의학교육에서 우리의 인종적 과거를 다루기: 푸코적 관점(Teach Learn Med. 2021)

의학교육에서 우리의 인종적 과거를 다루기: 푸코적 관점(Teach Learn Med. 2021)
Contending with Our Racial Past in Medical Education: A Foucauldian Perspective
Zareen Zaidia , Ian M. Partmanb, Cynthia R. Whiteheadc, Ayelet Kuperd, and Tasha R. Wyatte

 

"의학이, 그리고 이를 통해 정부가 시민을 바라봐야 하는 자유로운 시선이 어떻게 지식의 난해함과 사회적 특권의 경직성에 얽매이지 않고 유능한 역량을 갖출 수 있을까요?" - 미셸 푸코, 클리닉의 탄생
“How can the free gaze that medicine, and, through it, the government, must turn upon the citizens be equipped and competent without being embroiled in the esotericism of knowledge and the rigidity of social privilege?” – Michel Foucault, The Birth Of The Clinic

미국 사회와 기관의 구조에 깊이 뿌리내린 체계적이고 구조적인 인종차별에 대한 국가적 논의가 계속되는 가운데, 교육 기관, 특히 대학이 스스로의 인종차별적 역사, 관행, 편견을 인식하고 이를 완화하기 위한 전략을 개발해야 한다는 압력이 커지고 있습니다. 이러한 압력과 함께 의학 및 의학교육을 포함한 교육기관 내에서 인종 불평등을 논의하거나 줄이기 위해 사용되는 기존의 방법이 불충분하거나 경우에 따라서는 문제가 있다는 인식이 증가하고 있습니다. 1 이러한 기관들은 어떻게 그리고 왜 제도적 구조 내에서 조직적인 인종차별을 피상적으로만 다루고 있을까요? 의학교육과 그 기관이 이러한 실패를 완화하고 궁극적으로 바로잡는 데 방해가 되는 것은 무엇일까요? 
Amidst ongoing national conversations about the systemic and structural racism deeply embedded in the fabric of American society and institutions, there is growing pressure for educational institutions – in particular, colleges and universities – to reckon with their own racist histories, practices, and biases and develop strategies for mitigation. With this pressure comes increasing recognition that preexisting methods employed to discuss or decrease racial inequality within institutions, including medicine and medical education, are insufficient or, in some instances, problematic. 1 How and why do these institutions only superficially address systemic racism within their institutional architectures? What is preventing medical education and their institutions from mitigating and ultimately rectifying these failures?

이 초청 글에서 우리는 이러한 실패가 중립적이지도 우연적이지도 않으며, 특정 개인에게 다른 개인보다 특권을 부여하는 깊숙이 자리 잡은 체계적 위계질서의 직접적인 결과라고 주장합니다. 우리는 다음과 같은 두 가지 질문을 제기합니다:

• (1) 이러한 위계를 어떻게 이해할 수 있는지,
• (2) 프랑스 이론가 미셸 푸코의 이론을 바탕으로 의학교육에서 체계적인 인종 차별을 해체하기 위한 단계를 어떻게 식별할 수 있는지.

의학교육의 인종 정치 분석에 대한 이러한 푸코적 접근 방식을 통해 우리는 실질적이고 실행 가능한 해결책으로 이어지는 이론 중심의 해답을 제시할 수 있습니다. 
In this invited article, we argue that these failures are neither neutral nor accidental, but the direct result of a deeply entrenched systematic hierarchy that privileges specific individuals over others. We take up the dual questions of:

• (a) how we can understand this hierarchy and
• (b) how we can identify steps to dismantle systemic racism in medical education drawing upon the theoretical work of French theorist Michel Foucault.

This Foucauldian approach to the analysis of the racial politics of medical education enables us to propose theory-driven answers to our questions that lead to practical, actionable solutions.

왜 푸코인가?
Why Foucault?

미셸 푸코는 의학과 의학교육에 대해 잘 알려져 있지만, 그의 연구는 의료 사회학 및 인류학과 같은 다른 분야에서 더 잘 알려져 있습니다. 2 이론가로서 푸코는 받아들여지는 지식의 형태, 과학적 이해, 무엇이 진리로 간주되는지를 통해 권력이 어떻게 구성되는지 이해하는 데 관심이 있습니다. 특히 교육과 의료와 같은 '돕는' 직업이 고객의 요구에 부응하기 위해 어떻게 권력을 행사하는지에 대해 관심을 갖고 있습니다. 특히 푸코는 전문가가 새로운 지식을 창출하고 이를 실제로 사용할 때 개인이 자신을 보는 방식, 타인과의 관계, 자신이 살고 있는 현실에 어떤 영향을 미치는지 살펴봅니다. 푸코의 사상은 현재 우리 의료계가 환자와 수련의 모두에게 영향을 미치는 인종차별, 즉 우리 직업에 뿌리 깊게 자리 잡은 조직적 인종차별을 어떻게 다룰지 고민하고 있는 상황에서 특히 적절합니다. 
Michel Foucault is no stranger to medicine and medical education, yet his work has perhaps greater visibility in other disciplines, such as medical sociology and anthropology. 2 As a theorist, Foucault is interested in understanding how power is constituted through accepted forms of knowledge, scientific understanding, and what is considered truth. Of particular concern is how “helping” professions, such as education and medicine exercise power in an attempt to serve their clients’ needs. Specifically, Foucault examines how, when professionals create new knowledge and use it in practice, they affect how individuals view themselves, their relationship to others, and the reality in which they live. Foucault’s ideas are particularly relevant now as our field grapples with how to address the deep-seated systemic racism in our profession; racism that affects both patients and trainees.

주체의 만들기
The making of a subject

권력과 지식의 관계에 대한 푸코의 탐구는 그의 학문적 작업의 중심이었습니다. 그러나 그는 자신의 목표가 권력 그 자체에 대한 연구가 아니라 인간이 주제로 만들어지는 방식에 대한 연구라는 점을 분명히 했습니다. 2 주제는 대상화 과정을 통해 만들어집니다. 푸코는 그의 저서에서 개인이 "권력의 효과"에 의해 행동하고 영향을 받는 대상화의 세 가지 방식 또는 기법을 설명합니다. 3 (375쪽) 이러한 대상화 과정은 개인과 집단을 다른 사람들의 조직적, 기능적 요구에 부응하기 위해 명명되고, 분류되고, 재분류되는 대상으로 재구성합니다. 
Foucault’s exploration of the relationship between power and knowledge was central to his academic work. He was clear, however, that his goal was not the study of power itself, but of the ways that humans are made into subjects that interested him most. 2 Subjects are created through a process of objectification. In his work, Foucault describes three different modes or techniques, of objectification in which individuals are acted upon and influenced by an “effect of power.” 3 (p.375) This objectification process recasts individuals and groups as objects where they are named, sorted, and reclassified to serve the organizational and functional needs of others.

첫 번째 기법은 '탐구 방식' 또는 지식을 생성하고 체계화하는 방법을 다룹니다. 4 (777쪽) 의학의 탐구 방식은 주로 생물 의학적인 것으로, 의사는 심리적, 환경적, 사회적 영향을 배제하고 질병에 대한 생물학적 요인과 설명에 초점을 맞춥니다. 따라서 의학교육은 교육 커리큘럼을 생물의학에 맞추고, 환자 치료에 대한 이러한 접근 방식을 강화하는 실무에서 의사를 교육하는 것과 관련된 문제에 관심을 갖고 있습니다. 
The first technique deals with “modes of inquiry” or ways of creating and codifying knowledge. 4 (p.777) Medicine’s mode of inquiry has primarily been biomedical, in which physicians focus on biological factors and explanations for disease to the exclusion of psychological, environmental, and social influences. As such, medical education is concerned with issues related to aligning their training curriculum with biomedical sciences, and then training physicians in practices that reinforce this approach to patient care.

이러한 생물의학적 접근 방식은 의사가 환자와 질병을 보는 방식에 광범위한 영향을 미쳤으며, 다른 형태의 지식을 주변부로 밀어냈습니다. 전 세계 다른 곳의 의사들은 북미를 지배하는 생의학적 접근 방식 외에도 건강에 대해 생각하고, 인체 내 치유를 지원하며, 질병을 치료하는 다양한 방법을 사용합니다. 5 학문과 전문직 내에서 이러한 탐구 방식은 대상화의 수단으로 면밀히 검토되는 경우는 드물지만, 지식이 생성되고 주제를 보는 방식을 형성하는 과정입니다. 의학에서는 환자를 보는 방식과 의사를 교육하는 방식에 영향을 미쳤습니다. 
This biomedical approach has had far reaching consequences for how physicians see patients and their diseases and has pushed other forms of knowing to the periphery. Elsewhere in the world, physicians use different ways of knowing, thinking about health, supporting healing within human bodies, and treating disease beyond just the biomedical approach that dominates North America. 5 Such modes of inquiry within disciplines and professions are rarely scrutinized as a means of objectification, yet they are the process by which knowledge is created and shapes the way we see subjects. In medicine, this has had consequences for how we see patients and the way we train physicians.

두 번째 기법은 사람들을 분류하고 그룹화한 다음 그 분류와 그룹에 따라 다른 사람들과 분리하는 과정인 '분할 관행'을 통해 발생합니다. 푸코의 관점에서 볼 때, 과소 대표 소수자(URM)라는 용어 자체에는 인종 차별적 대상화 프로젝트가 내포되어 있습니다. 의학교육에서 URM이라는 범주는 이제 직업 내에서 보호받는 인종 그룹(예: 흑인, 라틴계, 원주민)을 나타내는 데 보편적으로 사용되며, 이러한 그룹 간에는 중요한 차이가 있음에도 불구하고 이 용어가 사용되고 있습니다. 이 문구는 주로 미국의 제도적, 학문적 언어에서 비백인 학생을 설명할 때 사용되지만, 이러한 커뮤니티의 많은 사람들은 이러한 방식으로 스스로를 식별하지 않습니다. 흑인 의대생의 경험은 히스패닉계 학생의 경험과 크게 다르기 때문에 이러한 분류에 의해 그 차이가 사라지기 때문입니다. 두 학생 모두 소수자이자 비백인이라는 신분적 특성으로 인해 예속의 형태를 경험하지만, 그러한 예속의 경험은 억압의 다양한 역사적, 사회적 맥락에 따라 달라집니다. 
The second technique occurs through “dividing practices,” which is the process by which people are labeled, grouped, and then separated from others in accordance with that labeling and grouping. From a Foucauldian perspective, the very term, underrepresented minorities (URM) is steeped in a project of racist objectification. In medical education, the category of URM is now ubiquitously used to represent protected racial groups within the profession (e.g., Black, Latinx, Indigenous) even though there are important differences between these groups. The phrase appears mostly in American institutional, academic language to describe nonwhite students, however, many of these communities do not self-identify in this way. This is because the experience of a Black medical student is vastly different from that of a Hispanic student, differences that are washed away by this grouping. Even though both students experience forms of subjugation by nature of their underrepresented and nonwhite status, their experience of such subjugation is contingent on the different historical and social contexts of their oppression.

따라서 '분할 관행'의 문제는 그것이 사용되는 것 자체가 아니라 그 사용 방법과 이유에 있습니다. 특정 정체성과 개인에 대한 역사적 과소대표를 통해 다양성과 포용의 틀을 짜려는 열망이 좋은 의도를 가지고 있더라도, 이러한 열망의 결과가 정작 혜택을 받아야 할 사람들에게는 부정적일 수 있음을 우리는 URM이라는 용어의 반복을 통해 알 수 있습니다. URM의 프레임워크는 의료기관 내 대표성에 대한 보다 강력한 설명을 허용하기보다는 교차성과 관련된 중첩된 차별 체계에 대한 관심 없이 소수자라는 용어를 일반화함으로써 분할 관행을 성문화하고, 결과적으로 집단적 예속의 역사적으로 특정한 성격을 지워버립니다. 분할 관행은 개인을 대상화하여 다른 사람들이 생각하고 행동할 수 있는 주제가 되게 하는 방법 중 하나로, 우리의 제도적 정책, 관행, 담론에 깊이 내재되어 있는 기법입니다. 결국 이러한 용어를 사용하는 것은 권력 관계를 유지하고 기존의 사회적 위계를 정당화합니다. 관행을 구분하는 것은 선택적 포용과 배제의 미덕을 통해 규범이 어떻게 성문화되는지를 밝히는 데 도움이 됩니다. 

The problem with “dividing practices,” then, is not so much that they are used, but how and why. We see – in the very iteration of the term URM – that even when the aspiration to frame diversity and inclusion efforts through historical underrepresentation of certain identities and individuals is well-intended, the consequences of these aspirations can be negative precisely for those whom they are supposed to benefit. Rather than allow for more robust accounts of representation within medical institutions, the framework of URM codifies dividing practices by generalizing the term to minorities without attention to overlapping systems of discrimination associated with intersectionality and, subsequently, erasing the very historically specific nature of their collective subjugations. Dividing practices is one of the ways that individuals are objectified and then become subjects for others to think about and act upon, a technique that is deeply embedded in our institutional policies, practices, and discourses. In turn, using these terms maintains power relations and legitimatizes preexisting social hierarchies. Dividing practices help to illuminate how norms are codified through the virtue of selective inclusion and exclusion.

세 번째 기법은 인종, 계급, 섹슈얼리티, 성별 등 특정 범주의 존재를 '주체화'하여 특정 인간 집단이 주체가 되는 과정입니다. 여기서 사람은 자신의 정체성의 일부로 자신의 라벨을 받아들입니다. 예를 들어, 다른 사람에 의해 URM으로 분류된 사람들은 자신을 URM 그룹의 일부로 식별하기 시작합니다. 주체가 자신에게 주어진 정체성을 형성하고 연관시키는 이러한 대상화 방식은 제도 내에서 권력 관계를 성공적으로 유지하는 데 가장 중요한 역할을 합니다. 예를 들어, URM이라는 문구에는 개인의 정체성과 그 정체성이 기관의 권력 매트릭스 내에서 어떻게 배치되는지에 대한 가정이 내재되어 있습니다. 이는 여러 가지 의문을 제기합니다: 누가 대표성을 갖는 것으로 간주되고 누가 과소 대표성을 갖는 것으로 간주되는가? 대표성과 과소 대표성의 기준은 무엇인가요? URM이라는 문구는 대표성에 대한 결정을 누가 어떤 조건으로 내리는지에 대한 질문도 떠올리게 합니다. 동일시는 주체가 외부의 관점에서 자신을 생각하는 방법을 배우는 데 영향을 미치며, 이는 다시 이러한 라벨의 내면화에 영향을 미칩니다.
The third technique is the process by which specific groups of human beings become subjects through “subjectification” with certain categories of being, such as race, class, sexuality, or gender. Here, a person takes up their label as part of their identity. For example, those labeled by others as URMs begin to identify themselves as part of the URM group. This mode of objectification, by which subjects form and associate themselves with identities that were handed to them is paramount to the success of maintaining power relationships within institutions. For example, embedded in the phrase URM is an assumption about the person’s identity and how that identity is placed within the matrices of power in an institution. It raises questions around: Who counts as represented and who counts as underrepresented? What are the thresholds for representation and underrepresentation? The phrase URM also conjures questions of who makes the decision about representation, and under what terms. Identification affects how subjects learn to think of themselves from an outside perspective, which in turn affects their internalization of these labels.

이러한 객관화 기술에 대한 푸코의 이해는 누가 주체로 간주되는지, 주체가 제도적 풍경을 어떻게 탐색하는지와 같은 더 깊은 질문을 제기합니다. 의학교육에 적용하면 푸코의 연구는 다음과 같은 다른 질문을 제기합니다: 

• 의학교육에서 누가 주체가 될 수 있는가?
• 어떤 주체가 지식에 대한 권위를 갖는가?
• 그 권위는 권력과 어떻게 연결되어 있으며, 주체가 될 수 없는 사람들에게 이 권력이 미치는 영향은 무엇인가?
• 마지막으로, 교육기관 내에서 주체는 어떻게 계속 대상화되고 있을까요?
• 그리고 아마도 가장 중요한 것은 이러한 객관화 과정을 성문화하는 제도 내에서 이러한 객관화 과정에 어떻게 이의를 제기하고 도전할 수 있을까요?

Foucault’s understanding of these techniques of objectification raise deeper questions such as who counts as a subject and how do they navigate institutional landscapes. Applied to medical education, Foucault’s work raises other questions, such as:

• Who gets to be a subject within medical education?
• Which subjects have authority over knowledge?
• How is that authority linked to power, and what is the effect of this power on those who cannot become subjects?
• And finally, how do subjects continue to be objectified within our institutions?
• And perhaps, most importantly, how might these processes of objectification be contested and challenged within the institutions that befit and codify them.

의학교육의 정상화
Normalization in medical education

정상화란 사회적으로 구성된 어떤 것이 정상으로 간주되는 과정을 말합니다. 이는 사람을 측정하는 과학에 의해 만들어진 기준일 수 있습니다(예: 제정신인 사람 또는 법을 준수하는 시민은 "정상" 사람). 그러나 "정상"이라는 개념은 비정상적인 존재(예: 광인 또는 범죄자)의 존재를 의미하기도 합니다. 6 즉, 일탈이라는 개념은 규범이 존재하는 곳에서만 가능합니다. 푸코에게 규범은 "정상" 범주에 부합하지 않는 사람들을 배제하기 때문에 우리를 평가하고 통제하는 데 끊임없이 사용되는 대상화의 기술입니다. 따라서 정상화 과정은 피할 수 없지만 현대 사회에서 교묘하게 해로운 특징입니다.
Normalization is the process whereby something that is socially constructed comes to be considered normal. This could be a standard created by science against which people are measured (e.g., the sane man or the law-abiding citizen are "normal" people). But the idea of "normal" also implies the existence of the abnormal (i.e., the madman or the criminal). 6 In other words, an idea of deviance is possible only where norms exist. For Foucault, norms are techniques of objectification that are constantly used to evaluate and control us because they exclude those who cannot conform to "normal" categories. As such, the process of normalization is unavoidable, but an insidiously harmful feature of modern society.

정상화는 행동, 신념, 관행을 강화하여 특정 형태의 지식을 정당화하고 특정 종류의 주체를 만들어내는 데 사용됩니다. 정상화의 과정은 푸코의 다른 권력 개념과 불가분의 관계에 있습니다. 정상과 비정상을 규정함으로써 감시 시스템에서 규범을 벗어난 방식으로 행동하는 사람들을 자격을 부여하고 분류하고 처벌할 수 있게 됩니다. 6 결국 이 시스템은 주체를 형성하고 표준화된 존재 방식과 사고 방식에 참여하도록 강요합니다. 
Normalization is employed by reinforcing behaviors, beliefs, and practices, which legitimatize certain forms of knowledge, and the creation of certain kinds of subjects. The process of normalization is inextricably linked to Foucault’s other ideas of power. By establishing what is normal and abnormal, it makes it possible to qualify, classify, and punish those who behave in ways outside the norm in a system of surveillance. 6 In turn, this system shapes subjects and coerces them into engaging in standardized ways of being and thinking.

정상화 과정은 표준화된 교육, 의료 전문직 조직, 교육 병원과 같이 건강에 대한 일반적인 규범을 지속적으로 영속화하는 시스템의 도입에 존재합니다. 

• 예를 들어, 의학교육에서 전문직 정체성 형성(PIF) 문헌은 백인 남성이 지지하는 전문직 정체성과 일치하는 특정 유형의 의사 이미지를 강화하는 데 도움이 되는 방식으로 연구를 구성한 연구로 가득 차 있습니다. 7 이와는 대조적으로 유색인종 의사의 PIF 경험을 조사한 연구는 단 한 건에 불과하며, PIF를 연구하는 데 사용되는 비판적 입장은 거의 부재했습니다. 8 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 이러한 협소한 구성은 규범 관행에 영향을 미치며 흑인/아프리카계 미국인 의사가 자신을 보는 방식과 상충됩니다. 8 

The process of normalization exists in the introduction of standardized education, the organization of the medical profession, and systems that continue to perpetuate general norms of health, such as teaching hospitals.

• For example, in medical education, the professional identity formation (PIF) literature is replete with studies that have framed research in ways that help to reinforce the image of a certain kind of physician, one that has a professional identity that is in line with those espoused by white men. 7 In contrast there is only one study that explores experiences of PIF in URM physicians and there was an almost complete absence of critical stances used to study PIF. 8 This narrow construction of what it means to be a physician influences norming practices, and conflicts with the ways in which Black/African American physicians see themselves. 8

어느 기관에서나 특정 주체의 직위를 승인하고 정상화하기 위한 근거로 지배적인 관점과 아이디어가 존재합니다. 이러한 관점은 "규범"과의 관계에 따라 일부에게는 진입을 허용하고 다른 사람들에게는 진입을 거부하는 근거가 됩니다. 따라서 정상화는 기존의 지배와 억압의 현장을 강화하는 데 사용됩니다. 7 이를 위해 정상화는 현대 미국 사회를 조직하는 백인 우월주의 규범을 유지하고, 만들고, 형성하는 데 중심적인 역할을 하는 것으로 볼 수 있습니다. 9

• 다른 예로는 백인 학생들이 의학에 내재된 다양한 의미를 말하고 접근하는 방식이 있습니다. 10 의학적 맥락에서 언어 사용의 미묘한 의미 변화를 이해하면 백인 학습자는 의학 언어를 접하지 못한 소수계 학습자가 이용할 수 없는 방식으로 의학 커뮤니티에 참여할 수 있기 때문에 유리한 위치에 서게 됩니다. 

Within any institution, dominant perspectives and ideas exist as the basis for authorizing and normalizing certain subject positions. These perspectives become the basis for granting entry to some and denying entry to others based on their relationship to the “norm.” Normalization is thus used to reinforce preexisting sites of domination and oppression. 7 

• To this end, normalization can be seen as playing a central role in upholding, creating, and shaping the white supremacist norms that organize contemporary American society. 9 
• Other examples include the ways of speaking and accessing the multiple meanings embedded in medicine that white students bring to the profession. 10 Understanding subtle meaning shifts in language use within a medical context puts white learners at an advantage because it helps them join the medical community in ways that are not available for minoritized learners who have not had access to the language of medicine.

의학교육에서 규범화 과정은 일부 의대생에게 멘토로부터 더 나은 의대생 성과 평가서(MSPE)11를 받을 수 있는 기술을 갖추게 하고, 알파 오메가 알파 명예 의사회(AOA)에 선발될 가능성을 높이는 기타 기술을 갖추게 함으로써 혜택을 줍니다. 12 , 13 이러한 리소스는 학습자가 명망 있는 수련의 자리를 확보할 가능성을 높여줄 뿐만 아니라,14 학습자의 경력에 더 큰 영향을 미칠 수도 있습니다. 예를 들어, 백인 학습자는 의학의 언어와 프레임워크에 접근할 수 있기 때문에 소수 민족보다 첫 번째 R01 연구 보조금을 확보할 가능성이 더 높습니다. 15 이는 학습자가 사전에 수준 높은 예비 교육, 이전 업무 경험 및 기타 특권 양식을 이용할 수 있는 경우 내부자 지위를 얻는 것이 훨씬 더 쉽기 때문입니다. 16 종종 인식하지 못하는 것은 개인이 자신의 가치, 신념, 관행을 중심으로 조정된 사회에서 성장하면 그 사회의 거의 모든 곳에서 유리한 위치에 놓이게 된다는 사실입니다. 
In medical education, the process of normativity also benefits some medical students by equipping them with the skills that result in better Medical Student Performance Evaluation letters (MSPE) 11 from mentors, and other skills that increase their likelihood of selection for the Alpha Omega Alpha Honor Medical Society (AOA). 12 , 13 These resources increase learners’ likelihood of securing prestigious training positions, 14 but may also have influence further along in learners’ careers. For example, because white learners have access to the language and framing of medicine, white individuals are more likely than minoritized individuals to secure their first R01 research grants. 15 This is because achieving insider-status is much easier when learners have prior access to high-quality preparatory education, previous work experience, and other modalities of privilege. 16 What often goes unrecognized is that when an individual grows up in a society that is calibrated around their values, beliefs, and practices, they are placed at an advantage almost anywhere in that society.

궁극적으로 정상화 과정의 기저에는 백인을 표준으로 다른 모든 인구를 비교하는 암묵적인 관념이 자리 잡고 있습니다. 미국 기관은 소수 인종을 관리하고 통치하기 위해 고안된 이와 같은 개별적인 형태의 지배를 품고 있습니다. 17 따라서 기관은 다른 사람들의 권위를 유지하기 위해 특정 개인에 대한 차별적 행위를 제재하는 방식으로 작동하기 때문에 이 과정에 연루되어 있습니다.

• 예를 들어, 의학교육은 과소 대표 집단과 과대 대표 집단을 명확하게 구분하는 것을 정상화함으로써 소위 과소 대표를 초래한 문제와 시스템을 계속 회피하고 있습니다. 18 이러한 회피는 권력으로서의 과대 대표성이라는 역동성을 강화합니다.
• 다른 예로는 의과대학입문자격시험(MCAT)과 같은 의학교육 전 평가와 의과대학 입학 관행이 있으며, 19 이러한 평가는 규범화 그룹에 속하지 않은 의사를 선별하는 데 사용됩니다.
• 다른 관행으로는 의학교육에서 인종을 생물학적 변수로 취급하는 의학 커리큘럼이 있으며,20 이는 소수 인종 환자와 학습자의 건강과 삶의 경험에 대한 사회역사적 맥락이라는 더 큰 문제를 근본적으로 지워버리는 것입니다.

문화적 역량 커리큘럼이나 다양성 프로그램과 같이 의료기관 내 인종차별에 맞서기 위한 선의의 이니셔티브조차도 의학교육에 깊이 뿌리내린 관행에 의미 있게 도전하지 못하며, 따라서 정상화 과정의 전개에 도전하는 데 실패합니다. 21-23
Ultimately, what is underlying the process of normalization is the unspoken notion that white people are the norm whereby all other populations are compared. American institutions harbor discrete forms of domination, such as these which are designed to govern and manage minoritized populations. 17 Therefore, institutions are complicit in this process because they work by sanctioning discriminatory acts against certain individuals in order to maintain the authority of others.

• For example, by normalizing a clear distinction between underrepresented and overrepresented groups, medical education continues to sidestep the issues and systems that have led to the so-called underrepresentation. 18 This sidestep reinforces the very dynamic of overrepresentation-as-power.
• Other examples include pre-medical education assessments like the MCAT and medical admission practices, 19 which are used to screen physicians, many of whom are not a part of the norming group.
• Other practices include medical curricula, which treats race as a biological variable in medical education, 20 essentially erasing larger issues of sociohistorical context on the health and lived experiences of minoritized patients and learners.

Even well-intentioned initiatives to combat racism in medical institutions, such as cultural competency curricula and diversity programs fail to meaningfully challenge deeply entrenched practices in medical education, and as such deploy processes of normalization. 21–23

정상화 과정은 모든 학생에게 해롭지만, 특히 [백인이 정한 규범을 따르라는 요구를 가장 눈에 띄게 받는 소수계 의사]에게는 더욱 어렵습니다. 다시 말해, 백인 사회에 고유한 규범을 사용하여 의사에게 기대되는 것을 규범화함으로써, 의학교육은 소수계 의사를 자신이 선택한 주체로 형성하는 데 그 힘과 지식을 사용합니다. 정상화에 맞서기 위해서는 기관이 정책과 절차에 맞서야 하는데, 이는 결국 그 기원이 "있는 그대로의 모습"에 포함되기 때문에 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 2020년에 트럼프 행정부는 연방 기금을 받는 기관이 해당 기관 내에서 암묵적 편견 교육에 참여, 후원 및/또는 자금을 지원하는 것을 기능적으로 금지하는 행정 명령을 만들었습니다. 24 백악관은 암묵적 편견 교육을 근본적으로 반미 운동으로 규정했으며, 이는 앞으로 한동안 인종 관계에 영향을 미칠 수 있습니다. 시간이 지나면 기관들은 인종 문제를 다루지 않을 위험에 처하게 될 것이며, 이러한 회피는 "정상"으로 느껴질 것입니다. 사회적, 제도적, 교육적 차원에서 전개되는 이러한 정책과 관행은 우리 사회의 인종 차별적 구조를 영속화합니다. 
While the process of normalization is harmful to all students, it is particularly difficult for minoritized physicians who are most noticeably asked to conform to the norms set by white individuals. In other words, by norming what is expected from physicians using norms endemic to white society, medical education uses its power and knowledge of what is expected to shape minoritized physicians into subjects of their choosing. Combating normalization requires that institutions confront their policies and procedures, which can be challenging because their origins are eventually subsumed into the “just the way things are.” For example, in 2020, the Trump administration created an executive order that functionally prohibits federally funded institutions from engaging in, sponsoring, and/or funding implicit bias training within those institutions. 24 The White House labeled implicit bias training as fundamentally an anti-American exercise, which could have consequences for race relations for some time to come. In time, institutions would run the risk of not addressing issues of race, and this avoidance would feel “normal.” Deployed at the societal and institutional and educational level, policies and practices like these perpetuate racist structures in our society.

푸코를 의학교육에 맥락화하기
Contextualizing Foucault into medical education

모든 교육 기관과 마찬가지로 의학교육도 권력을 유지하기 위한 수단으로서 정상화 과정에 깊숙이 개입되어 있는 것은 분명합니다. 푸코는 "공간의 처분, 내부 생활을 지배하는 세심한 규정, 그곳에서 조직되는 다양한 활동, 그곳에서 살거나 서로 만나는 다양한 사람들, 각자의 기능과 잘 정의된 성격을 가진 사람들, 이 모든 것이 능력-소통-권력의 블록을 구성한다"고 썼습니다. 4 (787쪽) 의료계에서 조직적이고 체계적인 인종 차별의 정상화는 비단 현대의 문제만은 아닙니다. 인종차별은 미국 사회에 깊은 뿌리를 두고 있으며, 역사적으로 흑인 및 기타 소수계 의사가 배제된 것에서 가장 쉽게 찾아볼 수 있습니다. 1910년 아브라함 플렉스너는 카네기 재단으로부터 북미 전역의 의과대학을 조사해 달라는 의뢰를 받았는데, 그의 보고서에 따르면 역사적으로 흑인 의과대학 두 곳을 제외한 모든 의과대학이 문을 닫아 흑인 예비 의사가 수련의 기회를 갖지 못하게 되었습니다. 25 그는 종종 현대 의학 표준화의 조상으로 알려져 있지만, 이러한 학교를 폐쇄하라는 권고를 정당화하면서 흑인 의사 양성에 대한 그의 발언은 흑인 의사를 위한 의학교육의 기능은 "자신의 인종"을 위해 봉사할 미래의 의사를 양성하는 것뿐만 아니라, 아프리카계 미국인 커뮤니티에서 전염되는 질병으로부터 백인 인구를 보호하는 것이라고 주장하는 명백한 인종차별주의자였습니다:

Clearly, medical education, like all educational institutions is deeply enmeshed in the process of normalization as a means to uphold power. As Foucault writes, “the disposal of its space, the meticulous regulations which govern its internal life, the different activities which are organized there, the diverse persons who live there or meet one another, each with his own function, his well-defined character – all these things constitute a block of capacity-communication-power.” 4 (p.787) Normalization of systemic and systematic racism in medicine is not just a contemporary issue. It has deep roots in American society and is often most easily seen in the historical exclusion of Black and other minoritized physicians. In 1910, when Abraham Flexner was commissioned by the Carnegie Foundation to survey medical schools across North America, his report closed all but two historically Black medical schools essentially leaving Black would-be physicians without an opportunity to train. 25 He is often credited for being the grandfather of standardizing modern medicine, yet in justifying his recommendations for closing these schools, his comments toward the training Black physicians were overtly racist, insisting that the function of medical education for Black doctors was not only to train future physicians to be a service to “[their] own race” but also to protect white populations from diseases contracted from African American communities:

흑인은 그를 위해서뿐만 아니라 우리를 위해서도 교육을 받아야 합니다. 그는 인간의 눈으로 볼 수있는 한 국가의 영구적 인 요소입니다. 그는 개인으로서 권리와 마땅한 가치를 지니고 있지만, 그 외에도 감염과 전염의 잠재적 원천으로서 엄청난 중요성을 지니고 있습니다. 25 (p.180) 
The negro must be educated not only for his sake, but for ours. He is, as far as human eye can see, a permanent factor in the nation. He has his rights and due and value as an individual; but he has, besides, the tremendous importance that belongs to a potential source of infection and contagion. 25 (p.180)

흑인 인구가 백인 공동체의 안전에 본질적인 건강 위험을 초래한다는 플렉스너의 믿음과 역사적으로 흑인 의과대학의 대부분을 폐쇄하자는 그의 제안은 정상화가 사회와 제도 내에서 비대칭적인 권력 관계를 유지하는 데 얼마나 널리 퍼져 있는지를 보여줍니다. 플렉스너의 보고서에 따르면 의학교육을 개선한다는 명목으로 거의 한 세기 동안 흑인 의사에 대한 인종적 폭력이 자행되었으며, 그 이후에도 흑인 의사는 백인 의사와 비교할 수 없을 정도로 낮은 비율의 인력을 유지하고 있습니다.
Flexner’s belief that Black populations posed an inherent health risk to the safety of white communities, and his suggestion to close the majority of historically Black medical schools, demonstrates the pervasiveness of how normalization works to maintain asymmetrical power relations in society and within our institutions. In the name of improving medical education, Flexner’s report committed forms of racial violence against Black physicians for nearly a century and since then, Black physicians remain unrepresented in the workforce at levels incommensurate with white physicians.

흑인을 의료계로 끌어들이려는 여러 시도가 있었지만, 이러한 입법 개혁은 이러한 불평등을 약간만 해소하는 데 그쳤습니다. 예를 들어, 이러한 재조정 이니셔티브 중 일부에는 의과대학과 병원이 연방 기금을 받으려면 인종 차별을 해소해야 한다는 내용이 포함되었습니다. 미국 차별 금지법을 통해 제안된 다른 프로그램들은 보건 분야에서 소외된 소수자를 위한 학업 지원 시스템을 개선했습니다. 1977년 미국 대법원 판례인 캘리포니아 대학교 리전트 대 바케 사건은 입학의 다양성을 높이기 위해 고안된 적극적 차별 금지 조치 관행을 승인했습니다. 26 전문가 수준에서는 미국 의과대학협회(AAMC)가 소수자 우대 정책을 감독하여 의과대학에 입학하는 소수자 비율이 3%에서 10%로 증가했습니다. 27 그 후 AAMC는 "2000년까지 3000명" 보건 전문가 파트너십 이니셔티브를 시행하여 전국적으로 파이프라인 프로그램을 만들어 2000년까지 의과대학의 URM 수를 두 배로 늘렸습니다. 28 목표에는 미치지 못했지만, 이 이니셔티브는 1995년까지 소수계 등록률을 12%까지 끌어올렸습니다. 24 그러나 1996년 이후 미국에서 소수집단 우대 조치 프로그램이 공격받기 시작했고, 그 결과 URM 의대생 입학이 감소했습니다. 29 
Even though there have been multiple attempts to enfold Black individuals into the profession, these legislative reforms have had only slightly countered these inequalities. For example, some of these rebalancing initiatives included forcing medical schools and hospitals to desegregate if they were to receive federal funding. Others proposed programs through US anti-discrimination legislation improved academic support systems for under-represented minorities in health. The 1977 U.S. Supreme Court case University Of California Regents vs. Bakke authorized affirmative action practices designed to increase diversity in admissions. 26 At the professional level, the Association of American Medical Colleges (AAMC) oversaw affirmative action policies, which resulted in an increase in minority enrollment in medical schools from 3 to 10%. 27 Then later, the AAMC implemented the “3000 by 2000” Health Professional Partnership Initiative, which created pipeline programs nationally to double the number of URMs in medical schools by the year 2000. 28 While falling short of its goal, the initiative led to a further increase in minority enrollment to 12% by 1995. 24 However, since 1996, affirmative action programs have been under attack in the U.S., which has resulted in a decline in URM medical student admissions. 29

의학교육 내에서 권력의 균형을 재조정하려는 이러한 이니셔티브는 중요합니다. 그러나 푸코의 관점에서 보면 의과대학의 인종을 고려한 입학 정책이 소수계 학생의 등록률과 입학률을 높인다고 해도 의대 내에 존재하는 인종차별적 규범, 편견, 정책을 바꾸지는 못할 것입니다. 인종차별은 단순히 소수인종 의대생을 더 많이 수련과정에 입학시킨다고 해서 사라지지 않습니다. 인종차별은 그 자체로 권력의 한 형태이며, 기관 내에서 정상화되어 있기 때문에 지속되는 것이므로, 입학의 경우 과소 대표성을 형성하는 관행을 먼저 고려하지 않고는 바로잡을 수 없습니다. 필요한 것은 백인이 아닌 사람들을 희생시키면서 개인을 올바른 종류의 주체로 형성하기 위해 노력하는 기관에서 사용하는 규범을 전문직이 조사하는 것입니다. 소수계 의사가 자신의 가치, 신념, 인종적 규범을 지키는 의사가 될 수 있도록 규범화 관행은 반드시 해결되어야 합니다. 8 
These initiatives to rebalance power within medical education are important. However, viewed from the Foucauldian lens, even if medical schools’ race-conscious admissions policies increase the enrollment and admissions rates of minority students, this will not change the racist norms, biases, and policies that exist within the profession. Racism does not go away simply by admitting more minoritized medical students into training. Racism is itself a form of power that persists precisely because of its normalization within institutions, and thus, cannot be rectified without accounting for – in the case of admissions – the practices that shape underrepresentation in the first place. What is needed is for the profession to interrogate the norms used by institutions that work to shape individuals into the right kind of subject at the expense of nonwhite subjects. It is the norming practice that must be addressed, so that minoritized physicians can be the kind of physician that upholds their own values, beliefs, and racial norms. 8

그러나 앞서 언급했듯이 백인 개인은 다른 모든 집단과 비교되는 규범이며, 우리 교육 시스템에서 조직적인 힘으로 작용하는 것은 백인 규범 집단이기 때문에 이 문제는 어렵습니다. 고등 교육에서 백인 규범이 작동하고 있다는 사실은 최근 대법원이 대학이 입학 과정에서 인종 할당제를 사용하는 것은 위헌이지만 소수계 지원자를 받아들이기 위해 학교가 적극적 우대 조치를 사용하는 것은 합헌이라고 판결한 캘리포니아주 리전트 대 바케 사건에서 드러난 바 있습니다. 대법원에서 바케는 "소수자 입학 계획은 역사적으로 억압받지는 않았지만 평등 보호 조항의 의미 내에서 '사람'인 백인에 대한 수정헌법 제14조의 보장을 약화시켰다"고 주장했습니다. 30 (1772쪽) 이 판결은 인종을 고려한 입학의 수혜자가 아닌 백인을 위한 특별 입학 프로그램의 폐지에 대한 선례를 남김으로써 백인 규범성을 지지했습니다. 31 이와 같은 사례는 백인 규범성이 주체를 만들고 대우하는 데 강력한 힘을 발휘한다는 것을 보여줍니다. 이러한 규범성은 기관의 외부나 가장자리에만 존재하는 것이 아니라 기관 내부에 깊숙이 내재되어 있습니다. 
However, this is challenging because as noted earlier, white individuals are the norm against which all other groups are compared, and it is the white norming group that works as an organizing force in our educational systems. The existence of a white norm at work in higher education was recently revealed in the Regents of California vs. Bakke case where the Supreme Court ruled that a university’s use of racial quotas in its admissions process was unconstitutional, but a school’s use of affirmative action to accept minoritized applicants was constitutional. In the Supreme Court, “Bakke argued that the minority admissions plan abridged Fourteenth Amendment guarantees for whites, who although not historically oppressed, were nevertheless ‘persons’ within the meaning of the Equal Protection Clause.” 30 (p.1772) This ruling upholds white normativity by setting a precedent for the abandonment of special-admissions programs which would otherwise have aided the nonwhite beneficiaries of race-conscious admissions. 31 Cases like these demonstrate that white normativity is powerful in the creation and treatment of subjects. It does not exist solely outside of or on the edges of institutions; it is deeply embedded within them.

숨겨진 교육과정으로서의 인종계약
The racial contract as hidden curriculum

의학의 커리큘럼의 표면 아래에는 의학의 구조적인 조건, 의학 교육의 문화적인 역사, 그리고 의학 지식이 권력의 계통을 따라 계층화되는 방식을 감추는 숨겨진 커리큘럼 32의 일부로 볼 수 있습니다. 이러한 숨겨진 연습은 의학의 모든 측면에 영향을 행사하면서, 불문율적이고 비공식적인 존재, 사고, 그리고 느낌의 방식으로 의대생들을 사회화하는 숨겨진 커리큘럼 32의 일부로 볼 수 있습니다.

• 누가 커리큘럼에 무엇이 포함되고 우선순위가 될 것인지 결정합니까?
• 누가 커리큘럼 개발과 평가를 맡고, 그들은 무엇이 포함되는지에 대해 어떻게 결정합니까? 

Lurking under the surface of medicine’s curriculum are hidden practices, which mask the structural conditions of medicine, the cultural history of medical education, and the ways in which medical knowledge is stratified along lines of power. These hidden practices might be viewed as part of the hidden curriculum 32 that socializes medical students in ways of being, thinking, and feeling that are unwritten and unofficial, exerting influence over all aspects of medicine and call into question:

• Who decides what is to be included and prioritized in the curriculum?
• Who is charged with curricular development and assessment, and how do they make decisions about what is included?

숨겨진 커리큘럼은 암묵적이고 강력하다. 비대칭적인 권력 관계를 강화하고 합법화하는 방식으로 제도를 변형하고 조직하기 때문이다. 그것은 정상화 과정과 주체의 창조에 관련되어 있습니다. 예를 들어, 숨겨진 커리큘럼은 의학이 사회와 사회적 계약을 형성하는 데 있어 강력한 힘입니다. 이것들은 어떤 종류의 의사가 적합한지를 규제하는 역할을 하는 기관과 사회 사이의 (명시적이기보다는) 암묵적인 협약이다. 한 쪽에서, 의사들은 전문성의 가치를 지지하고, 아픈 사람들을 돌보며, 전문가로서 그들의 역할을 수행할 것으로 기대됩니다. 그 대가로, 사회는 그들과 그들의 직업 존중, 실천의 자율성, 자율성, 그리고 재정적인 보상을 부여합니다. 그러나 사회 계약은 주체를 이상적인 버전의 의사로 형성함으로써 숨겨진 커리큘럼에 복무합니다. 이러한 방식으로, 그것들은 백인과 그들의 유전적인 후손을 보호하기 위해 만들어졌기 때문에 그들은 항상 인종차별을 핵심에 품고 있습니다. 34 본질적으로, 의학의 사회 계약은 훈련생을 올바른 종류의 의사로 형성하려고 시도하고, 35는 그렇게 함으로써 명시적으로 되는 것이 드물지만, 힘, 지식, 그리고 정규성의 과정에 대한 푸코의 개념의 선에 해당하는 방식으로 소수화된 개인들을 억압합니다.
The hidden curriculum is tacit and powerful as it transforms and organizes institutions in ways that reinforce and legitimatize asymmetrical power relationships. It is implicated in normalization processes and in the creation of subjects. For example, the hidden curriculum is a powerful force in shaping medicine’s social contract with society. These are more implicit than explicit agreements between institutions and society that serve to regulate what kinds of physicians are suitable. On one side, physicians are expected to uphold the values of professionalism, care for the sick, and fulfill their role as a professional. In return, society grants them and their profession respect, autonomy in practice, self-regulation, and financial rewards. 33 However, social contracts serve the hidden curriculum by shaping of subjects into an idealized version of a physician. In this way, they always harbor racism at its core because they were created to protect white people and their genetic descendants. 34 Essentially, medicine’s social contract attempts to shape trainees into the right kind of physician, 35 thereby oppressing minoritized individuals in ways that are rarely made explicit, yet fall along the lines of Foucault’s notions of power, knowledge, and processes of normativity.

예를 들어, 백인이 아닌 학생들이 학습 기관에 입학할 때 그들은 "학교와 사회가 그들에게 이용할 수 있는 정체성과 열망의 한계" 안에서 배웁니다. 36 (p.470) 이 제한적인 환경은 소수화된 학생들이 백인 학생들이 이용할 수 있는 가능성에 대한 접근을 거부함으로써 교육적 불평등과 계층화를 받아들이도록 훈련시키는 환경입니다. 다른 예들은 학생들이 주로 강의, 세미나, 그리고 임상 연구를 통해 가르치는 의과 대학의 교육학에서 발견됩니다. 의과대학 교육은 생의학의 실증주의와 객관성의 근본적인 구성과 같은 특정한 가치와 믿음을 전달합니다. 이러한 교육학적 관행의 사용은 주체를 만드는 바로 그 형태의 대상화를 강화합니다. 학생들이 환자와의 상호 작용에서 객관적인 탐구 방식과 분열적인 관행을 사용함에 따라 이것은 더욱 재확인됩니다. 푸코는 "권력의 행사는 명백한 사실, 제도적 권리도 아니고 버티거나 부수는 구조도 아닙니다. 그것은 정교화되고 변형되고 조직화됩니다. 그것은 상황에 다소 조정된 과정을 스스로에게 제공합니다." 38 (p.792)
For example, when nonwhite students enter institutions of learning they are taught within “the limits of the identities and aspirations that school and society make available to them.” 36 (p.470) This limiting environment is one that trains minoritized students to accept educational inequities and stratifications by denying them access to possibilities available to white students. Other examples are found in medical schools’ pedagogy in which students are taught primarily through lectures, seminars, and clinical research, 37 which impart particular values and beliefs, such as biomedicine’s underpinning constructs of positivism and objectivity. Use of these pedagogical practices reinforces the very form of objectification that creates subjects. This is further reified as students employ objective modes of inquiry and divisive practices in their interactions with patients. As Foucault writes, “the exercise of power is not a naked fact, an institutional right, nor is it a structure which holds out or is smashed: it is elaborated, transformed, organized; it endows itself with processes which are more or less adjusted to the situation.” 38 (p.792)

이러한 관점에서 볼 때, 엘리트의 사회적 헤게모니를 보존하기 위한 일차적인 기능을 가진 엘리트 그룹에 복무하는 커리큘럼 프로젝트가 조직됩니다. 39 이런 식으로 자주 언급되지는 않지만 숨겨진 커리큘럼은 학습자를 규범적 공간에 동화시키기 위한 수단이며, 이는 학습자를 이미 억압적이고 깊은 인종차별적인 사회로의 진입을 불균등하게 준비시킵니다. 40 
Seen in this perspective, curricular projects are organized in service of elite groups with a primary function to preserve the elite’s social hegemony. 39 Although not often spoken of in this way, the hidden curriculum is a means to assimilate learners into a normative space, which unevenly prepares learners for entrance into an already oppressive and deeply racist society. 40

의학교육의 기존 권력구조에 대한 저항
Resisting existing power structures in medical education

현대 의학교육에서 숨겨진 커리큘럼의 만연한 효과를 고려할 때, 인종폭력의 규모와 범위를 줄이기 위해서는 체계적인 인종차별을 밝히고 훼손하기 위한 카운터-방법론과 교육학을 개발하는 것이 필수적입니다. 41 필요한 것은 푸코가 "주체와 권력"에서 말하는 "권력관계의 새로운 경제"; 4 (p.779), 즉 의료기관 내 권력관계의 분배와 상호작용에 대한 광범위한 이해를 포괄하는 방법론과 의제입니다. 카운터-방법론을 개발하는 데 있어 목적은 의학교육을 개혁하는 것이 아니라, 기존 권력구조에 저항하고 완전히 뒤집는 것이라는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 
Given the pervasive effects of hidden curricula in contemporary medical education, developing counter-methodologies and pedagogies to reveal and undermine systemic racism is imperative for reducing the scale and scope of racial violence. 41 What is needed is what Foucault refers to in “The Subject and Power” as a “new economy of power relations”; 4 (p.779) that is, methodologies and agendas that encompass a broad understanding of the distribution and interaction of power relations within medical institutions. In developing counter-methodologies, it is important to understand that the aim is not to reform medical education, rather to resist existing power structures and upend it altogether.

의학 교육을 개선하는 과정에서, 의학 내의 다양성의 부족이 "학습과 전문적인 발전을 방해"하기 때문에, 그 직업은 인종적으로 다양한 교수진의 채용에 집중할 필요가 있습니다. 42 (p.251) 의학 학생의 다양성을 증가시키기 위해 많은 노력을 기울였지만, 교수진의 대다수는 백인입니다. 43 푸카우디안의 분석에 따르면, 교수진의 다양성의 부족은 또한 교육학적 다양성을 제한하고 방해할 수 있습니다. 백인 교수진은 [그들과 그들의 경험, 관행, 가치]가 [다른 모든 경험, 관행, 가치]를 제한하는 지배적인 규범으로 간주하는 사회를 경험하기 때문에, 그들이 그들의 교육 과정에 대해 가지고 있는 지식의 종류는 미국 사회의 체계적인 인종차별의 복잡한 형태, 특히 체계적인 인종차별이 그들의 지식을 얼마나 적극적으로 구성하는지와 관련하여 제한됩니다. 24 확실히, 더 다양한 의학 교수진이 반 인종주의 의학 교육 과정으로 직접적으로 번역되지는 않습니다. 그러나, 교수진 다양성의 부족은 기존의 권력 관계를 보존하고 선의의 개혁 노력을 개발할 수 있는 기관의 능력을 약화시키는 문제가 있습니다.
In the process of upending medical education, the profession needs to focus on the recruitment of racially diverse faculty because the lack of diversity within medicine “hampers learning and professional development”. 42 (p.251) Great efforts have been made to increase the diversity of medical students, however faculty members remain majority white. 43 Following a Foucauldian analysis, a lack of faculty diversity may also limit and hamper pedagogical diversity. Because white faculty experience a society that regards them and their experiences, practices, and values as the dominant norm by which all other experiences, practices, and values are circumscribed, the kinds of knowledge they have about their curriculum is limited in regards to the complex shape of systemic racism in American society – and particularly, how systemic racism actively constitutes their knowledge. 24 Certainly, a more diverse medical faculty doesn’t directly translate into an anti-racist medical curriculum. However, the lack thereof is problematic that preserves existing power relations and undermines an institutions ability to develop well-intentioned reformation efforts.

게다가, 의학교육은 교육에 대한 질적이고 비판적인 틀의 접근법보다 양적 연구와 경험적인 임상 기반 교육을 특권으로 부여합니다. 44–46

• 강의와 소규모 그룹과 같은 교훈적인 교육은 이러한 접근법을 탐구하고 참여할 수 있는 공간을 거의 부여하지 않으며, 객관식 질문 은행은 생물학적 인종에 대한 자연화된 이해를 강화하고 유해한 고정관념을 영구화하는 것으로 나타났습니다. 47

이러한 관행은 교육 과정의 내용에 상한ceiling을 두고 생의학에 대한 학제 간 접근법의 가능성을 제한합니다. 의료 교육 프로그램은 역량 기반 의료 교육(CBME) 프레임워크에 의해 점점 더 형성됩니다. CBME는 교육 과정 내용을 효율적으로 전달하는 것을 돕는 반면, 접근법이 의료 교육의 모든 측면에 적합한지 여부에 대한 질문이 제기되었습니다. 5 의학교육을 탈식민화하고, 실용적인 지혜(프로네시스)에 집중해야 한다는 요구가 있어 왔습니다. 프로네시스가 의사에서 구현될 때 생의학 및 임상 과학의 지식과 기술을 도덕적 지향성 및 소명과 연결하게 된다48 필요한 것은 "임상적 만남을 둘러싼 대인 관계망, 환경적 요인 및 정치/사회 경제적 힘의 인식"과 더 나아가 이러한 변수가 건강 악화를 위한 조건을 생성하는 방식을 강조하는 교육 과정입니다. 49 (p.684)  
Additionally, medical education privileges quantitative research and experiential, clinical-based education over qualitative, critical-frame approaches to education. 44–46 

• Didactic instruction, like lectures and small groups, grant little space for exploring and engaging in these approaches, and multiple-choice question banks have been shown to reinforce a naturalized understanding of race-as-biological and perpetuate harmful stereotypes. 47 

These practices produce a ceiling on the content of the curriculum and limit the possibility for interdisciplinary approaches to biomedicine. Medical education programs are increasingly shaped by the Competency Based Medical Education (CBME) framework. While CBME helps deliver curriculum content efficiently questions have been raised about whether the approach is appropriate for all aspects of medical education. 5 There have been calls to decolonize medical education and focus on practical wisdom (phronesis) which, when embodied in the physician, links the knowledge and skills of the biomedical and clinical sciences with a moral orientation and call. 48 What is needed is a curriculum that emphasizes “recognition of the web of interpersonal networks, environmental factors and political/socioeconomic forces that surround clinical encounters,” and further, the way that these variables produce the conditions for poor health. 49 (p.684)

푸코를 통한 의학교육 재구상
Reimagining medical education through Foucault

푸코의 연구는 권력과 지식의 창조가 권력의 위치에 있는 사람들에게 유리한 불균형한 체계를 유지하는 방식에 관심을 끕니다. 권력, 지식, 대상화 및 규범성을 통해 의사들은 그들을 기관에 의해 통제될 수 있는 주체로 바꾸는 방식으로 전문 분야에 포함됩니다. 우리가 소수화된 개인들의 학대를 지지하는 시스템적 인종차별과 구조를 해결하려면 의료 교육 사업에 계속해서 사소한 조정을 하는 것은 이 목표에 도달하기에 불충분합니다. 필요한 것은 시스템을 유지하는 구조를 방해할 수 있는 제안된 해결책입니다. 푸코의 접근법은 개인에만 초점을 맞추는 것이 아니라 미국 의과 대학(AAMC)의 지도자 자리를 포함하여 의학의 모든 사람(즉, 의사, 과학자, 관리자, 교육자, 직원 및 훈련생)이 시스템적 인종차별을 해결하는 데 참여하는 공동의 노력을 주장합니다. 51

Foucault’s work draws attention to the ways power and the creation of knowledge uphold a system that is unbalanced in favor of those in positions of authority. Through power, knowledge, objectivation, and normativity, physicians are enfolded into the profession in ways that turn them into subjects that enable them to be controlled by institutions. If we are to address systemic racism and its structures that uphold the mistreatment of minoritized individuals, continuing to make minor adjustments to the medical education enterprise are insufficient to reach this goal. 50 What are needed are proposed solutions capable of disrupting the structures that keep the system in place. A Foucauldian approach would not just focus on individuals, but insist on a coordinated effort in which everyone in medicine (i.e. physicians, scientists, administrators, educators, staff, and trainees), including those in leadership positions at the American Association of Medical Colleges (AAMC) be involved in addressing systemic racism. 51

이를 위해, 우리는 푸코가 지지할 것이라고 믿는 세 가지 전략을 제안합니다.
To this end, we propose three strategies that we believe Foucault would support.

첫째, 의학 교육은 의학 교육을 역사적으로 구성되고 사회적으로 협상된 것으로 인식하고 포지셔닝하는 것으로 시작해야 하며, 그 다음 이러한 구성이 어떻게 유지되는지 이해하기 위해 노력해야 합니다. 50 이것을 달성하기 위해, 교육자들은 학술 의학에서 그들의 역할을 재개념화하고 교육학적 방법을 비판 의식의 요소를 통합하는 쪽으로 전환해야 합니다. 52

• 비판 의식은 개인의 사회적 현재 상태와 비판하려는 노력으로 그들을 만든 힘에 대한 이해를 높이고 따라서 이러한 조건을 변화시킵니다. 53
• 비판 의식을 보건 전문 교육에 통합하라는 여러 요구가 있었고, 21 그리고 이러한 모든 노력에서 교육자들은 의과 대학을 "사회적, 문화적, 역사적 맥락"에 배치하려고 시도하고 있습니다. 53 (p.782)
• 비판 의식을 통합하면 교육 과정에서 훈련생들이 체계적인 인종 차별을 유지하는 근본 구조를 확인하고 의사로서 그들에 저항하는 방법을 배울 수 있는 플랫폼을 만들 수 있습니다.
• 게다가, 그것의 통합은 훈련생들이 의학의 "문화가 없는 문화"와 씨름하는 것을 도와서 그들이 어떻게 시스템이 다른 그룹보다 부당하게 유리한지에 대한 민감성을 발달시킬 수 있을 것입니다 

First, medical education must begin by recognizing and positioning medical education as historically constructed and socially negotiated, and then work to understand how these constructions are maintained. 50 To achieve this, educators must reconceptualize their role in academic medicine and shift their pedagogical methods to incorporate elements of critical consciousness. 52 

• Critical consciousness raises individuals’ understanding of their social current conditions and the forces that have created them in an effort to critique and therefore change these conditions. 53 
• There have been multiple calls to incorporate critical consciousness into health professions education, 21 and in all of these efforts, educators are attempting to place medical schools in a “social, cultural, and historical context… [coupling it] with an active recognition of societal problems and a search for appropriate solutions”. 53 (p.782) 
• Incorporating critical consciousness would create a platform for trainees to identify the underlying structures that maintain systemic racism and learn how to resist them as physicians in training.
• Further, its integration would help trainees grapple with medicine’s “culture of no culture,” so that they can develop sensitivities to how the system unfairly advantages some groups over others. 54

의학 교육에서 비판적 의식을 촉진하기 위해 사용할 수 있는 많은 도구들이 있지만, 성공적으로 그렇게 하는 것은 현재 권장되는 것과는 다른 종류의 전문적인 발전을 필요로 할 것입니다. 21, 55 

• 예를 들어, 교육자들은 개인의 맥락이 새로운 지식의 창조에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 훈련생의 이해를 돕기 위해 훈련생의 개인적인 역사와 살아있는 경험을 이끌어내는 활동을 통합해야 합니다. 21, 56
• 추가적으로, 소외된 집단의 경험으로부터의 교육과정을 통합함으로써, 학생들은 종종 당연하게 여겨지는 환자와 그들의 필요에 노출될 것입니다. 57

There are many tools available to promote critical consciousness in medical education, but successfully doing so will necessitate different kinds of professional development than what is currently recommended. 21 , 55 

• For example, educators should incorporate activities that elicit trainees’ personal histories and lived experience, to assist trainees’ understanding how an individuals’ context impacts the creation of new knowledge. 21 , 56 
• Additionally, by incorporating curricula from marginalized groups’ experiences, students will be exposed to patients and their needs that are often taken for granted. 57

둘째로, 의학 교육은 오랫동안 의사들이 긴 근무 시간, 대단히 많은 양의 내용, 그리고 불합리한 환자 치료 기대로 그들에게 과도한 부담을 주는 체계에서 회복력이 있어야 한다는 생각을 지지해 왔습니다. 그러나, 고장난 체계를 바로잡지 않고 의사의 회복력을 높이기 위한 시도는 진실하지 않은 것에 가깝습니다. 59 푸카우디안의 관점은 의학 교육이 현재의 체계를 유지하는 현재의 기대에 부합하기 보다는 학생들이 언제 현재의 구조에 저항해야 하는지를 더 잘 이해하도록 돕기 위한 노력에 다시 집중할 필요가 있다고 제안할 것입니다.
Second, medical education has long supported the idea that physicians must be resilient in a system that overburdens them with long working hours, grueling amounts of content, and patient care expectations that are unreasonable. 58 However, attempts to boost physician resilience without correcting broken system borders on the disingenuous. 59 A Foucauldian perspective would suggest that medical education needs to refocus its efforts to better help students understand when individuals should resist current structures, rather than conform to current expectations that keep the current system in place.

이러한 이유로, 의학 교육은 의사로서 훈련에 생산적이고 필수적인 것으로 옹호 노력을 재평가할 필요가 있습니다. 현재, 의학 교육에서 옹호 훈련은 논란이 많습니다.

• 한 쪽에서는, 의사들이 정치적인 문제에 관여하는 것이 의사의 전문적인 책임 밖에 있다고 믿지만,
• 다른 쪽에서는, 의사들은 사회적인 요인들과 건강 사이의 연관성을 관찰하고 묘사할 수 있는 독특한 자격이 있다고 생각됩니다. 61

Foucauldian 분석은 사회적인 조건을 개선하기 위해 옹호에 참여하는 방법에 대한 훈련생의 직접적인 교육을 지원할 것입니다. 다른 의과 대학이 영감으로 사용할 수 있는 옹호 훈련의 효과를 보여주는 다양한 웹 사이트에 대한 몇 가지 작은 연구와 사례가 있습니다. 41, 62–64 추가적으로, 훈련생을 위한 더 건강한 시스템을 만드는 데 도움이 될 의료 교육의 임상 및 학습 환경 전반에 걸쳐 체계적인 인종 차별을 해결하기 위해 기관이 취할 수 있는 다른 구조적인 조치가 있습니다. 51 
For this reason, medical education needs to recast advocacy efforts as productive and integral to their training as physicians. Currently, advocacy training in medical education is controversial.

• On one side, physicians believe that it is outside the professional responsibility of physicians to engage in political issues, 60 
• whereas on the other, physicians are thought to be uniquely qualified to observe and delineate links between social factors and health. 61 

A Foucauldian analysis would support trainees’ direct instruction on how to engage in advocacy to improve societal conditions. There are several small studies and examples on various websites that show the efficacy of advocacy training other medical schools might use as inspiration. 41 , 62–64 Additionally, there are other structural actions that institutions can take to address systemic racism throughout medical education’s clinical and learning environments that would help create a healthier system for trainees. 51

셋째, 의학교육에서 교육과정 작성과 전달은 개인이 대상화되는 한 가지 방법입니다. 따라서 교육자들은 내용이 재구성되고, 소수화된 개인의 살아있는 경험을 반영할 수 있도록 소수화된 학생들과 교육과정을 공동으로 구성해야 합니다. 지배적인 관점만을 가르치는 것은 소수화된 훈련생과 환자를 계속해서 대상화하는 과정을 새롭게 만드는 것입니다. 따라서 교육자들은 학생들과 교육자들을 공유된 공간으로 초대하여 의료교육의 교육과정, 평가 방법 및 목표한 결과를 재구성할 수 있는 전략을 개발해야 합니다. 65
Third, in medical education, curricula writing and delivery is one way that individuals are objectified. Therefore, educators should co-construct curricula with minoritized students so that content is reimagined and reflective of the lived experiences of minoritized individuals. To only teach dominant perspectives is to reify the processes that continue to objectify minoritized trainees and patients. Therefore, educators should develop strategies that invite students and educators into a shared space to reimagine the educational process, methods of assessment, and targeted outcomes of medical education. 65

결론
Conclusion

미셸 푸코의 역사적이고 이론적인 작업은 의학 교육과 그 기관 내의 권력과 체계적인 인종차별의 행렬을 분석할 수 있는 생성 렌즈를 제공합니다. 우리의 목표는 광범위하게 정의된 현대 의학 교육과정의 권력 경향과 인종 중립적인 프로젝트에 저항하면서 의학 교육을 다시 상상하는 것의 중요성을 보여주는 것이었습니다. 명백하게 급진적이고 반 인종주의적인 의학 교육학은 의료 교육 내의 제도적 및 교육 관행에 정보를 제공하고 지위 다양성 이니셔티브의 물질적 단점을 피해야 합니다. 
The historical and theoretical work of Michel Foucault provides a generative lens from which to analyze the matrices of power and systemic racism within medical education and its institutions. Our goal has been to demonstrate the importance of re-imagining medical education, resisting the tending-toward power and race-neutral projects of contemporary medical curricula broadly defined. An explicitly radical, anti-racist medical pedagogy should inform institutional and educational practices within medical education and avoid the material shortcomings of status-quo diversity initiatives.

그러한 관행의 위험은 크지만, 전술한 결과는 훨씬 더 큽니다. 의도적이고 결과적인 형태의 권력과 지식으로서 숨겨진 커리큘럼, 인종을 의식하는 다양성 이니셔티브, 평가 편향을 백인 규범성의 스키마에 정면으로 배치함으로써, 우리는 의학 교육이 어떻게 그리고 왜 소수화된 학생들을 실패하게 하는지 더 잘 이해할 수 있습니다. 나아가, 우리는 이러한 실패를 의미 있고 영향력 있는 방법으로 완화하는 데 필요한 방법론을 개발할 수 있습니다. 전국의 기관들이 체계적인 반흑인 인종주의로 인한 피해에 대해 큰 책임을 지고 있기 때문에, 우리는 그러한 인종차별적 폭력을 강화하고, 합법적이며, 정상화하는 의료 기관 내에서 어떻게 구체적인 권력 기술이 제정되는지 고려하지 않는 것이 좋을 것입니다. 푸코가 우리에게 상기시키듯이, "이것이 권력인 곳에는 저항이 있습니다." 66 (p.95) 우리 모두는 그 저항의 일부가 될 필요가 있고, 그것은 억압 체계를 유지하기 위한 더 큰 역사적, 문화적, 정치적 행위를 계속 수용하는 방식을 우리의 기관들을 조사하는 것에서 시작합니다.

The stakes of such a practice are large, but the consequences of its foregoing are much larger. By placing hidden curricula, race-conscious diversity initiatives, and assessment bias squarely in the schema of white normativity, as intentional and consequential forms of power and knowledge, we can better understand how and why medical education fails minoritized students. Further, we can develop the methodologies necessary to mitigate these failures in meaningful and impactful ways. As institutions across the country face great reckoning for the damage caused by systemic anti-Black racism, we would be remiss not to consider how specific technologies of power are enacted within medical institutions that reinforce, legitimate, and normalize such racist violence. As Foucault reminds us, “where this is power, there is resistance.” 66 (p.95) We all need to be part of that resistance, and it starts by examining our institutions for the ways in which it continues to harbor larger historical, cultural, and political acts meant to maintain systems of oppression.

 

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Teach Learn Med. 2021 Aug-Sep;33(4):453-462. doi: 10.1080/10401334.2021.1945929. Epub 2021 Jul 11.

 

 

Contending with Our Racial Past in Medical Education: A Foucauldian Perspective

Zareen Zaidi 1, Ian M Partman 2, Cynthia R Whitehead 3, Ayelet Kuper 4, Tasha R Wyatt 5

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida, USA.

2New York University, New York, New York, USA.

3Department of Family and Community Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

4Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

5Department of Medicine, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland, USA.

PMID: 34279159

DOI: 10.1080/10401334.2021.1945929

Abstract

Practices of systemic and structural racism that advantage some groups over others are embedded in American society. Institutions of higher learning are increasingly being pressured to develop strategies that effectively address these inequities. This article examines medical education's diversity reforms and inclusion practices, arguing that many reify preexisting social hierarchies that privilege white individuals over those who are minoritized because of their race/ethnicity. Evidence: Drawing on the work of French theorist Michel Foucault, we argue that medical education's curricular and institutional practices reinforce asymmetrical power differences and authority in ways that disadvantage minoritized individuals. Practices, such as medical education's reliance on biomedical approaches, cultural competency, and standardized testing reinforce a racist system in ways congruent with the Foucauldian concept of "normalization." Through medical education's creation of subjects and its ability to normalize dominant forms of knowledge, trainees are shaped and socialized into ways of thinking, being, and acting that continue to support racial violence against minoritized groups. The systems, structures, and practices of medical education need to change to combat the pervasive forces that continue to shape racist institutional patterns. Individual medical educators will also need to employ critical approaches to their work and develop strategies that counteract institutional systems of racial violence. Implications: A Foucauldian approach that exposes the structural racism inherent in medical education enables both thoughtful criticism of status-quo diversity practices and practical, theory-driven solutions to address racial inequities. Using Foucault's work to interrogate questions of power, knowledge, and subjectivity can expand the horizon of racial justice reforms in medicine by attending to the specific, pervasive ways racial violence is performed, both intra- and extra-institutionally. Such an intervention promises to take seriously the importance of anti-racist methodology in medicine.

Keywords: Foucauldian analysis; advocacy; critical consciousness; resistance; structural racism.