츠리게 됩니다. 누군가 다치는 것을 보면 마치 자신의 몸을 보호하듯 팔을 가슴으로 가져갑니다. 아이가 이빨을 부러뜨리는 것을 보면 내 이빨에 불편한 감각이 느껴집니다. 정형외과 의사가 환자에게 부상이 어떻게 발생했는지 설명하는 동안 저는 대퇴골이 부러진 엑스레이를 보며 다리를 잡습니다. 의과대학에 입학하기 전, 열일곱 살 때 처음 수술을 본 저는 메스꺼움에 압도되어 집중할 수 없었고 기절했습니다. 쓰러진 사람이든 인공호흡기를 달고 있는 사람이든 병에 걸린 사람을 보면 즉각적인 무의식적 신체 반응이 일어납니다. 이러한 반응은 나에게도 같은 질병이 발생할 수 있다는 의식적인 고려를 통해 일어나는 것이 아닙니다. 오히려 내가 무슨 일이 일어났는지 의식적으로 고려하기 전에 신체가 먼저 반응합니다. 이전 연구에서도 생체역학 시뮬레이션을 통해 학생들에게 이러한 정서적 반응이 존재함을 보여주고 그 교육적 중요성을 강조했습니다.20 묄러와 동료들은 학습자가 "자신의 신체와 관련된 [부상의] 시각적 표현을 맥락화하는 것이 교육적 가치가 있다고 결론지었습니다."20(p144). 
In seeing the old man fall on the street, passersby will wince and recoil. In seeing someone injure themselves, our arms are brought to our chests as if protecting our own bodies. I see a child knock their teeth out and there is an uncomfortable sensation within my own teeth. I grasp my leg looking at an x-ray of a broken femur as the Orthopedic surgeon explains how the injury occurred to the patient. Before medical school the first time I saw surgery, aged seventeen, I was overwhelmed with nausea, unable to concentrate, and fainted. There is an immediate unconscious, bodily response to seeing someone with an illness, whether this is someone falling or someone on a ventilator. This response does not occur through conscious consideration of how the same illness could occur to me. Rather, the body reacts before I have a chance to consciously consider what has occurred. Previous research has also shown the presence of and stressed the educational importance of this emotional response in students through biomechanics simulation.20 Möller and their colleagues concluded there is educational value for learners to “contextualize the visual representations [of injury] relative to one’s own body.”20(p144)

스타인의 공감 현상학은 최근 인지 과학계에서 주목을 받고 있으며 이러한 신체적 반응에 대한 설명을 제공합니다. 스타인은 공감의 기본 유형을 "다른 생명체의 경험을 느끼는 것"이라고 설명합니다.21(p746) 스타인은 다른 사람의 경험에 대한 신체적 반응이 공감의 한 유형이라고 제안합니다. 아프거나 다친 다른 사람을 볼 때 우리가 경험하는 신체적 반응이 바로 이러한 유형이라고 제안합니다. 이것은 우리에게도 같은 일이 일어날 수 있다고 상상하기 전에 일어나는 것이지, 우리가 상상해서 일어나는 것이 아닙니다. 사전 반사적 반응입니다. 타자의 질병에 대한 이러한 신체적 반응을 통해 우리의 관심의 초점은 질병 자체에서와 마찬가지로 아픈 사람에게서 우리 자신의 몸으로 바뀔 수 있습니다. 예를 들어, 저는 속이 메스꺼워 기절하지 않으려고 노력하면서 환자의 수술에 집중하는 것이 (당연히) 어렵다는 것을 알았습니다. 
Stein’s phenomenology of empathy has received recent attention in the cognitive sciences and provides an explanation for this bodily response. Stein describes a basic type of empathy as “felt experiences of other living bodies.”21(p746) Stein suggests bodily responses to the experiences of another is a type of empathy. I suggest, when we see another person who is ill, or who injures themselves, it is this type of bodily response we experience. This occurs before we might imagine the same happening to us, not because we do. It is pre-reflective. Through this bodily response to illness in the Other, the focus of our attention may turn away from the person who is ill and onto our own bodies, as it does in illness itself. For instance, I found it (unsurprisingly) difficult to concentrate on the patient’s surgical procedure while trying not to faint from the nausea in my stomach.

중요한 것은 스타인의 공감이 의사가 환자의 경험에 공감할 수 있는 다른 유형의 상상적 공감도 배제하지 않는다는 점입니다.21 따라서 환자의 신체적 대상에 대한 신체적 반응이 없더라도 의사와 환자 사이에는 다른 형태의 공감이 가능하다는 것입니다. 나는 직접 만난 적이 없고 전쟁을 느끼는 난민과 같이 공통된 경험을 거의 공유하지 않는 사람들과도 공감할 수 있습니다. 나는 그들의 경험을 의식적으로 상상하고 머릿속에서 재생함으로써 이를 달성할 수 있습니다. 스타인의 공감 현상학은 이러한 형태의 공감을 배제하는 것이 아니라, 신체적 반응을 통해 우리가 어떻게 전-의식적으로 공감할 수 있는지에 대한 설명을 제공합니다. 
Importantly, Stein’s empathy does not exclude other types of imaginative empathy, through which doctors may also relate to patient experiences.21 Therefore, even in the absence of bodily reactions to the body-object of the patient, other forms of empathy are possible between doctor and patient. I can empathize with people whom I have never met face to face and share little common experience, such as refugees feeling war. I may achieve this by consciously imagining their experiences and replaying them in my head. Stein’s phenomenology of empathy does not exclude this form of empathizing but rather provides an explanation for how we can empathize pre-consciously through a bodily reaction

자너는 『자아의 맥락』에서 신체-대상이 우리 자신이 아플 때만 자신을 드러낸다고 가정하는 것은 "완전한 순진함"이며, 대신 "건강한 신체에는 희미하게나마 존재한다."19(56쪽) 아이가 이빨이 빠지는 것을 볼 때, 우리는 자신의 이빨도 마찬가지로 빠질 수 있는 대상으로 인식하게 된다고 말한다. 반면에 평소에는 내 치아와 그 취약성을 인식하지 못합니다. 질병을 목격함으로써 신체는 더 이상 무심코 지나치지 않고, 내 몸이라는 대상을 세상 속에서 연약하고 취약한 존재로 인식하는 것으로 잠시나마 대체됩니다.
Zaner in The Context of Self states “it would be an utter naivety” to assume the body-object only announces itself in times of our own illness, instead it is “present, however faintly, in the healthy body.”19(p56) I suggest when we see the child knock their teeth out, we become aware of our own teeth as objects that could similarly be knocked out. Whereas, normally I am unaware of my teeth and their apparent fragility. Through seeing illness, the body is no longer passed-by-in-silence and is replaced, perhaps only briefly, by an awareness of my body-object as a fragile, vulnerable thing within the world.

또 다른 예로, 어머니가 채소를 썰다가 칼에 베는 모습을 보면 움찔하고 배가 뒤집어집니다. 심지어 무의식적으로 제 손가락을 잡을 수도 있습니다. 제가 어머니로부터 칼질을 이어받으면 어머니가 칼질하는 모습을 보지 않았을 때보다 더 조심스럽게 칼질을 합니다. 신체 반응을 통해 나는 손가락이 세상 안에서 연약한 물체라는 것을 인식하게 되었습니다. 자너는 타인의 질병을 마주하는 독특하고 불편한 본질을 암시합니다: 
Another example: if I see my mother cut herself while chopping the vegetables, I wince, and my stomach turns. I may even unconsciously grab my own finger. When I take over the cutting from her, I cut with more care than I would have if I had not seen her cut herself. Through my bodily reaction, I have become aware of my fingers as fragile objects within the world. Zaner alludes to the unique, uncomfortable nature of encountering illness in another:

[타자 안에 있는 우리 자신에 대한 인식과 우리 몸에 대한 인식]은 질병과의 만남에 그 심각성과 낯섦을 부여합니다. 질병과 정면으로 마주했을 때, 몸은 더 이상 침묵 속에서 지나치지 않습니다. 저는 자신의 몸에 대한 이러한 인식이 의료 행위와 교육에 도전을 준다고 주장합니다. 누군가 자신의 몸을 베는 것을 보고도 움찔한다면 어떻게 메스로 똑바로 베는 법을 배울 수 있을까요? 스물다섯 살의 제가 어떻게 기절하지 않고 수술을 보조할 수 있을까요? 의사에게는 어느 정도의 냉철한 객관적 사고가 필요하며, 의사들은 질병을 보는 것에 대한 신체적 반응이 줄어든 것으로 보입니다. 의학교육의 결과, 이름도 없고, 주소도 없고, 가르침도 없는 존재론적 변화가 이미 내 안에 일어난 것 같습니다. 이 변화의 결과는 정반대의 질병입니다. 이 점을 염두에 두고 이제 임상적 만남 자체에 대해 이야기해 보겠습니다. 
Our recognition of ourselves in the Other and our awareness of our own body gives the encounter with illness its salience and strangeness. When confronted with illness face-to-face, the body is no longer passed-by-in-silence. I argue, this awareness made of one’s own body presents a challenge to medical practice and education. If we flinch when we see someone cut themselves, how can we learn to cut straight with a scalpel? How am I now able to assist in surgery, aged twenty-five, and not faint? A certain level of detached objective thinking appears to be required from doctors, and doctors appear to have a reduced bodily response to seeing illness. As a result of medical education, an unnamed, unaddressed, and untaught ontological transformation appears to have already occurred within me. The result of this transformation is being-opposite-illness. With this in mind, we now come to the clinical encounter itself.

임상적 만남
The clinical encounter

일반인과 달리 의사는 의학교육을 통해 해부학, 병리학, 치료 옵션에 대한 광범위한 지식을 보유하고 있습니다. 툼스가 논의했듯이, 의학교육을 통해 질병을 질병으로 주제화하는 것이 가능해지며, 이는 환자를 진단하는 데 사용됩니다.18 의대생은 객관적이고 의학적인 시선으로 보는 법을 배웁니다.10 의사의 존재, 그들의 교육, 목표, 전문성이 임상적 만남을 일반 대중의 질병과의 만남과 구분 짓는 요소입니다. 다음으로 사르트르의 '시선' 현상학에 주목하여 환자의 대상화와 의사의 질병에 대한 신체적 반응의 감소를 연결해 보겠습니다.9(276-326쪽) 나는 대상화하는 자로서의 의사와 대상화되는 형태로서 환자들이 질병-반대편의-존재의 존재론적 대립의 축을 형성한다고 제안합니다. 
Unlike the public, through medical education, doctors possess extensive knowledge on anatomy and pathology and treatment options. As Toombs discussed, through medical education, the thematization of illness into disease becomes possible and is used to diagnose patients.18 Medical students learn to look with an objectifying, medical gaze.10 It is the presence of the doctor, their education, goals, and expertise which distinguishes the clinical encounter from the general public’s encounter with illness. Next, I will focus on Sartre’s phenomenology of ‘the look’ to link patient objectification to the doctor’s reduced bodily response to illness.9(p276–326) I suggest the doctor as the objectifier and the patient as objectified forms the ontological axis of opposition for being-opposite-illness.

사르트르9는 열쇠구멍을 들여다보면서 사물로서의 자신의 몸을 인식하게 되었다는 이야기를 들려줍니다. 이전에는 문 너머에서 일어나는 일에 집중했다면, 누군가 오는 소리가 들리자 자신의 몸과 그 모습이 상대방에게 어떻게 보이는지 인식하게 됩니다. 타자의 시선이 불러일으키는 수치심을 통해 사르트르는 자신의 몸을 세상의 사물로 인식하게 됩니다. 수치심에 대한 사르트르의 설명은 신체-대상이 대상화되는 임상적 만남에서 환자가 느끼는 수치심에 대한 설명과 직접적으로 유사합니다.9,22
Sartre9 provides an account of becoming aware of his body-as-object while looking through the keyhole. While previously he was focused on what was occurring on the other side of the door, when he hears someone coming, he becomes aware of his own body and how it appears to them. Through the shame brought about by the look of the Other, Sartre becomes aware of his body as an object in the world. Sartre’s account of shame parallels directly with accounts of shame felt by patients within the clinical encounter, where one is objectified as their body-object is focused upon.9,22

우리가 타자를 대상으로 구성할 때 이러한 두려움에서 벗어나 "[자신을] 회복"할 수 있습니다. 열쇠구멍을 들여다보던 중 고개를 돌려 우리를 바라보는 타자라고 생각했던 것이 나무 그림자라는 것을 깨닫는다면, 우리는 더 이상 우리를 바라보지 않는다는 것을 깨닫고 몸은 다시 침묵 속으로 사라집니다."9(p313) 
One can escape this fear and “recover [oneself]” if we constitute the Other as an object. While looking through the keyhole, if we turn and realize what we thought was the Other looking at us is instead, say, the shadow of a tree, we realize we are no longer looked at and the body fades back into silence, since one cannot be an “object for an object.”9(p313)

대중이 질병을 마주할 때, 자신의 몸을 병을 가진 타자와 유사하게 형상화함으로써 자신의 몸을 세상에서 취약한 대상으로 인식하게 된다. 의사에 의한 환자 대상화는 환자를 하나의 객체로 구성한다. 의사는 대상화될 수 없기 때문에 의사는 주체로서의 존재를 유지하고, 신체적 반응을 제한하며, 따라서 의사의 초점은 자신을 넘어 환자에게로 향하게 됩니다. 질환-반대편에-존재함은 구체적으로 이러한 존재론적 극성을 의미합니다. 의사가 자신을 주체로 유지하면서 자신의 목표에 집중하고, 환자의 신체는 침묵 속에 지나가는 동안 환자는 객체로 축소됩니다. 임상에서 환자는 자신의 몸으로만 간주되는 경향이 있는 반면, 의사의 몸은 잊혀집니다. 
For the public’s encounter with illness, one recognizes their body as a vulnerable object in the world, through their similar embodiment to the Other-with-illness. Patient objectification by the doctor constitutes the patient as an object. Since the doctor cannot be objectified by an object, this maintains the doctor’s being-as-subject, limits their bodily response, and thus their focus remains beyond themselves and toward the patient. Being-opposite-illness specifically refers to this ontological polarity. The patient is reduced to an object as the doctor maintains themselves as a subject, tending to their goals, with their body passed-by-in-silence. In the clinical encounter, the patient tends to be considered as only their body, whereas the doctor’s body is forgotten.

극단적인 예를 들자면, 해부학 수업을 통해 환자의 다리를 테이블 다리와 다를 바 없는 것으로 경험할 수 있다면 대퇴골 고정을 위한 수술실에서 느끼는 메스꺼움이 현저히 줄어들 것입니다. 수술이 학문적 장인 정신의 절차에 지나지 않는다고 생각할 수 있었습니다. 또한 칼라니티는 해부 시 얼굴을 가리는 것을 고려합니다. 이는 환자를 객관화시키고 수술에 대한 신체적 반응을 제한합니다.8
To use a prior example, in the extreme, if anatomy class allows me to experience a patient’s leg as no different from a table leg, my nausea in the operating theater for a femur fixation would be significantly reduced. I could see the operation as nothing more than a procedure of academic craftsmanship. Furthermore, Kalanithi considers covering faces during dissection. This is objectifying for the patient and limits his bodily response to the procedure.8

전신 마취 상태에서 무의식 상태로 수술을 받는 환자는 클리닉에서 진찰을 받는 환자보다 더 객관화될 수밖에 없습니다. 그러나 저는 환자의 다리를 해부학적 모델과 다를 바 없는 완전한 객관화는 불가능하다고 주장합니다. 죽음에 이르러서도 시체에 대한 우리의 반응은 다른 물체와 동일하지 않습니다.4 의과대학에서 신체에 대해 배우면서 환자와 시체에 대한 신체적 반응은 감소합니다. 그러나 의사가 완전한 객관화가 불가능하다는 것을 보여주는 환자의 경험에 완전히 영향을 받지 않을 수는 없습니다. 이는 소진과 대리 외상이라는 잘 알려진 현상에서 잘 드러납니다.23,24 사실 의사가 객관화를 통해 거리를 두는 것은 환자에게 영향을 받을 수 있기 때문에 필요한 것일 수 있습니다. 제 경험에 따르면 수술 중에도 신체적 대상인 환자는 인간성을 유지하며 완전히 물건으로 환원되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 객관화는 윤리적 우려와 논쟁을 불러일으킵니다. 환자와 시체는 테이블과 같은 물건이 아니며, 결코 그렇게 취급해서는 안 됩니다. 
The patient undergoing surgery, inert under general anesthesia, is no doubt objectified more than the patient examined in the clinic. However, I maintain that complete objectification—constituting the patient’s leg as no different from the anatomical model—is not possible. Even in death, our reaction to a cadaver is not the same as another object.4 As one learns about the body at medical school, one’s bodily response to patients and cadavers does reduce. However, doctors cannot remain completely unaffected by the experiences of patients showing complete objectification is not possible. This is shown in the well-documented phenomena of burnout and vicarious traumatization.23,24 In fact, doctors distancing themselves through objectification may only be necessary because they can be affected by their patients. In my experience, even in surgery, the patient as body-object maintains their humanity and are not reduced entirely to an object. Despite this, objectification raises ethical concerns and debates. Patients and cadavers are not objects like a table, and should never be treated as such.

의사가 환자를 객관화하는 데 어려움을 겪을 수 있는 마지막 예를 살펴보겠습니다. 일반의협의회 지침에 따르면 의사는 자기 가족 이외의 일반의에게 등록해야 합니다.25 부분적으로는 의사가 가족을 객관화하기 어렵기 때문에 객관적으로 정확하게 치료하는 것이 어렵다고 생각합니다. 외과의사가 자신의 가족을 수술해야 한다면 집중하기 어려울 것이라고 상상해 보십시오. 객관화가 부족하면 의사는 객관적으로 생각하지 못하고 질병에 대해 더 감정적이고 신체적으로 반응하게 됩니다. 우리는 가까운 사람을 주체로서 모든 것을 알고 있기 때문에 대상화하기 어렵습니다. 우리는 그들이 좋아하는 것, 싫어하는 것, 희망, 꿈을 알고 있습니다. 제가 주장했듯이 객관화가 부족하면 신체를 침묵-속에-지나가는-것으로 유지할 수 없습니다. 따라서 의사는 눈앞의 환자를 객관화하고 신체 반응을 제한 할 수있을 때 더 분리 된 방식으로 생각할 수 있으며, 이는 가족에게는 더 어렵습니다.
Let us explore a final example where the doctor may struggle to objectify the patient. General Medical Council guidance states doctors should be registered to a General Practitioner outside their family.25 I suggest, in part, it is difficult for doctors to treat their family objectively precisely because it is difficult to objectify them. One imagines if a surgeon was to operate on a member of their family, they would struggle to focus. The lack of objectification stops the doctor from thinking objectively and results in a more emotional, bodily response to illness. It is difficult to constitute a person close to us as an object because we are aware of everything they are as a subject. We are aware of their likes, dislikes, hopes, and dreams. As I have argued, a lack of objectification results in an inability to maintain the body passed-by-in-silence. Thus, doctors are more able to think in a detached manner when they can objectify the patient in front of them and limit their bodily response, and this is harder to do with a family member.

이 섹션에서 저는 타자의 질병을 볼 때 우리의 유사한 구현이 '신체적 취약성'의 경험, 즉 [우리 몸이 세계 내에서 취약한 대상으로 인식되는 불편한 경험]을 제시한다는 것을 보여 주려고 시도했습니다. 저는 환자를 대상화함으로써 임상에서 의사의 신체적 취약성을 감소시키는 것을 설명합니다. 이는 의사의 신체를 침묵-속에서-지나가는-존재로 유지하고 환자의 신체에 집중하도록 유도합니다. 이러한 변화는 의학교육을 통해 이루어지며, 이를 통해 학생들은 객관화된 의학적 시선으로 바라보고 질병을 질병으로 주제화할 수 있게 됩니다. 따라서 의학교육은 질병에 대한 학생의 반응이 대중과 일치하는 것에서 의사의 존재-대립-질병으로 바뀌는 존재론적 변화로 간주할 수 있습니다. 의학교육의 결과인 질병-반대편에-존재함은 의사의 고유한 존재론으로, 환자를 대상화하는 데 뿌리를 둔 질병에 대한 신체적 반응이 감소하는 것으로 입증됩니다. 
In this section, I have attempted to show when seeing illness in the Other, our similar embodiment presents the experience of ‘bodily fragility’: an uncomfortable experience through which our body is realized as a vulnerable object within the world. I account for the reduction of bodily fragility in doctors within the clinical encounter through patient objectification. This maintains their body as passed-by-in-silence and directs their focus toward the body of the patient. This transformation occurs through medical education, as this enables students to look with an objectifying medical gaze and thematise illness into disease. Thus, medical education can be considered an ontological transformation, where a student’s response to illness changes from one aligned with the publics to the doctor’s in being-opposite-illness. Being-opposite-illness, as a result of medical education, is the unique ontology of the doctor, demonstrated by the diminished bodily response to seeing illness, rooted in objectification of the patient.

설명할 수 없는 체중 감소와 새로 시작된 허리 통증이 있는 35세의 환자에게 정답은 (C) 암입니다.8(p5)
thirty-five-year-old with unexplained weight loss and new-onset back pain—the obvious answer would be (C) Cancer.8(p5)

(허리 통증의 해부학, 생리학, 환자들이 다양한 종류의 통증을 설명할 때 사용하는 여러 단어 등) 허리 통증에 대해 많이 알고 있었지만 어떤 느낌인지 몰랐다. 어쩌면 그게 전부였을지도 모른다.8(p12)
I knew a lot about back pain—its anatomy, its physiology, the different words patients used to describe different kinds of pain—but I didn’t know what it felt like. Maybe that’s all this was.8(p12)

그는 내 다리가 부러지는 것을 허용함으로써 내가 단순한 환자가 된 저속한 방식에 불만을 품은 듯 매우 원초적인 목소리로 '오, 이런'이라고 말했습니다.1(229쪽) 
‘Oh dear’, he said in a very prim voice, as though he disapproved of the vulgar way in which, by allowing my leg to be broken, I had become a mere patient.1(p229)

Issue: Phenomenology has proven to be a very useful tool for medicine. Descriptive, first-person accounts of patient experiences can reveal new and unique insights. These insights can inform renewed approaches to medical education and practice. However, comparatively little research has been done on the other side of the clinical encounter. This leaves the lived experiences of doctors diagnosing and treating illness unaddressed and the ontological transformation of medical students through medical education unexplored. Evidence: This paper provides a phenomenological description of the clinical encounter and ontological transformation of the medical student into the doctor. I argue doctors have a unique ontology, rooted in the objectification of the patient, for which I use the term being-opposite-illness This is achieved, through phenomenological examination of my experiences as a medical student and through descriptions of three distinct types of face-to-face encounters: the basic encounter with the Other, the encounter with illness, and the clinical encounter, which I argue are all metaphysically distinct. Finally, textual analysis of popular first-person accounts from two doctors, Henry Marsh and Paul Kalanithi, provide an illustration of being-opposite-illness in clinical practice and how this ontological transformation occurs through medical education. Implications: Together, the phenomenology of the clinical encounter and textual analysis of Marsh and Kalanithi reveal clinical practice and medical education be an ontological transformative process. This paper attempts a new understanding of this experience of doctors by accounting for their unique ontology. In sum, I suggest being-opposite-illness can represent a new lens for analyzing the experience of doctors. Through this, I hope to promote new medical education and practice approaches.

일상에서의 돌봄
Care in everyday life

일상에서 '보살핌'이라는 단어는 아이를 돌보는 어머니의 모습이나 아플 때 사랑하는 사람의 보살핌을 받았던 기억을 떠올리게 합니다. 광고에서 보살핌의 표현으로 부드러움과 친밀감이 흔히 등장합니다. 이는 종종 우리에게 중요한 무언가를 표현하는 것으로, "Because we Care"라는 캐치프레이즈에 불을 붙입니다. 더 크게 보면, 우리는 위험으로부터 보호한다는 의미에서 덜 친밀하고 더 단호한 버전의 보살핌을 발견할 수 있습니다. 우리는 보살핌을 옹호라고 생각할 수 있습니다. 목소리를 낼 수 없는 사람들은 목소리를 낼 수 있는 사람들에 의해 지지되고 대변될 수 있습니다. 그러나 이 의미는 또한 중요함을 나타내기도 합니다. 즉, 관심 있는 것을 방어, 보호 또는 옹호하는 것입니다.16 보다 중립적인 의미에서 돌봄은 개인적 또는 기관적 수준(보육, 재정적 돌봄, 재향군인 돌봄, 법적 돌봄) 또는 (국가 간) 수준에서 필요한 모든 것을 제공하는 것을 의미하기도 하는데, 의료가 대표적인 예입니다. 
In everyday life, the word ‘care’ conjures up images of a mother nursing a child, or memories of ourselves being nurtured by our loved ones when we are sick. Tenderness and intimacy are commonplace in advertising as representations of care. These are often representations of something important to us, igniting the catchphrase: “Because we Care”. On a larger scale, we find a less intimate and more assertive version of care, in the sense of protection against harm. We may view care as advocacy: those who are unable to have a voice may be supported and spoken for by those who can. But this meaning also indicates importance: one defends, protects or advocates for that which one cares about.16 In a more neutral sense, care is also used to imply the provision of whatever is necessary on a personal or institutional level (daycare, financial care, veteran care, legal care), or even on an (inter)national level, of which health care is a prime example.

의료 교육에서의 케어
Care in health care education

의료 교육에서는 일상적인 돌봄의 의미에 대한 다양한 변형을 발견할 수 있습니다. 이는 의료 교육 자체가 의지와 능력을 갖춘 예비 의사를 유능한 의료 전문가로 양성하는 교육을 제공하는 '돌봄 시스템'의 일부이기 때문에 당연한 결과입니다. 의료 전문가는 환자에게 의료 자금을 분배하기 위해 시스템에 요청해야 하는 시스템 내에서 일합니다. 이 시스템 내에서 사람들은 히포크라테스 선서의 의미에 따라 건강을 돌보는 방법에 대한 집단적 지식과 이러한 지식을 실제로 적용할 수 있는 기술을 접할 수 있습니다: "나는 나의 능력과 판단에 따라 환자의 이익을 위해 고려하는 치료법을 따르고 해롭고 장난스러운 것은 무엇이든 삼가겠다."17는 히포크라테스 선서의 의미입니다. 
In health care education we can find variations on everyday meanings of care. This is logical as health care education is itself part of a ‘care system’ that concerns itself with providing training that forms willing and able prospective physicians into competent medical professionals. Health care professionals work within a system that requires them to ask a system to distribute medical funding toward their patients. Within this system, people have access to a collective body of knowledge about how to care for health, and the skills to apply this knowledge in practice, in the sense of the Hippocratic Oath: “I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgment, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous.”17

보호로서의 보살핌은 여러 가지 실제적인 방식으로 나타납니다. 과잉진료를 하는 의사로부터 환자를 보호하는 안전장치와 윤리적 경계, 의사가 익숙하지 않은 상황에 대처할 때 보다 안전한 방법을 안내하는 제도적 프로토콜을 생각해 볼 수 있습니다. 이를 치료하는 의사에게 중요한 것은 환자의 안녕이라는 관점에서 보면 돌봄라고 생각할 수 있습니다. 의사는 환자의 안녕을 염려하기 때문에 환자가 해를 입지 않도록 보호하고(우선 의학적 또는 윤리적 실수로 인해 자신이 입을 수 있는 해로부터), 환자를 간호하여 병을 완화하는 데 필요한 의학적 치료를 제공합니다. 같은 방식으로 교육 전문가가 유능한 전문가가 되기 위해 필요한 것을 제공하는 시스템을 구축하여 의료 수련생을 돌봐야 하는 보건의료 교육의 구조에 대해 생각해 볼 수 있습니다.
Care as protection has a multitude of practical ways of showing itself. We may think of safety mechanisms and ethical boundaries which protect patients from overzealous doctors, and of institutional protocols that guide doctors toward safer methods when they deal with situations with which they are unfamiliar. We can imagine this as care in the way that what matters to the treating physician is the well-being of their patient. As they care about their patient’s well-being, they protect them against harm (firstly against the harm they themselves could do by making a medical or ethical mistake), and nurse them, that is, give them the medical attention they need to alleviate what ails them. In the same way, we can think about the structure of health care education, where educational professionals are expected to care for and about medical trainees by setting up a system that provides them with what they need to become competent professionals.

의료 교육에서 돌봄을 다루는 다른 방법도 있습니다. 첫 번째는 '환자 중심 진료'라는 개념으로 표현됩니다. 진료의 중심을 어디에 둘 것인지에 대한 대안이 없다면 왜 이 개념이 존재할까요? 환자 중심 진료라는 개념이 존재한다는 것은 환자의 건강 요구와 희망이 의료 서비스를 주도한다는 것이 당연한 것이 아니라는 것을 의미합니다. 치료와 관련하여 환자 중심주의를 의제화함으로써 치료라는 단어는 무엇이 중요한지를 가리키는 것으로 나타납니다. 의료기관은 이를 모토로 삼아 의료기관이 중요하게 생각하는 것이 무엇인지 나타낼 수 있습니다. 이런 의미에서 돌봄은 약속이기도 합니다. 누군가 또는 무언가에 관심을 갖는다는 것은 그들의 필요를 채워주겠다는 약속입니다.
There are other ways in which care is addressed in health care education. The first is expressed by the concept of ‘patient-centred care’. Why would this concept exist if there were no alternatives for what to center care around? The fact that the concept of patient-centred care exists implies that it is not a given that the patient’s health needs and wishes drive health care. By agendizing patient-centeredness in relation to care, the word care emerges as pointing to what is important. Institutions can have this in their mottos to indicate that it is what they care about. In this sense, care is also a commitment: if one cares about someone or something, this is a promise that one will take care of their needs.

돌봄은 보건 교육에서의 성찰을 논의할 때도 다뤄집니다. 성찰은 보호와 밀접한 관련이 있는 개념으로, 성찰적 실무자는 미래의 행동에 정보를 제공하기 위해 현재 자신의 과거 경험과 실수를 검토하는 평생 학습자입니다.18
Care is also addressed in discussing reflection in health care education. It is a concept that is closely related to protection: reflective practitioners are lifelong learners who examine their past experiences and mistakes in the present in order to inform their actions in the future.18

중요성으로서의 돌봄은 친밀성으로서의 돌봄과 밀접한 관련이 있습니다: 사랑하는 사람의 건강 상태에 대한 소식을 기다리는 가족들로 가득 찬 병원 대기실을 상상할 수 있습니다. 환자의 설명을 듣거나 나쁜 소식을 전할 때, 또는 환자 및 그 가족과의 기타 상호작용을 할 때 의사는 단순히 의학 지식을 병든 신체에 적용하는 것이 아니라, 환자를 한 인간으로서 배려해야 한다고 배워왔습니다. 이는 의료 교육 문헌에서 공감 또는 연민과 같은 제목으로 논의되며 전문직업성이라는 개념도 포함되어 있습니다. 이러한 의미에서 돌봄은 종종 감정 또는 태도로 설명되며,6 개별 교육생 내에서 인지 과정으로 개념화됩니다. 수련의가 모든 환자에게 친밀한 방식으로 배려할 것을 합리적으로 기대할 수 있는지, 아니면 상대방이 어떤 사람인지 상상하기 어려울 정도로 자신과 다른 사람에게 배려할 것을 기대하는 것은 너무 피곤하고 어쩌면 불가능한 일인지에 대한 논의가 있습니다. 위에서 설명한 기술적이고 경험적으로 검증 가능한 돌봄의 사용 외에도 친밀성으로서의 돌봄이 예를 들어 응급 치료 프로토콜이나 교육 프로그램의 품질 및 효과와 같은 유형의 측정 대상이 될 수 있는지에 대한 논쟁도 있습니다.19-21 예를 들어, 교육생들은 진정으로 공감을 경험하지 못했을 때 "유감입니다"라고 말해야 할 때 부조화를 느낀다고 보고합니다.22
The meaning of care as importance is closely related to care as intimacy: we can imagine waiting rooms of hospitals with families waiting for news on loved ones’ medical conditions. In listening to a patient presentation, or delivering bad news, or in any other interaction with patients and their families, doctors have been taught not to just apply their medical knowledge to diseased bodies, but to care about the patient as a human being. This is discussed in health care education literature under headings such as empathy or compassion, and the concept of professionalism is also included. Care, in this sense, is often described as an emotion or an attitude,6 and conceptualized as a cognitive process within individual trainees. There are discussions about whether we can reasonably expect trainees to care about every patient an intimate way, or if it is too exhausting and perhaps even impossible to expect that they would care about people who are different from them in some respect to the point where it is difficult for them to imagine what something is like for the other person. There are also debates on whether, in addition to the technical and empirically verifiable use of care outlined above, care as intimacy can be subjected to the same types of measurement as the quality and effectiveness of, for instance, emergency care protocols or educational programs.19–21 For instance, trainees report a feeling of dissonance when they are expected to say “I’m sorry to hear that” when they do not authentically experience empathy.22

다른 사람과의 공감 외에도 감정과 중요성(사람에게 중요한 것)으로서의 돌봄도 동기부여라는 제목의 연구에서 연관되어 있습니다. 동기 부여에 관한 연구에서는 의대생의 동기 부여 여부를 나타내는 요인을 조사하고23 내재적 동기와 외재적 동기를 구분합니다.24 목표는 예를 들어 수련의가 건강 프로토콜을 공부하거나 유능한 사람이 되기 위해 필요한 다른 일을 하는 데 필요한 것이 무엇인지 구분하는 것입니다. 교육생이 이미 충분히 돌봄의 능력을 갖고 있는가, 아니면 시험과 평가를 연계하는 등을 통해 돌봄의 능력을 갖추도록 만들어야 하는가? 성찰과 공감과 관련하여 시험examination의 문화는 성찰20 및 공감21의 문화와 충돌할 수 있으며, 이는 돌봄의 두 가지 의미, 즉 기대로서의 돌봄과 감정으로서의 돌봄 사이의 충돌로 다시 표현할 수 있다고 합니다. 공감과 성찰과 같은 현상에 대한 심리측정 평가에 반대하는 사람들은 평가가 그와 관련된 행동의 성과를 이끌어내지만, 성과를 요구하는 것은 돌봄을 가치 있게 만드는 진정성 있고 감정적인 경험을 방해한다고 주장합니다. 지지자들은 이러한 역량을 더 이상 평가하지 않는다면 교육생이 해당 역량을 배울 만큼 관심을 갖지 않을 수 있다고 반박합니다.
In addition to empathy with other people, care as emotion and importance (what matters to a person) are also linked in studies under the header of motivation. Studies about motivation examine what factors indicate whether a medical student is motivated,23 and distinguish between intrinsic and external motivation.24 The goal is to distinguish what is required for a trainee to, for instance, study health protocols or do other things that are necessary to become competent. Do they already care about this enough, or should they be made to care, for instance, by coupling tests to assessment? In relation to reflection and empathy it has been said that the culture of examination may clash with the culture of reflection20 and empathy21, which can be rephrased as a clash between two meanings of care: care as anticipation versus care as emotion. Opponents of psychometric assessment of phenomena like empathy and reflection argue that assessment brings out performances of behavior that is associated with them, but demanding performance interferes with the authentic and emotional experience of caring that makes it valuable. Proponents counter that if we would no longer assess these competencies, trainees might not care enough to learn them.

이러한 의미에서 돌봄의 시간적 측면, 즉 기대로서의 돌봄뿐만 아니라 과거와 현재에 대한 인식도 드러납니다. 병원 대기실에 있는 가족들은 어떤 소식을 듣게 될지 기대에 부풀어 걱정하고 있습니다. 성찰적인 실무자는 미래의 상황에서 배우기 위해 현재 자신의 과거 행동을 분석합니다. 커뮤니케이션에서 공감은 내가 이런 말을 하면 상대방이 어떻게 느낄지, 또는 환자에 대한 의학적으로 관련 있는 정보를 제공하는 반응을 이끌어내기 위해 어떤 말을 해야 할지 예상하는 것과 관련이 있습니다. 그러나 환자가 이전 상담에서 공유한 개인 정보를 기억하는 것도 배려의 표시가 될 수 있습니다. 
In these meanings, the temporal aspect of care becomes visible: care as anticipation, but also of awareness of the past and present. The family members in the hospital waiting room are worried in anticipation of what news they might receive. Reflective practitioners analyze their past actions in the present, in order to learn from it in future situations. Empathy in communication has a lot to do with anticipating what another person might feel if one were to say this, or what one should say in order to elicit this response that would provide one with medically relevant information about a patient. But it can also be a sign of care if one remembers the personal details that a patient shared in a previous consultation.

실제에서의 돌봄
Caring in practice

지금까지 의료 교육에서 '돌봄'이라는 단어와 관련된 다양한 의미와 몇 가지 공통된 특성이 서로 다른 돌봄의 방식을 어떻게 묶는지에 대해 살펴보았습니다. 이러한 광범위한 분석의 위험은 단어가 모든 것을 의미할 수 있는 컨테이너 개념이 되어 개념적 힘을 잃는다는 것입니다. 이것은 우리 모두가 어떤 개념에 대해 정확히 같은 것을 의미해야 한다는 것이 아니라 "의미적으로 동의하지 않을 수 있는" 충분한 상호주관성이 있다는 것을 의미합니다.12(13쪽) 개념은 서로 다른 의미가 충돌하는 것으로 보이는 구체적인 상황에서 더욱 명확하게 구분될 수 있습니다. 이제 실제 사례를 살펴보고 이 사례가 돌봄의 일상적 의미에 비추어 어떻게 보이는지 살펴보겠습니다. 
So far we have focused on the plurality of meanings associated with the word ‘care’ in health care education, and how a few common qualities bind different modes of caring. The risk with such a broad analysis is that the word becomes a container concept that can be taken to mean anything and thereby loses its conceptual power. This does not mean that we should all mean exactly the same thing by a concept, but that there is enough intersubjectivity to “meaningfully disagree”.12(p. 13) Concepts can become more clearly distinguished in a concrete situation in which its different meanings can be seen to clash. We will now look at a practical example and examine how this example looks in the light of the everyday meaning of care.

내과 레지던트 후배가 응급실의 의뢰로 근무 시간 외 환자를 진료했다고 가정해 보겠습니다. 입원 후 레지던트는 입원 전 일상적인 조사로 혈액 검사가 필요하다는 사실을 알게 됩니다. 레지던트는 환자와 상담한 결과 채혈을 여러 번 시도했고 환자의 팔에 멍이 들어 있어 환자가 불안하고 불편해하는 것을 발견했습니다. 아침 병동 회진에서 어텐딩은 혈액 검사 결과를 요청하고 레지던트는 당연히 당황하게 됩니다. 이때 주치의는 혈액 검사 결과 없이는 어떤 결정도 내릴 수 없다는 사실에 짜증이 납니다. 또한 전공의가 혈액 검사에 전혀 신경을 쓰지 않는 것처럼 보일 수도 있습니다. 
Imagine a junior resident in internal medicine has seen a patient after-hours as a referral from the ER. Upon admission, the resident notices a blood test is required as a routine investigation prior to admission. Upon consulting with the patient, the resident notices that multiple attempts had been made to draw blood and that the patient’s arms were bruised, making the patient restless and uncomfortable. On the morning ward round the attending requests the blood results and, naturally, the resident is at a loss. The attending at this point is annoyed that no decision can be made without the results of a blood test. It also may seem to the attending that the resident did not care to do the blood tests at all.

이 예에서는 여러 가지 요소가 작용하고 있습니다. 동정심을 느끼는 사람에게 해를 끼치고 싶지 않다는 친밀한 의미의 돌봄이 환자의 안녕을 보호하는 것과 상충될 수 있습니다. 여기에는 기대감도 작용합니다. 레지던트는 실제로 채혈을 시도하지는 않지만, 환자에게 이 질문을 던지는 것만으로도 불쾌한 환경을 조성하거나 환자의 신뢰를 훼손할 수 있다고 걱정합니다.
There are a multitude of elements at work in this example. Care in the intimate sense of not wanting to do harm to someone that one feels compassion for may be conflicted with the safeguarding of the patient’s well-being. Anticipation is also at work here. The resident does not actually attempt to draw blood but worries that even confronting the patient with the question may bring about an unpleasant environment or that she somehow would undermine their trust.

역설적이게도 주치의에게는 부주의하다고 인식되는 것에서도 배려가 드러납니다. 우리는 레지던트가 환자의 안녕을 걱정하는 마음과 프로토콜을 따르지 않는 레지던트에 대한 주치의의 시각을 이해할 수 있습니다. 레지던트가 아침 회진에서 내려야 할 결정을 위해 일상적인 혈액 검사의 중요성을 인식하지 못했고 의사 결정이 지연되면 환자의 건강에 영향을 미칠 수 있다는 사실에 짜증이 날 수도 있습니다. 그러나 다른 관점에서 보면 레지던트는 환자를 돌보았습니다. 레지던트는 환자가 사소한 시술로 인해 속상해하고 신체적 고통을 경험할 수 있다는 점을 고려했습니다. 레지던트가 절차적 요구보다 이러한 우려를 우선시한 것은 배려의 한 방법으로 볼 수 있습니다. 
Paradoxically, care shows itself even in what is perceived by the attending as carelessness. We can understand the residents’ care about the patient’s well-being, as well as the attending’s view of the resident not following protocols. They might be annoyed that the resident did not see the importance of the routine blood tests for the decision that was to be made on the morning round and that a delay in decision-making may affect the health of the patient. From another perspective, however, we see that the resident did care. The resident cared that the patient may feel upset and experience physical pain for what the resident sees as a minor procedure. It might be seen as a way of caring that the resident prioritized these concerns over procedural demands.

레지던트의 결정과 어텐딩의 상황 평가에는 아직 환자 치료를 완전히 맡겨지지 않은 수련의로서의 역할, 환자를 치료하는 의료 전문가로서의 역할, 프로토콜을 따라야 하는 병원 직원으로서의 역할 등 세 가지 돌봄의 대상이 경쟁적으로 실현되기 위해 경쟁하고 있습니다.

• 환자 중심 치료의 관점에서 레지던트는 환자를 충분히 돌보는 것으로 간주될 수 있습니다.
• 직원의 관점에서 보면 레지던트의 행동은 병원에서 모든 직원이 따라야 하는 진료 구조와 충돌합니다.
• 수련의의 관점에서 주치의는 레지던트가 배워야 할 것을 배우지 못한 것으로 간주할 수 있습니다. 

Three objects of care are competing for realization within the resident’s decision as well as the attending’s assessment of the situation: the role of the resident as a trainee who is assessed and not yet entrusted fully with patient care, as a health care professional who treats patients, and as an employee of the hospital who is expected to follow protocols.

• From the perspective of patient-centered care, the resident may be seen as fully caring.
• From the perspective of an employee, her actions conflict with the care structure that all employees are supposed to follow in the hospital.
• From the perspective of being a trainee, the attending may see the resident as failing at having learned something that they are supposed to learn.

레지던트가 무언가를 돌보지 않는다는 예를 상상할 수 없을 정도로 돌봄은 매우 근본적인 것입니다. 그것이 후배 의사의 경력이든, 병원의 프로토콜이든, 재정적 이익이든, 도덕적 무결성이든, 그 어떤 것이든 돌봄이 존재합니다. 부주의한 상황에서도 돌봄은 항상 작용하기 때문에 문제는 '보살핌이 있느냐'가 아니라 '이 특정 사례에서 보살핌이 어떤 형태를 취했느냐'입니다. 의료 교육과 돌봄의 근본적인 관계 때문에 우리는 돌봄이 단순히 실용적, 교육적, 심리적 문제가 아니라 심오한 철학적 문제라고 주장합니다. 
Care is so fundamental that it is impossible to imagine the example without the resident caring about something. Whether that something is the junior doctor’s career, the hospital’s protocols, financial benefits or moral integrity, care is present. Since even in encounters with carelessness, care is always at work, the question is not ‘do they care?’, but ‘what form has care taken in this particular case?’ The fundamental relationship of care to health care education is why we argue that care is not just a practical, educational or psychological matter, but a deeply philosophical one.

이미 있음: "우리는 이 집에 태어났습니다. 이 세상 속으로 우리는 던져진다" - 1967년 문
Already-there: “into this house we’re born. Into this world we’re thrown” – the doors 1967

하이데거는 우리가 우리보다 훨씬 이전에 존재했던 세계에 도착한다는 사실을 주로 인정합니다. 레지던트는 의료 수련을 시작하기 전부터 이미 존재했던 병원에 있습니다. 수많은 시스템과 장비가 레지던트들이 임무를 수행하는 데 도움을 줍니다. 일상적인 혈액 샘플 채취라는 단순한 행위조차도 글로벌 제조 공급망, 재고 주문 및 관리, 임상 기술 교육 등의 조율된 구조에 따라 달라집니다. 의료 수련 과정에서 레지던트는 이미 의료가 존재하고 있기 때문에 이미 구축된 세계에 '던져진' 것입니다. 
Heidegger primarily acknowledges the fact that we arrive in a world which has been in existence long before us. The resident is in a hospital that was already there before they started medical training. A multitude of systems and equipment serve to assist them in doing their duty. Even the simple act of taking a routine blood sample is contingent on a coordinated structure of global manufacturing supply chains, stock ordering, and management, training in clinical skills etc. In medical training, the resident is ‘thrown’ into a world that was already there and has been constructed because care is already present.

존재-함께: "인간의 환경은 동료 인간이다." - 줄스 델더
Being-with: “the environment of the human being is fellow human being.” – Jules Deelder

레지던트는 주로 겁에 질리고, 취약하고, 압도당할 수 있는 사람으로서 환자를 만납니다. 레지던트의 관심은 환자를 병원에 오게 한 실질적인 이유(이미 병원에 온 이유와 앞으로 달성해야 할 목표 모두)에서 벗어나 현재의 다른 무언가에 쏠리게 됩니다. 이 순간 환자는 더 이상 단순한 조사 대상이 아니라 레지던트에게 원활한 의사소통과 개방성을 요구하고 한 인간으로서 인정받아야 하는 존재가 됩니다. 이러한 호감은 관계 형성의 시작이며, 레지던트의 모든 태도나 분위기에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 환자가 레지던트의 인간성에 호소하는 경우, 레지던트는 자신이 원하는 절차를 따르지 못하고 부서나 상사의 절차에 얽매여 있는 것에 짜증을 낼 수 있습니다. 
Our resident encounters the patient primarily as someone who is scared, vulnerable, and perhaps overwhelmed. Their attention is drawn away from the practical reason that brought them to hospital (both in the sense of a reason for the visit that was already there and the future goal that needs to be accomplished) and instead to something else in the present. At this moment, the patient is no longer simply an object for investigation but a human being whose presence demands good communication, openness, and for the resident to acknowledge them as a person. This appeal is the beginning of forming a relationship which colors the resident’s attitude or mood toward everything else. For instance, in light of the patient’s appeal to her humanity, the resident may be annoyed that they cannot follow the procedure they need to but are bound to the processes of her department or supervisor.

레지던트의 상황은 단순히 객관적으로 존재하는 것들(환자, 주사기, 레지던트가 있는 방)의 집합이 아닙니다. 레지던트가 특정한 방식으로 함께 있는 요소들의 집합입니다. 이 예에서 레지던트와 상황의 관계는 두 개의 경쟁적인 치료 대상의 갈등에 대한 반응으로서 좌절감입니다. 좌절감을 주는 것은 개별적인 요소가 따로 있는 것이 아닙니다. 사랑에 빠지거나 지루한 사람이 사랑이나 지루함의 관점에서 모든 것을 경험하는 것처럼, 모든 것은 좌절의 관점에서 발생합니다.
The resident’s situation is not a collection of things that are merely objectively present (the patient, the syringe, the room they are in). It is a constellation of elements that the resident is with in a particular way. In our example, the resident’s relationship with the situation is frustration as a response to the conflict of two competing objects of care. It is not any distinct individual element that is frustrating. Everything occurs in the light of being frustrated, just as a person who is in love or bored experiences everything in the light of being in love or of boredom.

아직은 아니죠: "미래는 일어나기 훨씬 전에 우리 안에서 스스로 변화하기 위해 우리에게 들어온다." 릴케, 젊은 시인에게 보내는 편지, 10번 편지
Not-yet: “the future enters us, to change itself in us, long before it happens.” Rilke, letters to a young poet, letter 10

하이데거에게 돌봄의 마지막 차원은 가장 중요한 차원입니다. 이 세 가지가 모두 하나의 통일체이지만, 이것이 바로 돌봄에 의미와 방향을 부여하는 것입니다. 레지던트가 애초에 그곳에 앉아 이미 존재하는 구조 안에서 환자와 함께 있는 이유는 의사가 되고자 하는 의학적 수련을 받고 있기 때문입니다. 이 예에서 주치의는 환자의 안전을 위해 일상적인 혈액 검사가 중요하다고 지적할 수 있지만, 가장 중요한 것은 레지던트가 이 검사가 자신의 전문적 성장을 위해 왜 중요한지 이해하는 것입니다. 
The final dimension of care is the most important for Heidegger. Even though all three are one unity, this is the one that gives care its meaning and direction. The reason the resident is sitting there in the first place, being with a patient within a structure that was already there, is that they are in medical training: they want to become a physician. In our example, the attending may point out that this routine blood sample is important to do for patient safety but most importantly it is crucial that the resident understands why the test is important for her own professional growth.

이 예에서 우리는 이러한 예상 가능한 측면이 작동하는 것을 볼 수 있습니다. 환자는 위험 가능성으로부터 보호되어야 하며, 레지던트는 자신의 성장과 학습을 보여주기 위해 이러한 일상적인 검사의 중요성을 배워야 합니다. 갈등은 레지던트가 불필요한 검사로 인해 환자에게 상처를 입힐까 봐 걱정하고 두려워할 때 발생합니다. 이 갈등은 실제 사건이 아니라 가능한 사건 사이에서 발생하지만 상황을 결정적으로 형성합니다. 
In this example, we see these anticipatory facets at work. The patient must be protected from the possibility of harm and the resident must learn the importance of these routine tests for them to show her growth and learning. The conflict arises when the resident is concerned and scared of hurting the patient for what may possibly be an unnecessary test. This conflict is between possible events, not actual events, and yet they decisively shape the situation.

하이데거에게는 이것이 문제의 핵심입니다. 의료 실습생은 아직 의사가 아니지만 의사가 되기 위한 과정에 있습니다. 따라서 의료 수련생은 자신에게 중요한 것이 무엇인지, 그리고 미래에 자신이 어떻게 될 것인지에 대해 성찰해야 합니다. 이 사례의 레지던트는 환자가 겪게 될 고통에 대해 걱정하면서도 주치의가 자신을 어떻게 생각할지, 그리고 이것이 자신의 평가에 미칠 영향에 대해 걱정하는 양면성을 지니고 있습니다. 이러한 돌봄 대상의 갈등 속에서 레지던트는 어려운 선택에 직면하게 됩니다. 사실 이러한 갈등은 의사가 환자에게 하는 다양한 약속의 핵심을 관통합니다. 이러한 갈등은 진료의 대상이 실제로 무엇이며 어떻게 기능하는지 면밀히 검토할 필요성을 제기합니다. 여기서 우리는 수련의가 임상적 또는 윤리적 의사 결정에서 이러한 어려움을 헤쳐 나갈 때 중요한 고려 사항을 파악하고 이해하도록 돕는 것이 교육의 근본적인 초점이라는 사실을 발견합니다.
For Heidegger, this is the crux of the matter. The medical trainee is not yet a doctor but is in the process of becoming one. This asks a medical trainee to reflect on what is significant to them and how they see themselves being in the future. The resident in this example is ambivalent: she cares about the suffering her patient will experience but also cares what her attending will think of her and the effect this may have on her assessment. In this conflict of objects of care it is obvious that the resident is confronted by a difficult choice. In fact, this conflict cuts to the very core of the different commitments a doctor makes to their patients. It brings into view the need to closely examine what these objects of care really are and how they function. This is where we discover that a fundamental focus of education is helping trainees identify and comprehend the important considerations when navigating these difficulties in clinical or ethical decision-making.

철학은 이러한 복잡한 갈등을 헤쳐나가는 데 어떻게 도움이 될 수 있을까요? 존재와 시간에서의 돌봄은 다음과 같이 설명할 수 있습니다. 다른 사람, 사물, 장비와 함께하는 우리의 태도를 형성하고 현재 순간을 비추는 종말을 예상하는 것입니다. 이는 교육 프로그램의 효과를 극대화하기 위해 활용하는 기술적 모델이 아니라 의료 교육의 인간적 요소에 초점을 맞추는 데 도움이 될 수 있는 성찰적 패러다임입니다.
How can philosophy help us navigate these complicated conflicts? Care in Being and Time can be described as follows: anticipating an end that shapes our attitude to being with others, things, and equipment, that illuminate our current moment. This is not a technical model that we utilize for maximizing effectiveness of our teaching programmes but a reflective paradigm that can help us bring the human elements of health care education into full focus.

Although in health care education we encounter the word care at every turn, the concept is hardly ever defined or subjected to scrutiny. Care is a foundational concept of health care education, and if we do not take control of our basic concepts, their meaning can be subject to other influences. We take a philosophical approach to care and ask what care is, to connect different conceptions of care in health care education to their common root. We do this by first examining how the concept is used in health care education, how it features in Martin Heidegger's Being and Time, and finally, how these philosophical implications may be applied to medical education.

The use of care in medical education suggests that it is foundational to understanding health care education. However, presently the concept is ambiguous and risks being a 'container concept' that becomes meaningless because it is used generally. In publications that feature the concept, it is usually in service of another aspect that is under investigation, and not care itself. For instance, publications on teaching patient-centred care focus on the meaning of 'patient-centeredness' rather than care. In 'health care', there are debates about what 'health' means, but not care. The concept is also used in different and sometimes contradictory meanings: care as the organizational structure of health care that safeguards (health care system), care as empathy or careful attention of medical trainees for patients (caring about one's patients, treating them carefully), and, finally, care as motivation and focus toward a goal (caring about graduating, making a contribution). We turn to the philosophy of Heidegger to integrate these different appearances of care into a unified structure. Heidegger's Being and Time describes care as the basic ontological structure of human existence. This turns out to be a structure of time: in the familiar structure of past present and future. Anticipating a future end, which determines our attitude toward the people, objects, and physical structures we are with now, and in the light of which we orient ourselves to what is already there.

By describing the ontological (foundational) structure of care, we argue that care is the spirit of health care education. This unifying structure can be used to integrate phenomena that are recognized as important in health care education but are usually seen as separate. We use an example to illustrate how empathy, health protocols, and educational goals can be connected in one situation. Just as health provides a framework for patient management, care can provide this framework for education. This fundamental concept of care can be used in practice for reflection on anticipated ends in situations in which different modes of care seemingly conflict. Beyond our focus on care, we also illustrate how one can take an important concept in health care education and use philosophy to root it in a foundational understanding of that concept.

이론적 틀
Theoretical frame

본 연구는 실천 이론에 이론적 틀을 두고 있습니다.36 실천 이론은 사회 세계를 "숙련된 인간의 몸과 마음, 사물과 텍스트에 새겨지고 한 수행의 결과가 다른 수행의 자원이 되는 방식으로 함께 매듭지어져 내구성이 있는 방대한 수행의 배열 또는 집합체"로 보는 관점을 제시한다고 할 수 있습니다.37(p20) 실천은 물질적으로 매개되고 사회적이고 관계적인 것과 얽혀 있습니다.36 이 접근법은 사람들이 직장과 기타 일상 환경에서 참여하는 일상 활동의 네트워크를 이해하는 데 중점을 둡니다.37,38
Our study is theoretically framed in Practice Theory.36 Practice theory can be said to present a view of the social world as

• “a vast array or assemblage of performances made durable by being
  inscribed in skilled human bodies and minds, objects and texts and
  knotted together in such a way
  that the results of one performance become the resource for another.”37(p20) 

Practices are materially mediated and entangled with the social and relational.36 This approach focuses on understanding the networks of everyday activities in which groups of people engage in their workplaces and other everyday settings.37,38

우리는 시체 업무와 관련된 여러 인간 및 비인간 행위자를 고려하면서 사람(예: 시체 보관소 직원, 관리자, 교사, 학습자)과 사물(도구, 공간, 법률 및 교육 문서)은 물론 한계 공간에 존재하며 어떻게 보면 인간인 동시에 비인간인 시체 자체에 주목했습니다.39 우리는 CBS의 복잡성을 충분히 이해하고 설명하기 위해 일상적이고 당연하게 여겨지는 요소를 세밀하게 연구하는 데 관심이 있었기 때문에 실무 기반 접근법을 선택했습니다. 사체는 인간과 비인간 배열의 일부이며 이러한 네트워크와 관행에서 관련 행위자입니다. "... 사물이 승인, 허용, 여유, 장려, 허용, 제안, 영향, 차단, 가능, 금지 등을 할 수 있기 때문이다."40(p72) 카데바 작업의 관행에 집중함으로써 우리는 이러한 전문적인 환경에서 수행되는 일상적인 활동의 복잡성을 명확하게 표현하고 더 잘 이해할 수 있었습니다.
We considered multiple human and non-human actors associated with cadaver work, taking care to note both people (e.g., cadaver staff, administrators, teachers, learners) and things (tools, spaces, legal and educational documents), as well as the cadaver itself, which exists in a liminal space, and is somehow both human, and non-human.39 We selected a practice-based approach because we were interested in studying, in fine detail, the everyday, taken for granted elements of CBS in order to fulsomely understand and describe its complexities. Cadavers are part of the human and non-human arrangement and are relevant actors in these networks and practices as “… things might authorize, allow, afford, encourage, permit, suggest, influence, block, render possible, forbid, and so on.”40(p72) Focusing on the practices of cadaver work allowed us to articulate, and better understand, the complexities of day-to-day activities performed in these professional settings.

분석과 해석과 관련하여 우리는 '시체'의 개념이 어떻게 진화하는지 이해하기 위해 들뢰즈와 과타리의 '되기'와 '차이'에 대한 아이디어를 활용했습니다. 들뢰즈와 과타리는 차등적 존재론자라고 불리며, 이는 개념이 항상 차이에 기초하여 구성된다는 가정 하에 작업한다는 의미입니다(우리는 사물을 아닌 것으로 식별합니다). 따라서 이러한 관점을 존재론의 문제에 접목하려면 새로운 사고 방식이나 이해 방식을 제시하기 위해 존재에 대한 전통적인 관념을 해체하려는 고의적인 노력이 필요합니다.
With respect to analysis and interpretation, we drew on Deleuze and Guattari’s ideas about becoming and difference to understand how the concept of “cadaver” evolves. Deleuze and Guattari have been referred to as differential ontologists, meaning that they worked with the assumption that concepts are always constituted on the basis of difference (we identify things by what they are not). Folding this perspective into questions of ontology, then, requires a deliberate effort to unravel traditional ideas about being in order to offer new ways of thinking or understanding.

들뢰즈와 과타리는 철학의 목적이 세계가 실제로 어떤 것인지 '발견'하는 것이라고 믿지 않았습니다. 그들에게 이것은 불가능한 목표였습니다. 대신 그들은 철학을 개념의 창조와 동일시했습니다. 철학은 우리가 세상의 무한한 복잡성을 이해하는 데 도움이 되는 틀을 만드는 것입니다. 우리가 일상에서 하는 모든 행위에는 새로운 개념에 영감을 줄 수 있는 잠재력이 있습니다. 따라서 존재는 발견이 아닌 창조의 과정으로 개념화됩니다. 이는 발견해야 할 하나의 이야기나 통일된 진실이 없다는 것을 의미합니다. 오히려 세상을 구성하는 개념을 창조하는 것은 우리의 몫입니다.
Deleuze and Guattari did not believe that the purpose of philosophy was to “discover” what the world is really like. To them, this was an impossible goal. Instead, they equated philosophy to the creation of concepts: philosophy is about creating frameworks that help us make sense of the infinite complexity of the world. Each act in which we engage in our everyday life has the potential to inspire new concepts. Being, then, is conceptualized as a process of creation rather than discovery. This means that there is no one story, or unified truth to be discovered. Rather, it is up to us to create the concepts that structure the world.

우리의 사례와 관련하여, 우리는 인체 기증과 시체 기반 시뮬레이션의 심오한 복잡성을 더 잘 이해하는 데 도움이 되는 일련의 개념을 제시하는 데 관심이 있습니다. 이러한 들뢰즈의 아이디어를 우리의 실무 기반 접근 방식과 연결하면 인체 기증과 시체 기반 시뮬레이션이라는 일상적인 활동이 실제로는 '되기'의 행위로 간주될 수 있음을 알 수 있습니다. 이러한 관점에서 시신은 고정된 정체성이 없으며, 우리가 시신과 상호작용하거나 시신에 무언가를 할 때마다 끊임없이 다른 존재가 됩니다. 
Specific to our case, we are interested in putting forth a series of concepts that help us better understand the profound complexity of the practices of human body donation and cadaver-based simulation. Linking these Deluezian ideas to our practice-based approach, we see that the everyday activities of human body donation and cadaver-based simulation can, in fact, be taken as acts of becoming. From this perspective, a cadaver has no fixed identity; it is constantly becoming something different each time we interact with, or do things to, it.

설정
Setting

우리는 Dalhousie 임상 시체 프로그램(CCP)에 대한 실무 기반 민족지학적 조사를 실시했습니다. Dalhousie CCP는 레지던트와 의사가 통제된 환경에서 고도로 전문화되고 종종 생명을 구하는 시술 기술을 연습할 수 있도록 새로 사망한 부드러운 보존 상태의 임상 시체를 제공합니다. Dalhousie CCP는 매년 약 150구의 시신을 수락하는 Dalhousie University 인체 기증 프로그램(HBD)에서 시신을 확보합니다. 두 프로그램이 원활하게 운영될 수 있도록 CCP와 HBD의 관리자와 직원이 함께 협력하고 있습니다. 
We conducted a practice-based ethnographic investigation of the Dalhousie Clinical Cadaver Program (CCP). The Dalhousie CCP provides newly deceased, soft-preserved, clinical cadavers that allow residents and physicians to practice highly specialized, often life-saving, procedural skills within a controlled setting. The Dalhousie CCP obtains their bodies from the Dalhousie University Human Body Donation Program (HBD), which accepts approximately 150 bodies per year. Administrators and staff from the CCP and HBD work in concert to ensure that both programs operate smoothly.

방법론
Methodology

민족지학적 몰입은 실천에 기반한 이론적 접근 방식과 일치하여 연구자가 일상적인 활동을 관찰하고 문서화할 수 있습니다. 따라서 우리는 의학 교육에서 시체 작업의 일상적인 관행을 자세히 이해하기 위해 다양한 데이터 수집 전략을 사용했습니다. 니콜리니의 실천 이론 접근법에 따라 카데바 작업의 특정 측면을 '확대'한 다음, 의학교육에서 카데바 작업과 시뮬레이션에 대한 보다 광범위한 사회적 대화에서 이러한 관행을 찾기 위해 '축소'했습니다.38 이를 위해 2년 동안(2018/19-2019/20) 여러 출처에서 데이터를 반복적으로 수집하고 분석했습니다.
Ethnographic immersion is consistent with a practice-based theoretical approach, allowing researchers to observe and document everyday activity. We therefore used a range of data collection strategies in order to develop a detailed understanding of everyday practices of cadaver work in medical education. In accordance with Nicolini’s approach to practice theory, we “zoomed in” on specific facets of cadaver work, and then “zoomed out” to locate these practices in broader societal conversations about cadaver work and simulation in medical education, more broadly.38 In order to do this, we iteratively collected and analyzed data from multiple sources over a two-year period (2018/19–2019/20).

데이터 수집
Data collection

데이터 분석
Data analysis

저희의 분석은 민족지학적 데이터 분석에 대한 울콧의45 3단계 접근 방식인 기술, 분석, 해석과 일치했습니다. 이 접근 방식은 다음의 조합을 사용합니다. 

• 순수한 기술(데이터에 근접),
• 체계적 분석(핵심 요소와 관계 파악),
• 해석(데이터 너머로 확장하여 무슨 일이 일어나고 있는지 이해)

울콧은 정성적 데이터를 변환하는 세 가지 방법을 구분하지만, 이 세 가지 방법은 서로 겹치면서 동시에 발생한다는 점을 강조합니다. 따라서 우리는 시신의 개념이 생애주기에 걸쳐 어떻게 변화했는지, 그리고 그 진행과 전환에 기여한 행위자와 자료에 주목하면서 반복적인 분석 접근 방식을 따랐습니다. 
Our analysis aligned with Wolcott’s45 three-step approach to the analysis of ethnographic data: description, analysis, and interpretation. This approach uses a combination of

• pure description (staying close to the data),
• systematic analysis (identifying key factors and relationships), and
• interpretation (extending beyond the data, making sense of what is happening).

Although Wolcott distinguishes three ways to transform qualitative data, he emphasizes that they overlap and occur simultaneously. Accordingly, we followed an iterative approach to analysis, attuning to how the concept of the cadaver changed across the lifecycle, as well as the actors and materials contributing to its progression and transitions.

설명 단계에서는 출처별(문서, 관찰, 인터뷰), 유형별(응급 레지던트 또는 지속적인 전문성 개발 과정 참가자 관찰, 학생, 교사, 직원 또는 기증자/기증자 가족 인터뷰) 등 각 데이터 세트를 개별적으로 검토한 다음 이러한 통찰력을 더 넓은 전체의 일부로 재검토하는 작업이 포함되었습니다. 세 명의 연구원(MF, PC, VL)이 안전한 데이터 관리 및 공유를 지원하는 질적 데이터 분석 소프트웨어(ATLAS.ti)를 사용하여 각 데이터 소스를 독립적으로 검토하고 코딩했습니다.
Broadly speaking, the descriptive phase involved reviewing each data set separately, including by source (document, observation, interview) and by type (observation of emergency residents or continuing professional development course participants; interview with student, teacher, staff, or donor/donor’s family), and then reconsidering these insights as part of a broader whole. Three researchers (MF, PC, VL) independently reviewed and coded each data source using qualitative data analysis software (ATLAS.ti) which also assisted with secure data management and sharing.

분석 단계에서는 현장 조사, 인터뷰, 문서 검토를 통해 얻은 아이디어를 적극적으로 번역하고 그룹별로 토론하여 서면으로 표현했습니다. 패턴, 일관성, 불일치를 찾으면서 참가자들이 임상 시체의 모호성을 관리하면서 철학적 작업에 참여하는 방식에 흥미를 갖게 되었습니다. 특히, 기증자/시신/시체가 어떻게 사용되느냐에 따라 시신을 생각하는 방식이 크게 달라진다는 점에 주목했습니다. 이 시점에서 우리는 '라이프사이클'이라고 부르기 시작한 6단계를 식별하고, 특히 다양한 언어 패턴과 작업에 맞게 조정하여 존재론적 전환을 식별할 수 있었습니다. 
At the analytic phase, ideas borne from our field work, interviews, and document review were actively translated, discussed as a group, and represented in written form. As we searched for patterns, consistencies, and inconsistencies, we became intrigued by the way in which participants were engaging in philosophical work as they managed the ambiguity of clinical cadavers. In particular, we noted that the ways in which donors/bodies/cadavers were conceived evolved significantly, depending on how they were being used. At this point, we identified the six stages of what we began to refer to as a “lifecycle,” and specifically attuned to different language patterns and tasks which in turn allowed us to identify ontological transitions.

해석 작업에 참여하면서 우리는 개념적 전환이 시체가 생애주기를 어떻게 통과할 수 있게 했는지에 초점을 맞춰 들뢰즈적 관점에서 실무에서 얻은 통찰력을 고려했습니다. 이 해석 작업에는 시체가 어떻게 끊임없이 변화하는 상태에 있는지 탐구하고, 각 단계에서 참가자들이 다양한 유형의 작업에 참여하면서 눈앞의 시체를 이해하기 위해 어떻게 적극적으로 새로운 개념을 만들어냈는지 묘사하는 것이 포함되었습니다. 
As we then engaged in interpretive work, we considered our practice-generated insights from a Deleuzian perspective, focusing on how the conceptual shifts allowed the cadaver to move through the lifecycle. This interpretive work involved exploring how the cadaver was in a constant state of becoming, and delineating how, at each stage, participants actively created new concepts to make sense of the body in front of them, as they engaged in various types of work.

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

노바스코샤 보건연구윤리위원회는 이 연구를 승인했습니다(REB 파일 번호: 1023958). 인체 기증자의 기밀을 유지하기 위해 관찰 내용을 식별할 수 있는 사진, 비디오 또는 오디오 녹음을 하지 않았습니다. 
The Nova Scotia Health Research Ethics Board approved this study (REB FILE#: 1023958). No identifying photographs, videos, or audio-recordings of observations were taken in order to preserve the confidentiality of human donors.

사람에서 기증자로
Person to donor

한 사람이 기증자가 된 것은 공동의 의사 결정, 관료적 업무, 윤리적 문제에 대한 신중한 고려의 (때로는 긴) 과정을 거친 후입니다. 저희가 인터뷰한 기증자 가족에 따르면, 대부분의 사람들이 이타적인 이유로 기증자가 되기를 희망했습니다. 많은 사람들이 잘 알려지지 않은 질병으로 고통받고 있었기 때문에, '과학에 기여하고 싶다', 즉 미래 세대가 질병에 대한 더 많은 이해를 통해 혜택을 받을 수 있도록 돕고 싶다는 소망이 대화에 스며들었습니다. 기증자와 가족들의 이러한 바람은 HBD 프로그램의 일부 종사자들에게 긴장감을 주기도 했습니다. HBD 직원들은 참가자들이 종종 자신의 기부가 표적이 될 것이라는 생각을 가지고 있다고 지적했습니다. 한 사람은 다음과 같이 말했습니다.  
A person became a donor after a (sometimes long) process of shared decision-making, bureaucratic work, and careful consideration of ethical concerns. According to the family members we interviewed, most people wished to become donors for altruistic reasons. As many suffered from illnesses that were poorly understood, an overarching wish to contribute “to science”—as in, to help future generations benefit from a greater understanding of their illness— permeated our conversations. This wish of donors and family members, we observed, presented a tension for some workers in the HBD program. HBD workers noted that participants often have the idea that their donation will be targeted. One person noted

다른 기부자들은 의대생들이 "책으로는 배울 수 없는" "실전 학습"을 할 수 있도록 돕고 싶다고 분명히 밝히거나, 한 기부자의 말처럼 "누군가의 학업을 발전시킬 수 있다면 좋은 생각이라고 생각했다"고 말했습니다. 대개 이 프로그램에 대해 알고 있는 가족이나 친구를 통해 이 프로그램에 대해 알게 된 기부자 또는 그 가족은 프로그램에 연락하여 동의서를 제출하는 서류 작업을 시작했습니다.
Others clearly articulated that they wanted to help medical students gain “hands-on learning” that they simply “can’t learn in a book” or, as one donor noted, “we just thought it was a good idea if we could further somebody’s studies.” After finding out about the program (usually through family or friends who knew about the program), these individuals or their loved ones reached out to the program and initiated the paperwork involved in providing consent.

이 첫 접촉 이후, HBD 직원은 기부가 이루어지기 위해 몇 가지 작업을 수행해야 했습니다. 이 작업의 대부분은 프로그램 자료(예: 웹사이트, 정보 팜플렛, 동의서) 개발과 기록 보관 등 문서 제작과 관련된 것이었습니다. 우리의 현장 기록46은 개인에서 기증자로의 전환과 관련된 행정 업무의 진화하는 특성을 문서화하는 데 핵심적인 관행을 형성했습니다. 민족지학적 몰입은 1900년대 초로 거슬러 올라가는 원본 장부를 검토할 수 있는 기회를 제공했으며, 이 장부에는 기부자의 이름이 자필로 기재되어 있습니다. 잠재적 기부자에게 정보를 제공하기 위해 고안된 문서에는 "차분하다"고 표현할 수 있는 신중하게 선택된 언어가 사용되었습니다. 프로그램 문서를 분석한 결과, "기부 프로그램은 쉽게 접근할 수 있고, 정중하며, 부드러우면서도 규정이 엄격하다는 것을 알 수 있었습니다. 사용된 언어는 존중과 지속적인 추모(예: "지속적인 유산")를 의미합니다." 
After this initial contact, HBD staff needed to accomplish several tasks in order for donation to occur. Much of this work was bound up in the production of texts: developing program materials (e.g., website, information pamphlets, consent forms) and recording-keeping. Our field noting46 formed a key practice in documenting the evolving nature of administrative work associated with the transition from person to donor. Our ethnographic immersion provided the opportunity for us to review original ledgers, dating back to the early 1900s, listing the names of donors in handwriting. The documents designed to provide information for potential donors used carefully chosen language, that we described as “calm.” Through our analysis of program documents, we noted that “the donation program is easily accessible, respectful, gentle, but firm on its regulations. The language used implies respect and ongoing remembrance (i.e. “lasting legacy”).”

비공식적으로 직원들은 기증자 및 그 가족들과 신뢰 관계를 형성하고, 기증에 대한 기대치를 관리하며, 시신이 존중받을 것이라는 확신을 주어야 했습니다. 
More informally, staff also needed to create trusting relationships with donors and their families, manage expectations around donation, and give them the confidence that the body would be treated with respect.

또한 직원들은 사전 동의와 같은 시신 기증과 관련된 윤리적 문제와도 씨름해야 했습니다. 무엇보다도 HBD 프로그램은 사전 동의를 "모든 일의 주춧돌"이라고 생각했습니다. 하지만 기증자가 사망하기 30년 전에 동의하고 그 이후로 프로그램에 연락하지 않았다면 어떻게 해야 할까요? 가족이 반대했다면 어떻게 해야 할까요? 이러한 질문은 프로그램에서 심각하게 고려한 질문입니다: 
Further, staff grappled with the ethical challenges associated with body donation, such as informed consent. Chiefly, the HBD program considered informed consent “the pillar stone of everything [they] ever do”. But what if the donor consented 30 years prior to their death and had not contacted the program since? What if the family was opposed? These are questions the program took seriously:

따라서 기증자 본인과 가족, HBD 프로그램 직원을 포함한 여러 사람이 중요한 결정을 내리고, 행정 업무와 기록 보관에 참여하고, 구체적인 조치를 취하고, 불가피한 협상에 참여한 후에야 한 사람이 기증자가 될 수 있습니다. 
A person thus became a donor only after multiple people—including the donors themselves, their families, and staff from the HBD program—made important decisions, engaged in administrative work and record keeping, took concrete actions, and engaged in inevitable negotiations.

시신 기증자
Donor to body

죽음은 기증자에서 시신으로 전환되는 가장 확실한 신호입니다. 한 학습자가 설명한 것처럼, 살아 숨 쉬는 사람(누군가)과 생명이 없는 시신(무언가)의 차이는 명확하게 느껴졌습니다: 
Death is the most obvious marker of the transition from donor to body. As one learner illustrated, the difference between a living, breathing person (a somebody) and a still, lifeless body (a something) felt unambiguous:

동시에 기증자가 시신이 된 정확한 순간은 기증자가 사망한 순간이 아니었습니다. 오히려 주변 사람들이 기증자의 죽음을 알게 되는 순간이었습니다. 시신의 맥박, 동공 및 촉각 반응, 자발 호흡 등 생명 징후를 검사하고 사망을 선언하고 사망 진단서에 서명함으로써 사망을 '공식화'하는 것은 담당 의사의 재량에 달려 있었습니다. 
At the same time, the exact moment that the donor became a body was arguably not the moment the donor died. Rather, it was the moment those around them become aware of their death. This moment was up to the discretion of the doctor in charge who made the death “official” by examining the body for signs of life (e.g., pulse, pupil and tactile response, spontaneous respiration), declaring death, and signing a death certificate.

사망 선언을 통해 일련의 일상적인 이벤트가 동원되어 결국 임상 시체가 만들어졌습니다. '사망 시'에 어떤 일이 일어나는지 설명하기 위해 설계된 프로그램 문서를 분석한 결과, 기증자에서 시신으로 개념이 바뀌는 것을 확인할 수 있었습니다. 이러한 자료는 사망이 발생한 장소에 따라 어떻게 진행해야 하는지에 대한 지침을 포함하여 물류에 중점을 두었습니다. 이 문서에는 시신의 프로그램 수용 여부를 최종적으로 결정하는 '해부 검사관'의 역할에 대한 언급도 처음 포함되었습니다. 
The declaration of death mobilized a routine set of events that eventually led to the creation of a clinical cadaver. Through our analysis of programmatic documentation designed to delineate what happens “at the time of death”, we saw the conceptual shift beginning from a donor to a body. These materials focused on logistics, including instructions on how to proceed, depending on where the death occurred. These documents also included the first mention of the role of the “Inspector of Anatomy,” who ultimately determined whether a body would be accepted into the program.

기증자가 병원에서 사망하면 간호 직원은 시신에서 심장 및 산소 모니터, 삽관 튜브, 중심정맥관, 정맥주사, 바디 테이프 및 기타 모든 의료 장비를 제거하는 작업을 수행했습니다. 또한 피부에서 혈액과 기타 물질을 닦아내고 담요를 교체하고 눈을 감겼습니다. 이러한 활동은 기증자가 병원 밖에서 사망했을 때 특히 중요했습니다. 이러한 경우 시신을 청소한다는 것은 죽음에 대한 공포를 완화하는 것을 의미하는데, 대부분의 경우 새로 죽은 시신의 모습은 정말 불안할 수 있기 때문입니다: 
When a donor died in-hospital, nursing staff attended to removing heart and oxygen monitors, intubation tubes, central lines, IVs, body tape, and all other medical equipment from the body. They wiped blood and other substances from the skin, replaced blankets, and closed the eyes. These activities were especially important when a donor died outside of the hospital. In these cases, cleaning the body meant attenuating the horror of death because, in many cases, the appearance of newly dead bodies could be truly unsettling:

이러한 활동의 목적은 시신을 외부 세계에 '보기 좋게' 보이게 하여 가족들이 시신을 인식하고 반응하는 방식을 바꾸고, 시신을 보려는 사람들의 충격을 완화하는 데 있습니다. 
The purpose of these activities was to make the body look “presentable” to the outside world, transforming the way the family will perceive and react to the body, and serving to soften the blow for those who wish to view it.

시신에서 시신으로
Body to cadaver

의료진과 HBD 직원이 시신에서 질병(예: 산소 모니터, 삽관 튜브)과 사망(예: 혈액, 체액 분비물)의 가장 명백한 징후를 제거한 후 시신body은 시신cadaver이 될 준비가 되었습니다. HBD 직원들의 일련의 전문적이고 관료적인 활동은 이러한 전환을 완료하는 데 도움이 되었습니다. 
After healthcare workers and HBD staff removed the most obvious signs of illness (e.g., oxygen monitors and intubation tubes) and death (e.g., blood, bodily secretions) from the body, it was ready to become a cadaver. A series of specialized, bureaucratic activities from the part of HBD staff served to complete this transition.

기증자가 사망한 장소와 관계없이 의료진은 사망 진단서를 받자마자 해부 검사관(IoA)에게 연락하여 알렸습니다. 보건부 장관이 임명하는 해부조사관은 HBD 프로그램에 대한 첫 번째 연락 창구였습니다. 이 담당자는 시신을 프로그램에 수용할지 여부(즉, 시신으로 인정할지 여부)를 결정하기 위해 치료를 담당한 의료진, 가족, HBD 직원과 소통합니다. 특히, IoA는 시신에 특정 금기 사항(예: 전염병 위험, 이전 부검, 병적 비만, 주요 절단)이 없는지 확인하고 기증자 가족에게 연락하여 지속적인 동의 여부를 확인합니다. 의심스러운 사망 상황에서는 검시관도 관여했을 수 있으며, 부검이 필요한 경우 시신은 프로그램에서 제외되었습니다. 대학 영안실은 특정 수의 시신만 보관할 수 있고, HBD 프로그램은 특정 목적에 따라 특정 유형의 시신을 수시로 필요로 했기 때문에 임상 시신 담당 직원은 시신이 현재 요구 사항을 얼마나 잘 충족하는지 평가하는 데 IoA를 지원했습니다. 
Regardless of where the donor died, healthcare workers would contact and inform the Inspector of Anatomy (IoA) as soon as they received the death certificate. Appointed by the Minister of Health, the IoA was the first point of contact to the HBD program. This individual would communicate with medical personnel in charge of their care, the family, and HBD staff in order to decide whether or not the body should be accepted into the program (i.e., to become a cadaver). Specifically, the IoA verified that the body lacked specific contraindications (e.g., risk of infectious disease, previous autopsy, morbid obesity, major amputations) and contacted the donor’s family to ensure their ongoing consent. In circumstances of suspicious death, the medical examiner may have also been involved; need for an autopsy excluded the body from the program. Because the university morgue was only able to hold a certain number of cadavers and the HBD program required certain types of bodies for specific purposes at any given time, clinical cadaver staff aided the IoA in assessing how well the body met their current needs.

이 단계에 참여한 HBD 직원들은 프로그램의 요구와 고통에 처한 가족의 요구 사이의 균형을 맞추는 데 주력했습니다. 한 참가자는 시신을 프로그램에 받아들이는 데 관련된 관료적 업무를 관리하는 데 어려움을 겪었다고 설명했습니다. 
HBD workers involved at this stage were engaged in balancing the needs of the program with the needs of a family in distress. One participant described the challenges of managing the bureaucratic work involved in accepting a body into the program.

프로그램에 접수된 시신은 병원이나 지역 공공 영안실에 임시로 보관되는 경우가 많았습니다. 공간이 확보되면 HBD 프로그램은 운송 직원을 고용하여 시신을 대학 영안실로 가져왔습니다. 보관 공간의 중요성은 프로그램 전반에 걸쳐 중요한 고려 사항이었으며, 시신을 관리해야 할 대상으로 인식하는 데 중요한 역할을 했습니다. HBD 참가자들은 기증자를 위한 '공간'이 필요하며, 공간의 물리적 용량 내에서 작업해야 한다고 자주 설명했습니다. 몰입과 관찰을 통해 시설의 물리적 현실과 관련 보관에 대해 참가자들이 설명한 어려움은 분명해졌습니다. 한 연구자는 다음과 같이 언급했습니다: 
Once accepted by the program, the cadaver was often temporarily stored in the hospital or local public morgue. When space became available, the HBD program hired transportation staff to bring the cadavers to the university morgue. The importance of storage space was a key consideration throughout and pointed to a conception of the body as a thing to be managed. Participants from the HBD frequently described having “room” for a donor, and a need to operate within the physical capacity of the space. Through immersion and observation, the physical realities of the facilities, and related storage, challenges participants described were made plain. One researcher noted:

이러한 물리적, 물류적 보관 문제에도 불구하고 각 장소에서는 시신 처리에 신중을 기했습니다. 대학 영안실의 일반적인 파란색 또는 흰색 비닐 봉투 대신 부드러운 자수가 놓인 천으로 된 봉투에 시신을 옮겼습니다. HBD 프로그램과는 별개로 진행되었지만, 운송 직원들은 시신을 픽업하고 내려놓기 위해 정장 차림으로 한 번도 빠짐없이 도착했습니다. 
Despite these physical and logistical storage challenges, in each of these locations, handling of the cadavers was taken seriously. Rather than the typical blue or white plastic bags of the university morgue, cadavers were transferred at this moment to bags of soft embroidered fabric. Despite being independent from the HBD program, transportation staff never failed to arrive fully dressed in formal suits to pick up and drop off the bodies.

시신에서 교육용 시신으로
Cadaver to educational cadaver

시신이 대학 시체 안치소에 도착하면 HBD 직원들은 시신을 교육용으로 준비하기 시작했습니다. 이들은 분비물을 제거하고 체액이 계속 고여 있는 목과 위를 석션하고 대변이 더 이상 배출되지 않도록 청소했습니다. 때로는 기관과 식도 등 신체의 특정 부위를 잘라 체액이 더 이상 축적되는 것을 막기도 했습니다. 그런 다음 시신을 방부 처리하고 냉동 보관했습니다. 가능한 한 익명을 보장하기 위해 머리를 밀었고, 이후 각 시신을 식별하기 위해 발가락에 장부에 있는 번호에 해당하는 태그를 붙였습니다. 각 CBS 세션 전에 스태프들은 시신을 얼리지 않고 깨끗이 씻고 석션한 다음 눈은 수술용 모자로, 나머지 신체 부위는 파란색 수술용 천으로 덮었습니다. 한 연구원이 지적했듯이 눈과 머리 윗부분을 덮는 것이 특히 중요했습니다:  
Once cadavers arrived at the university morgue, HBD staff began preparing them for their educational purposes. These individuals further cleaned the body of its secretions, suctioning the throat and stomach which had continued to build up fluids, and cleaned any further release of feces. They sometimes cut certain parts of the body, such as the trachea and esophagus, to halt further build-up of fluids. They then embalmed and froze the bodies. To make them as anonymous as possible, they shaved their heads; to identify each body thereafter, they attached tags to their toes with a number corresponding to one in a ledger book. Before each CBS session, staff unfroze these bodies, freshly cleaned and suctioned them, then covered their eyes with surgical caps and the rest of their bodies in blue surgical drapes. The covering of eyes and the top of the head were particularly significant, as one researcher noted:

하지만 한 번은 시체의 얼굴 덮개가 벗겨져 은빛 눈동자, 아가페 입, 두개골을 가로지르는 넓은 상처가 거칠게 꿰매진 것을 볼 수 있었습니다. 이런 디테일은 저를 괴롭혔습니다. 그렇지 않으면 수면 중인 환자와 시체 사이의 차이를 최소화하기 위해 전략적으로 덮는 것이 트릭을 수행하는 것 같았습니다. (현장 노트)
Once, though, a cadaver’s face covering slipped, and I could see blank silver eyes, mouth agape and a broad gash roughly stitched across its skull. These details [bothered me]. Otherwise, strategic covering seemed to do the trick to minimize the difference between a sleeping patient and cadaver. (Fieldnote)

교육용 시신을 준비하기 위해 HBD 직원이 사용한 위에서 설명한 절차는 전통적인 방부 처리사나 장례 전문가가 장례식을 위해 시신을 준비할 때 사용하는 절차와는 크게 달랐습니다. 예를 들어, 장례식을 위해 준비된 시신은 순전히 미적인 목적으로 세척하고 옷을 입히며, 이 경우 기관과 식도를 절단하거나 폐를 보기 위해 가슴을 열 이유가 없습니다. 따라서 시신 준비에 관여하지 않은 방부처리사나 장의사는 이러한 행위를 시신 훼손으로 간주하는 경우가 많았습니다: 
The procedures described above, which HBD staff used to prepare an educational cadaver, differed markedly from those traditional embalmers and funeral professionals use to prepare bodies for a funeral service. For instance, bodies prepared for a funeral service are cleaned and dressed for purely esthetic purposes; there is no reason, in these cases, to sever the trachea and esophagus or cut open the chest to help visualize the lungs. Consequently, embalmers and funeral directors who were not involved in cadaver preparation often saw these acts as mutilation:

참가자들은 시신을 사용하여 의미 있는 교육적 경험을 제공한다는 목표를 향해 일하고 있다는 점을 염두에 두고 작업에 집중함으로써 이러한 복잡성을 헤쳐 나간다고 설명했습니다. 
Participants described navigating this complexity by focusing on the work and keeping in mind that they were working toward a goal: using the cadaver to generate a meaningful educational experience.

따라서 시신 담당 직원들의 전문적인 (때로는 논란의 여지가 있는) 작업은 전통적인 장례 관행에서 벗어나 시신을 시신과는 다른, 즉 임상 도구로 탈바꿈시키는 과정이었습니다.
Hence, the specialized—and sometimes controversial—work of cadaver staff deviated from traditional funeral practices and transformed the cadaver into something different from a dead body: it was in the process of becoming a clinical tool.

교육용 카데바에서 교사로
Educational cadaver to teacher

시뮬레이션 실습실에서 전담 직원은 촉촉하고 노랗게 얼룩진 흰색 시트와 깨끗한 파란색 커튼으로 겹겹이 덮인 금속 테이블 위에 시체를 놓았습니다. 짧은 세션 동안에는 시신을 시신 가방에 넣어 지퍼를 다시 닫아 냉장고에 보관하기도 했습니다. 그들은 수술 도구, 기계, 스크린을 사이드 테이블과 이동식 카트 위에 조심스럽게 배치했습니다. 
In the simulation lab, dedicated staff placed cadavers on metal tables, covered in layers of moist, yellow-stained white sheets and clean, blue drapes. For short sessions, they often kept the cadavers in their body bags, ready to be zipped back up and returned to their refrigerators. They carefully arranged surgical instruments, machines, and screens throughout the room on side tables and mobile carts.

시뮬레이션 세션이 시작되자 노란색 가운과 파란색 장갑을 착용한 교사와 학습자들이 시신을 둘러싸고 있었습니다. 최적의 학습 환경을 제공하기 위해 교사, 학습자, 시체 보관소 직원들이 분주하게 움직였습니다. 한 연구자는 공간의 분주함을 다음과 같이 설명했습니다, 
When the simulation sessions began, teachers and learners, dressed in yellow gowns and blue gloves, encircled the cadavers. The room would be busy as teachers, learners, and cadaver staff worked to provide an optimal learning environment. One researcher described the busyness of the space, noting,

여기저기서 흡입하는 소리와 흥분된 목소리가 들려왔고, 방부액과 체액 분비물이 섞인 다양한 냄새가 방 안 구석구석에 스며들었습니다. 가만히 들여다보면 아이러니가 무르익어 있었습니다. 시신의 눈을 가리는 수술용 보닛은 종종 알록달록한 행복한 얼굴이나 곰 인형으로 장식되어 있었습니다. 한 번은 심지 3개짜리 양초가 배경에서 천천히 타오르면서 방에 "설탕을 넣은 스니커 낙서" 냄새가 났던 적도 있습니다. 
The sounds of suctioning and excited voices arose from huddles, and various smells—mostly embalming fluid mixed with bodily secretions—infiltrated all corners of the room. When one attended to it, irony was ripe in this environment. The surgical bonnets that covered the eyes of the cadavers were often decorated with colorful happy faces or teddy bears. On one occasion, a 3-wick candle burned slowly in the background, making the room smell of “sugared snicker doodle.”

이러한 공간에서 시체는 이야기하고, 기대고, 만지고, 찌르고, 자르는 대상이 되었습니다. 시신은 온전하게 보존되어 있었지만 학습자가 살펴보고 조작할 수 있는 분리된 부위(무릎, 턱, 가슴 창)의 집합으로 개념화되었습니다. 학습자들은 시체 주위에 모여들면서 각 학습자가 당분간 작업할 신체 부위를 '소유'하고, 작업이 끝나면 다른 학습자가 그 자리를 차지하도록 했습니다. 교사가 다양한 기술을 시연할 수 있었기 때문에 교육 도구로서 시체의 어포던스는 분명했습니다: 
In these spaces, cadavers became things that were talked about, leaned on, touched, prodded, and cut. While the cadavers remained fully intact, they were conceptualized as a collection of isolated parts (a knee, a jaw, a chest window) that learners examined and manipulated. As they crowded around the body, each learner “claimed” a body part to work on for the time being, letting another learner take their place when they were finished. The affordances of the cadaver as an educational tool were clear, as teachers were able to demonstrate different techniques:

시체 위와 다리 사이에 장비가 쌓이기 시작했습니다. 많은 교사와 학습자에게 이 순간 시체는 임상 도구였습니다:
Equipment would begin piling up on the cadaver and between its legs. For many teachers and learners, the cadaver was, at this moment, a clinical tool:

교사와 학습자 모두 세션이 진행되는 동안 눈과 몸에서 흘러내린 보닛과 커튼을 계속 교체했습니다. 시신을 덮어두는 것은 환자의 존엄성을 지키기 위한 목적도 있지만, 시신을 사람으로 보지 않는 '분리감'을 강화하는 역할도 했습니다:
Both teachers and learners continuously replaced bonnets and drapes that slipped off the eyes and body during the course of the session. While keeping the body covered primarily aimed to preserve the patient’s dignity, it also served to reinforce a “detachment” from viewing the cadaver as a person:

시체 실습에서 학습자의 불편함을 줄이는 중요한 작업을 수행했음에도 불구하고 교사와 선임 학습자는 시체가 (전) 사람이라는 생각을 강화하고 학습자에게 시체를 존중하는 태도로 대할 것을 상기시켰습니다:
Despite accomplishing the important work of reducing learners’ discomfort in the cadaver lab, teachers and senior learners also reinforced the idea that the cadaver was a (former) person, and reminded learners to treat the body with respect:

몇몇 학습자는 시체 교사를 복제할 수 없는 자원으로, 심지어 생명의 은인이나 영웅으로 개념화했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Several learners conceptualized the cadaver teacher as an irreplicable resource, and even a lifesaver, or hero. One participant noted:

사랑하는 사람에 대한 스승이자 유산
Teacher to loved one and legacy

시신이 교육 도구로서의 역할을 마친 후, HBD 프로그램은 가족에게 연락하여 시신을 돌려주거나 화장 또는 대학 전용 묘지에 안장할 준비를 했습니다. 기증자의 가족은 매년 봄에 열리는 안장식 및 추모식에 초대되었습니다. 
Once the cadaver completed its intended role as an educational tool, the HBD program contacted the family and made arrangements to either return the body to them or to prepare it for cremation and/or burial in the university’s dedicated cemetery. Family members of the donors were invited to an annual interment and memorial service in the Spring.

안장식은 공동묘지에서 진행되었습니다. 기증자의 유골이나 유골함은 천막 아래에 놓여 있었고 그 위에 기증자의 이름이 적힌 명판이 놓여 있었습니다. 참석자들은 그 옆에 꽃과 기념품을 놓았습니다. 파이퍼가 연주하고, 성직자들이 연설하고, 비둘기가 날아갔으며, HBD 프로그램 대표가 150여 명의 기부자 이름을 큰 소리로 읽었습니다. 이 행사는 공동체적이면서도 매우 개인적인 행사였습니다. 
The interment ceremony happened at a cemetery. The ashes or urns of the donors were set out under a tent with plaques placed on top indicating their names. Attendees placed flowers and keepsakes beside them. A piper played, members of the clergy spoke, doves were released, and a representative from the HBD program read the names of more than 150 donors out loud. The event was both communal and deeply personal.

추모식은 웅장한 가톨릭 교회에서 열렸습니다. HBD 직원, 교수진, 학생들은 모두 정장 차림으로 장례식장을 가득 메운 기부자 가족들과 함께했습니다. 학생들은 물망초 씨앗을 깔끔하게 꽂은 안내 책자를 나눠주며 기부에 동참했습니다. 성직자, HBD 프로그램 회원, 교사, 학습자 등 다양한 사람들이 연설했습니다. 그들은 감사, 슬픔, 관대함, 인간관계에 대해 이야기했습니다: 
The memorial service happened in a grand Catholic church. HBD staff, faculty, and students—all formally dressed in funeral wear—joined the families of donors as they filled into the pews. Students contributed by handing out information booklets with forget-me-not seeds tucked neatly inside them. A number of people spoke: clergy, members of the HBD program, teachers, and learners. They spoke of gratitude, grief, generosity, and human connection:

따라서 안장식과 추모식은 고인에 대한 감사와 추모에 전념했습니다. 이렇게 교구로서의 시신은 배경으로 사라졌습니다. 그 대신 시신을 기증한 관대한 '영웅'을 추모하고 참석자들은 다음 현장 노트에서 볼 수 있듯이 그들이 제공한 모든 것에 대해 감사를 표했습니다: 
The interment and memorial service was thus dedicated to thanking and commemorating the dead. In this manner, the cadaver-as-teaching-tool faded to the background. In its place, all celebrated the memory of the generous “hero” who donated their body and attendees appreciated them for all that they have offered, as illustrated in the following field note:

PhenomenonCadavers have long played an important and complex role in medical education. While research on cadaver-based simulation has largely focused on exploring student attitudes and reactions or measuring improvements in procedural performance, the ethical, philosophical, and experiential aspects of teaching and learning with cadavers are rarely discussed. In this paper, we shed new light on the fascinating philosophical moves in which people engage each and every time they find themselves face to face with a cadaver. ApproachOver a two-year period (2018/19-2019/20), we applied ethnographic methods (137 hours of observation, 24 interviews, and the analysis of 22 documents) to shadow the educational cadaver through the practical stages involved in cadaver-based simulation: 1. cadaver preparation, 2. cadaver-based skill practice with physicians and residents, and 3. interment and memorial services. We used Deleuze and Guattari's concepts of becoming and acts of creation to trace the ontological "lifecycle" of an educational cadaver as embedded within everyday work practices. FindingsWe delineated six sub-phases of the lifecycle, through which the cadaver transformed ontologically from person to donor, body, cadaver, educational cadaver, teacher, and loved one/legacy. These shifts involved a network of bureaucratic, technical, educational, and humanistic practices that shaped the way the cadaver was perceived and acted upon at different moments in the lifecycle. By highlighting, at each phase, 1) the ontological transitions of the cadaver, itself, and 2) the practices, events, settings, and people involved in each of these transitions, we explored questions of "being" as it related to the ontological ambiguity of the cadaver: its conceptualization as both person and tool, simultaneously representing life and death. InsightsEngaging deeply with the philosophical questions of cadaver-based simulation (CBS) helped us conceptualize the lifecycle as a series of meaningful and purposeful acts of becoming. Following the cadaver from program entry to interment allowed us to contemplate how its ontological ambiguity shapes every aspect of cadaver-based simulation. We found that in discussions of fidelity in medical simulation, beyond both the physical and functional, it is possible to conceive of a third type: ontological. The humanness of the cadaver makes CBS a unique, irreplaceable, and inherently philosophical, practice.

크리스 소개
Introduction Chris

몇 년 전, 제 박사 지도교수가 환자 인터뷰 연구에 현상학적 접근법을 제안했습니다.1 우리는 일반 수련에서 직접 관찰(DO)에 대한 레지던트와 수퍼바이저의 관점에 대한 구성주의적 근거이론 포커스 그룹 연구를 두 차례 마쳤습니다.2,3 지도교수는 우리가 DO 상황에 대한 환자들의 경험에 관심이 있으므로 현상학적 접근법이 적절할 것 같다고 주장했습니다. 저는 혼란스러워서 레지던트와 수퍼바이저의 경험을 연구할 때 사용했던 구성주의적 근거 이론 접근법과 어떤 차이가 있는지 물어보았습니다. 이미 현상학적 접근법이 아니었나요? 
A few years ago, my PhD supervisor suggested a phenomenological approach for a patient interview study.1 We had finished two constructivist grounded theory focus group studies on the residents’ and the supervisors’ perspectives on direct observation (DO) in general practice training.2,3 My supervisor argued that since we were interested in the patients’ experiences with DO situations, a phenomenological approach seemed appropriate. This confused me and I asked him what the difference would be from the constructivist grounded theory approach we had used to study the experiences of residents and supervisors. Was that not already phenomenological?

이것이 제 연구에서 현상학의 가치를 이해하고 현상학적 접근이 지금까지 해왔던 것과 어떻게 다른지 배우기 위한 탐구의 시작이었습니다. 저는 HPE 안팎에서 현상학에 관한 문헌을 검색하기 시작했습니다. HPE 문헌에서 저는 여러 현상학 학파에 대한 개요를 발견했습니다.4-6 이 문헌에서는 후설의 설명적 또는 초월적 현상학과 하이데거의 해석적 또는 해석학적 현상학 간의 차이점을 설명하는 경우가 많았습니다. 현상학에 대한 설명과 "괄호치기", "현상학적 환원", "사전 반성적 경험"과 같은 트레이드마크 용어를 제공합니다. 안타깝게도 저는 이러한 설명이 복잡하고 때때로 모순된다는 것을 알았습니다. 제 프로젝트에 대한 구체적인 지침을 제공하지 못했습니다. 
This was the beginning of my quest to understand the value of phenomenology for my research, and to learn how a phenomenological approach differs from what I had been doing so far. I embarked on a search of the literature on phenomenology in and outside HPE. In HPE literature, I found overviews of distinct phenomenological schools.4–6 This literature often explains the differences between Husserl’s Descriptive or Transcendental phenomenology and Heidegger’s Interpretive or Hermeneutic phenomenology. It provides descriptions of phenomenology and trademark terms such as “bracketing,” “phenomenological reduction,” and “pre-reflective experience.” Unfortunately, I found these descriptions complex and at times contradictory. They did not provide concrete guidance for my project.

그래서 저는 현대 현상학자들의 저작을 읽기로 결심했습니다.7,8 이를 통해 현상학적 원리를 이해하는 데 도움이 되었지만 혼란이 가중되기도 했습니다. 이 분야의 노련한 과학자들 사이에서 많은 의견 차이를 접했습니다: 반 마넨은 스미스의 해석적 현상학적 분석을 공격합니다.9 자하비는 반 마넨이 "상당히 잘못 이해하고 있다"고 비난합니다.10 분명히 현상학자들 스스로도 현상학이 무엇인지에 대해 동의하지 않는 것 같습니다. 게다가 인터뷰 연구와 같은 연구에서 현상학을 적용하는 방법에 대한 실용적인 지침을 거의 찾을 수 없었습니다. 실제로 이 문헌을 통해 현상학의 핵심 요소 중 하나는 연구 방법은 말할 것도 없고 정해진 규칙이 없다는 점을 분명히 알 수 있었습니다. 
I therefore decided to read works by some contemporary phenomenologists.7,8 This helped me start to grasp some phenomenological principles, but also added to my confusion. I encountered many disagreements among seasoned scientists in this field: Van Manen attacks Smith’s Interpretive Phenomenological Analysis.9 Zahavi accuses van Manen of “getting it quite wrong.”10 Apparently, phenomenologists themselves disagree on what phenomenology is. Moreover, I hardly found any practical guidelines on how to apply phenomenology in research, such as in the context of an interview study. Indeed, this literature made clear to me that one of the core elements of phenomenology is the absence of fixed rules, let alone a research method.

세 번째 전략으로 현상학적 접근법을 주장하는 HPE 영역의 연구 논문 사례를 연구했습니다. Ajjawi와 Higgs11는 물리 치료사가 임상적 추론을 학습하는 방법과 이에 대해 소통하는 방법에 대한 연구를 수행했습니다. 바이넘과 동료들은 레지던트들의 수치심 경험을 조사했습니다.12 맥라클란과 동료들은 의대생 교육에 대한 환자들의 경험을 연구했습니다.13 더 많은 사례가 있습니다.14,15 이 인터뷰 연구의 저자들은 현상학적 방법을 자세히 설명하고 있으며, 데이터에 대한 몰입과 철저한 반성을 통해 세심한 분석의 증거를 보았습니다. 안타깝게도 많은 논문의 질적 수준에는 깊은 인상을 받았지만, 제가 보기에는 다른 질적 탐구 방법의 결과와 상당히 유사해 보였습니다. 현상학적 입장과 방법에 대한 설명이 다소 혼란스러웠고, 현상학적 연구와 '비현상학적' 인터뷰 연구를 구별할 수 있는 어떤 종류의 '현상학적 마법' 또는 적어도 실행 가능한 요소를 발견할 수 없었습니다. 
As a third strategy, I studied examples of research papers in the HPE domain that claim a phenomenological approach. Ajjawi and Higgs11 conducted research on how physical therapists learn clinical reasoning and how to communicate about this. Bynum and colleagues investigated shame experiences of residents.12 McLachlan and colleagues studied patients’ experiences of medical student teaching encounters.13 There are more examples.14,15 The authors of these interview studies describe their phenomenological methods in detail, and I saw evidence of meticulous analyses through immersion in data and thorough reflexivity. Alas, although I was impressed by the quality of many of these papers, to me, the type of results they provided seemed quite similar to the results of other qualitative inquiry methods. I found descriptions of the phenomenological stance and methods somewhat confusing, and was unable to discern any kind of “phenomenological magic,” or at least a workable ingredient that would distinguish phenomenological from “non-phenomenological” interview studies.

저는 HPE 문헌에서 현상학은 종종 사람들이 어떤 현상에 대해 갖는 주관적인 경험을 조사하는 것과 동의어로 제시된다는 결론을 내렸습니다. 하지만 구성주의적 근거 이론과 같은 다른 유형의 질적 연구에서도 이를 조사할 수 있습니다. 후설 이후 120년이 지난 지금, 모든 질적 연구자들이 현상학에서 얻은 통찰을 통합하여 이 용어가 불필요해진 것이 아닌가 하는 생각이 들었습니다. 
I concluded that, in HPE literature, phenomenology is often presented as synonymous with investigating subjective experiences that people have with some phenomenon. But other types of qualitative research, such as constructivist grounded theory, can also investigate this. The thought occurred to me that perhaps, 120 years after Husserl, all qualitative researchers have integrated insights from phenomenology so that the term has become superfluous.

그래서 저는 이 세 가지 검색을 통해 매혹, 압도, 빈손, 짜증이라는 세 가지 감정을 발견했습니다. 그 자체로 유망한 세계인 현상학에 매료되고 압도되었지만 외부인에게는 이해할 수 없었습니다. 대부분의 철학자가 평생 동안 임상적 추론을 마스터하지 못하는 것과 마찬가지로, 저는 GP로서 평생 동안 고전적 현상학을 깊이 있게 이해하지 못할 것이라는 사실을 이쯤 되면 분명히 알 수 있었습니다. 명확한 실용적인 연구 방법론을 찾지 못해 공허함을 느꼈고, 제가 볼 수 있는 한 다른 질적 접근 방식과 근본적으로 다른 결과를 제공하지 않는 연구 논문에서 현상학에 대한 혼란스러운 설명에 약간 짜증이 났었습니다. 
So, here I found myself after these three searches, fascinated, overwhelmed, empty handed, and annoyed. Fascinated and overwhelmed by phenomenology as a promising world in itself, but incomprehensible to outsiders. It was clear to me by now that in my lifetime, as a GP, I was never going to really understand classical phenomenology in depth, in the same way that most philosophers, in their lifetime, are never going to master clinical reasoning. I felt empty handed because I had not found a clear practical research methodology, and a bit annoyed with confusing descriptions of phenomenology in research papers that, as far as I could see, did not deliver results that fundamentally differed from some other qualitative approaches.

그럼에도 불구하고 저는 현상학에 흥미를 느꼈고, 사람들이 어떤 현상에 노출되었을 때 기본적으로 경험하는 것을 밝혀낼 수 있다는 점에서 그 가능성을 보았습니다. 그래서 포기하지 않고 현상학적 접근법이 구성주의적 근거 이론과 같은 다른 질적 접근법과 어떻게 다른지, 그리고 그것을 이해하기 쉬운 언어와 방법으로 어떻게 포착할 수 있는지 알아보고자 결심하게 되었습니다. 이 과정에서 비엔나에서 열린 AMEE 컨퍼런스에서 마리오 선생님을 만났습니다. 철학자로서 저의 혼란을 이해해주셔서 안심이 되었습니다. 또한 단기적으로는 불편했지만, 당신 스스로도 HPE 연구에 현상학을 적용하는 데 어려움을 겪고 있었으며 간단한 해답이 없었다는 사실에 위안을 받았습니다. 그때부터 우리는 광범위한 편지 교환을 통해 이 터널링 프로젝트를 시작했습니다. 
Nevertheless, phenomenology intrigued me and I saw beauty in its promise to reveal what people basically experience when exposed to a phenomenon. So, instead of throwing in the towel, I became determined to find out how a phenomenological approach differs from other qualitative approaches, such as constructivist grounded theory, and how that can be captured in understandable language and methods. Somewhere in this process I met you, Mario, at the AMEE conference in Vienna. It was a relief that you, as a philosopher, understood my confusion. It was also a consolation, though inconvenient for the short term, that you yourself were struggling with the application of phenomenology in HPE research; you had no brief answers. That is when we started this tunneling project through an extensive exchange of letters.

마리오 소개
Introduction Mario

현상학에 대한 질문으로 저에게 다가오셨을 때, 관련성이 있는 질문이라는 것은 알지만 쉽게 대답할 수 없다는 점에서 당혹스러웠습니다. 저는 인문학 전공자이고 약 10년 전에 의학교육 분야에서 일하기 시작했습니다. 이는 흥미로운 경험이자 문화적 충격이었습니다. 인문학에서 익숙했던 연구 접근 방식이 의학교육 연구에서는 '현상학'이라고 불린다는 것을 알게 되었습니다. 종종 이것은 "경험적" 연구와 대조되었습니다. 그런데 놀랍게도 현상학은 경험적 연구를 수행하기 위한 '방법'으로 제시된다는 사실도 알게 되었습니다. 
When you approached me with questions about phenomenology, this was confronting in the sense that I recognized your questions as relevant but could not answer them easily. My background is in the Humanities and I started working in medical education about ten years ago. This was an interesting experience and culture shock. I found out that the approach to research I was used to in the Humanities was referred to as “phenomenology” in medical education research. Often, this was contrasted with “empirical” research. But, to my confusion, I also found out that phenomenology was presented as a “method” for conducting empirical research.

인문학에서 누군가 현상학에 대해 주장할 때 가장 먼저 하는 질문은 "누구의 현상학인가?"입니다. 현상학은 서로 다른 사상가들이 현상학이 무엇이며 어떻게 실천할 것인가에 대해 서로 다른 반응을 보이는 지적 전통으로 볼 수 있습니다. 후설은 일반적으로 철학적 현상학의 창시자로 여겨집니다. 그러나 그는 칸트나 헤겔과 같은 초기 사상가들도 이 용어를 사용했습니다. 그의 제자 하이데거 역시 후설에 응답했지만, 후설이 현상학에 대해 가졌던 몇 가지 근본적인 가정을 비판하기도 했습니다. 현상학의 역사적 전통에서 각 사상가는 전임자의 개념을 발전시키기도 하고 다른 사상가를 비판하기도 합니다. 예를 들어 버틀러16는 젠더 연구와 문화 이론에 큰 영향을 미친 드 보부아르의 젠더 개념17을 발전시켰습니다. 이 모든 사상가들의 공통점은 무엇을 현상학으로 보는지, 또는 누구의 현상학을 사용하는지 먼저 정의한다는 점입니다.
In the Humanities, when someone makes a claim about phenomenology, the first question is “whose phenomenology?” Phenomenology can be seen as an intellectual tradition in which different thinkers respond to each other and differ with regard to what phenomenology is and how to put it into practice. Husserl is generally seen as the founder of philosophical phenomenology. But he responded to earlier thinkers such as Kant and Hegel, who also used the term. His student, Heidegger, in turn responded to Husserl, but also criticized some fundamental assumptions that Husserl had made about phenomenology. In the historical tradition of phenomenology, each thinker both develops notions of their predecessor and criticizes others. For instance, Butler16 develops de Beauvoir’s notion of gender17 in a way that was hugely influential in gender studies and cultural theory. All of these thinkers have in common that they first define either what they see as phenomenology, or whose phenomenology they are using, rather than treating it as an out-of-the-box method.

여러분이 저에게 질문을 던졌을 때 저는 여러분이 말했듯이 쉬운 대답을 할 수 없었습니다. 이것은 철학과 의학교육 연구에서 계속되는 투쟁입니다. 하지만 현상학은 일상적인 현상을 연구하는 과학으로서 경험, 의미, 의도 등 우리에게 친숙한 단어를 기술적으로 사용한다는 점에서 또 다른 도전에 직면해 있습니다. 일상 언어와 HPE 연구에서 우리는 종종 "경험"과 같은 단어를 마치 그 의미를 정확히 알고 있는 것처럼 사용합니다. 현상학에서는 이에 대해 의문을 제기합니다(경험이란 무엇인가?). HPE 연구는 실무 지향적이기 때문에 이러한 각 용어에 대해 자세히 설명할 여력이 없습니다. 
When you approached me with questions, I had, as you say, no easy answers. This is an ongoing struggle with philosophy and medical education research. But phenomenology faces an additional challenge; as a science of studying everyday phenomena, it uses words that are familiar to us in a technical way for instance: experience, meaning, and intention. In our everyday language and HPE research, we often use words such as “experience” as if we know exactly what they mean. Phenomenology calls these into question (what is experience?). Since HPE research is practically oriented, we simply do not have the bandwidth to elaborate on each of these terms in depth.

그럼에도 불구하고 현상학에 대한 기술적 정의부터 시작하겠지만, 이 정의가 실제로 무엇을 의미하는지는 연구를 진행하면서 명확해져야 할 것입니다. 현상학을 한다는 것은 의식에서 발생하는 것(현상)을 설명하는 것을 의미합니다. 현상학은 현상을 근본적인 객관적 또는 주관적 실재의 표현으로만 취급하는 것이 아니라, 그 자체로 설명할 가치가 있는 대상으로 취급합니다. [그러한 실재가 존재하는지, 그리고 우리가 그러한 실재에 도달할 수 있는지]는 현상학이 답을 구하기보다는 "괄호"(제쳐두는) 질문으로, 현상학은 [현상이 언제 어떻게 우리에게 일어나는지 정확히 기술하고 현상에서 반복되는 패턴이나 구조를 찾는 데] 집중하기 위해 이 질문에 답하지 않습니다. 이러한 구조를 현상의 본질18이라고 부를 수 있는지, 아니면 우리가 세상에 존재하는 우연적인 현상19이라고 부를 수 있는지는 현상학자들이 논쟁하는 근본적인 질문 중 하나입니다.
Let us start with a technical definition of phenomenology nonetheless, although what this definition means in practice will have to become clear as we go along. Doing phenomenology means describing that which arises in consciousness (phenomena). Phenomenology treats phenomena as objects worthy of description in their own right, rather than only as manifestations of an underlying objective or subjective reality. Whether there is such a reality and whether we can ever get to it, is a question that phenomenology “brackets” (sets aside) rather than trying to answer it, in order to focus on describing phenomena exactly how and when they occur to us, and looking for recurrent patterns or structures in their occurrence. Whether these structures can be called essences18 of phenomena or are contingent manifestations of our being-in-the-world19 is one of those fundamental questions phenomenologists debate.

말씀하신 문제에 대해 제 의견을 말씀드리자면, 현상학이 HPE 연구에 도움이 되는 것은 사실이지만, 현상학은 바로 적용할 수 있는 '방법'이나 '방법론'이 아닙니다. 현상학은 연구자의 특정 태도를 요구하는 연구 접근 방식입니다. 이러한 태도는 연구 질문, 데이터 수집, 세분화된 분석, 결과 보고 방식, 연구자로서의 자신의 입장에 대한 성찰 등 연구의 모든 단계에 스며들어 있습니다. 이러한 태도가 없으면 철학적 접근 방식으로서 현상학에 부합하지 않는 방식으로 현상학으로 분류되는 방법을 사용할 수 있지만, 이는 좋은 연구가 아니라는 의미가 아니라, 현상학이 아니라는 의미일 뿐입니다. 반대로 현상학으로 분류되지 않는 방법을 현상학적인 방식으로 사용할 수도 있습니다. 이러한 복잡성에 더해, 연구의 한 측면(예: 현상학적 인터뷰20)에만 현상학적 접근 방식을 취할 수 있고 다른 측면에는 적용하지 않을 수도 있습니다.
Here is my version of the problem that you stated: while we both see benefits of phenomenology in HPE research, phenomenology is not an out-of-the-box “method” or even “methodology” that we can simply apply. It is an approach to research that requires a certain attitude of the researcher. This attitude permeates all levels of the research: research question, data collection, fine-grained analysis, how you report your results, and reflexivity on your own position as a researcher. Without this attitude, one can use methods that are labeled as phenomenological in a way that is inconsistent with phenomenology as a philosophical approach – which does not mean it is not good research; it is just not phenomenology. And conversely, one can use methods that are not labeled as phenomenology in a phenomenological way. Adding to this complexity, one can take a phenomenological approach to only one aspect of the research – e.g. phenomenological interviewing20 – but not to others.

서로 다른 현상학적 접근법 간의 논쟁에 휘말리지 않기 위해 HPE 연구와 직접적으로 관련된 현상학의 몇 가지 기본 사항을 이해하는 것으로 한정하겠습니다. 
To avoid getting bogged down in a debate between different phenomenological approaches, let us confine ourselves to understanding some basics of phenomenology that are directly relevant to HPE research.

현상에 대한 즉각적인 접근
Immediate access to phenomena

이 예를 염두에 두고 현상학은 우리가 즉각적으로 접근할 수 있는 것에 관심을 갖는다고 현상학에 대한 기본적인 설명을 할 수 있습니다. 꿈을 꾸는 사람만이 꿈에 직접 접근할 수 있습니다. 다른 사람들(연구자 포함)은 꿈꾼 사람이 보고하는 것을 통해서만 꿈에 접근할 수 있습니다.

• 비현상학적 접근법은 일반적으로 우리가 즉각적으로 접근할 수 있는 것을 넘어 심리학이나 신경학과 같이 미리 정의된 이론적 입장에서 현상을 분석하려고 시도합니다.
• 비현상학적 접근의 또 다른 예인 현실주의적 평가는 "인과적 규칙성을 발생시키는 근본적이고 생성적인 메커니즘"을 파악하려고 시도합니다.21(p1)

현상학은 이러한 종류의 메커니즘이 존재하는지, 또는 무엇으로 구성되어 있는지에 대해 어떠한 주장도 하지 않으며, 단지 우리가 단순히 우리에게 일어나는 것을 관찰할 때 즉시 이용할 수 없다는 것만 주장합니다. 이러한 현상학의 원리를 환자가 직접 관찰(DO) 상황을 경험하는 방식에 대한 인터뷰 연구에 적용하여,1 우리의 목표는 일상 생활 맥락에서 참가자가 현상에 즉각적으로 접근하는 방식을 연구하여 DO 상황과 환자 간의 관계에서 반복되는 패턴을 찾는 것이었습니다. 
With this example in mind, we come to a basic description of phenomenology as being concerned with that to which we have immediate access. Only the dreamer has direct access to the dream. Others (including researchers) only have access to the dream through what dreamers report.

• Non-phenomenological approaches usually attempt to go beyond that which we have immediate access to, and instead analyze phenomena from a pre-defined theoretical position, such as psychology or neurology.
• Realist evaluation, as another example of a non-phenomenological approach, attempts to identify “underlying, generative mechanisms that give rise to causal regularities”.21(p1) 

Phenomenology does not make any claim about whether these kinds of mechanisms exist or what they consist of, but only that they are not immediately available when we simply observe what occurs to us. Applying this principle of phenomenology to our interview study on how patients experience direct observation (DO) situations,1 our goal was to study participants’ immediate access to the phenomenon in an everyday life context, looking for recurring patterns in the relationship between the DO situation and the patient.

그러나 HPE 연구 실무에서 문제는 참가자가 직접 접근할 수 있는 것뿐만 아니라, 연구자로서 어떤 데이터와 방법을 통해 상황에 접근할 수 있는지에 대한 것입니다. 이 질문에 대한 명확한 답은 없습니다. 우리의 DO 연구는 연구자가 참여자가 되어 자신의 경험을 기술하고 성찰하는 자기인류학 방법을 사용하여 수행될 수 있었습니다. 또는 실제 DO 상황을 녹화하고 비디오 녹화를 분석하는 방법을 사용할 수도 있습니다. 이 경우 언어적 상호작용뿐만 아니라 시선 접촉, 누가 어디에 앉는지 등 DO 중에 보이는 것과 들리는 것을 즉각적으로 파악할 수 있었을 것입니다. 그래서 저희는 참가자와의 인터뷰를 진행하기로 결정했습니다. 그러나 어떤 데이터 수집 방법을 채택하든, 처음부터 해석, 기억 또는 기타 분류의 필터를 거치지 않고 현상 또는 현상의 일부가 그 자체로 드러날 수 있도록 하는 데 초점을 맞춰야 합니다.  
However, in the practice of HPE research, the question is not just what the participants have direct access to, but through which data and methods we as researchers can gain access to the situation. There is no obvious answer to that question. Our DO study could have been done using methods of autoethnography, in which the researcher is the participant and describes and reflects on their own experience. Or alternatively, through recording actual DO situations and analyzing the video recordings. In that case, we would have had immediate access to what is visible and audible during DO: what happens in terms of verbal interaction, but also in terms of eye contact, who sits where, etc. We opted for conducting interviews with participants. But whatever data collection method one adopts, it should be focused on the phenomenon, or part of the phenomenon, being able to show itself on its own terms, rather than through a filter of interpretation, memory, or any other categorization we impose on it from the start.

경험적 연구에서 '사전 성찰'은 이상적이지만, 저희는 참가자가 그 DO 상황에 처했을 때의 '날것' 경험을 최대한 포착하려고 노력했습니다. DO 상황이 발생한 직후에 인터뷰를 진행했기 때문에 참가자들이 그 경험을 '생생하게' 느끼고 반성할 시간이 많지 않았습니다. 인터뷰에서는 특정 현상과 관련하여 참가자에게 인식된 장벽과 조력자에 대해 명시적으로 묻는 인터뷰 연구에서와 같이 DO에 대한 의견이나 이에 대한 참가자의 해석에 초점을 맞추기보다는 경험의 '방법'에 초점을 맞춰 참가자를 부드럽게 안내했습니다. 정교한 질문을 통해 해석의 틀을 제시하는 대신 고개를 끄덕이거나 문장의 마지막 단어를 반복하는 등 비지시적인 프롬프트를 통해 참가자를 자극했습니다. 
Although in the practice of empirical research “pre-reflective” is an idealization, we tried as much as possible to capture the “raw” experience of what it was like for the participant to have been part of that DO situation. We performed the interviews immediately after the DO situation, so that the experience was still “fresh” and the participants did not have much time to reflect on it. In the interviews, we gently steered participants to the “how” of the experience, rather than focusing on their opinions about DO or their own interpretations of it – as might be done in an interview study that explicitly asks participants about perceived barriers and enablers with regard to a certain phenomenon. Instead of introducing interpretive frameworks through elaborate questions, we stimulated participants with non-directive prompts, like nodding and repeating the last words of a sentence.

의미와 자연스러운 태도를 괄호로 묶기
Meaningfulness and bracketing the natural attitude

두 번째 기본 원칙으로, 현상학에서는 의미를 현상의 필수적인 부분으로 간주하며, '객관적인' 연구 대상을 갖기 위해 제거해야 하는 것이 아니라고 생각합니다. 현상은 누군가에게 발생하며 무언가를 가리킵니다. 예를 들어, 누군가에 의한, 그리고 무언가에 대한 지식이 아닌 '지식'이란 존재하지 않습니다. HPE 연구에서 다루는 연구 대상은 거의 항상 의미가 있습니다. 예를 들어 의학과는 달리 우리는 화학적 과정이 아니라 인간의 과정을 연구합니다. 우리는 대상과 대상 간의 관계를 연구합니다. 이번 연구 프로젝트에서는 환자가 주체가 되어 환자가 처한 DO 상황과의 관계를 연구했습니다. 현상학에서는 주체와 객체, 그리고 이들 간의 관계를 현상의 본질적인 부분으로 간주하며, 이 관계 없이는 현상을 이해할 수 없습니다. 이러한 관계는 당연한 것으로 받아들이는 것이 아니라 현상학적 탐구의 일부입니다.
As a second basic principle, phenomenology considers meaning to be an integral part of phenomena and not something that we have to do away with in order to have an “objective” research object. Phenomena occur to someone and point to something. For instance, there is no such thing as “knowledge” that is not knowledge by someone and about something. The research objects that HPE research concerns itself with are almost always meaningful. Unlike medical science, for instance, we do not study chemical processes but human processes. We study relationships between objects and subjects. In our research project, the patient was the subject and we studied their relationship to the DO situation that they were in. Phenomenology treats subjects, objects, and the relationships between them as essential parts of phenomena without which we cannot understand them. These relationships are part of a phenomenological investigation instead of taking them for granted.

후설은 관계를 당연시하는 것을 자연적 태도, 즉 객관적 실재의 존재나 그 실재와의 관계에 대해 의문을 제기하지 않는 일상적 삶의 태도라고 불렀습니다.22 이는 또한 우리 외부에 우리가 속하지 않고도 조사할 수 있는 경험적 실재가 있다는 관점에서 연구를 수행하는 비현상학적 HPE 연구에서 우리가 취하는 태도입니다. 자연적 태도의 관점에서 보면 레지던트는 환자와 상담을 하고 슈퍼바이저는 관찰을 위해 '그냥 거기'에 있는 것입니다. 물론 이것이 이상적이라는 것은 알고 있지만, 수퍼바이저가 이 역할에 충실하고 '벽에 붙은 파리'가 될수록 관찰이 더 성공적으로 이루어질 수 있습니다.2 예를 들어 자연적 태도에서는 참여자와 인터뷰를 하고 코딩할 수 있습니다.
Husserl called this taking for granted of relationships the natural attitude: the attitude of everyday life in which we do not question the existence of an objective reality or our relationship to it.22 It is also the attitude we have in non-phenomenological HPE research, in which we conduct research from the perspective that there is an empirical reality outside of us that we can investigate without being part of it. From the perspective of the natural attitude, the resident has a consultation with a patient, and the supervisor is “just there” to observe. Of course we know this is an ideal, but the more the supervisor can conform to this role and be a “fly on the wall,” the more successful the observation will be.2 From the natural attitude, we could, for instance, hold interviews with the participants and code them.

그러나 현상학적 태도(자연적 태도에 괄호를 치는)에서 우리는 "직접 관찰"이라는 아이디어에 의문을 제기했습니다. 우리는 슈퍼바이저와 참석자 간의 관계가 어떤지 미리 알고 있다고 가정하지 않았습니다. 사실, 이것이 바로 우리가 조사하고자 했던 것이었습니다. 이 조사의 일환으로 저희는 환자들이 그 상황을 어떻게 경험했는지에 대해 인터뷰하고 싶었습니다. 그런 다음 이러한 인터뷰를 분석하면서 환자가 상황 전체에 대한 관계와 함께 동석한 다른 두 사람과의 관계를 어떻게 구성했는지에 초점을 맞추었습니다.
But from a phenomenological attitude (bracketing the natural attitude), we called the idea of “direct observation” into question. We did not assume that we knew beforehand what the relationship was between the supervisor and the other people present. In fact, this was precisely what we wanted to investigate. As part of this investigation, we wanted to interview patients about how they experienced the situation. In the analysis of these interviews, we then focused on how patients constructed their relationship to the situation as a whole and their relationship to the two other people that were present.

중요한 것은 자신이 알고 있는 것만 괄호로 묶을 수 있다는 것입니다. 현상에 대해 우리가 이미 가지고 있는 성향을 인식하는 것은 그것들을 한쪽에 배치하는 것만큼이나 중요합니다. 현상학에서 우리는 우리가 인식하는 대상에 우리의 관점, 판단, 가치관이 스며들어 있음을 인식합니다.3 우리가 보는 모든 것은 이미 세상에 대한 우리의 근본적인 태도에 의해 채색되어 있습니다. 그러나 자신의 근본적인 가정을 인식하는 것은 가장 어려운 철학적 관행 중 하나입니다.23 이는 연구 전후에 한 번만 성찰하는 것이 아니라 현상학적 연구 전반에 걸쳐 지속적으로 수행되는 관행입니다. 본 연구에서는 인터뷰를 진행하기 전에 두 명의 주요 연구자가 각각 DO 상황에서 환자가 되는 것에 대한 자신의 가정에 대한 에세이를 썼습니다. 그런 다음 이 에세이에 대해 서로 인터뷰했습니다. 이 세션은 녹음, 필사 및 분석되었으며, 이 과정은 두 연구자가 연구 기간 내내 작성한 반성적 일기의 시작이 되었습니다.
Importantly, one can only bracket what one is aware of. Becoming aware of the dispositions we already have toward the phenomenon is just as important as placing them to one side. In phenomenology, we recognize that the objects we are aware of are imbued with our perspective, our judgements, and our values.3 Anything we see is already colored by our fundamental attitude to the world. However, becoming aware of one’s own fundamental assumptions is one of the most challenging philosophical practices.23 It is an ongoing practice throughout phenomenological research, rather than a one-time reflection before or after the research. In our study, prior to conducting interviews the two main researchers each wrote an essay on their own assumptions about being the patient in a DO situation. They then interviewed each other about these essays. This session was recorded, transcribed, and analyzed, and this process served as the start of a reflexive diary that both researchers kept throughout the study.

연구자의 반성적 성찰은 모든 질적 접근 방법의 일부이지만, 일반적으로 연구자로서의 자신의 배경이 관점을 편향되게 만들었을 수 있는 방법을 찾기 위해 자신의 입장을 성찰하는 것으로 귀결됩니다. 그러나 괄호는 연구자가 가질 수 있는 의견(또는 기타 "편견")이 아니라 관계에 대한 가정(예: 이 경우 DO 상황에서 환자와 레지던트 및 감독자 간의 관계)과 DO에서 작동한다고 가정하는 기본 메커니즘에 대한 가정에 관한 것입니다. 
While researcher reflexivity is a part of all qualitative approaches, it usually comes down to reflecting on one’s own positionality to look for ways in which one’s own background as a researcher might have biased their perspective. However, bracketing is not so much about the opinions (or other “biases”) one might have, but on assumptions about the relationships, such as, in this case, for example, the relationship between the patient and the resident and supervisor in the DO situation, and about what underlying mechanisms one assumes are at work in DO.

현상을 그 자체로 설명하기
Describing phenomena on their own terms

세 번째 원칙으로, 현상학은 대부분의 연구 접근 방식에서 익숙한 방식, 즉 현상을 '파일화할 수 있는' 연구 대상으로 환원하고 주관적 경험의 고유성에서 추상화하는 것을 지양합니다. 이론은 '제3의 관점', 즉 내 것도 네 것도 아닌 일종의 비인격적 입장에서 세상을 설명합니다. 현상학에서 현상은 일차적인 것이며, 의학교육 연구에서 체계적으로 또는 일상에서 '비공식적으로' 사물을 분석하는 방식으로 현상을 이론화하고 분석하는 것은 이 일차적인 경험에 뿌리를 두고 있습니다. 현상학은 3인칭의 '외부' 관점에서 공식화된 범주가 아닌, 현상 자체의 관점에서 현상을 이해하는 것을 목표로 합니다.
As a third principle, phenomenology refrains from doing something that we are so used to in most approaches to research: reducing phenomena to research objects that become “fileable” entities and abstracting them from the uniqueness of subjective experience. Theory describes the world from a “third perspective,” a kind of impersonal position that is neither yours nor mine. In phenomenology, the phenomenon is primary, and theorizing and analyzing phenomena – whether systematically in medical education research, or in the way that we analyze things “informally” throughout our day – is rooted in this primary experience. Phenomenology aims to understand phenomena on their own terms rather than in terms of categories that have been formulated from a third-person, “outside” perspective.

환자 연구에서 우리는 구성주의적 근거 이론의 목표가 될 수 있는 심리적 또는 사회학적 과정에 대한 이론을 구축하는 측면에서 말한 내용을 이해하려고 노력하지 않았습니다. 대신, 우리는 사람들의 성찰 전 경험 사이의 공통점을 설명하고자 했습니다. 예를 들어, 일부 환자들은 레지던트와 수퍼바이저 간의 명확한 역할 분담이 수련 중에 위반되어서는 안 되는 중요성에 대해 보고했습니다. 그러나 역할 위반이 때때로 DO와 일치하는 것으로 취급된다는 징후도 발견했습니다. 또한 많은 환자들이 레지던트와 슈퍼바이저가 서로 조화를 이루는 것 같아서 즐거운 경험이었다고 강조했습니다. 
In our patient study, we were not striving for an understanding of what was said in terms of building theory on psychological or sociological processes as could, for instance, be the aim of constructivist grounded theory. Instead, we wanted to describe commonalities between people’s pre-reflective experiences. As an example, some patients reported on the importance of a clear role division between resident and supervisor that should not be breached during DO. But we also found indications that role breaching was sometimes treated as consistent with DO. Moreover, many patients emphasized that the experience had been pleasant because the resident and supervisor seemed in harmony with each other.

비현상학적 접근법이었다면, 우리는 이러한 결과를 통해 DO 상황에서의 역할 분담과 조화에 대한 이론을 유도했을 것입니다. 대신 우리는 이러한 환자들의 생각을 반복되는 경험의 사전 반성적 구조로 거슬러 올라갔습니다. 즉, 진료 상황에서 환자가 된다는 것은 두 명의 의사와 한 공간에 있는 것을 의미하며, 그들이 서로 어떻게 상호작용할지, 그리고 자신과 어떻게 상호작용할지 모른다는 것을 의미했습니다. 이는 차분하고 친근한 상호 작용에 대한 환자의 요구와 이를 보장하기 위한 환자의 수동적인 역할에 공감을 불러일으켰습니다. 
In a non-phenomenological approach, we might have induced from these findings a theory on role division and harmony in DO situations. Instead we traced these patients’ ideas back to a recurring pre-reflective structure of the experience: being the patient in a DO situation meant being in a room with two doctors, not knowing how they will interact with each other and with oneself. This resonated with patients’ needs for calm and friendly interactions, and their passive role in securing these.

경험에서 반복되는 패턴을 파악하기 위해 우리는 이 요소(상상적 변형)가 없어도 그 현상을 여전히 그 현상이라고 할 수 있는지에 대한 질문에 따라 안내를 받았습니다.7 예를 들어, 환자와 슈퍼바이저 사이의 눈맞춤에 대한 많은 코드가 있었기 때문에 경험의 필수 요소로 보였습니다. 그러나 우리는 이러한 아이컨택이 없어도 DO 상황에서 환자가 되는 것은 여전히 같은 현상이 될 것이라고 생각했습니다. 아이컨택은 DO에 필수적이지 않은 것 같았습니다. 환자가 공감하고 안심할 수 있는 두 번째, 더 선배 의사의 존재가 필수적인 것으로 보였고, 이 때 아이컨택이 중요한 역할을 하는 경우가 많았습니다.
To identify recurring patterns in the experience, we were guided by the question of whether the phenomenon would still be the phenomenon without this element (imaginative variation).7 We had, for example, many codes about eye contact between the patient and the supervisor, which therefore seemed an essential element of the experience. However, we reasoned that without this eye contact, being the patient in a DO situation would still be the same phenomenon. Eye contact did not seem essential for DO. What seemed essential was the presence of a second, more senior doctor that the patient could relate to and be reassured by, in which eye contact often played a role.

Issue: The term "phenomenology" is increasingly being used in Health Professions Education research. Phenomenology refers to a philosophical tradition or discipline. For researchers in Health Professions Education without a philosophical or humanities background, there are two practical problems. The first is that it is not always clear how studies that call themselves "phenomenological" are distinct from studies that use other methods; phenomenology as a label seems to be used for any study that is interested in the experiences of participants. The second problem is that a more in-depth study of phenomenology in the literature yields either abstract definitions such as "examining the underlying structures of consciousness," or contrasting translations of phenomenology to concrete research tools. What would phenomenology in medical education research look like that is both true to its philosophical roots and yields research findings that contribute to the quality of medical education? Evidence: Two medical education researchers, one with a medical background and the other with a philosophy background, engaged in a dialogue with the purpose of formulating an approach for phenomenology in medical education research. The first departed from the practical demands of his research project in which phenomenology was suggested as a methodology, but guidance was lacking. The other departed from the philosophical tradition of phenomenology with the purpose of exploring how phenomenological insights can be valuable for medical education research. The paper presents these journeys and the results of this dialogue where they formulate starting points for an approach to conducting HPE research that has scientific phenomenological integrity and yields practical results. Implications: Phenomenology has been one of the defining developments in philosophy and the humanities in the 20th century. A basic grasp of its insights is useful for medical education researchers since any research today takes place in the light of these insights. Within medical education, there are certain types of phenomena, research questions, and research goals that call for an explicitly phenomenological approach. Rather than prescribing specific methods or methodologies, phenomenology offers signposts for how to think about the relationship between our research object, methods, and data, and our own role as researchers. We suggest that researchers in HPE, when reporting a phenomenological study, instead of claiming to have followed a certain phenomenological method, explain how their research question, methods, and results fit the purposes and standards of phenomenology. We illustrate this with an example of how to use phenomenology in an interview study.

"의학이, 그리고 이를 통해 정부가 시민을 바라봐야 하는 자유로운 시선이 어떻게 지식의 난해함과 사회적 특권의 경직성에 얽매이지 않고 유능한 역량을 갖출 수 있을까요?" - 미셸 푸코, 클리닉의 탄생
“How can the free gaze that medicine, and, through it, the government, must turn upon the citizens be equipped and competent without being embroiled in the esotericism of knowledge and the rigidity of social privilege?” – Michel Foucault, The Birth Of The Clinic